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Manejo Del Paciente PediáTrico Con Choque SéPtico
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Manejo Del Paciente PediáTrico Con Choque SéPtico

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Manejo del choque septico en pediatria

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Transcript

  • 1. Manejo del paciente pediátrico con Choque Séptico Dr. David E. Barreto García Medico Adscrito de la UCIP Hospital Infantil Privado México, DF
  • 2. Definiciones de sepsis Goldstein B, Giroir B, Randolph A. Pediatric Critical Care Medicine 2005; 6:2- 8
  • 3. Grupos de edad pediátricos para definición de la sepsis Grupo de edad pediátrico para definición de sepsis Rango de edad Recién nacido Neonato Lactante Preescolar Escolar Adolescentes y adultos jóvenes 0 días a una semana 1 semana a 1 mes 1 mes a 1 año 2 – 5 años 6 – 12 años 13 a < 18 años
  • 4. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica <ul><li>La presencia de al menos 2 de los siguientes cuatro criterios, uno de los cuales debe ser la anormalidad de la temperatura o la alteración de los leucocitos. </li></ul><ul><li>Temperatura central > 38.5˚C o < 36˚C </li></ul>
  • 5. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica <ul><li>Taquicardia , definida como la frecuencia cardiaca > 2DE arriba apara la edad, en ausencia de estímulos como dolor, medicamentos crónicos, etc. o la elevación persistente o inexplicable de la frecuencia cardiaca por un periodo de 0.5 a 4 horas. </li></ul>
  • 6. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica <ul><li>En niños menores de un año bradicardia, definida como la FC < de la percentil 10 para la edad en ausencia de estímulos vagales externos, β bloqueadores, o enfermedades cardiacas congénitas; o la disminución persistente e inexplicable por mas de 0.5 horas de la FC. </li></ul>
  • 7. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica <ul><li>Frecuencia respiratoria media > 2 DE por arriba de lo normal para la edad o necesidad de ventilación mecánica para un proceso agudo no relacionado con enfermedad neuromuscular subyacente o la recepción de una anestesia general. </li></ul>
  • 8. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica <ul><li>Cuenta elevada de leucocitos o disminuida para la edad (no secundaria a leucopenia inducida por quimioterapia) o > 10% de neutrófilos inmaduros. </li></ul>
  • 9. Leucocitos Grupo de edad Valores de leucocitos 0 días a 1 semana > 34,000 1 semana a 1 mes >19,500 <5,000 1 mes a 1 año >17,500 <5,000 2 – 5 años >15,500 <6,000 6 – 12 años >13,500 <4,500 13 - < 18 años >11,000 <4,500
  • 10. infección <ul><li>Sospecha o evidencia de infección (por cultivo positivo, frotis positivo o reacción en cadena de polimerasa) causado por algún patógeno. </li></ul><ul><li>O un síndrome clínico asociado a una probabilidad de infección. </li></ul><ul><li>La evidencia de infección incluye hallazgos positivos en exploración física, estudios de imagen, o exámenes de laboratorio (p. ej. presencia de leucocitos en un líquido corporal estéril, víscera perforada, radiografía de tórax compatible con neumonía, rash petequial o síndrome purpúrico, o púrpura fulminante). </li></ul>
  • 11. sepsis <ul><li>Presencia de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica como resultado de una infección sospechada o probada. </li></ul>
  • 12. Sepsis grave <ul><li>Sepsis mas una de las siguientes: </li></ul><ul><li>Disfunción cardiovascular </li></ul><ul><li>Síndrome de dificultad respiratoria </li></ul><ul><li>O dos o más disfunciones orgánicas </li></ul>
  • 13. Disfunción cardiovascular <ul><li>Si a pesar de la administración de bolos de líquido intravenoso isotónico ≥ 40 mL/Kg en una hora. </li></ul><ul><li>Disminución de la TA (hipotensión) < 5ta percentil para la edad o TA sistólica < 2 DE por debajo del valor normal para la edad. </li></ul><ul><li>Necesidad de drogas vasoactivas para mantener la TA en rango normal (dopamina >5 μ g kg minuto o dobutamina, epinefrina, o norepinefrina a cualquier dosis. </li></ul>
  • 14. Disfunción cardiovascular <ul><li>Acidosis metabólica inexplicable; déficit de base > 5 mEq/L </li></ul><ul><li>Incremento del lactato arterial > 2 veces para el límite normal </li></ul><ul><li>Oliguria: gasto urinario < 0.5 mL kg hora </li></ul><ul><li>Llenado capilar prolongado > 5 segundos </li></ul><ul><li>Diferencia de la temperatura central y periférica > 3 ˚ </li></ul>
  • 15. Disfunción respiratoria <ul><li>PaO2/FIO2 < 300 en ausencia de enfermedad cardiaca cianógena o enfermedad pulmonar preexistente </li></ul><ul><li>PaCO2 > 65 mmHg o 20 mmHg sobre la línea basal de PaCO2 </li></ul><ul><li>Necesidad de FiO2 > 50% para mantener una saturación de hemoglobina arterial ≥ 92% </li></ul><ul><li>O necesidad de ventilación mecánica invasiva o no invasiva, no electiva. </li></ul>
  • 16. Disfunción neurológica <ul><li>Escala de coma Glasgow ≤ 11 </li></ul><ul><li>O cambios agudos en el estado mental (disminución del Glasgow ≥ 3 puntos de la basal). </li></ul>
  • 17. Disfunción hematológica <ul><li>Cuenta con plaquetas < 80,000/mm3 o una disminución del 50% en la cuenta de plaquetas del valor mas alto en los últimos 3 días. (para pacientes crónicos hematoncológicos). </li></ul><ul><li>O INR > 2 </li></ul>
  • 18. Disfunción renal <ul><li>Creatinina sérica ≥ veces por arriba del límite normal para la edad. </li></ul><ul><li>O incremento de la creatinina dos veces por arriba de la basal. </li></ul>
  • 19. Disfunción hepática <ul><li>Bilirrubina total ≥ 4 mg/dL (no aplicable a recién nacidos) </li></ul><ul><li>O TGP dos veces por arriba de lo normal para la edad. </li></ul>
  • 20. Manejo de la vía aérea
  • 21. Manejo inicial <ul><li>Valoración general del paciente de acuerdo al PALS 2005. </li></ul><ul><li>Valoración del ABCDE </li></ul><ul><ul><ul><li>Vía Aérea </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ventilación </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Circulación </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Disfunción </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Exposición </li></ul></ul></ul>
  • 22. Vía aérea <ul><li>Per se , el estado de choque es una indicación de secuencia de intubación rápida. (PALS 2005) </li></ul><ul><li>Sin embargo existe el estado de choque hiperdinámico que de primer instancia podría no requerir manejo con soporte mecánico de la ventilación siempre y cuando no existan datos de insuficiencia respiratoria. </li></ul>
  • 23. Vía aérea <ul><li>Colocar al lactante o niño y abrir la vía aérea, recordando que los lactantes y niños pequeños tiene un occipucio prominente y requerirán de una almohadilla por debajo de los hombros para mejorar la apertura de la vía aérea. </li></ul><ul><li>Colocarlo en posición de olfateo moviendo con suavidad la mandíbula. </li></ul>
  • 24.  
  • 25. Vía aérea <ul><li>Si los datos de dificultad respiratoria no son tan graves se puede ofrecer oxígeno suplementario con casco o mascarilla de no re-inhalación dependiendo de la edad del paciente. </li></ul><ul><li>Si el paciente presenta datos de insuficiencia respiratoria ( deterioro del estado de conciencia), requiere de secuencia de intubación rápida. </li></ul>
  • 26. Secuencia de intubación rápida Premedicar a los niños menores de 1 año con atropina a 0.02 mg kg dosis. * Preparar el equipo Ofrecer de 3 a 5 minutos de oxígeno al 100% Escoger sedación apropiada, generalmente etomidato o midazolam que tienen menor efecto de hipotensión.
  • 27. Verificar con signos directos e indirectos la colocación de la cánula endotraqueal. Administrar relajación muscular con rocuronio de preferencia o vecuronio, cuidar el riesgo de hipotensión arterial. Podrá usarse atracurio o cisatracurio en disfunción hepática Intubar al paciente Colocar al paciente en ventilación mecánica con modalidad y parámetros de acuerdo a cada caso.
  • 28. Manejo de la circulación
  • 29. Circulación <ul><li>Recordar que existen dos estados de choque a saber descritos en el PALS: </li></ul><ul><li>Choque compensado. </li></ul><ul><li>Choque con hipotensión. </li></ul>
  • 30. Circulación <ul><li>Sin embargo dentro de la fisiopatología del choque séptico en la bibliografía internacional se describen dos grupos: </li></ul><ul><li>Choque hiperdinámico </li></ul><ul><li>Choque hipodinámico </li></ul>
  • 31. Choque séptico Estado hiperdinámico
  • 32. Choque hiperdinámico, datos clínicos <ul><li>Existe o no ligero deterioro del estado de conciencia </li></ul><ul><li>Irritabilidad y rechazo al alimento en el lactante. </li></ul><ul><li>Llenado capilar de 1 segundo o menor. </li></ul><ul><li>Generalmente presentan taquicardia y sin hipotensión en su primer fase. </li></ul>
  • 33. Choque hiperdinámico, datos clínicos <ul><li>Piel ruborizada incluso en las regiones mas distales. </li></ul><ul><li>Polipnea, taquipnea o dificultad respiratoria. </li></ul><ul><li>Temperatura central y periférica conservada. </li></ul><ul><li>La diuresis se conserva con volúmenes adecuados sino existe hipotensión arterial. </li></ul>
  • 34. Choque hiperdinámico, variables hemodinámicas <ul><li>Disminución del volumen sistólico del ventrículo izquierdo. </li></ul><ul><li>Disminución de las resistencias vasculares sistémicas. </li></ul><ul><li>Gasto cardiaco normal o aumentado </li></ul><ul><li>Índice cardiaco normal o aumentado </li></ul><ul><li>Índice de extracción de oxígeno normal o disminuido </li></ul>
  • 35. Choque hiperdinámico, variables hemodinámicas <ul><li>Saturación de oxígeno de sangre venosa mixta aumentada o normal. </li></ul><ul><li>Contenido arterial de oxígeno normal </li></ul><ul><li>Contenido venoso de oxígeno aumentado o normal </li></ul><ul><li>Consumo de oxigeno disminuido </li></ul><ul><li>Disponibilidad de oxígeno aumentada </li></ul>
  • 36. Choque séptico Estado hipodinámico
  • 37. Choque hipodinámico, datos clínicos <ul><li>Disminución del estado de conciencia </li></ul><ul><li>Llenado capilar mas de 5 segundos </li></ul><ul><li>Hipotensión arterial </li></ul><ul><li>Oliguria, uresis menor de 0.5 ml kg hora </li></ul><ul><li>Insuficiencia respiratoria </li></ul><ul><li>Disminución del gasto cardiaco </li></ul><ul><li>Hipoperfusión mesentérica </li></ul>
  • 38. Choque hipodinámico, datos paraclínicos <ul><li>Incremento del déficit de base </li></ul><ul><li>Acidosis metabólica </li></ul><ul><li>Lactato elevado </li></ul><ul><li>Hipoxemia </li></ul><ul><li>Disminución de la saturación de oxígeno en sangre venosa mixta </li></ul>
  • 39. Choque hipodinámico, datos hemodinámicos <ul><li>Disminución del volumen sistólico del ventrículo izquierdo. </li></ul><ul><li>Incremento de las resistencias vasculares sistémicas. </li></ul><ul><li>Gasto cardiaco disminuido </li></ul><ul><li>Índice cardiaco disminuido </li></ul><ul><li>Índice de extracción de oxígeno aumentado </li></ul>
  • 40. Choque hipodinámico, datos hemodinámicos <ul><li>Saturación de oxígeno de sangre venosa mixta disminuida </li></ul><ul><li>Contenido arterial de oxígeno normal o disminuido </li></ul><ul><li>Contenido venoso de oxígeno disminuido </li></ul><ul><li>Consumo de oxigeno aumentado </li></ul><ul><li>Disponibilidad de oxígeno normal o disminuida al caer el gasto cardiaco. </li></ul>
  • 41. Manejo de líquidos
  • 42. Valoración cardiovascular inicial <ul><li>Pulsos centrales y periféricos, intensidad y frecuencia. </li></ul><ul><li>Frecuencia cardiaca </li></ul><ul><li>Ritmo cardiaco </li></ul><ul><li>Llenado capilar </li></ul><ul><li>Tensión arterial </li></ul><ul><li>Diuresis </li></ul>
  • 43. Inicio del manejo cardiovascular <ul><li>Establecer en que fase se encuentra nuestro paciente </li></ul><ul><li>Canalizar dos vías periféricas del calibre mas grande que se pueda </li></ul><ul><li>Si en 90 segundos no se puede canalizar un lactante o un niño pequeño realizar osteoclisis (hasta los 6 años de edad). </li></ul><ul><li>Iniciar líquidos en cargas y evaluar siempre después de cada carga el estado hemodinámico. </li></ul>
  • 44. Algoritmo de manejo del choque séptico Joseph Carcillo. Critical Care Medicine 2002; 30: 1365 - 1377
  • 45. Manejo del choque séptico Si el choque es resistente a líquidos iniciar dopamina o dobutamina de acuerdo al estado hemodinámico Solución salina o Ringer lactato a 20 ml kg en bolo hasta tres cargas en la primer hora o tan alto como 200 ml kg según la literatura Evaluación del estado hemodinámico después de cada carga Colocar una vía central para medir PVC, SvO2, DavO2, infusión de aminas.
  • 46. Si persiste la hipotensión se trata de un choque refractario a líquidos y a dopamina - dobutamina Si tiene choque hiperdinámico Iniciar norepinefrina en choque hiperdinámico y epinefrina en choque hipodinámico Se debe de seguir la meta de mantener la presión de perfusión tisular en límites normales así como SvO2 en sangre de VCS mayor de 70% Si tiene choque hipodinámico Iniciar dopamina a 5 µg kg min Iniciar dobutamina a 5 µg kg min y titular
  • 47. Choque resistente a catecolaminas ¿Riesgo de Insuficiencia suprarrenal? Sin riesgo de insuficiencia suprarrenal Dar hidrocortisona Bolo de 1 – 2 mg kg dosis inicial e infusión continua a 0.18 mg kg hora No dar hidrocortisona ¿Sigue hipotenso?
  • 48. TA baja Choque “caliente” SvO2 VCS > 70% TA baja Choque “frío” SvO2 VCS < 70% TA normal Choque “frió” SvO2 VCS > 70% Norepinfrina 0.1 µg kg min. hasta 2 µg kg min. Vasopresina 0.001 – 0.003µg kg min. Optimizar precarga Epinefrina 0.05 -0.15 µg kg min. Optimizar precarga Nitroglicerina 0.5 – 5 μ g kg min Nitroprusiato de sodio 0.3 – 3 μ g kg minuto Milrinona 0.5 – 1 µg kg min. Optimizar precarga. Choque persistente resistente a líquidos, aminas e hidrocortisona Colocar catéter arterial pulmonar Mantener inotrópicos, vasodilatadores, inoconstrictores y reemplazo hormonal para mantener la PPTcon IC entre 3.3 y < 6 L/min/m2 ECMO Continua el Choque
  • 49. Metas del manejo del choque séptico
  • 50. Metas en la primer hora <ul><li>Llenado capilar menor de 2 segundos </li></ul><ul><li>Pulsos periféricos y centrales sin diferencias, con adecuada intensidad. </li></ul><ul><li>Extremidades con temperatura normal </li></ul><ul><li>Gasto urinario mayor de 1 ml kg hora </li></ul><ul><li>Estado mental y presión arterial normal </li></ul>
  • 51. Metas después de la primer hora <ul><li>Perfusión de los órganos normal </li></ul><ul><li>Presión de perfusión tisular normal para la edad </li></ul><ul><li>Saturación de vena cava superior mayor a 70% </li></ul><ul><li>Gasto cardiaco de 3.3 L/min/m2 a < 6.0 L/min/m2 </li></ul>
  • 52. Puntos finales de la terapéutica <ul><li>Llenado capilar menor de 2 segundos </li></ul><ul><li>Pulsos periféricos y centrales sin diferencias, con adecuada intensidad. </li></ul><ul><li>Extremidades con temperatura normal </li></ul><ul><li>Gasto urinario mayor de 1 ml kg hora </li></ul><ul><li>Estado mental y presión arterial normal </li></ul>

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