Incidencia De Los Gastos De Bolsillo

2,278 views
2,180 views

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
2,278
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
47
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Incidencia De Los Gastos De Bolsillo

  1. 1. E I R 141 E S políticas sociales I ncidencia de los gastos de bolsillo en salud en siete países latinoamericanos Marcela Perticara División de Desarrollo Social Santiago de Chile, abril de 2008
  2. 2. CEPAL - Serie Políticas sociales No 141 Incidencia de los gastos de bolsillo en salud en siete países latinoamericanos Este documento fue preparado por Marcela Perticara, consultora de la División de Desarrollo Social, de la CEPAL, en el marco de las actividades del proyecto CEPAL/PNUD (UND/07/002). Se agradecen los valiosos comentarios y guía de Ana Sojo, de la División de Desarrollo Social de la CEPAL, y el apoyo de Xavier Mancero y del equipo de la División de Estadística y Proyecciones Económicas de la CEPAL quienes proporcionaron la información primaria para la elaboración de este informe. Adicionalmente, el trabajo se enriqueció notablemente con los aportes de Andras Uthoff, Cecilia Vera y Ernesto Espíndola. Las opiniones expresadas en este documento, que no ha sido sometido a revisión editorial, son de exclusiva responsabilidad de la autora y pueden no coincidir con las de la Organización. Publicación de las Naciones Unidas ISSN versión impresa 1564-4162 ISSN versión electrónica 1680-8983 ISBN: 978-92-1-323187-6 LC/L. 2879-P N° de venta: S.08.II.G.18 Copyright © Naciones Unidas, abril de 2008. Todos los derechos reservados Impreso en Naciones Unidas, Santiago de Chile La autorización para reproducir total o parcialmente esta obra debe solicitarse al Secretario de la Junta de Publicaciones, Sede de las Naciones Unidas, Nueva York, N. Y. 10017, Estados Unidos. Los Estados miembros y sus instituciones gubernamentales pueden reproducir esta obra sin autorización previa. Sólo se les solicita que mencionen la fuente e informen a las Naciones Unidas de tal reproducción.
  3. 3. CEPAL - Serie Políticas sociales No 141 Incidencia de los gastos de bolsillo en salud en siete países latinoamericanos Índice Resumen ........................................................................................7 Introducción ........................................................................................9 I. Protección social y sistemas de salud en los siete países estudiados ......................................................................................13 II. Gastos de bolsillo en salud y gastos catastróficos: definiciones y descripción básica.................................................19 III. La diversa incidencia de los gastos de bolsillo en salud..........29 1. Variables que explican la diversa incidencia de los gastos de bolsillo en salud....................................................29 2. La desigual distribución del gasto de bolsillo en salud........32 IV. Conclusiones ...............................................................................35 Bibliografía ......................................................................................37 Anexos ......................................................................................41 Anexo I Glosario de variables ...................................................43 Anexo II Sistemas de salud en los países seleccionados.............45 Anexo III Modelado de la incidencia de los gastos de bolsillo en salud ...........................................................47 Anexo estadístico................................................................................51 Serie Políticas sociales: números publicados...................................67 3
  4. 4. CEPAL - Serie Políticas sociales No 141 Incidencia de los gastos de bolsillo en salud en siete países latinoamericanos Índice de cuadros CUADRO 1 PAÍSES SELECCIONADOS DE AMÉRICA LATINA, CARACTERIZACIÓN SEGÚN INGRESOS, NIVELES DE GASTO EN SALUD Y SISTEMAS DE SALUD .................................................................................................................................15 CUADRO 2 PAÍSES SELECCIONADOS DE AMÉRICA LATINA, COBERTURA LEGAL OBLIGATORIA DEL SEGURO SOCIAL...........................................................................16 CUADRO 3 PAÍSES SELECCIONADOS DE AMÉRICA LATINA Y ALGUNOS PAÍSES DESARROLLADOS, INDICADORES DE GASTO EN SALUD, DATO ESTIMADOS POR LA OMS PARA EL AÑO 1997, REVISADOS HASTA MAYO DEL 2001 .................................................................................................................17 CUADRO 4 PAÍSES SELECCIONADOS DE AMÉRICA LATINA, ENCUESTAS DE INGRESOS Y GASTOS: COBERTURAS Y PERÍODOS DE REALIZACIÓN ................20 CUADRO 5 PAÍSES SELECCIONADOS DE AMÉRICA LATINA, HOGARES CUBIERTOS POR ALGÚN TIPO DE SEGURO MÉDICO ......................................................................21 CUADRO A-1 PAÍSES SELECCIONADOS DE AMÉRICA LATINA, INDICADORES BÁSICOS..............................................................................................................................52 CUADRO A-2 PAÍSES SELECCIONADOS DE AMÉRICA LATINA, PROPORCIÓN DE HOGARES QUE REPORTA GASTO DE BOLSILLO EN SALUD CERO POR QUINTIL DE INGRESO PER CÁPITA FAMILIAR .................................................53 CUADRO A-3 PAÍSES SELECCIONADOS DE AMÉRICA LATINA, DISTRIBUCIÓN DE LOS HOGARES SEGÚN DISTINTOS NIVELES DE LA CGB Y TENENCIA DE SEGURO MÉDICO .......................................................................................................54 CUADRO A-4 PAÍSES SELECCIONADOS DE AMÉRICA LATINA, ESTRUCTURA Y NIVELES DE GASTO POR CGB .......................................................................................55 CUADRO A-5 PAÍSES SELECCIONADOS DE AMÉRICA LATINA, DETERMINANTES GASTO DE BOLSILLO EN SALUD MODELO LINEAL CON CONTROL DE SELECCIÓN - VARIABLE DEPENDIENTE LOGARITMO NATURAL DE LA CGB..........................................................................................................................56 CUADRO A-6 PAÍSES SELECCIONADOS DE AMÉRICA LATINA, DETERMINANTES GASTO DE BOLSILLO EN SALUD MODELO LINEAL CON CONTROL DE SELECCIÓN - VARIABLE DEPENDIENTE LOGARITMO NATURAL DE LA CGB. EFECTOS MARGINALES ECUACIÓN DE SELECCIÓN......................................57 CUADRO A-7 ARGENTINA, REGRESIONES POR CUANTILES ...........................................................58 CUADRO A-8 BRASIL, REGRESIONES POR CUANTILES ....................................................................59 CUADRO A-9 CHILE, REGRESIONES POR CUANTILES.......................................................................60 CUADRO A-10 COLOMBIA, REGRESIONES POR CUANTILES .............................................................61 CUADRO A-11 ECUADOR, REGRESIONES POR CUANTILES ...............................................................62 CUADRO A-12 MÉXICO, REGRESIONES POR CUANTILES...................................................................63 CUADRO A-13 URUGUAY, REGRESIONES POR CUANTILES ..............................................................64 CUADRO A-14 PAÍSES SELECCIONADOS DE AMÉRICA LATINA, REGRESIONES POR CUANTILES PREDICCIONES PARA EL MODELO CON CONTROL POR SELECCIÓN ........................................................................................................................65 Índice de gráficos GRÁFICO 1 PAÍSES SELECCIONADOS DE AMÉRICA LATINA, INCIDENCIA DEL GASTO DE BOLSILLO EN SALUD SOBRE CAPACIDAD DE PAGO...........................23 GRÁFICO 2 PAÍSES SELECCIONADOS DE AMÉRICA LATINA, PORCENTAJE DE HOGARES QUE “EMPOBRECEN” TRAS AFRONTAR GASTOS DE BOLSILLO EN SALUD.......................................................................................................24 GRÁFICO 3 PAÍSES SELECCIONADOS DE AMÉRICA LATINA, DISTRIBUCIÓN ACUMULADA DE LOS HOGARES DE LOS HOGARES SEGÚN NIVEL DE LA CGB..........................................................................................................................26 GRÁFICO 4 ARGENTINA, DISTRIBUCIÓN ACUMULADA DE LOS HOGARES SEGÚN LA CGB Y TENENCIA DE SEGURO MÉDICO ...............................................................26 4
  5. 5. CEPAL - Serie Políticas sociales No 141 Incidencia de los gastos de bolsillo en salud en siete países latinoamericanos GRÁFICO 5 PAÍSES SELECCIONADOS DE AMÉRICA LATINA, GASTO EN MEDICAMENTOS, DEL GASTO DE BOLSILLO TOTAL ..............................................27 GRÁFICO 6 PAÍSES SELECCIONADOS DE AMÉRICA LATINA, CGB POR NIVELES DE INGRESO PREDICCIONES DEL MODELO LINEAL, POR DECILES DEL INGRESO PER CÁPITA FAMILIAR, PRIMER DECIL=1................................................30 GRÁFICO 7 PAÍSES SELECCIONADOS DE AMÉRICA LATINA, PERCENTILES DE LA CGB. PREDICCIONES PARA LA CATEGORÍA BASE, REGRESIONES POR CUANTILES ........................................................................................................................34 5
  6. 6. CEPAL - Serie Políticas sociales No 141 Incidencia de los gastos de bolsillo en salud en siete países latinoamericanos Resumen Para los casos de Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Ecuador, México y Uruguay se caracterizan los niveles de gasto de bolsillo en salud (GBS). Argentina resalta como un país con una cobertura de seguro social de salud relativamente extendida, pero en el cual los hogares deben desembolsar grandes sumas (en relación a su capacidad de pago) en concepto de gastos de bolsillo. El 10% de la población con mayor gasto tiene erogaciones que superan el 20% de su capacidad de pago total, valor muy superior a los de Chile y Ecuador, que son 10% y 7,5% respectivamente. En Uruguay, los hogares realizan GBS relativamente moderados, pero tienen gastos de bolsillo relativamente importantes por seguros médicos. En los siete países, tres características elevan la incidencia de los gastos de bolsillo: jefe mayor a 65 años, eventos hospitalarios, presencia de adultos mayores. Los gastos catastróficos están asociados a eventos hospitalarios. Los gastos de bolsillo por eventos hospitalarios segmentan a los países en tres grupos. En Chile y México un hogar que experimenta un evento hospitalario puede ver crecer su razón gasto a capacidad de pago en 5 y 6 veces respectivamente. En Argentina, Brasil, Colombia y Ecuador, esta razón crece entre 2 y 3 veces. Finalmente, en Uruguay, un hogar que experimenta un evento hospitalario ve aumentar su razón de gasto a capacidad de pago en apenas un 20%. 7
  7. 7. CEPAL - Serie Políticas sociales No 141 Incidencia de los gastos de bolsillo en salud en siete países latinoamericanos Introducción Los avances en servicios médicos, medicina preventiva y curativa en las últimas décadas no sólo se han traducido en aumentos en la esperanza de vida, sino también en cambios sustanciales en la prevalencia y patrones de enfermedades. Mayor longevidad no necesariamente se traduce en calidad de vida, ya que la incidencia de enfermedades crónicas no transmisibles (hipertensión, cáncer, diabetes, entre otras) es particularmente alta entre la población adulta. En países de bajo desarrollo, el aumento en enfermedades crónicas coexiste con enfermedades endémicas de difícil erradicación (malaria y dengue, por ejemplo) y enfermedades transmisibles como el sida y hepatitis. Frente a esta realidad cobra vital importancia, independientemente del grado de desarrollo del país, el debate de cómo estructurar los sistemas de salud para garantizar la adecuada provisión de servicios de salud (prestación universal), la equidad en las contribuciones, y prevenir el empobrecimiento de la población estableciendo mecanismos de protección frente a gastos catastróficos. Las restricciones de la protección social en salud se traducen en eventos de morbilidad serios (hipertensión, transplante de riñón) o en pequeños eventos que, por recurrentes, (bronquitis recurrente en un lactante) pueden ocasionar altos gastos de bolsillo. Potencialmente, ambos pueden llegar a ser catastróficos, en términos de los gastos de los hogares y de las personas. 9
  8. 8. CEPAL - Serie Políticas sociales No 141 Incidencia de los gastos de bolsillo en salud en siete países latinoamericanos Si bien la literatura no es concluyente sobre cuáles son los elementos centrales de un sistema de seguro de salud que protegen a los hogares de gastos catastróficos, o sobre qué características de los mismos los hacen más proclives a incurrir en tal magnitud de gastos, abundantes análisis buscan evaluar la incidencia de estos aspectos sobre el nivel del gasto de bolsillo en salud (GBS) o sobre la probabilidad de enfrentar gastos catastróficos. Según reportan Xu et al. (2005), cada año alrededor de 44 millones de hogares (aproximadamente un 2.5% de la población mundial) enfrentan gastos de salud considerados catastróficos. El 16% de éstos empobrecen por sus erogaciones en salud. Si se considera que algunos hogares pueden no utilizar servicios de salud por barreras geográficas o por la incapacidad de efectuar gastos, el carácter catastrófico de los gastos podría ser aún mayor. Los gastos catastróficos no necesariamente son producto de serios eventos de morbilidad. Esto es, la incidencia relativa de gastos catastróficos en un cierto país, no sólo está relacionada con el estado de salud de la población, sino también con la estructura de su sistema de seguro de salud. En particular, la incidencia de gastos catastróficos debería ser menor, por ejemplo, en un país que ofrece un paquete de garantías explícitas, universales y exigibles o en un país en el que Estado ofrece cobertura universal y gratuita a toda la población. Generalmente el riesgo de incurrir en gastos catastróficos es mayor en hogares de bajos ingresos, en los que existen adultos mayores, no asegurados o con seguros de cobertura limitada que involucran altos copagos, en los que alguno de sus integrantes enfrenta enfermedades crónicas, o enfrenta eventos hospitalarios.1 Los esquemas de aseguramiento presentes en cada país, también inciden en el monto de los GBS. Diversos estudios reportan que el aseguramiento universal, la introducción de seguros populares en sistemas de aseguramiento estratificados y excluyentes, y ciertas formas de provisión de servicios reducen la incidencia de los gastos catastróficos en salud, aún cuando las mayores mejoras no siempre benefician a la población de menores recursos.2 El propósito de este trabajo es caracterizar la incidencia de los GBS en Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Ecuador, México y Uruguay,3 analizando encuestas de ingresos y gastos con modelos econométricos, para analizar las características de los hogares que enfrentan mayores gastos médicos de bolsillo. Pero los resultados de estos modelos de ninguna manera pueden interpretarse de manera causal, ya que algunas de las variables explicativas incluidas son potencialmente endógenas. Si bien los modelos econométricos usados carecen de un modelo teórico que defina a priori las variables explicativas que deben incluirse, las variables incluidas están en línea con las sugerencias encontradas en la literatura relacionada (Prah Ruger y Kim, 2007; Xu, 2005; Xu et al., 2003a; Xu et al., 2003b). Existen estudios previos que estudian la incidencia de los GBS en países latinoamericanos, como por ejemplo los trabajos de Cavagnero et al (2006) para Argentina, el estudio cualitativo del MINSAL (2007) para Chile, Ruiz et al. (2007) y Mora Álvarez (2000) para Colombia y los de Sesma-Vázquez et al. (2005) y Knaul et al. (2005a) para México. Con mayor o menor nivel de sofisticación, estos estudios evalúan la incidencia de los gastos catastróficos en salud. 1 Ver por ejemplo los trabajos de Cavagnero et al (2006) para Argentina, Prah (2007) para Korea, Rous y Hotchkiss (2003) para Nepal y Chu et al. (2005) para Taiwán. Para Estados Unidos existen numerosos papers que estudian la incidencia de los GBS. Ver por ejemplo Banthin y Bernard (2006), Banthin, Bernard y Encinosa (2006), Monheit (2003), Selden y Banthin (2003), Galbraith et al (2005), Harman et al (2004) , Hong y Kim , Hwang et al (2001) y Rasell, Bernstein y Tang (1994), entre otros. 2 Ver por ejemplo Devadasan et al (2007) para India, Knaul et al. (2005b) y Knaul et al. (2005a) para México, Jowett et al (2003) para Vietnam, Pati et al. (2005) y Wong (2005) para USA. 3 Al momento de iniciar este trabajo CEPAL contaba con encuestas de gasto también para Bolivia, Perú y República Dominicana. Revisiones preliminares de CEPAL de esas encuestas sugerían problemas de reporte de algunos ítems de gasto. Por esta razón se postergó trabajar con esas encuestas. Actualmente también hay información para Honduras y Nicaragua, y se está considerando extender el análisis a estos cinco países 10
  9. 9. CEPAL - Serie Políticas sociales No 141 Incidencia de los gastos de bolsillo en salud en siete países latinoamericanos Adicionalmente algunos países latinoamericanos están representados en los meta estudios de Musgrove (2002), Suárez, Gordillo y Vane (2007) y Xu et al. (2003a). El aporte de este trabajo descansa en tres pilares. Es el primer intento de analizar la incidencia del GBS en forma comparativa para un grupo de países latinoamericanos. Segundo, advierte sobre que un grupo familiar puede no tener gastos de salud de bolsillo inusualmente altos de acuerdo a su nivel de ingreso por varias razones: (i) porque tiene una buena cobertura de salud mediante un sistema público o privado; (ii) porque no experimentó eventos graves o recurrentes de salud en el período de medición; (iii) porque su nivel de ingreso es tan precario, como para impedirle gastar en salud aún cuando enfrente eventos graves de salud, circunstancia que ha sido ampliamente ignorada en la literatura (ver Gilleskie y Mroz (2000)). De allí que se emplee un modelo lineal con sesgo de selección para modelar los gastos promedio en salud que permite controlar que muchos hogares pueden no tener gastos positivos de bolsillo. Tercero, se propone ir más allá de investigar gastos promedio para caracterizar la distribución del GBS mediante modelos de regresión por cuantiles. Estas regresiones permiten caracterizar cómo cambia la distribución del GBS (o la razón gasto de bolsillo al ingreso de no subsistencia del hogar) de manera condicional a un cierto conjunto de variables: edad del jefe, su nivel educativo, cobertura en salud del hogar, el área geográfica, el ingreso per cápita del hogar, condición de actividad del jefe y presencia de niños menores y adultos mayores. La estructura del trabajo es la siguiente. En la próxima sección se presentan algunos indicadores globales sobre el nivel de desarrollo y estructura de los sistemas de salud en los países estudiados. En la tercera se describen brevemente las fuentes de información utilizadas y se presentan algunas estadísticas globales de la incidencia del gasto en salud de bolsillo para los siete países seleccionados. En la cuarta, se describen los modelos econométricos a estimar. La quinta presenta los resultados de las estimaciones. Finalmente, la sección seis sintetiza las conclusiones. 11
  10. 10. CEPAL - Serie Políticas sociales No 141 Incidencia de los gastos de bolsillo en salud en siete países latinoamericanos I. Protección social y sistemas de salud en los siete países estudiados Los siete países estudiados presentan importantes diferencias en sus patrones de gasto público, la organización y cobertura de sus sistemas de salud. Los países de mayores ingresos per cápita en la muestra son Argentina, Chile, México y Uruguay (Musgrove et al., 2002). El grupo de países analizado es, a pesar de resto, relativamente homogéneo en lo que respecta a indicadores básicos de salud como son las tasas de mortalidad adulta e infantil. La excepción es Ecuador, que ostenta altas tasas (cuadro 1). El cuadro 1 también clasifica a los países según sus patrones de gasto público y privado en salud, y según la estructura y cobertura de sus sistemas de salud. En Uruguay, Argentina y Chile el sector público participa con una alta proporción del gasto total en salud, mientras que en Ecuador, Brasil, México y Colombia el gasto público en salud es menor al 33% del gasto total. Es de gran utilidad caracterizar a los sistemas de salud y de protección social de cada país, ya que potencialmente, ciertas características de los sistemas de salud y esquemas de aseguramiento determinan distintos niveles de cobertura y equidad en el acceso a servicios de salud, y finalmente inciden sobre la composición y nivel del GBS. Las principales características de los sistemas de salud tienen que ver con la forma en que el Estado garantiza cobertura médica o brinda algún tipo de seguro médico a la población de menores recursos, el nivel 13
  11. 11. CEPAL - Serie Políticas sociales No 141 Incidencia de los gastos de bolsillo en salud en siete países latinoamericanos de integración entre los regímenes contributivos y subsidiados o gratuitos, y el nivel de cobertura que los distintos subsistemas ofrecen a los familiares dependientes del cotizante. A grandes rasgos, los siete países pueden agruparse en tres conjuntos (CEPAL, 2006; Mesa- Lago, 2005) según el grado de integración de los sistemas público y privado y las fuentes de financiamiento (ver cuadro 1 y anexo II).4 Por un lado tenemos a Brasil, con un sistema de salud con financiamiento esencialmente contributivo y prestaciones universales a través de un Sistema Único de Salud (SUS). El SUS fue creado en el año 1988 y garantiza acceso el acceso a la salud a toda la población del país. Los prestadores directos son los municipios y estados, que cuentan con una red propia de establecimientos que brindan atención ambulatoria y hospitalización o subcontratan servicios en el sector privado (OPS, 2005). Un porcentaje no menor de la población (44%), en general de mayores ingresos, complementa el seguro público con seguros privados. La extensión de la cobertura en Brasil parece ser alta. Medici (2001) estima que la población no cubierta asciende a un 7% aproximadamente. Pero de todas maneras, más del 50% del gasto total en salud proviene de los bolsillos de los hogares (CEPAL, 2006).5 En un segundo grupo tenemos a Argentina, Ecuador, México y Uruguay. En estos países la integración entre el financiamiento público y las cotizaciones a la seguridad social es escasa (CEPAL, 2006). Tienen sistemas tripartitos (sistema público, seguro social y seguro privado) en los que coexisten múltiples instituciones proveedoras. Los mecanismos de coordinación o mecanismos solidarios entre el subsistema público y el privado no están presentes o su funcionamiento es limitado. El Estado provee seguro médico o presta servicios de salud a la población de menores recursos y existe un sistema de seguridad social contributivo y proveedores privados (CEPAL, 2006). El sistema de seguridad social cubre obligatoriamente a la población asalariada (ver cuadro 2), pero los trabajadores no asalariados pueden afiliarse voluntariamente. No siempre los seguros sociales cubren a la familia del cotizante. Sólo en Argentina la norma es cubrir a todo el grupo familiar por un pago marginal bajo o nulo (OPS, 1998). En Ecuador los dependientes del cotizante al seguro social no están cubiertos a menos que sean embarazadas, niños pequeños, pensionados o discapacitados (OPS, 2001). 4 La caracterización de los sistemas de salud de los siete países estudiados se realizó siguiendo los criterios delineados en CEPAL (2006) y Mesa-Lago (2005). Adicionalmente la descripción de los sistemas de salud se hizo en base a los siguientes trabajos. Argentina: Montoya (2000), Mora Álvarez (2000) y OPS (2002b); Brasil: Marques (1999) y OPS (2005); Chile: Sojo (2006), Titelman (2000), Larrañaga (2000), Wainer (2000), Bitrán (2000) y OPS (2002a); Colombia: Restrepo (2000) y Morales (Morales S., 1997; 2000); Ecuador: OPS (2001); México: Dávila (2000) y OPS (2002b); Uruguay: OPS (2002c). 5 En CEPAL (2006), Cuadro III.2 que tiene como fuente el Informe sobre la salud en el mundo elaborado por la OMS (2005) se consigna que el 54% del gasto total en salud es gasto privado, mientras que el 19.4% se destina al pago de seguros y planes privados. 14
  12. 12. CEPAL - Serie Políticas sociales No 141 Incidencia de los gastos de bolsillo en salud en siete países latinoamericanos CUADRO 1 PAÍSES SELECCIONADOS DE AMÉRICA LATINA, CARACTERIZACIÓN SEGÚN INGRESOS, NIVELES DE GASTO EN SALUD Y SISTEMAS DE SALUD Ingresos medios Ingresos altos U$2200-U$7000 >U$7000 Mortalidad infantil/adultaa Ambas son muy bajas Brasil y Colombia Ambas son bajas Argentina, Chile, México y Uruguay Ambas son altas Ecuador Sistema de salud Por participación del gasto público en salud en el Gasto totalb Predominantemente público (GPS> 66%) Uruguay Sistema mixto (GPS>50% pero <66%) Argentina, Chile Predominantemente privado Ecuador, Brasil y (GPS<33%) Colombia México Tipo de financiamientoc Rentas generales- esquema no contributivo Brasil Rentas generales y cotizaciones SS integradas Colombia Chile Rentas generales y cotizaciones SS; integración nula o baja Ecuador Argentina, México y Uruguay Paquetes de garantías explícitas c/ SI Brasil y Colombia Argentina, Chile, México y Uruguay NO Ecuador Cobertura del seguro social y sistema público d/ 40-60% Ecuador Uruguay 60-80% Colombia, Brasil Chile 80% y más Argentina; México Gasto privado en salud como % del gasto privado total b/ 0-3% 3-5% Colombia, Ecuador Uruguay (*) 5-7% Brasil 7-9% Chile, México 10% o más Argentina Gasto en seguro de salud como % del gasto de salud privado b/ 0-20% Ecuador México 20-40% Colombia Argentina, Chile 40-60% Brasil 60-80% Uruguay a b Fuente: Musgrove et al. (2002), Tabla 1 y 2. Datos 97-2001; Suares, Gordillo y Vane (Por aparecer), Tabla 2, Tabla 3 y Tabla 5. Datos 2003-2004; c CEPAL (2006), Cuadro III.4 y III.5; d Mesa-Lago (2005), Capítulo 3, Cuadro 3. Datos 2002- 2004. 15
  13. 13. CEPAL - Serie Políticas sociales No 141 Incidencia de los gastos de bolsillo en salud en siete países latinoamericanos CUADRO 2 PAÍSES SELECCIONADOS DE AMÉRICA LATINA, COBERTURA LEGAL OBLIGATORIA DEL SEGURO SOCIAL Asalariados Cuenta propia Domésticos Agrícolas Pensionados Dependientes Argentina SI voluntariaa SI SI SI SI Brasil SI SI SI SI SI SI Chile SI voluntaria c SI SI SI SIb Colombia SI SId SI ? SI SI e f Ecuador SI voluntaria SI SI SI SIg f México SI voluntaria voluntaria SI SI SI Uruguay SI voluntaria SI SI SIh SIi Fuente: Extracto del cuadro 2 en Mesa-Lago (2005), página 44. Notas: a Salvo monotributistas donde es obligatoria; b Si el individuo está afiliado a una ISAPRE debe pagar un costo variable según tramos de edad por sus hijos y cónyuge.; c Automática para afiliados al sistema de pensiones.; d No se cumple en la práctica. Aquellos que ganan más de 2 salarios mínimos son parte del régimen contributivo.; e No se cumple en la práctica; f Los campesinos están cubiertos por un régimen especial; g Sólo embarazada y menores a 1 año o discapacitados.; h Sólo pensionados con ingreso inferior a un cierto máximo.; i Afiliación voluntaria; el hogar debe extender el seguro del cotizante pagando por sus cargas legales. Sólo cubre a hijos menores; de 9 años. En Uruguay, el cotizante debe pactar con su Institución de Asistencia Médica Colectiva las condiciones bajo las cuales su grupo familiar estará cubierto o debe contratar “seguros parciales” o de “emergencia”. No es extraño, entonces, encontrar que en Uruguay el 63% del gasto privado en salud se destina a pagar seguros de salud (Musgrove, et al., 2002). En Argentina, Ecuador y Uruguay la población de menores recursos recibe prestaciones directas del Estado por medio de hospitales públicos y consultorios. Finalmente, Colombia y Chile pueden considerarse regímenes mixtos, con una cierta integración entre las rentas generales y cotizaciones a la seguridad social (CEPAL, 2006). En Colombia, el régimen contributivo cubre a empleados asalariados e independientes y sus dependientes de ingresos medios y altos. Parte de las cotizaciones (un 1% de 12%) contribuyen a financiar el régimen subsidiado, orientado a cubrir trabajadores formales de bajos ingresos (ingresos inferiores a dos veces el salario mínimo), trabajadores informales y desempleados. La provisión de servicios médicos está a cargo de instituciones privadas quienes reciben una capitación y están obligadas a proveer el 50% del plan obligatorio para el régimen contributivo. Los hospitales públicos deben proveer todo aquel servicio no provisto por el régimen subsidiado (Morales S., 1997; Restrepo T., 2000). En Chile, existe un sistema dual extremadamente segmentado. Todos los asalariados cotizan un 7% de su ingreso al régimen público FONASA o a instituciones aseguradoras privadas (ISAPRES). Los independientes no tienen la obligación de cotizar. FONASA cubre tanto al trabajador como a sus dependientes. Un trabajador afiliado a una ISAPRE puede, en forma optativa, incluir a su grupo familiar. Si el costo total del plan de salud es superior al 7%, el trabajador debe aportar la diferencia. El grado de cobertura varía por plan, y cada plan tiene un factor de ajuste asociado a la edad y género del cotizante. La población de menores recursos y de mayor riesgo es la afiliada a FONASA, por lo que el financiamiento del seguro 16
  14. 14. CEPAL - Serie Políticas sociales No 141 Incidencia de los gastos de bolsillo en salud en siete países latinoamericanos público termina parcialmente a cargo de rentas generales (Larrañaga, 2000; OPS, 2002a; Titelman, 2000). El cuadro 3 presenta algunas estadísticas básicas de gasto en salud comparando los países de nuestra muestra con países desarrollados. Brasil, Ecuador y México se distinguen como países con niveles de gasto en salud (en relación a su PIB) particularmente bajos. A excepción de Estados Unidos, en los países desarrollados la participación del gasto privado en el gasto de salud total es baja, en torno al 20-30%. En Argentina, Colombia y Ecuador la participación del gasto privado en el gasto en salud total es alrededor del 50%, mientras que en Brasil, Chile, México y Uruguay está entre 50-60%. Nuevamente Uruguay y Brasil se destacan por su gasto en seguro médico, que representa aproximadamente un 63% y 50% del gasto privado en salud respectivamente. Niveles similares de gasto en seguro de salud sólo se encuentran en Estados Unidos y en los Países Bajos. CUADRO 3 PAÍSES SELECCIONADOS DE AMÉRICA LATINA Y ALGUNOS PAÍSES DESARROLLADOS, INDICADORES DE GASTO EN SALUD, DATO ESTIMADOS POR LA OMS PARA EL AÑO 1997, REVISADOS HASTA MAYO DEL 2001 Gasto Gasto en Gasto salud per cápita en PPP Gasto público seguros Gasto en Gasto privado en en salud privados / Gasto salud Gasto de salud / gasto / gasto gasto público total / PIB total en bolsillo en salud total público privado en en % salud en % total salud salud salud % % Alemania 10,5 23,4 14,5 29,5 $2,336 $1,789 $361 Argentina 8,0 44,8 20,1 24,8 $953 $526 $322 Brasil 6,5 59,7 9,7 48,1 $438 $177 $136 Canadá 9,0 30,1 15,4 36,1 $2,181 $1,524 $374 Chile 7,0 63,7 10,8 33,7 $609 $221 $257 Colombia 9,3 42,4 18,2 38,9 $569 $328 $147 Ecuador 3,7 49,2 7,0 10,6 $120 $61 $39 España 7,0 23,5 13,5 23,4 $1,162 $897 $210 Estados Unidos 13,0 54,6 18,0 60,6 $3,915 $1,780 $603 Italia 8,3 32,5 11,2 3,9 $1,742 $1,176 $410 México 5,3 56,7 6,0 2,7 $406 $176 $216 Nueva Zelanda 7,6 22,7 12,7 29,8 $1,381 $1,068 $216 Países Bajos 8,7 31,1 12,6 57,5 $1,960 $1,350 $142 Reino Unido 6,7 16,3 14,3 21,3 $1,399 $1,171 $153 Suecia 8,1 15,8 11,5 0,0 $1,743 $1,469 $275 Uruguay 10,0 54,1 13,7 63,3 $922 $424 $183 Fuente: Musgrove et al. (2002), Cuadro 1 (pág. 143). Notas: PPP: paridad de poder de compra; PIB: producto interno bruto. 17
  15. 15. CEPAL - Serie Políticas sociales No 141 Incidencia de los gastos de bolsillo en salud en siete países latinoamericanos II. Gastos de bolsillo en salud y gastos catastróficos: definiciones y descripción básica Los GBS son aquellas erogaciones en ítems de salud (hospitalización, procedimientos ambulatorios, medicamentos) netas de cualquier reembolso efectuado por el sistema de salud o seguro al que se esté afiliado. Se consideran catastróficos los GBS que superan una cierta cota o threshold de la capacidad de pago del hogar. La capacidad de pago del hogar se define como el ingreso total del hogar menos aquel nivel de gasto necesario para cubrir necesidades básicas de subsistencia. En la literatura, se ha tomado como cota el 40%. Para definir las variables de interés (gastos de salud de bolsillo, consumo del hogar, consumo en alimentos, la capacidad de pago total, etc.) se seguirá la metodología propuesta por Xu (2005). En el anexo I se presenta un glosario de las principales variables definidas para este informe. Para estudiar el GBS se utilizan encuestas de ingresos y gastos. El cuadro 4 consigna los nombres de las encuestas utilizadas en este trabajo, su cobertura y período de realización. 19
  16. 16. CEPAL - Serie Políticas sociales No 141 Incidencia de los gastos de bolsillo en salud en siete países latinoamericanos CUADRO 4 PAÍSES SELECCIONADOS DE AMÉRICA LATINA, ENCUESTAS DE INGRESOS Y GASTOS: COBERTURAS Y PERÍODOS DE REALIZACION País Nombre Cobertura Período febrero 1996- Argentina Encuesta Nacional de Gastos de los Hogares urbana marzo 1997 julio 2002- Brasil Pesquisa de Orçamentos Familiares nacional junio 2003 agosto 1996- Chile V Encuesta de Presupuestos Familiares Gran Santiago julio 1997 23 capitales de marzo 1994- Colombia Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos departamento. febrero 1995 Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los febrero 2003- Ecuador urbana Hogares Urbanos enero 2004 México Encuesta Nacional de Ingreso-Gasto de los Hogares nacional 3º trimestre de 2004 Montevideo e junio 1994- Uruguay Encuesta de Gastos e Ingresos de los Hogares interior urbano mayo 1995 Fuente: División de Estadísticas y Proyecciones Económicas de la CEPAL Claramente no existe homogeneidad en las encuestas, en el sentido que algunas de ellas tienen representatividad nacional (Brasil, México), otras son sólo encuestas urbanas (Argentina, Ecuador), mientras que otras se circunscriben a la capital del país o capitales de estados (Chile, Colombia y Uruguay). Las encuestas de Argentina, Chile, Colombia y Uruguay se realizaran alrededor de los años 1994-1997, mientras que las encuestas de Brasil, Ecuador y México se toman en los años 2002-2004. Estos detalles restringen la comparación entre países. Adicionalmente, las encuestas sólo tienen información de cobertura de seguro médico para Argentina, Brasil, Ecuador, México y Uruguay. Para estos países se presentan las estadísticas desagregadas por este concepto. Para captar la diversidad de la cobertura de aseguramiento, se distinguen tres grupos: hogares en los que ningún miembro tiene cobertura; aquellos en los que todos sus miembros tienen cobertura, y en los que tienen cobertura solo algunos miembros, normalmente insertos en el mercado laboral. Los dos primeros, para cada país, representan los menos y más favorecidos, mientras que el último constituye un grupo intermedio. Brasil en este contexto es un caso particular, ya que en este país existe un seguro social con cobertura universal y entonces la mayoría de los individuos debieran reportar que tienen seguro de salud. Sin embargo, la encuesta pregunta a cada individuo si es titular de un seguro de salud y las respuestas pueden estar reflejando quienes son titulares de un seguro privado o complementario de salud. Así, entonces, en este país los hogares con algún tipo de cobertura de seguro médico son aquellos que además del SUS tienen seguros complementarios de salud, mientras que los hogares que no reportan cobertura de seguro médico pueden tener el SUS pero no tienen ningún tipo de seguro adicional.6 Argentina y Uruguay registran las tasas más altas de cobertura de seguros médicos. Para ambos países la norma es que si algún miembro tiene seguro médico, todos los miembros lo tengan. Por ejemplo, en Uruguay el 98,3% de los hogares tiene al menos un miembro que es titular de un seguro médico. En Argentina, una mayor proporción de hogares no cuenta con ningún tipo de seguro (24,1%), pero aún así casi el 60% de los mismos tiene a todos sus miembros cubiertos por algún tipo de seguro. 6 La pregunta sobre existencia de seguro de salud en México también puede subestimar la cobertura por seguro médico. En México se pregunta por los beneficios que otorga el empleo y entre las opciones si tiene seguro de salud. Como en el caso de Brasil, esta respuesta puede reflejar seguros privados distintos al seguro popular. 20
  17. 17. CEPAL - Serie Políticas sociales No 141 Incidencia de los gastos de bolsillo en salud en siete países latinoamericanos En Brasil el 72,5% de los hogares no tiene ningún tipo de seguro médico complementario, mientras que sólo el 6,4% de los mismos tienen a todos sus integrantes cubiertos. En este país, si algún miembro tiene seguro, en más del 50% de los casos sólo lo tiene el jefe, el trabajador principal. Algo similar ocurre en Ecuador y México. Claramente en estos países no sólo existe una mala distribución de la cobertura de seguros médicos a nivel agregado, sino que también hacia el interior de las familias. CUADRO 5 PAÍSES SELECCIONADOS DE AMÉRICA LATINA, HOGARES CUBIERTOS POR ALGÚN TIPO DE SEGURO MÉDICO (Porcentaje) Argentina Brasil Ecuador México Uruguay Algún miembro del H. tiene cobertura 75,9% 27,5% 44,2% 43,4% 98,3% sólo el jefe 11,4% 14,4% 27,1% 26,9% 4.1% otros miembros del hogar 5,5% 6,7% 8,9% 13,4% 2.4% todos los miembros del H 59,1% 6,4% 8,3% 3,1% 91.7% Hogar s/ningún tipo de cobertura 24,1% 72,5% 55,8% 56,6% 1,7% Fuente: Elaboración propia en base a encuestas de ingresos y gastos de los países seleccionados. Nota: Ver períodos de realización de las encuestas en el cuadro 4. En el cuadro A-1 en el anexo estadístico se presentan algunas estadísticas generales para caracterizar la incidencia del GBS en los países seleccionados. El GBS se define neto del costo de aseguramiento. El indicador adecuado para comparar la incidencia de los GBS en el presupuesto familiar entre países es la carga del gasto de bolsillo de salud (CGB) que expresa la razón del GBS a la capacidad de pago.7 La capacidad de pago, por su parte, se define como ingreso total del hogar menos sus gastos de subsistencia, lo que se ha denominado también en la literatura ingreso efectivo de no subsistencia. Las necesidades de subsistencia se refieren a los gastos en alimentos en que incurre cada hogar e incluye el autoconsumo de alimentos y excluye los bienes de lujo. Para cada país debe estimarse cuál es el nivel de gasto de subsistencia, es decir, aquel monto de dinero que el hogar necesita para alimentar adecuadamente a sus miembros. Siguiendo a Xu (2005) se define una línea de pobreza o línea de subsistencia relativa que se estima como el gasto en alimentos per cápita que en promedio realiza una familia ubicada entre el percentil 45 y el percentil 55 de la distribución de la razón de gasto en alimentos a gasto total. La idea es definir la línea subsistencia para reflejar lo que en cada país necesita en términos per cápita una familia tipo.8 Se adopta esta línea de pobreza porque es la convención en la literatura para medir la CGB. Debe aclararse que esta línea no es comparable con las líneas de pobreza extrema o de indigencia que se usan en la región para analizar de encuestas de hogares, y que se establecen en cada uno de los países a partir de una canasta básica de alimentos que permite la subsistencia: estas líneas de pobreza extrema son iguales al costo de esa canasta, expresada en moneda nacional por persona por mes. Para resaltar el carácter ad-hoc de la línea usada para medir la incidencia de los GBS y su incomparabilidad con las líneas de pobreza de las encuestas de hogares que se usan profusamente 7 En adelante hablaremos del peso del gasto de bolsillo (CGB) o incidencia del gasto de bolsillo en salud (GBS). 8 Nótese que una familia que gasta el 100% de su gasto total en alimentos, tendrá un nivel bajo de gastos en alimentos porque con una alta probabilidad será una familia de bajos ingresos. Por el contrario, una familia que gasta el 5% de su gasto total en alimentos, será con una alta probabilidad una familia de altos ingresos, que tiene un nivel alto de gasto en alimentos, no necesariamente de primera necesidad. Por esto, Xu (2005) sugiere tomar como familia “tipo” a aquella que está al medio de la distribución de la razón del gasto en alimentos a gasto total. 21
  18. 18. CEPAL - Serie Políticas sociales No 141 Incidencia de los gastos de bolsillo en salud en siete países latinoamericanos en otros tipos de análisis en la región, los términos pobreza o empobrecimiento se entrecomillarán a lo largo del texto. Tanto el ingreso como el gasto de salud son medidos para el mes en el que se hace la encuesta,9 por lo que no reflejan el peso del gasto de bolsillo en salud permanente o promedio. Así, podemos tener familias que por hechos fortuitos tuvieron inusualmente altos o bajos gastos en salud en el mes de la encuesta. Para algunos países estas estadísticas se presentan desagregadas de acuerdo al nivel de cobertura de seguro médico.10 Se distingue entre hogares con ningún tipo de cobertura y aquellos en los que todos sus miembros están cubiertos por algún tipo de seguro. Para los países que no poseen indicadores de cobertura de seguro médico, se presenta como estadística adicional el porcentaje de hogares que declara gastar en “seguro médico”. Claramente, este indicador nos proporciona un piso para el % de hogares que tienen seguro médico, ya que muchos pueden estar asegurados, y no imponer más allá del límite legal. En el gráfico 1 se presenta la CGB. En Brasil, Chile, México y Uruguay es de aproximadamente un 5% de la capacidad de pago. Para Argentina y Ecuador, es sustancialmente mayor, 8% y 7.4% respectivamente. A nivel global, el porcentaje de hogares que se “empobrecen” al hacer frente a los gastos de salud es muy bajo en Uruguay, México y Brasil, y particularmente alto en Argentina, 1,9%. Para el resto de los países es cercano al 1% (ver gráfico 2). En todos los países, a excepción de Ecuador, existe una alta proporción de hogares que no reporta gastos positivos en salud. En Argentina, por ejemplo, el 50% de los hogares no reporta tales gastos. En Chile, el 37% de los hogares tiene gasto de bolsillo cero; en Brasil, Colombia, México y Uruguay esta proporción se ubica entre el 20 y 30%. Argentina es claramente un caso particular, donde las familias realizan en promedio altos GBS, pero más de la mitad de las mismas no reporta gastos de bolsillo. Así en este país, aquellos que tienen GBS positivos gastan en promedio un 16% de su capacidad de pago por este concepto. 9 En el caso de México los gastos se miden en forma trimestral, mientras que el ingreso se mide en forma mensual por lo que los gastos mensuales se obtienen dividiendo por tres el gasto trimestral. 10 La pregunta sobre existencia de seguro de salud en México y Brasil es problemática. En México se pregunta por los beneficios que otorga el empleo, y entre las opciones si tiene seguro de salud. En Brasil se pregunta a cada miembro del hogar si es titular de un seguro de salud. En principio el Seguro Único de Salud tiene cobertura universal, y esto no se está reflejando en los datos que aporta la encuesta, por lo que se interpreta que la pregunta sólo refleja la existencia de un seguro complementario en el hogar. 22
  19. 19. CEPAL - Serie Políticas sociales No 141 Incidencia de los gastos de bolsillo en salud en siete países latinoamericanos GRÁFICO 1 PAÍSES SELECCIONADOS DE AMÉRICA LATINA, INCIDENCIA DEL GASTO DE BOLSILLO EN SALUD SOBRE CAPACIDAD DE PAGO (Porcentaje) Total Asegurados vs. no asegurados 10.0% 10.0% 9.0% 9.0% 8.0% 7.0% 8.0% 6.0% 7.0% 5.0% 6.0% 4.0% 5.0% 3.0% 2.0% 4.0% 3.0% 0.0% 2.0% Argentina Brasil Chile Colombia Ecuador México Uruguay 1.0% 0.0% Hogar sin Cobertura Hogar con Cobertura Completa Argentina Brasil Ecuador Uruguay México Fuente: Elaboración propia en base a encuestas de ingresos y gastos de los países seleccionados. Nota: Ver períodos de realización de las encuestas en el cuadro 4. Diversas razones pueden hacer que un hogar no tenga gastos de bolsillo en salud: (i) una buena cobertura de salud (por medio de sistemas público o privados); (ii) no experimentar eventos de morbilidad en el período de medición; (iii) que el hogar tenga un nivel de ingreso precario, no tenga acceso a crédito y se vea impedido de gastar en salud. Si un hogar está restringido en su gasto (razón iii), no se observa el valor real de su necesidad de gasto en salud (G), sino una variable G* que está censurada. Y el origen de la censura en esta variable no es aleatorio, sino que potencialmente depende del mismo conjunto de determinantes que el GBS. A priori no es posible determinar las razones por las que se observa la ausencia de gastos en salud. Se esperaría que en países con sistemas públicos de salud o seguros solidarios (Argentina, Uruguay, México, por ejemplo)11 el factor “restricción” fuera menor y un hogar con gasto cero fuera aquel que no incurriera en gasto de bolsillo por las dos primeras razones mencionadas. 11 Ver Anexo I. 23
  20. 20. CEPAL - Serie Políticas sociales No 141 Incidencia de los gastos de bolsillo en salud en siete países latinoamericanos GRÁFICO 2 PAÍSES SELECCIONADOS DE AMÉRICA LATINA, PORCENTAJE DE HOGARES QUE “EMPOBRECEN” TRAS AFRONTAR GASTOS DE BOLSILLO EN SALUD (Porcentaje) Total Asegurados vs. no asegurados 2.5% 2.5% 2.0% 2.0% 1.5% 1.5% 1.0% 1.0% 0.5% 0.5% 0.0% 0.0% Argentina Brasil Chile Colombia Ecuador México Uruguay Hogar sin Cobertura Hogar con Cobertura Completa Argentina Brasil Ecuador Uruguay México Fuente: Elaboración propia en base a encuestas de ingresos y gastos de los países seleccionados. Nota: Ver períodos de realización de las encuestas en el cuadro 4. A este respecto nótese que, en tres de los cinco países para los que se cuenta con información de seguro médico,12 la proporción de hogares con gasto cero es relativamente más alta en el grupo sin ningún tipo de cobertura de seguro médico. Así, por ejemplo en Argentina el 62.7% de los hogares que no tienen ningún tipo de cobertura tiene gasto cero, mientras que la proporción de hogares con cobertura completa que tiene gasto cero es de 45.3%. En Brasil y Uruguay también esta proporción es mayor en el grupo sin ningún tipo de seguro. La proporción de hogares con gasto de salud cero también es sustancialmente mayor en hogares de bajos ingresos (ver cuadro A-2) en cinco de los países analizados (las excepciones son Ecuador y Colombia). Adicionalmente una alta proporción de hogares que no reporta GBS se concentra en los primeros quintiles de ingreso. Hay dos explicaciones para este hallazgo. Por un lado, en todos los países considerados la población de menores recursos está, en mayor o menor grado, cubierta por los seguros sociales de salud que usualmente no exigen copagos. Por el otro, hogares de menores recursos pueden enfrentar serias restricciones de liquidez para pagar servicios de salud, aún cuando quisieran utilizar una red privada de salud. Justamente, las tasas de “pobreza” también son relativamente altas entre hogares que no reportan gastos de salud (ver cuadro A-1). Podemos agrupar los cinco países que presentan indicadores de cobertura de seguro médico en dos grupos. Por un lado Argentina y Uruguay, en los que existen sistemas tripartitos, con un estado que provee servicios médicos directamente a la población de menores recursos y un sistema de seguro social con cobertura relativamente amplia. En estos países, son los hogares con cobertura completa los que soportan un mayor peso de los GBS,13 a la vez que enfrentan las tasas de “empobrecimiento” más altas. Esta observación es notable, ya que el costo de cobertura médica que hacen estos hogares no es menor. En Argentina los hogares con cobertura completa destinan un tercio de su gasto mensual en salud para el pago del seguro médico. En Uruguay, este costo asciende a 57%. Por el otro, Ecuador y México, que tienen coberturas de seguro de salud más bajas, y no se observan pesos del gasto de salud de bolsillo particularmente altos. Los gastos de bolsillo en cobertura médica son bajos. Finalmente está Brasil, en el que un bajo porcentaje de los 12 Las excepciones son Ecuador y México. 13 Esto es también cierto si definimos el peso promedio del gasto de bolsillo sólo tomando los hogares con gastos positivos. 24
  21. 21. CEPAL - Serie Políticas sociales No 141 Incidencia de los gastos de bolsillo en salud en siete países latinoamericanos hogares contrata seguros de salud complementarios al SUS (27%, ver cuadro 5), pero en el que algunos hogares realizan sustanciales pagos de bolsillo pro este concepto.14 Ya se mostró en el cuadro A-1 y gráfico 2 que la proporción de hogares que se “empobrece” para afrontar gastos de salud no es extremadamente alta para los países analizados. Pero aún puede suceder que algunos pocos hogares estén viendo su capacidad de pago fuertemente mermada por tener que afrontar gastos en salud. La literatura ha definido de manera ad-hoc que un hogar enfrenta gastos de salud catastróficos cuando el gasto mensual de bolsillo supera el 40% de su capacidad de pago. Hay que considerar que tanto el ingreso como el gasto de salud son medidos para el mes en el que se hace la encuesta, por lo que no reflejan el peso promedio del gasto de bolsillo en salud, y que los gastos registrados fortuitamente pueden ser inusualmente altos o bajos. Hay que resaltar que la definición de lo que es catastrófico depende no solo del monto de la erogación, sino del tiempo durante el cual deben hacerse tales erogaciones, o de su carácter puntual o repetitivo. La periodicidad del gasto, por ejemplo, debe relacionarse con el tipo de morbilidad: es el caso de las enfermedades crónicas, de alta incidencia en la población de bajos recursos. Así vista, la medición con las encuestas de ingreso o gasto no reflejar plenamente la incidencia de los gastos catastróficos o el “empobrecimiento” que sufren los hogares por esta razón ( Knaul y otros, 2003) y las restricciones de estas mediciones deben tenerse presentes. En el gráfico 3 y el cuadro A-3 se presenta la distribución de los hogares según el peso del GBS. Según la definición usual en la literatura, Argentina es el país que tiene un porcentaje mayor de hogares que incurren en gastos en salud catastróficos. Le siguen Chile, México y Ecuador con aproximadamente un 2%. El gráfico 3 permite apreciar que, bajo otras definiciones (30% o 20%), Argentina seguiría siendo el país con mayor incidencia de gastos catastróficos. Esta alta tasa de incidencia de los gastos catastróficos está influenciada por el nivel de gasto de los hogares con cobertura completa (ver gráfico 4). ¿Qué hogares enfrentan GBS considerados catastróficos? ¿Son aquellos de bajos ingresos que enfrentan gastos en salud relativamente altos, o aquellos de altos ingresos que experimentan eventos de salud sumamente costosos? El cuadro A-4 presenta la distribución porcentual de los hogares para distintos niveles de la CGB. Adicionalmente el cuadro también presenta el ingreso per cápita promedio, el GBS y el gasto en seguro médico para hogares con distintos niveles de peso del GBS. En todos los países el gasto catastrófico parece estar más asociado a gastos de bolsillo altos más que a hogares con escasa capacidad de pago. En cuatro países, Brasil, Chile, Colombia y México, un hogar con un alto peso del GBS puede gastar más de 10 veces lo que gasta un hogar promedio. El gasto catastrófico parece estar asociado a gastos de hospitalización y gastos en medicamentos, más que a consultas generales y profesionales. 14 Según CEPAL (2006) en este país, más del 50% del gasto total en salud (que incluye el pago de seguros) proviene del bolsillo de los hogares, ya que si bien un 40% de la población utiliza exclusivamente el SUS, un 44% lo complementa con seguros privados (Medici, 2001). 25
  22. 22. CEPAL - Serie Políticas sociales No 141 Incidencia de los gastos de bolsillo en salud en siete países latinoamericanos GRÁFICO 3 PAÍSES SELECCIONADOS DE AMÉRICA LATINA, DISTRIBUCIÓN ACUMULADA DE LOS HOGARES DE LOS HOGARES SEGÚN NIVEL DE CGB (Porcentaje) 100.0% 95.0% 90.0% 85.0% 80.0% 75.0% 70.0% Hasta 10% 10-20% 20-30% 30-40% Argentina Brasil Chile Colombia Ecuador México Uruguay Fuente: Elaboración propia en base a encuestas de ingresos y gastos de los países seleccionados. Nota: Ver períodos de realización de las encuestas en el cuadro 4. GRÁFICO 4 ARGENTINA, DISTRIBUCIÓN ACUMULADA DE LOS HOGARES SEGÚN CGB Y TENENCIA DE SEGURO MÉDICO (Porcentaje) 100.0% 95.0% 90.0% 85.0% 80.0% 75.0% 70.0% Hasta 10% 10-20% 20-30% 30-40% 40-50% 50-60% Argentina-Total Argentina-S/Cobertura Argentina-Cobertura Completa Fuente: Elaboración propia en base a encuestas de ingresos y gastos de los países seleccionados. Nota: Ver períodos de realización de las encuestas en el cuadro 4. 26
  23. 23. CEPAL - Serie Políticas sociales No 141 Incidencia de los gastos de bolsillo en salud en siete países latinoamericanos En todos los países, excepto en Uruguay, la participación del gasto en hospitalización en el gasto de bolsillo total crece con la CGB. Por ejemplo, en Brasil y México un hogar con una CGB del 40% o más, puede destinar hasta 60% o más a gastos de hospitalización. En Uruguay, el gasto en hospitalización es también particularmente alto para los hogares con baja CGB (menor al 10%). Los gastos en medicamentos representan una alta fracción del gasto de bolsillo total en todos los países. El país en el que el gasto de medicamentos es relativamente más bajo es Uruguay, donde se ubica en torno al 25% (ver gráfico 5). En Argentina, Brasil y México los gastos en medicamentos absorben más del 50% del gasto de bolsillo total. En Argentina y México el gasto en medicamentos es relativamente alto en hogares con gastos catastróficos, llegando a sobrepasar el 70% del GB total. En Brasil, Chile y Colombia, por el contrario, la participación relativa del gasto de medicamentos en el gasto total es más baja para hogares con gastos catastróficos.15 GRÁFICO 5 PAÍSES SELECCIONADOS DE AMÉRICA LATINA, GASTO EN MEDICAMENTOS, DEL GASTO DE BOLSILLO TOTAL (Porcentaje) 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Argentina Brasil Chile Colombia Ecuador México Uruguay Fuente: Elaboración propia en base a encuestas de ingresos y gastos de los países seleccionados. Nota: Ver períodos de realización de las encuestas en el cuadro 4. 15 Las estadísticas de medicamentos pueden ser erróneas en algunos casos, ya que la declaración de la familia puede depender de la manera en la que los medicamentos en hospitalización son cubiertos y/o facturados por los centros hospitalarios. En Chile, por ejemplo, el costo de medicamentos ambulatorios sólo está cubierto por los sistemas público y privado para las patologías incluidas en el paquete de garantías explícitas (AUGE). Pero en menor o mayor medida todos los planes de salud cubren medicamentos (70- 90% con o sin tope) en hospitalizaciones. En Argentina, las Obras Sociales y seguros privados usualmente cubren los medicamentos en un 50%-70%, pero la cobertura de medicamentos y material descartable en hospitalización no es completa. 27
  24. 24. CEPAL - Serie Políticas sociales No 141 Incidencia de los gastos de bolsillo en salud en siete países latinoamericanos III. La diversa incidencia de los gastos de bolsillo en salud 1. Variables que explican la diversa incidencia de los gastos de bolsillo en salud Tal como se comentara en la sección anterior, los hogares bien pueden no tener gastos de bolsillo en salud porque están muy bien asegurados o porque perciben niveles de ingreso de subsistencia y no pueden afrontar ningún tipo de gasto, o sencillamente porque no experimentaron eventos de pérdida de salud significativos en el período considerado. De allí que sea pertinente un análisis de los GBS que controle la potencial existencia de selección (Heckman, 1979).16 El cuadro A-5 presenta los coeficientes estimados para cada una de las distintas variables y especifica si son estadísticamente distintos de cero.17 El efecto cualitativo de la variable ingreso no puede fácilmente deducirse de los signos de los coeficientes, ya que la variable ingreso se incluye como el logaritmo del ingreso per cápita del hogar sobre el 16 En el Anexo III se presentan los modelos de estimación. 17 En la especificación reportada en el cuadro A-8 se incluye la variable ingreso y su cuadrado. Se probaron otras especificaciones, sacando totalmente la variable ingreso o sacando su cuadrado. La estimación de estos modelos alternativos arroja resultados similares. Los cuadros están disponibles para el lector interesado. 29
  25. 25. CEPAL - Serie Políticas sociales No 141 Incidencia de los gastos de bolsillo en salud en siete países latinoamericanos ingreso promedio para cada país y adicionalmente se incluye el cuadrado de esta variable. El gráfico A-1 presenta las predicciones del modelo para un hogar que pertenece a la categoría base y para distintos niveles de ingreso con sus respectivos errores estándares. En el gráfico 6, para facilitar la comparación, se grafican todos los países y se presentan las predicciones para los distintos deciles tomando como base el primer decil. Para todos los países, a excepción de Chile y Uruguay, la CGB se reduce con el nivel de ingreso. El efecto ingreso negativo es cuantitativamente más importante en Argentina, Brasil y Colombia, y de menor magnitud en México y muy bajo en Ecuador. En Uruguay, la CGB crece inicialmente con el nivel de ingreso. Esto es, la CGB para un hogar en el segundo decil es un 10% más alta que la CGB para un hogar en el primer decil. Luego la CGB permanece relativamente constante hasta el quinto decil, y comienza a caer para deciles superiores. Para el decil más rico la CGB es un 25% más baja que para el decil más “pobre”. En Chile, la CGB crece con el nivel de ingreso hasta el octavo decil y luego cae para el decil más rico. GRÁFICO 6 PAÍSES SELECCIONADOS DE AMÉRICA LATINA, CGB POR NIVELES DE INGRESO PREDICCIONES DEL MODELO LINEAL, POR DECILES DEL INGRESO PER CÁPITA FAMILIAR, PRIMER DECIL=1 1.60 1.40 1.20 Argentina Brasil 1.00 Chile 0.80 Colombia Ecuador 0.60 México 0.40 Uruguay 0.20 0.00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Fuente: Elaboración propia en base a encuestas de ingresos y gastos de los países seleccionados. Nota: Ver períodos de realización de las encuestas en el cuadro 4. La estructura etaria del hogar claramente influye sobre la incidencia del gasto de bolsillo. En dos países, Chile y México, la existencia de niños menores a 5 años está asociada a una CGB claramente superior (14% y 17% respectivamente).18 En Argentina, por el contrario, hogares con niños pequeños tienen una CGB un 9% menor. En este país, la mayoría de las Obras sociales (OS) tienen planes materno-infantiles con copagos preferenciales o inclusive sin copagos para prestaciones habituales y medicamentos para embarazadas y niños pequeños. En todos los países, la presencia de personas de la tercer edad (mayores de 65 años) genera una mayor incidencia de los gastos de bolsillo. Nótese que hay dos variables que registran la 18 Los coeficientes de las variables dummy exponenciados reflejan la razón entre el gasto del hogar que tiene la variable dummy igual a uno y el gasto de un hogar con la variable dummy igual a cero (o categoría base). 30
  26. 26. CEPAL - Serie Políticas sociales No 141 Incidencia de los gastos de bolsillo en salud en siete países latinoamericanos presencia de personas de la tercer edad en el hogar. Por un lado, hay una dummy para hogares con jefes mayores de 65 años. Por el otro, hay una dummy para la presencia de adultos mayores. Para cinco de los siete países, Argentina, Brasil, Chile, Ecuador y Uruguay, familias con al menos un adulto mayor, que no es el jefe, tienen una CGB un 45%-55% superior a aquellas sin adultos mayores. En Colombia y México, hogares con adultos mayores tienen una CGB un 30% mayor. Si el adulto mayor presente en el hogar es además el jefe, la CGB es aún mayor en cinco de los siete países (Argentina, Brasil, Chile, Ecuador y México). Hogares con jefe mayor a 65 años, tienen una incidencia de los gastos de bolsillo un 45-60% mayor que aquellos con adultos mayores que no son jefes. Sumando ambos efectos,19 los hogares con jefes mayores a 65 años enfrentan una alta CGBS. Los países donde la CGB es sustancialmente mayor son Argentina, Chile y Ecuador (80%), seguidos por Brasil y México (60%). Claramente los gastos catastróficos están asociados a eventos hospitalarios. Su efecto segmenta a los siete países en tres grupos. Por un lado, tenemos a Chile y México. En estos países un hogar que experimenta un evento hospitalario puede ver crecer su CGB en 5 y 7 veces respectivamente. En el medio tenemos a Argentina, Brasil, Colombia y Ecuador, en los que la CGB crece entre 2 y 3 veces. Finalmente, en Uruguay, un hogar que experimenta un evento hospitalario sólo ve aumentar la incidencia del gasto de bolsillo en apenas un 28%. Para Brasil y México se incluye un control por la zona de residencia, urbana o rural. Para ambos países la residencia en una zona rural está asociada con una mayor (20-30% superior). Para Argentina, Brasil, Ecuador y México se incluyen dos variables dummy que identifican a los hogares en los que al menos un miembro está cubierto por un seguro médico y aquellos en los que todos sus miembros están cubiertos por un seguro médico. Excepto en Argentina y México, los coeficientes para estas dos variables no son estadísticamente significativos. En Argentina, un hogar en el que algunos miembros tienen seguro médico pero no todos, tiene una CGB un 15% menor que aquel sin cobertura de seguro. En México, el tener algún tipo de cobertura de seguro médico reduce en forma sustancial el GBS. Familias con todos sus miembros cubiertos (o con algún miembro cubierto por el seguro médico) tienen una CGB un 25% (10%) menor que aquellas sin seguro médico. En dos países, Chile y Colombia, los hogares que realizan gastos de bolsillo en cobertura por seguro médico20 tienen una razón gasto a capacidad de pago menor. En Brasil, por el contrario, los hogares que tienen gastos de bolsillo en seguro médico, tienen una CGB un 14% mayor. El resto de los países tienen coeficientes negativos para esta variable pero no son estadísticamente significativos. Finalmente hogares con jefes no ocupados enfrentan un GBS claramente superior: 35% en Argentina, 15%-20% en Brasil, Chile, México y Uruguay. La ecuación de selección nos permite evaluar qué factores inciden en la probabilidad de que un hogar tenga gastos de bolsillo positivos. El Cuadro A-6 presenta los efectos marginales de las distintas variables incluidas en la ecuación de selección. A mayor ingreso, mayor es la probabilidad de desembolsar para gastos en salud, aún controlando por cobertura de seguro médico en los países que existe dicha información. La variable ingreso está expresada en logaritmos de la razón del ingreso per cápita del hogar al ingreso promedio del país, por lo que las elasticidades pueden compararse libremente. El coeficiente nos mide cómo un cambio porcentual en esta razón aumenta 19 La suma de los coeficientes correspondientes a las variables dummy “jefe mayor a 65 años” y “presencia de al menos un adulto mayor” da la diferencia en el peso del gasto entre un hogar con un adulto mayor jefe y uno sin adultos mayores. El coeficiente de la variable “presencia de al menos un adulto mayor” da la diferencia en el peso del gasto entre un hogar con al menos un adulto mayor que no es jefe y un hogar sin adultos mayores. 20 El gasto de bolsillo en cobertura médica no es parte del gasto de bolsillo en salud. 31
  27. 27. CEPAL - Serie Políticas sociales No 141 Incidencia de los gastos de bolsillo en salud en siete países latinoamericanos la probabilidad de incurrir en gastos positivos de bolsillo. La mayor elasticidad se da en Uruguay, donde un aumento del 1% del ingreso está asociado a un aumento en la probabilidad de tener gastos positivos de 14 puntos. En Ecuador el efecto de esta variable no es estadísticamente significativo. La existencia de niños menores de 5 años y adultos mayores también aumenta la probabilidad de tener gastos de bolsillo positivos. Sólo en Colombia y Ecuador la existencia de adultos mayores no afecta la probabilidad de tener gastos de bolsillo positivos. En Argentina, Brasil y Ecuador, los hogares con algún tipo de seguro médico (pero no total) tienen una mayor probabilidad de tener GBS positivos. Los efectos marginales van de 5% y 3.6% en Argentina y Ecuador, a 12% en Brasil. En Argentina los hogares con todos sus miembros asegurados también enfrentan una probabilidad mayor de tener gastos positivos que aquellos sin ningún tipo de seguro. En México, por el contrario, hogares con todos sus miembros asegurados tienen una probabilidad de realizar GBS 20 puntos porcentuales menor que aquellos sin seguro. El efecto marginal es también negativo, pero menor cuando existe cobertura de seguro médico parcial. En todos los países, excepto en México, los hogares sin cobertura médica no parecen tener una probabilidad mayor de incurrir en gastos de bolsillo positivos. 2. La desigual distribución del gasto de bolsillo en salud Mediante regresiones por cuantiles, la segunda metodología analiza cómo distintas características de los hogares dan origen a distintas distribuciones de la CGB. Nuevamente se estandarizan ciertas variables, con el objeto de tener estimaciones entre países comparables. La variable ingreso se define en razón al ingreso per cápita promedio del país. La variable dependiente es el logaritmo de la CGB. Para cada país se estiman siete modelos distintos, para los percentiles 5, 10, 25, 50, 75, 90 y 95. En los Cuadros A-7 a A-13 se presentan las estimaciones para cada país. En el panel superior se presentan los resultados de las estimaciones con control de selección. En el panel inferior se presentan las estimaciones sin control por selección. Con algunas excepciones los resultados son cualitativamente similares. En el cuadro A-14 se comparan los resultados arrojados para las distintas regresiones por cuantiles entre los distintos países. En cada panel de esta tabla se presentan las predicciones del valor de la CGB para cada percentil para distintos tipos de hogares. Nos concentramos en el efecto de seis variables: ingreso, edad del jefe, presencia niños pequeños, presencia adultos mayores, zona de residencia, condición de actividad del jefe y existencia de eventos hospitalarios. Estas variables tienen, en la mayoría de los modelos, coeficientes estimados estadísticamente significativos. En el gráfico A-2 para las variables categóricas en cada gráfico se presentan los coeficientes exponenciados de estas variables con el objeto de evaluar la razón en el valor del percentil entre un hogar que tiene esta característica y aquel perteneciente a la categoría base. Para la variable ingreso se presenta el valor del coeficiente que mide la elasticidad de la CGB en cada percentil. Veamos primero (gráfico 7 y panel A del cuadro A-14) qué tan altos son los distintos percentiles de la CGB para la categoría base conformada por hogares con jefes jóvenes (menores a 30 años), sin adultos mayores, sin niños pequeños, con jefes sin educación y ocupados, en zonas urbanas, que no han experimentado eventos de hospitalización y que no realizan gastos de bolsillo en cobertura de seguro médico. Se visualiza que, independientemente de las características de los hogares, la mayor incidencia del gasto de bolsillo se da siempre en Argentina. En todos los países, tres características elevan en forma sustancial la CGB: jefe mayor a 65 años, eventos hospitalarios, presencia de un 32
  28. 28. CEPAL - Serie Políticas sociales No 141 Incidencia de los gastos de bolsillo en salud en siete países latinoamericanos adulto mayor que no es el jefe. Nótese que la existencia de un adulto mayor que no es el jefe genera una incidencia del gasto menor que si el adulto mayor es el jefe. Esto es, adultos mayores seguramente tienen mayores GBS, pero cuando el adulto mayor es el jefe, posiblemente la razón de gasto de bolsillo a capacidad de pago es aún más alta porque siendo el jefe adulto mayor, se merma la capacidad de generación del ingreso a la par que aumenta los GBS.21 Eventos hospitalarios generan razones GBS a capacidad de pago particularmente altas en Argentina, Chile y México. Los hogares que enfrentan eventos hospitalarios, incurren en una CGB que puede ser entre 2 y 12 veces más alta que la de aquellos no afectados por este tipo de eventos. Nótese que tanto Chile como México presentaban tasas de incidencia moderadas (y mucho más bajas que las de Argentina) para al categoría base. En estos dos países, los eventos hospitalarios gatillan pagos de bolsillo sustancialmente altos. Chile es el país en el que, condicional en las variables explicativas consideradas, la inequidad de la CGB es particularmente aguda (ver cuadro A-15). Por ejemplo para la categoría base el 5% de los hogares más castigados (percentil 95) tiene una razón gasto a capacidad de pago 200 veces más alta que el 5% de los más favorecidos (percentil 5). En México esta relación es 127 a 1, mientras que en Colombia, esta relación es 114 a 1. Uruguay es el país en el que la incidencia del gasto de bolsillo es menor, inclusive para hogares que experimentan eventos hospitalarios. En este país, también la dispersión de la CGB de bolsillo es muy baja. La categoría base son hogares sin ningún tipo de cobertura de seguro médico (cuando la información está disponible), con jefes menores a 30 años, sin educación y ocupados, en zonas urbanas, sin niños menores a 5 años, sin adultos mayores, con ingreso promedio, que no experimenta un evento hospitalario; el hogar no tiene gastos de bolsillo en seguro médico. Habíamos encontrado que la presencia de niños pequeños aumentaba la incidencia del gasto promedio (resultado del modelo lineal), pero el análisis por percentiles revela asimetría en este efecto. El coeficiente es positivo por debajo de la mediana, pero negativos o estadísticamente no distintos de cero por encima de la mediana. Esto se interpreta como que los hogares con niños pequeños gastan en promedio más en relación a su capacidad de pago (servicios ambulatorios, consultas médicas y medicamentos de bajo costo), pero no necesariamente hogares con niños pequeños se ven enfrentados a eventos catastróficos. En México y Brasil se puede distinguir por zona de residencia. En el modelo lineal se había encontrado que los hogares en zonas rurales tenían una CGB promedio mayor que aquellos en zonas urbanas. La zona geográfica en Brasil tiene un impacto ligeramente más importante en los primeros percentiles (5 y 10). En México, por el contrario, la diferencia entre hogares rurales y urbanos crece para los percentiles superiores, llegando a ser 30% para el percentil 90-95. 21 Aumenta el numerador y al mismo tiempo se reduce el denominador del indicador. 33
  29. 29. CEPAL - Serie Políticas sociales No 141 Incidencia de los gastos de bolsillo en salud en siete países latinoamericanos GRÁFICO 7 PAÍSES SELECCIONADOS DE AMÉRICA LATINA, PERCENTILES DE LA CGB. PREDICCIONES PARA LA CATEGORÍA BASE, REGRESIONES POR CUANTILES (Porcentaje) Percentiles 5 a 50 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0% P5 P 10 P 25 P 50 Argentina Brasil Chile Colombia Ecuador México Uruguay Percentiles 50 a 95 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% P 50 P 75 P 90 P 95 Argentina Brasil Chile Colombia Ecuador México Uruguay Fuente: Elaboración propia en base a encuestas de ingresos y gastos de los países seleccionados. Nota: Ver períodos de realización de las encuestas en el cuadro 4. 34
  30. 30. CEPAL - Serie Políticas sociales No 141 Incidencia de los gastos de bolsillo en salud en siete países latinoamericanos IV. Conclusiones El propósito de este trabajo fue caracterizar los niveles de GBS e identificar qué tipos de hogares sufren GBS que son desproporcionados respecto de sus ingresos. A estos efectos se analiza la razón de los gastos de salud de bolsillo a la capacidad de pago mediante modelos lineales con control de selección y mediante regresiones de cuantiles. Los resultados de los modelos econométricos de ninguna manera pueden interpretarse de manera causal, ya que algunas de las variables explicativas incluidas en los modelos son potencialmente endógenas. Más aún, detrás de los modelos econométricos estimados, no existe un modelo teórico que defina a priori las variables explicativas que deben incluirse, sino que las variables incluidas se tomaron de los hallazgos encontrados en literatura relacionada (Prah Ruger y Kim, 2007; Xu, 2005; Xu, et al., 2003a; Xu, et al., 2003b). Es complejo estilizar los hallazgos para los siete países analizados. No menos lo es poner en perspectiva qué país de los siete considerados “presenta” mejores indicadores con respecto a la incidencia del GBS. Argentina destaca un país con una cobertura se seguro social de salud relativamente extendida pero en el que las familias deben desembolsar grandes sumas (en relación a su capacidad de pago) en concepto de gastos de bolsillo. Si evaluamos la incidencia del gasto en la categoría base, en este país el 10% de la población con mayor CGB gasta poco más del 20% de su capacidad de pago total. Este valor es muy superior a los valores para Chile y Ecuador, 10% y 7.5% respectivamente. En Argentina y Chile (seguidos por Ecuador) la situación de los adultos mayores es también crítica: en estos países los hogares con adultos mayores dependientes o adultos mayores jefes enfrentan los mayores gastos de bolsillo. Ciertamente, el análisis por 35

×