Corrupcion Mexico  2
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    Corrupcion Mexico  2 Corrupcion Mexico 2 Document Transcript

    • UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO INSTITUTO DE INVESTIGACIONES JURÍDICAS AREA DE INVESTGACIÓN APLICADA Y OPINIÓN AUDITORÍA SUPERIOR DE LA FEDERACIÓN INFOMRE DE INVESTIGACIÓN: ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL MUNICIPIO DE TLALNEPANTLA, ESTADO DE MORELOS México, DF, Diciembre de 2007
    • Índice general I. Introducción 3 II. Aspectos metodológicos de la investigación 6 2.1. Instrumentos de la investigación 10 2.1.1. Cuestionario de Hogar 10 2.1.2. Cuestionario Individual 15 2.1.3. Entrevistas en profundidad 18 III. Situación general de la salud y del sistema de salud en México 21 3.1. Aspectos normativos vinculados a la salud 21 3.2. Aspectos relacionados al aseguramiento en salud en México 24 3.3. Antecedentes y evolución del sistema de salud mexicano 30 3.4. Las reformas en el Sector Salud Mexicano en los últimos años 34 3.5. El Seguro Popular 39 3.6. Algunos indicadores relacionados al sistema de salud mexicano 50 IV. Ubicación de Morelos en México y de Tlalnepantla en Morelos 58 4.1. El Estado de Morelos en el contexto mexicano y el Municipio de 58 Tlalnepantla en el contexto del Estado de Morelos 4.2. Principales resultados de la Encuesta 61 4.2.1. Características de las viviendas, los hogares y sus miembros 61 4.2.2. Los hogares y sus integrantes 62 4.2.3. Principales características de las viviendas. Infraestructura, 74 condiciones de construcción y disponibilidad de bienes V. Situación general de la salud y la población en Tlalnepantla Morelos a 78 partir de los resultados de la Encuesta VI. Consideraciones finales 92 VII. Bibliografía 99 -1-
    • Anexo 1. Diseño Muestral Anexo 2. Cuestionario Hogar Anexo 3. Cuestionario Individual Anexo 4. Guías de Entrevistas Anexo 5. Transcripciones de la Entrevistas en Profundidad (Ver CD Adjunto) Anexo 6. Informe Gráfico Cuestionario de Hogar Anexo 7. Informe Gráfico Cuestionario Individual Anexo 8. Informe Tablas Cruzadas -2-
    • I. Introducción De acuerdo con el Plan Nacional de Desarrollo 2007 - 2010, para construir un México más equitativo, competitivo y democrático es necesario igualar las oportunidades de superación de todos los mexicanos sin distinción, lo anterior con miras a que desarrollen sus capacidades y puedan alcanzar sus metas personales. Por eso, el principal reto es incorporar al desarrollo a quienes han sido excluidos de los avances de la nación. Entonces, se requiere que todos los mexicanos, sin importar su preferencia política, la religión que practiquen, su origen étnico, su condición de género o lugar donde vivan, hagan valer su derecho a la educación, la alimentación, la vivienda digna y, desde luego, la salud. En este sentido, el Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012 propone, en materia de salud, avanzar hacia la universalidad en el acceso a servicios médicos de calidad a través de una integración funcional y programática de las instituciones públicas bajo la rectoría de la Secretaría de Salud. Así, para cumplir con el compromiso mencionado anteriormente, fue que se diseñó el Programa Nacional de Salud 2007- 2012, el cual está estructurado en torno a cinco grandes objetivos de política social: 1) mejorar las condiciones de salud de la población; 2) brindar servicios de salud eficientes, con calidad, calidez y seguridad para el paciente; 3) reducir las desigualdades en salud mediante intervenciones focalizadas en comunidades marginadas y grupos vulnerables; 4) evitar el empobrecimiento de la población por motivos de salud mediante el aseguramiento médico universal, y 5) garantizar que la salud contribuya a la superación de la pobreza y al desarrollo humano en México. De manera general, se puede decir que las evaluaciones en el sector salud han estado dirigidas a estudiar estructuras, procesos y/o resultados de servicios, programas y políticas, así, estas evaluaciones han permitido cuantificar el cumplimiento de metas -2-
    • operativas y, en ocasiones, también han permitido cuantificar el impacto de dichos servicios, programas y políticas sobre algunos indicadores simples de condiciones de salud. Pero, a pesar de lo anterior, el cumplimiento de las metas operativas no siempre implica el éxito de una iniciativa de salud, y la suma del impacto de los logros de los servicios, programas y políticas no necesariamente constituye un fiel reflejo del desempeño agregado de un sistema de salud. Por lo dicho, en ocasiones resulta necesario complementar estas evaluaciones con otras dirigidas a medir el desempeño global de los sistemas de salud, esto significa básicamente cuantificar el grado en el que se están alcanzando los objetivos finales de estos sistemas. Si se retoma lo planteado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), los objetivos finales, básicos o intrínsecos de los sistemas de salud deben ser tres: 1) mejorar la salud de la población; 2) ofrecer un trato adecuado a los usuarios de los servicios de salud, y 3) garantizar seguridad financiera en materia de salud. Entonces, teniendo en cuenta lo dicho, es que en este trabajo se presentan los resultados principales de la Investigación Análisis y Evaluación de los Servicios de Salud en el Municipio de Tlalnepantla, Estado de Morelos, realizada a fines de 2007, y que tuvo como aproximación metodológica la realización de una encuesta en hogares y la aplicación de entrevistas en profanidad a informantes calificados residentes en el municipio. Estos resultados permiten evaluar, utilizando indicadores de hogares, acceso y utilización de los servicios de salud, calidad de la atención y financiamiento, entre otros varios, el desempeño del sistema de salud en el Municipio de Tlalnepantla, Morelos, convirtiéndose esta en la primera experiencia de este tipo. Ahora, en términos de los objetivos y funciones de los sistemas de salud, se debe mencionar que la razón primaria de ser de todo sistema de salud es mejorar la salud, en este sentido, esto implica alcanzar el mejor nivel posible de salud para toda la población durante -3-
    • todo el ciclo de vida, lo que a su vez supone contar con un sistema de salud efectivo. Pero, como es sabido, en ocasiones se puede proteger o mejorar la salud promedio de la población atendiendo de manera desproporcionada las necesidades de ciertos grupos privilegiados. Por esto, es que el sistema de salud, debe también asumir la responsabilidad de reducir las desigualdades, mejorando preferentemente la salud de aquellos que están en peores condiciones, lo que implica que el sistema de salud debe ser también equitativo. Por otro lado, y de acuerdo con los objetivos propios, los sistemas de salud deben ofrecer un trato adecuado a los usuarios de los servicios de salud, lo que significa ofrecer servicios de salud en un marco que respete la dignidad de las personas, su autonomía y la confidencialidad de la información. Esto es válido tanto para los servicios curativos como para los servicios ofrecidos a través de campañas preventivas o de promoción de la salud. Así, el trato adecuado también supone la posibilidad de elegir al médico tratante o la clínica de primer contacto en la que se desea recibir la atención, disponer de servicios generales presentables en las unidades de salud, contar con tiempos de espera razonables para una consulta o una intervención, y tener acceso a redes de apoyo social, sobre todo durante las estancias hospitalarias. Por último, y como se mencionó anteriormente el otro objetivo básico de un sistema de salud es garantizar la seguridad financiera de los usuarios, lo que implica la existencia de esquemas de financiamiento de los servicios de salud justos, es decir esquemas en donde la proporción del gasto en salud de los hogares respecto de su capacidad de pago sea igual para todos, y que protejan a la población contra gastos excesivos por motivos de salud. Además de los anteriores, existen otros objetivos importantes de los sistemas de salud, en este sentido se pueden mencionar la disponibilidad de insumos, el acceso y la utilización de los servicios, y el uso eficiente de recursos, entre otros, a estos objetivos, se les denomina instrumentales porque son deseables sólo en la medida en que contribuyen a mejorar las condiciones de salud, el trato adecuado o la seguridad financiera, es decir, en la -4-
    • medida en que contribuyen a alcanzar los objetivos intrínsecos o fundamentales del sistema de salud. En términos globales, y de acuerdo con la OMS, los objetivos de un sistema de salud se alcanzan mediante el desempeño de cuatro funciones básicas: la prestación de servicios, el financiamiento de dichos servicios, la rectoría del sistema y la generación de recursos para la salud Las evaluaciones de los objetivos finales de los sistemas de salud, en la mayoría de los casos se han ubicado en el ámbito de las funciones, y de manera particular en la esfera de la prestación, y por esto se han centrado en medir el logro de los servicios y programas. En este sentido, es a través de indicadores simples, que se han medido el grado en que se alcanzan los llamados objetivos de estructura y proceso de estos servicios y programas (por ejemplo, disponibilidad de infraestructura y equipo, disponibilidad de personal de salud, cumplimiento de metas en la prestación de servicios, entre otros) y el impacto de dichos servicios y programas sobre ciertos indicadores simples de salud (por ejemplo, tasa de fecundidad, incidencia de sarampión, prevalencia de hipertensión, prevalencia de diabetes mellitas, etc.). Ahora, como se mencionó anteriormente, el cumplimiento de las metas de los servicios o los programas no necesariamente garantiza el mejoramiento de las condiciones de salud, por su parte, el impacto positivo sobre ciertos indicadores simples de salud tampoco garantiza un impacto positivo sobre los indicadores de salud agregados (mortalidad infantil, esperanza de vida, etc.). Entonces, si bien lo anterior sigue constituyendo la principal forma de evaluar los objetivos de los sistemas de salud, el objetivo es sumar a las evaluaciones de los servicios, programas y políticas existentes, las evaluaciones dirigidas a medir el grado en que se están alcanzando los objetivos últimos del sistema de salud, utilizando para ello indicadores de condiciones de salud, trato adecuado y protección financiera. -5-
    • II. Aspectos metodológicos de la investigación De manera general, y en función de los aspectos metodológicos que guiaron este trabajo, se puede decir que el presente estudio es pertinente como insumo de información cualitativa y cuantitativa con miras a determinar si la política pública cumplió con: a) garantizar el acceso a los servicios integrados de salud; b) ofrecer un trato adecuado y de calidad; c) elevar los niveles de salud; d) reducir las desigualdades en salud y, e) ofrecer protección financiera en materia de salud, todo ello en el Municipio de Tlanepantla, en el Estado de Morelos. En este sentido, la información particular sobre las condiciones de vida de los pobladores del Municipio y de las formas en que se vive, diferenciada esta por una serie de variables de control, como pueden ser el sexo, la escolaridad, el ingreso, entre otras, puede orientar sobre los mecanismos de acceso y uso de los servicios de salud, y los efectos que en la vida de las personas tiene el contar con los recursos (humanos y materiales) más básicos para una sobrevivencia digna en términos del proceso de salud - enfermedad. Junto con lo anterior, incluir en la investigación la perspectiva cualitativa resulta pertinente ya que permite conocer los significados que se atribuyen a la salud, a la enfermedad, al acceso a los servicios y a la utilización de los mismos en términos particulares y partir de casos seleccionados, y ya no de manera agregada como en el caso de la aplicación de la encuesta. Esto se logra a través de metodologías cualitativas que hacen posible profundizar en los contenidos que les son atribuidos por la población, de esta manera las entrevistas en profundidad permiten aproximarse a este campo específico y particular. Además, la combinación de metodologías, ponen en juego distintos factores contextuales de las percepciones, actitudes y valores; y por lo tanto, revelan diferentes facetas de la realidad social. Es decir, si bien, los resultados son de orden distinto, se -6-
    • complementan entre si. Aunque optar por la combinación de metodologías impone obligaciones adicionales al investigador, se justifica hacerlo. Este método no sólo proporciona la representatividad y riqueza mencionadas, sino que ofrece la posibilidad de cotejar unos resultados con otros, lo cual es una forma de validación adicional a la propia de cada metodología, logrando así un mayor rigor en la investigación. Entonces, teniendo en cuenta lo dicho anteriormente, el objetivo general de la investigación quedó planteado como sigue: • Evaluar si la política pública implementada en materia de salud fue capaz de garantizar el acceso a los servicios integrados de salud, logró ofrecer un trato adecuado y de calidad; influyó en elevar los niveles de salud; permitió reducir las desigualdades en salud y contribuyó con el ofrecimiento de protección financiera en materia de salud, todo ello en el Municipio de Tlalnepantla, Estado de Morelos. Ahora, de acuerdo con el objetivo general que guió la investigación, se plantearon los siguientes objetivos específicos: • Conocer las condiciones de vida que caracterizan a la población del Municipio de Tlalnepantla, los fenómenos de inserción en la vida social y su participación respecto a los servicios públicos, desde una perspectiva de salud general. • Conocer los mecanismos de inserción de la población, en los mercados de trabajo, en el nivel de educación formal y en la seguridad social. -7-
    • • Conocer las percepciones que los habitantes del Municipio de Tlalnepantla tienen respecto a los servicios de salud, la disponibilidad, la utilización, el acceso, la calidad de la atención y la satisfacción con los mismos. Entonces, para dar cuenta de las situaciones planteadas en los objetivos del proyecto, se requiere integrar un marco básico de interpretación, así, por una parte se hace necesaria la inclusión de la perspectiva de evaluación y desempeño del sistema de salud, y por el otro, es importante la integración de conocimientos provenientes de varias disciplinas, como son la antropología, la sociología, la demografía, la estadística y la psicología social. Desde esta perspectiva, es importante identificar los puntos de referencia principales de la población estudiada, dibujar un mapa inicial de la comunidad y sus particularidades espaciales, así como ubicar en ella, las características demográficas, sociales y económicas de los hogares. Por lo anterior, es imprescindible establecer las modalidades de organización de la vida y los valores de las poblaciones bajo estudio, esto obliga a emplear una metodología cuantitativa para obtener representatividad a la vez que extensión, es así que se justifica la realización de una encuesta en vivienda, la cual fue aplicada en 400 hogares donde se entrevistó a personas de 15 años y más, residentes en el Municipio de Tlalnepantla, Estado de Morelos. De esta manera el estudio tuvo como base la selección de los hogares, los cuales han sido definidos como la persona o conjunto de personas que viven en una misma vivienda, que hacen vida común, comparten un ingreso (aportado por uno o más miembros del hogar, o proveniente de transferencias) destinado a cubrir su sustento. Así, los hogares configuran -8-
    • entornos particularmente importantes para la definición de las condiciones de vida y el capital humano y material con que cuentan los miembros de los mismos. En el anexo metodológico se especifican los detalles del diseño muestral elaborado para la encuesta, pero en términos generales se puede decir que para el diseño de se tomaron en cuenta el total de los hogares ubicados en el Municipio lo que permite obtener resultados a nivel municipal y para las localidades del mismo. La información se recabó a través de la aplicación de cuestionarios en las viviendas previamente seleccionadas. Dichos cuestionarios captaron información referente tanto a la opinión de los entrevistados, como a la situación de sus hogares. Se consideró como población en estudio a todas las personas mayores de 15 años de edad residentes en el municipio de Tlalnepantla, Morelos. Adicionalmente, se consideró como población en estudio, los hogares establecidos en el municipio. Con el fin de garantizar la dispersión y mayor representatividad de la muestra, se estratificó al municipio en sus diferentes localidades. Con lo anterior, se garantiza que la información recabada provenga de todas las localidades. Los estratos son autoponderados, es decir, la cantidad de cuestionarios a aplicar en cada localidad es proporcional a la cantidad de población. Al considerar un nivel del confianza del 90%, márgenes de error máximos de 3.5 puntos porcentuales, una tasa de no respuesta del 15%, un efecto de diseño de 0.95, y considerando una población de 3, 587 habitantes mayores de 15 años de edad y una población de 1, 213 hogares 1 , al aplicar la fórmula (Véase Anexo 1), se obtiene un tamaño de muestra de 400 hogares. Como en cada hogar se obtiene la opinión de un residente del mismo, igualmente se obtienen 400 cuestionarios de opinión (la información obtenida del cuestionario de opinión tiene márgenes de error máximos de 4 puntos porcentuales. Es importante señalar que cada pregunta, e incluso, cada opción de respuesta tiene sus propios márgenes de error y nivel de confianza asociados. 1 Fuente: Conteo General de Población y Vivienda, 2005. Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática. -9-
    • 2.1. Instrumentos de la investigación 2.1.1. Cuestionario de Hogar El cuestionario de hogar puede dividirse en cinco módulos generales, uno donde se recaban datos acerca de las características de las viviendas, un segundo apartado donde se indaga sobre la disponibilidad de bienes, un tercer módulo que incluye preguntas acerca de la disponibilidad de servicios de las mismas, un cuarto grupo de preguntas que va dirigido a captar información correspondiente a las características de todas las personas que residen de manera habitual en la vivienda particular y el quinto módulo donde se recaba información sobre aseguramiento en salud, fuente de aseguramiento, percepciones acerca del estado de salud, presencia de enfermedades y de discapacidad para todos los miembros del hogar, entre otros temas (Véase Cuadro N° 1 y Anexo 2 Cuestionario de Hogar). Cuadro N° 1. Resumen del contenido del cuestionario de hogar Temas Preguntas • Material de paredes y muros • Material de techo • Material de pisos Características de la vivienda • Cuenta con cuarto para cocinar • Donde cocinan también duermen • Cuantos cuartos se usan para dormir Continúa - 10 -
    • Continuación Cuadro N° 1. Resumen del contenido del cuestionario de hogar Temas Preguntas • Casa propia • Fregadero o tarja • Terreno • Lavabo • Radio • Regadera • TV • Cisterna o aljibe • Video • Tinaco • Licuadora • Pileta, tanque o depósito de Disponibilidad de bienes • Lavadora agua • Refrigerador • Calentador o boiler • Teléfono • Bomba de agua • Automóvil • Tanque de gas • Computadora • Sistema de aire acondicionado • Lavadero • Sistema de calefacción • Cuentan con agua • Cuentan con luz Disponibilidad de servicios • Cuentan con excusado • Cuentan con drenaje • Número de hogares en la vivienda • Parentesco con el jefe • Sexo • Edad • Alfabetismo • Asistencia a la escuela Características de los miembros del • Escolaridad hogar • Estado civil • Condición de actividad • Trabajo familiar sin pago • Población económicamente inactiva • Ocupación • Ingreso • Lengua indígena Continúa - 11 -
    • Continuación Cuadro N° 1. Resumen del contenido del cuestionario de hogar Temas Preguntas • Seguro médico • Verificación de seguro médico • Fuente de aseguramiento • Percepción del estado de salud • Presencia de problema de salud Condiciones de salud, acceso y • Percepción del problema de salud utilización de servicios de salud • Atención del problema de salud • Presencia de problema crónico de salud • Atención del problema crónico de salud • Presencia de discapacidad o limitación • Lugar de internación De esta manera, el cuestionario de hogar aporta datos para construir una serie de indicadores e índices, que se consideran de vital importancia para el logro de los objetivos del proyecto. A continuación se presentan de manera resumida la forma en que estos serán estructurados para luego presentar, de manera general, los resultados más importantes surgidos de la Encuesta Análisis y Evaluación de los Servicios de Salud en el Municipio de Tlalnepantla, Estado de Morelos. 1. Índice de Acceso a la educación • Edad de los miembros del hogar (Edad en años cumplidos de todos los miembros del hogar) • Asistencia a un establecimiento educativo (Si asiste o no a la escuela y en que grado está o hasta que grado y año cursó) - 12 -
    • 2. Índice de Condiciones de vida • Calidad de la vivienda (materiales de pisos, paredes y techos) • Hacinamiento (Nº de personas en la vivienda por número de cuartos (sin contar baño, cocina y pasillos) • Disponibilidad de agua potable (fuente de abastecimiento de agua potable) • Sistema de eliminación de excretas (disponibilidad de servicios sanitario y sistema de eliminación) • Equipamiento de la Vivienda (contar o no con determinados bienes básicos en la vivienda) • Disponibilidad de Luz Eléctrica (fuente de abastecimiento de luz eléctrica) 3. Índice de hacinamiento • Hacinamiento (Nº de personas en la vivienda por número de cuartos (sin contar baño, cocina y pasillos) 4. Índice de bienes en la vivienda • Equipamiento de la Vivienda (contar o no con determinados bienes básicos en la vivienda) 5. Índice de disponibilidad de servicios • Disponibilidad de agua potable (fuente de abastecimiento de agua potable) • Sistema de eliminación de excretas (disponibilidad de servicios sanitario y sistema de eliminación) • Disponibilidad de Luz Eléctrica (fuente de abastecimiento de luz eléctrica) - 13 -
    • 6. Índice de Participación Laboral • Población Económicamente Activa (Personas en edad de trabajar, que contaban con una ocupación en le periodo de referencia o no contaban con una pero estaban buscando trabajo) • Población Económicamente Inactivas (Personas que se dedican a estudiar, quehaceres del hogar, pensionados, jubilados, es decir aquellos que no realizan actividades conducentes a generar bienes y servicios para el mercado) • Condición de Actividad (Personas que pertenecen a la PEA y que trabajaron en el período de referencia) • Ocupación (Conjunto de funciones o tareas desempeñadas por las personas en su empleo principal, independientemente de la rama de actividad económica donde aquella se lleve a cabo y de las relaciones que establezca con lo demás agentes productivos y sociales, determinados por la posición en el trabajo) 7. Índice de aseguramiento a servicios de salud • Inscripción o afiliación a algún seguro médico • Verificación de inscripción o afiliación a algún seguro médico • Fuente de aseguramiento o inscripción 8. Percepción del estado de salud • Calificación del estado actual de salud de acuerdo a la percepción 9. Presencia y evaluación de problema de salud • Presencia de algún problema de salud • Percepción del problema referido • Lugar de atención del problema de salud • Motivo de atención o no atención - 14 -
    • 10. Problema crónico de salud o incapacidad • Percepción del problema • Lugar de atención • Motivo de atención o no atención 11. Hospitalización • Motivo de la hospitalización • Lugar de la hospitalización 2.1.2. Cuestionario Individual El cuestionario de opinión puede dividirse en 6 apartados generales, las preguntas del primer grupo son retomadas del cuestionario de hogar como forma de individualizar y verificar la presencia de algún padecimiento, la percepción acerca del estado de salud, la percepción del problema al que se hacer referencia, la atención del problema y lugar de atención, un segundo módulo se conforma de una serie de preguntas que indagan acerca de la utilización y los patrones de uso de los servicios de salud, en el tercer conjunto de preguntas se habla de la accesibilidad a los servicios de salud y de la calidad de atención de los mismos, el cuarto módulo se compone de una serie de preguntas dirigidas a recabar información acerca de los gastos monetarios realizados por los individuos y que están relacionados a los problemas de salud referidos, en el quinto grupo de preguntas se hace referencia a la satisfacción con la atención recibida en los servicios de salud donde se atendieron los entrevistados, y por último, en el quinto módulo las preguntas se orientan a captar información acerca de los servicios de hospitalización en los casos en que ocurrió un evento de este tipo (Véase Cuadro N° 2 y Anexo 3 Cuestionario Individual) - 15 -
    • Cuadro N° 2. Resumen del contenido del cuestionario individual Temas Preguntas • Estado de salud • Presencia de algún problema de salud Preguntas para verificar información • Percepción del problema de salud del cuestionario de hogar • Quien atendió el problema de salud • Motivo de no atención del problema de salud • Motivo de atención • Lugar de atención Utilización y patrones de uso de los servicios de salud • Personal de salud que atendió el problema • Institución de adscripción del personal que atendió el problema de salud • Medio de transporte utilizado para llegar al lugar de la atención • Percepción de la cercanía del lugar de atención • Tiempo de arribo al lugar de atención • Percepción acerca del tiempo de arribo al lugar de atención Accesibilidad y calidad de la atención • Tiempo de espera para la atención • Percepción acerca del tiempo de espera para la atención • Tiempo e duración de la consulta • Percepción acerca del servicio de atención • Percepción acerca del estado de salud después de la atención • Gastos por traslado al lugar de atención • Gasto por la atención • Monto del gasto de la atención • Percepción acerca del gasto por atención • Adquisición de medicamentos • Motivo de no adquisición de medicamentos Gasto en salud • Gasto por medicamentos • Monto del gasto por medicamentos • Percepción acerca del gasto por medicamentos • Gasto por exámenes de laboratorio • Monto del gasto por exámenes de laboratorio • Percepción acerca del gasto por exámenes de laboratorio Continúa - 16 -
    • Continuación Cuadro N° 2. Resumen del contenido del cuestionario individual Temas Preguntas • Regresaría a atenderse en el mismo lugar • Motivo por el cuál no regresaría Satisfacción con la atención • Percepción acerca de la calidad de la atención • Porque la atención le pareció buena o mala • Evento de hospitalización • Motivo de la hospitalización • Institución donde fue hospitalizado • Numero de hospitalizaciones en el último año • Número de días de hospitalización • Regresaría al lugar donde estuvo hospitalizado Servicios de hospitalización • Motivo de no regreso • Percepción acerca de la calidad de la atención • Porque la atención le pareció buena o mala • Gastos relacionados con la hospitalización • Motivos del gasto • Monto del gasto por hospitalización De esta manera, el cuestionario de opinión aporta datos para construir una serie de indicadores e índices, que junto con los construidos a partir del cuestionario de hogar, se consideran de suma importancia para el logro de los objetivos del proyecto. A continuación se presentan de manera resumida la forma en que estos serán estructurados, para luego presentar de manera general, los resultados más destacados que surgen del levantamiento de la Encuesta. 1. Índice de utilización y patrones de uso de servicios de salud • Tasa de utilización por 1000 habitantes, según sexo y grupo de edad • Utilización por institución de asistencia • Motivo de uso por grupo de edad, sexo e institución - 17 -
    • 2. Índice de accesibilidad y calidad de la atención • Tiempo promedio de acceso • Forma de acceso • Tiempo de espera • Percepción de la calidad de atención 3. Gatos en salud • Total del gasto en salud • Gasto en salud por tipo de gasto • Total del gasto en salud por institución de atención 4. Satisfacción de la atención • Satisfacción con la atención 5. Servicios de hospitalización • Tasa de utilización por 1000 habitantes, según sexo y grupo de edad • Utilización por institución de asistencia • Motivo de uso por grupo de edad, sexo e institución 2.1.3. Entrevistas en profundidad Como se dijo en páginas anteriores incluir en la investigación la perspectiva cualitativa resulta pertinente ya que permite conocer los significados que se atribuyen a la salud, a la enfermedad, al acceso a los servicios y a la utilización de los mismos. Esto se logra a través de metodologías cualitativas que hacen posible profundizar en los contenidos que les son atribuidos por la población, de esta manera las entrevistas en profundidad permiten - 18 -
    • aproximarse a este campo (Véase Anexo 4 donde se presenta la Guía de Entrevista utilizada). En este marco, se levantaron 20 entrevistas en profundidad (4 a personas vinculadas con el gobierno municipal, 5 a personas vinculadas con instituciones educativas, religiosas y de salud, 3 a personas vinculadas con asociaciones de diferente índole, 3 a lideres de las comunidades y 5 a vecinos de la zona) en cada una de las localidades que conforman el Municipio de Tlalnepantla, atendiendo a los siguientes criterios de clasificación de los informantes: Primer criterio: habitar en zonas seleccionadas. Se buscó entrevistar a los funcionarios municipales, a los del centro de salud, a personas integrantes de los diferentes comités de apoyo existentes, autoridades religiosas, personal de centros de enseñanza, lideres comunitarios y vecinos usuarios de los servicios de salud en cada una de las localidades del municipio. La distribución de los informantes se ha establecido de la siguiente manera. Cuadro Nº 3 Distribución del total de informantes Grupos Número de entrevistas Usuarios 5 Líderes comunitarios 3 Funcionarios y autoridades 4 Integrantes de comités 3 Personal de instituciones de salud 2 Personal de instituciones educativas 2 Autoridades religiosas 1 Total de entrevistas 20 - 19 -
    • El mayor número de entrevistas fue destinada a las autoridades, funcionarios e integrantes de los comités del municipio así como a las personas pertenecientes a instituciones educativas y de salud, esto con el propósito de recoger las percepciones, necesidades, experiencias y requerimientos de los responsables de la salud, así como de los grupos que se vinculan de manera directa o indirecta con estas prestaciones. Cuadro Nº 4. Distribución de los usuarios de servicios de salud Personas Número de entrevistas Mujer joven o adulta (15 - 45 años)con hijo(s) entre 1 y 15 año 1 Mujer embarazada o cuyo hijo menor no tenga más de un 1 años de edad Varón joven o adulto (15 – 45 años) 1 Persona de la tercera edad (mayor de 64 años) 1 Persona con alguna discapacidad o enfermedad crónica 1 Total de entrevistas 5 Segundo criterio: contar con características específicas. Se entrevistó a personas de ambos sexos, pertenecientes a diferentes grupos de edad y con distintas características. Es importante que se haya captado la opinión de las diversas personas sugeridas, ya que estas realidades aparecen vinculadas a distinciones en la percepción de las experiencias y de las formas de vida. Tercer criterio: posible uso de servicios de salud asociado a diferentes eventos. Se entrevistó a personas de ambos sexos y con características específicas que hacen posible la ocurrencia de la visita a algún centro de salud, así el embarazo, contar con hijos pequeños o ser varón en edad productiva hizo que las probabilidades de utilización de los servicios aumentara. - 20 -
    • Cuarto criterio: la tercera edad y las enfermedades crónicas o las discapacidades como eventos permanentes de atención. Se entrevistó a personas de la tercera edad y con alguna discapacidad o enfermedad crónica. Estas características aparecen como una de las variables más importante para determinar el uso recurrente de los servicios de salud y así se pudo captar las diferencias en opiniones y criterios de evaluación del sistema de salud. Entonces, se entrevistó, dentro de la población en general, a una persona de la tercera edad que hace uso frecuente de los servicios de salud municipales, y a una persona con algún tipo de discapacidad o con alguna enfermedad crónica que requiere de atención permanente o recurrente por parte de los servicios existentes. III. Situación general de la salud y del sistema de salud en México 3.1. Aspectos normativos vinculados a la salud De acuerdo a lo establecido en la Ley General de Salud la protección social debe permitir al Estado garantizar a toda la población el acceso a los servicios médicos quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios para cubrir sus necesidades de salud mediante intervenciones de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y de rehabilitación, lo anterior debe ser realizado de manera efectiva, oportuna, de calidad, sin desembolso en el momento de la utilización y sin discriminación. En términos generales, las sociedades latinoamericanas donde México no es la excepción, desde la mitad del siglo XX invirtieron en la salud de la población económicamente activa desarrollando los servicios de salud dirigidos fundamentalmente a atender a los trabajadores y sus familias, sin prever las consecuencias de la transición demográfica, producto del aumento de la esperanza de vida, el descenso de la mortalidad infantil, de la mortalidad materna y por ende de la mortalidad general, del mejoramiento de - 21 -
    • la nutrición y de la disminución de la fecundidad, fenómenos todos que impactarían sobre la demanda de atención hacia los servicios de salud. Por otro lado, no se puede dejar de mencionar que en un país como México, donde una gran parte de la población vive en situación de pobreza y no consigue tener acceso a un seguro público o privado en salud, el Sistema de Salud Mexicano (SS) no logra la eficiencia requerida y esto se traduce en gastos en salud excesivos (catastróficos y empobrecedores) para las personas y sus hogares, en un menor acceso a los servicios por parte de la población, en baja calidad de los servicios de salud y en la ineficiencia en el uso de los recursos del sector salud. En este sentido, mientras que poco más de 60% de la población del quintil más rico estaba asegurado en el año 2000, para el quintil más pobre la cifra era de apenas 10%. Por otro lado, el 6.3% de los hogares presentaron gastos catastróficos o empobrecedores, pero eran más comunes entre los hogares del quintil más pobre, que entre los de mayores ingresos. Además, la incidencia del gasto catastrófico y empobrecedor era más de cuatro veces mayor entre la población no asegurada (Olaiz, Palma y Franco, 2005; CONPAO, 2004; Xu, Klavus, Kawabata y Evans, 2003). Si bien estos datos en la actualidad deben relativizarse, debido a la puesta en marcha en el 2003 del Seguro Popular de Salud (SPS), el cual busca mejorar la justicia en el financiamiento del sistema de salud y ofrece un programa de aseguramiento en salud que protegería a las familias más expuestas a sufrir gastos catastróficos, algunos datos muestran que efectivamente la reducción de los gastos de bolsillo se dio entre los no asegurados, pero para aquellos que contaban con alguna forma de cobertura los gastos excesivos o catastróficos continuaron igual e incluso en algunos segmentos de la población tendieron a aumentar (Knaul, Arreola-Ornelas y Méndez, 2005). A lo anterior, se debe agregar que la evidencia muestra que la evolución de los gastos excesivos a lo largo del tiempo, constituye evidencia importante de que el - 22 -
    • desempeño del sistema de salud, en cuanto a la protección financiera, es sensible al desempeño de la economía general, es decir que, en períodos de crisis es probable que una proporción importante de familias pierda su empleo, entonces para los trabajadores en el sector formal esto implica también la pérdida del acceso a la seguridad social y así la protección financiera en salud. En esta situación, también es probable que se de un aumento del número de familias viviendo más cerca de la línea de pobreza y con menos oportunidades para trabajar, factores todos que reducen la capacidad de las familias para poder sostener gastos de bolsillo en salud. Entonces, la mayoría de los estudios sobre el tema han identificado como variables explicativas de la deficiencia en el acceso a los servicios de salud y de los gastos que esto conlleva, entre otros, el tamaño del hogar, la condición de aseguramiento, la presencia de discapacidad en algún miembro de la familia, la educación, el lugar de residencia, la presencia de alguna enfermedad crónica en algún integrante del hogar, así como la ocurrencia de un parto (Torres y Knaul, 2003; Sosa-Manzano, 2002). Así, se puede presentar el problema del acceso a los servicios de salud y las consecuencias económicas que se vinculan directamente con la falta de acceso, como un fenómeno que se manifiesta bajo distintos aspectos en función de los factores que lo determinan, como pueden ser la insuficiencia o ausencia de oferta de atención, barreras financieras, geográficas, políticas o culturales, entre otras. Ahora, desde la perspectiva normativa, basada esta en el marco jurídico internacional y nacional de los derechos se debe considerar a los ciudadanos como “titulares de derechos” y a los Estados como “sujetos de obligaciones”, así, algunos principios comunes a los derechos humanos tales como la igualdad, la no discriminación, la inclusión, la participación y la rendición de cuentas, se derivan de este marco legal. Entonces, la relación del Estado con el receptor de las políticas públicas se transforma, ya no se actúa sobre la base de que quien figura como receptor es sólo un - 23 -
    • agente pasivo, mero beneficiario de una decisión discrecional de la autoridad, producto del clientelismo o favorecido por la focalización establecida en la política. Las políticas públicas pasan a reconocer a las personas como titulares de derechos y establecen al Estado como el principal agente obligado a respetar, proteger, promover y garantizar esos derechos (Drago, 2006). En este contexto, los Estados están obligados a proporcionar leyes, marcos regulatorios, programas y políticas que fortalecerán la capacidad de los hogares para manejar los riesgos y mejorar su estándar de vida. Igualmente, los Estados deben respetar los derechos y proporcionar protección contra las violaciones por terceros. El enfoque exige fijar estándares mínimos, como formas básicas de educación, atención primaria de salud y movilizarse, reclamar por sus derechos y beneficios y hacer al Estado responsable. La inclusión y la participación en las decisiones son cruciales para este proceso, así, la protección social no es solamente una cuestión de solidaridad o generosidad, sino una responsabilidad básica de los Estados (Artigas, 2005). 3.2. Aspectos relacionados al aseguramiento en salud en México La falta de protección a la salud en México se ve reflejada en la limitación del acceso a este servicio por parte de prácticamente la mitad de la población (ubicada a lo largo de toda la distribución de la curva de ingreso), por lo que las políticas en este sentido no deben enfocarse sólo, o de manera exclusiva, a los sectores más pobres el país, si uno de los ejes analísticos son los Derechos Humanos, “el esquema de aseguramiento debe cuidar que no se generen incentivos para que la población deje de contribuir a los sistemas de aseguramiento existentes y se afilie a otros donde su contribución sea menor, porque eso llevaría a un aumento en la carga fiscal” (CMMS, 2006). - 24 -
    • Así, la gran ventaja de contar con un aseguramiento médico es que el estado de salud de los individuos se vuelve más independiente de su nivel de ingreso. Un ejemplo de la relación entre el ingreso y las condiciones de salud, en el caso de México, se encuentra en las diferencias en los riesgos asociados a la perdida del estado de salud entre el medio urbano y el rural, en este último las probabilidades son 16.3% mayor que en el primer caso (CMMS, 2006). Siguiendo en la misma línea de análisis, y de acuerdo con cifras de la Comisión Mexicana sobre Macroeconomía y Salud, en 2004, la falta de protección ante riesgos idiosincrásicos de salud ocasionó que aproximadamente 900 mil hogares mexicanos cayeran en gastos catastróficos y más de cuatro millones de familias, en un gasto empobrecedor, en otras palabras, esta situación contribuyó, llevó o los mantuvo por debajo de la línea de pobreza. Esta situación conlleva otro problema, con consecuencias tanto o más grave para la salud de la población, y tiene que ver con que muchas familias inician con un gasto catastrófico para atender alguna enfermedad grave y en algún momento del tratamiento éste es abandonado por falta de recursos, provocando un agravamiento de la crisis en la salud de los individuos e incluso provocando la muerte, convirtiéndose esta en una situación que contribuye al circulo vicioso de la pobreza. Otra diferencia que ha sido observada en los distintos sectores de la población de acuerdo con el decil de ingreso en el que se ubican, tiene que ver con el gasto en consultas y en medicamentos. Así, los que se encuentran en los deciles más altos tienden a invertir más en consultas que en medicamentos, mientras que en los deciles más bajos en términos generales sucede lo contrario. Una posible explicación de esta situación tien que ver con la automedicación, es decir, que aparentemente es más económico acudir a la farmacia en busca de una solución inmediata que acudir con médico privado, ya que esto significaría que además de pagar por la consulta, de cualquier forma se debería hacer un desembolso - 25 -
    • económico por los medicamentos, con la consecuencia de que al no tener la opinión de un especialista, se corre el riesgo de tener una complicación que, a la larga, requerirá de un gasto mayor, aunque esto se debe pensar a la luz de la inmediatez con que se vive la vida cotidiana en los sectores mas pobres de la población. Por otra parte, la inversión en salud que realiza la población ubicada en los deciles más altos de ingreso puede estar asociada a “los largos tiempos de espera y/o a la calidad deficiente” (CMMS, 2002), que llevan a un sector específico de la población a preferir la atención privada, que sería aquel con posibilidades de enfrentar estos gastos. Ahora, en términos de la población no asegurada o de bajos recursos, uno de los programas públicos de atención a la salud es el IMSS-Oportunidades, que atiende al 90% de la población del primer decil de ingreso; el Seguro de Salud para la Familia del IMSS, en el cual las personas no asalariadas participan con una cuota voluntaria pero la atención a padecimientos preexistentes está limitada y, a partir de los últimos años el Seguro Popular de Salud, que trabaja con un esquema de prepago subsidiado a través de un financiamiento tripartita en el que intervienen el gobierno federal, los gobiernos estatales y las familias beneficiarias (CMMS, 2006). Si bien estos programas, en principio, podrían pensarse como adecuados y suficientes, es evidente que la tarea pendiente del Estado en esta materia es ampliar los servicios de protección a la salud, en este sentido se “debe enfatizarse que el aseguramiento en salud se inserta en una estrategia más amplia de protección social y que, por tanto, la cobertura universal en salud es un elemento necesario pero no suficiente para asegurar el bienestar de las familias y para lograr incrementar, de manera estructural, el potencial de crecimiento de la economía” (CMMS, 2006). Lo anterior, lleva a abordar el tema del financiamiento del aseguramiento médico, en este sentido se plantea que el financiamiento público de un esquema de aseguramiento médico puede darse en dos formas, puede efectuarse en su totalidad a través de recursos - 26 -
    • fiscales o, también, puede ser a partir de aportaciones individuales y de recursos fiscales para subsidiar a los hogares de menores ingresos. “En ambos casos, la participación de recursos públicos promueve la equidad vertical, lo que significa que las contribuciones para financiar los servicios de salud, se efectúan de acuerdo con la capacidad de pago de los hogares. Cualquiera que sea la modalidad de financiamiento, queda claro que es deseable la participación del Estado” (CMMS, 2006). Así, es importante reconocer la importancia de la participación del gobierno federal, pero en el marco de un sistema de salud descentralizado, es necesario incorporar a los gobiernos locales en el esquema de aseguramiento, de tal forma que se pueda ampliar la oferta de servicios de salud, mejorar la salud de la población y garantizar el acceso universal a este derecho. Este tipo de cobertura se puede lograr a partir de un fondo único mancomunado de riesgos relacionados con la transferencia de recursos entre los distintos niveles de atención a la salud. En este contexto, aun cuando los esquemas de aseguramiento enfrentan ciertos riesgos, la CMMS expresa que “las ganancias derivadas de extender el acceso al aseguramiento son mayores, tanto en términos de equidad como de eficiencia, y particularmente cuando la mancomunación se sustenta en un fondo único bajo afiliación obligatoria y cuando el sector público participa de manera significativa para compensar (mediante subsidios explícitos o implícitos) las disparidades en el ingreso de la población” (CMMS, 2006). A partir de lo dicho, se percibe como deseable la búsqueda del acceso universal a los servicios de salud, así como la participación del Estado en la consecución de este objetivo. Ahora, si se pensara en la lógica del mercado privado, el objetivo sería maximizar las utilidades. Esto implicaría que los asegurados excluirían a la población de mayor riesgo o se le obligaría a pagar una cuota más elevada. - 27 -
    • Es en este sentido que se propone “considerar la factibilidad de un sistema de aseguramiento único, es decir, la existencia de un marco legal y regulatorio único que contemple de manera exhaustiva y general los aspectos de recaudación, mancomunación, pago y provisión de servicios de salud” (CMMS, 2006). Con este planteamiento se buscaría garantizar la cobertura universal y la inclusión de distintos participantes para lograr este objetivo. Aquí, se debe mencionar que uno de los principales problemas del sistema de salud mexicano es que está fragmentado, es decir, participan diversas instituciones que no están relacionadas entre sí. Si bien lo anterior es cierto, es posible percibir una ventaja en ello y tiene que ver con la mancomunación bajo un esquema único a nivel nacional que facilita la portabilidad de derechos para los afiliados con movilidad geográfica o de sector laboral y la homologación del modelo de atención y calidad de los servicios, así como la posibilidad de crear reservas financieras. Por su parte, en cuanto al aseguramiento privado, es evidente que esta opción es sólo para la población con mayores ingresos; de esta forma, solamente se podría entender como un elemento complementario en la cobertura de aquellos riesgos no contemplados por el aseguramiento público. En este contexto, se puede decir, de acuerdo con la Comisión Mexicana de Macroeconomía y Salud que “en su forma actual el sistema mexicano de salud no cumple aún con las condiciones deseables de un esquema de aseguramiento, aunque presenta iniciativas de aseguramiento voluntario que hacen posible avanzar de manera paulatina hacia el modelo buscado” (CMMS, 2006), habría que analizar a profundidad si con el Seguro Popular de Salud, se ha logrado avanzar en el camino en el tiempo que este programa lleva de vida. Otro de los retos tiene que ver con la separación entre el financiamiento y la provisión de los servicios, ya que el Gobierno Federal opera - 28 -
    • principalmente como un asegurador, en tanto que los gobiernos estatales como administradores y proveedores. En suma, la universalidad depende de que la población no asegurada actualmente tenga acceso a la salud bajo un esquema predominantemente público y así evitar el gasto del bolsillo del cual son víctimas, sobre todo, las familias más pobres del país. Si bien, según algunos el aseguramiento integral con cobertura ilimitada de servicios, ha llevado a las instituciones de salud a restringir la cobertura o a restringir el número de servicios, o ambos a la vez; la Organización Mundial de la Salud ha sugerido pasar del Universalismo Clásico que postula ”todo para todos”, es decir, acceso gratuito a toda clase de atención médica para todas las personas, al concepto de Nuevo Universalismo, lo que implica que si se van a proveer servicios para todos, entonces no todos los servicios pueden ser cubiertos. En este caso, los servicios deben ser provistos con base en las necesidades de la población a través de un paquete explícito de intervenciones. Una propuesta de la Comisión Mexicana sobre Macroeconomía y Salud (CMMS) en relación con este tema señala que al limitar el número y tipo de servicios cubiertos otorgados, es posible generar economías de escala que permitan reducir los costos totales de la atención. A partir de esto, se espera que al limitar el paquete de intervenciones se logre incluir a un mayor número de personas, no eliminar servicios, por medio de canalizar la mayor parte de los recursos a las intervenciones que respondan en mayor medida a las necesidades de salud de esa población específica, y sugiere “dejar para fondos complementarios la cobertura de las intervenciones no priorizadas” (CMMS, 2006). A través de un paquete como este se estaría pensando en garantizar la universalidad en el acceso a la salud, es decir que “estos esquemas complementarios, a su vez, podrían recibir un subsidio diferenciado por parte del Estado, de modo que propicie el acceso a estos servicios de la población más vulnerable o el acceso de aquella que es más susceptible de caer en trampas de pobreza” (CMMS, 2006). - 29 -
    • Ahora, para definir el paquete de servicios se requiere de una evaluación periódica de las necesidades en salud de la población específica y así poder establecer cuáles son las prioridades de atención. Con un esquema de este tipo se pretende hacer más eficiente el uso de los recursos destinados al sector salud. Entonces, entre los retos principales del sistema de salud mexicano está lograr la homogeneización en las intervenciones esenciales y comunes para toda la población, ya que existe una diversidad de programas y esquemas de aseguramiento que no permiten establecer políticas definidas para la población en general. En definitiva, se podría decir que de manera particular, para aprovechar al máximo la relación entre salud y desarrollo económico, los retos son “mejorar los indicadores de salud, reducir las brechas en estos indicadores y extender la protección de los hogares ante riesgos de salud. La respuesta más adecuada a estos retos apunta al pago de contribuciones independientes del riesgo en salud por parte de los beneficiarios, a elaborar un esquema de mancomunación de riesgos lo más amplio posible y a contar con una importante participación de recursos públicos” (CMMS, 2006). 3.3. Antecedentes y evolución del sistema de salud mexicano Fue durante el siglo XIX que se creó en México el Consejo Superior de Salubridad con el objeto de contar con vigilancia sanitaria en puertos y fronteras, pero en los primeros años del siglo XX se sustituyó por el Consejo de Salubridad General, órgano que fue recogido por la Constitución Política de nuestro país en 1917 y donde también se plasmó la creación del Departamento de Salubridad. Fue en esta Constitución donde se le otorga el “compromiso al gobierno mexicano de velar por la salud de la ciudadanía” (Soberón, 2006). - 30 -
    • En este marco es que se empezaron a implementar políticas públicas y programas de salud para crear y desarrollar la infraestructura que se necesitaba para ofrecer estos servicios, así, el gobierno federal y los gobiernos estatales se comenzaron a preocupar por proporcionar a la población salud y bienestar social. En términos generales, se puede decir que el Sistema Nacional de Salud en nuestro país ha registrado tres grandes cambios a partir de una serie de reformas que se han denominado de primera, segunda y tercera generación. Entonces, las reformas de la primera generación inician en 1943 cuando se crea la Secretaría de Salubridad y Asistencia, que fue una fusión de la Secretaría de Asistencia y el Departamento de Salubridad en el contexto de las cuáles se crea también el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Con estas reformas, se institucionalizó la atención médica, es decir, el Estado se encargó del cuidado de la salud de la población; creándose los Institutos Nacionales de Salud, como el de Cardiología y Nutrición. Las reformas de segunda generación tuvieron lugar de 1983 a 1988, las cuales fueron conocidas como El Cambio Estructural de la Salud. En este periodo se legisló para dar protección en este tema especialmente a la población no derechohabiente En el año de 1995 se da la tercera reforma que tiene que ver con el proceso de descentralización en todas las entidades federativas, se crea la Comisión Nacional de Arbitraje Médico para recibir quejas de usuarios de servicios médicos en general y se inicia la regulación de las instituciones que ofrecen seguros especializados en salud. En el IMSS se implantó el esquema de Administración de Fondos para el Retiro (AFORE) y Sociedades de Inversión Especializadas en Fondo de Retiro (SIEFORE) (González, 2006). En cuanto a la creación y desarrollo de la infraestructura requerida, es a lo largo del siglo XX que se desarrolló una importante infraestructura relacionada con la atención a la salud, así, en 1922 se fundó la Escuela de Salud Pública de México con el propósito de construir los cuadros requeridos para la acción sanitaria a todos niveles” (Soberón, 2006). - 31 -
    • En 1937 se creó la Secretaría de Asistencia con el objeto de poder desarrollar una red hospitalaria gubernamental y en 1943 se fusionó esta secretaría con el Departamento de Salubridad. En este mismo año, se fundó el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) que, con el tiempo, desarrolló una amplia infraestructura que le permite hoy atender, según alguno, a aproximadamente 55 millones de mexicanos. Desde ese momento hasta el inicio de la década de los ochenta se crearon hospitales e institutos de atención a problemas específicos de la salud como el Hospital Infantil de México (1943), el Instituto Nacional de Cardiología (1944) y el Hospital de Enfermedades de Nutrición (1946) 2 ; es importante mencionar que estas instituciones no sólo dan servicios de atención a la salud, sino que hoy en día también han incorporado a su labor la investigación y la formación de recursos humanos. Más adelante se crearon otras instituciones con el mismo perfil como lo son el Instituto Nacional de Cancerología (1946), el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez (1964) y el Instituto Mexicano de Psiquiatría (1979) y el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (1982). En cuanto a la atención a la población abierta (o no derechohabiente de seguridad social), los Servicios Médicos Rurales Cooperativos tuvieron mucho impulso en la década de los cincuenta, los cuales recibían una aportación económica por parte de la población beneficiada. En el año de 1979 se comenzó a desarrollar el programa IMSS-COPLAMAR 3 . “Este programa fue financiado con fondos fiscales y operado por el IMSS. Inicialmente fue llamado IMSS-COPLAMAR, posteriormente IMSS-Solidaridad y actualmente se le conoce como IMSS-Oportunidades” (Soberón, 2006); estos programas han modificado su nombre con el inicio de cada sexenio. 2 Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. 3 Se realizó a través de un convenio entre el IMSS y la Coordinación General del Plan Nacional de Zonas Deprimidas y Grupos Marginados (COPLAMAR). - 32 -
    • Por su parte, el Instituto de Seguridad Social al Servicio de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) se creó en 1959, y en 1977 se creó el Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF) el cual tiene “la responsabilidad de desarrollar la asistencia social, entendida ésta como la protección a grupos vulnerables” (Soberón, 2006). En lo que se refiere a las políticas y programas de salud de manera específica, el control de las enfermedades transmisibles ha sido una preocupación central, en este sentido, un logro en este campo lo constituyó la erradicación de la viruela en 1951. Por su parte, un problema susceptible de atención han sido las enfermedades gastrointestinales y por este motivo la entonces Secretaría de Salubridad y Asistencia llegó a involucrarse en el suministro de agua potable en comunidades rurales. Otro caso fue el del paludismo que registró esfuerzos importantes a mitad del siglo pasado. Ya en las últimas décadas del siglo XX un programa de salud esencial fue el de la planificación familiar que además ha sido “singularmente exitoso” (Soberón, 2006), este programa inició en 1974 y 30 años después la tasa global de fecundidad había pasado de aproximadamente 6 a menos de 3 hijos por mujer, en el marco de este programa se desarrollaron y distribuyeron distintos métodos anticonceptivos. Debido al éxito de esta política pública, “para estimar la efectividad del programa de planificación familiar, se realizaron cuatro encuestas, a saber: la Encuesta Mexicana de Fecundad (1976), las Encuestas Nacionales de Prevalencia en el uso de Métodos Anticonceptivos (1978 y 1979) y la Encuesta Nacional de Demografía (1982), a partir de los datos recabados a partir de estos instrumentos pudo concluirse que, en 1982, 5.2 millones de personas regulaban su fecundidad mediante el uso de anticonceptivos” (Soberón, 2006). A lo largo de estos años, entre los creadores e implementadotes de las políticas del Sistema de Salud en nuestro país, ha existido la preocupación de fomentar la coordinación entre las instituciones públicas encargadas del cuidado de la salud, es por esto que se creó - 33 -
    • en 1965 la Comisión Mixta Coordinadora en Salud Pública, Asistencia y Seguridad Social, por medio de la cuál se pretendía lograr un mejor aprovechamiento de los recursos destinados al IMSS, al ISSSTE y a la SSA. En este contexto, dentro de los antecedentes del primer Plan Nacional de Salud (1982), está la iniciativa del presidente Luís Echeverría, quien propuso llevar a cabo una convención nacional de salud para poder dar fundamento a un plan de salud para nuestro país. A partir de las conclusiones de este evento, se redactó un Plan Nacional de Salud cuyos objetivos centrales fueron: 1. “Extender la cobertura de los servicios sanitarios y asistenciales a la totalidad de la población de la República. 2. “Transformar las condiciones adversas del medio, para crear circunstancias sanitarias propicias. 3. “Incorporar a la población para que, por sí misma y a través de su organización social, participe en el desarrollo de los programas de salud. 4. “Promover y coordinar las acciones de las instituciones del sector salud, con el fin de lograr el máximo aprovechamiento de los recursos y el aumento de la productividad de los servicios. 5. “Aumentar la esperanza de vida y crear las condiciones necesarias para mejorar la calidad de la misma” (en Soberón, 2006). No obstante, estas intenciones se vieron limitadas por la escasez de recursos. 3.4. Las reformas en el Sector Salud Mexicano en los últimos años En agosto de 1981 el gobierno federal creó la Coordinación de los Servicios de Salud para dar una base normativa, financiera, administrativa y técnica a los servicios públicos de - 34 -
    • salud. De los trabajos de esta coordinación resultó la modificación del Artículo 4º. Constitucional “para introducir el derecho a la protección de la salud, al establecimiento del Sistema Nacional de Salud como mecanismo para hacer efectivo tal derecho, y a la reforma jurídica de la materia sanitaria, con la promulgación de la Ley General de Salud y la cascada legislativa derivada de ella” (Soberón, 2006). De esta forma, para Soberón (2006), el derecho a la protección de la salud ha sido el eje fundamental de las políticas públicas durante las dos últimas décadas. Ahora, la Ley General de Salud fue promulgada en el año de 1984 y “define al Sistema Nacional de Salud como el conjunto de dependencias y entidades de la administración pública, tanto federal como local, y de personas físicas o morales de los sectores social y privado, que presten servicios de salud, así como los mecanismos de coordinación de acciones. Este sistema tiene por objeto dar cumplimento al derecho a la protección a la salud” (Soberón, 2006). De igual forma, a partir de la labor de la coordinación se ejecutaron cinco estrategias macro y cinco micro para consolidar al Sistema Nacional de Salud, las cuales se mencionan a continuación: En términos de las estrategias macro, se especifican: 1. Sectorización: El sistema fue dividido en tres subsectores: a) programas y servicios de las instituciones de seguridad social, Departamento del Distrito Federal, Petróleos Mexicanos y otros organismos. 2. Descentralización: Los servicios de salud a la población abierta se atribuyeron a las entidades federativas. 3. Modernización: La Secretaría de Salubridad y Asistencia se reestructuró para poder encabezar al Sistema Nacional de Salud. Esto llevó a que en 1985 se transformara en Secretaría de Salud. - 35 -
    • 4. Coordinación intersectorial: Implicó una mejor interacción entre la Secretaría y el resto de la administración pública federal para beneficiar a la salud de la población mexicana. 5. Participación de la comunidad: Éste es un punto importante ya que toda acción sanitaria efectiva necesita el compromiso de la población para que sea efectiva. Por su parte, en lo que se refiere a las estrategias micro se mencionan: 1. Financiamiento: Para hacer efectiva la protección a la salud se deben financiar los servicios de salud. 2. Recursos humanos para la salud: Se requiere de una vinculación armónica entre las instituciones de salud y las educativas para la formación de los cuadros profesionales que el sistema necesita. 3. Investigación en salud: Para identificar y atender mejor los problemas de salud es necesario realizar investigación. 4. Información en salud: La toma de decisiones debe sustentarse en información oportuna y confiable. 5. Insumos para la salud: Su oportuna dotación facilita el desempeño de estos servicios. La salud ha formado parte de las cuestiones sociales en los planes de desarrollo, ahora en cuanto a sus propósitos, en el Plan Nacional de Desarrollo 1983-1988 se tuvo como objetivo ampliar la cobertura, mejorar el nivel de calidad de vida de la población y regular el crecimiento demográfico y la protección social. Por su parte, el Plan de 1989- 1994 pretendió elevar la calidad de los servicios de salud, atacar la desigualdad social y modernizar y descentralizar los servicios de salud. - 36 -
    • Ahora, el Plan Nacional de Desarrollo 1995-2000 reestructuró los servicios de salud con lo que se buscó mejorar la calidad de éstos; igualmente, se propuso ampliar la cobertura, y finalmente el Plan de 2001-2006 persiguió la equidad, la calidad y la protección financiera. Así, al realizar un análisis sobre las diferencias y similitudes de estos planes de desarrollo, es posible distinguir los cambios en las políticas en salud de los diferentes sexenios. En primer lugar, es necesario resaltar que la intención de dar atención médica a toda la población se ve reflejada, por lo menos, desde los planes del sexenio 1982-1988, aunque fue hasta 1994-2000 y 2000-2006 que se diseñaron políticas más específicas, en el primero se tuvo el objetivo de afiliar a la población no asalariada y de la economía informal y en el segundo, de otorgar protección financiera (este plan se conoció como Seguro Popular de Salud). Otro tema que ha estado presente en las políticas de salud de los últimos cuatro sexenios es el de la prevención y la cultura de la salud, debido a que sin la participación activa de los pacientes, las políticas en este sentido no tendrían el mismo efecto. Así, existen dos temas que estuvieron presentes en los dos primeros sexenios mencionados, la asistencia social y el cuidado del medio ambiente, los cuales pasaron a manos de otras dependencias del gobierno federal como la Secretaría de Desarrollo Social o la Secretaría del Medio Ambiente y Recursos Naturales. Por su parte, acerca del tema de la atención de enfermedades o problemas específicos, es posible observar que en los primeros dos sexenios presentados, dentro de las políticas de salud, se reguló el crecimiento demográfico a través de programas de planificación familiar, y en la actualidad, se percibe mayor interés por atender padecimientos como el VIH-SIDA, el cáncer cérvico-uterino, la diabetes y la hipertensión arterial. - 37 -
    • Los cambios en la estructura institucional han sido atendidos a partir del sexenio 1994-2000 con los esfuerzos por culminar el proceso de descentralización. Además, a partir de 2000-2006 se ha decidido invertir más en formación de recursos humanos, en investigación y en tecnología para la atención de la salud. Igualmente, en los dos últimos sexenios, las políticas se han enfocado en la promoción de la calidad de la atención y los servicios de salud; se ha pensando en elaborar códigos de ética, en dar reconocimiento a los profesionales de la salud y en instrumentar el servicio civil de carrera en esta área. Actualmente, existe el objetivo de fomentar la participación del paciente en la elección del tratamiento en el primer nivel de atención. Y, finalmente, se ha promovido la participación de la sociedad civil en la toma de decisiones y en la rendición de cuentas. Como una manera de resumir los cambios mencionados anteriormente, al final de este capítulo se muestra un cuadro comparativo (Cuadro Nº II.1) donde es posible observar las diferencias en las políticas de salud de cada uno de los sexenios presentados. Como ya se ha visto, los esfuerzos de los últimos 20 años han fortalecido de manera importante el Sistema Nacional de Salud. Las políticas públicas en este tenor han sido básicamente de dos tipos, “las que han incidido en el mejoramiento del propio sistema y las que han repercutido en el nivel de salud de la población” (Soberón, 2006). Como parte de las políticas del primer grupo está la diferenciación del sector salud del resto de la administración pública. Esto se vio reflejado en la toma de liderazgo de la Secretaría de Salud al frente del Sistema Nacional de Salud, ya que en la década de los setenta existía “un conjunto heterogéneo de instituciones que prestaban servicios de salud” (Soberón, 2006). Ahora, la asistencia social está a cargo de la Secretaría de Desarrollo Social. Después de varios años, se logró alcanzar el propósito de la descentralización de los servicios de salud. Igualmente, se ha logrado elevar la calidad en la formación de los - 38 -
    • profesionales de la salud, no sólo en el campo de la medicina, sino también en la enfermería y en la odontología. Otro punto importante, se refiere a la participación de la sociedad civil en tareas de salud, así como en materia del aprovechamiento de los recursos y la rendición de cuentas. “En lo que atañe a los niveles de salud de la población, son claros los logros si se considera que se ha pasado de las prácticas de planificación familiar a un enfoque integral de la salud reproductiva y, actualmente, a la consideración de cuestiones de género en los programas de salud. Asimismo, se destacan los programas de vacunación universal, materia en la que nuestro país ha asumido un liderazgo regional” (Soberón, 2006). También ha disminuido la mortalidad infantil a partir de la práctica de la hidratación oral y se ha ampliado la cobertura de servicios de salud. De esta forma, Soberón afirma que a partir del sexenio 1982-1988 ha habido continuidad en las políticas públicas de salud, de hecho expresa “que en lo que toca a la salud ha existido una política de Estado” (Soberón, 2006). 3.5. El Seguro Popular El Programa Nacional de Salud 2001-2006 estableció dentro de sus principales líneas estratégicas la Protección Financiera, en este sentido se planteó que el objetivo principal sería brindar protección financiera a la población sin seguridad social a través de un esquema de aseguramiento justo con el fin de reducir el pago de bolsillo y fomentar la atención oportuna de la salud. Por lo anterior, quedo establecido que la población beneficiaria sería aquella que por su condición laboral y socioeconómica no son derechohabientes de las instituciones de seguridad social. - 39 -
    • Retomando los antecedentes vistos con anterioridad, desde que se fundó el sistema de salud en nuestro país en 1943, este tuvo como provisto contribuir a dar atención médica, y por lo tanto, ayudar a mejorar la calidad de vida de parte importante de la población; no obstante, la organización y financiamiento de este sistema a lo largo de la historia ha dejado fuera a una parte importante de los habitantes del territorio nacional. En este sentido, y de acuerdo con información proporcionada por la Secretaría de Salud, entre 2 y 3 millones de familias se empobrecen anualmente debido a que emplean más de la tercera parte de su ingreso para solventar sus gastos en salud. Este gasto de bolsillo cuyo desembolso se destina principalmente a la compra de medicamentos y consultas médicas afecta sobre todo a los hogares de bajos ingresos. El 57.8% del total de la población no esta asegurada por alguna institución de seguridad social, por lo cual en la mayoría de los casos posterga e incluso deja de atenderse por el alto costo que el tratamiento involucra y el limitado patrimonio del que disponen, en consecuencia, este amplio sector de no asegurados se encuentra en mayor riesgo de empobrecimiento por gastos satisfactorios en salud. Como una forma de afrontar la situación anterior, a partir del año 2002, el gobierno federal instrumentó el Programa del Seguro Popular de Salud en coordinación con los gobiernos estatales, así, el 15 de mayo del 2003 se publicó el decreto que reforma la Ley General de Salud, las nuevas disposiciones entraron en vigor a partir del primero de enero de 2004 con lo cual se planteó la posibilidad de que todos los mexicanos no derechohabientes de alguna institución de seguridad social tengan la posibilidad de inscribirse y contar con los servicios que este seguro ofrece, sin importar su condición laboral o situación social. En este sentido, y en el marco del programa del Seguro Popular, “la protección social en salud se describe como el mecanismo por el cual el Estado garantizará el acceso oportuno, de calidad, sin desembolso en el momento de utilización y sin discriminación a - 40 -
    • los servicios médico-quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios que satisfagan de manera integral las necesidades de salud, adscritos en el Catálogo de Servicios Esenciales de Salud”. Así planteado, se incluyó el concepto de Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos, este “es un fondo sin límite de anualidad presupuestal que apoya el financiamiento del tratamiento de enfermedades de alto costo, que se derivan de aquellos tratamientos y medicamentos asociados, definidos por el Consejo de Salubridad General, que satisfagan las necesidades de salud mediante la combinación de intervenciones de tipo preventivo, diagnóstico, terapéutico, paliativo y de rehabilitación, con criterios explícitos de carácter clínico y epidemiológico, seleccionadas con base en su seguridad, eficacia, costo, efectividad, adherencia a normas éticas profesionales y aceptabilidad social, que impliquen un alto costo en virtud de su grado de complejidad o especialidad y el nivel o frecuencia con la que ocurren”. De acuerdo con Erika González (2006), el Plan Nacional de Salud 2001-2006 tuvo como base un diagnóstico que identificó a una parte de importante de la población carente de atención pública de la salud y esto tenía dos consecuencias principales, la primera afecta a la salud, la calidad y la esperanza de vida, incluso, de las personas sin este servicio, y la segunda, se relaciona con la necesidad que estas personas tienen de pagar por el acceso a la salud descuidando otros aspectos esenciales como la alimentación, la vivienda y el vestido. “Esta circunstancia, ente otras, propició que las últimas dos décadas del siglo pasado la población en pobreza extrema hubiese crecido en 10 millones de personas” (González, 2006). Es por estas razones, entre otras, que la administración federal anterior implementó como parte de las estrategias principales del mencionado Plan Nacional de Salud la creación del Seguro Popular de Salud. - 41 -
    • Como parte de las estrategias implementadas a partir del Programa Nacional de Salud (2001-2006), en 2001 dio inicio un programa de protección financiera de la salud para la población no derechohabiente denominado “Programa para Todos” y que fue conocido como “Seguro Popular de Salud” (SPS). Éste fue un programa piloto que después se transformó en el Sistema de Protección Social en Salud (SPSS). De acuerdo con González (2006), este programa tuvo tres objetivos principalmente: • “Dar protección financiera a la población que carece de seguridad social, a través de la opción de aseguramiento público en materia de salud. • “Crear una cultura de pre-pago en los beneficiaros del SPS. • “Disminuir el número de familias que se empobrecen anualmente al enfrentar gastos en salud” (González, 2006). Como ya se ha mencionado, este programa fue dirigido a la población no derechohabiente de seguridad social, pero, en particular, se enfocó en aquella con los ingresos más bajos ubicados entre los primeros 6 deciles de distribución de ingreso. Dentro de este esquema, se pueden afiliar familias integradas por el titular, el cónyuge y sus dependientes económicos, ahora, cuando las personas mayores de 18 años solicitan este servicio de manera individual se les concede el seguro “unipersonal” (González, 2006). Si bien, el programa piloto inició en 2001 en los estados de Aguascalientes, Campeche, Colima, Jalisco y Tabasco, en un principio no se tomó en cuenta el nivel de ingreso de los asegurados (González, 2006). Ahora, en función de la cuota familiar, se dice que tiene el objetivo de crear una cultura de prevención mediante el aseguramiento, ya que desde el establecimiento del sistema se cree conveniente que las familias paguen anticipadamente en vez de hacer pagos - 42 -
    • directos de bolsillo, y así se contempla disminuir el riesgo de incurrir en gastos que lleguen a empobrecer a las familias (González, 2006). Visto lo anterior, es conveniente mencionar de acuerdo a la Ley General de Salud y las especificaciones del Seguro Popular de Salud que los principios que sustentan al Sistema de Protección Social en Salud son: • Universalidad. • Portabilidad nacional. • Priorización explícita. • Gratuidad en el momento de uso de los servicios. • Solidaridad financiera. • Subsidiaridad. • Presupuestación democrática y rendición de cuentas (en González, 2006) 4 . Así, la universalidad se refiere a que la población en general tiene derecho a estos servicios, la portabilidad nacional es entre instituciones y regiones geográficas, tiene como fin evitar la exclusión social debido al nivel de ingreso, condición laboral o lugar de residencia, lo que se relaciona con la libertad de movilizarse por el territorio nacional sin perder el derecho a la atención de la salud por parte de este sistema (González, 2006). Ahora, si bien es cierto que toda la población debe contar con un seguro de salud, para que llegado el momento de utilizarlo se cuente con toda la cobertura, en México la realidad no es ésa, la mayor parte del gasto en salud proviene del gasto de bolsillo, por lo que a este fenómeno se le denomina un problema de aseguramiento, es así que se plantea la 4 Secretaría de Salud (2004), Financiamiento justo y protección social universal: La reforma estructural del Sistema de Salud en México, México. - 43 -
    • reforma como el modo de dar cobertura a toda la población, como un financiamiento público en salud, que incluya a los trabajadores independientes, no asalariados e informales (González, 2006). Con esta perspectiva, se creó un esquema operativo y financiero que permitiera implantar del SPSS con la infraestructura ya existente. La fuente de financiamientos sería con base en los recursos federales y estatales, así como las aportaciones de las familias aseguradas y de aquellas hechas por concepto de donativos (González, 2006). Con la implantación del SPSS en las entidades federativas, surgen los Regímenes Estatales de Protección Social en Salud (REPSS), cuya tarea es la de “administrar los recursos financieros, afiliación, gestión de servicios, programación y presupuestación que realizan las unidades estatales del SPSS, y que dependen de la autoridad sanitaria estatal” (Ley General de Salud, 2004). La prestación de estos servicios de salud se realiza a través de las unidades de atención médica de la red de servicios en el estado, así como lo establece la Ley, la red se compone por prestadores como IMSS-Oportunidades, centros de salud y hospitales generales, quienes garantizan la prestación de los servicios esenciales de salud del SPSS. Cuando se requiera atención de tercer nivel los REPSS cuentan con centros regionales de alta especialidad y una red de prestadores de servicios médicos de tercer nivel (Ley General de Salud, 2004). En términos de la operación y funcionamiento del SPSS, la operación a nivel federal se dejó a cargo del Consejo Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS), este es un órgano desconcentrado y entre sus principales funciones están instrumentar políticas sociales en salud y además participar en los acuerdos que se hacen con los titulares de las entidades federativas y evaluar a los Regímenes Estatales de Protección Social en Salud (REPSS). - 44 -
    • Por su parte, la organización de la operación en las entidades federativas es distinta ya que “se da la separación administrativa y de gestión, entre una instancia responsable directamente de la prestación de los servicios y otra que ejerza las funciones de financiamiento y presupuestación, de acuerdo a los resultados de incorporación de familias, ya que de acuerdo al número de familias afiliadas se otorga el presupuesto” (González, 2006). En términos de la protección financiera de la población, el Consejo de Salubridad General identificó nueve categorías de enfermedades que requieren de tratamientos costosos, por lo que las enfermedades incluidas en este fondo son (Ley General de Salud, 2004, Art. 77 Bis 2 y 5): 1. Diagnósticos y tratamiento del Cáncer 1. Problemas Cardiovasculares 2. Enfermedades cerebro – vasculares 3. VIH / SIDA 4. Lesiones Graves 5. Rehabilitación a largo plazo 6. Cuidados intensivos neonatales 7. Transplantes o sea que yo como 8. Diálisis En cuanto a las fuentes de ingreso de este fondo estas se encuentran definidos por la Ley General de Salud (Arts. 77 BIS 17 y 18), donde “La primera está integrada por el 8% de la suma de la cuota social, la aportación solidaria federal y la aportación solidaria estatal; la segunda fuente es el remanente que exista al final del ejercicio fiscal anterior en el fondo - 45 -
    • de la previsión presupuestal. Además, existen otras dos fuentes de ingresos, que son los intereses devengados de la inversión de los recursos disponibles, y la última fuente son las donaciones o aprovechamientos fiscales que tengan relación con alguna de las enfermedades cubiertas por el FPGC” (Secretaría de Salud, 2005) 5 . De acuerdo con la infraestructura de los servicios del Sistema de Protección Social de Salud, el SPSS tiene una plataforma tecnológica (PTI), a partir de la cuál se fijan los propósitos esenciales, y que pueden ser resumidos de la siguiente manera: • Contar con información en tiempo real • La creación de un padrón a nivel nacional • Conectividad nacional • Plataforma fácil de operar • Manejo de altos volúmenes de datos • Registro y control de transacciones por afiliado • Control y monitoreo de la gestión del SPSS • Separar información de la actividad médica y la información del financiamiento • Interrelación con otros sistemas a futuro de la Secretaría de Salud (interfaces) • Brindar las mejores prácticas y tendencias en materia tecnológica, inversión, seguridad, • Confiabilidad, confidencialidad, disponibilidad y alto desempeño. 5 Secretaría de Salud. Sistema de Protección Social en Salud. Elementos conceptuales, financieros y operativos. 2005. - 46 -
    • Con esta red tecnológica, los beneficiados tienen la oportunidad de acceder al servicio en cualquier parte del territorio nacional, ya que la PTI proporciona información operativa, administrativa, médica, financiera y transaccional para cumplir el control y evaluación, es utilizada para la información de transparencia en la operación del SPSS (González, 2006). En términos operativos, se creó una tarjeta inteligente TUS que tiene un chip (memoria de lectura y grabación) que permite controlar las citas, reducir el tiempo de atención, control al surtir los medicamentos y conocer la vigencia de derechos, entre otras funciones. Como meta, este programa tiene planteado que los médicos también tengan una tarjeta para identificarse y una vía para recetar medicamentos controlados (González, 2006). Para lograr lo Vinculación del SPSS con otros programas sociales, el Título Tercero Bis de la Ley en Materia de Protección Social en Salud, contempla “la coordinación institucional entre el SPSS y los programas sociales del gobierno federal. Se coordinarán con el programa IMSS-Oportunidades y de Desarrollo Humano Oportunidades, por este medio se proponen evitar la duplicidad de recursos públicos destinados al financiamiento de la prestación de servicios de salud a la persona (atención médica)” (Ley General de Salud, 2004: Décimo sexto transitorio). Como es sabido, a través del programa IMSS-Oportunidades se brinda atención de primero y segundo nivel a la población residente en localidades rurales marginadas, que viven en condiciones de pobreza o pobreza extrema y que es derechohabiente de la seguridad social, pero es importante señalar que el IMSS-Oportunidades sigue siendo administrado por el mismo IMSS y que los recursos de cada familia que se afilie al SPSS se trasladan al IMSS-Oportunidades, por lo que este recibe el presupuesto público por cada familia inscrita en el programa. - 47 -
    • El otro sector con el que el SPSS está vinculado es con el Programa de Desarrollo Humano del IMSS-Oportunidades gestionado por la Secretaría de Desarrollo Social (SEDESOL); este ofrece la prestación de servicios de salud en coordinación con la Secretaría de Salud y está financiado por el presupuesto del propio programa. En este marco, los recursos son enviados a las secretarías estatales de salud, a través de un traspaso de recursos a NAFINSA lo cuáles están etiquetados y se distribuyen de la siguiente forma, 60% para suplemento alimenticio, 20% recursos humanos y 20% gasto de operación. En términos de la Vinculación del SPSS con el Sistema Nacional de Salud, se puede decir que los enlaces del SPSS con el Sistema Nacional de Salud responden a tres factores principales: a) El factor geográfico: se refiere a la utilización de los servicios médicos más cercanos al domicilio del demandante. b) La infraestructura: tiene que ver con la anterior y se relaciona con la carencia de instituciones que brinden servicios de atención a la salud en el lugar de origen del demandante. c) Atención: nos habla de la calidez o calidad de los servicios médicos Así, a partir de los enlaces anteriores, la Secretaría de Salud, el IMSS y el ISSSTE han acordado las bases para suscribir convenios específicos de prestación de servicios públicos, mecanismos de fijación de precios dependiendo de la modalidad del servicio, servicios a ser prestados, el precio por servicio de acuerdo con el mecanismo de fijación correspondiente, las formas de pago y los canales para la comunicación y solución de controversias. Visto lo anterior, en cuanto a las expectativas del Seguro Popular de Salud, el Sistema de Protección Social de la Salud funciona con la infraestructura de atención a la - 48 -
    • salud existente y con pocos recursos. De esta forma, el sistema podría no resolver el problema para el que fue creado. En este sentido, si no se resuelven los problemas de cobertura y atención de la demandas de la población, así como la eficiencia, calidad del servicio y el trato humano, este sistema continuará con “una enorme deficiencia de carácter financiero para su sostenimiento, el cuál se intentó cubrir mediante una distribución de la responsabilidad financiera entre la federación y los estados, pero a pesar de que la primera incrementó sus presupuestos con los remanentes de ingresos petroleros, estos continúan siendo insuficientes para el gasto requerido” (González, 2006). En la actualidad, el mayor reto del sector salud es romper las barreras institucionales y construir un auténtico sistema universal de protección social en salud, que comprenda no sólo la seguridad social formal, sino también nuevos mecanismos de acceso efectivo a los derechos sociales, como es el caso de la salud, para quienes no participan como asalariados en el sector formal de la economía. Si bien, la creación del SPSS representa un paso significativo en la adecuación de nuestro sistema de salud para promover la cobertura universal del aseguramiento en salud y con ello mayor equidad en el financiamiento, su instrumentación y consolidación, su papel y evolución a futuro deben analizarse de manera prospectiva y considerando una visión más amplia del Sistema Nacional de Salud y sus objetivos. En ese sentido, es necesario retomar como premisa los objetivos del Sistema Nacional de Salud y de aquellas funciones que debe realizar para lograrlos. Como el objetivo último de todo sistema de salud es mejorar las condiciones de salud de la población, no se debe pasar por alto que existen otros dos objetivos que también se consideran intrínsecos a todo sistema de salud, estos son garantizar el trato adecuado y protección financiera a toda la población. Para lograr estos objetivos los sistemas realizan cuatro funciones básicas: rectoría, financiamiento, prestación de servicios y generación de recursos. - 49 -
    • En este sentido, el aseguramiento universal en salud es una forma de financiar la salud que permite dar protección financiera a toda la población y con ello, eliminar las barreras económicas que enfrentan los hogares para acceder a los servicios, en la medida en que facilita el acceso a los servicios, coadyuva al logro de mejorar las condiciones de salud. Así, la creación del SPSS debe entenderse como un paso hacia la consecución de los objetivos del Sistema Nacional de Salud y no como un fin en sí mismo. De esta manera, la reforma del 2003 sienta las bases para los cambios subsecuentes que puedan darse en el sistema de salud, entonces, entendida como un paso intermedio, la creación del SPSS no implica que a través de él se resolverán todos los problemas del sistema de salud. Bajo esta óptica, es posible identificar una serie de elementos que requerirán ser abordados como parte de una estrategia de largo plazo que nos permita alcanzar un sistema de salud universal. 3.6. Algunos indicadores relacionados al sistema de salud mexicano En América Latina de manera general, los sistemas de salud se componen por tres subsistemas, a saber, la seguridad social, los servicios públicos y los servicios privados, los cuáles han atravesado por distintos grados de desarrollo. En el caso particular de México, estos tres subsistemas han evolucionado a lo largo de los años de manera poco integrada, con la consecuente fragmentación del sistema de salud. Como se dijo líneas arriba, la seguridad social en México, nace en 1943 con la fundación del IMSS, que ofrece un conjunto de prestaciones económicas (pensiones, invalidez, muerte) y otras en especie (atención de enfermedades y maternidad) a los trabajadores asalariados de la economía formal. Por su parte, los servicios públicos se formalizan un poco más tarde en el mismo año, con la creación de la Secretaría de Salubridad y Asistencia, cuyo nombre tenía - 50 -
    • implícita una concepción asistencial, para atender principalmente a los mexicanos de escasos recursos. Así, desde su creación el sistema de salud nació dividido al separar a la población entre aquellos que tenían derechos sociales perfectamente definidos y aquellos que eran sujetos a la acción asistencial del Estado. Posteriormente y bajo este mismo esquema de segmentación entre la seguridad social y los servicios públicos, se crearon en paralelo otras instituciones de seguridad social, como por ejemplo el ISSSTE que ofrece cobertura en salud a los trabajadores de la administración pública federal. En este contexto de desarrollo histórico, el sistema de salud se caracteriza por el ejercicio desigual de los derechos relacionados con la salud, resultado de la fragmentación institucional asociada a la condición socioeconómica y principalmente laboral de la población. Como es sabido, la realidad actual de México ha dejado obsoleto el esquema bajo el que se estableció el modelo de protección social, pero a esto se debe agregar que la problemática en salud del país se ha caracterizado por transiciones tanto en los ámbitos demográfico, epidemiológico, social, económico, como político que se han suscitado en los últimos años y que hacen inevitable repensar la protección social, principalmente en lo que respecta a la salud, a la luz de estos cambios. Así, la transición demográfica supone un aumento en la participación relativa de los adultos mayores en la estructura poblacional y un acelerado proceso de urbanización. A su vez, la transición epidemiológica se refleja en el peso creciente de enfermedades cada vez más complejas y costosas como principales causas de muerte y discapacidad. En lo social, se puede destacar el incremento de los años de escolaridad y la creciente participación de la mujer en la fuerza de trabajo. Asimismo, se hace énfasis en la transición económica, la cual se sustenta, cada vez más, en el cambio en las modalidades de contratación, la participación - 51 -
    • del mercado informal en el proceso productivo, así como en la acelerada tasa de urbanización del país. Por su parte, la trascendencia de la transición política muestra como signo indudable, la creciente demanda por el acceso a los beneficios sociales basado en el ejercicio pleno de la democracia. Estos cambios se han traducido en presiones sobre el sistema de salud, algunas de ellas inéditas. Las transiciones epidemiológica y demográfica se reflejan en una mayor demanda de servicios más complejos y costosos que los asociados con las infecciones comunes y los problemas de salud reproductiva. El mayor nivel educativo de la población ha generado una capacidad más refinada para interactuar con los prestadores de servicios médicos. La creciente participación de la mujer en el mercado de trabajo ha obligado a las instituciones de salud y bienestar social a incrementar sus apoyos al núcleo familiar (Biblioteca de la Salud, 2006). En el Programa Nacional de Salud 2001-2006, se presenta un diagnóstico específico acerca de la problemática del sistema de salud, que toma en cuenta tanto los riesgos como los daños, y plantea un enfoque de la salud a partir de ciclos de vida, de la situación particular de los grupos vulnerables y del desempeño del sistema de salud con base en su estructura y funciones. A raíz de este diagnóstico se logran identificar tres retos a los que se enfrenta el sistema de salud para llevar a cabo su objetivo fundamental que se resume en mejorar las condiciones de salud de la población, a saber los tres retos son, equidad, calidad y protección financiera. En este sentido, el reto de la equidad se vincula con el hecho de que en México se han acumulado importantes rezagos y persisten desigualdades, así buena parte de los mexicanos sufre los padecimientos típicos del subdesarrollo como puede ser las enfermedades infecciosas, la desnutrición y los padecimientos ligados al embarazo y al parto. Junto a lo anterior, el país se enfrenta a los problemas derivados del crecimiento - 52 -
    • industrial y urbano, por lo que las enfermedades del corazón, la diabetes, el cáncer, las enfermedades mentales y las adicciones, así como las lesiones tanto accidentales como intencionales, siguen aumentando su incidencia general. Por lo que se refiere al reto de la calidad, el cual en gran medida proviene de la gran heterogeneidad en los niveles de calidad con que las distintas unidades de atención se presentan ante los usuarios, este requisito debe entenderse como el grado en que los servicios mejoran los niveles de salud de manera congruente con las normas profesionales y los valores de los pacientes. En este línea, el concepto de calidad incluye dos dimensiones, la calidad técnica y la calidad interpersonal, la primera, busca lograr los mejores resultados que la ciencia médica actual puede ofrecer, y la segunda es lo que se ha llamado “calidez” de la atención, es decir, el respeto al paciente como ser humano integral y en consecuencia se dirige a la búsqueda de su satisfacción. En estos términos, el reto de la calidad demanda que en aspecto del sistema se ofrezcan mejores resultados, incluyendo atención oportuna y trato digno. Por su parte, el tercer reto radica en la falta de protección financiera para más de 50 millones de mexicanos que no gozan de cobertura financiera de servicios de salud, si bien se han logrado avances en la seguridad social, más de la mitad del gasto en salud en México procede directamente del bolsillo de las personas, quienes deben pagar por su atención en el momento mismo de usar los servicios. Esto deja a millones de familias ante la disyuntiva de empobrecerse o ver a sus familiares sufrir enfermedad y dolor por falta de recursos económicos (Biblioteca de la Salud, 2006). De acuerdo con algunos autores, entender los problemas asociados con la justicia en el financiamiento y la falta de cobertura universal de aseguramiento en salud en México ha sido posible en la medida que se ha podido identificar y medir el flujo de recursos tomando en cuenta su origen y los diferentes fondos, instituciones o niveles de gobierno hacia los cuales dichos recursos se destinan. - 53 -
    • Así, desde inicios del 2001, se identificaron cinco desequilibrios que tienen implicaciones relevantes desde una perspectiva de equidad en el financiamiento de la salud: i) bajo nivel de inversión; ii) origen ineficiente de los recursos para financiar la salud, debido al predominio del gasto de bolsillo; iii) distribución no equitativa de recursos entre instituciones y entre áreas geográficas; iv) falta de corresponsabilidad en el financiamiento de la salud entre órdenes de gobierno; y v) el creciente destino del gasto público hacia la nómina (Biblioteca de la Salud, 2006). Según datos del Informe sobre la Salud en el Mundo 2005 elaborado por la OMS y de la Dirección General de Información en Salud de la Secretaría de Salud, en el año 2002, México invirtió en salud recursos equivalentes a 6.1% del PIB. Esta cifra es menor al promedio latinoamericano (6.6%) y es relativamente baja si se compara con el nivel de inversión observado en otros países con un nivel de ingresos semejante tales como los de Brasil (7.9%), Costa Rica (9.3%) y Uruguay (10.0%). Teniendo en cuenta el nivel de inversión comparado con el ingreso per cápita, se puede ver que en general los diferentes países presentan una relación positiva entre el ingreso per cápita y la inversión en salud, es decir, que a mayor ingreso per cápita mayor es el gasto en salud. El financiamiento del sistema de salud en México, proviene de tres fuentes: a) recursos públicos, los cuales comprenden los presupuestos gubernamentales ya sea en el ámbito federal o estatal; b) las contribuciones a la seguridad social; y c) el gasto privado que realizan de manera directa los hogares, ya sea a través de primas de seguros o gasto de bolsillo. En este sentido, hacer frente a los retos que enfrenta el sistema de salud mexicano requiere de un incremento importante en la cantidad de recursos que se destinan al financiamiento de la salud. En este sentido, para México en el año 2002 la participación de los recursos públicos (incluyendo los recursos de la seguridad social) representó 45% del gasto total en - 54 -
    • salud, mientras que el gasto de bolsillo y el prepago privado representaron 52% y 3%, respectivamente, según datos de la Dirección General de Información en Salud de la Secretaría de Salud. Como se puede apreciar a partir de los datos, el alto predominio del gasto de bolsillo se convierte en un tema primordial por sus implicaciones sobre la equidad y eficiencia en el financiamiento de la atención de la salud. Lo anterior se entiende así, porque el gasto de bolsillo rompe con la solidaridad financiera que permite que las personas enfermas y de escasos ingresos se beneficien de las contribuciones de las personas sanas y de mayores recursos. Asimismo, porque rompe con el principio básico de justicia financiera en salud, que indica que los individuos deben aportar de acuerdo con su capacidad de pago y recibir servicios en función de sus necesidades de salud. El gasto de bolsillo no permite la agregación y diversificación de riesgos, además de ser regresivo (Biblioteca de la Salud, 2006). Ahora, y siguiendo en la misma línea de análisis, según datos de la Encuesta Nacional de Ingreso y Gasto de los Hogares del 2002 (ENIGH 2002), los hogares ubicados en el decil más bajo de ingresos dedicaban en pagos directos, alrededor de 6.8% de su ingreso a la atención en salud, mientras que los hogares del decil de mayores ingresos dedican a este rubro 2.2% de su ingreso familiar. Pero también se debe mencionar que el gasto de bolsillo expone a las familias a pagos excesivos que son imposibles de anticipar por la incertidumbre involucrada en la ocurrencia de alguna enfermedad y en los accidentes. De esta manera, el gasto de bolsillo a su vez frena la efectividad de la atención preventiva porque los pacientes suelen posponer la atención médica hasta que su enfermedad se agrava, en muchos casos de manera irremediable y finalmente, la enfermedad debilita la posición del consumidor de servicios de salud. Una emergencia no es el mejor momento para hacer juicios sobre calidad y costo, pero esta es la situación a la - 55 -
    • que se enfrenta una persona cuando tiene que pagar de su bolsillo por los servicios de salud que requiere. En la actualidad se calcula que anualmente, de dos a tres millones de familias mexicanas incurren en gastos catastróficos por motivos de salud que con frecuencia provocan su empobrecimiento. Sólo en el último trimestre de 2002, se estimó que 3.9% de los hogares del país incurrieron en este tipo de gastos, tomando en cuenta a los hogares con gastos catastróficos por motivos de salud se observó que alrededor de 5% de los hogares no asegurados enfrentaron este tipo de gastos mientras que el porcentaje de hogares asegurados que se enfrentaron a la misma situación fue de 2.6%. Para el año 2002, se estimó que el gasto público para la población asegurada fue 2.3 veces mayor que el gasto público para la población no asegurada por la seguridad social. Otro tema que se debe considerar, es la gran desigualdad en la asignación geográfica de recursos, la cual es el resultado de la distribución histórica de recursos federales hacia las entidades con base en los requerimientos determinados por la oferta de servicios, en este sentido un dato por demás ejemplificador es que para el 2002 la distribución muestra una diferencia de 8 a 1 entre la entidad con mayores recursos per cápita con respecto a la entidad con menores recursos per cápita (Biblioteca de la Salud, 2006), cabe aclarar que esta diferencia no se explica por variaciones en las condiciones o necesidades de salud de las poblaciones respectivas. Ahora, de acuerdo a la participación estatal en el financiamiento de la salud, el grado de corresponsabilidad que muestran las entidades federativas se entiende como desigual, en este sentido, en el 2002, en cinco entidades de la república la participación del gasto estatal representó más de 30% con respecto al total de recursos (federales y estatales) destinados a salud, en contraposición en 14 entidades esta participación ascendió a menos de 10% de las cuales en 8 casos no rebasó el 5% (Biblioteca de la Salud, 2006). - 56 -
    • Por su parte, los recursos públicos para población no asegurada destinados al fortalecimiento de la infraestructura son considerablemente menores al gasto de operación (principalmente medicamentos, materiales de curación, y otros insumos y servicios básicos) y en servicios personales (recursos humanos). Esto, de acuerdo a diversas investigaciones, limita la capacidad de respuesta del sistema para hacer frente a los retos a los que se enfrentará en el futuro. Los desequilibrios señalados reflejan un alto grado de inequidad en el financiamiento de la salud en México, lo que tiene consecuencias sobre la disponibilidad de re recursos para la prestación de servicios, sobre la capacidad de los hogares para satisfacer sus necesidades de salud y en última instancia, sobre las condiciones de salud de la población (Biblioteca de la Salud, 2006). A partir de lo visto a lo largo de esta líneas queda claro que a pesar de las reformas emprendidas en el sistema de salud durante los últimos años, en la actualidad un porcentaje importante de los habitantes del se encuentran excluidos de los mecanismos de protección social frente al riesgo de enfermar o las consecuencias de estar enfermos. Sin embargo, la falta de protección social en salud no suele encontrarse en la lista de temas prioritarios de la agenda nacional de la política social ni de la agenda de salud, así las reformas sectoriales de salud no se han concentrado en este campo más que de manera indirecta y fragmentaria. Así, si se entiende como ya fue planteado, la protección social en salud como la garantía que la sociedad otorga, por conducto de los poderes públicos, para que un individuo, o grupo de individuos, pueda satisfacer sus necesidades y demandas de salud, al obtener acceso adecuado a los servicios del sistema o de alguno de los subsistemas de salud existentes en el país, sin que la capacidad de pago sea un factor restrictivo, aquellos grupos de la sociedad que no pueden hacer uso de esta garantía constituyen los excluidos en salud. - 57 -
    • En este sentido, la protección social debe ser entendida como la garantía por parte del Estado de un derecho exigible por parte de los ciudadanos, y no como una función de tipo asistencial, que podría ser administrada con criterios discrecionales. IV. Ubicación de Morelos en México y de Tlalnepantla en Morelos 4.1. El Estado de Morelos en el contexto mexicano y el Municipio de Tlalnepantla en el contexto del Estado de Morelos Según los datos existentes, la población del planeta ha crecido considerablemente, y fue durante el siglo XX el período en el que se dio el incremento más importante de la población mundial. En este sentido, a comienzos del siglo XX la población del planeta era de 1,500 millones de habitantes, en 1960 de 3,000 millones y para finales de 1999 había 6,000 millones habitantes. Actualmente, es decir, hasta finales del año 2007 se estimaba que la población mundial ascendía a 6,605 millones de habitantes. Aún cuando en general la tasa de crecimiento de la población mundial ha bajado, existen regiones donde éste fenómeno se mantiene en niveles elevados, como es el caso de algunas partes de África y de Asia. En cambio en Europa, Japón y parte de América del Norte, el crecimiento se ha hecho más lento o se ha detenido, en el marco de este proceso, cabe destacar, que los EE.UU. es el único país desarrollado donde la población ha seguido aumentado consecuentemente, fenómeno que se encuentra indisolublemente ligado a los procesos migratorios. En el caso de México, el siglo XX también fue el momento en el que se dio un acelerado crecimiento de la población, siendo los años setentas donde se alcanzó la tasa más alta de crecimiento poblacional (3.3%). Es a partir de 1974 con la creación del Consejo Nacional de Población, que se siguió una política de población en el país, cambiando - 58 -
    • sustancialmente la dinámica demográfica que hasta ese momento se observaba. En este contexto, el Estado de Morelos, al igual que el país, también tuvo su máximo crecimiento poblacional en los setenta (5.0%), bajando considerablemente su tasa de crecimiento en los últimos años, inclusive presentando niveles que se encuentran por debajo de la media nacional. Gráfica Nº 1 Según datos surgidos del II Conteo de Población y Vivienda 2005 (INEGI, 2006) la población de Morelos era para el año del levantamiento de 1, 612,899 habitantes, de los cuales 775,311 eran hombres y 837,588 mujeres. Ahora, de acuerdo con estimaciones del Consejo Nacional de Población en el 2007 había en Morelos 1, 648,463 personas, de las que el 48.85% eran hombres y el 51.15% mujeres. De acuerdo con estos datos, se puede concluir que la proporción es de 96 hombres por cada 100 mujeres. Aún cuando Morelos es uno de los estados más pequeños de la República Mexicana es uno de los más densamente poblados (ocupa el tercer lugar, ubicándose debajo del - 59 -
    • Distrito Federal y del Estado de México). La densidad de población en el 2005 (según el II Conteo de Población y Vivienda), fue de 325 habitantes por kilómetro cuadrado, siendo Jiutepec el municipio más densamente poblado (4,095 personas km2) y Tlalnepantla el menos densamente poblado (50.43 personas km2). Los municipios con un mayor porcentaje de personas y, que entre ellos concentran al 54.17% de la población morelense son: Cuernavaca (21.64%), Jiutepec (11.24%), Cuautla (9.93%), Temixco (6.11%) y Yautepec (5.23%), según datos presentados por el Consejo Estatal de Población de Morelos (COESPO, 2007). En términos de la distribución político - geográfica, Morelos cuenta con 1,363 localidades, de las cuales, 87 son consideradas como urbanas (localidades mayores a 2,500 habitantes); prácticamente la mayoría de la población (86%) se concentra en estas localidades. Cabe mencionar que dentro del estado existen dos ciudades, Cuernavaca y Cuautla, las cuales agrupan la mayoría de los servicios y de la población. Desde la perspectiva de los pobladores del Estado, existen 386,419 viviendas particulares, en las cuales habita el 95.5% de la población, el resto reside en viviendas colectivas. El promedio de ocupantes por vivienda es de 4 personas. En general las viviendas cuentan con la mayoría de los servicios, siendo el de agua potable el de menor porcentaje. Conforme al índice de marginación, la entidad se encuentra en un rango bajo respecto a los otros estados, en este sentido el municipio dentro de la entidad con mayor marginación es Tlalnepantla, seguido de Totolapan y el de menor marginación es el municipio de Cuernavaca. De acuerdo con el tipo de hogar predominante en el estado, el número de hogares en Morelos en el 2005 fue de 397,379 de los cuales 91% fueron considerados como familiares y dentro de éstos, el 67.2% eran nucleares y el 23.8% extensos. - 60 -
    • En cuanto el tipo de jefatura, se tiene que 74% de los hogares son comandados por un hombre y un porcentaje elevado 26% por una mujer, ubicándose en el tercer lugar a nivel nacional con jefatura femenina. Con respecto al nivel educativo, según datos del II Conteo 2005, la población morelense obtuvo un promedio de 8.4 años de estudio, y aún cuando se ubica por encima del promedio nacional (8.1), este indicador refleja que todavía no se alcanza el promedio de los 9 años de estudios, es decir, la enseñanza básica. Asimismo, el porcentaje de población alfabetizada de 15 años y más, es de 91.8%, cifra que indica que aún 8.2% de la población no sabe leer ni escribir, siendo las mujeres las más desfavorecidas. En cuanto al porcentaje de población hablante de lengua indígena dentro de la entidad es de 1.8%, siendo Tetela del Volcán el municipio con mayor proporción de hablantes (11.67%). De acuerdo con las estimaciones existentes para el Estado de Morelos, para el año 2008 habrá 28,824 nacimientos y 8,265 defunciones y una tasa de mortalidad infantil de 13.74 por mil. La tasa global de fecundidad será de 2.03 hijos por mujer, y se llegará a una esperanza de vida global al nacimiento de 75.75 años; 73.18 para los hombres y 78.81 para las mujeres. 4.2. Principales resultados de la Encuesta 4.2.1. Características de las viviendas, los hogares y sus miembros Como es sabido la vinculación de las características de la vivienda, el hogar y sus miembros no caen en un espacio vacío, sino que como un hecho más de la vida en sociedad tienen un contexto, que al tiempo que enmarca ese vínculo, le aporta especificidades. Así, las condiciones económicas, políticas y sociales impactan directamente en la forma de apropiación y vivencia de diferentes situaciones como lo es el acceso a la salud de las - 61 -
    • personas. Pero también lo hacen las características de los individuos, sus formas de vida, su edad, sexo, la composición de sus hogares y su nivel de ingresos, entre otras variables. Indudablemente tanto la propia definición de salud a la que están expuestos los individuos, como la forma de vivirla y buscar mantenerla van a estar directamente relacionados con esta información de las personas, con la configuración de su perfil y con las características de su entorno de convivencia, por lo que se considera importante detallar algunos de estos aspectos. En el presente apartado se desarrollan las características más importantes tanto del perfil sociodemográfico como de las condiciones económicas y materiales de vida de los individuos, organizadas de la siguiente forma; el primer apartado describe las principales características de conformación de los hogares (tamaño promedio y jefatura) y el perfil de sus miembros (estructura por edad y sexo, estado civil, nivel de escolaridad, condiciones socioeconómicas de vida y sobrevivencia y acceso a la salud), en tanto que el segundo apartado desarrolla las principales características de las viviendas en su infraestructura y condiciones de construcción y disponibilidad de bienes (materiales predominantes en la construcción de las paredes, muros, techos y pisos de las viviendas), disponibilidad de espacio físico en las viviendas, disponibilidad y utilización de servicios sanitarios, posesión de bienes tales como vivienda y terrenos y disponibilidad de bienes electrodomésticos y de conectividad en las viviendas. 4.2.2. Los hogares y sus integrantes En la encuesta se tuvieron en cuenta un conjunto de elementos del ámbito social, demográfico y económico de los individuos, como una forma de aproximación a las condiciones materiales de vida de las personas, a los recursos con los que realizan la reproducción cotidiana, y a las características de conformación y funcionamiento de los - 62 -
    • hogares que los individuos integran, teniendo presente que la familia y el hogar constituyen la unidad de organización cotidiana de la existencia social y económica de las personas, al mismo tiempo que son el centro de su vida afectiva. Para empezar es importante enmarcar a las personas en sus unidades básicas de convivencia: los hogares. Seleccionar como unidad de análisis el hogar es una decisión guiada por el interés tanto en la producción doméstica como en la composición familiar, con el objetivo de “...examinar los comportamientos de los hogares (…) como actores sociales (...) y los procesos reproductivos como unidades de estudio privilegiadas” (Szasz, 1993). Quizá la única controversia en relación con el hogar devenga de la necesaria diferenciación que debe realizarse entre hogar y familia, ya que con frecuencia ambos términos se confunden o emplean indistintamente. El concepto de hogar hace referencia al conjunto de individuos que comparten una misma unidad residencial y articulan una economía común. El término familia a su vez, en su sentido más restringido, hace referencia al núcleo familiar elemental, designa al grupo de individuos vinculados entre sí por lazos consanguíneos, consensuales o jurídicos. A pesar de la tendencia generalizada de manejar indistintamente los términos “familia” y hogar”, en la práctica se considera que en el hogar un grupo de individuos emparentados o no, comparten alimentos y gastos dentro de un mismo ámbito doméstico. Tradicionalmente los estudios sociodemográficos sobre la familia se han centrado en el análisis del hogar para abordar las formas en que los grupos domésticos se organizan para llevar a cabo la subsistencia cotidiana y para reproducirse a través del tiempo. En relación con el hogar como unidad básica de medición, Lloyd y Blanc (1996) señalan que estadísticamente se agrupa a las personas de acuerdo a una residencia común más que a las relaciones que los unen, y que en este sentido el hogar que resulta de esta - 63 -
    • agrupación, es visto como una unidad analítica apropiada para el estudio de diversos fenómenos sociales. De ahí la necesidad y la importancia de detenerse tanto en las características de los hogares como de los individuos que lo integran, señalando las diferencias que surgen a partir de la convivencia en un mismo ámbito de distinto género y diversas generaciones. Tamaño promedio de los hogares La población encuestada reporta tener un tamaño promedio de 4.3 personas por hogar, representando en promedio tamaños mas grandes que la media estatal (3.88 miembros por hogar), y que la media nacional que se encontraba de acuerdo con los datos del Conteo de Población y Vivienda del 2005 en 4.04 integrantes por hogar. Si bien, estos datos siguen el patrón nacional reportado por el INEGI para 2005 de hogares con un tamaño promedio de 4 integrantes, sin duda se debe considerar ya que el tamaño del hogar conforma la estructura de activos y oportunidades de las familias, en el entendido de que la cantidad de miembros en el hogar, en correlación con el nivel de ingresos y la escolaridad, entre otros factores influyen y determinan la forma de percibir, vivir y conformar estrategias frente a los procesos de salud - enfermedad a los que están expuestos los individuos en su vida cotidiana. Como se verá más adelante, dado el poco espacio físico en las viviendas (prácticamente el 80% de la población reside en viviendas con dos cuartos) este tamaño promedio de hogar puede estar configurando altos índices de hacinamiento en la población encuestada. Al observar los datos arrojados por la encuesta puede decirse que en términos generales no hay mayores diferencias entre los hogares de acuerdo al sexo, salvo una mayor - 64 -
    • cantidad de hogares unipersonales entre los hombres respecto de las mujeres, y algunas leves diferencias en los hogares de tres personas (mayoritarios entre las mujeres) y cinco personas (mayoritarios entre los hombres). Jefatura del hogar El concepto de jefe de hogar ha sido objeto de debate durante largo tiempo debido fundamentalmente a la definición y los criterios utilizados actualmente para identificar al jefe del hogar, que tienden a excluir a algunos miembros del hogar de este papel, como las mujeres, los más jóvenes o los ancianos. “Se considera al jefe de hogar como el individuo que encabeza una unidad doméstica” 6 , con atributos asociados que no se encuentran claramente definidos. En las encuestas sociodemográficas por su parte, la definición de jefe de hogar es la que ofrece la persona que responde el cuestionario, a quien tampoco se le brindan elementos para que designe a algún miembro con ese título. Básicamente se podría decir que existen dos tipos de definiciones para jefe del hogar. En primer lugar, está la autodefinición o definición en términos demográficos según la cual: "Jefe del hogar es la persona que se designa a si misma como jefe o que es designada o reconocida como tal por los demás miembros del hogar". 7 En segundo lugar, está la definición en términos económicos, según la cual: "Jefe del hogar es el mayor aportante de ingresos o el responsable económico del hogar; es decir, el que sostiene económicamente al hogar" 8 . Si bien no es el objetivo de esta investigación debatir sobre las distintas posturas planteadas en el tema, dada la extensa literatura referida a la femenización de la pobreza y la mayor vulnerabilidad de los hogares encabezados por mujeres, se considera pertinente tener en cuenta estas consideraciones. Tal como lo indican 6 Hernández, D. y Muñiz, P. (1996). 7 Ibíd. 8 Ibíd. - 65 -
    • los datos, los jefes señalados son mayormente hombres (83.0%), dato que se refuerza al observar la proporción de esposos y esposas del jefe reportado, pero sobre todo este dato cobra importancia al analizar el porque se designa a determinada persona como jefe del hogar, como se observa en el cuadro siguiente. ¿Por qué considera que (NOMBRE) es la jefa o el jefe del hogar? Jefe Hombre Jefa Mujer Porque mantiene la casa 81.4 57.4 Porque toma las decisiones 6.0 11.5 Porque es la persona de mayor edad 3.3 9.0 Porque es el hombre 2.0 0.0 Porque es el que manda 0.5 0.0 Porque es la persona dueña de la casa 5.0 22.1 Otro 1.3 0.0 No contesta 0.5 0.0 Total 100.0 100.0 Fuente: Encuesta Análisis y Evaluación de los Servicios de Salud en el Municipio de Tlalnepantla, Estado de Morelos, IIJ - UNAM, 2007 Un eje interesante para analizar y discutir la jefatura del hogar tiene que ver con la posesión, organización y distribución de los bienes y recursos de los hogares. Así, al preguntarles a los encuestados porque se designa a determinada persona como el jefe del hogar, se observa que 8 de cada diez (81.4%) indica que es un hombre porque es el que mantiene la casa. Esta relación cambia, en el caso de la propiedad de la vivienda donde 22.1% de la designación de la jefatura por esta razón es para las mujeres. La importancia de estas constataciones empíricas está en que permiten comprender que, al decir de Tuirán (2001), la responsabilidad de la jefatura del hogar no es siempre masculina, sino que existen una cantidad considerable de hogares con mujeres como jefas. La información disponible confirma que los hogares con mujeres a la cabeza han crecido a un ritmo acelerado en las últimas décadas en los países de América Latina, lo cual - 66 -
    • ha estado asociado a un crecimiento de hogares pobres y en condiciones de vulnerabilidad9 . Tanto en los países desarrollados como en los países en desarrollo se ha producido un aumento en el número de hogares encabezados por mujeres, y por lo general se asume que los hogares encabezados por mujeres que no tienen acceso a remesas provenientes de hombres que trabajan, son más pobres que los hogares encabezados por hombres. El enfoque de la feminización de la pobreza considera que las mujeres como grupo están económicamente en desventaja, y que ésta se acentúa cuando ellas deben mantenerse a sí mismas y a sus hijas(os). Sin embargo y pese a que existe la desigualdad de género en la pobreza, a decir de Boltvinik en México no se puede hablar de la feminización de la pobreza; “La tesis de la feminización de la pobreza es un hecho comprobable en países desarrollados, aquí en México no es así y las causas del por qué se desconocen” 10 . De acuerdo con los censos y encuestas nacionales los hogares en los que las mujeres son jefas de hogar son menos pobres que los hogares encabezados por varones, mientras que en general, las familias nucleares con todos sus integrantes viven en mayores condiciones de pobreza. Señala Boltvinik que entre los factores que explican porque no se cuantifica exactamente la pobreza entre la población femenina, se encuentran que muchas madres solteras viven con sus padres y que la distribución de los ingresos en los hogares puede ser inequitativa (el varón jefe de familia se queda con la mayor parte del gasto). Sin embargo reconoce que también puede haber distorsión en los datos en la medida en que la jefatura de hogar es un concepto de reconocimiento y depende de lo que diga la gente encuestada; por lo tanto también se trata de información precisa. 9 Tuirán, R. (2001). 10 Boltvinik, J. (2002). - 67 -
    • Estructura por edad y sexo de la población Un primer dato a destacar es que del total de encuestados 48.85% fueron hombres y 51.15% de los que contestaron la encuesta fueron mujeres. Los números que expresan la estructura por edad de la población presentan un patrón particular; si bien un porcentaje levemente superior de mujeres que de hombres como era de esperarse, el municipio cuenta con una población mayormente joven (más del 50% de los encuestados tiene entre 0 y 24 años) y un descenso en la proporción de individuos en los últimos grupos de edad, en consecuencia se puede decir que el municipio presenta una población relativamente mas joven que la del estado y la estructura que presenta México en general. Piramide de población para México, 2005 De 100 y más años De 95 a 99 años De 90 a 94 años De 85 a 89 años De 80 a 84 años De 75 a 79 años De 70 a 74 años De 65 a 69 años De 60 a 64 años De 55 a 59 años De 50 a 54 años De 45 a 49 años De 40 a 44 años De 35 a 39 años De 30 a 34 años De 25 a 29 años De 20 a 24 años De 15 a 19 años De 10 a 14 años De 5 a 9 años De 0 a 4 años 13.% 8.% 3.% 2.% 7.% 12.% - 68 -
    • Piramide de población para Morelos, 2005 De 100 y más años De 95 a 99 años De 90 a 94 años De 85 a 89 años De 80 a 84 años De 75 a 79 años De 70 a 74 años De 65 a 69 años De 60 a 64 años De 55 a 59 años De 50 a 54 años De 45 a 49 años De 40 a 44 años De 35 a 39 años De 30 a 34 años De 25 a 29 años De 20 a 24 años De 15 a 19 años De 10 a 14 años De 5 a 9 años De 0 a 4 años 13.% 8.% 3.% 2.% 7.% 12.% Piramide de población para Tlalnepantla, 2007 De 100 y más años De 95 a 99 años De 90 a 94 años De 85 a 89 años De 80 a 84 años De 75 a 79 años De 70 a 74 años De 65 a 69 años De 60 a 64 años De 55 a 59 años De 50 a 54 años De 45 a 49 años De 40 a 44 años De 35 a 39 años De 30 a 34 años De 25 a 29 años De 20 a 24 años De 15 a 19 años De 10 a 14 años De 5 a 9 años De 0 a 4 años 13.% 8.% 3.% 2.% 7.% 12.% El sostenido envejecimiento de la población es claramente observable en la representación gráfica de los resultados, al tiempo que puede observarse que los datos de la - 69 -
    • encuesta siguen, en términos generales, las mismas tendencias que las reportadas por el Conteo de Población y Vivienda elaborado por INEGI en 2005. Los datos indican que la población encuestada es significativamente más joven que la población total del país, incluso que la del Estado de Morelos, situación que claramente puede observarse a partir de las pirámides de población, al apreciar que los primeros grupos de edad son más abultados en la información proveniente de la encuesta respecto del total nacional. El envejecimiento de la estructura poblacional, característica del proceso demográfico mexicano, queda menos claro en el los resultados obtenidos en la encuesta en comparación con el total estatal y nacional, debido esto a la magnitud de los grupos jóvenes residentes en el municipio. Una estructura por edad como la que prestan esta población está indicando una elevada proporción de personas en edades productivas, y un importante porcentaje de población joven (hasta los 29 años de edad), factores que deben ser tenidos en cuenta conjuntamente con el sexo al momento de analizar las condiciones de vida y las posibilidades de acceso a la salud que estos individuos tienen en términos de su participación en el mercado laboral, que desde la perspectiva legal estaría posibilitando su pertenencia a los grupos asegurados. Estado civil de la población encuestada Siguiendo con la información sociodemográfica, los datos indican que la mayoría de los encuestados hombres que son jefes de hogar se ubican en las categorías de casados y que viven en unión libre, siendo levemente mayor la proporción de mujeres jefas las que se encuentran en la categoría de viudas, seguidas de las separadas y solteras, datos que siguen la misma tendencia que las que se pueden observar a nivel nacional. - 70 -
    • Estado civil de los jefes(as) de hogar Jefe Hombre Jefa Mujer Vive con su pareja en unión libre 44.4 6.6 Esta separada(o) 1.4 21.5 Está divorciada(o) 0.8 2.5 Es viuda(o) 3.7 35.5 Está casada(o) 48.5 12.4 Está soltera (o) 1.3 21.5 Total 100.0 100.0 Fuente: Encuesta Análisis y Evaluación de los Servicios de Salud en el Municipio de Tlalnepantla, Estado de Morelos, IIJ - UNAM, 2007 Escolaridad Si se considera que la educación es uno de los principales indicadores de desarrollo, y que además, constituye un referente fundamental para la calificación de la fuerza de trabajo, es válido aceptar que es una dimensión que tradicionalmente ha permeado las formas de acceso y uso de los servicios de salud. Del mismo modo, la escolaridad es una variable básica en tanto se asocia directamente con el nivel de información. De esta forma se hipotetiza que cuanto más escolarizado sea un individuo mayor será su nivel de información. ¿Qué relación guarda este hecho con las condiciones de salud en que vive esta población?, ¿contar con bajos niveles de escolaridad se asocia más intensamente con presencia de enfermedades? La gran mayoría de los encuestados jefes de hogar (90.02%) saben leer y escribir con una alta variación al interior de cada uno de los grupos según sexo, los hombres que saben leer y escribir representan 93.1%, mientras que las mujeres descienden a 68.5%. Una proporción similar (90.5%) de los menores de 5 a 15 años de edad asisten a la escuela. De este total, 46.5% recibieron para el año escolar una beca del programa de Oportunidades contra el 43.3% que no recibieron ningún tipo de beca. - 71 -
    • Asociado a esta situación se observa que 7.1% de los mayores de 15 años y 8.3% de los jefes de hogar no tiene escolaridad, en tanto que la mayoría de la población (49.94% de los mayores de 15 años y 58.8 de los jefes de hogar) no supera los ocho años de escolaridad, es decir la mayoría de la población no tiene nivel de secundaria. El perfil educativo de la población presenta una situación de precariedad, ya que se trata de personas que mayormente no están siquiera accediendo, ni mucho menos completando el ciclo de nivel secundario. ¿Estas características definen un tipo particular de acceso y utilización de los servicios de salud?, ¿cómo se relacionan las distintas vivencias de la salud con el nivel de escolaridad? Esta información va a ir siendo detallada a medida que se avance en la presentación y análisis de los resultados. Condiciones socioeconómicas de vida y sobrevivencia Una de las tantas formas de aproximarse a la situación socioeconómica de los encuestados es analizando la ocupación principal desempeñada por la población, información que puede apreciarse a partir de los datos que surgen de la encuesta. En principio los datos de la encuesta indican que 52.8% de los encuestados manifestaron que trabajaron la semana anterior a la entrevista al menos una hora al día para sostener a la familia o cubrir alguno de sus propios gastos. Del 47.2% que respondió no haber trabajado, 19.4% son hombres y 74.1% son mujeres. De la población encuestada que indicó trabajar, 70.4% de los encuestados manifestaron realizar actividades agrícolas, ganaderas y sivícolas, seguidos por los trabajadores por cuenta propia que constituyen 9.3% y los comerciantes que ascienden a 4.4% de las personas encuestadas. Asociado con el bajo nivel de escolaridad que fuera reportado, los profesionistas o técnicos representan apenas 1.1% de la población. - 72 -
    • Los empleados constituyen 1.2%, los vendedores ambulantes representan 2.5% de los encuestados, en tanto 1.7% manifiestan ser trabajadores domésticos, y solamente 0.2% se desempeñan como patrones. Como se puede observar a partir de los datos, la población encuestada presenta particularidades en el tipo de ocupación predominante, asociadas a zonas marginadas, rurales y en situaciones de pobreza. Por otro lado, para tener una aproximación al nivel socioeconómico de las familias de la población entrevistada, se indagó acerca del ingreso mensual percibido por todos los miembros del hogar (es decir, la suma de los ingreso individuales de los miembros del hogar), de esta manera la distribución de los entrevistados según ingresos se presenta en el cuadro siguiente. La distribución indica que prácticamente la totalidad de los hogares de la población encuestada (más del 76.2%) perciben menos de 4,122 pesos mes para cubrir sus necesidades y tan sólo 1.2% perciben más de $13,734 pesos (categoría más alta de los ingresos) en el mismo periodo de tiempo. Ingreso monetario total del hogar Porcentaje Hasta $1,374 12.2 De $1,375 a $4,122 64.0 De $4,123 a $6,871 13.0 De $6,872 a $9,620 6.5 De $9,621 a $13 743 3.0 De $13,734 a más 1.2 Total 100.0 Fuente: Encuesta Análisis y Evaluación de los Servicios de Salud en el Municipio de Tlalnepantla, Estado de Morelos, IIJ - UNAM, 2007 - 73 -
    • La precariedad económica queda reflejada en su máxima expresión con estos datos. La pobreza en los niveles salariales es absoluta para la mayoría de la población, cuestión que guarda relación con otras variables ya presentadas como la ocupación o el nivel de escolaridad de los entrevistados. 4.2.3. Principales características de las viviendas. Infraestructura, condiciones de construcción y disponibilidad de bienes La vivienda es el espacio donde las personas estructuran sus relaciones familiares y organizan la reproducción doméstica y los lazos entre los individuos. Es un espacio que en tanto hace posible la construcción y articulación de vínculos y relaciones, proporciona identidad y pertenencia de las personas. Habitar una vivienda digna y decorosa es un derecho establecido en la Constitución y conforma una estructura de oportunidades que es determinante para el desarrollo de las capacidades de los integrantes de la familia, ya que el acceso a servicios y la disponibilidad de determinados bienes son aspectos que influyen en el desarrollo de las potencialidades humanas. Así lo señala CONAPO (2006): “A las inversiones en remodelación, equipamiento y mantenimiento de las viviendas, se suman las relacionadas con la disponibilidad de bienes electrodomésticos y electrónicos, los cuales permiten la conservación de alimentos, reducen traslados a los centros de abasto, elevan el ahorro familiar y facilitan la ejecución de las tareas domésticas. Asimismo, la disponibilidad de este tipo de activos familiares contribuye a reducir la intensidad del trabajo doméstico y propicia nuevos arreglos y formas de organización familiar que pueden obrar en beneficio de una mayor equidad de género, aumentan la calidad de vida de las familias y las comunidades” - 74 -
    • En este sentido, es de fundamental importancia conocer cuáles son esas condiciones materiales de vida de la población, para lo cual en las siguientes páginas se detallan los principales componentes de la infraestructura de las viviendas que constituyen los hogares analizados. La mayoría de las viviendas en las que residen las personas encuestadas poseen tabiques, ladrillos o blockes como material predominante de construcción de las paredes y muros. Así lo indicaron 76.3% de los individuos, seguidos del 17.4% que reportó contar con adobe como principal material de construcción de sus viviendas, 0.7% que señalaron que el material preponderante en muros y paredes es paja y similares, 0.5% lámina de plástico y 5.1% otro tipo de material. Los materiales de los techos de las personas encuestadas son de losa de concreto sólida en 52.1%, de lámina metálica o fibra de vidrio en 5.6%, de lámina de cartón en 12.1% y de tabique, ladrillo o tabicón en 3.8%. El cemento es el material mayormente utilizado en los pisos de las viviendas de los individuos encuestados; 7 de cada 10 personas así lo manifestaron. La tierra es el material presente en 23.3%, seguido del mosaico, madera u otro recubrimiento similar en 2.6% de los hogares. La amplia mayoría de la población entrevistada (76.2%) señaló contar con cuarto para cocinar en la vivienda, mientras que casi 9 de cada 10 (88.1%) reportaron que no utiliza el cuarto donde cocinan para dormir. Algunas anotaciones particulares surgen al observar los resultados de la encuesta. Por ejemplo la existencia de una relación directamente proporcional entre la posesión de un cuarto para cocinar en la vivienda y la escolaridad: a medida que aumenta uno también lo hace la otra. Y lo mismo puede observarse de acuerdo al nivel de ingresos de los encuestados. - 75 -
    • Prácticamente 3 de cada 10 individuos encuestados señalaron contar con un cuarto para dormir en sus viviendas. Tan sólo 0.5% indicaron contar con más de cuatro habitaciones destinadas para dormir. Casi dos de cada diez encuestados tienen un cuarto en su vivienda (18.3%), 38.0% indicaron contar con dos cuartos, 24.0% reportaron tener en su vivienda tres cuartos, 12.1% manifestaron tener cuatro cuartos, 4.0% cinco cuartos y 3.5% tienen seis y más cuartos. Prácticamente 2 de cada 10 encuestados (19.2%) poseen excusado o sanitario. Un porcentaje mucho mayor (60.4%) de individuos declararon contar con fosa séptica en su vivienda, y 18.0% indicaron contar con letrina. Es de destacar que 2.4% de las personas encuestados no tienen servicio sanitarios en sus lugares de residencia. Otro de los servicios importantes para el desarrollo de la vida y las actividades cotidianas de los individuos es la luz eléctrica y el acceso a agua potable. Prácticamente la totalidad de los individuos encuestados (98.0%) reportaron que reciben luz eléctrica del servicio público. Con respecto a la disponibilidad de agua entubada proveniente de la red pública, solo 30.1% de los hogares cuentan con este servicio, del 69.9% restante, 60.0% acceden al vital liquido por medio de pipas, 28.8% la obtienen del agua de lluvia y la almacenan en depósitos o cisternas, y el resto la obtienen de diversas fuentes como se puede ver en el cuadro siguiente. - 76 -
    • ¿De dónde obtienen el agua que consumen los miembros del hogar? Porcentaje Llave pública 1.6 Pozo protegido o agujero perforado en el suelo 4.6 Pozo subterráneo sin protección o fuente sin protección 0.3 Agua de lluvia (en depósito o cisterna) 28.8 Agua recogida directamente de una charca o arroyo 1.3 Agua de pipa 60.0 No sabe/No contesta 3.3 Total 100.0 Fuente: Encuesta Análisis y Evaluación de los Servicios de Salud en el Municipio de Tlalnepantla, Estado de Morelos, IIJ - UNAM, 2007 Ahora, del total de personas que no reciben agua de la red pública, 62.2% de los entrevistados declaran hacerle algún tratamiento previo a su consumo, contra 37.4% que dicen que no le aplican ningún tratamiento para el posterior consumo personal. De entre aquellos que tratan el agua, 38.0% la hierven, 51.8% le echan cloro, 3.5% compran agua embotellada o de garrafón para el consumo personal, 3.2% usan desinfectantes, y 1.9% la usan tal y como la obtienen de la diferentes fuentes. Los activos familiares materializados en bienes electrodomésticos, electrónicos y de conectividad, conforman una estructura de oportunidades que generan correlaciones tanto con el nivel como con la intensidad de la pobreza (CONAPO, 2006). Datos provenientes del XII Censo General de Población y Vivienda 2000 muestran que la disponibilidad de bienes electrodomésticos todavía presenta importantes rezagos, sobre todo entre los activos que reducen la intensidad del trabajo doméstico. En efecto, mientras que del total de 21.5 millones de viviendas ocupadas, 85.0% dispone de radio y 86.0% de televisión. Una disponibilidad significativamente menor se aprecia en bienes - 77 -
    • como la videocasetera, de la que disponen sólo 39.0%. Datos similares se aprecian a partir de los resultados de la encuesta. V. Situación general de la salud y la población en Tlalnepantla Morelos a partir de los resultados de la Encuesta En general se acepta que el pago por anticipado es el mejor método de financiamiento de la atención a la salud, ya que disminuye el riesgo de incurrir en gastos excesivos. Estos pagos dan origen a los llamados seguros de salud, que pueden ser públicos o privados. Los seguros privados se financian con las llamadas primas. Los seguros públicos, que en general son más equitativos y eficientes, se financian con impuestos o con contribuciones a los esquemas de seguridad social. En México, en el último trimestre de 2002, sólo 45.3% de los hogares contaba con alguna forma de aseguramiento. Los estados con mayor porcentaje de hogares asegurados fueron Nuevo León, Coahuila y Sinaloa, con 75.9%, 66.85 y 66.6%, respectivamente, mientras que los estados de Oaxaca y Chiapas presentaron los menores porcentajes de aseguramiento, con 20.8% y 22.3% respectivamente. La seguridad social concentraba el mayor porcentaje de hogares asegurados, con 43%. El 1.5% de los hogares contaba con dos esquemas de aseguramiento; 0.34% de los hogares estaban afiliados al Seguro Popular de Salud y menos de 2% de los hogares tenían seguro privado de salud. De acuerdo con datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición del 2006 (ENSANUT), 48.5% de la población a nivel nacional manifestó no tener ningún tipo de protección por parte de instituciones o programas de seguridad social, lo cual sigue siendo un porcentaje muy alto, a pesar de que se ha observado una disminución con respecto a lo - 78 -
    • manifestado en la Encuesta Nacional de Salud II (ENSA II), que fue de 59.5%, y en la ENSA 2000, de 58.9 por ciento. Siguiendo con la información de esta fuente de datos, el IMSS está entre las instituciones con mayor porcentaje de aseguramiento, con 27.6% del total de la población, mientras que 5.2% de la población reportó estar asegurada por el ISSSTE, y sólo 0.7% mencionó tener seguro médico pagado por ellos mismos. Por su parte, los resultados del Censo 2000 son similares para el ISSSTE, mientras que para el IMSS se observa una disminución porcentual de cerca de 5 puntos. Las coberturas reportadas para el Censo fueron: IMSS, 32.3%; ISSSTE, 5.9%; otras instituciones de seguridad social, que incluyen Pemex, Sedena y Semar, 3.7%; privadas y otras, 2.7 por ciento. Actualmente, entre los nuevos programas de aseguramiento está el del Seguro Popular (SP), el cual fue mencionado por 14.6% de la población total entrevistada en la ENSANUT 2006 como su único sistema de protección en salud. El aseguramiento por las instituciones que tradicionalmente proporcionaban la seguridad social es cada vez menor en relación con la población, y ganan espacios los traslapes entre las instituciones tradicionales de seguridad social y las instituciones privadas. Así, a primera vista, las instituciones que proporcionan seguros médicos privados significaron, en la ENSA II, 2.4% de asegurados; en la ENSA 2000, 1.8%, y en la ENSANUT 2006 1.13%, pero existe un grupo de instituciones no clasificadas anteriormente, y que corresponde a consultorios privados o a la contratación a través de aseguradoras regularmente privadas, y éste representa 2.13%, lo que indica un incremento en la modalidad de seguros médicos. La necesidad de cubrir los requerimientos de utilización de servicios de salud, para recuperar o conservar un buen estado de salud de la población, llevó a las instituciones del sistema de salud a diseñar e implementar programas sociales que ayuden a la población a - 79 -
    • derribar las barreras económicas que les impiden utilizar los servicios de salud. Entre los nuevos programas está el llamado Seguro Popular de Salud. Con respecto a la afiliación al programa del Seguro Popular, encontramos que las entidades federativas con menor número de hogares afiliados (de 1.8% a 6.1%) son el Distrito Federal, Coahuila y Guerrero, y donde se reportó mayor afiliación de hogares (18.5 a 48.5%) fue en Aguascalientes, San Luís Potosí, Colima, Tabasco y Campeche. El número de familias a afiliar se determinó y se acordó a través de convenios firmados entre las autoridades federales y las estatales, y lo que se ve en el mapa como mayor afiliación corresponde a las entidades federativas en donde se inició la afiliación al programa. Ahora, de acuerdo con los datos surgidos de la Encuesta realizada en el Municipio de Tlalnepantla, los datos difieren significativamente de los reportados por otras fuentes de datos y que fueron presentados líneas arriba. En términos generales, se puede decir que 40.2% de los entrevistados reporta estar inscrito o afiliado a algún seguro médico, contra el 59.1% que dice no tener ningún tipo de afiliación. Así, de acuerdo a los entrevistados que dijeron tener algún tipo de afiliación, poco más de 8 de cada diez (86.2%) reportan estar afiliados al Seguro Popular, 4.7% están afiliados al ISSSTE, 3.3% reciben servicios de la Secretaria de Salud, 2.2% pertenecen al IMSS, y a los servicios particulares y al IMSS Solidaridad pertenecen 1.6% y 1.5%, respectivamente. Estos datos están en correspondencia con el tipo de población que habita en el municipio, como se vio en páginas anteriores, se está en presencia de hogares con bajos ingresos, bajos niveles de escolaridad, y en general pertenecientes a grupos tradicionalmente marginados. Retomando lo dicho por alguno de los entrevistados y que refuerza de cierta manera los datos anteriores, aunque también esta aproximación permite conocer particularidades no medidas a partir de la encuesta, se puede presentar lo dicho por algunos de los informantes: - 80 -
    • “Con esto, con esta modalidad nueva del seguro popular, pues es lo que se pretende. De hecho, nosotros nos encontramos en esa etapa de transición de poder ofrecer una, un servicio a aquella persona que nunca tuvo y que en este momento es la oportunidad para que adquiera un servicio, una derechohabiencia, pero también estamos obligados y, nos encontramos pues, en la posición de poder atender hasta a aquella persona que no tiene” (Hombre, 28 años, Personal de salud). “Lo que pasa que, aquí ya hay mucho, mucha demanda, ya hay muchos enfermos, y por lo mismo, a lo mejor sí los quieren atender, pero, pues les dan su cita hasta meses más adelante, y ya ellos ya se van mejor a particular, así tengan que vender unos animalitos o algo, pero prefieren mejor curarse en particular” (Mujer, 30 años, Personal de salud). “Sí, en Cuernavaca, cuando ya es necesario uno más arriba de Cuautla, es hasta Cuernavaca. Hay ocasiones en que mejor uno va a un médico particular, aunque no haya dinero” (Mujer, 40 años, Funcionaria pública). “Es para algunos nada más, tenemos a mucha gente que muere por enfermedades que se pudieron prevenir y que se pudieron curar pero no hay los recursos, hay lugares en donde si no pagas no te atienden, o si no eres derechohabiente no te atienden. Ahí es donde uno ve que no es para todos, es para los que tienen dinero, es para los que tienen posibilidades, no es accesible pues a todos” (Hombre, 45 años, Religioso). - 81 -
    • Entre los principales resultados de la Encuesta se encuentran los correspondientes a las tasas generales de utilización de servicios de salud ambulatorios, tanto curativos como preventivos, durante los seis meses previos a la fecha en que se realizó la encuesta. La utilización de servicios de salud incluye a un utilizador seleccionado de forma aleatoria entre todas las personas del hogar (que hayan presentado algún problema de salud no crónico) que solicitaron atención durante el periodo de referencia. En el caso de los servicios hospitalarios, se tomó en cuenta a todas las personas del hogar que se hospitalizaron durante el año previo a la fecha de la entrevista. La demanda de servicios debida a eventos que requirieron de hospitalización se evaluó mediante la pregunta: “Durante este último año ¿Usted a algún miembro del hogar estuvo hospitalizado o internado?”. A partir de los resultados de la Encuesta se puede resaltar las tasas de utilización general de servicios de salud. En el ámbito municipal, los datos muestran que el grupo de 0 a 4 años entre los menores de edad y el de 60 a 69 años entre los adultos son los que utilizan más los servicios de salud, formando una “U”. Los servicios de salud curativos tienen mayores tasas de utilización que los servicios preventivos, pero la utilización de estos servicios disminuye a partir de los 70 años, en contraste con los servicios hospitalarios, cuya utilización muestra un incremento a partir de la edad reproductiva, permanece constante en los grupos menores de 60 años y aumenta en los grupos de adultos mayores. Algunos aportes surgidos de las entrevistas acerca del uso, acceso y disponibilidad se muestran a continuación: “Incluso acá, a veces quiere uno ir a un hospital de gobierno, y es bien difícil de entrar” (Mujer, 40 años, Funcionaria pública). - 82 -
    • “Yo diría que sí, y curiosamente muchos de estos medios, su finalidad no es tanto ayudar a la comunidad sino lucrar. Finalmente, se lucra con la enfermedad de la gente, porque hay programas donde se habla de salud, pero, pero no toda la gente tiene acceso, es un lujo” (Hombre, 45 años, Religioso). “Si con los remedios caseros que se hacen aquí y no funcionan, si se encuentra un hospital cerca tiene que ir allá, si tiene la posibilidad de ver un doctor particular pues también lo hacen para atenderse” (Mujer, 74 años, Ama de casa). “Porque hay comunidades que están muy retiradas para llegar a una casa de salud, viajan hasta dos horas y entonces es tan difícil para ellos que prefieren quedarse en su casa, porque además saben que en el Centro de Salud, no van a tener la medicina que necesitan. Es por eso que yo creo que no todos tienen acceso a la salud” (Mujer, 26 años, Medico). La tasa de utilización general de servicios ambulatorios en el municipio fue de 4.9 por cada cien habitantes, del total de la población que utilizó servicios de salud, 44.0% acudió a los servicios privados, 3.0% al IMSS, 1.5% al ISSSTE, 20.7% acudió a la clínica de salud y 12.5% lo hizo al seguro popular. Las demás personas que utilizaron servicios acudieron a otras instituciones públicas para población abierta y a otras instituciones de seguridad social. - 83 -
    • Los resultados muestran que la tendencia actual es utilizar más los servicios privados, en segundo término los servicios de la clínica de salud municipal y en tercer lugar las instituciones con servicios del seguro popular. “No. La mayoría de la gente que se enferma se va para otro lado…Pues si tiene un poco de interés porque esta Casa de Salud no funcionaba y ya ahorita consiguió un médico que viene dos o tres veces a la semana. Y pues ya tenemos algo de base, pero también algo importante son los medicamentos, son mínimos. Porque a veces los tienen y a veces no, y creo yo que eso es algo importante” (Hombre, 45 años, Profesional). ¿Cuándo se presenta algún problema de salud aquí en el Pedregal a dónde puede acudir la gente? ¿Cuáles son sus opciones? “El Centro de Salud del municipio y el Hospital General de Cuautla… Muchos se van a Cuautla y muchos prefieren ir aquí, nos queda muy cerca lo que es Milpa Alta” (Mujer, 33 años, Ama de casa). Con respecto a los tiempos de espera para los servicios de salud curativos en el municipio de Tlalnepantla estos son considerados largos para los utilizadores, de acuerdo con los resultados de la Encuesta. El IMSS es la institución con mayor tiempo de espera para recibir consulta (97.3 minutos); seguida del ISSSTE estatal, con 85.7 minutos; los servicios del seguro popular con 77.1 minutos; IMSS-Oportunidades 66.9 minutos; otras instituciones de seguridad social con 55.3 minutos, y otras instituciones públicas con 49 minutos de espera. Finalmente, el tiempo de espera para recibir consulta en las instituciones privadas fue de 33.4 minutos. - 84 -
    • Para conocer el aspecto de calidad de la atención, se tomó información de varios tipos: a) los resultados en salud obtenidos por el utilizador (conocer si hubo mejoría después de la consulta), b) los motivos por los que el utilizador no regresaría a solicitar atención en el mismo lugar, c) la percepción de la calidad y dominio conceptual de la calidad y d) el tipo de razones que el utilizador tiene para definir la percepción de la calidad como buena o mala atención. Los datos de la Encuesta muestran que 77.5% de los usuarios calificaron como muy buena y buena la calidad de la atención en general, y la categoría de Otras instituciones de seguridad social, cuya población asegurada es menor, obtuvo el mejor resultado por institución, con 92.3% de usuarios que así la perciben. En segundo lugar se encuentran las instituciones privadas, con 88.1%, seguidas de Otras instituciones públicas no clasificadas anteriormente, con 81.6%, y de los Servicios municipales con 79.0%. En el otro extremo, en el caso de las percepciones sobre calidad de la atención mala y muy mala, las instituciones que recibieron más altos porcentajes de esta calificación fueron, por cantidad de usuarios que así lo reportaron, el ISSSTE, con 5.6%; el programa del Seguro Popular, con 5.1% y Otras instituciones con 3.8 por ciento. Así, algunos de los entrevistados refieren situaciones relacionadas a lo anterior de la manera siguiente: “Un Centro de Salud más grande que tenga a la mano medicina, sueros, una buena plancha con iluminación, para que en el momento que se necesite porque uno no tiene la vida comprada y cuando haya un accidente. Y no hay nada” (Mujer, 74 años, Ama de casa). “Aquí hay dos cosas, yo llevo a mis enfermos cuando las veo que están de escasos recursos me las llevo a Milpa Alta. En Milpa Alta las atienden al instante aun no haciendo el pase de entrada atienden al enfermo le dicen a - 85 -
    • dónde pase, esa es otra, cuando se alivia si es parto normal indagan sus datos como por ejemplo si es casada, si tiene recursos, si tiene esposo y si trabaja cuanto gana para determinar cuanto les van a cobrar y cobran más o menos $800, pero si va una madre soltera no le cobran” (Mujer, 74 años, Ama de casa). “Hubo un cambio de doctores y ya están dando más fichas, porque hace seis meses no, sólo repartían diez fichas en la mañana y cuatro en la tarde, al que le tocó bien, y al que no, no. Sólo que un niño fuera muy grave. Ya hubo un cambio entonces reparten fichas de ocho a nueve, pero si por algo, los doctores salen pues ya no. Ahora hay doctores pero no hay medicamento” (Mujer, 33 años, Ama de casa). ¿Cómo calificaría el funcionamiento del seguro popular? “Hasta ahorita bien, si ha sido de mucha ayuda…En lo que nosotros lo hemos ocupado nos atendieron bien ya hasta nos dan el medicamento, pero sí hay personas que se quejan de que no siempre hay el medicamento, o a veces que los hospitales están muy ocupados, los mismos doctores se quejan de que hay más trabajo con lo del seguro popular. Pero se deben encargar de que haya más doctores y más espacios y que el gobierno destine más dinero para medicamentos” (Mujer, 33 años, Ama de casa). Con respecto a la utilización de los servicios hospitalarios durante los 12 meses previos al levantamiento de la Encuesta, en la distribución porcentual por motivo de atención, el porcentaje más alto (23.9%) fue el de tratamientos quirúrgicos. La segunda causa fueron los tratamientos no quirúrgicos por enfermedad con 23.6%. Un tercer motivo - 86 -
    • de utilización de servicios hospitalarios fue el relacionado con la salud reproductiva de la mujer. Aquí se cuentan los partos, con 25.1%, las cesáreas, con 2.7%, y problemas de embarazo y puerperio, con 5.6 por ciento. Luego están las lesiones por accidentes (9.2%), con diferencia importante entre hombres (21.4%) y mujeres (4.2%), mientras que en quinto están otros motivos no especificados, con una distribución similar para hombres y mujeres. Por último, están los exámenes y chequeos, con 3.0%, con porcentaje mayor para los hombres (2.2%) que para las mujeres (1.0%) Con respecto al tipo de institución donde se atendieron los usuarios de los servicios hospitalarios, los datos de la Encuesta indican que las instituciones que concentraron mayor número de pacientes hospitalizados fueron: los servicios privados con 43.4%, el Seguro Popular con 27.3%, Otras instituciones de salud con 11.2%, luego aparece el IMSS con 4.2% y los servicios de la Secretaria de Salud con 4.0%. “Que si necesitamos la ayuda de los doctores que tengamos una farmacia, cuando hay un enfermo grave, hasta que llega al hospital de Milpa Alta en el trayecto que llega de allá para acá, si está muy grave, a veces y gracias a Dios todos alcanzan a aliviarse o llegan a hacer algo por ellos” (Mujer, 74 años, Ama de casa). ¿Cuando requieren hospitalización ¿en dónde se hospitalizan? “En el hospital general de Cuautla” (Mujer, 74 años, Ama de casa). “Ahí en el hospital un cinco. A mi no me ha tocado esa suerte pero se de gente que llega y no la quieren atender; bueno, ya cuando uno está adentro, - 87 -
    • se da cuenta que es mucha la demanda y es por eso que aunque ellos quieran ya no hay espacio” (Mujer, 33 años, Ama de casa). Podría decirme por favor, si su municipio cuenta con los siguientes servicios: ¿Hospital general? “Hasta Cuautla, o Cuernavaca” ¿Hospital general regional? “Hasta Cuautla” ¿Algún hospital de ginecobstetricia? “Solamente el ISSSTE, ahí en Cuautla” (Hombre, 72 años, Discapacitado). Con miras a analizar los patrones de utilización de los servicios de salud ambulatorios (curativos y preventivos), y de la combinación de cuatro elementos en el uso de los servicios de salud (motivo de utilización, recurso médico que lo atendió, nivel e institución) se obtienen una serie de patrones de utilización descritos por la población de la encuesta a nivel municipal. El patrón de utilización más frecuente se caracteriza por que el motivo de atención fue curativo (por enfermedad) y recibió atención ambulatoria por personal médico del primer nivel de instituciones privadas, con 42.2%. También el segundo patrón es curativo, por parte de personal médico de primer nivel en los servicios del Seguro Popular, y agrupa a 24.7% de los usuarios. En el tercero, se mantuvo el motivo curativo (por enfermedad), por personal médico del primer nivel de la seguridad social, con 8.9 por ciento. En cuarto término se presenta la atención curativa en unidades de segundo nivel de la propia seguridad social, que agrupa a 9.3% de la población. Es hasta el quinto patrón que se - 88 -
    • encuentran como motivo de utilización los servicios preventivos en los Servicios del Seguro Popular con una tasa de 7.2%. La suma de los cinco patrones agrupa a 92.5% del total de la utilización de servicios de salud. Ahora, con respecto a los patrones de utilización de los servicios de salud hospitalarios, los cuales se obtienen de la combinación de dos elementos (motivo de utilización e institución) y las percepciones que tienen los usuarios sobre la atención (percepción sobre la calidad de la atención) se obtuvieron también aquí una serie de patrones de utilización de servicios hospitalarios declarados por la población de la encuesta a nivel del municipio de Talnepantla. En la primera dimensión del patrón de utilización a identificar, del total de utilizadores, 60.4% manifestó utilizar los servicios por enfermedad, en contraste con 32.6% que dijo haberlos utilizado sin enfermedad de por medio (para chequeos, revisiones anuales, parto, cesáreas, etcétera). La segunda dimensión fue el tipo de institución en la que se atendieron, donde se consideraron cuatro categorías: seguridad social, Seguro Popular, privadas y otro tipo de instituciones. En este nivel, 13.4% de los entrevistados dijo haberse atendido por enfermedad en instituciones de seguridad social; 27.3% en los servicios del Seguro Popular; 40.4% en instituciones privadas y 11.2% en otras instituciones no clasificadas anteriormente. Por otra parte, 4.3% de los entrevistados correspondió a no enfermos que se atendieron en instituciones de seguridad social; 15.4% en los servicios del Seguro Popular; 26.5% en instituciones privadas, y sólo 3.7% en otras instituciones. Otro nivel de clasificación fue la medición de la percepción que tienen los encuestados sobre la calidad de la atención que recibieron en los servicios hospitalarios, donde los datos indican que 35.6% de los utilizadores corresponde a los que se atendieron por enfermedad en las instituciones de seguridad social y calificaron su atención como de buena calidad, y 6.2% que bajo el mismo patrón de atención, calificaron la atención como - 89 -
    • mala. En cuanto a los servicios del Seguro Popular, 26.4% de los usuarios se atendieron en ellos por enfermedad y consideraron sus servicios como de buena calidad, en tanto que 6.1% los consideró de mala calidad. A las instituciones privadas, 12.4% de los usuarios las calificaron como de buena calidad y 2.2% como de mala. A las demás instituciones se les calificó como de buena calidad por parte de 3.1% de los usuarios y como mala por 1.1% de los mismos. “Yo creo que en Cuautla porque en México las cuotas de recuperación de los hospitales son menos, yo le digo esto porque a mi hija la grande le hicieron una cirugía en el hospital de pediatría de México y nosotros pagábamos 12 pesos de rayos X y 9 pesos de consulta, después me la pasaron al niño morelense acá pagábamos 50 pesos. Aunque son hospitales de gobierno aquí en México son menores los costos que aquí en Morelos” (Mujer, 33 años, Ama de casa). ¿Usted ha tenido que ir a alguna institución de salud en el último año? “Con esto que me pasó, sí” ¿A dónde va? “Hasta la Ciudad de México” ¿A qué parte va? ¿Va hasta Milpa Alta? “Al hospital Adolfo López Mateos” ¿Va hasta el hospital Adolfo López Mateos? “Sí, pues allá me operaron” ¿Cómo ha sido la atención de los servicios a donde acudió? ¿ha sido buena la - 90 -
    • atención que le han dado? “Sí, muy buena” (Hombre, 72 años, Discapacitado). “No son atendidos en el momento, porque como el hospital es muy pequeño, tiene mucha demanda, generalmente se envía un paciente al hospital y le dan cita en quince días un mes o dos meses, entonces tardan para ser atendidos” (Mujer, 26 años, Medico). Siguiendo en esta línea de análisis, otro eje que se utilizó para estratificar a la población fue la percepción sobre el nivel de satisfacción de los utilizadores, de acuerdo al tipo de atención que se les brindó durante su hospitalización. Los utilizadores de la seguridad social representaron el principal patrón de utilización, con 20.3% que se consideraron satisfechos. En contraste, 4.3% se consideró insatisfecho. Los enfermos que utilizaron los servicios del Seguro Popular y se consideraron satisfechos representaron 23.5% y los insatisfechos, 4.7 por ciento. En cuanto a las instituciones privadas, la proporción de satisfechos alcanzó 18.7%, y 2.2% la de insatisfechos. Por último, otras instituciones recibieron una calificación satisfactoria por parte de 2.8% del total, y 0.7% se mostraron insatisfechos con la atención recibida en ellas. “Yo digo que a veces, hay falta de atención por lo mismo, lo saturado que están. Yo lo vi ahora que me mandaron al hospital de Cuernavaca, desgraciadamente no hubo cama, estaba yo sentado cuando me atendieron del ojo, que iba en ese momento de urgencia. Nada más allí me vieron, me revisaron y me dijeron que se había reventado el globo ocular y medio me echaron no sé qué, y aquí siéntate. Y ahí estaba yo, en el pasillo, sentado, y así mucha gente que llegaba, unos llegaron balaceados, y así sentados todos en el pasillo, por lo mismo, tan saturados los servicios. De ahí me mandaron - 91 -
    • a Cuautla, no había médico para que me operaran inmediatamente. Me valoraron y me mandaron hasta la Ciudad de México. En México, llegué igualmente de emergencia, pues hasta que haya un lugarcito para que entres. Estuve cuatro días, llegué el domingo, estuve el domingo, lunes, martes, hasta el miércoles como a esta hora, y eso porque ya me quería yo salir, me metieron de emergencia. Entonces, desgraciadamente, le digo, hay mucha demanda de enfermo, uno a veces, lo toma a mal, porque digo, si vengo a una institución de gobierno, me deben de atender, pero no sabe uno también lo saturado que están. También cuando llegué, me sentaron ahí en una silla en lo que se desocupaba una cama, para que me atendieran, ya en cuanto se desocupó una cama, me mandaron para la cama, y le digo, estaban esperando, no pues mañana te operas, no pues ya en la tarde, no pues pasó la tarde, yo creo mañana, hasta que hubiera un espacio, porque no lo había, desgraciadamente, los cuatro días estuve sin tomar alimento con tal de que me operaran, porque digo, no vaya a ser el pretexto, no pues ya comiste, ahora te aguantas. Por eso digo, que son buenos, únicamente que sí están muy saturados, ahora que voy a consulta, a revisión, me doy cuenta de cuánta gente está ahí esperando” (Hombre, 72 años, Discapacitado). VI. Consideraciones finales El campo de la salud no deja de ser una realidad sumamente compleja en la medida en que reúne elementos biológicos, económicos y socioculturales; siendo el espacio en donde se conjugan políticas (tanto a nivel macro como micro), creencias, tradiciones, tabúes y prácticas familiares. - 92 -
    • La salud aparece, entonces, como el reflejo de una amplia gama de situaciones en donde se combinan desigualdades sociales, carencias económicas, variantes culturales, uso del espacio geográfico y recursos disponibles (naturales y materiales) para la salud. En este sentido, el estado salud-enfermedad de los grupos sociales es producto de los mismos factores que determinan la diferenciación entre esos grupos, es decir, la desigualdad social. La salud-enfermedad es una dimensión de esta desigualdad donde se conjuga el efecto de otras dimensiones que pueden reconocerse en la distribución de ingresos, en las formas de participación en la producción, en las condiciones de vida, en el acceso diferencial a las oportunidades de progreso individual, en el grado y orientación de participación política, etc. Ahora, de acuerdo con los datos generales surgidos de la investigación realizada en el Municipio de Tlalnepantla, lo dicho anteriormente se corrobora, el municipio es el que presenta el índice de marginación más alto de la entidad y solo el 40.0% de sus habitantes tiene o está afiliado a algún seguro de salud, ubicándolo por debajo de la media nacional e incluso por debajo de la media del Estado. Si bien lo anterior es cierto, se debe destacar la presencia en el lugar de los servicios del Seguro Popular, los datos indican que del total de los habitantes que reportan están afiliados a algún servicio, 86.2% pertenecen a este, cumpliendo así con el objetivo principal que se perseguía al ser creado, brindar protección financiera a la población sin seguridad social a través de un esquema de aseguramiento justo con el fin de reducir el pago de bolsillo y fomentar la atención oportuna de la salud. De acuerdo con ese objetivo general, fue que se estableció que la población beneficiaria sería aquella que por su condición laboral y socioeconómica no son derechohabientes de las instituciones de seguridad social. Así, la presencia del Seguro Popular responde a la realidad del municipio, que no solo muestra rasgos de marginación económica, en infraestructura y calidad de los - 93 -
    • servicios, sino que también en el se encuentran rasgos de pobreza asociados a las condiciones particulares de vida de los individuos que influyen sobre la salud y el acceso a los satisfactores necesarios para mantenerla. Se recordará que de manera general, y en función de los aspectos metodológicos que guiaron este trabajo, el presente estudio proporciona los insumos de información necesarios para determinar si la política pública cumplió con: a) garantizar el acceso a los servicios integrados de salud; b) ofrecer un trato adecuado y de calidad; c) elevar los niveles de salud; d) reducir las desigualdades en salud y, e) ofrecer protección financiera en materia de salud, todo ello en el Municipio de Tlanepantla, en el Estado de Morelos. Entonces, tratando de dar respuesta a los objetivos generales de esta investigación se puede decir que, un sistema de salud es justo desde el punto de vista de su financiamiento cuando los costos de la atención médica y de las acciones de salud pública se distribuyen de acuerdo con la capacidad de pago de las familias Por esta razón, uno de los objetivos del financiamiento equitativo de la salud es evitar que las familias pobres paguen proporcionalmente más por atender su salud que las familias con mayores ingresos, lo que se conoce como pagos regresivos. Otro es evitar que los hogares se empobrezcan por incurrir en gastos catastróficos por atender sus necesidades de salud. Así, se sabe que existe una relación estrecha entre los hogares con riesgo de empobrecimiento por motivos de salud y la equidad financiera del sistema de salud. Cuando las familias pagan directamente por la atención de sus necesidades de salud en el momento de requerirla aumenta su probabilidad de incurrir en gastos catastróficos y se incrementa la injusticia en el financiamiento. En el caso particular del Municipio de Tlalnepantla, los datos indican que sólo 40.2% de los habitantes contaba con alguna forma de aseguramiento. Del total de personas que reportaron tener algún esquema de aseguramiento, 86.9% están afiliados al Seguro Popular, 4.5% están afiliados al ISSSTE, 3.3% reciben servicios - 94 -
    • de la Secretaria de Salud, 2.2% pertenecen al IMSS, y a los servicios particulares y al IMSS Solidaridad pertenecen 1.6% y 1.5%, respectivamente. En cuento a la calidad de los servicios, el cual puede considerarse un insumo básico de toda acción de salud, ya que en el ámbito de los servicios personales, la calidad en la atención que se le proporciona al paciente es en sí misma un resultado de la intervención, ya que disminuye la incertidumbre y el temor inherentes a la enfermedad, y le proporciona al paciente elementos para enfrentarse a la situación que enfrenta. Cuando el personal de salud le proporciona al paciente una buena atención se abre la posibilidad de que el paciente participe en la toma de decisiones relacionadas con su problema de salud. Diversos estudios internacionales han demostrado que la calidad en la atención es uno de los dominios del trato adecuado que más se relacionan con los derechos humanos básicos. En este sentido, los datos de la Encuesta muestran que en Tlalnepantla tanto la calidad de la atención como la satisfacción con los servicios están bien calificadas en términos generales, y no existen mayores diferencias en la percepción de la calidad entre los servicios ambulatorios y hospitalarios. Así, los datos presentados muestran que 24.7% de las personas entrevistadas dicen estar muy satisfechas con la atención recibida, 55.7% declara estar satisfecha y 19.6% de los encuestadas dicen estar poco satisfechos o nada satisfechos con la calidad de la atención recibida. Con respecto a la atención pronta, este indicador se refiere al tiempo y factores que median entre el inicio de la búsqueda de atención y la interacción con el prestador de servicios. Incluye el componente de accesibilidad a los servicios de salud en cualquiera de sus modalidades (geográfica, cultural y económica). La disponibilidad de unidades de atención y un acceso conveniente para los usuarios, asociados a tiempos de espera razonables, contribuyen al bienestar de las personas mediante la percepción de seguridad y reducción del estrés, así este dominio se mide en tiempos de traslado y espera para recibir atención. - 95 -
    • Es decir que la rapidez en la atención a la salud es un determinante básico de la percepción que el usuario tiene de la calidad de los servicios que ofrece un sistema de salud. El retraso en la atención médica produce molestias en el usuario y puede agravar la condición de salud cuando se trata de una urgencia médica. Se considera que la atención es suficientemente pronta cuando los tiempos de traslado y espera no provocan molestias adicionales a los usuarios de los servicios de salud más allá de los que ha provocado la enfermedad. En este sentido, los resultados de la Encuesta muestran que si bien la atención pronta no es uno de los elementos del trato adecuado que la población identifica como más deficientes, es de destacar que del total de los usuarios el 31.3% de los casos dice que el tiempo de espera les pareció largo o muy largo, 28.0% percibe el tiempo de espera como regular, y 35.6% asegura que el tiempo fue corto o muy corto. Relacionado con este dato se observa que solo el 21.0% de los utilizadores de servicios de salud esperaron una hora o más para ser atendidos, tiempo que se encuentra por debajo de la media nacional que surge de otras fuentes de información. De acuerdo con lo planteado en el informe general, conocer la oferta y la demanda de servicios de salud y la confluencia de estos dos elementos en la accesibilidad de la población a los servicios, es imprescindible para dar seguimiento y evaluar el impacto de la reforma del sector salud que se encuentra actualmente en marcha. La mejora de la equidad en el acceso a los servicios es un objetivo central de la reforma, cuyo seguimiento y evaluación requiere una medición y análisis rigurosos. Ahora, evaluar la reforma del sector salud en áreas periféricas, de menor desarrollo socioeconómico, con una población más dispersa, con menor acceso a servicios y en las cuales los establecimientos de salud son de menor tamaño y menor complejidad como es el caso del Municipio de Tlalnepantla plantea grandes desafíos. Sin embargo, gracias a - 96 -
    • investigaciones de este tipo se puede concluir que la reforma está contribuyendo en términos generales ha reducir la brecha en la equidad de acceso. Los datos muestran una mejor situación en el acceso a servicios médicos de la población y en su equidad en comparación con otras regiones del país. Ello está ligado a la creación e implementación del Seguro Popular y a su focalización en localidades menos privilegiadas, lo que constituye un avance importante del sector. Aunque se debe mencionar que esta focalización no siempre está presente en intervenciones del Estado, que a menudo se concentran en áreas más accesibles o de mayor desarrollo, debido a las facilidades que ofrecen o a la mayor presión que pueden ejercer sus habitantes. En lo que se refiere al acceso a la atención en centros hospitalarios esto no presenta grandes diferencias con otras realidades del país. Un número importante de centros de salud que pertenecen a este nivel de atención se ubican fuera de los límites del municipio con las implicaciones negativas que esto tiene para la población que necesita de sus servicios. Así, como se pudo apreciar, el acceso y uso de estos servicios requiere de grandes inversiones en tiempo y dinero cuestión que va en desmedro de las realidades de los hogares y sus integrantes. En esta misma línea, en lo que respecta a la atención hospitalaria, el país desde hace muchos años no amplía la oferta de este servicio y el crecimiento de la población hace que se deterioren los indicadores de acceso y disponibilidad. Es justo, sin embargo, anotar que más hospitales no necesariamente significan una mejor salud de la población. Pero también es pertinente puntualizar la existencia de un mínimo de oferta de este servicio, por debajo del cual se puede poner en peligro la salud de la población. Si bien los resultados de la investigación permiten aproximarse a la realidad del municipio y evaluar la situación de salud de la población, en términos de acceso, utilización y equidad en el financiamiento, entre otros, los datos presentados solo son una - 97 -
    • descripción general que permiten dibujar el mapa global de este entorno y sugieren líneas y vertientes de análisis que deberán ser exploradas con más tiempo y mayor profundidad. En esta perspectiva, se recordará lo planteado al inicio de este documento donde se especificaba que las evaluaciones en el sector salud se han enfocado a estudiar estructuras, procesos y/o resultados de servicios, programas y políticas, por medio de las cuáles se ha logrado cuantificar el cumplimiento de metas operativas y, en ocasiones, también han permitido cuantificar el impacto de dichos servicios, programas y políticas sobre algunos indicadores simples de condiciones de salud. Pero, a pesar de lo anterior, el cumplimiento de las metas operativas no siempre implica el éxito de una iniciativa de salud, y la suma del impacto de los logros de los servicios, programas y políticas no necesariamente constituye un fiel reflejo del desempeño agregado de un sistema de salud. Si bien lo anterior es válido, en ocasiones resulta necesario complementar estas evaluaciones con otras dirigidas a medir el desempeño global de los sistemas de salud, esto significa básicamente cuantificar el grado en el que se están alcanzando los objetivos finales de estos sistemas. En este sentido, y de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), los objetivos finales de los sistemas de salud a los que se deben dirigir los esfuerzos de evaluación son: medir si se logra mejorar la salud de la población, analizar si se ofrece un trato adecuado a los usuarios de los servicios de salud y si el sistema a través de los servicios prestados garantiza la seguridad financiera de la población en materia de salud, desde luego teniendo en cuenta la complejidad que encierran estos indicadores y que se ha mencionado a lo largo de este documento. - 98 -
    • VII. Bibliografía 1. Murray C, Frenk J. A framework for assessing the performance of health systems. Bull WHO 2000; 78 (6). 2. Knowles JC, Leigthen C, Stinson W. Indicadores de medición del desempeño del sistema de salud. Washington, D.C.: Iniciativa Regional de Reforma del Sector Salud en América Latina y el Caribe, 1997. 3. Partnership for Health Reform. PHR Project Final Report 1995-2001. Bethesda, MD: Partnership for Health Reform, Abt Associates, 2001. 4. Hsiao WC, Roberts MJ, Berman PA, Reich MR. Criterios de evaluación de los sistemas de salud. En: Hsiao WC, Roberts MJ, Berman PA, Reich MR. Encauzando la reforma del sector salud. Santiago de Chile: Bitrán & Asociados, Instituto del Banco Mundial, 2001. 5. Bettcher, DW, Sapirie S, Goond EHT. Essential public health functions: results of the international Delphi study. World Health Stat Q 1998; 51. 6. Canadian Institute for Health Information. Health indicators framework. Ottawa: CIHI, 2001. 7. Organización Panamericana de la Salud. Funciones esenciales de salud pública. Washington, D.C.: OPS, CE126/17, 2000. 8. Conapo (2006) Geografía de los activos familiares en el nuevo siglo, retos y oportunidades, Consejo Nacional de Población, México. 9. Szasz, I. (1993) Migración temporal en Malinalco. La agricultura de subsistencia en tiempos de crisis, El Colegio de México y Centro de Estudios Demográficos y de Desarrollo Urbano y El Colegio Mexiquense, México. 10. Tuirán, R. (2001) Estructura familiar y trayectorias de vida en México, En: Procesos sociales, población y familia. Cristina Gomes, Porrúa y Flacso - México, México. 11. Olaiz, G.; Palma, O. y Franco, A. (2005) “Metodología de la Encusta Nacional de Evaluación del desempeño” en Revista de Salud Pública, México. - 99 -
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