UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
           INSTITUTO DE INVESTIGACIONES JURÍDICAS
          AREA DE INVESTGACIÓN A...
Índice general

I. Introducción                                                                3

II. Aspectos metodológic...
Anexo 1. Diseño Muestral
Anexo 2. Cuestionario Hogar
Anexo 3. Cuestionario Individual
Anexo 4. Guías de Entrevistas
Anexo ...
I. Introducción


De acuerdo con el Plan Nacional de Desarrollo 2007 - 2010, para construir un México más
equitativo, comp...
operativas y, en ocasiones, también han permitido cuantificar el impacto de dichos
servicios, programas y políticas sobre ...
todo el ciclo de vida, lo que a su vez supone contar con un sistema de salud efectivo. Pero,
como es sabido, en ocasiones ...
medida en que contribuyen a alcanzar los objetivos intrínsecos o fundamentales del sistema
de salud.

        En términos ...
II. Aspectos metodológicos de la investigación


De manera general, y en función de los aspectos metodológicos que guiaron...
complementan entre si. Aunque optar por la combinación de metodologías impone
obligaciones adicionales al investigador, se...
•   Conocer las percepciones que los habitantes del Municipio de Tlalnepantla tienen
       respecto a los servicios de sa...
entornos particularmente importantes para la definición de las condiciones de vida y el
capital humano y material con que ...
2.1. Instrumentos de la investigación

 2.1.1. Cuestionario de Hogar


 El cuestionario de hogar puede dividirse en cinco ...
Continuación
              Cuadro N° 1. Resumen del contenido del cuestionario de hogar
              Temas               ...
Continuación
             Cuadro N° 1. Resumen del contenido del cuestionario de hogar
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2. Índice de Condiciones de vida
   •   Calidad de la vivienda (materiales de pisos, paredes y techos)
   •   Hacinamiento...
6. Índice de Participación Laboral
   •   Población Económicamente Activa (Personas en edad de trabajar, que contaban con
...
10. Problema crónico de salud o incapacidad
   •   Percepción del problema
   •   Lugar de atención
   •   Motivo de atenc...
Cuadro N° 2. Resumen del contenido del cuestionario individual
                Temas                                      ...
Continuación
               Cuadro N° 2. Resumen del contenido del cuestionario individual
               Temas           ...
2. Índice de accesibilidad y calidad de la atención
       •   Tiempo promedio de acceso
       •   Forma de acceso
      ...
aproximarse a este campo (Véase Anexo 4 donde se presenta la Guía de Entrevista
utilizada).

        En este marco, se lev...
El mayor número de entrevistas fue destinada a las autoridades, funcionarios e
integrantes de los comités del municipio as...
Cuarto criterio: la tercera edad y las enfermedades crónicas o las discapacidades
como eventos permanentes de atención. Se...
la nutrición y de la disminución de la fecundidad, fenómenos todos que impactarían sobre
la demanda de atención hacia los ...
desempeño del sistema de salud, en cuanto a la protección financiera, es sensible al
desempeño de la economía general, es ...
agente pasivo, mero beneficiario de una decisión discrecional de la autoridad, producto del
clientelismo o favorecido por ...
Así, la gran ventaja de contar con un aseguramiento médico es que el estado de
salud de los individuos se vuelve más indep...
económico por los medicamentos, con la consecuencia de que al no tener la opinión de un
especialista, se corre el riesgo d...
fiscales o, también, puede ser a partir de aportaciones individuales y de recursos fiscales
para subsidiar a los hogares d...
Es en este sentido que se propone “considerar la factibilidad de un sistema de
aseguramiento único, es decir, la existenci...
principalmente como un asegurador, en tanto que los gobiernos estatales como
administradores y proveedores.

       En sum...
Ahora, para definir el paquete de servicios se requiere de una evaluación periódica
de las necesidades en salud de la pobl...
En este marco es que se empezaron a implementar políticas públicas y programas de
salud para crear y desarrollar la infrae...
En 1937 se creó la Secretaría de Asistencia con el objeto de poder desarrollar una
red hospitalaria gubernamental y en 194...
Por su parte, el Instituto de Seguridad Social al Servicio de los Trabajadores del
Estado (ISSSTE) se creó en 1959, y en 1...
en 1965 la Comisión Mixta Coordinadora en Salud Pública, Asistencia y Seguridad Social,
por medio de la cuál se pretendía ...
salud. De los trabajos de esta coordinación resultó la modificación del Artículo 4º.
Constitucional “para introducir el de...
4. Coordinación intersectorial: Implicó una mejor interacción entre la Secretaría y el resto
   de la administración públi...
Ahora, el Plan Nacional de Desarrollo 1995-2000 reestructuró los servicios de salud
con lo que se buscó mejorar la calidad...
Los cambios en la estructura institucional han sido atendidos a partir del sexenio
1994-2000 con los esfuerzos por culmina...
profesionales de la salud, no sólo en el campo de la medicina, sino también en la enfermería
y en la odontología.

       ...
Retomando los antecedentes vistos con anterioridad, desde que se fundó el sistema
de salud en nuestro país en 1943, este t...
los servicios médico-quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios que satisfagan de manera
integral las necesidades de salud...
Como parte de las estrategias implementadas a partir del Programa Nacional de
Salud (2001-2006), en 2001 dio inicio un pro...
directos de bolsillo, y así se contempla disminuir el riesgo de incurrir en gastos que lleguen
a empobrecer a las familias...
reforma como el modo de dar cobertura a toda la población, como un financiamiento
público en salud, que incluya a los trab...
Por su parte, la organización de la operación en las entidades federativas es distinta
ya que “se da la separación adminis...
de la previsión presupuestal. Además, existen otras dos fuentes de ingresos, que son los
intereses devengados de la invers...
Con esta red tecnológica, los beneficiados tienen la oportunidad de acceder al
servicio en cualquier parte del territorio ...
El otro sector con el que el SPSS está vinculado es con el Programa de Desarrollo
Humano del IMSS-Oportunidades gestionado...
salud existente y con pocos recursos. De esta forma, el sistema podría no resolver el
problema para el que fue creado. En ...
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  1. 1. UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO INSTITUTO DE INVESTIGACIONES JURÍDICAS AREA DE INVESTGACIÓN APLICADA Y OPINIÓN AUDITORÍA SUPERIOR DE LA FEDERACIÓN INFOMRE DE INVESTIGACIÓN: ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL MUNICIPIO DE TLALNEPANTLA, ESTADO DE MORELOS México, DF, Diciembre de 2007
  2. 2. Índice general I. Introducción 3 II. Aspectos metodológicos de la investigación 6 2.1. Instrumentos de la investigación 10 2.1.1. Cuestionario de Hogar 10 2.1.2. Cuestionario Individual 15 2.1.3. Entrevistas en profundidad 18 III. Situación general de la salud y del sistema de salud en México 21 3.1. Aspectos normativos vinculados a la salud 21 3.2. Aspectos relacionados al aseguramiento en salud en México 24 3.3. Antecedentes y evolución del sistema de salud mexicano 30 3.4. Las reformas en el Sector Salud Mexicano en los últimos años 34 3.5. El Seguro Popular 39 3.6. Algunos indicadores relacionados al sistema de salud mexicano 50 IV. Ubicación de Morelos en México y de Tlalnepantla en Morelos 58 4.1. El Estado de Morelos en el contexto mexicano y el Municipio de 58 Tlalnepantla en el contexto del Estado de Morelos 4.2. Principales resultados de la Encuesta 61 4.2.1. Características de las viviendas, los hogares y sus miembros 61 4.2.2. Los hogares y sus integrantes 62 4.2.3. Principales características de las viviendas. Infraestructura, 74 condiciones de construcción y disponibilidad de bienes V. Situación general de la salud y la población en Tlalnepantla Morelos a 78 partir de los resultados de la Encuesta VI. Consideraciones finales 92 VII. Bibliografía 99 -1-
  3. 3. Anexo 1. Diseño Muestral Anexo 2. Cuestionario Hogar Anexo 3. Cuestionario Individual Anexo 4. Guías de Entrevistas Anexo 5. Transcripciones de la Entrevistas en Profundidad (Ver CD Adjunto) Anexo 6. Informe Gráfico Cuestionario de Hogar Anexo 7. Informe Gráfico Cuestionario Individual Anexo 8. Informe Tablas Cruzadas -2-
  4. 4. I. Introducción De acuerdo con el Plan Nacional de Desarrollo 2007 - 2010, para construir un México más equitativo, competitivo y democrático es necesario igualar las oportunidades de superación de todos los mexicanos sin distinción, lo anterior con miras a que desarrollen sus capacidades y puedan alcanzar sus metas personales. Por eso, el principal reto es incorporar al desarrollo a quienes han sido excluidos de los avances de la nación. Entonces, se requiere que todos los mexicanos, sin importar su preferencia política, la religión que practiquen, su origen étnico, su condición de género o lugar donde vivan, hagan valer su derecho a la educación, la alimentación, la vivienda digna y, desde luego, la salud. En este sentido, el Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012 propone, en materia de salud, avanzar hacia la universalidad en el acceso a servicios médicos de calidad a través de una integración funcional y programática de las instituciones públicas bajo la rectoría de la Secretaría de Salud. Así, para cumplir con el compromiso mencionado anteriormente, fue que se diseñó el Programa Nacional de Salud 2007- 2012, el cual está estructurado en torno a cinco grandes objetivos de política social: 1) mejorar las condiciones de salud de la población; 2) brindar servicios de salud eficientes, con calidad, calidez y seguridad para el paciente; 3) reducir las desigualdades en salud mediante intervenciones focalizadas en comunidades marginadas y grupos vulnerables; 4) evitar el empobrecimiento de la población por motivos de salud mediante el aseguramiento médico universal, y 5) garantizar que la salud contribuya a la superación de la pobreza y al desarrollo humano en México. De manera general, se puede decir que las evaluaciones en el sector salud han estado dirigidas a estudiar estructuras, procesos y/o resultados de servicios, programas y políticas, así, estas evaluaciones han permitido cuantificar el cumplimiento de metas -2-
  5. 5. operativas y, en ocasiones, también han permitido cuantificar el impacto de dichos servicios, programas y políticas sobre algunos indicadores simples de condiciones de salud. Pero, a pesar de lo anterior, el cumplimiento de las metas operativas no siempre implica el éxito de una iniciativa de salud, y la suma del impacto de los logros de los servicios, programas y políticas no necesariamente constituye un fiel reflejo del desempeño agregado de un sistema de salud. Por lo dicho, en ocasiones resulta necesario complementar estas evaluaciones con otras dirigidas a medir el desempeño global de los sistemas de salud, esto significa básicamente cuantificar el grado en el que se están alcanzando los objetivos finales de estos sistemas. Si se retoma lo planteado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), los objetivos finales, básicos o intrínsecos de los sistemas de salud deben ser tres: 1) mejorar la salud de la población; 2) ofrecer un trato adecuado a los usuarios de los servicios de salud, y 3) garantizar seguridad financiera en materia de salud. Entonces, teniendo en cuenta lo dicho, es que en este trabajo se presentan los resultados principales de la Investigación Análisis y Evaluación de los Servicios de Salud en el Municipio de Tlalnepantla, Estado de Morelos, realizada a fines de 2007, y que tuvo como aproximación metodológica la realización de una encuesta en hogares y la aplicación de entrevistas en profanidad a informantes calificados residentes en el municipio. Estos resultados permiten evaluar, utilizando indicadores de hogares, acceso y utilización de los servicios de salud, calidad de la atención y financiamiento, entre otros varios, el desempeño del sistema de salud en el Municipio de Tlalnepantla, Morelos, convirtiéndose esta en la primera experiencia de este tipo. Ahora, en términos de los objetivos y funciones de los sistemas de salud, se debe mencionar que la razón primaria de ser de todo sistema de salud es mejorar la salud, en este sentido, esto implica alcanzar el mejor nivel posible de salud para toda la población durante -3-
  6. 6. todo el ciclo de vida, lo que a su vez supone contar con un sistema de salud efectivo. Pero, como es sabido, en ocasiones se puede proteger o mejorar la salud promedio de la población atendiendo de manera desproporcionada las necesidades de ciertos grupos privilegiados. Por esto, es que el sistema de salud, debe también asumir la responsabilidad de reducir las desigualdades, mejorando preferentemente la salud de aquellos que están en peores condiciones, lo que implica que el sistema de salud debe ser también equitativo. Por otro lado, y de acuerdo con los objetivos propios, los sistemas de salud deben ofrecer un trato adecuado a los usuarios de los servicios de salud, lo que significa ofrecer servicios de salud en un marco que respete la dignidad de las personas, su autonomía y la confidencialidad de la información. Esto es válido tanto para los servicios curativos como para los servicios ofrecidos a través de campañas preventivas o de promoción de la salud. Así, el trato adecuado también supone la posibilidad de elegir al médico tratante o la clínica de primer contacto en la que se desea recibir la atención, disponer de servicios generales presentables en las unidades de salud, contar con tiempos de espera razonables para una consulta o una intervención, y tener acceso a redes de apoyo social, sobre todo durante las estancias hospitalarias. Por último, y como se mencionó anteriormente el otro objetivo básico de un sistema de salud es garantizar la seguridad financiera de los usuarios, lo que implica la existencia de esquemas de financiamiento de los servicios de salud justos, es decir esquemas en donde la proporción del gasto en salud de los hogares respecto de su capacidad de pago sea igual para todos, y que protejan a la población contra gastos excesivos por motivos de salud. Además de los anteriores, existen otros objetivos importantes de los sistemas de salud, en este sentido se pueden mencionar la disponibilidad de insumos, el acceso y la utilización de los servicios, y el uso eficiente de recursos, entre otros, a estos objetivos, se les denomina instrumentales porque son deseables sólo en la medida en que contribuyen a mejorar las condiciones de salud, el trato adecuado o la seguridad financiera, es decir, en la -4-
  7. 7. medida en que contribuyen a alcanzar los objetivos intrínsecos o fundamentales del sistema de salud. En términos globales, y de acuerdo con la OMS, los objetivos de un sistema de salud se alcanzan mediante el desempeño de cuatro funciones básicas: la prestación de servicios, el financiamiento de dichos servicios, la rectoría del sistema y la generación de recursos para la salud Las evaluaciones de los objetivos finales de los sistemas de salud, en la mayoría de los casos se han ubicado en el ámbito de las funciones, y de manera particular en la esfera de la prestación, y por esto se han centrado en medir el logro de los servicios y programas. En este sentido, es a través de indicadores simples, que se han medido el grado en que se alcanzan los llamados objetivos de estructura y proceso de estos servicios y programas (por ejemplo, disponibilidad de infraestructura y equipo, disponibilidad de personal de salud, cumplimiento de metas en la prestación de servicios, entre otros) y el impacto de dichos servicios y programas sobre ciertos indicadores simples de salud (por ejemplo, tasa de fecundidad, incidencia de sarampión, prevalencia de hipertensión, prevalencia de diabetes mellitas, etc.). Ahora, como se mencionó anteriormente, el cumplimiento de las metas de los servicios o los programas no necesariamente garantiza el mejoramiento de las condiciones de salud, por su parte, el impacto positivo sobre ciertos indicadores simples de salud tampoco garantiza un impacto positivo sobre los indicadores de salud agregados (mortalidad infantil, esperanza de vida, etc.). Entonces, si bien lo anterior sigue constituyendo la principal forma de evaluar los objetivos de los sistemas de salud, el objetivo es sumar a las evaluaciones de los servicios, programas y políticas existentes, las evaluaciones dirigidas a medir el grado en que se están alcanzando los objetivos últimos del sistema de salud, utilizando para ello indicadores de condiciones de salud, trato adecuado y protección financiera. -5-
  8. 8. II. Aspectos metodológicos de la investigación De manera general, y en función de los aspectos metodológicos que guiaron este trabajo, se puede decir que el presente estudio es pertinente como insumo de información cualitativa y cuantitativa con miras a determinar si la política pública cumplió con: a) garantizar el acceso a los servicios integrados de salud; b) ofrecer un trato adecuado y de calidad; c) elevar los niveles de salud; d) reducir las desigualdades en salud y, e) ofrecer protección financiera en materia de salud, todo ello en el Municipio de Tlanepantla, en el Estado de Morelos. En este sentido, la información particular sobre las condiciones de vida de los pobladores del Municipio y de las formas en que se vive, diferenciada esta por una serie de variables de control, como pueden ser el sexo, la escolaridad, el ingreso, entre otras, puede orientar sobre los mecanismos de acceso y uso de los servicios de salud, y los efectos que en la vida de las personas tiene el contar con los recursos (humanos y materiales) más básicos para una sobrevivencia digna en términos del proceso de salud - enfermedad. Junto con lo anterior, incluir en la investigación la perspectiva cualitativa resulta pertinente ya que permite conocer los significados que se atribuyen a la salud, a la enfermedad, al acceso a los servicios y a la utilización de los mismos en términos particulares y partir de casos seleccionados, y ya no de manera agregada como en el caso de la aplicación de la encuesta. Esto se logra a través de metodologías cualitativas que hacen posible profundizar en los contenidos que les son atribuidos por la población, de esta manera las entrevistas en profundidad permiten aproximarse a este campo específico y particular. Además, la combinación de metodologías, ponen en juego distintos factores contextuales de las percepciones, actitudes y valores; y por lo tanto, revelan diferentes facetas de la realidad social. Es decir, si bien, los resultados son de orden distinto, se -6-
  9. 9. complementan entre si. Aunque optar por la combinación de metodologías impone obligaciones adicionales al investigador, se justifica hacerlo. Este método no sólo proporciona la representatividad y riqueza mencionadas, sino que ofrece la posibilidad de cotejar unos resultados con otros, lo cual es una forma de validación adicional a la propia de cada metodología, logrando así un mayor rigor en la investigación. Entonces, teniendo en cuenta lo dicho anteriormente, el objetivo general de la investigación quedó planteado como sigue: • Evaluar si la política pública implementada en materia de salud fue capaz de garantizar el acceso a los servicios integrados de salud, logró ofrecer un trato adecuado y de calidad; influyó en elevar los niveles de salud; permitió reducir las desigualdades en salud y contribuyó con el ofrecimiento de protección financiera en materia de salud, todo ello en el Municipio de Tlalnepantla, Estado de Morelos. Ahora, de acuerdo con el objetivo general que guió la investigación, se plantearon los siguientes objetivos específicos: • Conocer las condiciones de vida que caracterizan a la población del Municipio de Tlalnepantla, los fenómenos de inserción en la vida social y su participación respecto a los servicios públicos, desde una perspectiva de salud general. • Conocer los mecanismos de inserción de la población, en los mercados de trabajo, en el nivel de educación formal y en la seguridad social. -7-
  10. 10. • Conocer las percepciones que los habitantes del Municipio de Tlalnepantla tienen respecto a los servicios de salud, la disponibilidad, la utilización, el acceso, la calidad de la atención y la satisfacción con los mismos. Entonces, para dar cuenta de las situaciones planteadas en los objetivos del proyecto, se requiere integrar un marco básico de interpretación, así, por una parte se hace necesaria la inclusión de la perspectiva de evaluación y desempeño del sistema de salud, y por el otro, es importante la integración de conocimientos provenientes de varias disciplinas, como son la antropología, la sociología, la demografía, la estadística y la psicología social. Desde esta perspectiva, es importante identificar los puntos de referencia principales de la población estudiada, dibujar un mapa inicial de la comunidad y sus particularidades espaciales, así como ubicar en ella, las características demográficas, sociales y económicas de los hogares. Por lo anterior, es imprescindible establecer las modalidades de organización de la vida y los valores de las poblaciones bajo estudio, esto obliga a emplear una metodología cuantitativa para obtener representatividad a la vez que extensión, es así que se justifica la realización de una encuesta en vivienda, la cual fue aplicada en 400 hogares donde se entrevistó a personas de 15 años y más, residentes en el Municipio de Tlalnepantla, Estado de Morelos. De esta manera el estudio tuvo como base la selección de los hogares, los cuales han sido definidos como la persona o conjunto de personas que viven en una misma vivienda, que hacen vida común, comparten un ingreso (aportado por uno o más miembros del hogar, o proveniente de transferencias) destinado a cubrir su sustento. Así, los hogares configuran -8-
  11. 11. entornos particularmente importantes para la definición de las condiciones de vida y el capital humano y material con que cuentan los miembros de los mismos. En el anexo metodológico se especifican los detalles del diseño muestral elaborado para la encuesta, pero en términos generales se puede decir que para el diseño de se tomaron en cuenta el total de los hogares ubicados en el Municipio lo que permite obtener resultados a nivel municipal y para las localidades del mismo. La información se recabó a través de la aplicación de cuestionarios en las viviendas previamente seleccionadas. Dichos cuestionarios captaron información referente tanto a la opinión de los entrevistados, como a la situación de sus hogares. Se consideró como población en estudio a todas las personas mayores de 15 años de edad residentes en el municipio de Tlalnepantla, Morelos. Adicionalmente, se consideró como población en estudio, los hogares establecidos en el municipio. Con el fin de garantizar la dispersión y mayor representatividad de la muestra, se estratificó al municipio en sus diferentes localidades. Con lo anterior, se garantiza que la información recabada provenga de todas las localidades. Los estratos son autoponderados, es decir, la cantidad de cuestionarios a aplicar en cada localidad es proporcional a la cantidad de población. Al considerar un nivel del confianza del 90%, márgenes de error máximos de 3.5 puntos porcentuales, una tasa de no respuesta del 15%, un efecto de diseño de 0.95, y considerando una población de 3, 587 habitantes mayores de 15 años de edad y una población de 1, 213 hogares 1 , al aplicar la fórmula (Véase Anexo 1), se obtiene un tamaño de muestra de 400 hogares. Como en cada hogar se obtiene la opinión de un residente del mismo, igualmente se obtienen 400 cuestionarios de opinión (la información obtenida del cuestionario de opinión tiene márgenes de error máximos de 4 puntos porcentuales. Es importante señalar que cada pregunta, e incluso, cada opción de respuesta tiene sus propios márgenes de error y nivel de confianza asociados. 1 Fuente: Conteo General de Población y Vivienda, 2005. Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática. -9-
  12. 12. 2.1. Instrumentos de la investigación 2.1.1. Cuestionario de Hogar El cuestionario de hogar puede dividirse en cinco módulos generales, uno donde se recaban datos acerca de las características de las viviendas, un segundo apartado donde se indaga sobre la disponibilidad de bienes, un tercer módulo que incluye preguntas acerca de la disponibilidad de servicios de las mismas, un cuarto grupo de preguntas que va dirigido a captar información correspondiente a las características de todas las personas que residen de manera habitual en la vivienda particular y el quinto módulo donde se recaba información sobre aseguramiento en salud, fuente de aseguramiento, percepciones acerca del estado de salud, presencia de enfermedades y de discapacidad para todos los miembros del hogar, entre otros temas (Véase Cuadro N° 1 y Anexo 2 Cuestionario de Hogar). Cuadro N° 1. Resumen del contenido del cuestionario de hogar Temas Preguntas • Material de paredes y muros • Material de techo • Material de pisos Características de la vivienda • Cuenta con cuarto para cocinar • Donde cocinan también duermen • Cuantos cuartos se usan para dormir Continúa - 10 -
  13. 13. Continuación Cuadro N° 1. Resumen del contenido del cuestionario de hogar Temas Preguntas • Casa propia • Fregadero o tarja • Terreno • Lavabo • Radio • Regadera • TV • Cisterna o aljibe • Video • Tinaco • Licuadora • Pileta, tanque o depósito de Disponibilidad de bienes • Lavadora agua • Refrigerador • Calentador o boiler • Teléfono • Bomba de agua • Automóvil • Tanque de gas • Computadora • Sistema de aire acondicionado • Lavadero • Sistema de calefacción • Cuentan con agua • Cuentan con luz Disponibilidad de servicios • Cuentan con excusado • Cuentan con drenaje • Número de hogares en la vivienda • Parentesco con el jefe • Sexo • Edad • Alfabetismo • Asistencia a la escuela Características de los miembros del • Escolaridad hogar • Estado civil • Condición de actividad • Trabajo familiar sin pago • Población económicamente inactiva • Ocupación • Ingreso • Lengua indígena Continúa - 11 -
  14. 14. Continuación Cuadro N° 1. Resumen del contenido del cuestionario de hogar Temas Preguntas • Seguro médico • Verificación de seguro médico • Fuente de aseguramiento • Percepción del estado de salud • Presencia de problema de salud Condiciones de salud, acceso y • Percepción del problema de salud utilización de servicios de salud • Atención del problema de salud • Presencia de problema crónico de salud • Atención del problema crónico de salud • Presencia de discapacidad o limitación • Lugar de internación De esta manera, el cuestionario de hogar aporta datos para construir una serie de indicadores e índices, que se consideran de vital importancia para el logro de los objetivos del proyecto. A continuación se presentan de manera resumida la forma en que estos serán estructurados para luego presentar, de manera general, los resultados más importantes surgidos de la Encuesta Análisis y Evaluación de los Servicios de Salud en el Municipio de Tlalnepantla, Estado de Morelos. 1. Índice de Acceso a la educación • Edad de los miembros del hogar (Edad en años cumplidos de todos los miembros del hogar) • Asistencia a un establecimiento educativo (Si asiste o no a la escuela y en que grado está o hasta que grado y año cursó) - 12 -
  15. 15. 2. Índice de Condiciones de vida • Calidad de la vivienda (materiales de pisos, paredes y techos) • Hacinamiento (Nº de personas en la vivienda por número de cuartos (sin contar baño, cocina y pasillos) • Disponibilidad de agua potable (fuente de abastecimiento de agua potable) • Sistema de eliminación de excretas (disponibilidad de servicios sanitario y sistema de eliminación) • Equipamiento de la Vivienda (contar o no con determinados bienes básicos en la vivienda) • Disponibilidad de Luz Eléctrica (fuente de abastecimiento de luz eléctrica) 3. Índice de hacinamiento • Hacinamiento (Nº de personas en la vivienda por número de cuartos (sin contar baño, cocina y pasillos) 4. Índice de bienes en la vivienda • Equipamiento de la Vivienda (contar o no con determinados bienes básicos en la vivienda) 5. Índice de disponibilidad de servicios • Disponibilidad de agua potable (fuente de abastecimiento de agua potable) • Sistema de eliminación de excretas (disponibilidad de servicios sanitario y sistema de eliminación) • Disponibilidad de Luz Eléctrica (fuente de abastecimiento de luz eléctrica) - 13 -
  16. 16. 6. Índice de Participación Laboral • Población Económicamente Activa (Personas en edad de trabajar, que contaban con una ocupación en le periodo de referencia o no contaban con una pero estaban buscando trabajo) • Población Económicamente Inactivas (Personas que se dedican a estudiar, quehaceres del hogar, pensionados, jubilados, es decir aquellos que no realizan actividades conducentes a generar bienes y servicios para el mercado) • Condición de Actividad (Personas que pertenecen a la PEA y que trabajaron en el período de referencia) • Ocupación (Conjunto de funciones o tareas desempeñadas por las personas en su empleo principal, independientemente de la rama de actividad económica donde aquella se lleve a cabo y de las relaciones que establezca con lo demás agentes productivos y sociales, determinados por la posición en el trabajo) 7. Índice de aseguramiento a servicios de salud • Inscripción o afiliación a algún seguro médico • Verificación de inscripción o afiliación a algún seguro médico • Fuente de aseguramiento o inscripción 8. Percepción del estado de salud • Calificación del estado actual de salud de acuerdo a la percepción 9. Presencia y evaluación de problema de salud • Presencia de algún problema de salud • Percepción del problema referido • Lugar de atención del problema de salud • Motivo de atención o no atención - 14 -
  17. 17. 10. Problema crónico de salud o incapacidad • Percepción del problema • Lugar de atención • Motivo de atención o no atención 11. Hospitalización • Motivo de la hospitalización • Lugar de la hospitalización 2.1.2. Cuestionario Individual El cuestionario de opinión puede dividirse en 6 apartados generales, las preguntas del primer grupo son retomadas del cuestionario de hogar como forma de individualizar y verificar la presencia de algún padecimiento, la percepción acerca del estado de salud, la percepción del problema al que se hacer referencia, la atención del problema y lugar de atención, un segundo módulo se conforma de una serie de preguntas que indagan acerca de la utilización y los patrones de uso de los servicios de salud, en el tercer conjunto de preguntas se habla de la accesibilidad a los servicios de salud y de la calidad de atención de los mismos, el cuarto módulo se compone de una serie de preguntas dirigidas a recabar información acerca de los gastos monetarios realizados por los individuos y que están relacionados a los problemas de salud referidos, en el quinto grupo de preguntas se hace referencia a la satisfacción con la atención recibida en los servicios de salud donde se atendieron los entrevistados, y por último, en el quinto módulo las preguntas se orientan a captar información acerca de los servicios de hospitalización en los casos en que ocurrió un evento de este tipo (Véase Cuadro N° 2 y Anexo 3 Cuestionario Individual) - 15 -
  18. 18. Cuadro N° 2. Resumen del contenido del cuestionario individual Temas Preguntas • Estado de salud • Presencia de algún problema de salud Preguntas para verificar información • Percepción del problema de salud del cuestionario de hogar • Quien atendió el problema de salud • Motivo de no atención del problema de salud • Motivo de atención • Lugar de atención Utilización y patrones de uso de los servicios de salud • Personal de salud que atendió el problema • Institución de adscripción del personal que atendió el problema de salud • Medio de transporte utilizado para llegar al lugar de la atención • Percepción de la cercanía del lugar de atención • Tiempo de arribo al lugar de atención • Percepción acerca del tiempo de arribo al lugar de atención Accesibilidad y calidad de la atención • Tiempo de espera para la atención • Percepción acerca del tiempo de espera para la atención • Tiempo e duración de la consulta • Percepción acerca del servicio de atención • Percepción acerca del estado de salud después de la atención • Gastos por traslado al lugar de atención • Gasto por la atención • Monto del gasto de la atención • Percepción acerca del gasto por atención • Adquisición de medicamentos • Motivo de no adquisición de medicamentos Gasto en salud • Gasto por medicamentos • Monto del gasto por medicamentos • Percepción acerca del gasto por medicamentos • Gasto por exámenes de laboratorio • Monto del gasto por exámenes de laboratorio • Percepción acerca del gasto por exámenes de laboratorio Continúa - 16 -
  19. 19. Continuación Cuadro N° 2. Resumen del contenido del cuestionario individual Temas Preguntas • Regresaría a atenderse en el mismo lugar • Motivo por el cuál no regresaría Satisfacción con la atención • Percepción acerca de la calidad de la atención • Porque la atención le pareció buena o mala • Evento de hospitalización • Motivo de la hospitalización • Institución donde fue hospitalizado • Numero de hospitalizaciones en el último año • Número de días de hospitalización • Regresaría al lugar donde estuvo hospitalizado Servicios de hospitalización • Motivo de no regreso • Percepción acerca de la calidad de la atención • Porque la atención le pareció buena o mala • Gastos relacionados con la hospitalización • Motivos del gasto • Monto del gasto por hospitalización De esta manera, el cuestionario de opinión aporta datos para construir una serie de indicadores e índices, que junto con los construidos a partir del cuestionario de hogar, se consideran de suma importancia para el logro de los objetivos del proyecto. A continuación se presentan de manera resumida la forma en que estos serán estructurados, para luego presentar de manera general, los resultados más destacados que surgen del levantamiento de la Encuesta. 1. Índice de utilización y patrones de uso de servicios de salud • Tasa de utilización por 1000 habitantes, según sexo y grupo de edad • Utilización por institución de asistencia • Motivo de uso por grupo de edad, sexo e institución - 17 -
  20. 20. 2. Índice de accesibilidad y calidad de la atención • Tiempo promedio de acceso • Forma de acceso • Tiempo de espera • Percepción de la calidad de atención 3. Gatos en salud • Total del gasto en salud • Gasto en salud por tipo de gasto • Total del gasto en salud por institución de atención 4. Satisfacción de la atención • Satisfacción con la atención 5. Servicios de hospitalización • Tasa de utilización por 1000 habitantes, según sexo y grupo de edad • Utilización por institución de asistencia • Motivo de uso por grupo de edad, sexo e institución 2.1.3. Entrevistas en profundidad Como se dijo en páginas anteriores incluir en la investigación la perspectiva cualitativa resulta pertinente ya que permite conocer los significados que se atribuyen a la salud, a la enfermedad, al acceso a los servicios y a la utilización de los mismos. Esto se logra a través de metodologías cualitativas que hacen posible profundizar en los contenidos que les son atribuidos por la población, de esta manera las entrevistas en profundidad permiten - 18 -
  21. 21. aproximarse a este campo (Véase Anexo 4 donde se presenta la Guía de Entrevista utilizada). En este marco, se levantaron 20 entrevistas en profundidad (4 a personas vinculadas con el gobierno municipal, 5 a personas vinculadas con instituciones educativas, religiosas y de salud, 3 a personas vinculadas con asociaciones de diferente índole, 3 a lideres de las comunidades y 5 a vecinos de la zona) en cada una de las localidades que conforman el Municipio de Tlalnepantla, atendiendo a los siguientes criterios de clasificación de los informantes: Primer criterio: habitar en zonas seleccionadas. Se buscó entrevistar a los funcionarios municipales, a los del centro de salud, a personas integrantes de los diferentes comités de apoyo existentes, autoridades religiosas, personal de centros de enseñanza, lideres comunitarios y vecinos usuarios de los servicios de salud en cada una de las localidades del municipio. La distribución de los informantes se ha establecido de la siguiente manera. Cuadro Nº 3 Distribución del total de informantes Grupos Número de entrevistas Usuarios 5 Líderes comunitarios 3 Funcionarios y autoridades 4 Integrantes de comités 3 Personal de instituciones de salud 2 Personal de instituciones educativas 2 Autoridades religiosas 1 Total de entrevistas 20 - 19 -
  22. 22. El mayor número de entrevistas fue destinada a las autoridades, funcionarios e integrantes de los comités del municipio así como a las personas pertenecientes a instituciones educativas y de salud, esto con el propósito de recoger las percepciones, necesidades, experiencias y requerimientos de los responsables de la salud, así como de los grupos que se vinculan de manera directa o indirecta con estas prestaciones. Cuadro Nº 4. Distribución de los usuarios de servicios de salud Personas Número de entrevistas Mujer joven o adulta (15 - 45 años)con hijo(s) entre 1 y 15 año 1 Mujer embarazada o cuyo hijo menor no tenga más de un 1 años de edad Varón joven o adulto (15 – 45 años) 1 Persona de la tercera edad (mayor de 64 años) 1 Persona con alguna discapacidad o enfermedad crónica 1 Total de entrevistas 5 Segundo criterio: contar con características específicas. Se entrevistó a personas de ambos sexos, pertenecientes a diferentes grupos de edad y con distintas características. Es importante que se haya captado la opinión de las diversas personas sugeridas, ya que estas realidades aparecen vinculadas a distinciones en la percepción de las experiencias y de las formas de vida. Tercer criterio: posible uso de servicios de salud asociado a diferentes eventos. Se entrevistó a personas de ambos sexos y con características específicas que hacen posible la ocurrencia de la visita a algún centro de salud, así el embarazo, contar con hijos pequeños o ser varón en edad productiva hizo que las probabilidades de utilización de los servicios aumentara. - 20 -
  23. 23. Cuarto criterio: la tercera edad y las enfermedades crónicas o las discapacidades como eventos permanentes de atención. Se entrevistó a personas de la tercera edad y con alguna discapacidad o enfermedad crónica. Estas características aparecen como una de las variables más importante para determinar el uso recurrente de los servicios de salud y así se pudo captar las diferencias en opiniones y criterios de evaluación del sistema de salud. Entonces, se entrevistó, dentro de la población en general, a una persona de la tercera edad que hace uso frecuente de los servicios de salud municipales, y a una persona con algún tipo de discapacidad o con alguna enfermedad crónica que requiere de atención permanente o recurrente por parte de los servicios existentes. III. Situación general de la salud y del sistema de salud en México 3.1. Aspectos normativos vinculados a la salud De acuerdo a lo establecido en la Ley General de Salud la protección social debe permitir al Estado garantizar a toda la población el acceso a los servicios médicos quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios para cubrir sus necesidades de salud mediante intervenciones de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y de rehabilitación, lo anterior debe ser realizado de manera efectiva, oportuna, de calidad, sin desembolso en el momento de la utilización y sin discriminación. En términos generales, las sociedades latinoamericanas donde México no es la excepción, desde la mitad del siglo XX invirtieron en la salud de la población económicamente activa desarrollando los servicios de salud dirigidos fundamentalmente a atender a los trabajadores y sus familias, sin prever las consecuencias de la transición demográfica, producto del aumento de la esperanza de vida, el descenso de la mortalidad infantil, de la mortalidad materna y por ende de la mortalidad general, del mejoramiento de - 21 -
  24. 24. la nutrición y de la disminución de la fecundidad, fenómenos todos que impactarían sobre la demanda de atención hacia los servicios de salud. Por otro lado, no se puede dejar de mencionar que en un país como México, donde una gran parte de la población vive en situación de pobreza y no consigue tener acceso a un seguro público o privado en salud, el Sistema de Salud Mexicano (SS) no logra la eficiencia requerida y esto se traduce en gastos en salud excesivos (catastróficos y empobrecedores) para las personas y sus hogares, en un menor acceso a los servicios por parte de la población, en baja calidad de los servicios de salud y en la ineficiencia en el uso de los recursos del sector salud. En este sentido, mientras que poco más de 60% de la población del quintil más rico estaba asegurado en el año 2000, para el quintil más pobre la cifra era de apenas 10%. Por otro lado, el 6.3% de los hogares presentaron gastos catastróficos o empobrecedores, pero eran más comunes entre los hogares del quintil más pobre, que entre los de mayores ingresos. Además, la incidencia del gasto catastrófico y empobrecedor era más de cuatro veces mayor entre la población no asegurada (Olaiz, Palma y Franco, 2005; CONPAO, 2004; Xu, Klavus, Kawabata y Evans, 2003). Si bien estos datos en la actualidad deben relativizarse, debido a la puesta en marcha en el 2003 del Seguro Popular de Salud (SPS), el cual busca mejorar la justicia en el financiamiento del sistema de salud y ofrece un programa de aseguramiento en salud que protegería a las familias más expuestas a sufrir gastos catastróficos, algunos datos muestran que efectivamente la reducción de los gastos de bolsillo se dio entre los no asegurados, pero para aquellos que contaban con alguna forma de cobertura los gastos excesivos o catastróficos continuaron igual e incluso en algunos segmentos de la población tendieron a aumentar (Knaul, Arreola-Ornelas y Méndez, 2005). A lo anterior, se debe agregar que la evidencia muestra que la evolución de los gastos excesivos a lo largo del tiempo, constituye evidencia importante de que el - 22 -
  25. 25. desempeño del sistema de salud, en cuanto a la protección financiera, es sensible al desempeño de la economía general, es decir que, en períodos de crisis es probable que una proporción importante de familias pierda su empleo, entonces para los trabajadores en el sector formal esto implica también la pérdida del acceso a la seguridad social y así la protección financiera en salud. En esta situación, también es probable que se de un aumento del número de familias viviendo más cerca de la línea de pobreza y con menos oportunidades para trabajar, factores todos que reducen la capacidad de las familias para poder sostener gastos de bolsillo en salud. Entonces, la mayoría de los estudios sobre el tema han identificado como variables explicativas de la deficiencia en el acceso a los servicios de salud y de los gastos que esto conlleva, entre otros, el tamaño del hogar, la condición de aseguramiento, la presencia de discapacidad en algún miembro de la familia, la educación, el lugar de residencia, la presencia de alguna enfermedad crónica en algún integrante del hogar, así como la ocurrencia de un parto (Torres y Knaul, 2003; Sosa-Manzano, 2002). Así, se puede presentar el problema del acceso a los servicios de salud y las consecuencias económicas que se vinculan directamente con la falta de acceso, como un fenómeno que se manifiesta bajo distintos aspectos en función de los factores que lo determinan, como pueden ser la insuficiencia o ausencia de oferta de atención, barreras financieras, geográficas, políticas o culturales, entre otras. Ahora, desde la perspectiva normativa, basada esta en el marco jurídico internacional y nacional de los derechos se debe considerar a los ciudadanos como “titulares de derechos” y a los Estados como “sujetos de obligaciones”, así, algunos principios comunes a los derechos humanos tales como la igualdad, la no discriminación, la inclusión, la participación y la rendición de cuentas, se derivan de este marco legal. Entonces, la relación del Estado con el receptor de las políticas públicas se transforma, ya no se actúa sobre la base de que quien figura como receptor es sólo un - 23 -
  26. 26. agente pasivo, mero beneficiario de una decisión discrecional de la autoridad, producto del clientelismo o favorecido por la focalización establecida en la política. Las políticas públicas pasan a reconocer a las personas como titulares de derechos y establecen al Estado como el principal agente obligado a respetar, proteger, promover y garantizar esos derechos (Drago, 2006). En este contexto, los Estados están obligados a proporcionar leyes, marcos regulatorios, programas y políticas que fortalecerán la capacidad de los hogares para manejar los riesgos y mejorar su estándar de vida. Igualmente, los Estados deben respetar los derechos y proporcionar protección contra las violaciones por terceros. El enfoque exige fijar estándares mínimos, como formas básicas de educación, atención primaria de salud y movilizarse, reclamar por sus derechos y beneficios y hacer al Estado responsable. La inclusión y la participación en las decisiones son cruciales para este proceso, así, la protección social no es solamente una cuestión de solidaridad o generosidad, sino una responsabilidad básica de los Estados (Artigas, 2005). 3.2. Aspectos relacionados al aseguramiento en salud en México La falta de protección a la salud en México se ve reflejada en la limitación del acceso a este servicio por parte de prácticamente la mitad de la población (ubicada a lo largo de toda la distribución de la curva de ingreso), por lo que las políticas en este sentido no deben enfocarse sólo, o de manera exclusiva, a los sectores más pobres el país, si uno de los ejes analísticos son los Derechos Humanos, “el esquema de aseguramiento debe cuidar que no se generen incentivos para que la población deje de contribuir a los sistemas de aseguramiento existentes y se afilie a otros donde su contribución sea menor, porque eso llevaría a un aumento en la carga fiscal” (CMMS, 2006). - 24 -
  27. 27. Así, la gran ventaja de contar con un aseguramiento médico es que el estado de salud de los individuos se vuelve más independiente de su nivel de ingreso. Un ejemplo de la relación entre el ingreso y las condiciones de salud, en el caso de México, se encuentra en las diferencias en los riesgos asociados a la perdida del estado de salud entre el medio urbano y el rural, en este último las probabilidades son 16.3% mayor que en el primer caso (CMMS, 2006). Siguiendo en la misma línea de análisis, y de acuerdo con cifras de la Comisión Mexicana sobre Macroeconomía y Salud, en 2004, la falta de protección ante riesgos idiosincrásicos de salud ocasionó que aproximadamente 900 mil hogares mexicanos cayeran en gastos catastróficos y más de cuatro millones de familias, en un gasto empobrecedor, en otras palabras, esta situación contribuyó, llevó o los mantuvo por debajo de la línea de pobreza. Esta situación conlleva otro problema, con consecuencias tanto o más grave para la salud de la población, y tiene que ver con que muchas familias inician con un gasto catastrófico para atender alguna enfermedad grave y en algún momento del tratamiento éste es abandonado por falta de recursos, provocando un agravamiento de la crisis en la salud de los individuos e incluso provocando la muerte, convirtiéndose esta en una situación que contribuye al circulo vicioso de la pobreza. Otra diferencia que ha sido observada en los distintos sectores de la población de acuerdo con el decil de ingreso en el que se ubican, tiene que ver con el gasto en consultas y en medicamentos. Así, los que se encuentran en los deciles más altos tienden a invertir más en consultas que en medicamentos, mientras que en los deciles más bajos en términos generales sucede lo contrario. Una posible explicación de esta situación tien que ver con la automedicación, es decir, que aparentemente es más económico acudir a la farmacia en busca de una solución inmediata que acudir con médico privado, ya que esto significaría que además de pagar por la consulta, de cualquier forma se debería hacer un desembolso - 25 -
  28. 28. económico por los medicamentos, con la consecuencia de que al no tener la opinión de un especialista, se corre el riesgo de tener una complicación que, a la larga, requerirá de un gasto mayor, aunque esto se debe pensar a la luz de la inmediatez con que se vive la vida cotidiana en los sectores mas pobres de la población. Por otra parte, la inversión en salud que realiza la población ubicada en los deciles más altos de ingreso puede estar asociada a “los largos tiempos de espera y/o a la calidad deficiente” (CMMS, 2002), que llevan a un sector específico de la población a preferir la atención privada, que sería aquel con posibilidades de enfrentar estos gastos. Ahora, en términos de la población no asegurada o de bajos recursos, uno de los programas públicos de atención a la salud es el IMSS-Oportunidades, que atiende al 90% de la población del primer decil de ingreso; el Seguro de Salud para la Familia del IMSS, en el cual las personas no asalariadas participan con una cuota voluntaria pero la atención a padecimientos preexistentes está limitada y, a partir de los últimos años el Seguro Popular de Salud, que trabaja con un esquema de prepago subsidiado a través de un financiamiento tripartita en el que intervienen el gobierno federal, los gobiernos estatales y las familias beneficiarias (CMMS, 2006). Si bien estos programas, en principio, podrían pensarse como adecuados y suficientes, es evidente que la tarea pendiente del Estado en esta materia es ampliar los servicios de protección a la salud, en este sentido se “debe enfatizarse que el aseguramiento en salud se inserta en una estrategia más amplia de protección social y que, por tanto, la cobertura universal en salud es un elemento necesario pero no suficiente para asegurar el bienestar de las familias y para lograr incrementar, de manera estructural, el potencial de crecimiento de la economía” (CMMS, 2006). Lo anterior, lleva a abordar el tema del financiamiento del aseguramiento médico, en este sentido se plantea que el financiamiento público de un esquema de aseguramiento médico puede darse en dos formas, puede efectuarse en su totalidad a través de recursos - 26 -
  29. 29. fiscales o, también, puede ser a partir de aportaciones individuales y de recursos fiscales para subsidiar a los hogares de menores ingresos. “En ambos casos, la participación de recursos públicos promueve la equidad vertical, lo que significa que las contribuciones para financiar los servicios de salud, se efectúan de acuerdo con la capacidad de pago de los hogares. Cualquiera que sea la modalidad de financiamiento, queda claro que es deseable la participación del Estado” (CMMS, 2006). Así, es importante reconocer la importancia de la participación del gobierno federal, pero en el marco de un sistema de salud descentralizado, es necesario incorporar a los gobiernos locales en el esquema de aseguramiento, de tal forma que se pueda ampliar la oferta de servicios de salud, mejorar la salud de la población y garantizar el acceso universal a este derecho. Este tipo de cobertura se puede lograr a partir de un fondo único mancomunado de riesgos relacionados con la transferencia de recursos entre los distintos niveles de atención a la salud. En este contexto, aun cuando los esquemas de aseguramiento enfrentan ciertos riesgos, la CMMS expresa que “las ganancias derivadas de extender el acceso al aseguramiento son mayores, tanto en términos de equidad como de eficiencia, y particularmente cuando la mancomunación se sustenta en un fondo único bajo afiliación obligatoria y cuando el sector público participa de manera significativa para compensar (mediante subsidios explícitos o implícitos) las disparidades en el ingreso de la población” (CMMS, 2006). A partir de lo dicho, se percibe como deseable la búsqueda del acceso universal a los servicios de salud, así como la participación del Estado en la consecución de este objetivo. Ahora, si se pensara en la lógica del mercado privado, el objetivo sería maximizar las utilidades. Esto implicaría que los asegurados excluirían a la población de mayor riesgo o se le obligaría a pagar una cuota más elevada. - 27 -
  30. 30. Es en este sentido que se propone “considerar la factibilidad de un sistema de aseguramiento único, es decir, la existencia de un marco legal y regulatorio único que contemple de manera exhaustiva y general los aspectos de recaudación, mancomunación, pago y provisión de servicios de salud” (CMMS, 2006). Con este planteamiento se buscaría garantizar la cobertura universal y la inclusión de distintos participantes para lograr este objetivo. Aquí, se debe mencionar que uno de los principales problemas del sistema de salud mexicano es que está fragmentado, es decir, participan diversas instituciones que no están relacionadas entre sí. Si bien lo anterior es cierto, es posible percibir una ventaja en ello y tiene que ver con la mancomunación bajo un esquema único a nivel nacional que facilita la portabilidad de derechos para los afiliados con movilidad geográfica o de sector laboral y la homologación del modelo de atención y calidad de los servicios, así como la posibilidad de crear reservas financieras. Por su parte, en cuanto al aseguramiento privado, es evidente que esta opción es sólo para la población con mayores ingresos; de esta forma, solamente se podría entender como un elemento complementario en la cobertura de aquellos riesgos no contemplados por el aseguramiento público. En este contexto, se puede decir, de acuerdo con la Comisión Mexicana de Macroeconomía y Salud que “en su forma actual el sistema mexicano de salud no cumple aún con las condiciones deseables de un esquema de aseguramiento, aunque presenta iniciativas de aseguramiento voluntario que hacen posible avanzar de manera paulatina hacia el modelo buscado” (CMMS, 2006), habría que analizar a profundidad si con el Seguro Popular de Salud, se ha logrado avanzar en el camino en el tiempo que este programa lleva de vida. Otro de los retos tiene que ver con la separación entre el financiamiento y la provisión de los servicios, ya que el Gobierno Federal opera - 28 -
  31. 31. principalmente como un asegurador, en tanto que los gobiernos estatales como administradores y proveedores. En suma, la universalidad depende de que la población no asegurada actualmente tenga acceso a la salud bajo un esquema predominantemente público y así evitar el gasto del bolsillo del cual son víctimas, sobre todo, las familias más pobres del país. Si bien, según algunos el aseguramiento integral con cobertura ilimitada de servicios, ha llevado a las instituciones de salud a restringir la cobertura o a restringir el número de servicios, o ambos a la vez; la Organización Mundial de la Salud ha sugerido pasar del Universalismo Clásico que postula ”todo para todos”, es decir, acceso gratuito a toda clase de atención médica para todas las personas, al concepto de Nuevo Universalismo, lo que implica que si se van a proveer servicios para todos, entonces no todos los servicios pueden ser cubiertos. En este caso, los servicios deben ser provistos con base en las necesidades de la población a través de un paquete explícito de intervenciones. Una propuesta de la Comisión Mexicana sobre Macroeconomía y Salud (CMMS) en relación con este tema señala que al limitar el número y tipo de servicios cubiertos otorgados, es posible generar economías de escala que permitan reducir los costos totales de la atención. A partir de esto, se espera que al limitar el paquete de intervenciones se logre incluir a un mayor número de personas, no eliminar servicios, por medio de canalizar la mayor parte de los recursos a las intervenciones que respondan en mayor medida a las necesidades de salud de esa población específica, y sugiere “dejar para fondos complementarios la cobertura de las intervenciones no priorizadas” (CMMS, 2006). A través de un paquete como este se estaría pensando en garantizar la universalidad en el acceso a la salud, es decir que “estos esquemas complementarios, a su vez, podrían recibir un subsidio diferenciado por parte del Estado, de modo que propicie el acceso a estos servicios de la población más vulnerable o el acceso de aquella que es más susceptible de caer en trampas de pobreza” (CMMS, 2006). - 29 -
  32. 32. Ahora, para definir el paquete de servicios se requiere de una evaluación periódica de las necesidades en salud de la población específica y así poder establecer cuáles son las prioridades de atención. Con un esquema de este tipo se pretende hacer más eficiente el uso de los recursos destinados al sector salud. Entonces, entre los retos principales del sistema de salud mexicano está lograr la homogeneización en las intervenciones esenciales y comunes para toda la población, ya que existe una diversidad de programas y esquemas de aseguramiento que no permiten establecer políticas definidas para la población en general. En definitiva, se podría decir que de manera particular, para aprovechar al máximo la relación entre salud y desarrollo económico, los retos son “mejorar los indicadores de salud, reducir las brechas en estos indicadores y extender la protección de los hogares ante riesgos de salud. La respuesta más adecuada a estos retos apunta al pago de contribuciones independientes del riesgo en salud por parte de los beneficiarios, a elaborar un esquema de mancomunación de riesgos lo más amplio posible y a contar con una importante participación de recursos públicos” (CMMS, 2006). 3.3. Antecedentes y evolución del sistema de salud mexicano Fue durante el siglo XIX que se creó en México el Consejo Superior de Salubridad con el objeto de contar con vigilancia sanitaria en puertos y fronteras, pero en los primeros años del siglo XX se sustituyó por el Consejo de Salubridad General, órgano que fue recogido por la Constitución Política de nuestro país en 1917 y donde también se plasmó la creación del Departamento de Salubridad. Fue en esta Constitución donde se le otorga el “compromiso al gobierno mexicano de velar por la salud de la ciudadanía” (Soberón, 2006). - 30 -
  33. 33. En este marco es que se empezaron a implementar políticas públicas y programas de salud para crear y desarrollar la infraestructura que se necesitaba para ofrecer estos servicios, así, el gobierno federal y los gobiernos estatales se comenzaron a preocupar por proporcionar a la población salud y bienestar social. En términos generales, se puede decir que el Sistema Nacional de Salud en nuestro país ha registrado tres grandes cambios a partir de una serie de reformas que se han denominado de primera, segunda y tercera generación. Entonces, las reformas de la primera generación inician en 1943 cuando se crea la Secretaría de Salubridad y Asistencia, que fue una fusión de la Secretaría de Asistencia y el Departamento de Salubridad en el contexto de las cuáles se crea también el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Con estas reformas, se institucionalizó la atención médica, es decir, el Estado se encargó del cuidado de la salud de la población; creándose los Institutos Nacionales de Salud, como el de Cardiología y Nutrición. Las reformas de segunda generación tuvieron lugar de 1983 a 1988, las cuales fueron conocidas como El Cambio Estructural de la Salud. En este periodo se legisló para dar protección en este tema especialmente a la población no derechohabiente En el año de 1995 se da la tercera reforma que tiene que ver con el proceso de descentralización en todas las entidades federativas, se crea la Comisión Nacional de Arbitraje Médico para recibir quejas de usuarios de servicios médicos en general y se inicia la regulación de las instituciones que ofrecen seguros especializados en salud. En el IMSS se implantó el esquema de Administración de Fondos para el Retiro (AFORE) y Sociedades de Inversión Especializadas en Fondo de Retiro (SIEFORE) (González, 2006). En cuanto a la creación y desarrollo de la infraestructura requerida, es a lo largo del siglo XX que se desarrolló una importante infraestructura relacionada con la atención a la salud, así, en 1922 se fundó la Escuela de Salud Pública de México con el propósito de construir los cuadros requeridos para la acción sanitaria a todos niveles” (Soberón, 2006). - 31 -
  34. 34. En 1937 se creó la Secretaría de Asistencia con el objeto de poder desarrollar una red hospitalaria gubernamental y en 1943 se fusionó esta secretaría con el Departamento de Salubridad. En este mismo año, se fundó el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) que, con el tiempo, desarrolló una amplia infraestructura que le permite hoy atender, según alguno, a aproximadamente 55 millones de mexicanos. Desde ese momento hasta el inicio de la década de los ochenta se crearon hospitales e institutos de atención a problemas específicos de la salud como el Hospital Infantil de México (1943), el Instituto Nacional de Cardiología (1944) y el Hospital de Enfermedades de Nutrición (1946) 2 ; es importante mencionar que estas instituciones no sólo dan servicios de atención a la salud, sino que hoy en día también han incorporado a su labor la investigación y la formación de recursos humanos. Más adelante se crearon otras instituciones con el mismo perfil como lo son el Instituto Nacional de Cancerología (1946), el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez (1964) y el Instituto Mexicano de Psiquiatría (1979) y el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (1982). En cuanto a la atención a la población abierta (o no derechohabiente de seguridad social), los Servicios Médicos Rurales Cooperativos tuvieron mucho impulso en la década de los cincuenta, los cuales recibían una aportación económica por parte de la población beneficiada. En el año de 1979 se comenzó a desarrollar el programa IMSS-COPLAMAR 3 . “Este programa fue financiado con fondos fiscales y operado por el IMSS. Inicialmente fue llamado IMSS-COPLAMAR, posteriormente IMSS-Solidaridad y actualmente se le conoce como IMSS-Oportunidades” (Soberón, 2006); estos programas han modificado su nombre con el inicio de cada sexenio. 2 Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. 3 Se realizó a través de un convenio entre el IMSS y la Coordinación General del Plan Nacional de Zonas Deprimidas y Grupos Marginados (COPLAMAR). - 32 -
  35. 35. Por su parte, el Instituto de Seguridad Social al Servicio de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) se creó en 1959, y en 1977 se creó el Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF) el cual tiene “la responsabilidad de desarrollar la asistencia social, entendida ésta como la protección a grupos vulnerables” (Soberón, 2006). En lo que se refiere a las políticas y programas de salud de manera específica, el control de las enfermedades transmisibles ha sido una preocupación central, en este sentido, un logro en este campo lo constituyó la erradicación de la viruela en 1951. Por su parte, un problema susceptible de atención han sido las enfermedades gastrointestinales y por este motivo la entonces Secretaría de Salubridad y Asistencia llegó a involucrarse en el suministro de agua potable en comunidades rurales. Otro caso fue el del paludismo que registró esfuerzos importantes a mitad del siglo pasado. Ya en las últimas décadas del siglo XX un programa de salud esencial fue el de la planificación familiar que además ha sido “singularmente exitoso” (Soberón, 2006), este programa inició en 1974 y 30 años después la tasa global de fecundidad había pasado de aproximadamente 6 a menos de 3 hijos por mujer, en el marco de este programa se desarrollaron y distribuyeron distintos métodos anticonceptivos. Debido al éxito de esta política pública, “para estimar la efectividad del programa de planificación familiar, se realizaron cuatro encuestas, a saber: la Encuesta Mexicana de Fecundad (1976), las Encuestas Nacionales de Prevalencia en el uso de Métodos Anticonceptivos (1978 y 1979) y la Encuesta Nacional de Demografía (1982), a partir de los datos recabados a partir de estos instrumentos pudo concluirse que, en 1982, 5.2 millones de personas regulaban su fecundidad mediante el uso de anticonceptivos” (Soberón, 2006). A lo largo de estos años, entre los creadores e implementadotes de las políticas del Sistema de Salud en nuestro país, ha existido la preocupación de fomentar la coordinación entre las instituciones públicas encargadas del cuidado de la salud, es por esto que se creó - 33 -
  36. 36. en 1965 la Comisión Mixta Coordinadora en Salud Pública, Asistencia y Seguridad Social, por medio de la cuál se pretendía lograr un mejor aprovechamiento de los recursos destinados al IMSS, al ISSSTE y a la SSA. En este contexto, dentro de los antecedentes del primer Plan Nacional de Salud (1982), está la iniciativa del presidente Luís Echeverría, quien propuso llevar a cabo una convención nacional de salud para poder dar fundamento a un plan de salud para nuestro país. A partir de las conclusiones de este evento, se redactó un Plan Nacional de Salud cuyos objetivos centrales fueron: 1. “Extender la cobertura de los servicios sanitarios y asistenciales a la totalidad de la población de la República. 2. “Transformar las condiciones adversas del medio, para crear circunstancias sanitarias propicias. 3. “Incorporar a la población para que, por sí misma y a través de su organización social, participe en el desarrollo de los programas de salud. 4. “Promover y coordinar las acciones de las instituciones del sector salud, con el fin de lograr el máximo aprovechamiento de los recursos y el aumento de la productividad de los servicios. 5. “Aumentar la esperanza de vida y crear las condiciones necesarias para mejorar la calidad de la misma” (en Soberón, 2006). No obstante, estas intenciones se vieron limitadas por la escasez de recursos. 3.4. Las reformas en el Sector Salud Mexicano en los últimos años En agosto de 1981 el gobierno federal creó la Coordinación de los Servicios de Salud para dar una base normativa, financiera, administrativa y técnica a los servicios públicos de - 34 -
  37. 37. salud. De los trabajos de esta coordinación resultó la modificación del Artículo 4º. Constitucional “para introducir el derecho a la protección de la salud, al establecimiento del Sistema Nacional de Salud como mecanismo para hacer efectivo tal derecho, y a la reforma jurídica de la materia sanitaria, con la promulgación de la Ley General de Salud y la cascada legislativa derivada de ella” (Soberón, 2006). De esta forma, para Soberón (2006), el derecho a la protección de la salud ha sido el eje fundamental de las políticas públicas durante las dos últimas décadas. Ahora, la Ley General de Salud fue promulgada en el año de 1984 y “define al Sistema Nacional de Salud como el conjunto de dependencias y entidades de la administración pública, tanto federal como local, y de personas físicas o morales de los sectores social y privado, que presten servicios de salud, así como los mecanismos de coordinación de acciones. Este sistema tiene por objeto dar cumplimento al derecho a la protección a la salud” (Soberón, 2006). De igual forma, a partir de la labor de la coordinación se ejecutaron cinco estrategias macro y cinco micro para consolidar al Sistema Nacional de Salud, las cuales se mencionan a continuación: En términos de las estrategias macro, se especifican: 1. Sectorización: El sistema fue dividido en tres subsectores: a) programas y servicios de las instituciones de seguridad social, Departamento del Distrito Federal, Petróleos Mexicanos y otros organismos. 2. Descentralización: Los servicios de salud a la población abierta se atribuyeron a las entidades federativas. 3. Modernización: La Secretaría de Salubridad y Asistencia se reestructuró para poder encabezar al Sistema Nacional de Salud. Esto llevó a que en 1985 se transformara en Secretaría de Salud. - 35 -
  38. 38. 4. Coordinación intersectorial: Implicó una mejor interacción entre la Secretaría y el resto de la administración pública federal para beneficiar a la salud de la población mexicana. 5. Participación de la comunidad: Éste es un punto importante ya que toda acción sanitaria efectiva necesita el compromiso de la población para que sea efectiva. Por su parte, en lo que se refiere a las estrategias micro se mencionan: 1. Financiamiento: Para hacer efectiva la protección a la salud se deben financiar los servicios de salud. 2. Recursos humanos para la salud: Se requiere de una vinculación armónica entre las instituciones de salud y las educativas para la formación de los cuadros profesionales que el sistema necesita. 3. Investigación en salud: Para identificar y atender mejor los problemas de salud es necesario realizar investigación. 4. Información en salud: La toma de decisiones debe sustentarse en información oportuna y confiable. 5. Insumos para la salud: Su oportuna dotación facilita el desempeño de estos servicios. La salud ha formado parte de las cuestiones sociales en los planes de desarrollo, ahora en cuanto a sus propósitos, en el Plan Nacional de Desarrollo 1983-1988 se tuvo como objetivo ampliar la cobertura, mejorar el nivel de calidad de vida de la población y regular el crecimiento demográfico y la protección social. Por su parte, el Plan de 1989- 1994 pretendió elevar la calidad de los servicios de salud, atacar la desigualdad social y modernizar y descentralizar los servicios de salud. - 36 -
  39. 39. Ahora, el Plan Nacional de Desarrollo 1995-2000 reestructuró los servicios de salud con lo que se buscó mejorar la calidad de éstos; igualmente, se propuso ampliar la cobertura, y finalmente el Plan de 2001-2006 persiguió la equidad, la calidad y la protección financiera. Así, al realizar un análisis sobre las diferencias y similitudes de estos planes de desarrollo, es posible distinguir los cambios en las políticas en salud de los diferentes sexenios. En primer lugar, es necesario resaltar que la intención de dar atención médica a toda la población se ve reflejada, por lo menos, desde los planes del sexenio 1982-1988, aunque fue hasta 1994-2000 y 2000-2006 que se diseñaron políticas más específicas, en el primero se tuvo el objetivo de afiliar a la población no asalariada y de la economía informal y en el segundo, de otorgar protección financiera (este plan se conoció como Seguro Popular de Salud). Otro tema que ha estado presente en las políticas de salud de los últimos cuatro sexenios es el de la prevención y la cultura de la salud, debido a que sin la participación activa de los pacientes, las políticas en este sentido no tendrían el mismo efecto. Así, existen dos temas que estuvieron presentes en los dos primeros sexenios mencionados, la asistencia social y el cuidado del medio ambiente, los cuales pasaron a manos de otras dependencias del gobierno federal como la Secretaría de Desarrollo Social o la Secretaría del Medio Ambiente y Recursos Naturales. Por su parte, acerca del tema de la atención de enfermedades o problemas específicos, es posible observar que en los primeros dos sexenios presentados, dentro de las políticas de salud, se reguló el crecimiento demográfico a través de programas de planificación familiar, y en la actualidad, se percibe mayor interés por atender padecimientos como el VIH-SIDA, el cáncer cérvico-uterino, la diabetes y la hipertensión arterial. - 37 -
  40. 40. Los cambios en la estructura institucional han sido atendidos a partir del sexenio 1994-2000 con los esfuerzos por culminar el proceso de descentralización. Además, a partir de 2000-2006 se ha decidido invertir más en formación de recursos humanos, en investigación y en tecnología para la atención de la salud. Igualmente, en los dos últimos sexenios, las políticas se han enfocado en la promoción de la calidad de la atención y los servicios de salud; se ha pensando en elaborar códigos de ética, en dar reconocimiento a los profesionales de la salud y en instrumentar el servicio civil de carrera en esta área. Actualmente, existe el objetivo de fomentar la participación del paciente en la elección del tratamiento en el primer nivel de atención. Y, finalmente, se ha promovido la participación de la sociedad civil en la toma de decisiones y en la rendición de cuentas. Como una manera de resumir los cambios mencionados anteriormente, al final de este capítulo se muestra un cuadro comparativo (Cuadro Nº II.1) donde es posible observar las diferencias en las políticas de salud de cada uno de los sexenios presentados. Como ya se ha visto, los esfuerzos de los últimos 20 años han fortalecido de manera importante el Sistema Nacional de Salud. Las políticas públicas en este tenor han sido básicamente de dos tipos, “las que han incidido en el mejoramiento del propio sistema y las que han repercutido en el nivel de salud de la población” (Soberón, 2006). Como parte de las políticas del primer grupo está la diferenciación del sector salud del resto de la administración pública. Esto se vio reflejado en la toma de liderazgo de la Secretaría de Salud al frente del Sistema Nacional de Salud, ya que en la década de los setenta existía “un conjunto heterogéneo de instituciones que prestaban servicios de salud” (Soberón, 2006). Ahora, la asistencia social está a cargo de la Secretaría de Desarrollo Social. Después de varios años, se logró alcanzar el propósito de la descentralización de los servicios de salud. Igualmente, se ha logrado elevar la calidad en la formación de los - 38 -
  41. 41. profesionales de la salud, no sólo en el campo de la medicina, sino también en la enfermería y en la odontología. Otro punto importante, se refiere a la participación de la sociedad civil en tareas de salud, así como en materia del aprovechamiento de los recursos y la rendición de cuentas. “En lo que atañe a los niveles de salud de la población, son claros los logros si se considera que se ha pasado de las prácticas de planificación familiar a un enfoque integral de la salud reproductiva y, actualmente, a la consideración de cuestiones de género en los programas de salud. Asimismo, se destacan los programas de vacunación universal, materia en la que nuestro país ha asumido un liderazgo regional” (Soberón, 2006). También ha disminuido la mortalidad infantil a partir de la práctica de la hidratación oral y se ha ampliado la cobertura de servicios de salud. De esta forma, Soberón afirma que a partir del sexenio 1982-1988 ha habido continuidad en las políticas públicas de salud, de hecho expresa “que en lo que toca a la salud ha existido una política de Estado” (Soberón, 2006). 3.5. El Seguro Popular El Programa Nacional de Salud 2001-2006 estableció dentro de sus principales líneas estratégicas la Protección Financiera, en este sentido se planteó que el objetivo principal sería brindar protección financiera a la población sin seguridad social a través de un esquema de aseguramiento justo con el fin de reducir el pago de bolsillo y fomentar la atención oportuna de la salud. Por lo anterior, quedo establecido que la población beneficiaria sería aquella que por su condición laboral y socioeconómica no son derechohabientes de las instituciones de seguridad social. - 39 -
  42. 42. Retomando los antecedentes vistos con anterioridad, desde que se fundó el sistema de salud en nuestro país en 1943, este tuvo como provisto contribuir a dar atención médica, y por lo tanto, ayudar a mejorar la calidad de vida de parte importante de la población; no obstante, la organización y financiamiento de este sistema a lo largo de la historia ha dejado fuera a una parte importante de los habitantes del territorio nacional. En este sentido, y de acuerdo con información proporcionada por la Secretaría de Salud, entre 2 y 3 millones de familias se empobrecen anualmente debido a que emplean más de la tercera parte de su ingreso para solventar sus gastos en salud. Este gasto de bolsillo cuyo desembolso se destina principalmente a la compra de medicamentos y consultas médicas afecta sobre todo a los hogares de bajos ingresos. El 57.8% del total de la población no esta asegurada por alguna institución de seguridad social, por lo cual en la mayoría de los casos posterga e incluso deja de atenderse por el alto costo que el tratamiento involucra y el limitado patrimonio del que disponen, en consecuencia, este amplio sector de no asegurados se encuentra en mayor riesgo de empobrecimiento por gastos satisfactorios en salud. Como una forma de afrontar la situación anterior, a partir del año 2002, el gobierno federal instrumentó el Programa del Seguro Popular de Salud en coordinación con los gobiernos estatales, así, el 15 de mayo del 2003 se publicó el decreto que reforma la Ley General de Salud, las nuevas disposiciones entraron en vigor a partir del primero de enero de 2004 con lo cual se planteó la posibilidad de que todos los mexicanos no derechohabientes de alguna institución de seguridad social tengan la posibilidad de inscribirse y contar con los servicios que este seguro ofrece, sin importar su condición laboral o situación social. En este sentido, y en el marco del programa del Seguro Popular, “la protección social en salud se describe como el mecanismo por el cual el Estado garantizará el acceso oportuno, de calidad, sin desembolso en el momento de utilización y sin discriminación a - 40 -
  43. 43. los servicios médico-quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios que satisfagan de manera integral las necesidades de salud, adscritos en el Catálogo de Servicios Esenciales de Salud”. Así planteado, se incluyó el concepto de Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos, este “es un fondo sin límite de anualidad presupuestal que apoya el financiamiento del tratamiento de enfermedades de alto costo, que se derivan de aquellos tratamientos y medicamentos asociados, definidos por el Consejo de Salubridad General, que satisfagan las necesidades de salud mediante la combinación de intervenciones de tipo preventivo, diagnóstico, terapéutico, paliativo y de rehabilitación, con criterios explícitos de carácter clínico y epidemiológico, seleccionadas con base en su seguridad, eficacia, costo, efectividad, adherencia a normas éticas profesionales y aceptabilidad social, que impliquen un alto costo en virtud de su grado de complejidad o especialidad y el nivel o frecuencia con la que ocurren”. De acuerdo con Erika González (2006), el Plan Nacional de Salud 2001-2006 tuvo como base un diagnóstico que identificó a una parte de importante de la población carente de atención pública de la salud y esto tenía dos consecuencias principales, la primera afecta a la salud, la calidad y la esperanza de vida, incluso, de las personas sin este servicio, y la segunda, se relaciona con la necesidad que estas personas tienen de pagar por el acceso a la salud descuidando otros aspectos esenciales como la alimentación, la vivienda y el vestido. “Esta circunstancia, ente otras, propició que las últimas dos décadas del siglo pasado la población en pobreza extrema hubiese crecido en 10 millones de personas” (González, 2006). Es por estas razones, entre otras, que la administración federal anterior implementó como parte de las estrategias principales del mencionado Plan Nacional de Salud la creación del Seguro Popular de Salud. - 41 -
  44. 44. Como parte de las estrategias implementadas a partir del Programa Nacional de Salud (2001-2006), en 2001 dio inicio un programa de protección financiera de la salud para la población no derechohabiente denominado “Programa para Todos” y que fue conocido como “Seguro Popular de Salud” (SPS). Éste fue un programa piloto que después se transformó en el Sistema de Protección Social en Salud (SPSS). De acuerdo con González (2006), este programa tuvo tres objetivos principalmente: • “Dar protección financiera a la población que carece de seguridad social, a través de la opción de aseguramiento público en materia de salud. • “Crear una cultura de pre-pago en los beneficiaros del SPS. • “Disminuir el número de familias que se empobrecen anualmente al enfrentar gastos en salud” (González, 2006). Como ya se ha mencionado, este programa fue dirigido a la población no derechohabiente de seguridad social, pero, en particular, se enfocó en aquella con los ingresos más bajos ubicados entre los primeros 6 deciles de distribución de ingreso. Dentro de este esquema, se pueden afiliar familias integradas por el titular, el cónyuge y sus dependientes económicos, ahora, cuando las personas mayores de 18 años solicitan este servicio de manera individual se les concede el seguro “unipersonal” (González, 2006). Si bien, el programa piloto inició en 2001 en los estados de Aguascalientes, Campeche, Colima, Jalisco y Tabasco, en un principio no se tomó en cuenta el nivel de ingreso de los asegurados (González, 2006). Ahora, en función de la cuota familiar, se dice que tiene el objetivo de crear una cultura de prevención mediante el aseguramiento, ya que desde el establecimiento del sistema se cree conveniente que las familias paguen anticipadamente en vez de hacer pagos - 42 -
  45. 45. directos de bolsillo, y así se contempla disminuir el riesgo de incurrir en gastos que lleguen a empobrecer a las familias (González, 2006). Visto lo anterior, es conveniente mencionar de acuerdo a la Ley General de Salud y las especificaciones del Seguro Popular de Salud que los principios que sustentan al Sistema de Protección Social en Salud son: • Universalidad. • Portabilidad nacional. • Priorización explícita. • Gratuidad en el momento de uso de los servicios. • Solidaridad financiera. • Subsidiaridad. • Presupuestación democrática y rendición de cuentas (en González, 2006) 4 . Así, la universalidad se refiere a que la población en general tiene derecho a estos servicios, la portabilidad nacional es entre instituciones y regiones geográficas, tiene como fin evitar la exclusión social debido al nivel de ingreso, condición laboral o lugar de residencia, lo que se relaciona con la libertad de movilizarse por el territorio nacional sin perder el derecho a la atención de la salud por parte de este sistema (González, 2006). Ahora, si bien es cierto que toda la población debe contar con un seguro de salud, para que llegado el momento de utilizarlo se cuente con toda la cobertura, en México la realidad no es ésa, la mayor parte del gasto en salud proviene del gasto de bolsillo, por lo que a este fenómeno se le denomina un problema de aseguramiento, es así que se plantea la 4 Secretaría de Salud (2004), Financiamiento justo y protección social universal: La reforma estructural del Sistema de Salud en México, México. - 43 -
  46. 46. reforma como el modo de dar cobertura a toda la población, como un financiamiento público en salud, que incluya a los trabajadores independientes, no asalariados e informales (González, 2006). Con esta perspectiva, se creó un esquema operativo y financiero que permitiera implantar del SPSS con la infraestructura ya existente. La fuente de financiamientos sería con base en los recursos federales y estatales, así como las aportaciones de las familias aseguradas y de aquellas hechas por concepto de donativos (González, 2006). Con la implantación del SPSS en las entidades federativas, surgen los Regímenes Estatales de Protección Social en Salud (REPSS), cuya tarea es la de “administrar los recursos financieros, afiliación, gestión de servicios, programación y presupuestación que realizan las unidades estatales del SPSS, y que dependen de la autoridad sanitaria estatal” (Ley General de Salud, 2004). La prestación de estos servicios de salud se realiza a través de las unidades de atención médica de la red de servicios en el estado, así como lo establece la Ley, la red se compone por prestadores como IMSS-Oportunidades, centros de salud y hospitales generales, quienes garantizan la prestación de los servicios esenciales de salud del SPSS. Cuando se requiera atención de tercer nivel los REPSS cuentan con centros regionales de alta especialidad y una red de prestadores de servicios médicos de tercer nivel (Ley General de Salud, 2004). En términos de la operación y funcionamiento del SPSS, la operación a nivel federal se dejó a cargo del Consejo Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS), este es un órgano desconcentrado y entre sus principales funciones están instrumentar políticas sociales en salud y además participar en los acuerdos que se hacen con los titulares de las entidades federativas y evaluar a los Regímenes Estatales de Protección Social en Salud (REPSS). - 44 -
  47. 47. Por su parte, la organización de la operación en las entidades federativas es distinta ya que “se da la separación administrativa y de gestión, entre una instancia responsable directamente de la prestación de los servicios y otra que ejerza las funciones de financiamiento y presupuestación, de acuerdo a los resultados de incorporación de familias, ya que de acuerdo al número de familias afiliadas se otorga el presupuesto” (González, 2006). En términos de la protección financiera de la población, el Consejo de Salubridad General identificó nueve categorías de enfermedades que requieren de tratamientos costosos, por lo que las enfermedades incluidas en este fondo son (Ley General de Salud, 2004, Art. 77 Bis 2 y 5): 1. Diagnósticos y tratamiento del Cáncer 1. Problemas Cardiovasculares 2. Enfermedades cerebro – vasculares 3. VIH / SIDA 4. Lesiones Graves 5. Rehabilitación a largo plazo 6. Cuidados intensivos neonatales 7. Transplantes o sea que yo como 8. Diálisis En cuanto a las fuentes de ingreso de este fondo estas se encuentran definidos por la Ley General de Salud (Arts. 77 BIS 17 y 18), donde “La primera está integrada por el 8% de la suma de la cuota social, la aportación solidaria federal y la aportación solidaria estatal; la segunda fuente es el remanente que exista al final del ejercicio fiscal anterior en el fondo - 45 -
  48. 48. de la previsión presupuestal. Además, existen otras dos fuentes de ingresos, que son los intereses devengados de la inversión de los recursos disponibles, y la última fuente son las donaciones o aprovechamientos fiscales que tengan relación con alguna de las enfermedades cubiertas por el FPGC” (Secretaría de Salud, 2005) 5 . De acuerdo con la infraestructura de los servicios del Sistema de Protección Social de Salud, el SPSS tiene una plataforma tecnológica (PTI), a partir de la cuál se fijan los propósitos esenciales, y que pueden ser resumidos de la siguiente manera: • Contar con información en tiempo real • La creación de un padrón a nivel nacional • Conectividad nacional • Plataforma fácil de operar • Manejo de altos volúmenes de datos • Registro y control de transacciones por afiliado • Control y monitoreo de la gestión del SPSS • Separar información de la actividad médica y la información del financiamiento • Interrelación con otros sistemas a futuro de la Secretaría de Salud (interfaces) • Brindar las mejores prácticas y tendencias en materia tecnológica, inversión, seguridad, • Confiabilidad, confidencialidad, disponibilidad y alto desempeño. 5 Secretaría de Salud. Sistema de Protección Social en Salud. Elementos conceptuales, financieros y operativos. 2005. - 46 -
  49. 49. Con esta red tecnológica, los beneficiados tienen la oportunidad de acceder al servicio en cualquier parte del territorio nacional, ya que la PTI proporciona información operativa, administrativa, médica, financiera y transaccional para cumplir el control y evaluación, es utilizada para la información de transparencia en la operación del SPSS (González, 2006). En términos operativos, se creó una tarjeta inteligente TUS que tiene un chip (memoria de lectura y grabación) que permite controlar las citas, reducir el tiempo de atención, control al surtir los medicamentos y conocer la vigencia de derechos, entre otras funciones. Como meta, este programa tiene planteado que los médicos también tengan una tarjeta para identificarse y una vía para recetar medicamentos controlados (González, 2006). Para lograr lo Vinculación del SPSS con otros programas sociales, el Título Tercero Bis de la Ley en Materia de Protección Social en Salud, contempla “la coordinación institucional entre el SPSS y los programas sociales del gobierno federal. Se coordinarán con el programa IMSS-Oportunidades y de Desarrollo Humano Oportunidades, por este medio se proponen evitar la duplicidad de recursos públicos destinados al financiamiento de la prestación de servicios de salud a la persona (atención médica)” (Ley General de Salud, 2004: Décimo sexto transitorio). Como es sabido, a través del programa IMSS-Oportunidades se brinda atención de primero y segundo nivel a la población residente en localidades rurales marginadas, que viven en condiciones de pobreza o pobreza extrema y que es derechohabiente de la seguridad social, pero es importante señalar que el IMSS-Oportunidades sigue siendo administrado por el mismo IMSS y que los recursos de cada familia que se afilie al SPSS se trasladan al IMSS-Oportunidades, por lo que este recibe el presupuesto público por cada familia inscrita en el programa. - 47 -
  50. 50. El otro sector con el que el SPSS está vinculado es con el Programa de Desarrollo Humano del IMSS-Oportunidades gestionado por la Secretaría de Desarrollo Social (SEDESOL); este ofrece la prestación de servicios de salud en coordinación con la Secretaría de Salud y está financiado por el presupuesto del propio programa. En este marco, los recursos son enviados a las secretarías estatales de salud, a través de un traspaso de recursos a NAFINSA lo cuáles están etiquetados y se distribuyen de la siguiente forma, 60% para suplemento alimenticio, 20% recursos humanos y 20% gasto de operación. En términos de la Vinculación del SPSS con el Sistema Nacional de Salud, se puede decir que los enlaces del SPSS con el Sistema Nacional de Salud responden a tres factores principales: a) El factor geográfico: se refiere a la utilización de los servicios médicos más cercanos al domicilio del demandante. b) La infraestructura: tiene que ver con la anterior y se relaciona con la carencia de instituciones que brinden servicios de atención a la salud en el lugar de origen del demandante. c) Atención: nos habla de la calidez o calidad de los servicios médicos Así, a partir de los enlaces anteriores, la Secretaría de Salud, el IMSS y el ISSSTE han acordado las bases para suscribir convenios específicos de prestación de servicios públicos, mecanismos de fijación de precios dependiendo de la modalidad del servicio, servicios a ser prestados, el precio por servicio de acuerdo con el mecanismo de fijación correspondiente, las formas de pago y los canales para la comunicación y solución de controversias. Visto lo anterior, en cuanto a las expectativas del Seguro Popular de Salud, el Sistema de Protección Social de la Salud funciona con la infraestructura de atención a la - 48 -
  51. 51. salud existente y con pocos recursos. De esta forma, el sistema podría no resolver el problema para el que fue creado. En este sentido, si no se resuelven los problemas de cobertura y atención de la demandas de la población, así como la eficiencia, calidad del servicio y el trato humano, este sistema continuará con “una enorme deficiencia de carácter financiero para su sostenimiento, el cuál se intentó cubrir mediante una distribución de la responsabilidad financiera entre la federación y los estados, pero a pesar de que la primera incrementó sus presupuestos con los remanentes de ingresos petroleros, estos continúan siendo insuficientes para el gasto requerido” (González, 2006). En la actualidad, el mayor reto del sector salud es romper las barreras institucionales y construir un auténtico sistema universal de protección social en salud, que comprenda no sólo la seguridad social formal, sino también nuevos mecanismos de acceso efectivo a los derechos sociales, como es el caso de la salud, para quienes no participan como asalariados en el sector formal de la economía. Si bien, la creación del SPSS representa un paso significativo en la adecuación de nuestro sistema de salud para promover la cobertura universal del aseguramiento en salud y con ello mayor equidad en el financiamiento, su instrumentación y consolidación, su papel y evolución a futuro deben analizarse de manera prospectiva y considerando una visión más amplia del Sistema Nacional de Salud y sus objetivos. En ese sentido, es necesario retomar como premisa los objetivos del Sistema Nacional de Salud y de aquellas funciones que debe realizar para lograrlos. Como el objetivo último de todo sistema de salud es mejorar las condiciones de salud de la población, no se debe pasar por alto que existen otros dos objetivos que también se consideran intrínsecos a todo sistema de salud, estos son garantizar el trato adecuado y protección financiera a toda la población. Para lograr estos objetivos los sistemas realizan cuatro funciones básicas: rectoría, financiamiento, prestación de servicios y generación de recursos. - 49 -

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