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medigraphic Artemisa en línea AN ORL MEX Vol 51, No 3, 2006 Ventilación jet transtraqueal percutánea en cirugía endoscópica de la laringe Conrado Huerta Millán,* Francisco Martínez Gallardo,** Mauricio Morales Cadena,*** Ignacio Zafra Jiménez,**** Ninemy Marhx Gama,1 Alejandro Valle López1 Resumen Abstract ObJetIvO ObJeCtIve reportar la experiencia del uso de la ventilación jet de alta frecuencia to report our experience in the use of percutaneous high frequency percutánea durante la anestesia. jet ventilation during anesthesia. PACIenteS y MétODO PAtIentS AnD MetHOD Se realizó un estudio de serie de casos, prospectivo y descriptivo, en We carried out a case series study, prospective and descriptive, at the el Departamento de Anestesiología del Hospital español de la Ciu- Anesthesiology Department of the Hospital español of Mexico City. dad de México. Se incluyeron cuarenta y ocho pacientes expuestos a We included forty-eight patients with laryngeal microsurgery. A needle microcirugía laríngea. Se les realizó cricotiroidotomía con aguja, a cricothyroidotomy was performed placing a plastic cannula (12 to través de la cual se colocó una cánula de plástico (12-14). Luego se 14 gauge). the cannula was connected to a 100% oxygen source at conectó la cánula a una pistola de ventilación jet para cirugía con una 250 mL/kg/L (pressure: 1-4 bars). fuente de oxígeno al 100%, a 250 mL/kg/L (presión: 1-4 bares). reSuLtS reSuLtADOS blood pressure and arterial gases were monitored. Initial PaO2 was Se revisó la tensión arterial y los gases arteriales. La PaO2 inicial fue 153 ± 45.5 torr and it increased at the end of the procedure (284 ± de 153 ± 45.5 torr y se incrementó al final del procedimiento (284 ± 86.7 torr). Initial PaCO2 was 75 ± 24 torr and 40.7 ± 4.5 at the end 86.7 torr). La PaCO2 inicial fue de 75 ± 24 torr y la final de 40.7 ± (after adjustment of ventilatory parameters). Minimal side effects of 4.5 torr (después de ajustar los parámetros ventilatorios). Los efectos high frequency jet ventilation were observed. colaterales fueron mínimos. COnCLuSIOn COnCLuSIón the high frequency jet ventilation is an acceptable alternative method La ventilación jet de alta frecuencia es un método alternativo y acep- in patients with laryngeal microsurgery. table en pacientes expuestos a microcirugía laríngea. Palabras clave: Key words: ventilación jet de alta frecuencia, anestesia high frequency jet ventilation, total endove- endovenosa total, microcirugía laríngea. nous anesthesia, laryngeal microsurgery. * Anestesiólogo adscrito. ** Jefe del servicio de otorrinolaringología. *** Médico adscrito de otorrinolaringología. **** Anestesiólogo asociado. 1 residente de anestesia. Hospital español de México. Correspondencia: alihg@prodigy.net.mx Introducción procedimientos endoscópicos. En 1972 utilizado un catéter transtraqueal para el Los primeros intentos de ventilación Jacobs4,5 hizo hincapié en la posibilidad suministro complementario de oxígeno transtraqueal y oxigenación a través de de administrar oxígeno al insertar un en casos de urgencia. En México no un catéter 13-18 transtraqueal se hicieron catéter a través de la membrana cricoide existen estudios de ventilación jet trans- en 1951.1 En 1967 y 1971 Sanders2 y a pacientes con hipoxemia que no se traqueal percutánea. El objetivo de este Sporerel,3 respectivamente, ampliaron habían podido intubar. A partir de dicha trabajo es dar a conocer la experiencia del las indicaciones de la ventilación jet para comunicación, muchos autores6-14 han uso de esta modalidad de ventilación. 116

HUERTA MILLÁN C Y COL. Pacientes y método bisel metálico a través de la membrana Se realizó un estudio prospectivo y des- cricotiroidea, previa asepsia del cuello criptivo de un grupo de pacientes asisti- (figura 1). Se infiltra lidocaína al 1%, vía dos con ventilación jet de alta frecuencia subcutánea, en la laringe si el paciente no percutánea durante procedimientos está anestesiado. Se conecta el catéter a anestésico-quirúrgicos realizados de no- una jeringa de 5 mL con solución salina viembre del 2000 a agosto del 2005 en el y se inserta a través de la membrana cri- Departamento de Anestesia del Hospital cotiroidea o entre los anillos traqueales Español de la Ciudad de México. adyacentes; mientras se introduce se Se incluyeron todos los pacientes ejerce presión negativa continua con el émbolo de la jeringa en dirección caudal Figura 1. Sitio de punción de la membrana cri- programados para procedimientos de cotiroidea. microcirugía laríngea que requerían y con ángulo de 45° en relación con la asistencia ventilatoria y a quienes se de- tráquea. La entrada de aire a la jeringa • Rocuronio, inducción a 0.6 mg/kg. cidió no intubar y tratar con ventilación indica que el catéter se encuentra dentro Infusión a 0.3 mg/kg/h administrado me- jet transtraqueal percutánea. Éstos eran de la tráquea (figura 2). Se retira la agu- diante bomba de infusión. Se suspende mayores de cuatro años de edad y de uno ja y la jeringa y el extremo distal de la la infusión 30 minutos antes de terminar y otro sexo. No se incluyeron pacientes tubería se une al catéter (figuras 2 y 3). el procedimiento. menores de dicha edad, con neumopatía En los procedimientos endoscópicos se • Propofol, inducción a 2 mg/kg y crónica o los expuestos a cirugía de aprecia el catéter dentro de la tráquea. mantenimiento a 5-10 mg/kg/h utili- urgencia. Los pacientes se ventilan con pistola de En el cuadro 1 se mencionan las in- ventilación jet (figura 4), que posee una dicaciones generales de la ventilación jet válvula de seguridad de presión graduada transtraqueal percutánea. En este estudio en bares. Se administran volúmenes de se tomaron en cuenta las indicaciones de 150 mL/kg/L a presiones de uno a cua- dicho cuadro sólo en el grupo III, para tro bares. La ventilación se realiza con realizar específicamente ventilación jet oxígeno al 100%. Se administra anestesia transtraqueal percutánea en microcirugía endovenosa total: de la laringe. El procedimiento consiste en insertar • Premedicación: midazolam 50 mcg/ un catéter (13-14 mm de diámetro) con kg treinta minutos previos a la inducción. Figura 2. Punción. Cuadro 1. Indicaciones para la ventilación jet transtraqueal Grupo I Grupo II Grupo III Intubación fallida: Dificultad para intubar cuando Tratamiento de la vía aérea cuando es posible una vía de acceso la ventilación transtraqueal se considera a) Cuerpo extraño con obs- nasal: una alternativa: trucción de la vía aérea b) Procesos inflamatorios a) Protrusión de los dientes a) Microlaringoscopia c) Parálisis bilateral de las frontales b) Cirugía de la tráquea cuerdas vocales b) Micrognatia o laringe an- c) Cirugía de láser de la vía aérea supe- d) Traumatismo facial o la- terior rior ríngeo c) Rigidez o inestabilidad de la d) Contraindicaciones para el uso de rela- e) Fijación maxilar asociada columna cervical jantes musculares con fractura de la base del d) Apertura limitada de la boca, e) Endoscopia cráneo debida a traumatismo, trismus, f) Resucitación cardiopulmonar f) Falla para realizar intu- etc. bación en los pacientes del e) Anomalías congénitas de la grupo II región orofacial 117

AN ORL MEX Vol 51, No 3, 2006 Se determinó, en forma intermitente, la identificar la zona de depresión que tensión arterial (con esfigmomanómetro) existe en el espacio subglótico previo a y los gases arteriales. Para el análisis esta- la punción de la membrana cricotiroi- dístico se utilizaron pruebas descriptivas y dea. No se observó sangrado en el sitio la prueba de la t de Student. Los valores se de punción. expresan en media ± desviación estándar, Cuando se coloca sin visión endos- a menos que se indique lo contrario. cópica, si se realiza con las precauciones descritas en la técnica, es un método Resultados seguro en manos expertas; ningún equipo El procedimiento se realizó en 48 pacien- se garantizó ante un error humano. Una Figura 3. Trócar colocado. tes, pero en el cuadro 2 sólo se mencionan restricción considerable de la tráquea, seis casos. El pulso y la tensión arterial aunada a un tumor, un cuerpo extraño, se mantuvieron en un rango normal. Los masas, tumores, inflamación, tejido valores iniciales de la PaCO2 se encontra- granulomatoso o infección en el área de ron por arriba de lo normal (75 ± 24 torr), la punción son razones suficientes para pero en la etapa tardía estuvieron cerca de seleccionar una técnica de ventilación lo normal cuando se modificó el volumen alterna.15-23 minuto de la ventilación jet (40.7 ± 4.5 Se realizó un análisis detallado de: torr; p = 0.006). La PaO2 inicial (153 ± parámetros ventilatorios, oximetría y 45.6 torr) fue más baja que la final (284 gases arteriales y se encontró que la ± 86.7 torr; p = 0.008) (cuadro 2). La tolerancia a la ventilación jet es buena. Figura 4. Pistola de ventilación jet. mucosa traqueal se observó directamente Las oximetrías y el oxígeno en los gases a través de un fibroscopio, sin encontrarse arteriales fueron buenos y estuvieron en zando viales de 50 mL (20 mg/mL). Se ninguna anormalidad relacionada con el los límites fisiológicos permitidos. Sólo suspende 15 minutos previos al término traumatismo de la punción o insuflación. en ocho casos se encontraron valores del procedimiento. En ningún caso fue necesario reposicionar de CO2 por arriba de 45 mmHg; esto se • Se vigila la relajación muscular con el catéter y tampoco se apreció enfisema corrigió al modificar el volumen minuto un neuroestimulador de nervios periféri- subcutáneo, mediastinal o hemorragia. de la ventilación. cos; se utiliza tren de cuatro. • Se asiste al paciente con ventilación Cuadro 2. Valores de la PaCO2 y PaO2 en seis pacientes jet percutánea hasta la recuperación total Valores iniciales en la ventilación transtraqueal de los anestésicos y los relajantes mus- Inicial Final Inicial Final culares. Se deja insertado un trócar para la vigilancia postoperatoria, hasta dar de Paciente PaCO2,torr PaO2,torr PaCO2,torr PaO2,torr alta al paciente de la unidad de cuidados 1 51 170 36 223 2 112 102 47 184 postanestésicos (figuras 5 a la 8). 3 52 130 36 326 El monitoreo continuo de la oxigena- 4 63 230 44 403 ción se realizó con un oxímetro de pulso. 5 83 163 39 348 6 89 122 42 222 75 ± 24 40.7 ± 4.5 153 ± 45.6 284 ± 86.7 p= 0.006 p= 0.008 Discusión Ventajas endoscópicas La ventilación jet transtraqueal percutá- 1. La exposición de la laringe es nea ofrece numerosas ventajas, como se completa debido a que no se utiliza un muestra en el cuadro 1. tubo orotraqueal (figura 9). La punción a través de la membra- 2. Durante la fase postoperatoria, na cricotiroidea es fácil, en particular el catéter transtraqueal puede dejarse cuando el catéter se coloca bajo visión colocado durante 24 ó 48 h, lo que Figura 5. Pistola de ventilación jet conectada endoscópica directa. El endoscopista permite dar oxígeno complementario al trócar. puede escoger el sitio de punción al en la tráquea. Esto debido a que cuando 118

HUERTA MILLÁN C Y COL. existen ventajas importantes al usar la ciones operatorias ideales que aseguran ventilación jet transtraqueal para evitar ventilación satisfactoria. la explosión con láser. Se recomienda el uso de anestesia endovenosa total debido a que no pueden utilizarse gases inhalados con relajantes musculares no despolarizantes y anes- tésicos endovenosos diferentes a los usados en este estudio. Figura 6. Inicio de la ventilación jet. Figura 9. Pólipo. 8. La ausencia del tubo endotraqueal, que es de material que favorece la com- bustión, es una de sus ventajas. Figura 11. Tumor. 9. En caso de ventilación jet pueden utilizarse mezclas de oxígeno del 25 al Referencias 1. Jacoby JJ, Hamelberg W, Reed JP, 28% con nitrógeno y evitar el uso de óxi- Gillespies B, Hitchcock FA. Sample Figura 7. Laringoscopio rígido. do nitroso, que es un gas comburente. method of artificial respiration. Am 10. El sitio de colocación del catéter J Physiol 1951;167:79. existe resección amplia y traumatismo es lejano al lugar donde se usa el láser 2. Sanders RD. Two ventilating attach- quirúrgico importante puede haber ede- en la laringe, lo que brinda inocuidad ments for bronchoscopes. Del Med ma postoperatorio con restricción para cuando se usa para el impacto 0.1 5/6- J 1967;3:107-75. la vía aérea. 8 W. 3. Sporerel WE, Narayanan PS, Singh 3. La calidad del tratamiento quirúr- Algunos padecimientos se ilustran NP. Transtracheal ventilation. Br J gico permite preservar la integridad de Anaesth 1971;43:932-9. en las figuras 8 a la 11. las estructuras anatómicas. 4. Jacobs HB. Needle-catheter brings 4. Inmovilidad de la glotis debida a oxygen to the trachea. JAMA la dirección axial del flujo.23,24 1972;222:1231-3. 5. El flujo expiratorio continuo pro- 5. Jacobs HB. Emergency percuta- tege al árbol bronquial de que migren neous transtracheal catheter and fragmentos de tejido y sangre del sitio ventilator. J Trauma 1972;12:50-55. quirúrgico. 6. Monnier P, Savary M. Les láser: apport en ORL et en brochooeso- phagologie 1986;2:40-302. 7. Healy GB, McGill T, Strong MS. Surgical advances in the treatment Figura 10. Papiloma. of lesion of the pediatric airway. The role of carbon dioxide laser. Conclusiones Pediatrics 1978;6:308-83. Se recomienda el uso de la ventilación jet 8. Healy GB, McGill T, Simpson GT, transtraqueal percutánea, ya que ofrece Strong MS. The use of the carbon dioxide laser in the pediatric airway. un adelanto técnico para salvar vidas y J Ped Surg 1979;14:735-40. representa una alternativa valiosa en la Figura 8. Edema de Reinke. 9. Hollinger PM, Kutnick SL, Schilo intubación difícil. JA, Hollinger LD. Subglottic ste- 6. Evita la explosión en el uso de Aunque es una técnica invasora, en nosis in infants and children. Ann láser. manos expertas es un método funda- Otolaryngol 1976;85:591-9. 7. Aunque en este estudio no se mental para resecar lesiones glóticas o 10. Basset JM, Burin B, Francois M, utilizó rayo láser, se menciona que subglóticas. Asimismo, ofrece condi- Hertzog C, et al. La ventilation 119

AN ORL MEX Vol 51, No 3, 2006 a haute frequence par voie inter- use with high flow oxygen techni- technique for microlaryngeal sur- circothyroidienne dans les endos- ques. Anaesthesia 1976;31:750-7. gery in infants. Laryngoscope copies ORL Notre experence de 15. Fearon B, Whalen JS. Tracheal dimen- 1973;83:691-9. 83 cas. Ann Otol Rhinol Laryngol sions in the living infant. Ann Otol 20. Greene DA. Tracheostomy or not? 1982;99:159-66. Rhinol Laryngol 1967;76:964-74. JAMA 1975;234:1150-1. 11. Smith RB, Babinski M, Klain M, 16. Borland LM, Reilly JS. Jet venti- 21. Benumof JL. The importance of Pfaeffle H. Percutaneous transtra- lation for laser laryngeal surgery transtracheal jet ventilation in the cheal ventilation. Am J Emerg Med in children. Modification of the management of the difficult airway. 1976;5:765-70. Saunders jet ventilation technique. Anesthesiology 1989;71:769-78. 12. Chakracarty K, Narayanan PS, Spo- Int J Pediatr Otorhinolaryngol 22. Smith RB, Schaer WB, Pfaeff le rerel WE. Further studies on trans- 1987;14:65-71. H. Percutaneous transtracheal tracheal ventilation: the influence of 17. Heavy GB, McGill T, Strong MS. ventilation for anaesthesia and re- upper airway obstruction on the pat- Surgical advances in the treatment suscitation: a review and report of terns of pressure and volume changes. of lesions of the pediatric airway, complications. Can Anaesth Soc J Br J Anaesth 1973;45:733-7. the role of the carbon dioxide laser. 1975;22:607-12. 13. Tunstall ME, Sheik A. Failed Pediatrics 1978;61:380-3. 23. Layman PR. Transtracheal venti- intubation protocol: oxygenation 18. Stewar DJ. Percutaneous transtra- lation in oral surgery. Ann R Coll without aspiration. Anesthesiol Clin cheal ventilation for laser endosco- Surg Engl 1983;65:318-20. 1986;4:171-4. pic procedures in infants and small 24. Curr Opin Crit Care 2000 February; 14. Klain M, Smith RB. Fluidic techno- children (letter). Can J Anaesth 6(1)3845_ Copyright © 2000 Lip- logy. A discussion and description 1987;34:429. pincott Williams & Wilkins_High of a fluidic controlled ventilator for 19. Carden E, Ferguson GB. A new frequency ventilation.htm 120

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