Consenso Pulmon2006
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Consenso Pulmon2006 Consenso Pulmon2006 Presentation Transcript

  • Pautas de diagnóstico, estadificación y tratamiento del Cáncer de Pulmón Basado en el Consenso Argentino AAOC-AAMR-SAC-SATRO
  • COORDINADORES REPRESENTANTES DE SOCIEDADES SOCIEDADES PAG. WEB OPINIONES GRUPO ACTIVO O. SOCIALES PREPAGAS O.OFICIALES SOCIEDADES ESPECIALISTAS OTROS INTERESADOS PUBLICACIONES
  • Metodología de Consenso Fuentes de Información
    • Reuniones con representantes de cada Sociedad.
    • Literatura científica: Cancerlit, Cochrane Library, MedLine (1987-2003).
    • Pautas: IOAHR, PDQ(NCI), Cancer Care Ontario Practice Guidelines Initiative (CCOPGI).
    • Criterios de Inclusión: resúmenes o textos completos de ensayos clínicos randomizados controlados o meta-análisis, estudios prospectivos fase II controlados, estudios retrospectivos.
  • NIVELES DE EVIDENCIA 1- Evidencia obtenida de metaanálisis o múltiples estudios bien diseñados y controlados. Estudios randomizado con alto poder estadístico con bajo nivel de falso positivos y falsos negativos. 2- Evidencia obtenida al menos de un estudio experimental. Estudios randomizados con altos positivos y negativos falsos. 3- Evidencia obtenida de estudios bien diseñados no randomizados. 4- Evidencia de estudios bien diseñados no experimentados, comparativos y estudio de casos 5- Evidencia sólo de casos importados y ejemplos clínicos. GRADO DE RECOMENDACIÓN A- Hay evidencia tipo I o múltiples estudios tipo II, III y IV. B- Hay evidencia tipo II, III y IV y generalmente consistentes. C- Hay evidencia tipo II, III y IV pero los hallazgos son inconsistentes. D-Hay poca o no hay evidencia sistemática.
  • Diagnóstico & estadificación
    • En pacientes con sospecha de cáncer de pulmón se debe realizar Tomografía Axial Computada de Tórax
      • NIVEL DE EVIDENCIA: I
      • GRADO DE RECOMENDACIÓN: A
    • En pacientes con ganglios mediastinales mayores a 1 cm en su diámetro menor se debe confirmar por histología la presencia o ausencia de tumor
      • NIVEL DE EVIDENCIA: II
      • GRADO DE RECOMENDACIÓN: B
    • La fibrobroncoscopía es útil para el diagnóstico y la estadificación , permitiendo evaluar el árbol bronquial por lo menos hasta las divisiones segmentarias
      • NIVEL DE EVIDENCIA: II
      • GRADO DE RECOMENDACIÓN: B
  • Diagnóstico & estadificación
    • En el caso de una lesión periférica la punción biopsia percutánea es el procedimiento de elección. Puede ser realizada con control
    • radioscópico o tomográfico. El rédito diagnóstico aumenta significativamente cuando se realiza simultáneamente el estudio
    • anatomopatológico
      • NIVEL DE EVIDENCIA: I
      • GRADO DE RECOMENDACIÓN: A
    • La Resonancia Nuclear Magnética debe realizarse solamente en pacientes con tumor del sulcus superior para evaluar invasión del cuerpo vertebral o del plexo braquial. No se recomienda para evaluación de adenopatías mediastinales
      • NIVEL DE EVIDENCIA: I
      • GRADO DE RECOMENDACIÓN: B
  • Diagnóstico & estadificación
    • Pacientes con estudios de extensión anormal (especialmente cuando la lesión es única, ej: adrenal) requieren confirmación histológica excepto que exista evidencia c línica o radiológica abruma dora de metástasis
      • NIVEL DE EVIDENCIA: I
      • GRADO DE RECOMENDACIÓN: A
    • En pacientes pasibles de tratamiento quirúrgico la mediastinoscopía es el método de elección para estadificar el mediastino
      • NIVEL DE EVIDENCIA: I
      • GRADO DE RECOMENDACIÓN: B
  • Diagnóstico & estadificación
    • En pacientes pasibles de tratamiento con intención curativa , se recomienda si es factible , la realizaci ó n de PET d e cuerpo entero
      • NIVEL DE EVIDENCIA: I
      • GRADO DE RECOMENDACIÓN: B
    • En pacientes con PET anormal, especialmente con localización única, se requiere confirma ción histológica de la lesión
      • NIVEL DE EVIDENCIA: I
      • GRADO DE RECOMENDACIÓN: B
  • Cirugía
    • Para pacientes en estadío I y II clínico (AyB) CPCNP y sin contraindicaciones médicas para intervenciones quirúrgicas, la cirugía es la modalidad terapéutica preferida
      • NIVEL DE EVIDENCIA: I
      • GRADO DE RECOMENDACIÓN: A
    • En los pacientes con estadíos I y II CPCNP que médicamente son aptos para una cirugía convencional, la resección debe ser anatómica (lobectomía o neumonectomía)
      • NIVEL DE EVIDENCIA: I
      • GRADO DE RECOMENDACIÓN: A
  • Cirugía
    • Pacientes en estadío I (AyB) CPCNP que pueden tolerar una intervención quirúrgica pero no una lobectomía por compromiso en la función pulmonar, podrían realizar una resección en menos
      • NIVEL DE EVIDENCIA: III
      • GRADO DE RECOMENDACIÓN: C
    • Para pacientes en estadíos I (A y B) CPCNP y sin contraindicaciones médicas para intervenciones quirúrgicas, el uso de cirugías videoasistidas para resecciones anatómicas (lobectomías o neumonectomías) estaría asociada a disminución del dolor post operatorio. Sin embargo existen insuficientes datos por ahora para recomendar este tipo de procedimiento como alternativa a técnicas convencionales.
      • NIVEL DE EVIDENCIA: III
      • GRADO DE RECOMENDACIÓN: D
  • Cirugía
    • Todo paciente que es resecado quirúrgicamente por estadío I y II NSCLC (A y B) debería tener una disección sistemática ganglionar mediastinal , para una correcta estadificación patológica
      • NIVEL DE EVIDENCIA: II
      • GRADO DE RECOMENDACIÓN: B
    • Paciente resecado con márgenes positivos , si el hallazgo no fuera intraquirúrgico por congelación, debe ser evaluado para una reoperación (re-resección) o en su defecto radioterapia
      • NIVEL DE EVIDENCIA: II
      • GRADO DE RECOMENDACIÓN: B
  • Terapia Radiante
    • Los pacientes con Estadio I y II de CPCNP médicamente incapaces de tolerar una intervención quirúrgica o que rechazan dicho procedimiento y no tienen contraindicación médica para RT, deben recibir tratamiento radiante con criterio radical.
      • NIVEL DE EVIDENCIA: II
      • GRADO DE RECOMENDACIÓN: B
    • Para pacientes con estadio II de CPCNP con metástasis ganglionares que fueron sometidos a resección completa, la evidencia indica que la RT adyuvante mejora el control local pero no incrementa la sobrevida
    • No puede recomendarse el uso sistemático de RT postoperatoria en este grupo de pacientes
      • NIVEL DE EVIDENCIA: I
      • GRADO DE RECOMENDACIÓN: B
  • Quimioterapia
    • RECOMENDACIÓN: Para pacientes en estadío I y II clínico (AyB) CPCNP: el uso de quimioterapia neoadyuvante se ha mostrado posible, pero solamente dentro de un estudio de investigación clínica
    • NIVEL DE EVIDENCIA: II
    • GRADO DE RECOMENDACIÓN: D
  • Quimioterapia adyuvante
    • Para pacientes en estadío IB, II y IIIA el uso de quimioterapia adyuvante es recomendable excepto contraindicación para el uso de QT. Se recomienda el uso de dobletes basados en platino
    • NIVEL DE EVIDENCIA: I
    • GRADO DE RECOMENDACIÓN: A
  • Enfoque multimodal
    • En pacientes con estadio IIIA el tratamiento bimodal o trimodal es mejor que cirugía sola
      • Nivel de Evidencia: I
      • Grado de Recomendación: A
    • Pacientes con estadio IIIA con N2 + deberían ser evaluados para tratamiento multidisciplinario
      • Nivel de Evidencia: II
      • Grado de Recomendación: B
  • Quimioterapia de inducción
    • En pacientes con estadío IIIA la neoadyuvancia con quimioterapia o quimioradioterapia es mejor que cirugía sola
      • Nivel de Evidencia: III
      • Grado de Recomendación: C
    • La quimioterapia debe ser un esquema que contenga cisplatino/carboplatino
      • Nivel de Evidencia: I
      • Grado de Recomendación: A
  • Quimioterapia
    • El inicio de la quimioterapia debe ser luego del diagnóstico. Retardar el tratamiento disminuye el beneficio en la sobrevida
      • Nivel de Evidencia IV
      • Grado de Recomendación C
    • La quimioterapia asociada a radioterapia prolonga la sobrevida comparada con radioterapia sola en pacientes CPCNP localmente avanzado irresecable. Es apropiada para pacientes con PS 0-1 y sin derrame pleural
      • Nivel de Evidencia I
      • Grado de Recomendación A
  • Tratamiento combinado
    • En los pacientes con estadio III inoperable con PS 2 o pérdida de peso mayor o igual al 10%, el tratamiento combinado puede ser usado luego de una cuidadosa evaluación
      • Nivel de Evidencia IV
      • Grado de Recomendación C
  • Terapia radiante
    • En el CPCNP localmente avanzado irresecable la radioterapia debe ser incluída como parte del tratamiento.
    • En pacientes con buen PS y sin pérdida de peso significativa, realizar terapia concurrente.
      • Nivel de Evidencia II
      • Grado de Recomendación B
  • Estadío IIIA RT postoperatoria
    • La RT reduce en forma significativa la recurrencia locoregional y debería considerarse en las siguientes situaciones:
      • Resección incompleta ( márgenes cercanos o positivos)
      • Múltiples estaciones ganglionares comprometidas
      • Invasión extracapsular
    • Nivel de Evidencia IV
    • Grado de Recomendación C
  • Recomendaciones Estadío III RT: dosis y fraccionamiento
    • La dosis de radioterapia radical debiera ser mayor de 60 GY
      • Nivel de Evidencia I
      • Grado de Recomendación A
    • No hay datos convincentes que la RT hiperfraccionada (2 o más fracciones/día) sea superior a la asociación de quimioterapia y radioterapia standard
      • Nivel de Evidencia IV
      • Grado de Recomendación C
  • Enfermedad metastásica Quimioterapia
    • Los pacientes con CPCNP con enfermedad avanzada deben ser tratados al menos con 3 ó 4 ciclos de quimioterapia.
    • El médico debe evaluar con el paciente la conveniencia de prolongar o no el tratamiento, en función del beneficio y la toxicidad.
      • NIVEL DE EVIDENCIA: I 
      • GRADO DE RECOMENDACIÓN: A
  • Quimioterapia en estadío IV
    • Los pacientes con CPCNP estadio IIIB-IV en buen PS deben ser tratados con quimioterapia con cisplatino ó carboplatino + un nuevo agente (paclitaxel, docetaxel, gemcitabina, vinorelbina).
      • NIVEL DE EVIDENCIA: I
      • GRADO DE RECOMENDACIÓN: A
  • Esquema de QT
    • Aún con el uso de nuevos agentes es recomendable la utilización de un esquema combinado que incluya cisplatino ó carboplatino
      • NIVEL DE EVIDENCIA: I
      • GRADO DE RECOMENDACIÓN: B
  • Pacientes añosos
    • Los pacientes mayores de 65-70 años en buen PS deben ser tratados con quimioterapia con combinaciones en base a cisplatino o carboplatino. El uso de monodrogas también ofrece beneficios en sobrevida y calidad de vida
      • NIVEL DE EVIDENCIA: I
      • GRADO DE RECOMENDACIÓN: A
  • Enfermedad Metastásica: PS2
    • Los pacientes con regular estado general (performance status 2) pueden ser considerados para ser tratados con quimioterapia con monodroga. El oncólogo debe evaluar individualmente la relación costo-beneficio para el paciente. Se requiere mayor investigación en este campo para definir el beneficio real de la quimioterapia
      • NIVEL DE EVIDENCIA: III
      • GRADO DE RECOMENDACIÓN: C
  • Pacientes pretratados
    • Los pacientes pretratados con quimioterapia y que se encuentran en buen PS deben ser considerados para recibir nuevamente tratamiento con quimioterapia. Esto puede impactar favorablemente en la calidad de vida y sobrevida
      • NIVEL DE EVIDENCIA: I
      • GRADO DE RECOMENDACIÓN: A
  • PARTICIPANTES
    • Dr Eduardo Richardet
    • Dr. Maximiliano Van Kooten
    • Dra. Claudia Bagnes
    • Dra Miryam Losanovsky
    • Dr. Moisés Rosenberg
    • Dr. José Morero
    • Dra. Luisa Rafailovici
    • Dr. Hugo Alume
    • Dra. María Luisa Filomía