Consenso Pulmon2006

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Consenso Pulmon2006

  1. 1. Pautas de diagnóstico, estadificación y tratamiento del Cáncer de Pulmón Basado en el Consenso Argentino AAOC-AAMR-SAC-SATRO
  2. 2. COORDINADORES REPRESENTANTES DE SOCIEDADES SOCIEDADES PAG. WEB OPINIONES GRUPO ACTIVO O. SOCIALES PREPAGAS O.OFICIALES SOCIEDADES ESPECIALISTAS OTROS INTERESADOS PUBLICACIONES
  3. 3. Metodología de Consenso Fuentes de Información <ul><li>Reuniones con representantes de cada Sociedad. </li></ul><ul><li>Literatura científica: Cancerlit, Cochrane Library, MedLine (1987-2003). </li></ul><ul><li>Pautas: IOAHR, PDQ(NCI), Cancer Care Ontario Practice Guidelines Initiative (CCOPGI). </li></ul><ul><li>Criterios de Inclusión: resúmenes o textos completos de ensayos clínicos randomizados controlados o meta-análisis, estudios prospectivos fase II controlados, estudios retrospectivos. </li></ul>
  4. 4. NIVELES DE EVIDENCIA 1- Evidencia obtenida de metaanálisis o múltiples estudios bien diseñados y controlados. Estudios randomizado con alto poder estadístico con bajo nivel de falso positivos y falsos negativos. 2- Evidencia obtenida al menos de un estudio experimental. Estudios randomizados con altos positivos y negativos falsos. 3- Evidencia obtenida de estudios bien diseñados no randomizados. 4- Evidencia de estudios bien diseñados no experimentados, comparativos y estudio de casos 5- Evidencia sólo de casos importados y ejemplos clínicos. GRADO DE RECOMENDACIÓN A- Hay evidencia tipo I o múltiples estudios tipo II, III y IV. B- Hay evidencia tipo II, III y IV y generalmente consistentes. C- Hay evidencia tipo II, III y IV pero los hallazgos son inconsistentes. D-Hay poca o no hay evidencia sistemática.
  5. 5. Diagnóstico & estadificación <ul><li>En pacientes con sospecha de cáncer de pulmón se debe realizar Tomografía Axial Computada de Tórax </li></ul><ul><ul><li>NIVEL DE EVIDENCIA: I </li></ul></ul><ul><ul><li>GRADO DE RECOMENDACIÓN: A </li></ul></ul><ul><li>En pacientes con ganglios mediastinales mayores a 1 cm en su diámetro menor se debe confirmar por histología la presencia o ausencia de tumor </li></ul><ul><ul><li>NIVEL DE EVIDENCIA: II </li></ul></ul><ul><ul><li>GRADO DE RECOMENDACIÓN: B </li></ul></ul><ul><li>La fibrobroncoscopía es útil para el diagnóstico y la estadificación , permitiendo evaluar el árbol bronquial por lo menos hasta las divisiones segmentarias </li></ul><ul><ul><li>NIVEL DE EVIDENCIA: II </li></ul></ul><ul><ul><li>GRADO DE RECOMENDACIÓN: B </li></ul></ul>
  6. 6. Diagnóstico & estadificación <ul><li>En el caso de una lesión periférica la punción biopsia percutánea es el procedimiento de elección. Puede ser realizada con control </li></ul><ul><li>radioscópico o tomográfico. El rédito diagnóstico aumenta significativamente cuando se realiza simultáneamente el estudio </li></ul><ul><li>anatomopatológico </li></ul><ul><ul><li>NIVEL DE EVIDENCIA: I </li></ul></ul><ul><ul><li>GRADO DE RECOMENDACIÓN: A </li></ul></ul><ul><li>La Resonancia Nuclear Magnética debe realizarse solamente en pacientes con tumor del sulcus superior para evaluar invasión del cuerpo vertebral o del plexo braquial. No se recomienda para evaluación de adenopatías mediastinales </li></ul><ul><ul><li>NIVEL DE EVIDENCIA: I </li></ul></ul><ul><ul><li>GRADO DE RECOMENDACIÓN: B </li></ul></ul>
  7. 7. Diagnóstico & estadificación <ul><li>Pacientes con estudios de extensión anormal (especialmente cuando la lesión es única, ej: adrenal) requieren confirmación histológica excepto que exista evidencia c línica o radiológica abruma dora de metástasis </li></ul><ul><ul><li>NIVEL DE EVIDENCIA: I </li></ul></ul><ul><ul><li>GRADO DE RECOMENDACIÓN: A </li></ul></ul><ul><li>En pacientes pasibles de tratamiento quirúrgico la mediastinoscopía es el método de elección para estadificar el mediastino </li></ul><ul><ul><li>NIVEL DE EVIDENCIA: I </li></ul></ul><ul><ul><li>GRADO DE RECOMENDACIÓN: B </li></ul></ul>
  8. 8. Diagnóstico & estadificación <ul><li>En pacientes pasibles de tratamiento con intención curativa , se recomienda si es factible , la realizaci ó n de PET d e cuerpo entero </li></ul><ul><ul><li>NIVEL DE EVIDENCIA: I </li></ul></ul><ul><ul><li>GRADO DE RECOMENDACIÓN: B </li></ul></ul><ul><li>En pacientes con PET anormal, especialmente con localización única, se requiere confirma ción histológica de la lesión </li></ul><ul><ul><li>NIVEL DE EVIDENCIA: I </li></ul></ul><ul><ul><li>GRADO DE RECOMENDACIÓN: B </li></ul></ul>
  9. 9. Cirugía <ul><li>Para pacientes en estadío I y II clínico (AyB) CPCNP y sin contraindicaciones médicas para intervenciones quirúrgicas, la cirugía es la modalidad terapéutica preferida </li></ul><ul><ul><li>NIVEL DE EVIDENCIA: I </li></ul></ul><ul><ul><li>GRADO DE RECOMENDACIÓN: A </li></ul></ul><ul><li>En los pacientes con estadíos I y II CPCNP que médicamente son aptos para una cirugía convencional, la resección debe ser anatómica (lobectomía o neumonectomía) </li></ul><ul><ul><li>NIVEL DE EVIDENCIA: I </li></ul></ul><ul><ul><li>GRADO DE RECOMENDACIÓN: A </li></ul></ul>
  10. 10. Cirugía <ul><li>Pacientes en estadío I (AyB) CPCNP que pueden tolerar una intervención quirúrgica pero no una lobectomía por compromiso en la función pulmonar, podrían realizar una resección en menos </li></ul><ul><ul><li>NIVEL DE EVIDENCIA: III </li></ul></ul><ul><ul><li>GRADO DE RECOMENDACIÓN: C </li></ul></ul><ul><li>Para pacientes en estadíos I (A y B) CPCNP y sin contraindicaciones médicas para intervenciones quirúrgicas, el uso de cirugías videoasistidas para resecciones anatómicas (lobectomías o neumonectomías) estaría asociada a disminución del dolor post operatorio. Sin embargo existen insuficientes datos por ahora para recomendar este tipo de procedimiento como alternativa a técnicas convencionales. </li></ul><ul><ul><li>NIVEL DE EVIDENCIA: III </li></ul></ul><ul><ul><li>GRADO DE RECOMENDACIÓN: D </li></ul></ul>
  11. 11. Cirugía <ul><li>Todo paciente que es resecado quirúrgicamente por estadío I y II NSCLC (A y B) debería tener una disección sistemática ganglionar mediastinal , para una correcta estadificación patológica </li></ul><ul><ul><li>NIVEL DE EVIDENCIA: II </li></ul></ul><ul><ul><li>GRADO DE RECOMENDACIÓN: B </li></ul></ul><ul><li>Paciente resecado con márgenes positivos , si el hallazgo no fuera intraquirúrgico por congelación, debe ser evaluado para una reoperación (re-resección) o en su defecto radioterapia </li></ul><ul><ul><li>NIVEL DE EVIDENCIA: II </li></ul></ul><ul><ul><li>GRADO DE RECOMENDACIÓN: B </li></ul></ul>
  12. 12. Terapia Radiante <ul><li>Los pacientes con Estadio I y II de CPCNP médicamente incapaces de tolerar una intervención quirúrgica o que rechazan dicho procedimiento y no tienen contraindicación médica para RT, deben recibir tratamiento radiante con criterio radical. </li></ul><ul><ul><li>NIVEL DE EVIDENCIA: II </li></ul></ul><ul><ul><li>GRADO DE RECOMENDACIÓN: B </li></ul></ul><ul><li>Para pacientes con estadio II de CPCNP con metástasis ganglionares que fueron sometidos a resección completa, la evidencia indica que la RT adyuvante mejora el control local pero no incrementa la sobrevida </li></ul><ul><li>No puede recomendarse el uso sistemático de RT postoperatoria en este grupo de pacientes </li></ul><ul><ul><li>NIVEL DE EVIDENCIA: I </li></ul></ul><ul><ul><li>GRADO DE RECOMENDACIÓN: B </li></ul></ul>
  13. 13. Quimioterapia <ul><li>RECOMENDACIÓN: Para pacientes en estadío I y II clínico (AyB) CPCNP: el uso de quimioterapia neoadyuvante se ha mostrado posible, pero solamente dentro de un estudio de investigación clínica </li></ul><ul><li>NIVEL DE EVIDENCIA: II </li></ul><ul><li>GRADO DE RECOMENDACIÓN: D </li></ul>
  14. 14. Quimioterapia adyuvante <ul><li>Para pacientes en estadío IB, II y IIIA el uso de quimioterapia adyuvante es recomendable excepto contraindicación para el uso de QT. Se recomienda el uso de dobletes basados en platino </li></ul><ul><li>NIVEL DE EVIDENCIA: I </li></ul><ul><li>GRADO DE RECOMENDACIÓN: A </li></ul>
  15. 15. Enfoque multimodal <ul><li>En pacientes con estadio IIIA el tratamiento bimodal o trimodal es mejor que cirugía sola </li></ul><ul><ul><li>Nivel de Evidencia: I </li></ul></ul><ul><ul><li>Grado de Recomendación: A </li></ul></ul><ul><li>Pacientes con estadio IIIA con N2 + deberían ser evaluados para tratamiento multidisciplinario </li></ul><ul><ul><li>Nivel de Evidencia: II </li></ul></ul><ul><ul><li>Grado de Recomendación: B </li></ul></ul>
  16. 16. Quimioterapia de inducción <ul><li>En pacientes con estadío IIIA la neoadyuvancia con quimioterapia o quimioradioterapia es mejor que cirugía sola </li></ul><ul><ul><li>Nivel de Evidencia: III </li></ul></ul><ul><ul><li>Grado de Recomendación: C </li></ul></ul><ul><li>La quimioterapia debe ser un esquema que contenga cisplatino/carboplatino </li></ul><ul><ul><li>Nivel de Evidencia: I </li></ul></ul><ul><ul><li>Grado de Recomendación: A </li></ul></ul>
  17. 17. Quimioterapia <ul><li>El inicio de la quimioterapia debe ser luego del diagnóstico. Retardar el tratamiento disminuye el beneficio en la sobrevida </li></ul><ul><ul><li>Nivel de Evidencia IV </li></ul></ul><ul><ul><li>Grado de Recomendación C </li></ul></ul><ul><li>La quimioterapia asociada a radioterapia prolonga la sobrevida comparada con radioterapia sola en pacientes CPCNP localmente avanzado irresecable. Es apropiada para pacientes con PS 0-1 y sin derrame pleural </li></ul><ul><ul><li>Nivel de Evidencia I </li></ul></ul><ul><ul><li>Grado de Recomendación A </li></ul></ul>
  18. 18. Tratamiento combinado <ul><li>En los pacientes con estadio III inoperable con PS 2 o pérdida de peso mayor o igual al 10%, el tratamiento combinado puede ser usado luego de una cuidadosa evaluación </li></ul><ul><ul><li>Nivel de Evidencia IV </li></ul></ul><ul><ul><li>Grado de Recomendación C </li></ul></ul>
  19. 19. Terapia radiante <ul><li>En el CPCNP localmente avanzado irresecable la radioterapia debe ser incluída como parte del tratamiento. </li></ul><ul><li>En pacientes con buen PS y sin pérdida de peso significativa, realizar terapia concurrente. </li></ul><ul><ul><li>Nivel de Evidencia II </li></ul></ul><ul><ul><li>Grado de Recomendación B </li></ul></ul>
  20. 20. Estadío IIIA RT postoperatoria <ul><li>La RT reduce en forma significativa la recurrencia locoregional y debería considerarse en las siguientes situaciones: </li></ul><ul><ul><li>Resección incompleta ( márgenes cercanos o positivos) </li></ul></ul><ul><ul><li>Múltiples estaciones ganglionares comprometidas </li></ul></ul><ul><ul><li>Invasión extracapsular </li></ul></ul><ul><li>Nivel de Evidencia IV </li></ul><ul><li>Grado de Recomendación C </li></ul>
  21. 21. Recomendaciones Estadío III RT: dosis y fraccionamiento <ul><li>La dosis de radioterapia radical debiera ser mayor de 60 GY </li></ul><ul><ul><li>Nivel de Evidencia I </li></ul></ul><ul><ul><li>Grado de Recomendación A </li></ul></ul><ul><li>No hay datos convincentes que la RT hiperfraccionada (2 o más fracciones/día) sea superior a la asociación de quimioterapia y radioterapia standard </li></ul><ul><ul><li>Nivel de Evidencia IV </li></ul></ul><ul><ul><li>Grado de Recomendación C </li></ul></ul>
  22. 22. Enfermedad metastásica Quimioterapia <ul><li>Los pacientes con CPCNP con enfermedad avanzada deben ser tratados al menos con 3 ó 4 ciclos de quimioterapia. </li></ul><ul><li>El médico debe evaluar con el paciente la conveniencia de prolongar o no el tratamiento, en función del beneficio y la toxicidad. </li></ul><ul><ul><li>NIVEL DE EVIDENCIA: I  </li></ul></ul><ul><ul><li>GRADO DE RECOMENDACIÓN: A </li></ul></ul>
  23. 23. Quimioterapia en estadío IV <ul><li>Los pacientes con CPCNP estadio IIIB-IV en buen PS deben ser tratados con quimioterapia con cisplatino ó carboplatino + un nuevo agente (paclitaxel, docetaxel, gemcitabina, vinorelbina). </li></ul><ul><ul><li>NIVEL DE EVIDENCIA: I </li></ul></ul><ul><ul><li>GRADO DE RECOMENDACIÓN: A </li></ul></ul>
  24. 24. Esquema de QT <ul><li>Aún con el uso de nuevos agentes es recomendable la utilización de un esquema combinado que incluya cisplatino ó carboplatino </li></ul><ul><ul><li>NIVEL DE EVIDENCIA: I </li></ul></ul><ul><ul><li>GRADO DE RECOMENDACIÓN: B </li></ul></ul>
  25. 25. Pacientes añosos <ul><li>Los pacientes mayores de 65-70 años en buen PS deben ser tratados con quimioterapia con combinaciones en base a cisplatino o carboplatino. El uso de monodrogas también ofrece beneficios en sobrevida y calidad de vida </li></ul><ul><ul><li>NIVEL DE EVIDENCIA: I </li></ul></ul><ul><ul><li>GRADO DE RECOMENDACIÓN: A </li></ul></ul>
  26. 26. Enfermedad Metastásica: PS2 <ul><li>Los pacientes con regular estado general (performance status 2) pueden ser considerados para ser tratados con quimioterapia con monodroga. El oncólogo debe evaluar individualmente la relación costo-beneficio para el paciente. Se requiere mayor investigación en este campo para definir el beneficio real de la quimioterapia </li></ul><ul><ul><li>NIVEL DE EVIDENCIA: III </li></ul></ul><ul><ul><li>GRADO DE RECOMENDACIÓN: C </li></ul></ul>
  27. 27. Pacientes pretratados <ul><li>Los pacientes pretratados con quimioterapia y que se encuentran en buen PS deben ser considerados para recibir nuevamente tratamiento con quimioterapia. Esto puede impactar favorablemente en la calidad de vida y sobrevida </li></ul><ul><ul><li>NIVEL DE EVIDENCIA: I </li></ul></ul><ul><ul><li>GRADO DE RECOMENDACIÓN: A </li></ul></ul>
  28. 28. PARTICIPANTES <ul><li>Dr Eduardo Richardet </li></ul><ul><li>Dr. Maximiliano Van Kooten </li></ul><ul><li>Dra. Claudia Bagnes </li></ul><ul><li>Dra Miryam Losanovsky </li></ul><ul><li>Dr. Moisés Rosenberg </li></ul><ul><li>Dr. José Morero </li></ul><ul><li>Dra. Luisa Rafailovici </li></ul><ul><li>Dr. Hugo Alume </li></ul><ul><li>Dra. María Luisa Filomía </li></ul>

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