CIRUGIA PARA TUMOR DE MEDIASTINO. DR LOPEZ SACHINAS FRANCISCO MARZO 2008

Tumores relativamente raros. 3ª.-5ª. década de la vida. No sexo. Mundial 1/ 100 000 personas. Edad y localización y sintomatologia proporciona orientación diagnóstica. Nuevos avances en el diagnóstico y tratamiento. Se debe conocer la histología y EC ??? 25% son malignos DeVita. Principles and Practice of Oncology, 7th. Ed.

Tumores relativamente raros.

3ª.-5ª. década de la vida. No sexo.

Mundial 1/ 100 000 personas.

Edad y localización y sintomatologia proporciona orientación diagnóstica.

Nuevos avances en el diagnóstico y tratamiento.

Se debe conocer la histología y EC ???

25% son malignos

ONCOTIPS Dominio de la región Preceptos básicos de la Oncologia. Control seguro de posibles complicaciones

Dominio de la región

Preceptos básicos de la Oncologia.

Control seguro de posibles complicaciones

Epidemiología 288 CASOS 0.23% del total de neoplasias. 39o lugar 34o: H 37o: M 3a y 5a década vida ( 35ª ) 1.3:1 Hombre 8 TIMO 137 casos Mujer 15 TIMO 118 casos RHPNM 2003

288 CASOS

0.23% del total de neoplasias.

39o lugar 34o: H 37o: M

3a y 5a década vida ( 35ª )

1.3:1

Hombre 8 TIMO 137 casos

Mujer 15 TIMO 118 casos

MEDIASTINO DEFINICION ESPACIO ENTRE LAS PLEURAS MEDIASTINALES RELOJ DE ARENA

DEFINICION

ESPACIO ENTRE LAS

PLEURAS

MEDIASTINALES

RELOJ DE ARENA

ANATOMÍA DEL MEDIASTINO ANGULO DE LOUIS T4 T4 FRASSER

16% Posterior 59% Anterior 29% Medio Chest, 2005.128 ;4: pp 2893-2909

DISTRIBUCION Chest 2005;128:2893-2909 Chest 2003;123: 97-104 Lancet Oncol 2004 ;5: 107-118 De Vita, Cancer Principles and Practice, 2005 Adultos Niños Anterior 54-59 % 43% Medio 20-29 % 18% Posterior 16-26% 40-46%

FRECUENCIA Chest 2005;128:2893-2909 Chest 2003;123: 97-104 Lancet Oncol 2004 ;5: 107-118 De Vita, Cancer Principles and Practice, 2005 Adultos Niños Timo 31 % 28 % Neurogénico 15 % 47 % Linfomas 26 % 9 % Germinales 15 % 9 % Vascular 1 % 6 % Varios 13 % 2 %

Tumores del mediastino anterosuperior Timoma 23% Linfoma 15% Tumor germinal 12% Mesenquimatoso 8% Quiste tímico 2% Bocio intratorácico 1% J Surg Oncol 2003;83:24-30 Lancet Oncol 2005;5:107-118 Clin Ped Emerg Med 2005;6:156-164 4T

Tumores del mediastino anterosuperior

Timoma 23%

Linfoma 15%

Tumor germinal 12%

Mesenquimatoso 8%

Quiste tímico 2%

Bocio intratorácico 1%

Tumores del mediastino medio Linfomas 20% Mesenquimatosos 9% Carcinomas 7% Quiste pericárdico 15% Quiste entérico 5% Quiste broncogénico 1% J Surg Oncol 2003;83:24-30 Lancet Oncol 2005;5:107-118 Clin Ped Emerg Med 2005;6:156-164 BLAB

Tumores del mediastino medio

Linfomas 20%

Mesenquimatosos 9%

Carcinomas 7%

Quiste pericárdico 15%

Quiste entérico 5%

Quiste broncogénico 1%

Tumores del mediastino posterior Neurogénicos 53% nervios periféricos tejido ganglionar simpáticas tejidos paraganglionar Mesenquimatosos 7% J Surg Oncol 2003;83:24-30 Lancet Oncol 2005;5:107-118 Clin Ped Emerg Med 2005;6:156-164 NOBA

Tumores del mediastino posterior

Neurogénicos 53%

nervios periféricos

tejido ganglionar simpáticas

tejidos paraganglionar

Mesenquimatosos 7%

Consideraciones Diagnósticas Historia clínica. Signos y síntomas. Estudios de imagen. Pruebas serológicas, bioquímicas. Pruebas diagnosticas invasivas. Lancet Oncol 2004;5:107-118 Ann Thorac Surg 2003;75:1086-1890 A M P

Consideraciones Diagnósticas

Historia clínica.

Signos y síntomas.

Estudios de imagen.

Pruebas serológicas, bioquímicas.

Pruebas diagnosticas invasivas.

Diferenciar masas primarias de similares apariencias radiológicas Reconocer manifestaciones sistémicas preop. OBTENER HISTOLOGIA..¡?? Evaluar compresión Vs infiltración TBQ,AP o VCS Determinar si existe compromiso cordal. Determinar si es TCG Ver criterios de resecabilidad . Ann Thorac Surg 44: 229-237, 1987

Diferenciar masas primarias de similares apariencias radiológicas

Reconocer manifestaciones sistémicas preop.

OBTENER HISTOLOGIA..¡??

Evaluar compresión Vs infiltración TBQ,AP o VCS

Determinar si existe compromiso cordal.

Determinar si es TCG

Ver criterios de resecabilidad .

MASA MEDIASTINAL BIOPSIA , MT, IRM MEDICINA NUCLEAR P E T TRATAMIENTO. Cx Qt Rt INVASIVAS ¿ MEDIASTINOSCOPIA MEDIASTINOSTOMIA VAST TORACOSCOPIA TORACOTOMIA. Localizacion Histologia Abeloff clinical oncology 3er. Ed 2007 cap 76 1.-MG 2.-MG(-), No Gg, no invasión 3.-Gg y SVCS, invasion capsular… Rx tórax AP y Lat 50% TOMOGRAFIA No biopsia Vascular Neumonectomia Sangrado..

Tele Torax Esencial para diagnóstico TC Estandar de oro en la evaluación no invasiva Vascular Vs quisticas. Establece el compartimento involucrado. Define invasión a estructuras adyacentes. Biopsia RMN Post y sup mediastino, pared torácica, diafragma Tumor adyacente a columna y cuerpo vertebral. Define masas intracardiacas Vista coronal y sagital Fibrosis Vs residual... Abeloff clinical oncology 07 3ed.cap 76

OBJETIVOS QUIRURGICOS EN MEDIASTINO Diagnóstico Terapéutico Tumores primarios Tumores secundarios Enfermedad residual Recurrencias Complicaciones

OBJETIVOS QUIRURGICOS EN MEDIASTINO

Diagnóstico

Terapéutico

Tumores primarios

Tumores secundarios

Enfermedad residual

Recurrencias

Complicaciones

Abordajes Mediastinoscopia Cervical Estándar Carlens en 1959. Método de elección para explorar el mediastino. SUPRAESTERNAL 3 cm Plano de disección digital. Pretraqueal ,paratraqueal, subcarinal S 80%, E 90%, Ann Thorac Surg 2002;74:1720-1723

Abordajes

Mediastinoscopia Cervical Estándar

Carlens en 1959.

Método de elección para explorar el mediastino.

SUPRAESTERNAL 3 cm

Plano de disección digital. Pretraqueal ,paratraqueal, subcarinal

S 80%, E 90%,

Mediastinoscopia Cervical Estándar Indicaciones (diagnóstica) Biopsia de ganglios Biopsia de tumores Biopsia de órganos ectópicos Contraindicaciones Artritis cervical severa Cuello corto traqueostomia Ann Thorac Surg 2002;74:1720-1723 Lung cancer 2004 45 2 :555-561 Ann Thorac Surg 2006;82:2004-2009

Mediastinoscopia Cervical Estándar

Indicaciones (diagnóstica)

Biopsia de ganglios

Biopsia de tumores

Biopsia de órganos ectópicos

Contraindicaciones

Artritis cervical severa

Cuello corto

traqueostomia

Mediastinoscopia Cervical Estándar Indicaciones (terapéutica) Timectomia en miastenia gravis Adenoma paratiroideo ectópico Quistes de mediastino Drenaje (sangre, pus, quilo). Ann Thorac Surg 2002;74:1720-1723 Ann Thorac Surg 2006;82:2004-2009

Mediastinoscopia Cervical Estándar

Indicaciones (terapéutica)

Timectomia en miastenia gravis

Adenoma paratiroideo ectópico

Quistes de mediastino

Drenaje (sangre, pus, quilo).

Mediastinoscopia Cervical Estándar Complicaciones Hemorragia Infecciones Lesiones nerviosas Lesiones de vía aérea Neumotórax Quilotórax Implante tumoral en herida Menos del 2% Lung Cancer 2004;45:s55-s61 Ann Thorac Surg 2002;73:250-252

Mediastinoscopia Cervical Estándar

Complicaciones

Hemorragia

Infecciones

Lesiones nerviosas

Lesiones de vía aérea

Neumotórax

Quilotórax

Implante tumoral en herida

Mediastinoscopia Cervical Estándar Complicaciones Pahakka (2021 toracoscopias) Complicaciones 2% Mortalidad 0% Basca (11013 toracoscopias) Neumotórax 0.5% Morbilidad 2% Mortalidad <0.5% Chest 2005;128:3784-3789 Ann Vasc Surg 2006;20:731-735

Mediastinoscopia Cervical Estándar

Complicaciones

Pahakka (2021 toracoscopias)

Complicaciones 2%

Mortalidad 0%

Basca (11013 toracoscopias)

Neumotórax 0.5%

Mediastinoscopia infraesternal… Kido 1999 No selectividad pulmonar. Baja reserva pulmonar. Tumores por debajo de Vena Imnominada. T 2-9 cm. Visualiza ambas pleuras. 4 cm por debajo xifoides.. Permite realizacion extendida. 20 Ptes. Tiempo qx 270 min. Morbilidad 0% Conversion: 10% Mortalidad 0.5% Sur Endosc 2004 18:843-846

Mediastinoscopia infraesternal…

Kido 1999

No selectividad pulmonar.

Baja reserva pulmonar.

Tumores por debajo de Vena Imnominada.

T 2-9 cm.

Visualiza ambas pleuras.

4 cm por debajo xifoides..

Permite realizacion extendida.

20 Ptes.

Tiempo qx 270 min.

Mediastinoscopia Cervical Extendida Descrita por Kirschner 1975 Alternativa segura para el diagnóstico de lesiones en mediastino anterior Provee información Adenopatías ventana aorto-pulmonar Región subaortica y paraorticos . Ann Thorac Surg 2002;73:250-256 Curr Opin Pulm Med 2001;7:226-233

Mediastinoscopia Cervical Extendida

Descrita por Kirschner 1975

Alternativa segura para el diagnóstico de lesiones en mediastino anterior

Provee información

Adenopatías ventana aorto-pulmonar

Región subaortica y paraorticos .

Mediastinoscopia Cervical Extendida MEDIASTINOSCOPIA CERVICAL EXTENDIDA Ginsberg 1987 Disección entre la arteria innominada y la carótida El endoscopio por delante del arco aórtico

Mediastinoscopia Cervical Extendida

Mediastinoscopia Cervical Extendida Muzzafer et al. 2002 Segura, efectiva en el diagnóstico < estancia hospitalaria < neumotórax Ann Thorac Surg 2002;73:250-256

Mediastinoscopia Cervical Extendida

Segura, efectiva en el diagnóstico

< estancia hospitalaria

< neumotórax

Abordaje Paraesternal Descrito en 1966 ( Maxwell Chamberlain) Dos modalidades Mediastinoscopio Cielo abierto anestesia local Lung Cancer2004;45:s55-s61 Ann Thorac Surg 2002;74:1720-1723

Abordaje Paraesternal

Descrito en 1966 ( Maxwell Chamberlain)

Dos modalidades

Mediastinoscopio

Cielo abierto

anestesia local

Abordaje Paraesternal Indicaciones insición 2 do y 3er. EIC izq. Biopsias y resección de tumores pequeños en mediastino anterior. Estadiaje en cáncer pulmonar Adenopatías parahiliares Tumores por debajo del hilio pulmonar Complemento de la mediastinoscopia Ann Thorac Surg 2002;74:1720-1723

Abordaje Paraesternal

Indicaciones

insición 2 do y 3er. EIC izq.

Biopsias y resección de tumores pequeños en

mediastino anterior.

Estadiaje en cáncer pulmonar

Adenopatías parahiliares

Tumores por debajo del hilio pulmonar

Complemento de la mediastinoscopia

De Giacomo, et al. 46 pacientes Conclusiones Mejor control y exposición del tumor Material suficiente para diagnóstico 100% diagnóstica Menor estancia hospitalaria Morbilidad menor (infecciones, neumotórax) Ann Thorac Surg 2006;82:2004-9

De Giacomo, et al.

46 pacientes

Conclusiones

Mejor control y exposición del tumor

Material suficiente para diagnóstico

100% diagnóstica

Menor estancia hospitalaria

Morbilidad menor (infecciones, neumotórax)

Toracoscopia video-asistida (VATS) Diagnóstico y terapéutico Diagnóstico definitivo 96% Indicaciones Biopsia de ganglios Biopsia de TM Resección de T. pequeños Resección de quistes Informacion adicional: Invasión, carcinomatosis, derrame Chest 2000;117:1179.1183 Surg Endosc 2001;15:1167-1170

Toracoscopia video-asistida (VATS)

Diagnóstico y terapéutico

Diagnóstico definitivo 96%

Indicaciones

Biopsia de ganglios

Biopsia de TM

Resección de T. pequeños

Resección de quistes

Informacion adicional: Invasión, carcinomatosis, derrame

Tumores tímicos pequeños no mayor 3cm. Lesiones quisticas Tumores neurogénicos sin invasión intraespinal VATS N=118 mayo 91- enero 1999. Dx 47 ( linfoma 36,timoma 3, otros 8) Tx 71 Se completó procedimiento. 47 correspondieron timo 4 quistes timicos. 21 timoma ECI 21 hiperplasia timica 5 tumores neurogénicos Tiempo Dx 20-70min Tiempo Tx 25-180 min Conversion 5 ptes. Chest 117 4 april 2000

Tumores tímicos pequeños no mayor 3cm.

Lesiones quisticas

Tumores neurogénicos sin invasión intraespinal

N=118 mayo 91- enero 1999.

Dx 47 ( linfoma 36,timoma 3, otros 8)

Tx 71

Se completó procedimiento. 47 correspondieron timo

4 quistes timicos.

21 timoma ECI

21 hiperplasia timica

5 tumores neurogénicos

Toracoscopia video-asistida (VATS) Resultados Adecuada exposicion de todo el mediastino Adecuado diagnóstico y estadiaje Mejor evaluación anatómica del tumor. Menor sangrado Menor tiempo quirúrgico Retiro de sonda pleural temprano Adecuada cosmesis Menor estancia hospitalaria REDUCCION DEL TRAUMA QUIRURGICO E 90%, s 100%, Surg Endosc 2001;15:1167-1170 Surg Clin North Am 2000;80:1511-1533 CHEST june 2000 1787-1792

Toracoscopia video-asistida (VATS)

Resultados

Adecuada exposicion de todo el mediastino

Adecuado diagnóstico y estadiaje

Mejor evaluación anatómica del tumor.

Menor sangrado

Menor tiempo quirúrgico

Retiro de sonda pleural temprano

Adecuada cosmesis

Menor estancia hospitalaria

REDUCCION DEL TRAUMA QUIRURGICO

E 90%, s 100%,

MEDIASTINOSCOPIA VS TORACOSCOPIA GOSSOT Similar efectividad. Mediastinoscopia menor tiempo hospitalaria MEDIASTINOSCOPIA VS TORACOSCOPIA vs VATS VAST 100% todos los casos. Mayor tiempo. 88% toracoscopia y mediastinoscopia ---24 hr hospitalización. Chest 117 6/june 2000 Chest 1996 110:1328-1331

Abordajes Quirúrgicos Terapéuticos Incisión Cervical Transversa Mediastinostomia anterior Toracotomia anterior Surg Clin North Am 2000;80:1511-1533

Abordajes Quirúrgicos Terapéuticos

Incisión Cervical Transversa

Mediastinostomia anterior

Toracotomia anterior

Abordajes Quirúrgicos Terapéuticos Complicaciones 10% Perdida de la sensibilidad Dolor, inestabilidad torácica Cicatriz hipertrófica Ann Thorac Surg 2002;74:1720-1723 Surg Clin North Am 2000;80:1511-1533

Abordajes Quirúrgicos Terapéuticos

Complicaciones 10%

Perdida de la sensibilidad

Dolor, inestabilidad torácica

Cicatriz hipertrófica

Abordajes Quirúrgicos Terapéuticos Esternotoracotomia bilateral (Clamshell) J surg Oncol 1992;50:105 Surg Clin North Am 2000;80:1511-1533

Abordajes Quirúrgicos Terapéuticos

Abordajes Quirúrgicos Terapéuticos Toracotomia Ann Thorac Surg 2003;76:1650-4 Surg Clin North Am 2000;80:1511-1533

Abordajes Quirúrgicos Terapéuticos

Clasificación de Masoaka Ann Thorac Surg 2004;77:1860-1869 I Encapsulado. Microscópicamente sin invasión extracapsular II a Macroscópicamente con invasión a tejido graso periférico o pleura mediastinal. II b Invasión microscópica a la capsula. III Invasión macroscópica a órganos vecinos ( pericardio, grandes vasos o pulmón). IVa Diseminación pleural o pericárdica IVb Metástasis linfáticas o hematógenas.

Clasificación (OMS) TIPO DESCRIPCIÓN SV 10a (%) A Timoma medular 100 AB Timoma mixto 100 B1 Predominio cortical, linfocítico 83 B2 Timoma cortical 83 B3 Carcinoma tímico, atípico, bien dif 36 C Carcinoma tímico 28 Ann Thorac Surg 2004;77:1860-1869

Clasificación (OMS)

TIPO DESCRIPCIÓN SV 10a (%)

A Timoma medular 100

AB Timoma mixto 100

B1 Predominio cortical, linfocítico 83

B2 Timoma cortical 83

B3 Carcinoma tímico, atípico, bien dif 36

C Carcinoma tímico 28

Ann Thorac Surg 2004;77:1860 -9 La resección completa es la clave del tratamiento Pequeño beneficio en resecciones parciales RT postoperatoria en resecciones incompletas QT preoperatoria incrementa el % de resecciones completas y sobrevida en EC III y Iva.

La resección completa es la clave del tratamiento

Pequeño beneficio en resecciones parciales

RT postoperatoria en resecciones incompletas

QT preoperatoria incrementa el % de resecciones completas

y sobrevida en EC III y Iva.

Timectomia en pacientes con MG Kattach, et al. (1987-1998) 85 ptes. (timectomia transesternal) Seguimiento 4.5 años. 17% remisión completa al final del seguimiento. 65% respuesta global en la sintomatología. Edad, sexo, síntomas previo a Cx. no influyen en la respuesta. Ann Thorac Surg 2006;81: 305-308

Timectomia en pacientes con MG

Kattach, et al. (1987-1998)

85 ptes. (timectomia transesternal)

Seguimiento 4.5 años.

17% remisión completa al final del seguimiento.

65% respuesta global en la sintomatología.

Edad, sexo, síntomas previo a Cx. no influyen en la respuesta.

Timectomia en pacientes con MG Maher, et al. (1992-1999)) 98 ptes. (timectomia transcervical). Seguimiento 48 meses. Remisión completa 38% al final del seguimiento. Abordaje menos invasivo. Tumores menores de 4 cm. Ann Thorac Surg 2001;72:208-211

Timectomia en pacientes con MG

Maher, et al. (1992-1999))

98 ptes. (timectomia transcervical).

Seguimiento 48 meses.

Remisión completa 38% al final del seguimiento.

Abordaje menos invasivo.

Tumores menores de 4 cm.

Timectomia en pacientes con MG (VATS) Mack, et al. 33 ptes (VATS) Mediana de seguimiento 23 meses. Remisión completa 28%. Menor morbilidad y adecuada cosmesis. No diferencia con otras técnicas. No hay estudios que soporten su uso. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;112:1352-60

Timectomia en pacientes con MG (VATS)

Mack, et al.

33 ptes (VATS)

Mediana de seguimiento 23 meses.

Remisión completa 28%.

Menor morbilidad y adecuada cosmesis.

No diferencia con otras técnicas.

No hay estudios que soporten su uso.

Carcinoma Tímico Enfermedad poco frecuente. La cirugía es considerada como el tratamiento primario. Tratamiento multimodal. Cirugía para los tumores resecables. Debulking no se justifica. Las resecciones en bloque con sacrificio de estructuras vitales no están indicadas. Cx Timectomía extendida. Ann Thorac Surg 2003;76:1041-5 Ann Thorac Surg 2004;77:1860-9

Carcinoma Tímico

Enfermedad poco frecuente.

La cirugía es considerada como el tratamiento primario.

Tratamiento multimodal.

Cirugía para los tumores resecables.

Debulking no se justifica.

Las resecciones en bloque con sacrificio de estructuras vitales no están indicadas.

Cx Timectomía extendida.

Carcinoma Tímico Yau-Lin Tseng at el. (1988-2002) 38 ptes. EC II 6, III 23, IV 9 6 Bx. 27 RC. 5 debulking. Mediana SV 81 meses. Resección completa aumenta la SV. Pronóstico depende de la invasión a grandes vasos. Recurrencia tratada con Cx. Ann Thorac Surg 2003;76:1041-5

Carcinoma Tímico

Yau-Lin Tseng at el. (1988-2002)

38 ptes.

EC II 6, III 23, IV 9

6 Bx. 27 RC. 5 debulking.

Mediana SV 81 meses.

Resección completa aumenta la SV.

Pronóstico depende de la invasión a grandes vasos.

Recurrencia tratada con Cx.

Carcinoma Tímico resecabilidad/recurrencia Etapa Clínica Resecabilidad Recurrencia I 100% 2% II 95% 20% III 47% 40% IV 26% ----- Chest 2005;27:755-761

Carcinoma Tímico

resecabilidad/recurrencia

Etapa Clínica Resecabilidad Recurrencia

I 100% 2%

II 95% 20%

III 47% 40%

IV 26% -----

Consideraciones Quirúrgicas Timectomia Extendida Resección de tejido tímico y linfoide entre ambos frénicos, diafragma y escotadura esternal. Resección extendida esta justificada, ya que la resección completa es el factor pronóstico mas importante Ann Thorac Surg 2004;77:1860-9

Consideraciones Quirúrgicas

Timectomia Extendida

Resección de tejido tímico y linfoide entre ambos frénicos, diafragma y escotadura esternal.

Consideraciones Quirúrgicas Timectomia Máxima Resección de todo el tejido potencialmente tímico en mediastino y cuello, pleurectomía, abordaje combinado . Actualmente solo se justificada solo si resección completa (R0) Ann Thorac Surg 2004;77:1860-9 J Thorac Cardiovasc Surg 1996;118:711-6 Pericardio, N. frénico, estructuras vasculares Diafragma, pulmón

Consideraciones Quirúrgicas

Timectomia Máxima

Resección de todo el tejido potencialmente tímico en mediastino y cuello, pleurectomía, abordaje combinado .

Clasificación de Masoaka Clasificación de la OM Tumores < 8 cm. Edad <40 años. Chest 2005;27:755-761 J Thorac Cardiovasc Surg 2005;130:1413-21

Clasificación de Masoaka

Clasificación de la OM

Tumores < 8 cm.

Edad <40 años.

Conclusiones La resección quirúrgica es el Tx. de elección. Crecimiento lento y recurrencia local alta. 40-70% se encuentran encapsulados. Cirugía en la recurrencia (50%). 12% recurren sin evidencia de invasión. 92% de las recurrencias son diseminaciones pleurales. Se justifica el debulking ?

Conclusiones

La resección quirúrgica es el Tx. de elección.

Crecimiento lento y recurrencia local alta.

40-70% se encuentran encapsulados.

Cirugía en la recurrencia (50%).

12% recurren sin evidencia de invasión.

92% de las recurrencias son diseminaciones pleurales.

Se justifica el debulking ?

Tumores Germinales Teratoma maduro Cx. Tratamiento de elección. Excelentes resultados en la SV a largo plazo. Justificada la resección de estructuras involucradas. Qt/Rt no juega ningún papel en el tratamiento. Teratoma inmaduro Potencial maligno. Pronóstico influenciado por sitio anatomico, edad, fracción del tumor. Qt previo a la cirugía. J Clin Oncol 2002;20:1864-1873

Tumores Germinales

Teratoma maduro

Cx. Tratamiento de elección.

Excelentes resultados en la SV a largo plazo.

Justificada la resección de estructuras involucradas.

Qt/Rt no juega ningún papel en el tratamiento.

Teratoma inmaduro

Potencial maligno.

Pronóstico influenciado por sitio anatomico, edad, fracción del tumor.

Qt previo a la cirugía.

Tumores Germinales Tumor Seminomatoso Tumor radiosensible. Qt respuestas hasta 100% Resección en residual controvertido. Schultz, 90-95% fibrosis en los residuales. Horwich, 25% tumor viable en resecciones > 3cm . Curr Surg 2004;61:576-579 J Clin Oncol 2002;20:1864-1873

Tumores Germinales

Tumor Seminomatoso

Tumor radiosensible.

Qt respuestas hasta 100%

Resección en residual controvertido.

Schultz, 90-95% fibrosis en los residuales.

Horwich, 25% tumor viable en resecciones > 3cm .

Tumores Germinales Tumor no Seminomatoso Resección de residual luego de tratamiento sistémico primario. Marcadores negativos. Peor pronóstico. Teratoma y tumor viable encontrados en la mayoria de las resecciones.

Tumores Germinales

Tumor no Seminomatoso

Resección de residual luego de tratamiento sistémico primario.

Marcadores negativos.

Peor pronóstico.

Teratoma y tumor viable encontrados en la mayoria de las resecciones.

Tumores Neurogénicos Cirugía con intento curativo en tumores localizados. Cx. Salvamento en masas residuales luego de Qt. EC IV. Complicaciones Paralisis cuerda vocal, diafragma, quilotórax SV 5 años (tumores localizados vs. EC IV). 95.2% vs. 52.5% Factores de riesgo SV a largo plazo. Invasión a estructuras adyacentes. EC IV J Am Coll Surg;203:699-703 Eur J Cardiothorac Surg;2007.

Tumores Neurogénicos

Cirugía con intento curativo en tumores localizados.

Cx. Salvamento en masas residuales luego de Qt. EC IV.

Complicaciones

Paralisis cuerda vocal, diafragma, quilotórax

SV 5 años (tumores localizados vs. EC IV).

95.2% vs. 52.5%

Factores de riesgo SV a largo plazo.

Invasión a estructuras adyacentes.

EC IV

Tumores Neurogénicos Toracoscopia vs. Toracotomia No existen diferencias en cuanto a CL y SLE. No hay diferencias en cuanto a tiempo Qx. y sangrado. Toracoscopia menos estancia hospitalaria. % de conversión 13-40%. Toracoscopia no recomendada en tumores > 5 cm. J Am Coll Surg;203:699-703 Eur J Cardiothorac Surg;2007.

Tumores Neurogénicos

Toracoscopia vs. Toracotomia

No existen diferencias en cuanto a CL y SLE.

No hay diferencias en cuanto a tiempo Qx. y sangrado.

Toracoscopia menos estancia hospitalaria.

% de conversión 13-40%.

Toracoscopia no recomendada en tumores > 5 cm.

Quistes Mediastinales Generalmente asintomáticos. Síntomas compresivos en lesiones grandes. VATS abordaje adecuado. Morbilidad baja. Riesgo de malignidad casi nulo. Cx. Ofrece una cura definitiva. Quistes puncionados en 2 ocasiones, requieren de cirugía. Eur J Cardiothorac Surg 2002;22:712-716

Quistes Mediastinales

Generalmente asintomáticos.

Síntomas compresivos en lesiones grandes.

VATS abordaje adecuado.

Morbilidad baja.

Riesgo de malignidad casi nulo.

Cx. Ofrece una cura definitiva.

Quistes puncionados en 2 ocasiones, requieren de cirugía.

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ROBOTIC SURGICAL SYSTEM DA VINCI. Ann Thorac Surg 2004, 78 259-66 2001-2003 N=14 ptes. Edad 21-71 a. 9 timectomias 3 neurinomas 1 paratiroidectomia 1 linfangioma.. T qx: 166 minutos 0 morbilidad y mortalidad. Bodner

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