Cirugia En Tumores Mediastinales

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  • Cirugia En Tumores Mediastinales

    1. 1. CIRUGIA PARA TUMOR DE MEDIASTINO. DR LOPEZ SACHINAS FRANCISCO MARZO 2008
    2. 2. <ul><ul><li>Tumores relativamente raros. </li></ul></ul><ul><ul><li>3ª.-5ª. década de la vida. No sexo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mundial 1/ 100 000 personas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Edad y localización y sintomatologia proporciona orientación diagnóstica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Nuevos avances en el diagnóstico y tratamiento. </li></ul></ul><ul><ul><li>Se debe conocer la histología y EC ??? </li></ul></ul><ul><ul><li>25% son malignos </li></ul></ul>DeVita. Principles and Practice of Oncology, 7th. Ed.
    3. 3. ONCOTIPS <ul><li>Dominio de la región </li></ul><ul><li>Preceptos básicos de la Oncologia. </li></ul><ul><li>Control seguro de posibles complicaciones </li></ul>
    4. 4. Epidemiología <ul><li>288 CASOS </li></ul><ul><li>0.23% del total de neoplasias. </li></ul><ul><li>39o lugar 34o: H 37o: M </li></ul><ul><li>3a y 5a década vida ( 35ª ) </li></ul><ul><li>1.3:1 </li></ul><ul><li>Hombre 8 TIMO 137 casos </li></ul><ul><li>Mujer 15 TIMO 118 casos </li></ul>RHPNM 2003
    5. 5. MEDIASTINO <ul><li>DEFINICION </li></ul><ul><li>ESPACIO ENTRE LAS </li></ul><ul><li>PLEURAS </li></ul><ul><li>MEDIASTINALES </li></ul><ul><li>RELOJ DE ARENA </li></ul>
    6. 6. ANATOMÍA DEL MEDIASTINO ANGULO DE LOUIS T4 T4 FRASSER
    7. 7. 16% Posterior 59% Anterior 29% Medio Chest, 2005.128 ;4: pp 2893-2909
    8. 8. DISTRIBUCION Chest 2005;128:2893-2909 Chest 2003;123: 97-104 Lancet Oncol 2004 ;5: 107-118 De Vita, Cancer Principles and Practice, 2005 Adultos Niños Anterior 54-59 % 43% Medio 20-29 % 18% Posterior 16-26% 40-46%
    9. 9. FRECUENCIA Chest 2005;128:2893-2909 Chest 2003;123: 97-104 Lancet Oncol 2004 ;5: 107-118 De Vita, Cancer Principles and Practice, 2005 Adultos Niños Timo 31 % 28 % Neurogénico 15 % 47 % Linfomas 26 % 9 % Germinales 15 % 9 % Vascular 1 % 6 % Varios 13 % 2 %
    10. 10. <ul><li>Tumores del mediastino anterosuperior </li></ul><ul><li>Timoma 23% </li></ul><ul><li>Linfoma 15% </li></ul><ul><li>Tumor germinal 12% </li></ul><ul><li>Mesenquimatoso 8% </li></ul><ul><li>Quiste tímico 2% </li></ul><ul><li>Bocio intratorácico 1% </li></ul>J Surg Oncol 2003;83:24-30 Lancet Oncol 2005;5:107-118 Clin Ped Emerg Med 2005;6:156-164 4T
    11. 11. <ul><li>Tumores del mediastino medio </li></ul><ul><li>Linfomas 20% </li></ul><ul><li>Mesenquimatosos 9% </li></ul><ul><li>Carcinomas 7% </li></ul><ul><li>Quiste pericárdico 15% </li></ul><ul><li>Quiste entérico 5% </li></ul><ul><li>Quiste broncogénico 1% </li></ul>J Surg Oncol 2003;83:24-30 Lancet Oncol 2005;5:107-118 Clin Ped Emerg Med 2005;6:156-164 BLAB
    12. 12. <ul><li>Tumores del mediastino posterior </li></ul><ul><li>Neurogénicos 53% </li></ul><ul><li> nervios periféricos </li></ul><ul><li> tejido ganglionar simpáticas </li></ul><ul><li> tejidos paraganglionar </li></ul><ul><li>Mesenquimatosos 7% </li></ul>J Surg Oncol 2003;83:24-30 Lancet Oncol 2005;5:107-118 Clin Ped Emerg Med 2005;6:156-164 NOBA
    13. 13. <ul><li>Consideraciones Diagnósticas </li></ul><ul><li>Historia clínica. </li></ul><ul><li>Signos y síntomas. </li></ul><ul><li>Estudios de imagen. </li></ul><ul><li>Pruebas serológicas, bioquímicas. </li></ul><ul><li>Pruebas diagnosticas invasivas. </li></ul>Lancet Oncol 2004;5:107-118 Ann Thorac Surg 2003;75:1086-1890 A M P
    14. 14. <ul><li>Diferenciar masas primarias de similares apariencias radiológicas </li></ul><ul><li>Reconocer manifestaciones sistémicas preop. </li></ul><ul><li>OBTENER HISTOLOGIA..¡?? </li></ul><ul><li>Evaluar compresión Vs infiltración TBQ,AP o VCS </li></ul><ul><li>Determinar si existe compromiso cordal. </li></ul><ul><li>Determinar si es TCG </li></ul><ul><li>Ver criterios de resecabilidad . </li></ul>Ann Thorac Surg 44: 229-237, 1987
    15. 15. MASA MEDIASTINAL BIOPSIA , MT, IRM MEDICINA NUCLEAR P E T TRATAMIENTO. Cx Qt Rt INVASIVAS ¿ MEDIASTINOSCOPIA MEDIASTINOSTOMIA VAST TORACOSCOPIA TORACOTOMIA. Localizacion Histologia Abeloff clinical oncology 3er. Ed 2007 cap 76 1.-MG 2.-MG(-), No Gg, no invasión 3.-Gg y SVCS, invasion capsular… Rx tórax AP y Lat 50% TOMOGRAFIA No biopsia Vascular Neumonectomia Sangrado..
    16. 16. Tele Torax Esencial para diagnóstico TC Estandar de oro en la evaluación no invasiva Vascular Vs quisticas. Establece el compartimento involucrado. Define invasión a estructuras adyacentes. Biopsia RMN Post y sup mediastino, pared torácica, diafragma Tumor adyacente a columna y cuerpo vertebral. Define masas intracardiacas Vista coronal y sagital Fibrosis Vs residual... Abeloff clinical oncology 07 3ed.cap 76
    17. 17. <ul><li>OBJETIVOS QUIRURGICOS EN MEDIASTINO </li></ul><ul><li>Diagnóstico </li></ul><ul><li>Terapéutico </li></ul><ul><ul><li>Tumores primarios </li></ul></ul><ul><ul><li>Tumores secundarios </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad residual </li></ul></ul><ul><ul><li>Recurrencias </li></ul></ul><ul><ul><li>Complicaciones </li></ul></ul>
    18. 18. <ul><li>Abordajes </li></ul><ul><li>Mediastinoscopia Cervical Estándar </li></ul><ul><ul><li>Carlens en 1959. </li></ul></ul><ul><ul><li>Método de elección para explorar el mediastino. </li></ul></ul><ul><ul><li>SUPRAESTERNAL 3 cm </li></ul></ul><ul><ul><li>Plano de disección digital. Pretraqueal ,paratraqueal, subcarinal </li></ul></ul><ul><ul><li>S 80%, E 90%, </li></ul></ul>Ann Thorac Surg 2002;74:1720-1723
    19. 19. <ul><li>Mediastinoscopia Cervical Estándar </li></ul><ul><li>Indicaciones (diagnóstica) </li></ul><ul><ul><li>Biopsia de ganglios </li></ul></ul><ul><ul><li>Biopsia de tumores </li></ul></ul><ul><ul><li>Biopsia de órganos ectópicos </li></ul></ul><ul><li>Contraindicaciones </li></ul><ul><ul><li>Artritis cervical severa </li></ul></ul><ul><ul><li>Cuello corto </li></ul></ul><ul><ul><li>traqueostomia </li></ul></ul>Ann Thorac Surg 2002;74:1720-1723 Lung cancer 2004 45 2 :555-561 Ann Thorac Surg 2006;82:2004-2009
    20. 20. <ul><li>Mediastinoscopia Cervical Estándar </li></ul><ul><li>Indicaciones (terapéutica) </li></ul><ul><ul><li>Timectomia en miastenia gravis </li></ul></ul><ul><ul><li>Adenoma paratiroideo ectópico </li></ul></ul><ul><ul><li>Quistes de mediastino </li></ul></ul><ul><ul><li>Drenaje (sangre, pus, quilo). </li></ul></ul>Ann Thorac Surg 2002;74:1720-1723 Ann Thorac Surg 2006;82:2004-2009
    21. 21. <ul><li>Mediastinoscopia Cervical Estándar </li></ul><ul><li>Complicaciones </li></ul><ul><ul><li>Hemorragia </li></ul></ul><ul><ul><li>Infecciones </li></ul></ul><ul><ul><li>Lesiones nerviosas </li></ul></ul><ul><ul><li>Lesiones de vía aérea </li></ul></ul><ul><ul><li>Neumotórax </li></ul></ul><ul><ul><li>Quilotórax </li></ul></ul><ul><ul><li>Implante tumoral en herida </li></ul></ul>Menos del 2% Lung Cancer 2004;45:s55-s61 Ann Thorac Surg 2002;73:250-252
    22. 22. <ul><li>Mediastinoscopia Cervical Estándar </li></ul><ul><li>Complicaciones </li></ul><ul><ul><li>Pahakka (2021 toracoscopias) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Complicaciones 2% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mortalidad 0% </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Basca (11013 toracoscopias) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Neumotórax 0.5% </li></ul></ul></ul>Morbilidad 2% Mortalidad <0.5% Chest 2005;128:3784-3789 Ann Vasc Surg 2006;20:731-735
    23. 23. <ul><li>Mediastinoscopia infraesternal… </li></ul><ul><li>Kido 1999 </li></ul><ul><li>No selectividad pulmonar. </li></ul><ul><li>Baja reserva pulmonar. </li></ul><ul><li>Tumores por debajo de Vena Imnominada. </li></ul><ul><li>T 2-9 cm. </li></ul><ul><li>Visualiza ambas pleuras. </li></ul><ul><li>4 cm por debajo xifoides.. </li></ul><ul><li>Permite realizacion extendida. </li></ul><ul><li>20 Ptes. </li></ul><ul><li>Tiempo qx 270 min. </li></ul>Morbilidad 0% Conversion: 10% Mortalidad 0.5% Sur Endosc 2004 18:843-846
    24. 24. <ul><li>Mediastinoscopia Cervical Extendida </li></ul><ul><li>Descrita por Kirschner 1975 </li></ul><ul><li>Alternativa segura para el diagnóstico de lesiones en mediastino anterior </li></ul><ul><li>Provee información </li></ul><ul><ul><li>Adenopatías ventana aorto-pulmonar </li></ul></ul><ul><ul><li>Región subaortica y paraorticos . </li></ul></ul>Ann Thorac Surg 2002;73:250-256 Curr Opin Pulm Med 2001;7:226-233
    25. 25. <ul><li>Mediastinoscopia Cervical Extendida </li></ul>MEDIASTINOSCOPIA CERVICAL EXTENDIDA Ginsberg 1987 Disección entre la arteria innominada y la carótida El endoscopio por delante del arco aórtico
    26. 26. <ul><li>Mediastinoscopia Cervical Extendida </li></ul>Muzzafer et al. 2002 <ul><li>Segura, efectiva en el diagnóstico </li></ul><ul><li>< estancia hospitalaria </li></ul><ul><li>< neumotórax </li></ul>Ann Thorac Surg 2002;73:250-256
    27. 27. <ul><li>Abordaje Paraesternal </li></ul><ul><li>Descrito en 1966 ( Maxwell Chamberlain) </li></ul><ul><li>Dos modalidades </li></ul><ul><ul><li>Mediastinoscopio </li></ul></ul><ul><ul><li>Cielo abierto </li></ul></ul><ul><ul><li>anestesia local </li></ul></ul>Lung Cancer2004;45:s55-s61 Ann Thorac Surg 2002;74:1720-1723
    28. 28. <ul><li>Abordaje Paraesternal </li></ul><ul><li>Indicaciones </li></ul><ul><ul><li>insición 2 do y 3er. EIC izq. </li></ul></ul><ul><ul><li>Biopsias y resección de tumores pequeños en </li></ul></ul><ul><ul><li>mediastino anterior. </li></ul></ul><ul><ul><li>Estadiaje en cáncer pulmonar </li></ul></ul><ul><ul><li>Adenopatías parahiliares </li></ul></ul><ul><ul><li>Tumores por debajo del hilio pulmonar </li></ul></ul><ul><ul><li>Complemento de la mediastinoscopia </li></ul></ul>Ann Thorac Surg 2002;74:1720-1723
    29. 29. <ul><li>De Giacomo, et al. </li></ul><ul><li>46 pacientes </li></ul><ul><li>Conclusiones </li></ul><ul><ul><li>Mejor control y exposición del tumor </li></ul></ul><ul><ul><li>Material suficiente para diagnóstico </li></ul></ul><ul><ul><li>100% diagnóstica </li></ul></ul><ul><ul><li>Menor estancia hospitalaria </li></ul></ul><ul><ul><li>Morbilidad menor (infecciones, neumotórax) </li></ul></ul>Ann Thorac Surg 2006;82:2004-9
    30. 30. <ul><li>Toracoscopia video-asistida (VATS) </li></ul><ul><li>Diagnóstico y terapéutico </li></ul><ul><li>Diagnóstico definitivo 96% </li></ul><ul><li>Indicaciones </li></ul><ul><ul><li>Biopsia de ganglios </li></ul></ul><ul><ul><li>Biopsia de TM </li></ul></ul><ul><ul><li>Resección de T. pequeños </li></ul></ul><ul><ul><li>Resección de quistes </li></ul></ul><ul><ul><li>Informacion adicional: Invasión, carcinomatosis, derrame </li></ul></ul>Chest 2000;117:1179.1183 Surg Endosc 2001;15:1167-1170
    31. 31. <ul><li>Tumores tímicos pequeños no mayor 3cm. </li></ul><ul><li>Lesiones quisticas </li></ul><ul><li>Tumores neurogénicos sin invasión intraespinal </li></ul>VATS <ul><li>N=118 mayo 91- enero 1999. </li></ul><ul><li>Dx 47 ( linfoma 36,timoma 3, otros 8) </li></ul><ul><li>Tx 71 </li></ul><ul><li>Se completó procedimiento. 47 correspondieron timo </li></ul><ul><li> 4 quistes timicos. </li></ul><ul><li> 21 timoma ECI </li></ul><ul><li> 21 hiperplasia timica </li></ul><ul><li>5 tumores neurogénicos </li></ul>Tiempo Dx 20-70min Tiempo Tx 25-180 min Conversion 5 ptes. Chest 117 4 april 2000
    32. 32. <ul><li>Toracoscopia video-asistida (VATS) </li></ul><ul><li>Resultados </li></ul><ul><ul><li>Adecuada exposicion de todo el mediastino </li></ul></ul><ul><ul><li>Adecuado diagnóstico y estadiaje </li></ul></ul><ul><ul><li>Mejor evaluación anatómica del tumor. </li></ul></ul><ul><ul><li>Menor sangrado </li></ul></ul><ul><ul><li>Menor tiempo quirúrgico </li></ul></ul><ul><ul><li>Retiro de sonda pleural temprano </li></ul></ul><ul><ul><li>Adecuada cosmesis </li></ul></ul><ul><ul><li>Menor estancia hospitalaria </li></ul></ul><ul><ul><li>REDUCCION DEL TRAUMA QUIRURGICO </li></ul></ul><ul><ul><li>E 90%, s 100%, </li></ul></ul>Surg Endosc 2001;15:1167-1170 Surg Clin North Am 2000;80:1511-1533 CHEST june 2000 1787-1792
    33. 33. MEDIASTINOSCOPIA VS TORACOSCOPIA GOSSOT Similar efectividad. Mediastinoscopia menor tiempo hospitalaria MEDIASTINOSCOPIA VS TORACOSCOPIA vs VATS VAST 100% todos los casos. Mayor tiempo. 88% toracoscopia y mediastinoscopia ---24 hr hospitalización. Chest 117 6/june 2000 Chest 1996 110:1328-1331
    34. 34. <ul><li>Abordajes Quirúrgicos Terapéuticos </li></ul><ul><li>Incisión Cervical Transversa </li></ul><ul><li>Mediastinostomia anterior </li></ul><ul><li>Toracotomia anterior </li></ul>Surg Clin North Am 2000;80:1511-1533
    35. 35. <ul><li>Abordajes Quirúrgicos Terapéuticos </li></ul><ul><li>Complicaciones 10% </li></ul><ul><li>Perdida de la sensibilidad </li></ul><ul><li>Dolor, inestabilidad torácica </li></ul><ul><li>Cicatriz hipertrófica </li></ul>Ann Thorac Surg 2002;74:1720-1723 Surg Clin North Am 2000;80:1511-1533
    36. 36. <ul><li>Abordajes Quirúrgicos Terapéuticos </li></ul>Esternotoracotomia bilateral (Clamshell) J surg Oncol 1992;50:105 Surg Clin North Am 2000;80:1511-1533
    37. 37. <ul><li>Abordajes Quirúrgicos Terapéuticos </li></ul>Toracotomia Ann Thorac Surg 2003;76:1650-4 Surg Clin North Am 2000;80:1511-1533
    38. 38. Clasificación de Masoaka Ann Thorac Surg 2004;77:1860-1869 I Encapsulado. Microscópicamente sin invasión extracapsular II a Macroscópicamente con invasión a tejido graso periférico o pleura mediastinal. II b Invasión microscópica a la capsula. III Invasión macroscópica a órganos vecinos ( pericardio, grandes vasos o pulmón). IVa Diseminación pleural o pericárdica IVb Metástasis linfáticas o hematógenas.
    39. 39. <ul><li>Clasificación (OMS) </li></ul><ul><li>TIPO DESCRIPCIÓN SV 10a (%) </li></ul><ul><li>A Timoma medular 100 </li></ul><ul><li>AB Timoma mixto 100 </li></ul><ul><li>B1 Predominio cortical, linfocítico 83 </li></ul><ul><li>B2 Timoma cortical 83 </li></ul><ul><li>B3 Carcinoma tímico, atípico, bien dif 36 </li></ul><ul><li>C Carcinoma tímico 28 </li></ul>Ann Thorac Surg 2004;77:1860-1869
    40. 40. Ann Thorac Surg 2004;77:1860 -9 <ul><li>La resección completa es la clave del tratamiento </li></ul><ul><li>Pequeño beneficio en resecciones parciales </li></ul><ul><li>RT postoperatoria en resecciones incompletas </li></ul><ul><li>QT preoperatoria incrementa el % de resecciones completas </li></ul><ul><li>y sobrevida en EC III y Iva. </li></ul>
    41. 41. <ul><li>Timectomia en pacientes con MG </li></ul><ul><li>Kattach, et al. (1987-1998) </li></ul><ul><li>85 ptes. (timectomia transesternal) </li></ul><ul><li>Seguimiento 4.5 años. </li></ul><ul><li>17% remisión completa al final del seguimiento. </li></ul><ul><li>65% respuesta global en la sintomatología. </li></ul><ul><li>Edad, sexo, síntomas previo a Cx. no influyen en la respuesta. </li></ul>Ann Thorac Surg 2006;81: 305-308
    42. 42. <ul><li>Timectomia en pacientes con MG </li></ul><ul><li>Maher, et al. (1992-1999)) </li></ul><ul><li>98 ptes. (timectomia transcervical). </li></ul><ul><li>Seguimiento 48 meses. </li></ul><ul><li>Remisión completa 38% al final del seguimiento. </li></ul><ul><li>Abordaje menos invasivo. </li></ul><ul><li>Tumores menores de 4 cm. </li></ul>Ann Thorac Surg 2001;72:208-211
    43. 43. <ul><li>Timectomia en pacientes con MG (VATS) </li></ul><ul><li>Mack, et al. </li></ul><ul><li>33 ptes (VATS) </li></ul><ul><li>Mediana de seguimiento 23 meses. </li></ul><ul><li>Remisión completa 28%. </li></ul><ul><li>Menor morbilidad y adecuada cosmesis. </li></ul><ul><li>No diferencia con otras técnicas. </li></ul><ul><li>No hay estudios que soporten su uso. </li></ul>J Thorac Cardiovasc Surg 2002;112:1352-60
    44. 44. <ul><li>Carcinoma Tímico </li></ul><ul><li>Enfermedad poco frecuente. </li></ul><ul><li>La cirugía es considerada como el tratamiento primario. </li></ul><ul><li>Tratamiento multimodal. </li></ul><ul><li>Cirugía para los tumores resecables. </li></ul><ul><li>Debulking no se justifica. </li></ul><ul><li>Las resecciones en bloque con sacrificio de estructuras vitales no están indicadas. </li></ul><ul><li>Cx Timectomía extendida. </li></ul>Ann Thorac Surg 2003;76:1041-5 Ann Thorac Surg 2004;77:1860-9
    45. 45. <ul><li>Carcinoma Tímico </li></ul><ul><li>Yau-Lin Tseng at el. (1988-2002) </li></ul><ul><li>38 ptes. </li></ul><ul><li>EC II 6, III 23, IV 9 </li></ul><ul><li>6 Bx. 27 RC. 5 debulking. </li></ul><ul><li>Mediana SV 81 meses. </li></ul><ul><li>Resección completa aumenta la SV. </li></ul><ul><li>Pronóstico depende de la invasión a grandes vasos. </li></ul><ul><li>Recurrencia tratada con Cx. </li></ul>Ann Thorac Surg 2003;76:1041-5
    46. 46. <ul><li>Carcinoma Tímico </li></ul><ul><li>resecabilidad/recurrencia </li></ul><ul><li>Etapa Clínica Resecabilidad Recurrencia </li></ul><ul><li>I 100% 2% </li></ul><ul><li>II 95% 20% </li></ul><ul><li>III 47% 40% </li></ul><ul><li>IV 26% ----- </li></ul>Chest 2005;27:755-761
    47. 47. <ul><li>Consideraciones Quirúrgicas </li></ul><ul><li>Timectomia Extendida </li></ul><ul><ul><li>Resección de tejido tímico y linfoide entre ambos frénicos, diafragma y escotadura esternal. </li></ul></ul>Resección extendida esta justificada, ya que la resección completa es el factor pronóstico mas importante Ann Thorac Surg 2004;77:1860-9
    48. 48. <ul><li>Consideraciones Quirúrgicas </li></ul><ul><li>Timectomia Máxima </li></ul><ul><ul><li>Resección de todo el tejido potencialmente tímico en mediastino y cuello, pleurectomía, abordaje combinado . </li></ul></ul>Actualmente solo se justificada solo si resección completa (R0) Ann Thorac Surg 2004;77:1860-9 J Thorac Cardiovasc Surg 1996;118:711-6 Pericardio, N. frénico, estructuras vasculares Diafragma, pulmón
    49. 49. <ul><li>Clasificación de Masoaka </li></ul><ul><li>Clasificación de la OM </li></ul><ul><li>Tumores < 8 cm. </li></ul><ul><li>Edad <40 años. </li></ul>Chest 2005;27:755-761 J Thorac Cardiovasc Surg 2005;130:1413-21
    50. 50. <ul><li>Conclusiones </li></ul><ul><ul><li>La resección quirúrgica es el Tx. de elección. </li></ul></ul><ul><ul><li>Crecimiento lento y recurrencia local alta. </li></ul></ul><ul><ul><li>40-70% se encuentran encapsulados. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cirugía en la recurrencia (50%). </li></ul></ul><ul><ul><li>12% recurren sin evidencia de invasión. </li></ul></ul><ul><ul><li>92% de las recurrencias son diseminaciones pleurales. </li></ul></ul><ul><ul><li>Se justifica el debulking ? </li></ul></ul>
    51. 51. <ul><li>Tumores Germinales </li></ul><ul><li>Teratoma maduro </li></ul><ul><ul><li>Cx. Tratamiento de elección. </li></ul></ul><ul><ul><li>Excelentes resultados en la SV a largo plazo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Justificada la resección de estructuras involucradas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Qt/Rt no juega ningún papel en el tratamiento. </li></ul></ul><ul><li>Teratoma inmaduro </li></ul><ul><ul><li>Potencial maligno. </li></ul></ul><ul><ul><li>Pronóstico influenciado por sitio anatomico, edad, fracción del tumor. </li></ul></ul><ul><ul><li>Qt previo a la cirugía. </li></ul></ul>J Clin Oncol 2002;20:1864-1873
    52. 52. <ul><li>Tumores Germinales </li></ul><ul><li>Tumor Seminomatoso </li></ul><ul><ul><li>Tumor radiosensible. </li></ul></ul><ul><ul><li>Qt respuestas hasta 100% </li></ul></ul><ul><ul><li>Resección en residual controvertido. </li></ul></ul><ul><ul><li>Schultz, 90-95% fibrosis en los residuales. </li></ul></ul><ul><ul><li>Horwich, 25% tumor viable en resecciones > 3cm . </li></ul></ul>Curr Surg 2004;61:576-579 J Clin Oncol 2002;20:1864-1873
    53. 53. <ul><li>Tumores Germinales </li></ul><ul><li>Tumor no Seminomatoso </li></ul><ul><ul><li>Resección de residual luego de tratamiento sistémico primario. </li></ul></ul><ul><ul><li>Marcadores negativos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Peor pronóstico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Teratoma y tumor viable encontrados en la mayoria de las resecciones. </li></ul></ul>
    54. 54. <ul><li>Tumores Neurogénicos </li></ul><ul><li>Cirugía con intento curativo en tumores localizados. </li></ul><ul><li>Cx. Salvamento en masas residuales luego de Qt. EC IV. </li></ul><ul><li>Complicaciones </li></ul><ul><ul><li>Paralisis cuerda vocal, diafragma, quilotórax </li></ul></ul><ul><li>SV 5 años (tumores localizados vs. EC IV). </li></ul><ul><ul><li>95.2% vs. 52.5% </li></ul></ul><ul><li>Factores de riesgo SV a largo plazo. </li></ul><ul><ul><li>Invasión a estructuras adyacentes. </li></ul></ul><ul><ul><li>EC IV </li></ul></ul>J Am Coll Surg;203:699-703 Eur J Cardiothorac Surg;2007.
    55. 55. <ul><li>Tumores Neurogénicos </li></ul><ul><li>Toracoscopia vs. Toracotomia </li></ul><ul><ul><li>No existen diferencias en cuanto a CL y SLE. </li></ul></ul><ul><ul><li>No hay diferencias en cuanto a tiempo Qx. y sangrado. </li></ul></ul><ul><ul><li>Toracoscopia menos estancia hospitalaria. </li></ul></ul><ul><ul><li>% de conversión 13-40%. </li></ul></ul><ul><ul><li>Toracoscopia no recomendada en tumores > 5 cm. </li></ul></ul>J Am Coll Surg;203:699-703 Eur J Cardiothorac Surg;2007.
    56. 56. <ul><li>Quistes Mediastinales </li></ul><ul><li>Generalmente asintomáticos. </li></ul><ul><li>Síntomas compresivos en lesiones grandes. </li></ul><ul><li>VATS abordaje adecuado. </li></ul><ul><li>Morbilidad baja. </li></ul><ul><li>Riesgo de malignidad casi nulo. </li></ul><ul><li>Cx. Ofrece una cura definitiva. </li></ul><ul><li>Quistes puncionados en 2 ocasiones, requieren de cirugía. </li></ul>Eur J Cardiothorac Surg 2002;22:712-716
    57. 57. ROBOTIC SURGICAL SYSTEM DA VINCI. . Evalua Torax y Mediastino 3ra dimensión. Movimientos gentiles y finos de disección MEJOR VISUALIZACION CONTROL Y PRESICION. Seguro y eficiente. Control vascular. Mejor comodidad. Solo diagnóstico .. No recomendable en timoma por siembra.¡? Ann Thorac Surg 2003;75, 571-3
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