Infeccion Urinaria Gestacion

ENFERMEDADES DEL APARATO URINARIO DURANTE LA GESTACIÓN Dr. Felix Campos Alcala UNH 2009-2010

INFECCIONES DE LAS VIAS URINARIAS
La infección del tracto urinario (ITU) es quizás la complicación médica que más frecuentemente aparece durante la gestación y que, además, puede tener una repercusión importante tanto para la madre como para la evolución del embarazo.
Las modificaciones anatómicas y funcionales del embarazo incrementan el riesgo de ITU, pudiendo afectar hasta al 5-10% de las gestantes, por lo que se recomienda el cribado gestacional sistemático.

Modificaciones del tracto urinario en el embarazo
Animales y humano:
Hidronefrosis en el embarazo
Dilatación de ureteros y pelvicillas renales Lado derecho 7semana de gestación . Todo el embarazo
Disminución del tono vesical . Del tono del músculo detrusor vesical, aumento del volumen vesical.
Efecto de la progesterona
Aumento de la secreción urinaria de estrógenos
Ambiente hiperosmolar
Inhiben la migración leucocitaria
Fagocitosis
Activación del complemento

Cambios en la orina
Aumento del bioproductos
Glucosada
Aminoácidos
Aumento de la degradación de las hormonas placentarias

DEFINICION & CONCEPTO
“ COLONIZACION Y PROLIFERACIÓN DE MICROORGANISMOS EN EL PARENQUIMA RENAL Y/O SUS VÍAS DE EXCRECIÓN”.

EPIDEMIOLOGIA
Infección frecuente
25 al 35% de las mujeres entre 20-40 años
Aumenta con la edad y la mayoría se produce en TU normal.
La presentación habitual es la IU no complicada

ELEMENTOS PARA TENER EN CUENTA FRENTE A UNA INFECCION DE LAS VIAS URINARIAS
EDAD
EMBARAZO
PATOLOGIA ASOCIADA
PROCEDENCIA EXTRAHOSPITALARIA O HOSPITALARIA
INSTRUMENTACION UROLOGICA PREVIA
NUMERO DE EPISODIOS ANTERIORES
FORMA CLINICA DE PRESENTACION

ETIOLOGIA
90% BACTERIAS
90% Bacterias Gram Negativas
75 al 90% = Escherichia coli
Klebsiella (2 al 6%), Proteus (3%) y Enterobacter
10%=Cocos Gram Positivos: enterococo fecalis y estreptococo del grupo B.

INFECCION = AGENTE/HUESPED
AGENTE PRINCIPAL : E. COLI
Apetencia por urotelio. Orinas alcalinas.
Liberación de endotoxinas que lesionan al huésped de manera directa y indirecta, induciendo una respuesta inflamatoria.
Poseen adhesinas o fimbrias P que se unen a receptores glucoproteicos especificos.
Existencia de un Ag capsular (K).
Producción de hemolisinas que favorecen la proliferación de germenes.
Ciertos colibacilos presentan modificaciones de las proteinas de su membrana externa.
Aumento de la virulencia bacteriana.

PATOGENIA
MODOS DE CONTAMINACION
VIA ASCENDENTE
VIA HEMATOGENA
VIA LINFATICA
Los uropatógenos procedentes de la flora intestinal pueden alcanzar la pelvis renal ascendiendo a través de los uréteres o, con menor frecuencia, por propagación hematógena( Staphylococcus aureus , Pseudomonas aerugínosa , Salmonella spp. , Mycobacteríum tuberculosis , Candida spp.)
El mecanismo habitual de producción de la PNA es el ascenso de los microrganismos desde la vejiga hasta la pelvis renal a través de los uréteres.
Esto depende de la capacidad de adherencia de los microrganismos al urotelio y de la existencia de reflujo vesico-ureteral.

FORMAS CLINICAS
BACTERIURIA ASINTOMATICA
CISTITIS
PIELONEFRITIS AGUDA Y CRONICA

Es la presencia de bacterias en la orina de la embarazada en ausencia de síntomas clínicos
Las bacteriurias durante el embarazo deben ser detectadas y tratadas adecuadamente a fin de disminuir la frecuencia de pielonefritis y sus complicaciones”

EPIDEMIOLOGIA
2-10%
Puede ser: una condición pre-existente que se detecta en el embarazo reflejar una I.U. sub-clínica
RIESGO DE PIELONEFRITIS
B.A. SIN TTO = 20-40%
B.A. CON TTO = 3%
Mas frecuente en multiparas, nivel socioeconomico bajo en ITU previa
Riesgo alto de sufrir bacteriuria recurrente

DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO CERTEZA DE INFECCION

UROCULTIVO
Comprende el examen directo de una gota de la orina sin centrifugar y el cultivo con recuento de colonias
Obtención de la muestra
Chorro medio
Punción suprapúbica
Sondeo vesical
Conservación (en heladera a 4-8 ºC durante 48-72 hrs.)
Recuento de colonias (permite diferenciar bacteriurias verdaderas de contaminación)
POSITIVO: > 100.000 UFC por ml de orina
1000 a 10000 UFC x ml (significativos)
Muestra contaminada

1000-10000 UFC/ml de orina
A bacterias con desarrollo lento (S.Fecalis, piocianico, etc.)
A una bacteria ocultada por residuos de sustancias antimicrobianas
A una uropatia obstructiva
A micciones frecuentes por diuresis aumentada
A orinas muy ácidas
Recomendación del tratamiento: 20 -30. 000 UFM/mL
Otros criterios para BA : Nitritos positivos, Leucocituria, bacteriuria

PORQUE DOS MUESTRAS
RECORDAR
Bacteriuria transitoria luego de la actividad sexual (15%).
1 sola muestra positiva: 80% contaminación.
1 sola muestra sobrestima la frecuencia real de BA.
POR LO TANTO DG DE BA ES DEMOSTRANDO 2 UROCULTIVOS CONSECUTIVOS > 100,000 BACTERIAS/ML

CULTIVO DE ORINA
FALSOS POSITIVOS
Contaminación con secreción vulvovaginal
Orina no refrigerada
Contaminación de los antisépticos utilizados
Errores de laboratorio
FALSOS NEGATIVOS
TTO ATB previo
“ Arrastre” de antisépticos en la higiene previa
Obstrucción uretral completa
Orinas con pH muy bajo(<5) o muy alto(>8).
Baja densidad urinaria (1003)
Microorganismos inusuales que requieren medios especiales

METODOS DE SCREENING
Prueba de la reducción de nitritos (Test Griess)
Producción de nitritos a partir de nitratos por las bacterias. Se mide con las tiras reactivas. Sensibilidad 70-90%. Especificidad 90-100% Falsos - : poliuria, infección por bacterias nitrito negativo(enterococo, estafilococo saprophitycus, acinetobacter, pseudomonas.
Detección de estearasas leucocitarias
Los leucocitos neutrófilos contienen enzimas que no están presentes en el suero, orina o riñon. Se mide con las tiras reactivas. Sensibilidad y Especificidad alta.
Coloración de Gram de orina sin centrifugar
La presencia de una o mas bacterias por campo de inmersión, de una muestra de orina tomada con igual técnica que para urocultivo.Correlación de 80-95% con bacteriurias >100.000 UFC/ml.
Los distintos métodos de “screening” para detectar bacteriuria son
útiles como diagnostico rápido y, además, podrían evitar el urocultivo”

DIAGNOSTICO SOSPECHA CLINICA
ASINTOMATICOS
Diagnosticadas solo por paraclínica. B.ASINTOMATICA
Screnning para deteccion en primer trimestre
SINTOMATICO
A)- Complejo sindromático urinario alto:
dolor lumbar y fiebre con o sin escalofríos
Puntos de proyección cutánea del sector pielocalicial, si estos son dolorosos evidencian inflamación de las vías y/o del parénquima renal. PIELONEFRITIS
B)- Complejo sindromático urinario bajo: disuria aguda, pujos, tenesmos miccionales, urgencia miccional, poliaquiuria, hematuria,piuria. CISTITIS
C)- Complejo síndromático urinario alto y bajo: CISTOURETEROPIELONEFRITIS.

SINTOMAS ASOCIADOS
VOMITOS
NAUSEAS
ANOREXIA
VULVITIS
VAGINITIS
HERPES GENITAL
HIPOTENSION ARTERIAL
TAQUICARDIA MATERNA
POLIPNEA

COMPLICACIONES
INFECCIOSAS LOCALES, REGIONALES O GENERALES (ABSCESOS, FLEMON, PIONEFROSIS y SEPSIS).
COMPLICAIONES PULMONARES (SDRA)
HEPATONEFRITIS GRAVIDICA
FALTA DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
PIELONEFRITIS CRONICA
ANEMIA Y TRASTORNOS DE LA COAGULACION.
OBSTETRICOS
PARTO PRETERMINO
RPM
RCIU
PRECLAMPSIA
MUERTE FETAL
CORIOANMIONITIS

CATEGORIZACION CLINICA
EXTRAHOSPITALARIA O INTRAH.(aparece a las 48 hrs de hospitalizada ,asociada a intrevencion)
COMPLICADA O NO COMPLICADA(presencia de alteracion funcional, anatomicos o farmacologico que predisponen a infeccion persistente o recurrente o fracaso de tratamiento
PRIMOINFECCION
RECURRENCIAS (3 ITU en un año por urocultivo)
RECAIDA
REINFECCION
PERSISTENCIA

RESPUESTA AL TRATAMIENTO
CURACION Negativización de los cultivos durante y después del TTO.
PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs. de inicio del TTO por resistencia bacteriana, urolitiasis o Malformacion renal.
RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana Vinculada a la conducta sexual.

ESTUDIOS PARACLINICOS
FUNCIONALIDAD RENAL
HEMOCULTIVO
ECOGRAFIA RENAL
UROGRAFIA DE EXCRECION
VIGILANCIA FETAL ANTEPARTO

TRATAMIENTO
HIDRATACION MODERADA
ACIDIFICACION DE LA ORINA: vitamina C 1 gr/dia por 7 dias
ANTITERMICOS
ANTIBIOTICOS
BACTERICIDAS
AMPLIO ESPECTRO
DE CONCENTRACION RENAL
SIN EFECTOS COLATERALES FETALES

ANTIBIOTICOS
INDICADOS
AMPICILINA
AMPICILINA + ÁCIDO CLAVULÁNICO
CEFALOSPORINAS
NITROFURANTOINA
FOSFOMICINA- TROMETAMOL
( Categoría B FDA)
CONTRAINDICADOS
AMINOGLUCOSIDOS
CLORAMFENICOL
QUINOLONAS
TRIMETROPIN /SULFAMETOXAZOL

CEFALOSPORINAS
PRIMERA GENERACION: CEFAZOLINA,CEFALEXINA, CEFADROXIL,CEFRADINA
SEGUNDA GENERACION: CEFUROXIME, CEFPROZIL, CEFMETAZOLE, LORACARBEF
TERCERA GENERACION: CEFOTAXIME, CEFTRIAXONA, CEFTIBUTEN, CEFOPERAZONE, CEFTAZIDIME,
CUARTA GENERACION: CEFEPINE,CEFPIROME

Fosfomicina vs Ceftibutem ITU bajo en embarazadas
Fosfomicina (FOT): 3g única dosis
Ceftibutem (CFB)(3ra G): 400 mg día 3 días.
RESULTADOS:
Cura clínica mas erradicación:
FOT: 95,2 %
CFB: 90 %

FARMACOS ANTIMICROBIANOS UTILES RECOMENDADOS
Beta lactamicos Dosis única Otros trat.
Amoxicilina + +
Amoxicilina – ac. clav. o Sulb. No +
Cefalosporinas 1º generación: Cefalexina + + Cefradroxil +
Fosfomicina trometamol + No
Nitrofurantoina No +
Trimetoprim + +
Trimetoprim – sulfa No en el tercer trimestre + +

TRATAMIENTO
1. CORTO Dosis Única o 3 días.
2. HABITUAL
7 a 10 días en IU ambulatorias
10 a 14 días en PNG c/ sin complicacion
3. PROLONGADO
4-6 semanas con dosis únicas diarias
En Recurrencias por persistencia o recaídas.

TRATAMIENTO CORTO
MENOR COSTO
MEJOR TOLERANCIA
MENOR ABANDONO
MENOR EFECTOS ADVERSOS
NO ALTERA LA FLORA INTESTINAL Y PERINEAL.
MENOR PROBABILIDAD A DESARROLLAR RESISTENCIA

BA DURACION DEL TRATAMIENTO
E. Ramdomizados: Dosis única vs 4-7días
8 estudios: 400 pacientes
RESULTADOS: NO hay diferencias en tasas de:
Curación
Recurrencia
PNA posterior
Ttos largos asociados a efectos adversos

TRATAMIENTO
DOSIS UNICA
Ventajas
Complacencia
Escasos efectos colaterales
Exposición fetal
Costos
Desventajas
Pocas drogas
Seguimiento mas estrecho
TRATAMIENTOS CORTOS Y ESTANDAR
Menor complacencia ABANDONO
Mayores efectos colaterales: madre y feto
Mayores costos
Presión de selección
Ventajas
Puede disminuir controles posteriores .
TODOS NECESITAN UNA VIGILANCIA MICROBIOLOGICA ESTRECHA CON CULTIVOS CADA 4 – 6 SEMANAS

Antimicrobianos para BA y Cistitis.
DOSIS UNICA
NF : 200 mg
FOT : 3 g
Cefalexina : 2 g
AMX : 3 g
DOSIS: 3 a 7 días
NF : 100 mg c/ 6hs o 12 hs (macrocristales)
Cefalexina : 1 a 2 g día
AMX-C : 875/125 c/12hs
CFB : 400 mg día

CISTITIS AGUDA
Infección que afecta a la pared y a la mucosa de la vejiga, considerada como una ITU primaria, porque no se desarrolla a partir de una BA previa.
No existen actualmente evidencias de la relación de la cistitis con parto prematuro o restricción del crecimiento intrauterino.

Criterios diagnósticos
Clínica.
• Se caracteriza por la aparición del Síndrome miccional (disuria, polaquiuria y urgencia miccional) que se acompaña, a menudo, de dolor suprapúbico, orina turbia y mal oliente, y ocasionalmente hematuria.
Febrícula.
Sensibilidad a la presión vesical en el tacto bimanual

ORINA COMPLETA
ESTUDIO DE SEDIMENTO URINARIO
Recuento de leucocitos en cámara es el método de elección
Recuento por campo es la técnica común empleada para determinar piuria.
No siempre la presencia de piuria o sedimento patológico se asocia a infección.
La hematuria microscópica puede asociarse con infecciones altas y bajas, pero tiene menos sensibilidad y especificidad que la piuria.
ESTUDIO DE Ph
ESTUDIO DE DENSIDAD

Leucocitos inferior a 10/mm 3 : no patológico.
Leucocitos superior a 10 e inferior a 50/mm 3 : sospechoso.
Leucocitos superior a 50/mm 3 : patológico .
LEUCOCITURIA SIN GERMENES, pueden ser debidas a:
Extracción en condiciones defectuosas o incorrecto transporte:
Puede tratarse de uretritis.
Puede tratarse de infecciones con gérmenes que no han crecido o multiplicado en el cultivo
Procesos de leucocituria sin gérmenes (deshidratación, litiasis, glomerulonefritis aguda, ferroterapia, acidosis renal tubular, nefritis intersticiales medicamentosas, infecciones víricas en evolución).

CISTITIS AGUDA
Confirmación por cultivo que es obligatorio
Tratamiento empírico inicial
Dosis única indicada en pacientes con una breve duración de síntomas.
Tratamiento convencional 3 a 7 días
Control a los 10 días
Recaídas promedio 15% – 17%
Cultivos de vigilancia durante todo el embarazo

PIELONEFRITIS AGUDA EN EL EMBARAZO
Incidencia : 20 a 40% de mujeres con BA no tratadas; aumenta en 2º y 3º trimestre.. Mayor recurrencia: 10% promedio. La frecuencia disminuye drasticamente con la deteccion de BA en el 1º control. Mas frecuente en el lado derecho
Factores complicantes : cálculos (0.2%), cicatrices renales, malformaciones
Diagnóstico con urocultivo obligatorio
TRATAMIENTO
Cefalosporinas 2º o 3º G: CTX o cefuroxima + aminoglucosidos : Gentamicina 3-5 mg por Kg. de peso por día (repartido en 3 dosis). Amikacina 15 mg por Kg. de peso por día.
AMX-S
Cultivo intratratamiento segundo – tercer día
Duración de tratamiento: 7 días = 14 días

SEGUIMIENTO
UROCULTIVO INICIAL +
UROCULTIVO INTRATRATAMIENTO –
UROCULTIVO 48 hrs. Posterior TRATAMIENTO
UROCULTIVO SEMANAL
3 URO NEGATIVO = ALTA BACTERIOLOGICA

POSTPARTO
UROCULTIVO POSTPARTO
IU RECIDIVANTE
PNA a IZQUIERDA
PNA COMPLICADA
ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS
ECOGRAFIA
UROGRAFIA
TAC o RNM

PROFILAXIS
ANTIBIOTICOS POSTCOITAL( TMPSMZ 80/400 mg o Nitrofurantoína 50 mg.) O DOSIS DIARIA
MICCION POSTCOITAL

MEDIDAS PREVENTIVAS
Ingesta abundante de líquidos
Micción antes del sueño
Consumo de cítricos
Restricción en el consumo de dulces

SE NECESITAN ESTUDIOS LOCALES, CON BUEN DISEÑO METODOLOGICO, PARA DETERMINAR LA EFICACIA DE LOS ESQUEMAS ACORTADOS EN ESTA ERA DE FALTA DE RECURSOS

UROPATIA OBSTRUCTIVA EN EL EMBARAZO
Se define como la presencia de un obstáculo mecánico o funcional al paso de la orina en algún tramo del tracto urinario alto. Puede presentarse de forma aguda o crónica, y ser uni o bilateral (muy raro en el embarazo).

ETIOLOGÍA. FISIOPATOLOGÍA

FORMAS CLÍNICAS DE PRESENTACIÓN
1) HIDRONEFROSIS FISIOLÓGICA ASINTOMÁTICA
Es más correcto hablar de ureteropielocaliectasia. Es una situación fisiológica del tracto urinario superior en el embarazo que puede llevarnos a una interpretación errónea de los hallazgos ecográficos.
2) HIDRONEFROSIS FISOLÓGICA SINTOMÁTICA
Se manifiesta como dolor abdominal localizado en el flanco correspondiente al riñón afectado. Se puede acompañar de hematuria microscópica, procedente de la rotura de pequeñas venas de las pirámides y pelvis renales secundarias a la dilatación del tracto urinario, nauseas y vómitos y mal estar general .

3) CÓLICO NEFRÍTICO
Generalmente causado por litiasis. Tiene una incidencia similar a la de la población general, aunque el empleo rutinario de suplementos de calcio puede aumentar ligeramente su incidencia en el 2º y 3er trimestre de gestación. La mayoría de las veces se resuelve de forma conservadora.
Se caracteriza por dolor cólico, agudo, paroxístico, localizado en fosa renal e irradiado a región inguinal. Se acompaña de síndrome miccional y cortejo vegetativo, hematuria macro o microscópica.
Generalmente se resuelve de forma conservadora.

LITIASIS URINARIA
ETIOLOGIA:
El 75% corresponden a sales de calcio, asociados a hipercalciuria asintomática. Los mas frecuentes en el embarazo son los cálculos de oxalato cálcico. Los cálculos de estruvita se asocian a infección por Proteus
Incidencia de alrededor de 1 cada 2.000 embarazos
CLINICA
Las embarazadas tiene menos síntomas y eliminan cálculos de manera mas eficaz debido a la dilatación de las vías urinarias
Pielonefritis peristentes sospechar nefrolitiasis

DIAGNOSTICO
Ecografía renal Hidronefrosis oscure hallazgos, puede usarse radiografía
TRATAMIENTO
ANALGESICOS
Hidratación hasta finalizar gestación
No litotricia extracorpórea en la gestación

UROLITIASIS EN GESTANTES Manejo Conservador (fluidos analgésicos) Ecografía (Transabdominal, Transvaginal) Stend interno Nefrostomía percutánea Rayos X (RMN, TAC, Urografía) Ureteroscospía Cirugía abierta

4) PIELONEFRITIS AGUDA COMPLICADA. PIONEFROSIS
Cuando en el seno de una pielonefritis aguda en el embarazo tras 48 horas de tratamiento médico eficaz, persiste la fiebre o existen datos de progresión y complicaciones es necesario descartar uropatía obstructiva asociada.
5) FRACASO RENAL AGUDO OBSTRUCTIVO
Su frecuencia es de 1:10.000 embarazos. ocurre en casos de gestación gemelar que lleva asociado un estado de polihidramnios. Se presenta como deterioro del estado general y oligoanuria o anuria.

DIAGNOSTICO Y MANEJO
ECOGRAFIA RENAL
HEMOGRAMA Y BIOQUIMICA
ECO DOPPLER COLOR
UVI MODIFICADA: Es una técnica válida y segura ante una indicación precisa, como es la sospecha de uropatía obstructiva de evolución tórpida. Generalmente se realiza una placa simple inicial y otra a los 20 minutos tras la administración del contraste endovenoso
RM: útil en el diagnóstico diferencial de pionefrosis (imágenes hiperintensas) e hidronefrosis fisiológica (imágenes hipointensas).

Ante una embarazada con clínica y diagnóstico de uropatía obstructiva el tratamiento de elección es el manejo conservador, mediante hidratación, analgésicos y antibióticos, resolviéndose entre un 80–90% de los casos. Si tras 48-72 horas el cuadro persiste o evoluciona estarían indicadas medidas invasivas , que consisten en la derivación de la vía urinaria mediante catéter ureteral doble J (“pig-tail”) o nefrostomía percutánea.

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Infeccion Urinaria Gestacion

by guestbd0e18 on Jan 19, 2010

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