Divisione di Ortopedia e Traumatologia Azienda Ospedaliera di Cremona

A B C Distal femoral fractures type C Choosing the right strategy and the right implant

The GOTFRIED plate

La placca a compressione percutanea (PC.C.P.) di Gotfried è un mezzo di sintesi studiato per assicurare un “impattamento controllato” delle fratture pertrocanteriche grazie alle due viti telescopiche prossimali che garantiscono una ottima stabilità rotazionale

Tradizionalmente si ritiene importante per la stabilità delle fratture pertrocanteriche l’integrità della parte mediale della metafisi prossimale del femore

In realtà la zona più importante per la ricostruzione di questo tipo di fratture è il muro laterale contro il quale si impatta il frammento metaepifisario mediale

Se il muro laterale è rotto o viene lesionato durante la sintesi , come spesso accade in fase di applicazione della vite cefalica dei chiodi endomidollari o della vite-placca, andremo incontro al collasso della frattura e ad un conseguente lungo periodo di impotenza funzionale

Con la placca di Gotfried non si è mai riscontrato un danno iatrogeno del muro laterale e nessun collasso della frattura.Ciò è dovuto al fatto che i fori per l’applicazione delle due viti prossimali sono di piccolo diametro (9 mm) rispetto ai 16-32 mm necessari per introdurre la vite cefalica di un chiodo endomidollare o di una vite-placca a compressione.

La placca PC.C.P. viene inoltre applicata per via percutanea attraverso due piccole incisioni ottenendo in tal modo un minimo trauma chirurgico ed una perdita di sangue estremamente ridotta in pazienti che per l’età sono già in condizioni critiche

Dal Gennaio 2005 ad Agosto 2006 110 placche di Gotfried Età media : 78 anni (range 29-94) Tempo chirurgico: 30 minuti (range 12-45) IMMEDIATA CONCESSIONE DEL CARICO

F. 76a

M. 73a

F. 86a

F. 91a

M. 87a

F. 75a

F. 68a

M. 29a

M. 34a

3 INSUCCESSI

F. 72a

F. 77a

F. 84a

CONCLUSIONI Perché non mettere un chiodo? Senz’altro se il muro laterale è fratturato così come il punto di introduzione della vite cefalica,perché la tecnica è più semplice

… ma se il muro laterale è integro , la sintesi con la placca di Gotfried è migliore e se applicata con la necessaria perizia tecnica garantisce ottimi risultati.

Trauma center

Trauma center

POLITRAUMA “ Sindrome che si instaura a seguito di lesioni multiple e si manifesta nella forma di massicce reazioni sistemiche , che possono portare al mal funzionamento e perfino alla compromissione totale di altri organi e sistemi vitali non direttamente coinvolti nel trauma.”

“ Sindrome che si instaura a seguito di lesioni multiple e si manifesta nella forma di massicce reazioni sistemiche , che possono portare al mal funzionamento e perfino alla compromissione totale di altri organi e sistemi vitali non direttamente coinvolti nel trauma.”

Le fratture , da intendersi come lesioni sia dell’osso che delle parti molli in grado di provocare dolore ed emorragia, sono una componente molto frequente nel politrauma , soggette a loro volta a diverse complicanze .

Le fratture , da intendersi come lesioni sia dell’osso che delle parti molli in grado di provocare dolore ed emorragia, sono una componente molto frequente nel politrauma , soggette a loro volta a diverse complicanze .

First priority : Sopravvivenza del paziente insieme al mantenimento di normali funzioni cognitive RIANIMAZIONE per assicurare una adeguata perfusione ed ossigenazione degli organi vitali

Sopravvivenza del paziente insieme al mantenimento di normali funzioni cognitive

RIANIMAZIONE

per assicurare una adeguata perfusione ed ossigenazione degli organi vitali

Rianimazione

Trattamento rianimatorio RISPOSTA NEGATIVA INTERVENTO CHIRURGICO SALVAVITA

RISPOSTA NEGATIVA

INTERVENTO CHIRURGICO SALVAVITA

1- DECOMPRESSIONE delle cavità

1- DECOMPRESSIONE delle cavità

Tamponamento cardiaco

Pneumotorace

Ematoma subdurale

2- CONTROLLO della EMORRAGIA

2- CONTROLLO della

EMORRAGIA

Emoperitoneo

Gravi traumi della pelvi

Amputazione di arti

DAMAGE CONTROL Controllo dell’emorragia e delle lesioni contaminate mediante abbondanti lavaggi, packing pelvici , suture provvisorie delle ferite e delle cavità addominali e successivo intervento chirurgico dopo 6 – 12 ore.

Controllo dell’emorragia e delle lesioni contaminate mediante abbondanti lavaggi, packing pelvici , suture provvisorie delle ferite e delle cavità addominali e successivo intervento chirurgico dopo 6 – 12 ore.

Trattamento rianimatorio RISPOSTA POSITIVA Trattamento chirurgico primario differito

RISPOSTA POSITIVA

Trattamento chirurgico

primario differito

APPARATO LOCOMOTORE Hanno priorità assoluta : Fratture esposte Fratture con lesioni vascolari e nervose Fasciotomie Fratture multiple delle ossa lunghe Fratture della colonna vertebrale

Hanno priorità assoluta :

Fratture esposte

Fratture con lesioni vascolari e nervose

Fasciotomie

Fratture multiple delle ossa lunghe

Fratture della colonna vertebrale

Fratture multiple delle ossa lunghe

Fratture della colonna vetebrale

Tc pre op

Tc pre op

Tc pre op

frattura

TC RMN

Rx post

Timing chirurgico 1° GIORNO :- intervento salvavita - “Damage control” - trattamento chirurgico primario differito 2°-3° GIORNO : soltanto un “second look”

1° GIORNO :- intervento salvavita

- “Damage control”

- trattamento chirurgico

primario differito

2°-3° GIORNO : soltanto un “second

look”

5°-10° GIORNO : “window of opportunity” per un intervento definitivo 10°- 20° GIORNO : NESSUN TRATTAMENTO CHIRURGICO Dal 21° GIORNO : intervento chirurgico secondario - ricostruttivo

5°-10° GIORNO : “window of

opportunity” per un intervento

definitivo

10°- 20° GIORNO : NESSUN TRATTAMENTO CHIRURGICO

Dal 21° GIORNO : intervento chirurgico secondario - ricostruttivo

Precoce stabilizzazione delle fratture DRASTICO CALO DEL TASSO DI MORTALITA’

DRASTICO CALO DEL TASSO DI

MORTALITA’

Le fratture hanno un impatto fondamentale sulla severità delle reazioni sistemiche post traumatiche

Emorragia

Contaminazione della frattura esposta

Stress e dolore

Interferenza con le cure intensive

STABILIZZAZIONE DELLE FRATTURE

Inchiodamento endomidollare

Osteosintesi con placca

Fissazione esterna

Evitare rigidi protocolli relativi al timing ed alle scelte del mezzo di sintesi, accordando la preferenza alla personalizzazione del trattamento in base al tipo di trauma , alle condizioni del paziente ed all’ esperienza del chirurgo.

La lesione dell’apparato muscolo scheletrico che richiede in ogni caso un trattamento chirurgico con priorità assoluta è la rottura dell’anello pelvico , che comporta una emorragia severa nel retro peritoneo e nella cavità peritoneale.

La lesione dell’apparato muscolo scheletrico che richiede in ogni caso un trattamento chirurgico con priorità assoluta è la rottura dell’anello pelvico , che comporta una emorragia severa nel retro peritoneo e nella cavità peritoneale.

Immediata riduzione e fissazione del bacino

Se la risposta emodinamica a questo trattamento è buona il paziente verrà monitorato e potrà essere programmato un successivo intervento di osteosintesi definitiva

Se la risposta emodinamica a questo trattamento è buona il paziente verrà monitorato e potrà essere programmato un successivo intervento di osteosintesi definitiva

Angiografia e/o packing pelvico Se il paziente rimane instabile

Se il paziente rimane instabile

Un’altra situazione di emergenza ortopedica è rappresentata dalle fratture delle ossa lunghe in pazienti con gravi traumi cranici e toracici

Un’altra situazione di emergenza ortopedica è rappresentata dalle fratture delle ossa lunghe in pazienti con gravi traumi cranici e toracici

A.Luzzati Reward:up to $ 50 million

Il trattamento delle fratture distali di femore con la placca NCB a stabilità angolare poliassiale A.Luzzati , F.Feraboli ( Divisione di Ortopedia – Azienda Ospitaliera di Cremona Responsabile : Dott. Alessandro Luzzati )

MIPPO

Dal Gennaio 2000 al Febbraio 2006 abbiamo trattato 167 fratture chiuse con placca percutanea in 164 pazienti : 27 lesioni diafisarie di gamba, 12 piloni tibiali , 11 fratture prossimali di tibia, 36 fratture sovracondiloidee di femore, 17 fratture diafisarie di femore, 43 fratture metaepifisarie prossimali di omero, 21 diafisarie d’omero. 156 guarigioni 8 fallimenti

Dal Gennaio 2000 al Febbraio 2006 abbiamo trattato 167 fratture chiuse con placca percutanea in 164 pazienti :

27 lesioni diafisarie di gamba, 12 piloni tibiali ,

11 fratture prossimali di tibia, 36 fratture sovracondiloidee di femore, 17 fratture diafisarie di femore, 43 fratture metaepifisarie prossimali di omero, 21 diafisarie d’omero.

156 guarigioni

8 fallimenti

Dal Giugno 2002 al Dicembre 2004 abbiamo trattato 5 fratture esposte: 3 di tibia e 2 di ulna 5 guarigioni

Dal Giugno 2002 al Dicembre 2004 abbiamo trattato 5 fratture esposte: 3 di tibia e 2 di ulna

5 guarigioni

I buoni risultati ottenuti dipendono da 5 punti fondamentali: una accurata riduzione percutanea della frattura precise vie di accesso l’utilizzo della placca che consenta il più lungo braccio di leva possibile il pretensionamento della placca una sintesi con un ridotto numero di viti

I buoni risultati ottenuti dipendono da 5 punti fondamentali:

una accurata riduzione percutanea della frattura

precise vie di accesso

l’utilizzo della placca che consenta il più lungo braccio di leva possibile

il pretensionamento della placca

una sintesi con un ridotto numero di viti

Accurata riduzione percutanea della frattura

Goetze (1933)

Precise vie di accesso

Placche lunghe e pretensionate

Placche lunghe e pretensionate Sintesi con un ridotto numero di viti

2 Insuccessi

Fratture esposte

Dal Gennaio 2000 al Dicembre 2005 27 placche LISS di femore

Stabilità tramite attrito placca  osso

Osso porotico Stabilità con viti autobloccate

INDICAZIONI COMUNI Fratture sovracondiloidee Fratture intercondiliodee Fratture diafisarie distali PARTICOLARI Fratture con grave osteoporosi Fratture periprotesiche

COMUNI

Fratture sovracondiloidee

Fratture intercondiliodee

Fratture diafisarie distali

PARTICOLARI

Fratture con grave osteoporosi

Fratture periprotesiche

VANTAGGI CHIRURGIA MININVASIVA Mini Open Inserimento della placca sottocutaneo per scivolamento Viti percutanee Preservazione dei tessuti molli Ridotto danno vascolare Rapida ripresa funzionale

CHIRURGIA MININVASIVA

Mini Open

Inserimento della placca sottocutaneo per scivolamento

Viti percutanee

Preservazione dei tessuti molli

Ridotto danno vascolare

Rapida ripresa funzionale

F, 68 y

LISS NCB

NCB

NCB

Conclusioni Riduzione anatomica Minimo trauma chirurgico Corretto equilibrio fra elasticità e stabilità Precoce mobilizzazione

Riduzione anatomica

Minimo trauma chirurgico

Corretto equilibrio fra elasticità e stabilità

Precoce mobilizzazione