Parto Pretermino

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Parto Pretermino

  1. 2. PARTO PRETÉRMINO UNIVERSIDAD DE ORIENTE NUCLEO DE ANZOATEGUI ESCUELA DE MEDICINA DPTO. GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA VELÁSQUEZ BERNARDO PUERTO LA CRUZ, 25/02/2009
  2. 3. Es aquel que se produce antes de las 37 semanas o de los 259 días desde la FUR. 500 -2500gr. Es el proceso clínico sintomático que sin tratamiento, o cuando este fracasa, podría conducir a un parto pretérmino. 1 CsUs -10min 30 seg. Cambios cervicales 3 cm A. Bajo, M. Merchor, LT Mercé. "Fundamentos de Obstetricia". SEGO. Madrid, 2007 PARTO PRETÉRMINO. Definiciones. AMANEZA DE PARTO PRETÉRMINO.
  3. 4. <ul><li>Según su origen: </li></ul><ul><ul><li>Pretérmino espontáneo o idiopático (50%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Pretérmino asociado a RPM (25%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Pretérmino por intervención médica o iatrogenia (25%) </li></ul></ul>CLASIFICACIÓN. A. Bajo, M. Merchor, LT Mercé. &quot;Fundamentos de Obstetricia&quot;. SEGO. Madrid, 2007
  4. 5. <ul><li>Según Lumley (maduración fetal respecto a la edad gestacional) </li></ul><ul><ul><li>Prematuridad extrema (de 20 a 27s) 10% </li></ul></ul><ul><ul><li>Prematuridad moderada (de 28 a 31s) 10% </li></ul></ul><ul><ul><li>Prematuridad leve (de 32 a 36s) 80% </li></ul></ul>CLASIFICACIÓN. A. Bajo, M. Merchor, LT Mercé. &quot;Fundamentos de Obstetricia&quot;. SEGO. Madrid, 2007
  5. 6. <ul><li>La tasa de parto pretérmino oscila entre 8 y 10% de todas las gestaciones. </li></ul><ul><li>Según la OMS se aproximan a 14.000.000 de pretérminos al año en el mundo. </li></ul><ul><li>Representa el 69% de la mortalidad perinatal. </li></ul><ul><li>En Venezuela para el año 2006 se presentaron 44 muertes de recién nacidos pretérmino. </li></ul>Bajo, M. Merchor, LT Mercé. &quot;Fundamentos de Obstetricia&quot;. SEGO. Madrid, 2007 Anuario de Mortalidad General registrado por el MPPS , 2006 INCIDENCIA.
  6. 7. <ul><li>Factores de Riesgo Mayores: </li></ul><ul><ul><li>Embarazo múltiple </li></ul></ul><ul><ul><li>Polihidramnios </li></ul></ul><ul><ul><li>Malformaciones Uterinas </li></ul></ul><ul><ul><li>Dilatación cervical mayor a 1cm en la semana 32 </li></ul></ul><ul><ul><li>Parto pretérmino anterior </li></ul></ul><ul><ul><li>Cirugía abdominal durante el embarazo </li></ul></ul><ul><ul><li>Antecedentes de conización cervical </li></ul></ul>J. Aller. &quot;Obstetricia Moderna&quot;. Tercera Edición. Mcgraw-hill-interamericana. FACTORES DE RIESGO.
  7. 8. <ul><li>Factores de Riesgo Menores </li></ul><ul><ul><li>Fiebre </li></ul></ul><ul><ul><li>Sangrado después de la semana 12 </li></ul></ul><ul><ul><li>Antecedentes de pielonefritis </li></ul></ul><ul><ul><li>Fumar mas de 10 cigarrillos diarios </li></ul></ul>UNO O MÁS FACTORES MAYORES Y/O DOS O MÁS FACTORES MENORES FACTORES DE RIESGO. J. Aller. &quot;Obstetricia Moderna&quot;. Tercera Edición. Mcgraw-hill-interamericana.
  8. 9. FACTORES DE RIESGO. A. Bajo, M. Merchor, LT Mercé. &quot;Fundamentos de Obstetricia&quot;. SEGO. Madrid, 2007
  9. 10. <ul><li>Índice de Bishop: </li></ul>CLINICA. A. Bajo, M. Merchor, LT Mercé. &quot;Fundamentos de Obstetricia&quot;. SEGO. Madrid, 2007
  10. 11. ETIOLOGÍA FACTORES O INDICADORES ETIOLOGICOS RESULTADO FINAL OBSTÉTRICOS SOCIO-ECONÓMICOS MÉDICOS PROCESO QUE COMBINA FACTORES MULTIFACTORIAL
  11. 12. FACTORES ETIOLOGICOS.
  12. 13. RIESGOS MÉDICOS DURANTE EL EMBARAZO: INFECCIONES SISTEMICAS Y / O LOCALES ENDOTOXINAS BACTERIANAS PROSTAGLANDINAS ACTIVIDAD UTERINA
  13. 14. INFECCIONES: INFECCIONES MATERNAS SE ASOCIA A P.P BACTERIURIA ASINTOMATICA 5 – 10% 25% PIEOLONEFRITIS VAGINOSIS BACTERIANA FLORA CERVICOVAGINAL RESPUESTA INFLAMATORIA Gardenella vaginalis Ureaplasma urealyticum Mobiluncus bacteroides Peotococos sp Mycoplasma hominis FOSFOLIPASA A2 BACTERIAS HABITUALES DEL TGU NO PRODUCEN PGs Bennett y Elder (1992). F Gary, C Williams. Williams Obstetricia. Ed. 20
  14. 15. CICLO DEL ACIDO ARAQUIDÓNICO.
  15. 16. INFECCIONES: NEUROAMINIDASAS Y MUSINAS FACILITAN EL PASAJE FOSFOLIPASA A2 Y C PRECURSORAS DE LAS PGs IL 1-6 Y 8 POTENCIAN MEC. T.P COLAGENASAS Y ELASTASA DEGRADAN EL COLAGENO Guariglia D. Clinica Obstetrica. 2 da Ed. Aller Juan. Obstetricia Moderna. 3 ra Ed.
  16. 17. FISIOPATOLOGIA. (lipopolisacaridos)
  17. 18. PREDICCIÓN DEL PARTO PRETERMINO SONOGRAFICOS BIOQUIMICOS CLINICOS 3 MARCADORES ANTECEDENTE DE P.P
  18. 19. MARCADORES CLINICOS. Coefeciente de riesgo de P.P. Según Papiernik
  19. 21. MARCADORES CLINICOS. Coeficiente de Papiernik Mercer y Col. (1996). F Gary, C Williams. Williams Obstetricia. Ed. 20
  20. 22. MARCADORES SONOGRAFICOS. DILATACION CERVICAL Edo cervical entre las 26 y las 30 Sem. Total= 185 170 Menor 1cm 15 2-3cm Aprox. 80 % de las mujeres cuyos cuellos median menos 1cm tuvieron su parto antes de las 34 sem. Cook y Ellwood (1996) MEDICION ECOGRAFICA DE LA LONG. DEL CERVIX Cook y Ellwood. (1996). F Gary, C Williams. Williams Obstetricia. Ed. 20
  21. 23. MEDICION ECOGRAFICA DE LA LONG DEL CERVIX. Bajo Arenas, Melchor Marcos. Fundamentos de Obstetricia de la SEGO. Madrid 2007
  22. 24. MEDICION ECOGRAFICA DE LA LONG DEL CERVIX.
  23. 25. MEDICION ECOGRAFICA DE LA LONG DEL CERVIX.
  24. 26. 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 Longitud cervical en mm 1 5 10 25 50 75 Percentiles 14 12 10 8 6 4 2 0 DISTRIBUCION POR PERCENTILES. Percentil 10: 30mm Sem 16-20 25mm Sem 20-24 Mercer y Col. (1996). F Gary, C Williams. Williams Obstetricia. Ed. 20
  25. 27. MED. ECO. LONG DEL CERVIX. Estadísticas Chearem y Cols. (1995). F Gary, C Williams. Williams Obstetricia. Ed. 20
  26. 28. MARCADORES BIOQUIMICOS. CITOCINAS CERVICALES PROTEASAS SERICAS Y CERVICOVAGINALES ESTRADIOL SALIVAL FIBRONECTINA FETAL CERVICOVAGINAL
  27. 29. FIBRONECTINA FETAL. GLUCOPROTEINA PAPEL DE ADHERENCIA CORIODECIDUAL Bajo Arenas, Melchor Marcos. Fundamentos de Obstetricia de la SEGO. Madrid 2007
  28. 30. ESTRIOL SALIVAL. PRUEBA NO ES EXACTA NI CONCLUYENTE PROGESTERONA.
  29. 31. CITOCINAS CERVICOVAGINALES. Bajo Arenas, Melchor Marcos. Fundamentos de Obstetricia de la SEGO. Madrid 2007
  30. 32. VALORACIÓN INICIAL <ul><li>Establecer el dx o manejo adecuado del trabajo de parto </li></ul><ul><li>Hospitalización </li></ul><ul><li>Reposo </li></ul><ul><li>Monitoreo de frecuencia cardiaca fetal </li></ul><ul><li>Monitoreo de contracciones </li></ul><ul><li>Hidratación parenteral </li></ul><ul><li>Exámenes de laboratorio </li></ul><ul><li>Ultrasonido </li></ul><ul><li>Antiespasmódicos </li></ul><ul><li>Drogas ansiolíticas </li></ul><ul><li>Agentes tocolíticos e inductores de la maduración pulmonar (CORTICOIDES), ambroxol </li></ul>F Gary, C Williams. Williams Obstetricia. Ed. 20 MANEJO DEL TRABAJO DE P.P. Historia clínica Soluciones expansoras
  31. 33. 1- MANEJO CLÍNICO: Si el estado de la mujer y del feto es estable: <ul><li>Estado fetal </li></ul><ul><li>Edad gestacional </li></ul><ul><li>22-24 semanas </li></ul><ul><li>22-24 hasta 28 semana </li></ul><ul><li>28 hasta 34 semana </li></ul><ul><li>Después de la 34 semana </li></ul><ul><li>Condiciones cervicales </li></ul><ul><li>APP prodrómica </li></ul><ul><li>APP en fase activa </li></ul><ul><li>Parto prematuro </li></ul>MANEJO DEL TRABAJO DE P.P. Bajo Arenas, Melchor Marcos. Fundamentos de Obstetricia de la SEGO. Madrid 2007
  32. 34. MANEJO DEL TRABAJO DE P.P. CONDUCTA ANTE UNA APP: Bajo Arenas, Melchor Marcos. Fundamentos de Obstetricia de la SEGO. Madrid 2007 APP PRODRÓMICA REPOSO HIDRATACIÓN EXPLORACIÓN: CAMBIOS CERVICALES FIBRONECTINA LG CERVICAL SÍ: APP ACTIVA NO: REPOSO
  33. 35. PROGRESO DEL PARTO MANEJO DEL TRABAJO DE P.P. CONDUCTA ANTE UN PP: Bajo Arenas, Melchor Marcos. Fundamentos de Obstetricia de la SEGO. Madrid 2007 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANA (RPM): CORIOAMNIONITIS MANIFIESTA: APP ACTIVA TOCOLISIS CORTICOIDES ¿ÉXITO TOCOLISIS? TRASLADO CENTRO SÍ: INTERRUPCIÓN NO: CONTINUAR
  34. 36. <ul><li>Agonistas B adrenérgicos </li></ul><ul><li>Sulfato de Magnesio </li></ul><ul><li>Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas </li></ul><ul><li>Antagonistas del calcio </li></ul><ul><li>Etanol, diazóxido </li></ul><ul><li>Antagonistas de la oxitocina </li></ul><ul><li>Gestagenos </li></ul><ul><li>Inhibidor de la tripsina urinaria </li></ul><ul><li>Drogas dadores de óxido nítrico </li></ul><ul><li>Terapia combinada </li></ul>FÁRMACOS TOCOLÍTICOS 2- MEDIDAS FARMACOLÓGICAS MANEJO DEL TRABAJO DE P.P. Bajo Arenas, Melchor Marcos. Fundamentos de Obstetricia de la SEGO. Madrid 2007
  35. 37. Contraindicaciones <ul><li>Trabajo de parto avanzado </li></ul><ul><li>Muerte fetal </li></ul><ul><li>Malformación fetal </li></ul><ul><li>PE grave o E </li></ul><ul><li>Patología propia o asociada al embarazo </li></ul><ul><li>Infección intrauterina </li></ul><ul><li>Hemorragia materna </li></ul><ul><li>Indometacina?? </li></ul>ABSOLUTAS <ul><li>Hemorragia anteparto </li></ul><ul><li>RPM </li></ul><ul><li>Crecimiento intrauterino restringido </li></ul>RELATIVAS Indicaciones MANEJO DEL TRABAJO DE P.P. FÁRMACOS TOCOLÍTICOS Bajo Arenas, Melchor Marcos. Fundamentos de Obstetricia de la SEGO. Madrid 2007
  36. 38. ANTAGONISTAS B-ADRENÉRGICOS Aller Juan. Obstetricia Moderna. 3ra Ed Ataque: 50-100mg/min IV Presentación: Comprimidos: 30v de 10mg. Ampollas: 3 de 5ml RITODRINA (PRE-PAR ®) 2.5-5mg/min. IV 2.5-5mg c/2-4h durante 24-48h TERBUTALINA (TERBASMIN ®) Ataque: 0.15 a 0.45 mg/min IV Mantenimiento: 0.15mg c/3-6h Presentación: Ampollas: 10 de 0.025 mg/5ml. Comprimidos: 20 de 0.5mg HEXOPRENALINA (GYNIPRAL ®) 10 -40mg/ min ORCIPRENALINA Ataque: 10-50mg/min Mantenimiento: 4mg VO c/6h Presentación: Frasco de 5mg/20ml, Aerosol para inhalación (200 dosis) SALBUTAMOL (VENTOLIN ®) Ataque: 200-400 µg/min. Mantenimiento: 10-20mg VO c/6-8hh Presentación: Comprimidos: 20 de 10 y 20mg. Ampolla: una de 10mg ISOXUPRINA (DUVADILAN ®) Ataque: 0.5 A 3 µg/min Mantenimiento: 2.5-5mg VO c/3-6h Presentación: Ampollas: envase con una amp de 0.5mg/10ml). Comprimidos: Envase de 20 de 5mg FENOTEROL (SEGAMOL ®) DOSIS FÁRMACO
  37. 39. MANEJO DEL TRABAJO DE P.P.
  38. 40. <ul><li>Maternas: </li></ul><ul><li>Cardiopatía </li></ul><ul><li>Anemia </li></ul><ul><li>Diabetes insulinodependiente </li></ul><ul><li>no controlada </li></ul><ul><li>E o PE grave </li></ul><ul><li>Hipertiroidismo </li></ul><ul><li>Tratamientos con inhibidores </li></ul><ul><li>de la MAO </li></ul><ul><li>Hemorragia preparto </li></ul><ul><li>Corioamnionitis </li></ul><ul><li>Fetales: </li></ul><ul><li>Sufrimiento fetal </li></ul><ul><li>Óbito fetal </li></ul><ul><li>Restricciones del CI severo </li></ul><ul><li>Malformaciones </li></ul>CONTRAINDICACIONES MANEJO DEL TRABAJO DE P.P. ANTAGONISTAS B-ADRENÉRGICOS Aller Juan. Obstetricia Moderna. 3ra Ed
  39. 41. Incidencia de complicaciones con el uso de tocolíticos B adrenérgicos: <ul><li>COMPLICACIÓN </li></ul><ul><li>Taquicardia mayor de 120 lpm </li></ul><ul><li>Hipopotasemia </li></ul><ul><li>Nauseas </li></ul><ul><li>Hiperglicemia </li></ul><ul><li>Mayor de 140mg/dl </li></ul><ul><li>Mayor de 200 mg/dl </li></ul><ul><li>Disnea </li></ul><ul><li>Dolor retroesternal </li></ul><ul><li>Disrritmias cardiacas </li></ul><ul><li>Cambios ECG </li></ul><ul><li>Hipotensión </li></ul><ul><li>Edema pulmonar </li></ul>INCIDENCIA % Mayor 50 40 a 60 20 a 30 20 a 50 Rara 5 a 20 5 a 16 2 a 4 1 a 10 1 a 4 1 a 5 MANEJO DEL TRABAJO DE P.P. ANTAGONISTAS B-ADRENÉRGICOS Aller Juan. Obstetricia Moderna. 3ra Ed
  40. 42. Dosis: 6gr IV, en un lapso de 15-30min. Se disuelven 50ml de sol. Al 10% en 100ml, en una mezcla de sol glucosada al 10% y de sol salina 0.9. Mantenimiento: 2g por hora Nifedipina: (ADALAC ®) : Dosis de ataque: 5-10mg vía sublingual c/15 a 20 min. por 4 dosis Dosis de mantenimiento: 10 a 20 mg c/4-6 h Presentación: 16 tab de 20mg, 8x16 tab de 30mg, 8x16 tab. de 60mg Mediadoras universales del parto MANEJO DEL TRABAJO DE P.P. SULFATO DE Mg ANTAGONISTAS DE Ca ANTIPRSOTGLANDICNICOS Aller Juan. Obstetricia Moderna. 3ra Ed
  41. 43. <ul><li>Indometacina: (INDOCID ®) 100 mg vía rectal + 25 mg vía oral, repetir en 2 horas vía rectal si no se consigue el efecto, luego 25 mg vía oral cada 4 o 6 horas durante 24 horas </li></ul><ul><li>Presentación: Estuche con 30 cápsulas de 25mg. 20 de 50mg. 6 supositorios de 100mg. </li></ul><ul><li>Complicaciones: </li></ul><ul><li>Oligoamnios </li></ul><ul><li>Cierre prematuro del conducto </li></ul><ul><li>arterioso </li></ul><ul><li>Enterocolitis necrotizante </li></ul><ul><li>Hemorragia intracraneal </li></ul><ul><li>Alteración del funcionalismo renal </li></ul><ul><li>Contraindicaciones: </li></ul><ul><li>Hipertensión mal controlada </li></ul><ul><li>Nefropatía </li></ul><ul><li>Enfermedad ulceropéptica activa </li></ul><ul><li>Hepatopatías </li></ul><ul><li>Asma inducida por aspirina </li></ul><ul><li>Expulsión de sangre o trastornos de coagulación </li></ul>MANEJO DEL TRABAJO DE P.P. Aller Juan. Obstetricia Moderna. 3ra Ed
  42. 44. <ul><li>Dosis: supositorio vaginal 5000 U una vez al día por quince dias </li></ul><ul><li>Dosis: 300 µg/min IV durante 2 </li></ul>MANEJO DEL TRABAJO DE P.P. ATOSIBÁN (TRACTOSILE ® ) INHIBIDOR DE LA TRIPSINA URINARIA DROGAS DADORES DE OXIDO NITRICOS EXPANSORES DEL PLASMA ETANOL GESTÁGENOS TERAPIA COMBINADA Aller Juan. Obstetricia Moderna. 3ra Ed TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
  43. 45. <ul><li>Índice lecitina/esfingomielina </li></ul><ul><li>Fosfatidilglicerol </li></ul><ul><li>Prueba de Clements </li></ul><ul><li>Dipalmitoil-fosfatidilcolina </li></ul><ul><li>Prueba de Abbott-TDx </li></ul><ul><li>Prueba de Sbarra </li></ul><ul><li>Otros. </li></ul>PRUEBAS DE MADUREZ PULMONAR Dr. José Rubén López Canales. Revista Médica Hondur. Vol. 52-1984. MANEJO DEL TRABAJO DE P.P.
  44. 46. ESTEROIDES: Inductores de la madurez pulmonar 125mg/12h vía IM. 2 dosis Dosis total: 250mg Metilprednisona 500mg/12h vía IV. 2 dosis Dosis total: 1000 mg Hidrocortisona (ALA-CORT ®) (DELTA-CORTEF ®) 5mg/ 12 h IM. 4 dosis Dosis total: 20mg Presentación: Amp de 2cc, caja con 100 amp x 4mg/ml Dexametasona (DECADRON ®) 8mg/24h vía IM. 2 dosis Dosis total: 16mg Presentación: Amp de 4mg/ml, Comp: 0.5mg x 30 Betametasona (BETAGEN ®) MANEJO DEL TRABAJO DE P.P. Aller Juan. Obstetricia Moderna. 3ra Ed
  45. 47. Aminofilina <ul><li>Inhibidor de la fosfodiesterasa </li></ul>Hormona tiroidea y Liberadora de tirotropina <ul><li>Dosis : 200-400µg IV, 4 dosis , junto con los glucocorticoides </li></ul><ul><li>No se recomienda su uso </li></ul>Otros <ul><li>Prolactina </li></ul>MANEJO DEL TRABAJO DE P.P. 3- CERCLAJE Fuente: Willians. Obstetricia. Editorial Médica panamericana. 21 edición.
  46. 48. MANEJO DEL TRABAJO DE P.P. 4- MANEJO INTRAPARTO: Parto vaginal Parto Quirúrgico Vs
  47. 49. GRACIAS …

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