Uces Conferencia

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Uces Conferencia

  1. 1. Pánico Escénico Aspectos Psiconeurobiológicos 2009 Dr. Sergio Guala; MA. Titular de Cátedra: Prof. Lic. María Zaldivar
  2. 2. Fobia Social / Ansiedad Social
  3. 3. Definición <ul><li>CIE-10 </li></ul><ul><ul><li>Miedo marcado a ser el foco de atención o miedo a comportarse de manera embarazosa o humillante, lo que conduce a la evitación </li></ul></ul><ul><li>DSM-IV (1995) </li></ul><ul><ul><li>Miedo persistente y acusado a situaciones sociales o a actuaciones en público por temor a que resulten embarazosas </li></ul></ul>
  4. 4. ¿Qué es el trastorno de ansiedad social? <ul><li>Trastorno de ansiedad social (fobia social) </li></ul><ul><ul><li>preocupación excesiva acerca del escrutinio por otros </li></ul></ul><ul><ul><li>en estas situaciones, la persona cree que él/ella </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>hará algo que pueda ser embarazoso o humillante </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>o mostrará signos de ansiedad </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>conduce a </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>evitación </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>soportarlo con estrés </li></ul></ul></ul>
  5. 5. Situaciones que provocan ansiedad social <ul><li>Actuación </li></ul><ul><ul><li>hablar en público </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>formal; grandes grupos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>informal; pequeños grupos </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>escribir delante de otros </li></ul></ul><ul><ul><li>comer delante de otros </li></ul></ul><ul><ul><li>tocar un instrumento </li></ul></ul><ul><ul><li>practicar deportes </li></ul></ul><ul><ul><li>entrar en una sala </li></ul></ul><ul><ul><li>utilizar un aseo público </li></ul></ul><ul><li>Interacción </li></ul><ul><ul><li>ir a una fiesta </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>socializarse </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>comer con coetáneos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>iniciar conversaciones </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>citas </li></ul></ul><ul><ul><li>preguntar al profesor </li></ul></ul><ul><ul><li>hablar con el jefe en el trabajo </li></ul></ul><ul><ul><li>preguntar a un vendedor </li></ul></ul><ul><ul><li>preguntar direcciones </li></ul></ul>
  6. 6. Criterios diagnósticos <ul><li>Criterio A: Temor persistente y acusado a situaciones sociales o a actuaciones en público por temor a que resulten embarazosas </li></ul><ul><li>Criterio B: La exposición a estos estímulos produce casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad. </li></ul><ul><li>Criterio C: El individuo reconoce que el temor es excesivo o irracional.Puede que esto no suceda con los niños </li></ul><ul><li>Criterio D: Se evitan las situaciones sociales o actuaciones en público aunque a veces se pueden soportar con sumo terror. </li></ul>DSM-IV: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona. Masson S.A. 1995
  7. 7. Criterios diagnósticos <ul><li>Criterio E: Esta evitación o ansiedad ha de interferir marcadamente en la rutina diaria del individuo. </li></ul><ul><li>Criterio F: En personas de < 18 años los síntomas han de persistir al menos 6 meses. </li></ul><ul><li>Criterio G: La evitación no se debe a efectos fisiológicos directos de una sustancia o a una enfermedad médica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental (tr. de angustia, de ansiedad por separación…). </li></ul><ul><li>Criterio H: Si hay otro trastorno mental ( ej. Tartamudez, enf. de parkinson, anorexia), el comportamiento de evitación no se limita a la preocupación por su posible impacto social </li></ul>DSM-IV: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona. Masson S.A. 1995
  8. 8. Síntomas Somáticos <ul><li>Taquicardia </li></ul><ul><li>Sudoración </li></ul><ul><li>Temblores </li></ul><ul><li>Ruborización </li></ul><ul><li>Sensación de vacio en el estómago </li></ul><ul><li>Diarrea </li></ul><ul><li>Dolor de cabeza </li></ul><ul><li>Falta de aliento </li></ul><ul><li>Urgencia urinaria </li></ul>Montgomery S.A. Clinician´s Manual on SSRI´s and Social Anxiety.En prensa
  9. 9. Síntomas Psicológicos <ul><li>Hipersusceptibilidad a: </li></ul><ul><ul><li>la crítica </li></ul></ul><ul><ul><li>la valoración negativa por parte de los demás </li></ul></ul><ul><ul><li>al rechazo </li></ul></ul><ul><li>Dificultad para autoafirmarse </li></ul><ul><li>Baja autoestima </li></ul><ul><li>Sentimientos de inferioridad </li></ul>Fobia Social.Barcelona. Masson S.A. 1998
  10. 10. Evolución y Curso Clínico Edad (años) 10 20 30 40 Antecedentes Evolución Curso clínico Gravedad 0
  11. 11. Opciones de tratamiento Combinación TCC + farmacoterapia Trastorno de ansiedad social TCC ISRSs IMAOs Benzodiazepinas? Beta-bloqueantes?
  12. 12. EL SCREENING AUTOMATICO PRECEDE LA DECISIÓN CONSCIENTE?
  13. 13. Estudio comparativo con juegos de cartas en sujetos normales vs.sujetos con lesiones prefrontales <ul><li>Sujetos normales: respuesta anticipatoria de conductancia cutánea antes del alerta consciente de una elección riesgosa. </li></ul><ul><li>Sujetos con lesiones prefrontales: no tenían una respuesta anticipatora de conductancia cutánea aún después del alerta consciente de la elección riesgosa </li></ul><ul><li>Screening Automatico precede a la elección consciente. Funciona para asegurar que el comportamiento se adapte al contexto </li></ul>Bechara y col. Science 1997, 275: 1293-1295
  14. 14. PANICO ESCENICO IMPULSO <ul><li>Incapacidad para retrasar la recompensa: es una exagerada preferencia de una pequeña recompensa inmediata, sobre una mayor, pero tardía recompensa </li></ul><ul><li>Incapacidad para conformar el comportamiento al contexto: comportamiento preseleccionado por la corteza prefrontal y la amígdala dentro del medio segundo antes de la decisión consciente. Es la incapacidad de retrasar la acción hasta que el contexto pueda ser chequeado. </li></ul>
  15. 15. DIMENSIONES DEL P. ESCENICO NORMAL PATOLÓGICA Rasgos Síntomas Trastornos Cognitiva Atenciónal Afectiva Stein D. Annual Meeting of the American Psychiatric Association, May 2004 Reaccionar sin un plan y sin medir las consecuencias Fracaso en resistir tendencias o impulsos dañinos Incapacidad para mantener una conducta observadora
  16. 16. IMPULSIVIDAD COMO CARACTERÍSTICA DE LA PERSONALIDAD Impulsividad : Labilidad afectiva/cognitiva Impetuosidad Falta de orientación hacia el futuro Búsqueda de sensaciones Comportamientos arriesgados Extroversión Barratt ES, Patton JH: In Biological Bases of Sensation Seeking, Impulsivity and Anxiety. Moeller et al: AM J Psychiatry 2001:158:1783-1793 Ausencia de precauciones
  17. 17. NEURO COGNICION y TEORIA de la DECISIÓN en TIEMPO de INCERTIDUMBRE Empresas Petroleras Escuelas Economicas CIA American Medical Association NASA Empresas Laboratorios
  18. 18. NEURO COGNICION y TEORIA de la DECISIÓN en TIEMPO de INCERTIDUMBRE Soviets Airborne Regiment Russian Army Israeli Defence Foreces Panzergrenadier West Germany
  19. 19. Procesamiento De las emociones I Interpretación catastrófica Corteza sonsoriales primarias Corteza asociativas C.P.F Tálamo AMIGDALA <ul><li>Activación de vías </li></ul><ul><li>Aferentes </li></ul><ul><li>Sesintivas concientes </li></ul><ul><li>vía óptica </li></ul><ul><li>vía auditiva </li></ul>Aferencias víscerales Amenaza manifiesta Locus Coeruleus C.C.A Parahipocampo Hipocampo C.R.H A.C.T.H Cortisol Tallo Cerebral Hipotálamo Rafe medial Rafe dorsal 5-HT 1A 5-HT 2
  20. 20. Sust. Gris periacueductal Freezing – Hipoalgesia – Interacción Social Temor N. Motor del Trigemino y Expresiones Faciales de miedo Facial N. Paraventricular Liberación corticoesteroides (hipotálamo) Si la Amigdala estimula : Amigdala Central - Núcleo Basolateral Hipotálamo lateral Taquicardia. Dilatación de Pupila Tensión N. Dorsal motor del Vago Ulceras Micción – Bradicardia-Defecación Núcleo parabraquial Frecuencia respiratoria Area tegmental ventral Atención – vigilancia Locus Coeruleus. Núcleo lateral Dorsal N. Reticularis. Portis – Sobresaltos Caudalis
  21. 21. Aspectos Biológicos. Dr. Fernando L. González. Fundopsi 1. Amigdala. Memoria emocional . Extinción del miedo. Valoración de estímulos. 4. Hipocampo. Memorias (emocional y working memory) 6. Corteza prefrontal. Interpretación visual. Ajuste idea- emoción . Ajuste social . 5. Parahipocampo. Valora el riesgo del estímulo para el organismo 2. Cíngulo anterior. Vocalización. 3. Cíngulo posterior. Orientación espacial. 7. Corteza prefrontal Media. Inhibición de amígdala. 8. Gyrus fusiforme, frontal medio inferior, ínsula. Evaluan el riesgo del estímulo para el organismo.
  22. 22. CLASIFICACIÓN FUNCIONAL de las ÁREAS y DISFUNCIONES ASOCIADAS al ESTRÉS o SITUACIÓN CRÍTICA SOSTENIDA Dr. Sergio L. Guala; Ma.
  23. 23. CLASIFICACIÓN FUNCIONAL de las ÁREAS y DISFUNCIONES ASOCIADAS al ESTRÉS o SITUACIÓN CRÍTICA SOSTENIDA Dr. Sergio L. Guala; Ma.
  24. 24. Circuitos Frontal Subcortical-Toma de Decisiones <ul><li>Circuitos Frontal </li></ul><ul><li>Subcortical : </li></ul><ul><li>Circuito Motor </li></ul><ul><li>(Coordinación motora) </li></ul><ul><li>Circuito Oculomotor </li></ul><ul><li>(Control espacial) </li></ul><ul><li>Circ. Dorso Lateral Prefrontal </li></ul><ul><li>(Función ejecutiva cognitiva) </li></ul><ul><li>Circ. Lateral Orbito frontal </li></ul><ul><li>(Comportamiento social) </li></ul><ul><li>Circ. Cingulado Anterior </li></ul><ul><li>(Motivación) </li></ul>SEVERAMENTE EXPUESTO A ERROR POR ESTRÉS EN SITUACION CRITICA SOSTENIDA. IMPORTANCIA CRITICA EN : LIDERAZGO MILITAR-POLITICOS-MEDICOS-PERIODISTAS Nota: EL AUMENTO DE ESTRÉS PERJUDICA FUNCION EJECUTIVA Y AUMENTA ERRORES Cumings JL: Frotal-Subcortical Circuits and human behavior. Arch Neurol 50: 873-880, 1993
  25. 25. ¿Con quién estar? ¿Cómo lo hago? Circuito Dorsolateral Prefrontal: se encarga de la función del conocimiento ejecutivo. Su disfunción genera pérdida de habilidades particulares vinculadas a los siguientes aspectos: capacidad de organización, memoria, vocabulario, coordinación, aprendizaje, etc. Circuito Lateral Orbito Frontal: regula el comportamiento social. Sus disfunciones se relacionan en general con un comportamiento antisocial. ¿Qué hago? Circuito Cingular Anterior: maneja el campo de la motivación. Se puede asociar a los siguientes trastornos: Deterioros de la motivación (mutismo aquinético, apatía marcada, vaciamiento físico, reducción de la creatividad), indiferencia al dolor, pobre respuesta a las inhibiciones. ¿Qué elijo? ¿Qué siento? Circuito Orbito Frontal Lateral: otorga el contexto real a las emociones. Su disfunción puede generar los sig. trastornos: cambios en la personalidad, dependencias del entorno, desórdenes de ánimo, desorden obsesivo compulsivo. Circuito Dorsolateral Prefrontal: Circuito Lateral Orbito Frontal: Circuito Cingular Anterior: Circuito Orbito Frontal Lateral: Circuito Orbito Frontal Medial: se encarga de atender las necesidades urgentes. Los trastornos que se pueden ocasionar por su disfunción son: cambios en la personalidad, cambios neurovegetativos, desórdenes de ánimo, desorden obsesivo compulsivo. Circuito Orbito Frontal Medial: LÓBULO FRONTAL y DESICION CRITICA e INCERTIDUMBRE Duffy, J.; The Frontal Lobes and Neuropsychiatric Illnes, 2001, (Cap.3)
  26. 26. AMIGDALA CENTRO del MIEDO
  27. 27. Heinrich Klüver Paul Clancy Bucy (1897-1979) (1904-1992) REMOCION DE LOB. TEMPORAL, AMIGDALA, HIPOCAMPO Y BORDE DE AREA CORTICAL Klüver-Bucy syndrome
  28. 28. Sindrome de Klüver-Bucy cambios conductuales <ul><li>Incremento y diversidad en sexualidad </li></ul><ul><li>Miedo o ataque </li></ul><ul><li>No indecisión previa </li></ul><ul><li>Examinar objetos peligrosos -serpientes vidrio - </li></ul>
  29. 29. NEUROANATOMÍA DEL PATHWAY VISCEROSENSORIO EN CEREBRO Corteza Media Prefrontal, Cingulado DR. SERGIO L. GUALA, Ma FUNDOPSI (Gorman 2000) Hipocampo Tálamo Sensorio Hipotálamo Núcleo Paraventricular Núcleo Lateral Región gris periacueductal Núcleo del tracto solitario Locus Ceruleus Núcleo Parabraquial Insula Amígdala Núcleo Lateral Basal Núcleo Central de la Amígdala Pituitaria Glándulas Adrenales Pathway autónomo Visceral Am. J. Psychiatry 157:4, April 2000
  30. 30. DR. SERGIO L. GUALA, Ma FUNDOPSI (Gorman 2000) Hipocampo Tálamo Sensorio Hipotálamo Núcleo Paraventricular Núcleo Lateral Locus Ceruleus Núcleo Parabraquial Amígdala Núcleo Lateral Basal Núcleo Central de la Amígdala Pituitaria Glándulas Adrenales Pathway autónomo Visceral Am. J. Psychiatry 157:4, April 2000 Región gris periacueductal ¡¡MISINTERPRETATION!! Activación disrruptiva del “ Fear Network” Núcleo del tracto solitario Upstream Downstream
  31. 31. Pensamientos intrusivos o de Re-experimentación 320 metros/ segundo 180 metros/ segundo VELOCIDADES INTRAXÓNICAS “ Circuito Emocional Región de Trauma Cerebral (RTC): S. Límbico + Eje HPA “ Circuito Racional” Regiones Prefrontales y frontales hiperactivaci ó n hipervigilancia s í ntomas evitativos disociativos Benzodiazepinas AP Duales, Irss Glutamato GABA 5-HT Guala, S.; 2003 “ Aspectos neurobio- lógicos del PTSD”
  32. 32. Inicio y modulación de la agresividad. Neurobiology of Aggression and Violence - Larry J. Siever, M.D. - Am J Psychiatry 2008; 165:429-442
  33. 33. <ul><li>FIN. </li></ul><ul><li>MUCHAS GRACIAS! </li></ul>

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