GUIDE D’INTERVENTION SANTÉ-VOYAGE
   SITUATION ÉPIDÉMIOLOGIQUE ET RECOMMANDATIONS




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Édition 2007

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1 édition : 1994 Éditions entièrement revues et augmentées : 1999, 2007


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ALTITUDE




On parle de haute altitude à partir de 1 500 mètres (Keystone 2004). Cependant,
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L’élévation en altitude est associée à un...
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  1. 1. GUIDE D’INTERVENTION SANTÉ-VOYAGE SITUATION ÉPIDÉMIOLOGIQUE ET RECOMMANDATIONS INSTITUT NATIONAL DE SANTÉ PUBLIQUE DU QUÉBEC COMITÉ CONSULTATIF QUÉBÉCOIS SUR LA SANTÉ DES VOYAGEURS
  2. 2. GUIDE D’INTERVENTION SANTÉ-VOYAGE SITUATION ÉPIDÉMIOLOGIQUE ET RECOMMANDATIONS INSTITUT NATIONAL DE SANTÉ PUBLIQUE DU QUÉBEC COMITÉ CONSULTATIF QUÉBÉCOIS SUR LA SANTÉ DES VOYAGEURS
  3. 3. Édition 2007 re 1 édition : 1994 Éditions entièrement revues et augmentées : 1999, 2007 Coordination Gilles Lambert, M.D. Guy Lonergan, M.D. Michel Landry, M.D. Guy Lonergan, M.D. Rédaction Sylvie Provost, M.D. Yen-Giang Bui, M.D. Dominique Trempe, M.D. Michel Frigon, M.D. Suzanne Gagnon, M.D. Mise en page Annie-Claude Labbé, M.D. Sylvie Muller Michel Landry, M.D. Isabelle Gignac Claude Léger, M.D. Guy Lonergan, M.D. Soutien à l'édition Nathalie Lussier, M.D. Vicky Bertrand Dominique Trempe, M.D. Élaboration de la grille graphique Révision Marie-Josée Allie Michel Frigon, responsable, M.D. Annie-Claude Labbé, M.D. Conception graphique Julio Soto, M.D. Lucie Chagnon Yen-Giang Bui, M.D. Suzanne Gagnon, M.D. Impression Impression Paragraph Conception et rédaction des éditions précédentes Lyse Bélanger, infirmière Marie-Claude Boivin, géographe Anne Bruneau, M.D. Claudette DeBlois, infirmière Benoît Dubuc, M.D. Marie-Hélène Favreau, M.D. Suzanne Gagnon, M.D. Annie-Claude Labbé, M.D. Louise Laberge, M.D. Les reproductions à des fins d’étude privée ou de recherche sont autorisées en vertu de l’article 29 de la Loi sur le droit d’auteur. Toute autre utilisation doit faire l’objet d’une autorisation du gouvernement du Québec qui détient les droits exclusifs de propriété intellectuelle sur ce document. Cette autorisation peut être obtenue en formulant une demande au guichet central du Service de la gestion des droits d’auteur des Publications du Québec à l’aide d’un formulaire en ligne accessible à l’adresse suivante : www.droitauteur.gouv.qc.ca/autorisation.php, ou en écrivant un courriel à : droit.auteur@cspq.gouv.qc.ca. Les données contenues dans le document peuvent être citées, à condition d’en mentionner la source. DÉPÔT LÉGAL – 2E TRIMESTRE 2007 BIBLIOTHÈQUE ET ARCHIVES NATIONALES DU QUÉBEC BIBLIOTHÈQUE ET ARCHIVES CANADA ISBN 13 : 978-2-550-49497-3 (VERSION IMPRIMÉE) ISBN 13 : 978-2-550-49498-0 (PDF) © Gouvernement du Québec (2007)
  4. 4. Le présent guide a été révisé et entériné par le Comité consultatif québécois sur la santé des voyageurs de l’institut national de santé publique du Québec. Membres actifs du Comité consultatif québécois sur la santé des voyageurs de l’Institut national de santé publique du Québec Président : Michel Frigon, M.D. Institut national de santé publique du Québec Clinique Santé-Voyage du CSSS de la Vieille-Capitale et Direction de santé publique Annie-Claude Labbé, M.D. de la Capitale-Nationale Hôpital Maisonneuve-Rosemont Gisèle Asselin, infirmière Vilayvong Loungnarath, M.D. Clinique Santé-Voyage du CSSS de la Centre hospitalier affilié universitaire de Québec Vieille-Capitale (Hôpital Enfant-Jésus) Chantal Beaudet, M.D. Michel Landry, M.D. Direction de santé publique de l’Estrie CLSC-CHSLD La Pommeraie Martin Brizard, M.D. Claude Léger, M.D. Clinique Santé-Voyage de Laval – Polyclinique Clinique Santé-Voyage St-Luc Concorde Guy Lonergan, M.D. Yen-Giang Bui, M.D. Direction de santé publique de Montréal Direction de santé publique de la Montérégie Janine Matte, pharmacienne Suzanne Gagnon, M.D. Janine Matte et Louise Petit, pharmaciennes Clinique Santé-Voyage du CSSS de la Vieille-Capitale Julio Soto, M.D. Direction de santé publique de la Capitale-Nationale Institut national de santé publique du Québec
  5. 5. Guide d’intervention santé-voyage Institut national de santé publique du Québec AVANT-PROPOS Voici la 3e édition du « cahier bleu » du Guide En plus des données sur la situation d’intervention santé-voyage – Situation épidémiologique et des recommandations par épidémiologique et recommandations de pays qui constituent le cœur du document, on y l’Institut national de santé publique du Québec. retrouve un mini-atlas ainsi qu’une section sur Elle remplace la version précédente publiée en l’interprétation des données et des indications 1999. d’immunisation présentées. Ce guide, élaboré par le Comité consultatif Par ailleurs, certains changements ont aussi été québécois sur la santé des voyageurs, apportés. Ainsi, la présente version comporte s’adresse principalement aux intervenants une nouvelle section portant sur la prophylaxie œuvrant en santé des voyageurs (infirmières, post-exposition au VIH et sur la grippe aviaire. médecins, etc.). Il se veut un outil de travail On a aussi inclus dans ce document une mise à facile d’utilisation, présentant de façon concise jour des chapitres qu’on retrouvait initialement une synthèse des informations sur la situation dans le « cahier vert » du Guide d’intervention épidémiologique prévalant dans chaque pays santé-voyage, publié en 1994 : les problèmes en regard des principales maladies reliés aux séjours en altitude, l’eau et les infectieuses d’importance en santé des aliments, la diarrhée des voyageurs, la voyageurs, ainsi qu’une synthèse des prévention du paludisme. Le « cahier vert » du recommandations d’immunisation et de Guide d’intervention santé-voyage devrait quand chimioprophylaxie s’y rapportant. même continuer à être utilisé en étroite relation avec la « cahier bleu » car on y retrouve Les informations et recommandations l’essentiel des informations sur les problèmes de présentées ont été mises à jour principalement santé reliés aux voyages internationaux. On à partir des données provenant des consultera aussi le Protocole d’immunisation du organismes officiels tels que l’Organisation Québec pour ce qui est des détails techniques mondiale de la santé, les Centers for Disease concernant l’immunisation proprement dite. Control and Prevention (CDC) des États-Unis et Santé Canada. D’autres sources Nous espérons que ce nouveau « cahier bleu » d’informations en santé des voyageurs ont saura répondre aux attentes des intervenants. aussi été consultées et la littérature récente a été révisée. Les recommandations qu’on retrouve dans le Guide ont été émises à la lumière des informations disponibles. Toutefois, malgré les recherches effectuées, les données épidémiologiques disponibles demeurent souvent fragmentaires en ce qui concerne certains problèmes infectieux dans plusieurs pays. De plus, la situation épidémiologique des problèmes infectieux n’est pas statique; les recommandations formulées l’ont été en fonction des données épidémiologiques disponibles au moment de la mise à jour effectuée. Le lecteur devra donc tenir compte de ces limites dans son utilisation de ce guide. AVANT-PROPOS I Mise à jour : février 2007
  6. 6. Guide d’intervention santé-voyage Institut national de santé publique du Québec TABLE DES MATIÈRES AVANT-PROPOS ..................................................................................................................................... I LISTE DES TABLEAUX ......................................................................................................................... IX LISTE DES FIGURES............................................................................................................................. XI MINI-ATLAS........................................................................................................................................... 15 Afrique................................................................................................................................................ 15 Amériques .......................................................................................................................................... 16 Asie .................................................................................................................................................... 17 Europe................................................................................................................................................ 18 Océanie.............................................................................................................................................. 19 ALTITUDE.............................................................................................................................................. 23 Conséquences de l’altitude................................................................................................................ 23 Adaptation physiologique au manque d’oxygène .............................................................................. 23 Risques et recommandations relatives à un séjour en haute altitude ............................................... 24 Principales pathologies reliées à un séjour en altitude et leur prise en charge................................. 27 Acclimatation – Prévention ................................................................................................................ 28 DIARRHÉE DES VOYAGEURS ............................................................................................................ 33 Fréquence .......................................................................................................................................... 33 Agents ................................................................................................................................................ 33 Transmission...................................................................................................................................... 33 Prévention .......................................................................................................................................... 33 Traitement .......................................................................................................................................... 35 EAU ET ALIMENTS............................................................................................................................... 41 Eau ..................................................................................................................................................... 42 Aliments ............................................................................................................................................. 50 GRIPPE AVIAIRE .................................................................................................................................. 53 Prévention .......................................................................................................................................... 53 PRÉVENTION DU PALUDISME............................................................................................................ 57 Mesures de protection personnelle.................................................................................................... 57 Chimioprophylaxie.............................................................................................................................. 57 Médicaments...................................................................................................................................... 63 Autres antipaludéens disponibles dans d’autres pays et utilisés en traitement ................................ 70 Autotraitement.................................................................................................................................... 72 Autodiagnostic.................................................................................................................................... 73 PROPHYLAXIE POST-EXPOSITION AU VIH ...................................................................................... 83 Définition du risque ............................................................................................................................ 83 Antirétroviraux utilisés en prophylaxie post-exposition ...................................................................... 83 Soins post-exposition ......................................................................................................................... 83 INTERPRÉTATION DES DONNÉES ET INDICATIONS D’IMMUNISATION....................................... 87 Choléra............................................................................................................................................... 87 Dengue et dengue hémorragique ...................................................................................................... 87 Diarrhée des voyageurs..................................................................................................................... 90 Encéphalite européenne à tiques ...................................................................................................... 90 Encéphalite japonaise ........................................................................................................................ 91 Fièvre jaune ....................................................................................................................................... 91 Hépatite A .......................................................................................................................................... 94 Hépatite B .......................................................................................................................................... 96 Infections invasives à méningocoques .............................................................................................. 96 Influenza............................................................................................................................................. 97 TABLE DES MATIÈRES III Mise à jour : février 2007
  7. 7. Guide d’intervention santé-voyage Institut national de santé publique Maladie de Lyme ................................................................................................................................ 98 Paludisme........................................................................................................................................... 99 Poliomyélite ...................................................................................................................................... 100 Rage................................................................................................................................................. 101 Rougeole .......................................................................................................................................... 102 Schistosomiase ................................................................................................................................ 102 Typhoïde .......................................................................................................................................... 103 SITUATION ÉPIDÉMIOLOGIQUE ET RECOMMANDATIONS PAR PAYS...................................... 109 Afghanistan ...................................................................................................................................... 109 Afrique du sud .................................................................................................................................. 110 Albanie ............................................................................................................................................. 112 Algérie .............................................................................................................................................. 113 Allemagne ........................................................................................................................................ 114 Andorre............................................................................................................................................. 114 Angola .............................................................................................................................................. 115 Antigua-et-Barbuda .......................................................................................................................... 116 Antilles Néerlandaises (Aruba, Bonaire, Curaçao, Saba, Saint-Martin, Saint-Eustache)................ 116 Arabie saoudite ................................................................................................................................ 117 Argentine .......................................................................................................................................... 120 Arménie ............................................................................................................................................ 123 Australie ........................................................................................................................................... 124 Autriche ............................................................................................................................................ 124 Azerbaïdjan ...................................................................................................................................... 125 Bahamas .......................................................................................................................................... 126 Bahreïn............................................................................................................................................. 126 Bangladesh ...................................................................................................................................... 127 Barbade............................................................................................................................................ 128 Belgique ........................................................................................................................................... 128 Bélize................................................................................................................................................ 129 Bénin ................................................................................................................................................ 130 Bermudes ......................................................................................................................................... 130 Bhoutan ............................................................................................................................................ 131 Biélorussie (Bélarus) ........................................................................................................................ 133 Bolivie............................................................................................................................................... 134 Bosnie-Herzégovine......................................................................................................................... 137 Botswana.......................................................................................................................................... 138 Brésil ................................................................................................................................................ 141 Brunei Darussalam........................................................................................................................... 144 Bulgarie ............................................................................................................................................ 145 Burkina Faso .................................................................................................................................... 146 Burundi ............................................................................................................................................. 148 Caïmanes (îles)................................................................................................................................ 149 Cambodge........................................................................................................................................ 149 Cameroun......................................................................................................................................... 151 Canada............................................................................................................................................. 152 Cap-Vert ........................................................................................................................................... 153 Chili .................................................................................................................................................. 153 Chine ................................................................................................................................................ 154 Christmas (île) .................................................................................................................................. 157 Chypre.............................................................................................................................................. 157 Colombie .......................................................................................................................................... 159 Comores........................................................................................................................................... 162 Congo (capitale : Brazzaville) .......................................................................................................... 163 Congo (République démocratique du Congo, ex-Zaïre).................................................................. 164 Cook (îles) ........................................................................................................................................ 165 Corée du nord (République populaire démocratique de Corée)...................................................... 165 IV TABLE DES MATIÈRES Mise à jour : février 2007
  8. 8. Guide d’intervention santé-voyage Institut national de santé publique du Québec Corée du sud (République de Corée) .............................................................................................. 166 Costa Rica........................................................................................................................................ 167 Côte d’Ivoire ..................................................................................................................................... 169 Croatie.............................................................................................................................................. 170 Cuba................................................................................................................................................. 170 Danemark......................................................................................................................................... 171 Djibouti ............................................................................................................................................. 171 Dominique ........................................................................................................................................ 172 Égypte .............................................................................................................................................. 173 Émirats Arabes Unis ........................................................................................................................ 175 Équateur........................................................................................................................................... 176 Érythrée............................................................................................................................................ 179 Espagne ........................................................................................................................................... 180 Estonie ............................................................................................................................................. 180 États-Unis......................................................................................................................................... 181 Éthiopie ............................................................................................................................................ 183 Falkland (îles)................................................................................................................................... 184 Féroé (îles)....................................................................................................................................... 184 Fidji (îles).......................................................................................................................................... 185 Finlande ........................................................................................................................................... 185 France .............................................................................................................................................. 186 Gabon .............................................................................................................................................. 186 Gambie............................................................................................................................................. 187 Géorgie ............................................................................................................................................ 188 Ghana .............................................................................................................................................. 189 Gibraltar ........................................................................................................................................... 190 Grèce ............................................................................................................................................... 190 Grenade ........................................................................................................................................... 191 Groenland ........................................................................................................................................ 191 Guadeloupe...................................................................................................................................... 192 Guam ............................................................................................................................................... 192 Guatemala........................................................................................................................................ 193 Guinée (capitale : Conakry) ............................................................................................................. 195 Guinée-Bissau.................................................................................................................................. 196 Guinée Équatoriale .......................................................................................................................... 197 Guyana............................................................................................................................................. 198 Guyane française ............................................................................................................................. 200 Haïti .................................................................................................................................................. 201 Honduras.......................................................................................................................................... 201 Hong Kong (voir Chine) ................................................................................................................... 204 Hongrie............................................................................................................................................. 204 Inde .................................................................................................................................................. 205 Indonésie.......................................................................................................................................... 209 Iran ................................................................................................................................................... 211 Iraq ................................................................................................................................................... 213 Irlande .............................................................................................................................................. 215 Islande.............................................................................................................................................. 216 Israël ................................................................................................................................................ 216 Italie.................................................................................................................................................. 217 Jamaïque ......................................................................................................................................... 217 Japon ............................................................................................................................................... 218 Jordanie ........................................................................................................................................... 218 Kazakstan ........................................................................................................................................ 219 Kenya ............................................................................................................................................... 220 Kirghizistan....................................................................................................................................... 222 Kiribati .............................................................................................................................................. 223 TABLE DES MATIÈRES V Mise à jour : février 2007
  9. 9. Guide d’intervention santé-voyage Institut national de santé publique Koweït .............................................................................................................................................. 223 Laos.................................................................................................................................................. 224 Lesotho............................................................................................................................................. 225 Lettonie............................................................................................................................................. 225 Liban................................................................................................................................................. 226 Libéria............................................................................................................................................... 227 Libye................................................................................................................................................. 227 Liechtenstein .................................................................................................................................... 228 Lituanie............................................................................................................................................. 229 Luxembourg ..................................................................................................................................... 229 Macao (voir Chine)........................................................................................................................... 230 Macédoine (ex-République yougoslave de)..................................................................................... 230 Madagascar...................................................................................................................................... 230 Malaisie ............................................................................................................................................ 231 Malawi .............................................................................................................................................. 233 Maldives (îles) .................................................................................................................................. 234 Mali................................................................................................................................................... 234 Malte................................................................................................................................................. 235 Mariannes du Nord (îles).................................................................................................................. 236 Maroc ............................................................................................................................................... 236 Marshall (îles)................................................................................................................................... 238 Martinique......................................................................................................................................... 239 Maurice (île) ..................................................................................................................................... 239 Mauritanie......................................................................................................................................... 240 Mayotte............................................................................................................................................. 242 Mexique............................................................................................................................................ 243 Micronésie ........................................................................................................................................ 245 Moldavie (Moldova).......................................................................................................................... 246 Monaco............................................................................................................................................. 246 Mongolie........................................................................................................................................... 247 Montserrat ........................................................................................................................................ 247 Mozambique..................................................................................................................................... 248 Myanmar .......................................................................................................................................... 249 Namibie ............................................................................................................................................ 251 Nauru................................................................................................................................................ 253 Népal ................................................................................................................................................ 253 Nicaragua ......................................................................................................................................... 255 Niger................................................................................................................................................. 257 Nigéria .............................................................................................................................................. 258 Nioué ................................................................................................................................................ 259 Norvège............................................................................................................................................ 259 Nouvelle-Calédonie et dépendances ............................................................................................... 260 Nouvelle-Zélande ............................................................................................................................. 260 Oman................................................................................................................................................ 261 Ouganda........................................................................................................................................... 261 Ouzbékistan ..................................................................................................................................... 262 Pacifique (îles du, territoire sous tutelle des États-Unis) ................................................................. 263 Pakistan............................................................................................................................................ 264 Palaos .............................................................................................................................................. 265 Panama ............................................................................................................................................ 265 Papouasie – Nouvelle-Guinée ......................................................................................................... 267 Paraguay .......................................................................................................................................... 270 Pays-Bas .......................................................................................................................................... 273 Pérou................................................................................................................................................ 274 Philippines ........................................................................................................................................ 277 Pitcairn (île) ...................................................................................................................................... 279 VI TABLE DES MATIÈRES Mise à jour : février 2007
  10. 10. Guide d’intervention santé-voyage Institut national de santé publique du Québec Pologne ............................................................................................................................................ 279 Polynésie française .......................................................................................................................... 280 Porto Rico ........................................................................................................................................ 281 Portugal............................................................................................................................................ 281 Qatar ................................................................................................................................................ 282 République Centrafricaine ............................................................................................................... 282 République Dominicaine .................................................................................................................. 283 République Tchèque ........................................................................................................................ 285 Réunion............................................................................................................................................ 286 Roumanie......................................................................................................................................... 286 Royaume-Uni ................................................................................................................................... 287 Russie .............................................................................................................................................. 287 Rwanda ............................................................................................................................................ 288 Sainte-Hélène .................................................................................................................................. 289 Sainte-Lucie ..................................................................................................................................... 290 Saint-Kitts-et-Nevis .......................................................................................................................... 290 Saint-Martin...................................................................................................................................... 291 Saint-Pierre-et-Miquelon .................................................................................................................. 291 Saint-Vincent-et-les Grenadines ...................................................................................................... 291 Salomon (îles) .................................................................................................................................. 292 Salvador ........................................................................................................................................... 293 Samoa.............................................................................................................................................. 293 Samoa américaines ......................................................................................................................... 294 Sao Tomé et Principe....................................................................................................................... 295 Sénégal ............................................................................................................................................ 295 Serbie et monténégro ...................................................................................................................... 298 Seychelles........................................................................................................................................ 299 Sierra Leone..................................................................................................................................... 299 Singapour......................................................................................................................................... 300 Slovaquie ......................................................................................................................................... 301 Slovénie ........................................................................................................................................... 301 Somalie ............................................................................................................................................ 302 Soudan............................................................................................................................................. 303 Sri Lanka .......................................................................................................................................... 304 Suède............................................................................................................................................... 306 Suisse .............................................................................................................................................. 306 Suriname.......................................................................................................................................... 307 Swaziland......................................................................................................................................... 308 Syrie ................................................................................................................................................. 309 Tadjikistan ........................................................................................................................................ 309 Taïwan (voir Chine).......................................................................................................................... 310 Tanzanie .......................................................................................................................................... 310 Tchad ............................................................................................................................................... 311 Thaïlande ......................................................................................................................................... 312 Timor Oriental .................................................................................................................................. 314 Togo ................................................................................................................................................. 315 Tokelaou .......................................................................................................................................... 316 Tonga ............................................................................................................................................... 316 Trinité-et-Tobago.............................................................................................................................. 317 Tunisie.............................................................................................................................................. 318 Turkménistan ................................................................................................................................... 318 Turks et Caicos (îles) ....................................................................................................................... 319 Turquie ............................................................................................................................................. 319 Tuvalu .............................................................................................................................................. 321 Ukraine............................................................................................................................................. 321 Uruguay............................................................................................................................................ 322 TABLE DES MATIÈRES VII Mise à jour : février 2007
  11. 11. Guide d’intervention santé-voyage Institut national de santé publique Vanuatu ............................................................................................................................................ 322 Venezuela ........................................................................................................................................ 323 Vierges (îles américaines)................................................................................................................ 326 Vierges (îles britanniques) ............................................................................................................... 326 Viêt Nam........................................................................................................................................... 327 Wake (île de) .................................................................................................................................... 329 Yémen .............................................................................................................................................. 329 Zaïre (voir Congo, République démocratique du Congo) ................................................................ 330 Zambie ............................................................................................................................................. 330 Zimbabwe......................................................................................................................................... 331 QUELQUES SITES INTERNET INTÉRESSANTS EN SANTÉ DES VOYAGEURS .......................... 335 Recommandations générales par problèmes de santé ou par pays ............................................... 335 Autres organisations et associations intéressantes en santé-voyage ............................................. 336 Actualités.......................................................................................................................................... 336 Publications ...................................................................................................................................... 337 Autres publications........................................................................................................................... 337 Cartes............................................................................................................................................... 337 BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................................. 341 Références générales ...................................................................................................................... 341 Altitude ............................................................................................................................................. 342 Choléra............................................................................................................................................. 343 Dengue............................................................................................................................................. 344 Diarrhée des voyageurs ................................................................................................................... 346 Eau et aliments ................................................................................................................................ 347 Encéphalite européenne à tiques .................................................................................................... 347 Encéphalite japonaise ...................................................................................................................... 348 Fièvre jaune...................................................................................................................................... 349 Grippe aviaire ................................................................................................................................... 350 Hépatites A et B ............................................................................................................................... 350 Infections invasives à méningocoques ............................................................................................ 353 Influenza........................................................................................................................................... 354 Maladie de Lyme .............................................................................................................................. 354 Paludisme......................................................................................................................................... 355 Poliomyélite ...................................................................................................................................... 358 Prophylaxie anti-vih.......................................................................................................................... 359 Rage................................................................................................................................................. 359 Rougeole .......................................................................................................................................... 359 Schistosomiase ................................................................................................................................ 360 Services médicaux ........................................................................................................................... 360 Test de dépistage du VIH................................................................................................................. 361 Typhoïde .......................................................................................................................................... 361 ANNEXE 1A – FEUILLETS D’INFORMATION POUR LE VOYAGEUR ........................................... 363 ANNEXE 1B – FEUILLETS D’INFORMATION POUR LE VOYAGEUR (VERSION ANGLAISE)..... 373 VIII TABLE DES MATIÈRES Mise à jour : février 2007
  12. 12. Guide d’intervention santé-voyage Institut national de santé publique du Québec LISTE DES TABLEAUX Tableau 1 Risques et recommandations relatives à un séjour en haute altitude..............................26 Tableau 2 Médication pour les voyageurs en haute altitude .............................................................29 Tableau 3 Exemples de contaminants microbiologiques pathogènes ..............................................41 Tableau 4 Méthodes de traitement de l’eau applicable aux voyageurs ............................................42 Tableau 5 Filtration – Micro-organismes ...........................................................................................44 Tableau 6 Différents types de filtres et de purificateurs d’eau ..........................................................45 Tableau 7 Facteurs affectant la désinfection par halogénation (désinfection chimique)...................48 Tableau 8 Sommaire des techniques de désinfection de l’eau .........................................................49 Tableau 9 Schémas prophylactiques du paludisme ..........................................................................74 Tableau 10 Caractéristiques des antipaludéens pouvant être prescrits au Canada pour la prophylaxie ou l’auto-traitement .......................................................................................75 LISTE DES TABLEAUX IX Mise à jour : février 2007
  13. 13. Guide d’intervention santé-voyage Institut national de santé publique du Québec LISTE DES FIGURES Figure 1 Variation des paramètres sanguins selon l’altitude ..........................................................23 Figure 2 Concentration de l’halogène en fonction du temps de contact pour certains groupes de pathogènes ..................................................................................................................48 LISTE DES FIGURES XI Mise à jour : février 2007
  14. 14. MINI-ATLAS
  15. 15. Guide d’intervention santé-voyage Institut national de santé publique du Québec MINI-ATLAS AFRIQUE Source : Guide d’intervention santé-voyage. Situation épidémiologique et recommandations 1999. MSSS. Révisée 2007. MINI-ATLAS 15 Mise à jour : février 2007
  16. 16. Guide d’intervention santé-voyage Institut national de santé publique du Québec AMÉRIQUES Source : Guide d’intervention santé-voyage. Situation épidémiologique et recommandations 1999. MSSS. Révisée 2007. 16 MINI-ATLAS Mise à jour : février 2007
  17. 17. Guide d’intervention santé-voyage Institut national de santé publique du Québec ASIE Source : Guide d’intervention santé-voyage. Situation épidémiologique et recommandations 1999. MSSS. Révisée 2007. MINI-ATLAS 17 Mise à jour : février 2007
  18. 18. Guide d’intervention santé-voyage Institut national de santé publique du Québec EUROPE Source : Guide d’intervention santé-voyage. Situation épidémiologique et recommandations 1999. MSSS. Révisée 2007. 18 MINI-ATLAS Mise à jour : février 2007
  19. 19. Guide d’intervention santé-voyage Institut national de santé publique du Québec OCÉANIE Source : Guide d’intervention santé-voyage. Situation épidémiologique et recommandations 1999. MSSS. Révisée 2007. MINI-ATLAS 19 Mise à jour : février 2007
  20. 20. ALTITUDE On parle de haute altitude à partir de 1 500 mètres (Keystone 2004). Cependant, les études sur la fréquence des problèmes de santé en haute altitude ont été faites à partir de différents niveaux selon les auteurs, rendant difficile l’établissement d’un seuil de comparaison. Il est habituellement reconnu que les problèmes de santé en haute altitude deviennent plus fréquents à partir de 2 500 mètres. Pour fin d’uniformité, on convient que l’altitude est modérée entre 2 000 et 3 500 mètres, qu’elle est très haute entre 3 500 et 5 500 mètres, et qu’elle est extrême au-delà de 5 500 mètres. L’humain ne peut vivre à plus de 5 500 mètres sur une longue prériode.
  21. 21. Guide d’intervention santé-voyage Institut national de santé publique du Québec ALTITUDE CONSÉQUENCES DE L’ALTITUDE ADAPTATION PHYSIOLOGIQUE AU MANQUE D’OXYGÈNE La raréfaction de l’oxygène n’est pas le seul risque à la santé en haute altitude. Il y a aussi : Plus on s’élève en altitude, plus le contenu en • la diminution de la température (6,5° C par oxygène et en gaz carbonique dans le sang 1 000 mètres) qui présente un risque diminue. Ce phénomène produit une altération d’hypothermie et d’engelures; de l’endothélium des vaisseaux pouvant mener à des oedèmes, des hémorragies ou des • l’augmentation de la radiation ultraviolette thromboses. (4 % par 300 mètres) qui peut causer des coups de soleil, une kératoconjonctivite et des cataractes; • la déshydratation « pernicieuse » due à l’effort physique et à une diminution de l’humidité. Figure 1 Variation des paramètres sanguins selon l’altitude Source : Elsevier 2004, Keystone et al. Travel Medicine ALTITUDE 23 Mise à jour : février 2007
  22. 22. Guide d’intervention santé-voyage Institut national de santé publique du Québec L’élévation en altitude est associée à une normale durant la première semaine de diminution progressive de la consommation l’acclimatation. Ce phénomène explique maximale d’oxygène (VO2 max). Au sommet du l’apparition de céphalées lors de l’arrivée en Mont Blanc (4807 m), celle-ci se situe à 70 % altitude. de sa valeur au niveau de la mer alors qu’au sommet du mont Everest (8848 m), elle Acclimatation du système sanguin équivaut à 20 à 30 % de sa valeur au niveau de la mer. Concrètement, ceci signifie qu’en très Après une semaine, on note une augmentation haute altitude, les réserves en oxygène ne de la concentration de l’hémoglobine par une permettent pas en général d’entreprendre des diurèse plus importante (hémoconcentration). activités physiques plus exigeantes que la Par la suite, au fil des semaines, il y a marche. augmentation de l’érythropoïétine qui stimule la production de globules rouges. La courbe de Acclimatation du système respiratoire dissociation de l’hémoglobine se déplace vers la gauche, ce qui signifie que l’oxygène est La réponse ventilatoire à l’hypoxie varie d’un libéré plus facilement et qu’il est ainsi individu à l’autre. Dès l’arrivée en haute altitude, davantage disponible pour les cellules. la fréquence et le volume respiratoires augmentent (hyperventilation), ce qui induit une RISQUES ET RECOMMANDATIONS augmentation de l’élimination du CO2. Cette RELATIVES À UN SÉJOUR EN baisse du CO2 sanguin produit une alcalose respiratoire qui est compensée en quelques HAUTE ALTITUDE jours (environ 4 jours) par une excrétion accrue de bicarbonate au niveau rénal, ce qui permet Le risque de maladie de haute altitude est un retour à un pH sanguin normal. déterminé par la vitesse d’ascension, l’altitude atteinte, l’altitude de sommeil pour la personne Acclimatation du système cardio- affectée et la physiologie individuelle circulatoire (caractéristiques génétiques). La condition physique (entraînement) ne constitue pas une Pendant les premiers jours, on observe une protection contre la maladie de haute altitude augmentation de la fréquence cardiaque. Celle- chez les personnes en bonne santé. ci s’abaisse par la suite, mais demeure cependant plus élevée que sa valeur usuelle au Problèmes cardiaques et pulmonaires niveau de la mer. La tension artérielle subit une légère augmentation (5 à 10 mm Hg tant pour la 1. Étant donné que l’organisme augmente sa pression diastolique que pour la pression ventilation en réponse à l’exposition à la systolique). Par contre, la tension artérielle haute altitude, toute condition qui a des pulmonaire augmente. L’élévation de la tension effets sur cette réponse aura des effets sur artérielle pulmonaire est plus marquée lors d’un la tolérance à la haute altitude. Par effort physique dans un environnement exemple, une personne qui a subi une hypoxique comparativement à un même effort chirurgie des artères carotides et qui a effectué au niveau de la mer. Ce phénomène perdu la fonction des corps carotidiens physiologique est à l’origine du développement risque d’être plus hypoxique en haute de l’œdème pulmonaire de haute altitude altitude. (OPHA). 2. D’autres considérations peuvent avoir un effet bénéfique sur certaines conditions Au niveau cérébral, l’hypoxie induit une pulmonaires. Ainsi, les personnes souffrant vasodilatation tandis que l’hypocapnie entraîne d’asthme allergique se sentent mieux en une vasoconstriction. La résultante finale est haute altitude en raison de la diminution des une augmentation du débit sanguin cérébral allergènes et de la pollution atmosphérique, lors des premiers jours avec un retour à la et de la densité plus faible de l’air. 24 ALTITUDE Mise à jour : février 2007
  23. 23. Guide d’intervention santé-voyage Institut national de santé publique du Québec 3. Il ne semble pas y avoir de risque accru de 3. La haute altitude pourrait abaisser le seuil mort soudaine par maladie cardiaque en de convulsion. Les personnes sous haute altitude. Cependant, l’exercice et médication et dont la maladie est contrôlée l’hypoxie combinés peuvent représenter un ne courent pas de risque supplémentaire. risque plus important que l’un ou l’autre seul, spécialement chez les personnes qui Diabète ne font pas d’exercice. Il est donc recommandé aux hommes de 40 ans et Les difficultés rencontrées sont liées à un effort plus qui envisagent d’aller en haute altitude physique accru, à un mauvais fonctionnement impliquant de l’exercice, de s’entraîner du glucomètre dû au froid, et à la confusion avant de partir (Keystone, Travel Medecine, entre les symptômes causés par l’hypoglycémie 2004, p.371). et le mal aigu des montagnes. 4. Certains auteurs proposent des critères Conditions ophtalmologiques pour évaluer le risque encouru à l’exposition en haute altitude : fraction d’éjection 1. Les personnes ayant subi une kératotomie sanguine cardiaque, niveau du segment ST radiale peuvent souffrir de difficultés à l’électrocardiogramme (ECG), grade de visuelles en haute altitude. l’ectopie ventriculaire. Ces critères nécessitent des examens invasifs et 2. Les kératotomies par laser ne semblent pas coûteux. Ils pourraient être indiqués pour affecter la vision. des personnes avec atteinte ou instabilité 3. Les patients atteints de rétinopathie ne de la condition médicale. devraient pas monter au-delà de 3500 En regard de la maladie coronarienne, mètres. Keystone suggère une approche selon 4. Les personnes qui portent des lentilles de l’ECG, l’épreuve à l’effort, la présence ou contact devraient préserver le liquide de non de symptômes et de facteurs de risque nettoyage du gel. pour les hommes de 50 ans et plus. 5. Retenons qu’un questionnaire sur les Gynécologie/obstétrique symptômes reliés aux systèmes cardiaque et respiratoire est un élément minimal à 1. Aucune donnée ne permet d’affirmer que la considérer pour l’évaluation du risque à la prise de contraceptifs oraux (C.O.) constitue santé d’une expédition en haute altitude. un risque en haute altitude. Cependant, par mesure de prudence, certains auteurs Maladies neurologiques recommandent la prise d’un comprimé d’aspirine par jour pour les femmes qui font 1. On ne sait pas si la haute altitude a un effet de l’escalade à des altitudes extrêmes si sur la fréquence et la sévérité de la migraine elles prennent des C.O. en raison des ou les céphalées ressenties en basse problèmes de déshydratation, de altitude. Cependant, il peut y avoir polycythémie et d’immobilité. apparition de migraine en haute altitude. Le 2. Les grossesses à risque peuvent se diagnostic différentiel avec le mal aigu des détériorer en haute altitude. Une femme montagnes doit être considéré. enceinte qui se rend en haute altitude 2. L’incidence de l’ischémie cérébrale devrait s’assurer que sa grossesse est transitoire peut être accrue en haute normale préalablement. altitude. Toute atteinte cérébrovasculaire 3. La disponibilité et la qualité des soins représente un risque accru. Pour ces médicaux, les risques de traumatismes et personnes, il n’est pas recommandé de d’autres risques reliés à la vie sauvage et dépasser 3000 mètres d’altitude. au voyage dans un pays en voie de développement sont davantage ALTITUDE 25 Mise à jour : février 2007
  24. 24. Guide d’intervention santé-voyage Institut national de santé publique du Québec préoccupants que le risque relié à une Enfants de moins de 18 mois hypoxie modérée. Bien que certains déconseillent le voyage en Conditions psychiatriques haute altitude aux enfants âgés de moins de 18 mois, il n’existe pas de données scientifiques Chez les personnes ne souffrant pas de appuyant une telle restriction. troubles psychiatriques, il semble se produire des changements dans l’humeur et la personnalité au-delà de 4000 mètres. Rien n’indique que les personnes malades sont plus à risque. L’excrétion du lithium n’est pas altérée par la haute altitude. Recommander la prudence. Tableau 1 Risques et recommandations relatives à un séjour en haute altitude QUELQUES RISQUES DOCUMENTÉS RISQUE IMPORTANT RISQUE FAIBLE Considérer un suivi médical, la Montée en haute altitude disponibilité de l’oxygène non recommandée • Enfants et personnes âgées • Chirurgie ou irradiation de l’artère • Maladie pulmonaire • Condition physique : même carotide obstructive chronique risque pour la personne • Apnée du sommeil ou trouble de sévère entraînée et la personne non la respiration relié au sommeil • Maladie coronarienne entraînée • Maladie pulmonaire obstructive avec angine non • Obésité chronique modérée contrôlée • Maladie pulmonaire obstructive • Fibrose kystique • Insuffisance cardiaque chronique légère congestive non • Hypertension artérielle non compensée • Asthme contrôlé contrôlée • Maladie cardiaque • Hypertension artérielle contrôlée • Maladie coronarienne avec angine congénitale • Pontage coronarien avec stable • Hypertension agrafes, angioplastie, ou • Arythmie importante pulmonaire insertion d’un tube rigide (sans • Insuffisance cardiaque congestive angine) • Anomalies vasculaires compensée pulmonaires • Anémie stable • Présence de caractéristiques de • Anémie à cellules • Migraine cellules falciformes falciformes (avec • Maladie convulsive sous • Maladies cérébrovasculaires histoire de crises) médication et stabilisée • Maladie convulsive non • Grossesse à risque • Diabète compensé médicamentée ou non contrôlée élevé • Chirurgie de la cornée au laser • Kératotomie radiale • Prise de contraceptifs oraux • Rétinopathie diabétique • Grossesse à bas risque • Maladies psychiatriques stabilisées (si la maladie n’est pas stabilisée, la personne peut être dangereuse pour elle-même et les personnes qui l’accompagnent, surtout en situation d’escalade) • Cancer • Maladies inflammatoires 26 ALTITUDE Mise à jour : février 2007
  25. 25. Guide d’intervention santé-voyage Institut national de santé publique du Québec PRINCIPALES PATHOLOGIES Vitesse d’installation RELIÉES À UN SÉJOUR EN ALTITUDE 2 à 4 jours après le début de l’ascension. ET LEUR PRISE EN CHARGE Traitement (Consensus du Lac Louise sur la Définition de a. D’abord, descendre. la maladie de haute altitude, International b. Administrer de l’oxygène si disponible. Society of Mountain Medicine 2001). c. Si la descente est impossible ou si Mal aigu des montagnes (MAM) l’oxygène n’est pas disponible, administrer nifédipine 10 mg initialement suivi de 20 à Symptômes 30 mg aux 12 heures. Céphalées, lassitude, étourdissement, anorexie, d. En présence de symptômes neurologiques, nausées ou vomissements, insomnie. la dexaméthasone peut être utilisée. e. Une chambre hyperbare pourrait être utile si Vitesse d’installation les autres recours ne sont pas disponibles Quelques heures. ou suffisants. Sinon, l’évacuation doit être envisagée. Traitement Œdème cérébral de haute altitude a. Principes à respecter : 1- ne pas monter jusqu’à la résolution des symptômes, 2- (OCHA) descendre à une altitude inférieure s’il n’y a Symptômes (définition nosologique) pas d’amélioration avec la thérapie médicale, 3- descendre immédiatement aux Exacerbation des symptômes du (MAM) jusqu’à premiers signes d’œdème cérébral de haute l’ataxie et l’altération de l’état de conscience. altitude (OCHA). Niveau de descente minimale : 500 à 1000 mètres. Vitesse d’installation b. Si la descente est impossible, utiliser Environ 48 heures, surtout si l’ascension est acétazolamide (250 mg B.I.D. à T.I.D.) qui rapide. accélère l’acclimatation et permet une résolution des symptômes en 12 à Traitement 24 heures. Pour une résolution plus rapide a. Principes à respecter : les mêmes que pour des symptômes, utiliser la dexaméthasone le MAM. Surtout, descendre immédiatement (4 mg aux 6 heures) qui agit en 2 à 4 heures aux premiers signes d’OCHA. Niveau de mais n’a aucun effet sur l’acclimatation. descente minimale : 500 à 1000 mètres. Œdème pulmonaire de haute altitude b. Si la descente est impossible, utiliser (OPHA) acétazolamide (250 mg B.I.D. à T.I.D.) qui accélère l’acclimatation et permet une Symptômes (définition nosologique) résolution des symptômes en 12 à 24 heures. Pour une résolution plus rapide des Au moins 2 des symptômes suivants : dyspnée symptômes, utiliser la dexaméthasone au repos, toux, fatigue ou diminution de la (dose d’attaque 8 mg, suivie de 4 mg aux 6 performance à l’effort, sensation de congestion heures) qui agit en 2 à 4 heures mais n’a thoracique, ET aucun effet sur l’acclimatation. Au moins 2 des signes suivants : râles ou sifflement dans un segment pulmonaire, cyanose centrale, tachypnée, tachycardie. ALTITUDE 27 Mise à jour : février 2007
  26. 26. Guide d’intervention santé-voyage Institut national de santé publique du Québec Autres conditions reliées à la haute 3000 m ainsi que les médicaments qui ont altitude un effet sur la respiration (somnifère, anxiolytique, narcotique, tout médicament Hémorragie rétinienne ayant une action sur le système nerveux central). a. Commune et habituellement asymp- tomatique. b. Acétazolamide 125 mg B.I.D. (adulte), commencer 24 heures avant l’ascension b. 4 % à 4243 m, jusqu’à 50 % à 5360 m. (avant d’atteindre 2500 à 3000 m) et c. Si des changements visuels sont continuer pendant 5 jours supplémentaires. remarqués, il est recommandé de D’autres pratiques sont suggérées dans la redescendre à une altitude inférieure. littérature : d. Se résout spontanément en quelques • soit 125 mg B.I.D., commencer 24 semaines après la descente. heures avant l’ascension (avant d’atteindre 2500 à 3000 m) et continuer Œdème périphérique au moins jusqu’à 48 heures après l’arrivée à la plus haute altitude ou a. Surtout chez les femmes. jusqu’à redescente (selon ce qui b. Les diurétiques sont efficaces mais ils survient en premier); doivent être utilisés avec précaution en • soit 250 mg B.I.D. pendant l’une ou raison d’un risque de déshydratation. l’autre durée ci-dessus; • soit aucune médication si ascension qui Kératite due à la radiation ultra-violette respecte l’acclimatation; médication en (cécité des neiges) cas de symptômes seulement; a. Guérit sans séquelle en moins de 48 • soit 500 mg à 1g en 2 à 3 prises tout au long de l’acension (CPS 2006); heures. • dose pédiatrique : aucune étude b. On ne connaît pas l’efficacité réelle d’un contrôlée n’est disponible. Pour le antibiotique en onguent ou d’un glaucome ou les convulsions, la dose analgésique. est de 8 à 30 mg/kg i.D. en 3 doses (CPS 2006). ACCLIMATATION – PRÉVENTION c. La dexaméthasone pourrait être utile mais n’est pas recommandée en prophylaxie en La montée progressive est le meilleur moyen raison des effets secondaires et de la pour prévenir les problèmes reliés à la haute possibilité des symptômes de rebond. altitude : d. Gingko biloba : semble efficace mais les données sont insuffisantes. Il n’existe pas Prévention de préparation standard en Amérique du Nord. a. Monter progressivement : 1- éviter l’exercice, 2- passer une nuit entre 2500 et e. Pour l’œdème pulmonaire de haute altitude, 3000 m avant de continuer, 3- au dessus de la nifédiquine (20 à 30 mg aux 12 heures) 3000 m, ne pas dépasser 300-400 m accompagnée ou non de salmétérol peut- d’ascension par jour, 4- si les ascensions être envisagée en prophylaxie s’il y a eu des sont plus importantes, passer une nuit épisodes répétés. supplémentaire à la même altitude à chaque ascension de 600 à 1000 m, 5- des expéditions à des altitudes plus élevées que le niveau du coucher peuvent améliorer l’acclimatation, 6- éviter l’alcool au-delà de 28 ALTITUDE Mise à jour : février 2007
  27. 27. Guide d’intervention santé-voyage Institut national de santé publique du Québec Tableau 2 Médication pour les voyageurs en haute altitude1 Réactions Agent Indication Dose Commentaires indésirables Prévention du 125 mg p.o. B.I.D., Communes : Peut être pris MAM2 commencer 24 h avant paresthésies, épisodiquement l’ascension (ou l’arrivée polyurie, altération pour les à 2500 m) et jusqu’à au du goût des symptômes, pas moins 48 h après breuvages d’effet rebond, l’arrivée à la plus haute pétillants. grossesse altitude ou la catégorie C4 redescente (selon ce Précautions : qui survient en réactions aux premier) voir le texte sulfamidés3, éviter Acétazolamide pour d’autres l’allaitement, peut posologies. diminuer les Traitement du 250 mg p.o. B.I.D à niveaux MAM T.I.D. thérapeutiques du lithium. MAM chez un 5 mg/kg p.o. B.I.D. à enfant T.I.D. Respiration 125 mg p.o. 1 h avant périodique le coucher Traitement du 4 mg aux 6 h p.o., i.m. Changements Amélioration rapide MAM ou i.v. pour 2 doses d’humeur, des symptômes du Traitement de 8 mg en dose hyperglycémie, MAM, peut sauver l’OCHA2 d’attaque, suivie de 4 dyspepsie. la vie en cas mg aux 6 h p.o., i.m. ou d’OCHA, peut i.v. améliorer OCHA 1-2 mg/kg en dose suffisamment pédiatrique d’attaque, suivie de l’OCHA pour Dexaméthasone 0,25-0,5 mg/kg aux 6 h faciliter la descente, p.o., i.m. ou i.v. (ne pas sans effet sur dépasser 16 mg I.D.) l’OPHA, grossesse catégorie C mais éviter chez la femme enceinte ou qui allaite si possible. Prévention du 80-120 mg p.o. B.I.D., Céphalée Davantage d’études MAM commencer 5 jours occasionnelle, sont requises, avant l’ascension et rares cas de préparations continuer jusqu’à la saignement variées, peut être Gingko biloba plus haute altitude rapportés. utilisé par la femme enceinte ou qui allaite. 1 Adapté de : Keystone J S et al. Travel Medicine. Elsevier Science publisher. London. 2004. p. 363-375 2 MAM : mal aigu des montagnes. OPHA : œdème pulmonaire de haute altitude. OCHA : œdème cérébral de haute altitude. 3 Note de l’auteur : s’il s’agit d’une réaction allergique aux sulfamidés, la « précaution » devient une « contre- indication ». 4 Grossesse catégorie C : tout risque ne peut être éliminé. Les études bien contrôlées et adéquates chez l’humain sont manquantes, et les études chez l’animal ont démontré un risque ou sont manquantes également. Utiliser seulement si les bénéfices potentiels surpassent les risques potentiels. ALTITUDE 29 Mise à jour : février 2007
  28. 28. Guide d’intervention santé-voyage Institut national de santé publique du Québec Réactions Agent Indication Dose Commentaires indésirables Prévention de 20-30 mg d’une Tachycardie Sans effet sur le l’OPHA2. préparation à libération réflexe, MAM et l’OCHA, lente p.o. aux 12 h hypotension (peu non nécessaire si Traitement de 10 mg p.o. en dose commune) l’apport en O2 est Nifédipine l’OPHA d’attaque, suivie de 20- disponible, 30 mg d’une grossesse préparation à libération catégorie C. lente p.o. aux 12 h Traitement 25-50 mg aux 6 h p.o., Cause de la Grossesse symptomatique i.m., i.v. ou i.r. sédation, abaisse catégorie C. des nausées et le seuil convulsif, vomissements être prudent si histoire de Prométhazine convulsions, réactions extrapyramidales possibles à haute dose. Insomnie 15-30 mg p.o. au Confusion, Sécuritaire pour la coucher étourdissement, plupart mais devrait sédation être évité an cas de Temazepam respiratoire MAM car hypoxémie possible durant le sommeil. Insomnie 10 mg p.o. au coucher Rare, courte durée Ne déprime pas la d’action ventilation en haute Zolpidem altitude, grossesse catégorie B5. Note : Le Viagra® aurait un effet bénéfique sur l’hypertension pulmonaire, mais les études sont préliminaires. D’autres études sont nécessaires. 5 Grossesse catégorie B : pas d’évidence de risque chez l’humain. Des études adéquates et bien contrôlées chez la femme enceinte n’ont pas démontré de risque accru d’anomalies fœtales en dépit de réactions indésirables chez l’animal, ou, en l’absence d’études adéquates chez l’humain, les études chez l’animal n’ont pas démontré de risque fœtal. Le risque d’une atteinte est peu probable mais demeure possible. 30 ALTITUDE Mise à jour : février 2007

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