4 2 Week 4 2 2
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

4 2 Week 4 2 2

on

  • 4,387 views

 

Statistics

Views

Total Views
4,387
Views on SlideShare
4,387
Embed Views
0

Actions

Likes
0
Downloads
11
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

4 2 Week 4 2 2 4 2 Week 4 2 2 Document Transcript

  • Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VO’s en ZO’s 4.2 week 4.2.2 HC 1: Preventie van soa en HIV: de planmatige aanpak HIV en soa in Nederland: - 70% van de consulten vinden plaats bij de huisarts - 2008: 90.000 consulten poli’s / GGD o 9.433 Chlamydia, 1946 gonorroe, 210 syfilis o Homomannen, jongeren, Caribische, subsahara Afrika - 900 nieuwe HIV infecties per jaar, waarvan 400 o 80% homo o 44% allochtoon MSM = men who have sex with men Zo’n 10% van de Chlamydia testen is positief. Chlamydia komt, in tegenstelling tot de meeste soa’s, het meest voor bij heteroseksuelen. De sterfte aan HIV is flink gedaald na de invoering van HAART. Het is nu een chronische ziekte. Het belangrijkste probleem wat patiënten met HIV ervaren is schaamte. HIV en soa preventie: - Seks blijft een lastig onderwerp gedrag beïnvloeden is heel moeilijk - Veilig vrijen is gezamenlijk gedrag - Steeds opnieuw moet men de keuze maken om al dan niet veilig te vrijen - Specifieke (hoogrisico) doelgroepen: o Homomannen o Jongeren o Prostituees o Migranten - Gericht op gedragsverandering: o Veilige bloedvoorraad o Veilig vrijen o Veilig drugs gebruik Primaire preventie: - Massamediaal o Groepsvoorlichtingen / lespakketten – jongeren o Outreach werk – migranten, homomannen o Voorlichting via internet o Aanpassingen voorzieningen: Beschikbaarheid condooms Spuitomruil ©2009 Denise van der Linde 1
  • Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VO’s en ZO’s 4.2 week 4.2.2 o Wetgeving: Regels (bloed)donorschap Strafbaarstelling onbeschermde seks en HIV+ Secundaire preventie: - Gericht op vroegopsporing van infecties o Belangrijker geworden met toegenomen behandelingsmogelijkheden o Screening zwangeren op syfilis en HIV o Screening chlamydia 16 – 29 jarigen Hoe komt preventie tot stand? - Artsen of reclamemakers? - Angst of overtuiging? - Massamediaal of gesprek in de spreekkamer? - Alleen over HIV of ook over andere soa’s? - Vrijwillig of dwang? Model voor planmatige preventie: 1. Epidemiologische analyse. - Analyse van ziekte en gezondheid - Analyse van kwaliteit van leven - Analyse van risicofactoren - Identificatie van risicogroepen 2. Analyse van determinanten van blootstelling aan risicofactoren - Gedragsdeterminanten analyse - Omgevingsdeterminanten analyse 3. Interventiekeuze of –ontwikkeling - Interventiemogelijkheden inventariseren - Interventie afstemmen op determinanten - Proefonderzoek van interventie - Onderzoek naar effectiviteit van interventie 4. Interventie implementatie en diffusie - Keuze voor interventie kanaal - Overtuigen en trainen van intermediairen - Procesbewaking en kwaliteitscontrole 5. Effect en procesevaluatie - Voormeting, evaluatie van het proces en metingen erna ©2009 Denise van der Linde 2
  • Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VO’s en ZO’s 4.2 week 4.2.2 Voorbeeld van een interventie: ROSafe - Ontwikkeling van een lesprogramma voor ROC’s - Planmatig ontwikkeld en wordt geëvalueerd - Rode draad - Twee lessen - Dvd met 6 filmpjes door studenten van het Grafisch Lyceum Rotterdam met 4 risicoscenario’s en 2 soa-consulten - Internetsite: o Persoonlijke risicotest o Kennisquiz o Sekswoordenboek - Start ontwikkeling in 2005: o Stijging soa’s in Nederland o Jongeren zijn een risicogroep voor soa’s o Laag opgeleide jongeren in stedelijke gebieden lopen meer risico o Risicogedrag laag opgeleide jongeren: Op jongere leeftijd seksueel actief Meer partners Lager anticonceptiegebruik Minder kennis over soa’s en anticonceptie o Pilot op één ROC vestiging in Rotterdam: 24% Chlamydia positief o Verzoek vanuit ROC’s voor voorlichting - Determinantenanalyse baseren op theorieën over gedrag en gedragsverandering: o Houding o Risicoperceptie o Eigen effectiviteit - Onderzoek om dit verder in kaart te brengen - Doelen van de ROSafe interventie: o Stimuleren van soa-testen o Bevorderen van veilig vrijen - Inhoud van de interventie: o Bevorderen van testen op soa’s o Anticonceptie o Kennis over soa’s en hiv o Veilig vrijen: voor soa en ongeplande zwangerschap o Ken je lichaam - Voorlichting: o Inleiding, afspraken met groep o Sekswoordenboek o Ken je lichaam o Oefening Dennis en Nadia o Anticonceptie o Filmquiz ©2009 Denise van der Linde 3
  • Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VO’s en ZO’s 4.2 week 4.2.2 o Nabespreken internetopdracht o Filmpje soa consult en Filmpje soa uitslag o Condoomvaardigheden o Uitleg schoolspreekuur o Evaluatie - Twee voorlichtingen door GGD voorlichter in bijv. lessen MCK, burgerschap of gezondheidskunde - Vraag: kan het door docenten ROC’s worden gedaan? - Aandacht voor soa apart of integraal seksuele gezondheid: ontwikkeling nieuw lesprogramma - Effect- en proces evaluatie: Bron: collegesheets HC1 week 4.2.2 Gedragsmodel: Bron: collegesheets HC1 week 4.2.2 ©2009 Denise van der Linde 4
  • Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VO’s en ZO’s 4.2 week 4.2.2 Recente ontwikkelingen op het gebied van soa’s en HIV: - Cijfers van RIVM: van stijging HIV en soa’s naar stabilisering o Homomannen en migranten o Internationaal stijging HIV, soa’s en risicogedrag homomannen o Falen preventie? - Wat is mogelijk om te doen? o Kan je ontwikkeling keren? o Nieuwe groepen nieuwe risico’s - Internet als factor? o Internet is voor homomannen een belangrijke ontmoetingsplaats voor seksuele contacten. o 2002: onderzoek onder 4.900 chattende homomannen 88% date via internet 89% van hen had seks met internetdate 50% van hen had anale seks 15% van hen had geen condooms gebruikt o Reden voor geen condoomgebruik: condooms niet voorhanden en niet over gepraat - Stijging soa’s en HIV bij migranten: o Veel risicovol gedrag o Mannen worden nauwelijks bereikt met bestaande interventies o GGD project gericht op ontwikkeling methodieken voor Caribische en moslimmannen 16-40 jaar. - Onderzoek om determinanten in kaart te brengen: o Literatuur o Focusgroepgesprekken mannen uit de doelgroep en hulpverleners - Condoomgebruik stimuleren: o Waar condooms kopen? Hoe bij zich dragen? o Gevoel van verlies van controle tijdens de seks, dus geen condooms gebruiken o Condoomgebruik: bij wie ligt de verantwoordelijkheid? Man of vrouw? - GAYCRUISE: o Interventie gericht op chattende mannen – gekoppeld aan chatroom o Mogelijkheid om in profiel aan te geven dat chatter veilig wil vrijen o RCT met 5.616 deelnemers (42% response rate = hoog voor internet onderzoek): effectief gebleken Minder onbeschermde seks losse partners Meer praten over veilige seks - Chlamydia: o Landelijke prevalentie: 2% o Prevalentie in grote steden: 3.2% o Prevalentie onder Surinamers/Antilianen: 8.2% ©2009 Denise van der Linde 5
  • Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VO’s en ZO’s 4.2 week 4.2.2 o Chlamydia screening van 16-29 jaren redelijk kosteneffectief o Implementatie: Rotterdam en Amsterdam: via brief of huisarts Zuid-Limburg: selectie op basis van kenmerken - Spuitomruil: o Voorkomen van verspreiding van HIV en HBV infecties o Niet met het idee om drugsgebruik uit te bannen o Voorzieningen delen spuiten uit: Soorten voorzieningen uitgebreid: inclusief politie Kwaliteitscontrole: • Trainen en bespreken met klanten • Registratie hoeveel terug • Te weinig retour: bespreken wat te doen Conclusies: - HIV heeft geleid tot de grootste en meest langdurige gedragsverandering - Structurele aandacht voor preventie nodig: o Nieuwe groepen worden seksueel actief o Gedrag moet blijvend veilig blijven o Situatie is veranderd, dus preventie moet je aanpassen Behandelingsmogelijkheden HIV Internet als ontmoetingsplaats - Planmatige preventie: o ROSafe: Interventieprogramma voor ROC’s was hard ndoig Onderzoek naar effectiviteit loopt o Voorbeelden: Gericht benutten van informatie Aandacht voor specifieke determinanten – doelen Interventie zo veel mogelijk toesnijden op doelgroep en doel Implementeren en evalueren HC 2+3: Structuur en financiering van de gezondheidszorg Specifieke kenmerken van de gezondheidszorg die deze zo ingewikkeld maken: - Onzekerheid (wanneer ziek (onvoorspelbaar), wat kost dit financieel, wat wordt vergoed? - Solidariteit (gezondheid is zeer belangrijk, iedereen moet toegang hebben tot betaalbare zorg) - Kennisasymmetrie (tussen patiënt en arts) o Bij betaling per verrichting, stijgt de omzet, zeker als de patiënt verzekerd is. ©2009 Denise van der Linde 6
  • Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VO’s en ZO’s 4.2 week 4.2.2 1e partij = patiënt 2e partij = zorgaanbieder, o.a. artsen 3e partij: - Functies: o Verzekerfunctie o Toegankelijkheid o Zorginkoop - Wie als “derde partij”? o Overheid o Zorgverzekeraars o Werkgevers o Patiënten- en consumenten organisaties o Dokters: zelfs huisartsen kunnen bijvoorbeeld zorginkoop van de 2e lijn doen Restitutie-model zonder contract: Patiënt betaalt de rekening aan de zorgaanbieder zelf en krijgt deze daarna gerestitueerd. Bron: collegesheets HC2 week 4.2.2 Restitutie-model met contract: Verzekerde heeft aanspraak op restitutie: de verzekeraar betaalt de zorgaanbieder. Basis van het restitutie-model: - Verzekeraar is alleen verplicht geld terug te betalen. - De verzekerde moet zelf zorgen dat hij/zij de zorg ontvangt, de verzekeraar heeft geen leveringsplicht op zorg. Bron: collegesheets HC2 week 4.2.2 ©2009 Denise van der Linde 7
  • Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VO’s en ZO’s 4.2 week 4.2.2 Natura-model: Verzekeraar heeft leveringsplicht op zorg: hij moet zorg voor beschikbare zorg. Verzekerde heeft aanspraak op zorg. Bron: collegesheets HC2 week 4.2.2 Drie stadia van hervormingen in het zorgstelsel: 1. Toegankelijkheid 2. Kostenbeheersing 3. Doelmatigheid De historie van het zorgstelsel in Nederland: - 1941 Ziekenfondsenbesluit - 1966: Ziekenfondswet - 1968: AWBZ - Circa 1970: WZV (Wet Ziekenhuisvoorzieningen) - Circa 1980: WTG (Wet Tarieven Gezondheidszorg) - 1987: Voorstellen commissie Dekker: - 1991: Begin “stille revolutie” ziekenfondsland - 2006: Zorgverzekeringswet Voorstellen commissie Dekker: - Basisverzekering - Gereguleerde concurrentie: o Tussen zorgverzekeraars o Tussen zorgaanbieders o In het beginsel concurrentie, maar de overheid stelt randvoorwaarden (“regulering”) om de publieke belangen te waarborgen. o Belangrijkste wijzigingen: o Van gereguleerde kartels (prijs, regio) gereguleerde concurrentie o Van centrale aanbodsturing decentrale vraagsturing ©2009 Denise van der Linde 8
  • Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VO’s en ZO’s 4.2 week 4.2.2 Hervormingen ziekenfondssector (jaren ’90): - Nominale premie - Ziekenfondsen risicodragend - Risicoverevening ziekenfondsen - Verzekerde kan van ziekenfonds veranderen - Ziekenfondsen niet langer verplicht met elke individuele beroepsbeoefenaar een contract te sluiten - Maximum tarieven - Vrije werkgebieden ziekenfondsen “Trage” invoering van de hervormingen: - Weerstand van belangengroeperingen (werkgevers, verzekeraars, artsen) - Toenemende politieke weerstand - Geen urgente noodzaak voor snelle hervormingen - Technische complexiteit Waarom stelselwijziging? (2003) Kabinet: centrale aanbodsturing is vastgelopen en wordt zo snel als verantwoord vervangen door gereguleerde marktwerking. Kosten van de gezondheidszorg als percentage van het bruto nationaal product (BNP): Bron: collegesheets HC2 week 4.2.2 Mogelijkheden om zorguitgaven te beheersen: - Verlaging loonkosten - Kleiner basispakket - Eigen betalingen - Gereguleerde concurrentie ©2009 Denise van der Linde 9
  • Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VO’s en ZO’s 4.2 week 4.2.2 De nieuwe zorgverzekeringswet (2006) (!): - Gereguleerde mededinging: o Tussen zorgverzekeraars o Tussen zorgaanbieders - Nieuwe verantwoordelijkheidstoedeling: o Zorgverzekeraars: verzekeren én zorginkopen o Overheid: publieke belangen waarborgen: Toegankelijkheid Betaalbaarheid Kwaliteit (zorgaanbieders zijn verantwoordelijk) De overheid mag zich niet bemoeien met het beleid van de zorgverzekeraars. - Geen onderscheid meer tussen ziekenfonds en particulier verzekerden. - Iedereen is verplicht particulier verzekerd. - Overeenkomst tussen burger en zorgverzekeraar - Private commerciële zorgverzekeraars. - Standaardpakket met aanspraken die functiegericht zijn omschreven. - Keuzevrijheid van burger t.a.v. zorgverzekeraar en polis - Polisvarianten: o Natura of restitutie of combinatie o Voorkeur zorgaanbieders o Vrijwillig eigen risico (100-500 euro) o Premiekorting bij collectiviteit - Acceptatieplicht voor zorgverzekeraars voor elke polis. - Doorsneepremie per zorgverzekeraar per polis. - Risicoverevening zorgverzekeraars - Zorgplicht voor zorgverzekeraars - Selectief contracteren - Nominale premie (elk individu >18 jaar) - Inkomensafhankelijke bijdrage (50% van de totale ZVW-uitgaven) - Rijksbijdrage voor kinderen <18 jaar - Zorgtoeslag - Verplicht eigen risico (vanaf 2008) Nieuwe rol van de zorgverzekeraar: De zorgverzekeraar wordt geacht om namens de patiënt/consument op te treden als kostenbewuste inkoper van zorg. Bron: collegesheets HC2 week 4.2.2 ©2009 Denise van der Linde 10
  • Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VO’s en ZO’s 4.2 week 4.2.2 Wat betekent het nieuwe zorgstelsels voor artsen? - Functionele pakketomschrijving - Mededingingswet - Risicoselectie Functiegerichte omschrijving (!): - De wet bepaalt wat er onder de aanspraak valt (aard, inhoud en omvang van de zorg) en wanneer (indicatiegebieden) er aanspraak op bestaat. - In de polis wordt bepaald welke zorg door wie wordt verleend, waar deze zorg wordt verleend en welke voorwaarden (bijv. toestemmingsvereisten, verwijzing en voorschrijfvereisten) gelden. - Van 1941 tot 2005 waren de aanspraken van verzekerden omschreven in termen van de aanbieders van zorg (dus door wie de zorg verleend werd). Hierdoor had de betreffende beroepsgroep een wettelijk beschermd monopolie. - Sinds de nieuwe zorgverzekeringswet heeft de verzekerde aanspraak op geneeskundige zorg (omvat zorg door huisartsen, medisch-specialisten, klinisch psychologen en verloskundigen). De polis bepaalt nu echter welke zorg door wie wordt verleend, bijv. gespecialiseerde verpleegkundigen i.p.v. artsen. De mededingingswet: - Geldt voor alle ondernemers. - Ook van toepassing op artsen. - Betekenis: het is verboden dat dokters onderling afspraken maken over bijv. tarieven en marktverdeling. - Uitzonderingen: o Bagatelafspraken (tussen kleine groepjes artsen) o Afspraken over kwaliteit - De mededingingsautoriteit (MDA) moet erop toezien dat er daadwerkelijk geen prijsafspraken worden gemaakt. Toezichthouders vanuit de overheid: - Zorgautoriteit - Autoriteit financiële markten (AFM) - Mededingingsautoriteit (MDA) - Inspectie voor de Gezondheidszorg ©2009 Denise van der Linde 11
  • Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VO’s en ZO’s 4.2 week 4.2.2 Risicoverevening (!): Compensatie voor chronische zieken en ouderen. Bron: collegesheets HC2 week 4.2.2 - 50% van de totale ZVW uitgaven komt via de inkomensafhankelijke bijdrage in het vereveningsfonds. - 5% van de totale ZVW uitgaven komt via de rijksbijdrage van kinderen <18 jaar in het vereveningsfonds. - 45% van de totale ZVW uitgeven komt via de nominale premie die iedereen >18 jaar verplicht betaald terecht bij de zorgverzekeraars. - Zorgverzekeraars ontvangen per patiënt (afhankelijk van zijn/haar kenmerken, bijv. oud of chronisch ziek) een vereveningsbijdrage uit het vereveningsfonds om te compenseren voor het verlies wat zij anders zouden lijden. - Echter, zorgverzekeraars moeten voor jonge en gezonde consumenten juist weer geld terugstorten in het vereveningsfonds. - In het vereveningssysteem zijn diverse ziekten opgenomen, o.a. AIDS, kanker, DM en hartziekten. De gemiddeld hogere kosten voor deze patiënten wordt berekend en dat vormt de vereveningsbijdrage. - Probleem: er zijn ook honderden aandoeningen die niet worden gecompenseerd en daar draait de verzekeraar dus wel verlies op, want de vereveningsbijdrage is onvoldoende. - Een juiste vereveningsbijdrage vormt het financiële hart van de zorgverzekeringswet. - Verdeling op dit moment: 20% verliesgevende patiënten, 80% winstgevende patiënten. ©2009 Denise van der Linde 12
  • Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VO’s en ZO’s 4.2 week 4.2.2 Voorspelbare verliesgevende groepen (die niet gecompenseerd worden middels de vereveningsbijdrage). Bron: collegesheets HC2 week 4.2.2 Risicoselectie: - Verzekeraars zullen geen verlies willen leiden op voorspelbaar verliesgevende groepen waarvoor zij onvoldoende vereveningsbijdrage ontvangen. - Dit probleem valt in Nederland mee. - Instrumenten voor risicoselectie: o Zorginkoop: Selectief bepaalde zorg of geneesmiddelen voor potentieel verliesgevende patiënten niet inkopen. o Selectief contracteren: Verzekeraars kunnen ervoor zorgen dat zij niet aantrekkelijk zijn voor bepaalde groepen (verliesgevende) patiënten door het selectief niet contracteren van de beste zorgaanbieders voor die aandoeningen. o Polisdifferentiatie: differentiatie van de concrete aanspraken in de basispolis (immers het basispakket is omschreven in termen van functies!) o Aanvullende verzekeringen (AV): hiervoor geldt geen acceptatieplicht, deze zijn niet gereguleerd. Verzekeraars mogen een gezondheidsverklaring eisen van de klant en deze op grond hiervan weigeren. o Collectieve contracten: ook in collectiviteit geldt geen acceptatieplicht. Nadelen van risicoselectie: - Zorgverzekeraar heeft een prikkel om niet in te spelen op preferenties van chronisch zieken slechte zorg/service voor chronisch zieken? - Risicoselectie profijtelijker dan doelmatigheid minder doelmatigheid - Marktsegmentatie minder solidariteit. ©2009 Denise van der Linde 13
  • Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VO’s en ZO’s 4.2 week 4.2.2 Wordt de patiënt beter van gereguleerde mededinging in de zorg? Gereguleerde mededinging in de zorg kan, mits voldaan is aan essentiële voorwaarden, leiden tot een zorgstelsel dat hoog scoort in termen van kwaliteit, doelmatigheid en solidariteit. Voorwaarden voor gereguleerde mededinging (!): - Goede risicoverevening - Transparante productclassificatie (middels DBC’s) - Voldoende contractvrijheid voor partijen - Kwaliteitsindicatoren - Consumenteninformatie - Adequaat toezicht op de kwaliteit van zorg - Effectief mededingingsbeleid Belangrijk is dat concurrentie altijd plaatsvindt op het gebied van prijs én kwaliteit. HC 4: Vroegopsporing (bevolkingsonderzoek of zelfinitiatief) Snel veranderende wereld: - Toename technologie - Toename beschikbaarheid van kennis - Toename internetgebruik - Veranderende opvattingen over preventie (ook in de politiek) - Publieke zaak of privaatrechtelijke financiering - Individualisering van de maatschappij en de gezondheidszorg Belangrijkste doodsoorzaken in 2002: - 34% HVZ - 28% kanker - 9% ademhalingsorganen - 6% symptomen en onvolledig omschreven ziektebeeld - 5% psychische stoornissen Verwachtingen individuele preventieve acties: - Voldoende kennis om besluit te nemen - Zelfde verwachtingen als bij aanbod aan grotere groep - Geen negatieve consequenties voor werk en/of verzekering - “uitsluit”-geneeskunde ©2009 Denise van der Linde 14
  • Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VO’s en ZO’s 4.2 week 4.2.2 Wat is screening/bevolkingsonderzoek? - Ziekte opsporen als er nog geen symptomen of klachten zijn. - Doel: ziekte in een eerder stadium behandelen, zodat de kans op genezing mogelijk toeneemt. Borstkanker: - Er zijn geen gerandomiseerde trials die een reductie in de borstkankersterfte hebben laten zien in uitgenodigde vrouwen voor het bevolkingsonderzoek (mammografie). - Voor vrouwen van 40-49 jaar hebben we in ieder geval het bewijs dat de kans op genezing toeneemt niet. - Gerandomiseerde trials van borstzelfonderzoek waren negatief. Principes van screening: - Test is in staat voorstadia of vroege stadia op te sporen op het moment dat de persoon nog geen klachten of symptomen heeft. - Vroege behandeling is effectiever dan late behandeling. - Test geeft een verdenking, maar geen definitieve diagnose. - Slechts een gedeelte van de vroege stadia wordt ontdekt. - Niet alle vroeg-ontdekte stadia zijn (klinisch) van belang. Wanneer wordt screening ingevoerd? Gezondheidswinst voor een grote groep deelnemers. Wet op Bevolkingsonderzoek (WBO) vergunningsplichting: - Screeningsonderzoek dat gebruikt maakt van ioniserende stralen. - Screeningsonderzoek dat gericht is op kanker. - Screeningsonderzoek op ernstige ziekten waarvoor geen genezing mogelijk is Voorwaarden volgens Wet op Bevolkingsonderzoek (WBO): - Effectiviteit moet zijn aangetoond. - RCT’s moeten voltooid zijn. - Belangrijk volksgezondheidsprobleem. - Consequenties van de ziekte zijn omvangrijk. - Effecten van screening in balans met ongunstige neveneffecten. - Acceptabele en haalbare test(en) Populatie-brede screening is niets anders dan de meest optimale hoog-risico groep benaderen waarvoor screening effectief is, met een redelijk gunstige verhouding t.o.v. neveneffecten. Daarom niet screenen op borstkanker bij 75+’ers. ©2009 Denise van der Linde 15
  • Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VO’s en ZO’s 4.2 week 4.2.2 Beschikbare zelftesten: - Bewezen effectief en diagnostische waarde: o Baarmoederhalskanker (HPV) o Prostaatkanker (PSA) echter geen gunstige nut-risico verhouding o Darmkanker (FOBT) o Prothrombinetijdtest o Coeliakie - Niet bewezen effectief: o Kanker (AMAS-test) o Borstkanker (CA 15-3) o Darmkanker (CEA/PreGen/Plus) o Blaaskanker (AMH-test) o Bloedglucose o Albuminurie o Erfelijke aanleg voor hypertensie, tromboseneiging of aanleg voor osteoporose Gevolgen van vroegopsporing: - Fout-positieven - Eerder de diagnose - Extra ontdekken van ziekte overbehandeling - Vroegontdekking, maar geen gezondheidswinst geen klinische relevantie - Intervalziekte = tussen twee screeningsronde in toch ziekte ontdekken - Stralingsrisico - Detectie van andere ziektes (CT) Nieuwe ontwikkelingen: - Met MRI zijn bij hoog-risico vrouewn borsttumoren veel meer en eerder te ontdekken dan met mammografie. - Gerandomiseerde studie loopt om vast te stellen of jaarlijks foto’s van de borsten bij vrouwen vanaf 40/41 jaar effectief genoeg is - HPV-infectie is geassocieerd met baarmoederhalskanker: vaccinatie? - PSA-bloedtest spoort prostaatkanker op: grootschalige Europese studie naar de warde van prostaatkanker nadert haar voltooiing - Nieuwe CT-techniek spoort longkanker veel eerder op: RCT in Nederland loopt Zelftest op diabetes mellitus (DM): - Vele mogelijkheden (drogist/apotheek, internet). Simpele test (meest verkochte zelftest) - Achtergrond: o DM is een groot gezondheidsprobleem o Hoge ziektelast en sterk verhoogd risico op overlijden a.g.v. cardiovasculaire ziekten o Gezondheidswinst door verlaging van bloedglucose en cardiovasculaire risicofactoren (UKPDS) bij vastgestelde patiënten (therapie-trials) ©2009 Denise van der Linde 16
  • Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VO’s en ZO’s 4.2 week 4.2.2 - Nadelen van de DM zelftest: o Na zelftesten meer kans op depressie. o Na zelftesten mogelijk lagere kwaliteit van leven. o Kosten o Niet per se verbetering van de zorg o Geen verbetering van het HbA1c bij zelfmonitoring o 9/10 gevallen is fout-positief o Test mist de meeste gevallen van DM o Zelftesten door onervaren gebruikers levert nog slechtere resultaten op. - Project: o nagaan of systematische screening op DM type 2 in een hoog-risico groep (abdominale obesitas) de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit kan reduceren met 25% of meer. o Bij vrouwen met buikomvang >80 cm o Bij mannen met buikomvang >94 cm o Zelfmeting buikomvang met meetlint volgens instructies o Screening op glucose en lipiden o Resultaat: 18.6% van de gescreenden zijn doorwezen Grootste nadelen van screening: - Screening is vervelend (belastend) - Screeningsproces en wachten op uitslag is een angstige periode - Fout-positieven en daardoor extra niet-noodzakelijke diagnostiek - False reassurance bij fout-negatieven. - Langere periode met de diagnose en neveneffecten van de behandeling - Overdiagnostiek - Overbehandeling - Weinig tot geen effect van vroegtijdigere ontdekking Take-home messages: - Screening moet alleen worden aangeboden als er zekerheid over bestaat dat het voor een grote groep deelnemers effectief is en de kans om aan de kanker te overlijden erdoor wordt verminderd. - Niet alle vormen van kanker komen in aanmerking voor screening, omdat er geen goede test voorhanden is en er geen bewijs is dat screening helpt. - Er zijn ook nadelen aan screening verbonden! - Screening op borstkanker, baarmoederhalskanker en dikke darm kanker zijn effectief: deelname verlengt de levensverwachting voor een grote groep personen. - Uitspraken over screening gelden op groepsniveau, op individueel niveau weet je nooit van tevoren wie “benefit” krijgt en wie “harm”. ©2009 Denise van der Linde 17
  • Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VO’s en ZO’s 4.2 week 4.2.2 - Bij aanbieden van screening moet het nut bewezen zijn en in verhouding te staan tot de nadelen. - De wijze van aanbieden (zelftesten) verandert niets aan bovenstaande - De te induceren nadelige effect kunnen (ook bij simpele bloedtesten) groot zijn en dit is vaak bij de personen die testen overwegen niet bekend. - Het is aannemelijk dat er een toename in sociaal-economische verschillen zal ontstaan. - Ook de overheid heeft een verantwoordelijkheid uitbreiding WBO - Voor de glucose-test zijn duidelijke risicogroepen te identificeren, zelftesten van buikomvang is zo’n manier. HC 5: Wat levert onze Euro op? Economische evaluatie gezondheidszorg(1) Economie = wetenschap die het menselijke gedrag bestudeert als een relatie tussen bepaalde doeleinden en schaarse middelen die een alternatieve toepassing kunnen hebben. - Schaarste betekent de beschikbare (financiële) middelen onvoldoende zijn om aan alle wensen te voldoen. - Afwezigheid van schaarste en alternatief gebruik van beschikbare middelen betekent dat er geen economisch probleem is. - Economie draait dus om het maken van keuzes tussen stimulansen en beschikbare middelen. Verschillende onderdelen van de economie: - Descriptief: hoe opereert de economie in de praktijk? o Gezondheidszorg: Hoeveel geven we uit aan gezondheidszorg? Hoe veel gezondheidswinst krijgen we daarvoor terug? - Normatief: houdt zich bezig met hoe de economie veranderd zou moeten worden o Gezondheidszorg: Welke gezondheidszorg interventies leiden tot de meeste winst voor de minste kosten en moeten geïmplementeerd worden? o Economische evaluatie! - Bij beiden draait het om de relatie tussen input (kosten) en output (winst) Ziekten die leiden tot de grootste gezondheidszorgkosten in 2005 in NL: - HVZ - Neoplasmata - Mentale aandoeningen (depressie, dementie) Welke personen zijn het duurst qua gezondheidszorgkosten? - Rokers - Obese mensen ©2009 Denise van der Linde 18
  • Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VO’s en ZO’s 4.2 week 4.2.2 Perspectieven om gezondheidszorgkosten te bekijken: Langer leven kost geld: - Oorzaken van langer leven: o Uitstellen of vermijden van ziekte door preventie of gezonder leven o Betere ziekte prognose: Vroegere detectie Betere behandeling - Kosten van deze oorzaken: o Preventieve maatregelen (vaccinatie, stoppen met roken, screening) o Medicatie, chirurgie - Kosten van deze consequenties: o Als mensen langer leven, krijgen ze toch andere ziekten, die dan weer geld kosten o Gezondheidskosten zijn het hoogste in het laatste jaar van het leven. o Een verhoogde levensverwachting stelt het dure laatste levensjaar alleen uit. o Dus zullen de gemiddelde gezondheidszorg kosten scherp stijgen door toenemende leeftijd “red herring effect” Welke ziektes kosten het meeste geld? - Langdurende, niet-letale ziektes, bijv. depressie. Bron: collegesheets HC5 week 4.2.2 ©2009 Denise van der Linde 19
  • Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VO’s en ZO’s 4.2 week 4.2.2 Leefstijl en gezondheidszorgkosten: Risicofactoren die een grote ziektelast veroorzaken: - Roken CVD, COPD, longkanker - Obesitas DM, CVD, artrose, lage rugpijn Het effect van gezondheidszorguitgaven aan preventie is niet duidelijk, omdat: - Besparing van gezondheidszorgkosten door verminderde morbiditeit is lastig te berekenen. - Medische kosten in gewonnen levensjaren zijn lastig te bepalen. - De meeste studies zijn cross sectioneel en nemen niet de kosten aan substitutie van ziekte in de gewonnen levensjaren mee. Geschatte levensverwachting van rokers en obese mensen: Te schatten m.b.v. het RIVM chronische ziekte model (CDM): - Koppelt risicofactoren aan ziekte door RR - Neemt co-morbiditeit mee. - Combineert kennis uit meerdere databronnen: o Ziekte incidentie, prevalentie en mortaliteit uit diverse registraties. o Risico factor prevalenties uit observationeel onderzoek o RR uit internationale literatuur o Demografische data van het CBS o Kosten van ziekten o Weegfactoren van ziektes (Dutch Burden of Disease Study) - Costs of Illness Study in the Netherlands (COI): kosten per ziekte - Kosten van andere ziekten (niet gerelateerd aan roken of obesitas) worden berekend voor de gewonnen levensjaren. Gezond levend cohort: langste levensverwachting (64.4 jaar). Rokend cohort: kortste levensverwachting (57.4 jaar). Obees cohort: 59.9 jaar. Echter, het gezond levende cohort heeft de langste “ongezonde” levenverwachting, kortom meer jaren doorgebracht in ziekte. Jaarlijkse gezondheidszorgkosten van rokers en obese mensen: Gezond levende personen zijn het goedkoopst per jaar per persoon. Tot 60-jarige leeftijd zijn obese mensen het duurst per jaar. Vanaf 60-jarige leeftijd zijn rokers het duurst per jaar. Echter de totale gezondheidszorgkosten voor het hele leven zijn het hoogst bij gezond levende personen, omdat zij meer jaren leven. ©2009 Denise van der Linde 20
  • Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VO’s en ZO’s 4.2 week 4.2.2 Effecten van succesvolle obesitas en rookpreventie op toekomstige gezondheidszorgkosten: Verschil in gezonde levensjaren en gezondheidszorgkosten tussen obesitas/rokend cohort en gezond levend cohort. Resultaat: 4% kostenbesparing bij succesvolle preventie. Conclusies: - Gezond levende mensen zijn het goedkoopst per jaar per persoon. - Tot 60-jarige leeftijd zijn obese mensen het duurst per jaar. - Vanaf 60-jarige leeftijd zijn rokers het duurst per jaar. - Echter, de totale gezondheidszorgkosten voor het hele leven zijn het hoogst bij gezond levende personen, omdat zij meer jaren leven. - Het rokende cohort heeft is het goedkoopst qua gezondheidszorgkosten voor het hele leven, omdat rokers de kortste levensverwachting hebben. Wat is nu het primaire doel van preventie? - In principe hoort dat het redden van mensen van bepaalde ziektes en de dood te zijn. - Echter, een minimale vereiste voor preventieve interventies is dat ze kosteneffectief zijn. HC 6: Wat levert onze Euro op? Economische evaluatie gezondheidszorg(2) Economische evaluatie: - Vergelijk kosten en gevolgen van verschillende alternatieven - Kies het “beste” alternatief, met een duidelijk doel en duidelijke beperkingen. - Economie draait om het maken van keuzes tussen alternatieven en daarom is evaluatie noodzakelijk. Het budget kan immers maar één keer uitgegeven worden. Voorbeelden van doelen: - Maximaliseren van levensverwachting - Maximaliseren van gezondheid - Maximaliseren van welvaart - Minimaliseren van files Voorbeelden van beperkingen: - Budget - Pareto efficiënt: geen enkel individu kan beter af zijn zonder dat een ander slechter af is - Beperking van inkomen (verdeling van inkomens). Gezondheidszorgeconomie: - Economie die zich bezighoudt met schaarste en verdeling van gezondheidszorg - Onderzoekt de relatie tussen gezondheid en welvaart - Analyseert kosten en consequenties van interventies die de gezondheid helpen te bevorderen, zoals preventie, curatieve zorg en verzorging. ©2009 Denise van der Linde 21
  • Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VO’s en ZO’s 4.2 week 4.2.2 Waarom is het nodig om de gezondheidszorg sector te evalueren? - Vraag naar gezondheidszorg is oneindig. - Vraag wordt beperkt door limiet aan het budget. - In de gezondheidszorg zijn de limieten aan het budget niet zichtbaar op individueel niveau door verzekeringen, maar deze limieten zijn wel zichtbaar bij verzekeraars en de overheid. - Er is nooit voldoende budget om te voldoen aan alle wensen van iedereen. - Keuzes moeten dus gemaakt worden binnen de middelen die er beschikbaar zijn economische evaluatie. De vraag is steeds: rechtvaardigt de verbetering in gezondheid de middelen die nodig zijn voor het invoeren van een nieuwe interventie? Diverse soorten economische evaluatie: - CBA = cost benefit analysis - CEA = cost effectiveness analysis - CUA = cost utility analysis - CMA = cost minimisation analysis Verschillen tussen deze methoden: - Hoe effecten van interventies gemeten worden - Meten van de effecten bepaalt met welke andere interventies je het kan vergelijken CMA = cost minimisation analysis: - Vergelijk de kosten van de verschillende interventies - Houdt geen rekening met de effecten van de interventies - Alleen relevant als er geen verschil zit in de effectiviteit van de interventies (bijna nooit) CEA = cost effectiveness analysis: - De kosten worden vergeleken met de effecten in een ratio: Bron: collegesheets HC6 week 4.2.2 - Resultaat: kosten per … (bijv. gewonnen levensjaar) - Kosten die meegenomen worden verschillen per studie geen richtlijnen) ©2009 Denise van der Linde 22
  • Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VO’s en ZO’s 4.2 week 4.2.2 CUA = cost utility analysis: - De kosten worden vergeleken met de effecten in QALY’s in een ratio: Bron: collegesheets HC6 week 4.2.2 - Uitkomstmaat: QALY - Kosten die meegenomen worden, worden bepaald door het perspectief van de evaluatie: o Sociaal perspectief o Gezondheidszorg perspectief o Patiënt perspectief CBA = cost benefit analysis: - Kosten en effecten worden uitgedrukt in geld Bron: collegesheets HC6 week 4.2.2 - Uitkomstmaat: gewonnen gezondheid in bijv. euro’s, dus bijv. één QALY staat gelijk aan 100.000 euro. - Meestal vanuit een sociaal perspectief: alle kosten en alle winst, ongeacht waar de kosten optreden en wie er profiteert. Vergelijking van de verschillende soorten evaluaties als je kijkt naar stoppen met roken: - CMA: wat kosten de verschillende interventies per gestopte roker - CEA: kosten per gewonnen levensjaar van stoppen met roken vergelijken met andere levensverwachting verhogende interventies. - CUA: kosten per gewonnen QALY van stoppen met roken vergelijken met gezondheid winnende interventies. - CBA: weegt de winst op tegen de kosten. Stoppen met roken kan vergeleken worden met interventies buiten de gezondheidszorg, bijv. met oorlog voeren. ©2009 Denise van der Linde 23
  • Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VO’s en ZO’s 4.2 week 4.2.2 Perspectief: - Vanuit welk gezichtspunt een economische evaluatie uitgevoerd - Dit bepaalt welke kosten er geïncludeerd worden en hoe de effecten op waarde worden geschat. o Patiënten perspectief: alleen kosten meenemen die de patiënt betaalt en de winst ook alleen vanuit de patiënt bekijken. o Gezondheidszorg perspectief o Sociaal perspectief: alle kosten en alle winst, ongeacht waar de kosten optreden en wie er profiteert. - Volgens de richtlijnen moet je sociaal perspectief gebruiken. - Echter, in de praktijk wordt meestal gezondheidszorg perspectief gebruikt. Cost-effectiveness plane: Bron: collegesheets HC6 week 4.2.2 ICER = incremental cost-effectiveness ratio = ∆C (kosten) / ∆E (effect) ICER moet zo klein mogelijk zijn (lage kosten, hoge effectiviteit). Centraal idee in gezondheidszorgeconomie: - Het draait om de waarde van geld - De kosten van een inefficiënt gezondheidszorgbeleid zijn gezondheid en niet geld ©2009 Denise van der Linde 24
  • Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VO’s en ZO’s 4.2 week 4.2.2 Welke kosten en effecten moeten meegenomen worden? - CUA ratio is de ratio van de Net Present Values van kosten en effecten - Normaalgesproken, moeten levenslange kosten en effecten van interventies meegenomen worden. - Bij preventie gaat het om een lange periode van kosten en effecten modellen nodig om lange termijn kosten en effecten te berekenen Algemene aanpak van een economische evaluatie: - Beschrijf de interventie - Korte termijn effecten - Interventie kosten - Set up scenario’s - Evalueer lange termijn effect met een model Empirisch onderzoek: Verzamel data en informatie uit de literatuur. Modelling: Synthetiseer data en beschikbare informatie. Waarom? - Om beschikbare informatie uit te breiden: o Extrapoleer trial resultaten van een korte termijn naar een lange termijn o Voeg date over kosten toe aan trial uitkomsten - Combineren van beschikbare informatie: o Extrapoleer intermediaire resultaten naar final results o Combineer alternatieve uitkomsten - Om trial resultaten te generaliseren: o Naar de dagelijkse praktijk o Naar perifere ziekenhuizen - Exploreren van de potentiële waarde van empirisch onderzoek: o Waarde schatten van empirisch onderzoek o Onderzoekshypotheses genereren o Cruciale informatie en data identificeren Wanneer? - Bij incomplete of niet-beschikbare data en informatie - Duidelijke vergelijking van alternatieve uitkomsten. - Als er een snel (en mogelijk minder goed) antwoord noodzakelijk is. ©2009 Denise van der Linde 25
  • Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VO’s en ZO’s 4.2 week 4.2.2 Modelling in economische evaluatie: - Vergelijking van twee of meer diagnostische en/of therapeutische strategieën - De consequenties van alternatieve uitkomsten zijn onzeker: o Verschillende klinische gebeurtenissen (succes, falen, complicaties) kunnen optreden o Verschillende uiteindelijke gezondheidszorguitkomsten zijn mogelijk o Verschillende kosten kunnen relevant zijn. - Een patiëntenpopulatie die kan profiteren kan gedefinieerd worden. Structuur van een beslissingsanalytisch model: - Definieer patiëntenpopulatie - Vergelijking van alternatieve strategieën - Definieer van de mogelijkheden of (klinische) gebeurtenissen en gerelateerde kosten - Gezondheidsstatus van de patiënt als definitief eindpunt is het resultaat van een klinisch pad in de beslisboom. Conclusies: - Economische evaluatie = gereedschap om het beste alternatief te selecteren, gegeven een bepaald doel (gezondheid) en beperkingen (budget): o Waarde van geld is belangrijk o De kosten van een inefficiënt gezondheidszorgbeleid zijn gezondheid en niet geld - Verschillende typen economische evaluaties in de gezondheidszorg o Cost Utility Analysis wordt het frequentst toegepast en kan gebruikt worden om verschillende soorten gezondheidszorginterventies te vergelijken. - Perspectief speelt een belangrijk rol in de economische evaluatie: o Bepaalt welke kosten er meegenomen moeten worden o Bepaalt hoe effecten gewogen moeten worden - Modelling: o Als het juist wordt gebruikt, is dit een belangrijke methode om date en informatie te synthetiseren om gezondheidszorgprogramma’s economisch te evalueren. - Rol van onzekerheid in de economie: o Onzekerheid over een beslissing maken we de juiste beslissingen bij de beschikbare informatie - Er is een onderscheid tussen gemiddelde en incrementele kosteneffectiviteit. - <20.000 euro per QALY wordt beschouwd als kosteneffectief ©2009 Denise van der Linde 26
  • Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VO’s en ZO’s 4.2 week 4.2.2 VO 1: Primaire preventie in de artsenpraktijk Artsen hebben vaak te maken met patiënten die gezondheidsklachten hebben of risico lopen hierop t.g.v. een ongezonde leefstijl (roken, overgewicht etc). Artsen moeten daarom proberen om de patiënt aan te zetten tot gezonder gedrag. Eerst moeten de mensen gemotiveerd worden tot verandering en daarna moeten ze ondersteund worden in het maken van concrete plannen om het gezonde gedrag daadwerkelijk uit te voeren. Manieren waarop stoppen met roken wordt nagestreefd: - Communicatie en voorlichting, bijv. publiekscampagnes van STIVORO, zelfhulpgidsen, advies-op-maat programma’s en groepscounseling. - Faciliterende, ondersteunende maatregelen (om het gemakkelijker te maken) - Wet en regelgeving: rookverbod in openbare gebouwen en de horeca. Nederlanders zien artsen meestal als een belangrijke en betrouwbare bron van advies over gezondheid en gezond gedrag. Mensen aanzetten tot gedragsverandering is een zeer complex proces. Ineffectieve manieren zijn: mensen zeggen dat ze iets moeten doen of mensen bang maken. Gedragsverandering is een proces dat verloopt via stadia en daar moet je in preventie rekening mee houden. hMIS = minimale interventie strategie die in de huisartsenpraktijk toegepast wordt bij tabaksverslaving. Principes die in de MIS worden toegepast in het proces van gedragsverandering kunnen ook worden toegepast op andere gedragingen, zoals minder alcohol drinken, veilig vrijen, gezonder eten of meer bewegen. Na het bereiken van gedragsverandering, is het van belang om een terug te voorkomen. Stages of change model (!): 5 stadia van gedragsverandering: 1 = precontemplatie (men overweegt gedragsverandering (nog) niet binnen 6 maanden) 2 = contemplatie (men overweegt gedragsverandering, maar nog niet op korte termijn) 3 = preparatie (plan om binnen 4 weken gedragsverandering te initiëren - voorbereiding) 4 = actie (recent begonnen met gedragsverandering) 5 = behoud van gedrag (>6 maanden volgehouden) Een terugval kan tijdens elk van deze stages optreden van de oorzaak kun je leren. Gemiddeld proberen mensen 3 à 4 keer serieus te stoppen voordat het hen echt lukt. Cognitieve dissonantie = persoon realiseert zich dat zijn gedrag en kennis/gevoel niet met elkaar in overeenstemming zijn en voelt zich daarbij onaangenaam. Dit is een belangrijke voorwaarde voor gedragsverandering. ©2009 Denise van der Linde 27
  • Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VO’s en ZO’s 4.2 week 4.2.2 Minimale interventiestrategie (MIS): = Stappenplan voor het geven van stoppen-met-roken advies waarbij de informatie en advisering wordt afgestemd op het rookgedrag en de motivatie om te stoppen met roken. Stap 1 = rookprofiel bepalen en motivatieniveau vaststellen: - Twee vragen: o Rookt u gemiddeld ≥10 sigaretten per dag? o Rookt u uw 1ste sigaret <30 minuten na het opstaan? - Nicotineafhankelijkheid? Ja als beide vragen met “ja” worden beantwoord. - Motivatie/fase van verandering: o Hebt u er wel eens over nagedacht om te stoppen met roken? Nee niet gemotiveerd = precontemplatie stap 2 Ja zou u op korte termijn willen stoppen? • Nee laag gemotiveerd stap 2 • Ja gemotiveerd/preparatie stap 3 Stap 2 = motivatie verhogen: - Huisarts vraagt: Waarom wilt u (nog) niet stoppen? - Huisarts geeft informatie over de nadelen van roken en voordelen van stoppen met roken - Ook de korte termijn voordelen van stoppen worden besproken: bijv. uithoudingsvermogen, geldbesparing en reukvermogen verbetering. - Als de patiënt zich niet laat overtuigen bied stoppen-met-rokengids aan en ga niet verder met de volgende stappen. Stap 3 = barrières inventariseren en bespreken: - Huisarts vraagt: Denkt u dat het u zal lukken? Waarom ging het de vorige keer mis? - Huisarts inventariseert hiermee hoog-risico situaties waarin de verleiding om te roken erg groot is. - Vervolgens selecteert de huisarts met patiënt 1 of 2 barrières en zoekt hij samen met de patiënt naar oplossingen. Hiervoor kan ook verwezen worden naar de stoppen-met- rokengids. - Als de patiënt nog niet toe blijkt te zijn aan een stoppoging dan wordt de stoppen-met- rokengids meegegeven en nodigt de huisarts de patiënt uit om later er nog op terug te komen. - Mogelijke barrières: o Ontwenningsverschijnselen o Mislukte pogingen o Gewichtstoename o Stress o Tijdstip o Sociale druk ©2009 Denise van der Linde 28
  • Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VO’s en ZO’s 4.2 week 4.2.2 Stap 4 = stopafspraak maken: - Als de patiënt een stoppoging wil doen prik een datum. - Kies hiervoor een “gemakkelijke” dag, met weinig barrières - Liefst binnen 2 weken - Huisarts geeft patiënt het gevoel dat hij gebonden is aan een afspraak door de datum in het dossier te schrijven. Stap 5 = hulpmiddelen uitreiken met instructies: - Huisarts verwijst naar de stoppen-met-rokengids, nicotinevervangers, groepscursus of advies-op-maat. Terugvalpreventie: voor hoog-risico situaties gedragsalternatieven en nieuwe vaardigheden aanleren. Stap 6 = nazorg bieden: Interventies blijken effectiever te zijn met een intensieve follow-up: - Eén week na de stopdag en 2 maanden na de stopdag consulten inplannen - Met patiënt die niet verder kwam dan stap 3 wordt vervolgconsult gepland binnen 2 maanden. - Bij patiënten die niet verder dan stap 2 komen ligt het perspectief bij henzelf. - Bij elke patiënt wordt navraag gedaan naar rookgedrag, motivatie en/of stoppoging bij elk volgend contact. Gesprekstechnieken: - Luisteren - Empathie (inleven in de ander) - Reflecteren (geef terug wat de ander zegt, zodat hij/zij daar op een bepaald moment opnieuw over na kan denken) - Benoem je eigen gevoel, hoe komt iets wat de ander zegt op jou over? - Samenvatten VO 2: Advies van de Gezondheidsraad De Gezondheidsraad (GR): - Onafhankelijk wetenschappelijk adviesorgaan. - Taak: ministers en het parlement adviseren op het gebied van de volksgezondheid. - Adviezen kunnen beleidsbeslissingen van ministers onderbouwen. - Echter, de GR kan ook ongevraagd advies uitbrengen met een signalerende functie. - Doel: verbeteren van de volksgezondheid. - Per advies komt de GR in ad hoc-commissies bijeen, bestaande uit leden die gespecialiseerd zijn op het terrein in kwestie en deskundigen die geen lid zijn van de GR. De experts in zo’n commissie proberen consensus te bereiken over de interpretatie en weging van de huidige stand van kennis. ©2009 Denise van der Linde 29
  • Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VO’s en ZO’s 4.2 week 4.2.2 - Adviezen worden getoetst door één van de acht beraadsgroepen (infectie en immuniteit, geneeskunde, genetica, gezondheid en omgeving, gezondheidsethiek en gezondheidsrecht, maatschappelijke gezondheidszorg, straling en gezondheid, voeding), voordat ze worden aangeboden aan de minister. Met behulp van tandem massaspectrometrie (MS/MS) is het technisch mogelijk om het hielprikbloed van pasgeborenen te onderzoeken op tientallen stofwisselingsziekten. Welke afwegingen zijn nodig om te bepalen of de nieuwe screeningen ingevoerd moeten worden? De waarde van screeningstests kan beoordeeld worden a.h.v. criteria van Wilson en Junger. Bij de evaluatie van neonatale screening op metabole aandoeningen moeten de volgende vragen beantwoord worden: - Vormt de metabole aandoening een belangrijk (volks)gezondheidsprobleem? - Wat is het natuurlijk beloop van de aandoening? - Wat is het effect van behandeling? - Hoe valide is de screeningstest? o Sensitiviteit o Specificiteit o Positief voorspellende waarde (PPV): Erg belangrijk, want bij een lage PPV leidt dit tot veel onnodige ongerustheid en diagnostiek, want bij screening gaat het om grote groepen mensen. Hoe vervelend het is om fout-positief te zijn, hangt af van de (belasting van de) vervolgtest en hoe lang het duurt voordat er definitieve duidelijkheid is verkregen. Lage specificiteit meer fout-positieven lagere PPV o Test validiteit hangt af van het cut-off point van de uitslag. - Wat zijn de gunstige effecten van de screening en aan wie komen die ten goede? o Eventuele behandelbaarheid / mogelijkheid tot genezing Of een ziekte behandelbaar is, bepaalt dus in grote mate of het wel of niet verstandig is om te screenen op een bepaalde aandoening. o Mogelijkheid tot voorbereiding op ziekte. o Duidelijkheid over de diagnose o Van belang om te weten i.v.m. erfelijkheid en eventuele kinderwens o Eventuele mogelijkheid tot verbeteren van kwaliteit van leven o Voorkomen van gezondheidsschade door vroege opsporing - Wat zijn de ongunstige effecten van de screening? o Al belasting in ziektevrije periode o Belasting van de screeningstest o Angst o Kosten ©2009 Denise van der Linde 30
  • Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VO’s en ZO’s 4.2 week 4.2.2 - Welke ethische vragen dienen zich aan? o Mag je screenen bij kinderen op niet-behandelbare aandoeningen? o Mag je testen bij kinderen op dragerschap? o Wat doe je als er bij screening tot onbehandelbare varianten aan het licht komen? o Wat doe je als dragerschap bij de ouders ook direct bekend wordt en deze dat niet willen weten? Voorwaarden aan screeningstesten: - Informed consent - Vrijwilligheid van deelname ZO 1: Ziektepatronen en kosten van ziekten 2000-2075 Nederland vergrijst en dit heeft grote gevolgen voor de volksgezondheid en de daarmee samenhangende zorgvraag. Prevent is een computersimulatiemodel voor de volksgezondheid dat verschillende soorten gegevens uit een dataset van gegevens uit Nederland uit 2000 combineert: - Demografische gegevens (omvang en samenstelling van de bevolking) - Epidemiologische gegevens (incidentie, prevalentie en sterfte van ziekten en het vóórkomen van risicofactoren) - Kosten van ziekten. Het vóórkomen van een risicofactor heeft invloed op de incidentie van met die risicofactor gerelateerde ziekten en heeft op die manier indirect verband met de prevalentie, sterfte en gezondheidszorgkosten van die ziekten en dat werkt weer doorin de totale sterfte, (gezonde) levensverwachting en de totale gezondheidszorgketen. Het CBS voorpelt een daling van de totale sterftekans, gemiddeld voor alle leeftijden, over de periode van 2002-2049 van ongeveer 0.7% per jaar voor mannen en 0.4% per jaar voor vrouwen. Dalende sterftekansen vergrijzing. Een maat voor vergrijzing is het percentage in de populatie ≥60 jaar. Door de gunstige sterftetrend stijgt het percentage 60+’ers van 29% in 2075 zonder gunstige sterftetrend tot 33% in 2075 met de gunstige sterftetrend. De gunstige sterftetrend levert dus een relatief kleine bijdrage aan de vergrijzing. In het referentie scenario gaat het percentage 60+’ers van ongeveer 18% in 2000 naar 32% in 2035. Na 2035 gaat de bevolking krimpen en blijft het percentage 60+’ers min of meer constant. De totale gezondheidszorgkosten stijgen tot 2035-2040 en gaan daarna dalen als gevolg van het krimpen van de bevolking, maar relatief (per persoon) blijft de kostenlast even groot. ©2009 Denise van der Linde 31
  • Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VO’s en ZO’s 4.2 week 4.2.2 Een populatie met een structuur die past bij de sterftekansen van een moment heet een “stationaire populatie”. Zo’n stationaire populatie is in de tijd constant van samenstelling naar leeftijd en naar omvang (zelfde omvang en zelfde leeftijdsopbouw). Het “natuurlijke” percentage 60+’ers dat hoort bij de huidige sterftecijfers is nu 25% en in 2040 27%. Remedies tegen vergrijzing: - Immigratie - Verhoging van het aantal geboorten: o 2.1 geboorten per vrouw = vervangingsaantal dat uiteindelijk leidt tot een stationaire populatie. o Het handhaven van het huidige percentage 60+’ers (18%) zou met de huidige sterftecijfers een fors hoger aantal kinderen per vrouw vereisen. Gevolg: permanent groeiende bevolking. Risicofactoren en volksgezondheid: De vergrijzing gaat hoe dan ook gebeuren en bij een ongewijzigd beleid leidt dit tot een flinke stijging van de gezondheidszorgkosten. Beleidsmakers dachten na over manieren om kosten te besparen of op z’n minst kostenstijging te beperken. Redenering van beleidsmakers: - Ziektekosten worden veroorzaakt door ziekten - Ziekten worden veroorzaakt door risicofactoren - Lagere expositie aan risicofactoren lagere ziektekosten - Door de lagere expositie aan risicofactoren wordt de incidentie van ziekten die aan die risicofactor gerelateerd zijn naar hogere leeftijd verschoven. - Levensverwachting zit tegen het limiet compressie van het aantal levensjaren met morbiditeit tussen een incidentie op hogere leeftijd en een sterfte op onveranderde leeftijd. Lag time = veranderingen in expositie aan de risicofactor werken in de tijd niet direct, maar geleidelijk door in het risico op ziekte. Een lange lag time betekent dat veranderingen in de expositie uit het verleden doorwerken in de toekomst. Het effect van een interventie op een risicofactor is afhankelijk van: - Effectiviteit van de interventie - RR van de risicofactor op de ziekte - Lag time Substitutie van ziekte: als mensen niet uit de populatie verdwijnen door sterfte aan een rookgerelateerde ziekte, dan blijven ze omdat ze nog leven at risk voor het krijgen van andere, niet rookgerelateerde ziekten. ©2009 Denise van der Linde 32
  • Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VO’s en ZO’s 4.2 week 4.2.2 Een ziekte kan ook zichzelf substitueren. Als een risicofactor met een lage RR op de ziekte geëlimineerd wordt, dan wordt de incidentie voor de ziekte slechts uitgesteld, want personen blijven het risico op de ziekte lopen omdat ze nog leven en de bevolking die niet blootgesteld werd aan de risicofactor ook risico lopen op de ziekte. Bij risicofactoren met een hele hoge RR, waarbij de ziekte eigenlijk niet optreedt bij mensen zonder de risicofactor, treedt het fenomeen van zichzelf substitueren niet op. Als een risicofactor uitgeschakeld wordt, bijv. roken, dan stijgen de (ziektespecifieke) kosten van ziektes die niet aan deze risicofactoren waren gerelateerd, bijv. dementie, omdat deze vanwege de substitutie van ziektes vaker optreden. Als je roken als risicofactor elimineert, dan zullen de totale gezondheidszorgkosten in eerste instantie dalen, maar later zullen deze kosten weer stijgen, omdat de bevolking langer leeft en de incidentie van niet aan roken gerelateerde ziekten in de laatste levensjaren dan toeneemt. Uiteindelijk worden de extra kosten van de niet-rookgerelateerde ziekten hoger dan de bespaarde kosten op de rookgerelateerde ziekten. Een goede indicator voor compressie van morbiditeit is de levensverwachting met disability (= aantal jaren van de totale levensverwachting dat door de populatie wordt doorgebracht met disability). Als je roken als risicofactor elimineert, dan daalt de levensverwachting met disability iets, dus er treedt compressie van morbiditeit op. In tegenstelling tot wat de beleidsmakers dachten, leidt compressie van morbiditeit echter niet tot lagere kosten van de gezondheidszorg. Een ander soort interventie is het met rust laten van de mensen die al roken, maar ervoor zorgen dat er niemand meer begint met roken. Dit leidt echter pas tot een daling van sterfte vanaf 2040. Medische vooruitgang: De afgelopen jaren is de case fatality van een myocardinfarct gedaald, o.a. door de opkomst van trombolyse. Hierdoor stijgt de prevalentie van ischemische hartziekten. Ischemische hartziekten (IHD) vormen een risicofactor voor een CVA. IHD en CVA zijn “concurrerende risico’s”. Mensen die een IHD-incident hebben overleefd, blijven “at risk” voor andere ziekten = substitutie fenomeen. Mensen die een IHD-incident overleven moeten immers ergens aan doodgaan. Zij hebben een RR=2 om een CVA te krijgen, maar staan aan heel scala van ziektespecifieke sterfterisico’s bloot. ©2009 Denise van der Linde 33
  • Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VO’s en ZO’s 4.2 week 4.2.2 ZO 2: Doelmatigheid van trombolytische therapie bij myocardinfarct Op welke manier krijgen we maximale gezondheidswinst voor de ingezette middelen (geld)? 1. Aantonen van de (medische) effectiviteit van specifieke interventies. 2. Doelmatigheid = kosten-effectiviteit of efficiency. De doelmatigheid van de gezondheidszorg kun je bepalen met een kosten- effectiviteitsanalyse (KEA), een belangrijk onderdeel van Medical Technology Assessment. In een KEA moeten veel keuzen gemaakt worden, vaak afhankelijk van het achterliggende klinische of beleidsprobleem. De doelmatigheid: inzet van middelen versus behaalde resultaten kosten- effectiviteitsratio. Voorbeelden: - Kosten per gewonnen levensjaar. - Kosten per genezen patiënt. Voorbeelden van effectiviteitsmaten: - Aantal punten verbetering op een pijn-vragenlijst (post-operatief pijnbestrijding). - Voorkomen sterfgevallen aan aneurysma aortae of gewonnen levensjaren a.g.v. voorkomen sterfgevallen (screening). - Gewonnen levensjaren a.g.v. voorkomen cardiovasculaire events of geownnen kwaliteit van leven in QALY’s (behandeling van hypertensie). Uiteindelijke doelen van medische voorzieningen: - Redden van mensenlevens (winst in levensjaren) - Verbetering van de kwaliteit van leven. Maten als de bloeddruk, nierfunctie of tumorgrootte zijn alleen indicatief voor het functioneren van de patiënt. Een maat voor de effectiviteit van medische zorg die de winst in levensjaren en de winst in kwaliteit van leven combineert is de “voor kwaliteit van leven gewogen levensjaren” (qualitity adjusted life years, QALY’s). Kosteneffectiviteit van tbc-screening en behandeling kun je uitdrukken op een aantal manieren: - Kosten per opgespoorde en effectief behandelde patiënt - Aantal voorkomen tbc patiënten - Voorkomen sterfte door tbc - Gewonnen QALY’s Via kwaliteit-van-leven-onderzoek kunnen de wegingsfactoren voor elke gezondheidsstaat worden bepaald, zodat deze meegewogen kunnen worden in QALY’s. ©2009 Denise van der Linde 34
  • Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VO’s en ZO’s 4.2 week 4.2.2 Simpel QALY voorbeeld: - Wegingsfactor van leven met angina pectoris is 0.92. - Eén levensjaar van iemand met angina pectoris = 0.92 QALY - Als de patiënt door medicatie weer volledig gezond wordt, dan win je hiermee 0.08 QALY per levensjaar. Kostensoorten in een kosten-effectiviteitsanalyse: - (directe) medische kosten (kosten van medische zorg, therapie, ligdagen etc) - (directe) niet-medische kosten (reiskosten van de patiënt, eigen bijdrage, tijdkosten etc) - Indirecte kosten (ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid) Welke kosten men meeneemt in een kosten-effectiviteitsanalyse (KEA) hangt af van het perspectief van de analyse. Voor zorgverzekeraars zijn alleen directe medische kosten interessant. Voor de patiënt zijn vooral de directe niet-medische kosten van belang. Voor de maatschappij zijn vooral de maatschappelijke kosten van belang, dus inclusief de indirecte kosten. In een kosten-effectiviteitsanalyse (KEA) worden (net als in klinische trials) altijd twee of meer situaties vergelijken met als uitkomt de verschillen tussen de interventies wat betreft kosten en gezondheidswinst incrementele kosten en gezondheidseffecten ofwel extra kosten en extra gezondheidseffecten van een interventie t.o.v. de referentiesituatie (usual care of niets doen). KEA van trombolytische therapie bij patiënten met een acuut myocard infarct: GUSTO-trial: TPA versus streptokinase bij acuut MI. TPA bleek de absolute overleving na 30 dagen met 1% te verbeteren (92.7% 93.7%), maar is een duur middel, dus is dit de investering waard? - Perspectief van benadering van een KEA hangt af van je opdrachtgever: verzekeraar, patiëntenvereniging of ministerie van VWS. Dit bepaalt welke kosten je meeneemt. Richt je in ieder geval op de verschillen in kosten tussen de behandelingen. - TPA moet allereerst vergeleken worden met de medische standaard/richtlijn op dat moment, of als dat onbekend is met een placebo. - Er zijn meerdere meetmomenten noodzakelijk om de lange termijn overleving te bepalen. Ook moeten de nadelige neveneffecten van TPA onderzocht worden. - In de primaire analyse wordt de toename in levensverwachting als uitkomstmaat gebruikt. Dit gebeurt d.m.v. werken met universele effectmaten zoals gewonnen levensjaren en combinatie met overlevingsgegevens uit een database en overlevingsgegevens geschat met een statistische techniek. Uitkomst: TPA leidt tot een extra levensverwachting van gemiddeld 0.14 jaar per patiënt. ©2009 Denise van der Linde 35
  • Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VO’s en ZO’s 4.2 week 4.2.2 - Gedurende het eerste overlevingsjaar zijn middels telefonische enquêtes na 1, 6 en 12 maanden gegevens verkregen over het zorggebruik. Dit werd vervolgens vermenigvuldigd met de relevante kostprijzen in de zorg. Men nam in de analyse alleen medische kosten mee. - De kosten door de patiënt zelf en voor de maatschappij kunnen hoog zijn, maar zijn waarschijnlijk niet verschillend tussen de beide patiëntengroepen. - Extra kosten TPA versus streptokinase per patiënt = $2.845 / 0.14 levensjaar = $20.468 per gewonnen levensjaar. Discontering betekent dat toekomstige kosten en gewonnen levensjaren minder meetellen naarmate ze verder in de toekomst gebeuren. In de TPA analyse treden de kosten vooral in het eerste jaar op, terwijl de winst aan levensjaren aan het eind optreedt. Bij berekening op deze manier zullen de kosten hoger uitvallen. Gevoeligheidsanalyse (sensitivity analysis) = manier om te bekijken welke alternatieve aannames een belangrijke invloed op de resultaten uitoefenen. Men kijkt naar de statistische onzekerheden van bijv. de extra overleving door TPA, gebruik van verschillende disconteringsvoeten, verschillen in zorggebruik in het eerste jaar en op lange termijn en het feit dat de kans op beroerte bij TPA iets groter is (1:1.000). Beroerten kunnen tot permanente arbeidsongeschiktheid leiden en dus tot meer maatschappelijke kosten. In de gevoeligheidsanalyse kijkt men ook naar verschillen in het effect van TPA bij verschillende patiëntengroepen. De effecten van TPA blijken gunstiger te zijn bij voorwand infarcten dan bij achterwand infarcten. Dit valt te verklaren door het feit dat voorwandinfarcten in het algemeen fataler zijn dan onderwand infarcten en hier dus een grotere potentiële winst door behandeling valt te bepalen. De gevoeligheidsanalyse kijkt ook naar verschillen tussen landen en de generaliseerbaarheid. In Europa zijn de medicijnen bijv. goedkoper dan in de VS en de medische zorg bij hartinfarcten volgens de richtlijn verschilt ook. Utility = wegingsfactor die gebruikt wordt bij het berekenen van QALY’s. Utility is een samenvattende maat die zegt alle effecten te incorporeren De kosten per QALY zijn hoger dan de kosten per gewonnen levensjaar. De auteurs stellen uiteindelijk dat de kleine verbetering in de overleving de hogere kosten rechtvaardigt en dit voor de maatschappij acceptabel is. Zij concluderen dit mede omdat de kosten van andere medische interventies die al in de praktijk worden toegepast hoger zijn. Echter, je kunt het geld maar één keer uitgeven en mogelijk zijn er wel meer kosteneffectievere cardiovasculaire interventies die goedkoper zijn. Bovendien is het de vraag of het voor de belastingsbetaler echt acceptabel is. Mocht je TPA op de markt accepteren en toepassen, pas dan goede monitoring toe d.m.v. post-marketing surveillance. ©2009 Denise van der Linde 36
  • Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VO’s en ZO’s 4.2 week 4.2.2 ZO 3: Zorg dat ze niet beginnen – determinanten van roken bij jeugdigen De prevalentie van roken kun je op twee manieren lager maken: - rokers stimuleren om te stoppen met roken - (Jonge) niet-rokers stimuleren om niet te beginnen met roken. Volgens het model voor planmatige preventie bestaat de ontwikkeling van een interventie uit vier stappen: 1. Epidemiologische analyse van blootstelling aan risicofactoren (bijv. roken) 2. Analyse van de determinanten van roken. 3. Interventiekeuze of –ontwikkeling 4. Interventie implementatie en diffusie. Stap 1 = epidemiologische analyse van roken bij jongeren: - gegevens van de stichting volksgezondheid en roken (STIVORO) en het RIVM - De laatste jaren daalt de prevalentie van roken langzaam. - >15 jaar rookt 28% van de totale bevolking (31% van de mannen en 25% van de vrouwen) - Het aantal rokers in NL is vergeleken met andere Europese landen gemiddeld. - 24% van de tieners (10-19 jaar) geeft aan in de afgelopen 4 weken gerookt te hebben - 1% bij 10-jarigen, echter 38-43% van de jongeren van 16-19 jaar rookt. - 15% van de jongeren rookt dagelijks. Het grootste deel van de rokers begint op jeugdige leeftijd te roken. Als je als tiener niet begint met roken, dan is de kans dat je later nog gaat roken klein. Kortom, een belangrijk aangrijpingspunt voor de interventie is voorkomen dat jongeren gaan roken. Stap 2 = analyse van determinanten van roken bij jongeren: Doel: vaststellen of roken onder bepaalde groepen jongeren meer voorkomt dan onder andere groepen en met welke factoren (determinanten) dat verschil samenhangt. Waarom beginnen jongeren met roken? - 1e fase: o Jongeren hebben nog nooit gerookt. o In deze fase vormen ze hun opvattingen over het nut van roken. e - 2 fase: “probeer” fase o Een jongere rookt zijn eerste sigaretten. o De ervaring met de lichamelijke effecten van roken (positief of negatief) en de sociale druk van de omgeving bepalen of de jongere doorgaat naar de volgende fase. ©2009 Denise van der Linde 37
  • Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VO’s en ZO’s 4.2 week 4.2.2 - 3e fase: “experimenteer” fase: o Jongere rookt nu vaker, maar nog onregelmatig. o Het roken is in deze fase vaak een reactie op invloeden van buitenaf, bijv. als ze een sigaret aangeboden krijgen of op een feestje zijn. e - 4 fase: regelmatig gebruik o Jongere rookt regelmatig, meestal minstens wekelijks. e - 5 fase: nicotine afhankelijkheid en verslaving o Lichamelijke behoefte aan nicotine. o Jongeren roken nu dagelijks en ervaring ontwenningsverschijnselen als ze niet roken. Model voor determinanten van gezond gedrag: Gezond gedrag is niet-roken en hiervoor moet de jongere besluiten om niet te beginnen met roken (intentie). De intentie of motivatie om wel/niet te gaan roken wordt bepaald door: - attitude jegens roken o weinig voorspellend over rookgedrag - sociale invloeden: o jonge leeftijd bij beginnen met roken o bepaalde etnische groepen o onvolledig gezin o lage SES van de ouders o relatief hoog inkomen van de jongere zelf o subjectieve norm (behoren tot een groep waar risk-taking behaviour de norm is) o voorbeeld gedrag (roken door ouders, zussen/broers of leeftijdsgenoten/”peers”) o sociale steun (attitude van de ouders t.o.v. roken) - persoonlijke norm/factoren o Stress en depressiviteit zijn belangrijke factoren bij het beginnen met roken. o Lage mate van “self-esteem” (bijv. grote afhankelijkheid met peers) is geassocieerd met roken. o Persoonlijke zorgen om eigen gezondheid werken beschermend. - ervaren controle - externe factoren: o Wetgeving waardoor het voor jongeren <16 jaar moeilijk wordt om sigaretten te kopen. o Sigaretten worden door accijnsverhogingen duurder wat de aankoop kan ontmoedigen. Vroeger rookten er meer mannen dan vrouwen. Tegenwoordig is het percentage 50-50 onder beginnende roken. Factoren die een rol spelen bij meisjes om te beginnen met ©2009 Denise van der Linde 38
  • Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VO’s en ZO’s 4.2 week 4.2.2 roken zijn: advertenties, bezorgdheid om het gewicht, positieve attitude jegens roken en beginnen met roken. De informatie over de determinanten van rookgedrag vormen de basis voor de ontwikkeling van een toekomstige interventie. Een belangrijke voorwaarde bij de keuze voor bepaalde determinanten is dat deze veranderbaar moeten zijn. De sociale invloed van leeftijdsgenoten en anderen is de belangrijkste determinant om een interventie op aan te laten grijpen. Stap 3 = Interventie-ontwikkeling: Een interventie kan alleen succesvol zijn als hij aansluit bij de determinanten. Smoke Free Teams: - interventie om het roken onder jonge amateur-sporters tegen te gaan - doel: verhoging van het aantal niet-rokende jonge sporters en niet-rokende amateursportjeugdteams (12-18 jaar). - Vorm: gezamenlijk niet-roken contract tussen leden van een bestaand amateursportteam, hun trainer, een sportcoryfee en de GGD gedurende 12 maanden. Teamleden die al roken werden verplicht om te stoppen voordat de niet-roken afspraak ondertekend werd. - Korte termijn voordelen en motieven om niet te gaan roken: o betere conditie, inspelend op interne motivatie om niet te (gaan) roken o (immateriële) beloningen als vorm van sociale steun o sociale druk vanuit het team. - Afhankelijk van de intentie krijgen jongeren gericht advies om te stoppen met roken. - Persoonlijk advies-op-maat ten aanzien van stoppen met roken voor ieder rokend teamlid. - Elke drie maanden persoonlijk contact tussen projectmedewerker en de deelnemende teams. - Conditietesten en onaangekondigde adem-koolmono-oxide-metingen (CO-ademtesten) - Deelnemers ontvangen actie T-shirt, bidon en persoonlijk logboek - Afsluiting: rookvrije sportmanifestatie met sportclinic van topsporters, waarbij smoke free teams worden gehuldigd. - Elke drie maanden korte vragenlijst omtrent actuele rookgedrag, waarbij punten worden geteld per team en berekend worden welk team er het beste in slaagt rookvrij te blijven. - Deze interventie speelt in op alle fasen van het starten met rokers, want het is gericht op de omgeving om roken te voorkomen en helpt sporters die al roken om te stoppen. - Sterke punten van deze interventie: o Dit project voorziet in beloningen: betere conditie, persoonlijke aandacht van een sportcoryfee en deelnemers mogen meedoen aan de afsluitende sportclinic. ©2009 Denise van der Linde 39
  • Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VO’s en ZO’s 4.2 week 4.2.2 o “Modeling”: een niet-rokend sportcoryfee fungeert als rolmodel en autoriteit, waardoor de aantrekkelijkheid van de niet-roken norm wordt versterkt door het sportieve succes van de succesvolle topsporter. o Publieke commitment uitspraken tussen teamleden verhogen kans op gedragsbehoud. o “Relapse prevention”: het volhouden van niet-roken wordt ondersteund en dit is essentieel voor het lange termijn succes. Deelnemers kunnen terecht bij de stopcoach en moeten zich houden aan de teamafspraak. o Op de sportclubs werd met posters en spandoeken duidelijk gemaakt wie er meededen aan de interventie en de coach vroeg elke week bij de training wie er de afgelopen week gerookt hadden. Ook ouders werden op de hoogte gesteld van de niet-roken afspraak. Dit bevordert allemaal de factor sociale druk, steun en controle. Mensen met een gezonde leefstijl op een bepaald aspect van hun leven, bijv. sporten, hebben de neiging om deze gezonde leefstijl ook in andere aspecten door te voeren en dus hebben sporters minder de neiging om te gaan roken. Echter, de sporters die roken, zijn wel potentieel aanspreekbaar op hun rookgedrag en te motiveren omdat door stoppen hun conditie en uithoudingsvermogen zal verbeteren. Tijdens de interventieontwikkeling ook: - onderzoek naar de uitvoerbaarheid van een interventie o zijn sportverenigingen, topsporters en coaches bereid om mee te werken? - onderzoek naar de effectiviteit van de interventie o Vragenlijst bij start van interventie (T0) over rookgewoonten van jezelf, omgeving en kennissen en houding en verwachtingen ten aanzien van (niet-) roken onder alle leden van de deelnemende Smoke Free Teams. o Na 12 maanden weer dezelfde vragenlijst o Op 3, 6 en 9 maanden een verkorte vragenlijst over o.a. actueel rookgedrag. o Steekproefsgewijs CO-ademtesten ter voorkoming van onjuist gerapporteerd gedrag. o Controlegroep van jeugdleden van niet-deelnemende sportclubs met vragenlijsten op T0 en na 12 maanden. Stap 4 = Interventie implementatie en diffusie: Een belangrijke voorwaarde voor implementatie is dat de interventie effectief is. Uit de evaluatie van de Smoke Free teams interventie bleek dat bij de interventie het percentage rokers afnam, terwijl dit toenam in de vergelijkbare controlegroep. Voordat deze interventie landelijk ingevoerd kan worden, moeten eerst de intermediairs voor de interventie (o.a. sportverenigingen en topsporters) nog overtuigd worden van het nut van de interventie en er moet geld beschikbaar zijn voor vervolgtrajecten. ©2009 Denise van der Linde 40
  • Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VO’s en ZO’s 4.2 week 4.2.2 ZO 4: Het zorgverzekeringsstelsel Nederlandse gezondheidszorg: evenwichtig gespreid aanbod van zorgvoorzieningen, verantwoorde zorg en tegen betaalbare kosten. De toegankelijkheid van de zorg is hoog en kent weinig/geen financiële drempels. Op 1 januari 2006 werd de nieuwe zorgverzekeringswet (ZVW) van kracht en dit leidde tot veranderingen voor de patiënten, zorgverzekeraars en aanbieders van zorg. Twee andere wetten die van belang zijn in het kader van zorgverlening aan patienten: - AWBZ = Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (sinds 1967) - WMO = Wet op de Maatschappelijke Ondersteuning (sinds 2007) De in 2006 ingevoerde zorgverzekeringswet verving een systeem van ziekenfondsverzekerden en particulier verzekerden. Soorten ziektekostenstelsels: - Marktgeoriënteerd financieringsstelsel: o Weinig overheidsbemoeienis met de zorg o Omvang en prijs worden bepaald door de marktpartijen: zorgaanbieders, verzekeraars en cliënten “schadeverzekering”, geen sociale verzekering o Vaak behartigt de verzekeraar de belangen van de verzekerden en koopt de verzekeraar zorg in ten behoeve van zijn verzekerden. o In deze vrije markt neigt de consument tot overconsumptie en selecteert de verzekeraar op de gunstige risico’s. o De kosten van de zorg zijn hoog en de toegankelijkheid is beperkt. o Voorbeeld: VS - Planmatig stelsel o De bekostiging (uit belastingsgeld) en de uitvoering van de gezondheidszorg worden via de staat geregeld. Ook wel Beveridgestelsel genoemd. o Vrije toegankelijkheid van de gezondheidszorg en gelijke behandeling van iedereen. o Echter, vooral in tijden van economische tegenspoed en verminderde belastingopbrengsten, drukt de overheid de kosten en dan kunnen lange wachtlijsten ontstaan. o Er ontstaat vaak een circuit van particuliere verzekeringen voor hen die dat kunnen betalen. o Voorbeeld: Engeland, Scandinavië, Canada. - Hybride vorm: o Bevat elementen uit beide andere vormen. o Bijv. Nederland, België, Duitsland, Frankrijk: Marktgericht vanwege private uitvoering. Planmatig door waarborgen van risico- en inkomenssolidariteit. o Ook wel Bismarckstelsel genoemd, gebaseerd op het verzekeringsprincipe, met premiebetalende burger op een zekere sociale grondslag. ©2009 Denise van der Linde 41
  • Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VO’s en ZO’s 4.2 week 4.2.2 Risicosolidariteit = voor ongelijke risico’s worden gelijke premies betaald, en de te betalen premie is niet afhankelijk van de te verwachten kosten. Inkomenssolidariteit = de mensen met een hoog inkomen dragen het meeste bij, meer dan mensen met een laag inkomen. Dit wordt in Nederland gegarandeerd middels de zorgtoeslag. Moral hazard: - Verzekerde betaalt niet de kosten van zijn eigen zorg en neigt daarom tot overconsumptie. - Hierdoor vallen de zorgkosten uiteindelijk toch hoger uit. - Om kostenbewustzijn te vergroten worden eigen risico’s of eigen bijdragen ingevoerd. Risicoselectie: - Verzekeraars met een winstoogmerk zullen liever selecteren op mensen met lage risico’s, want dan blijven de kosten het laagst. - Om dit tegen te gaan heeft de verzekeraar de plicht om iedereen te accepteren voor de basisverzekering en krijgt de verzekeraar ook vereveningsbijdrage om hoge risico’s te compenseren. Zorg in het basispakket van de ZVW: - Geneeskundige zorg (o.a. huisartsen, ziekenhuizen, medisch specialisten en verloskundigen). - Ziekenhuisverblijf. - Tandheelkundige zorg (tot 18 jaar, vanaf 18 jaar alleen specialistische tandheelkunde en kunstgebitten). - Hulpmiddelen. - Geneesmiddelen. - Kraamzorg - Ziekenvervoer (ambulance en zittend vervoer). - Paramedische zorg (beperkt fysio- en oefentherapie, logopedie, ergotherapie, diëtist) Nominale premie = vast bedrag per verzekerde, te innen via de verzekeraar, voor iedereen per verzekeraar gelijk. Inkomensafhankelijke bijdrage = wordt geïnd via de belastingdienst, dit is een verplichte vergoeding door werkgever of uitkeringsinstantie. ©2009 Denise van der Linde 42
  • Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VO’s en ZO’s 4.2 week 4.2.2 AWBZ = Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten: - Dekt zware ziektegerelateerde risico’s die niet onder de zorgverzekeringen vallen. - Het gaat op medische kosten die vrijwel niemand kan opbrengen. - Betreft zorg ter ondersteuning van het leven met een ziekte of handicap. - Het is een “volksverzekering” waarbij de premie via de belasting geïnd wordt. - Voorbeelden van dekking door de AWBZ: verblijf/verzorging/behandeling in verzorgingstehuizen, dagverblijven, gezinsvervangende tehuizen, psychiatrische ziekenhuizen en inrichtingen voor verstandelijk gehandicapten. - Het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) voert de indicatiestelling voor de AWBZ uit. - De AWBZ wordt uitgevoerd door de zorgverzekeraars vanuit speciale zorgkantoren. Elke verzekerde is voor de AWBZ bij dezelfde zorgverzekeraar verzekerd als voor de ZVW. - In 2006 omvatte de AWBZ ruim 40% van alle zorguitgaven. - Met het oog op de sterke groei van de AWBZ is de overheid nu bezig met het laten krimpen van de AWBZ: o Zorg overhevelen naar gemeenten (WMO). o Zorg overhevelen naar de ZVW. WMO = Wet op de Maatschappelijke Ondersteuning: - Ingegaan per 1 januari 2007. - Doel: bevordering van maatschappelijke participatie voor mensen met beperkingen en handicaps. - Voorzieningen die onder de WMO vallen: o.a. hulp in huishouden, woonvoorzieningen, vervoersvoorzieningen en rolstoelen. - Uitgevoerd door gemeenten. Fasen van de ontwikkeling van een gezondheidszorgsysteem: 1. 1e fase gericht op het waarborgen van universele en gelijke toegang tot zorgvoorzieningen. 2. 2e fase gericht op kostenbeheersing via prijsregulering, budgettering en rantsoenering. 3. 3e fase gericht op een versterking van prikkels voor doelmatigheid en de introductie van marktwerking. Maatregelen die de Nederlandse overheid heeft genomen sinds eind jaren ’60 van de vorige eeuw om kosten van de gezondheidszorg te beheersen: - WZV (wet ziekenhuisvoorzieningen) - Centrale aanbodregulering. - Vast macrobudget. - Gunstige effecten van deze maatregelen: redelijk succes m.b.t. kostenbeheersing. - Ongunstige effecten van deze maatregelen: o Toch overschrijding van het uitgavenplafond. o Wachtlijsten. o Geen prikkels voor doelmatigheid en klantvriendelijkheid. ©2009 Denise van der Linde 43
  • Geneeskunde Samenvattingen: Colleges, VO’s en ZO’s 4.2 week 4.2.2 Het “bot bij de vis” systeem = extra betaling voor extra verrichting. Gunstig effect: verdwijnen van de wachtlijsten. Ongunstig effect: kostenexplosie. Vier mogelijkheden om op dit moment de kosten van de gezondheidszorg te beheersen: - Verlaging van de loonkosten - Uitdunning van het collectief verzekerde pakket - Verhoging van de eigen betalingen - Invoering van meer prikkels voor doelmatigheid door hervorming van het zorgstelsel. Gereguleerde concurrentie: - Creëren van een effectief tegenwicht aan de vraagzijde. - Zorgverzekeraars krijgen een centrale rol als prijs- en kwaliteitsbewuste collectieve zorginkopers namens hun verzekerden. Zorgverzekeraars zijn door hun omvang, financiële draagkracht en gegevensbestanden de beste onderhandelingspartners voor de zorgaanbieders qua prijs, inhoud en organisatie van de zorg. - Dit lijkt de enige haalbare maatregel van bovenstaande vier maatregelen (die zijn allemaal niet effectief of haalbaar). Randvoorwaarden voor een effectieve marktwerking in de gezondheidszorg: - Adequate risicoverevening - Gestandaardiseerde productieclassificatie - Marktconforme bekostingssystemen - Presentatie/kwaliteitsindicatoren - Consumenteninformatie - Deregulering capaciteit en prijzen - Mededingingstoezicht ©2009 Denise van der Linde 44