Aby
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Aby

on

  • 7,877 views

Böbrek yetmezliği

Böbrek yetmezliği

Statistics

Views

Total Views
7,877
Views on SlideShare
7,825
Embed Views
52

Actions

Likes
3
Downloads
47
Comments
0

2 Embeds 52

http://www.saglikmemurlari.com 40
http://www.slideshare.net 12

Accessibility

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

Aby Aby Presentation Transcript

  • ABY KBY VE DİALİZ Hakan OĞUZTÜRK
  •  
  •  
  • Tanıma geçmeden önce...
    • Akut böbrek yetmezliği (ABY) çok sık görülür ve
    • Acil hekimi ABY’nin erken tanınması ve oluşabilecek iatrojenik hasarı önlemede kritik bir role sahiptir.
    • ABY bir hastalık değildir, birçok hastalığın potansiyel bir komplikasyonudur.
    • İnsidansı değişkendir.
    • Genellikle, hastanın yaşı, volüm durumu, renal yetersizlik öyküsü ABY riskini etkiler.
  • AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ
    • Böbrek fonksiyonlarında saatler veya günler içinde bozulmanın yol açtığı; üre ve nitrojen gibi artık ürünlerin birikmesi olarak tanımlanabilir.
    • Böbreğin su ve solut dengesini ayarlamadaki yeteneğinin ani olarak bozulmasıdır.
  • Patogenez
    • PRERENAL AZOTEMİ
    • AKUT İNTRENSEK BÖBREK YETMEZLİĞİ
    • AKUT İNTRENSEK BÖBREK YETMEZLİĞİ
    • AKUT İNTERSTİSYEL NEFRİT
    • AKUT GLOMERULONEFRİT
    • AKUT RENOVASKÜLER HASTALIK
    • OBSTRÜKTİF ÜROPATİ
  • FONKSİYONEL NEDENLER
    • TÜBÜLER SIVININ GERİ EMİLİMİ
    • TÜBÜLER TIKANMA
    • RENOVASKÜLER DİNAMİK DEĞİŞİKLİKLER
    • GLOMERÜLER PERMEABİLİTE DEĞİŞİKLİKLERİ
  • PRERENAL BÖBREK YETMEZLİĞİ
    • Volüm kaybı
    • Kusma, diyare
    • Diüretikler
    • Primer hipoaldosteronizm
    • Tuz kaybettirici nefropati
    • Akut tümör lizis sendromu
    • Postobstrüktif diüresis
    • Sıvı sekestrasyonu
    • Azalmış kardiyak output
    • Hemorajik şok
    • Siroz
    • Malnütrisyon
    • Nefrotik sendrom
    • Pankreatit
    • Yanıklar
    • Rabdomiyoliz
    • Nekrotizan fassiitis
    • Genel anestezi
    • Septik şok
    PRERENAL BÖBREK YETMEZLİĞİNİN SIVI SEKESTRASYONU
    • Miyokard iskemisi/ enfarktüs
    • Kalp kapak hastalığı
    • Kardiyomiyopati
    • Perikardiyal tamponat
    •  -bloker ilaçlar
    • Artmış kardiyak output kalp yetmezlikleri: Tirotoksikoz, Paget’s hast., arteriyovenöz fistül
    PRERENAL BÖBREK YETMEZLİĞİ AZALMIŞ KARDİYAK OUTPUT
    • Tübüler hastalıklar
    • İnterstitiel hastalıklar
    • Akut glomerulonefritler
    • Vasküler hastalıklar
    RENAL BÖBREK YETMEZLİĞİ
    • TÜBÜLER HASTALIKLAR
      • İskemik akut tübüler nekroz
      • Nefrotoksinler: Aminoglik., radyokontrast, cisplatin, miyeloma light chain
      • Heme pigmentler: Rabdomiyoliz, masif hemoliz
    • İNTERSTİTİEL HASTALIKLAR
      • Akut interstitiel nefrit: İlaç reaksiyonları methicilline
      • Otoimmün hastalıklar: Sistemik lupus eritematosus
      • İnfiltratif hastalıklar: Sarkoidoz, lenfoma
      • Enfeksiyöz ajanlar: Legionnaires’ hastalığı, Hantavirus
    RENAL BÖBREK YETMEZLİĞİ
    • AKUT GLOMERÜLONEFRİTLER
      • Hızlı ilerleyen glomerülonefrif: Goodpasture’s sendromu, Henoch-Schönlein purpura, Wegener granülomatosis, SLE, poliarteritis nodosa
      • Postenfeksiyöz
      • Membranoproliferatif
    • VASKÜLER HASTALIKLAR
      • Malign hipertansiyon
      • Skleroderma
      • Trombotik trombositopenik purpura
      • Poliarteritis nodosa
      • Henoch-Schönlein purpura
      • Renal ven trombozu
    RENAL BÖBREK YETMEZLİĞİ
  • POSTRENAL BÖBREK YETMEZLİĞİ İNFANTLAR ve ÇOCUKLAR Retrokaval üreter Retroperitoneal tümör Pıhtı Vezikoüreteral reflü (K) Üreterovezikal bileşke obst. Üreterosel Megaüreter- Prune-Belly send. Üreter Ant. ve post. üretral valvler (E) Taşlar Nörojenik mesane Pıhtı Üretral atrezi Fimozis Üreterosel Meatal stenoz Üretra ve mesane çıkışı
  • OBSTRÜKTİF BÖBREK YETMEZLİĞİNİN AYIRICI TANISI - ERİŞKİNLER Travma Papiller nekroz: Sickle cell, DM, piyelonefrit Enflamatuar barsak hastalığı Gebe uterus Üreter, uterus, prostat, mesane, kolon, rektum karsinomları Retroperitoneal lenfoma Kaza ile cerrahi ligasyon Vezikoüreteral reflü (K) Ürat kristalleri Taş Aort anevrizması Retroperitoneal fibrozis: idiyopatik, tümörler ( serviks, uterus, prostat, kolon), tbc, sarc, propanolol Striktür: Tbc, NSAID, radyasyon,schistosomiasis Uterin leiomiyoma Üreter Taş Benign prostat hipertrofisi Nörojenik mesane: DM, spinal kord hastalığı, multiple sklerosis, Parkinson hastalığı,  -bloker Fimozis Yapısal (E)- STD Prostat, mesane kanseri Serviks, kolon kanseri Travma Pıhtı Üretra ve mesane çıkışı
  • BÖBREK FONKSİYONLARI BOZULURSA
    • Sıvı, elektrolit ve asid- baz dengesi bozulur
      • - Na, volüm, K, hipokalsemi, hiperfosfatemi, met. asidoz
    • Kardiyovasküler- pulmoner bozukluklar
      • - HiperTA, KKY, perikardit, KMP, üremik AC, aritmiler
    • Endokrin- metabolik bozukluklar
      • - D hormon eks., sek. hiperparatioidi, hipertrigliseridemi, karbohidrat int., PEM, infertilite, amenore
    • Gastrointestinal bozukluklar
      • - Anoreksi, bulantı- kusma, peptik ülser, hepatit, peritonit
    • Hematolojik- immünolojik bozukluklar
    • - Anemi, kanama bozuklukları, enfeksiyona yatkınlık
    • Nöromüsküler bozukluklar
    • - Yorgunluk, başağrısı, bilinç değ., perif. nöropati, nöbet, koma
    • Dermatolojik bozukluklar
    • - Solukluk, hiperpigmentasyon, kaşıntı, depozitler meydana gelir.
  • PATOFİZYOLOJİ- Sebep ne olursa olsun..
    • GFH’da azalma genellikle böbrek kan akımında azalma ile beraberdir
    • Azalmış böbrek kan akımı ve nefrotoksinler böbrek hücresi ölümüne neden olur
    • Serbest oks. Radikalleri ve lökotrienlerin salınımı ile daha çok hücre hasarı olur, tübüler hücreler arasındaki tight junctionların hasarı ile glomerüler filtrat geri sızar.
    • Ölen hücreler tübül içinde silendiler oluşturarak obstrüksiyona ve oligüriye neden olur.
    • ABY tedavisi, renal kan akımı restorasyonu ile başlar!
  • PATOFİZYOLOJİ- devam
    • Prerenal ABY’de böbrek kan akımı azalır, glomerül ve tübül fonksiyonları normaldir. Böbrek perfüzyonundaki azalma GFH’nda azalmaya yol açar.
    • İntrensek böbrek yetmezliğinde renal vazokonstriktörlerin salınımı ile ilişkili olarak glomerül, interstitium, tübül hastalıkları söz konusudur.
    • Postobstrüktif böbrek yetmezliği genelde filtrasyon kuvvetine karşı tübül içi basınçta artış yaratır, sonra basınç gradienti eşitlenir, vazokonstriktörlere bağlı olarak GFH azalmaya devam eder.
    • Renal kan akımı restore edildikten sonra kalan fonksiyone nefronlar filtrasyonlarını arttırır, hipertrofiye uğrarlar.
    • Kalan bu nefron havuzuna göre, GFH orantılı olarak kurtulur.
    • Kurtulan nefron sayısı kritikse, sürekli hiperfiltrasyon sonucu glomerüler skleroz ve sonuçta nefron kaybı gelişir.
    • Bu nedenle ABY’den kurtulduktan sonra progresif böbrek yetmezliği meydana gelebilir!
    PATOFİZYOLOJİ- devam
  • ABY’DE MORTALİTE/ MORBİDİTE ?
    • Dializ gerektiren ABY’de mortalite: %40 – 90
    • Dializ birçok hayatı tehdit eden komplikasyondan koruyucudur; hastanın yaşı, altta yatan hastalık ABY’den ölümü belirleyici role sahip . En sık ölüm sebepleri: Sepsis, kalp ve akciğer yetmezliği.
    • ABY olan hastaların %20 – 60’ında dializ gerekir, %25’inde dializ gereksinimi sürekli kalır.
    • Dializ gerekmese bile mortalite: %31
    • Non-oligürik ABY’de mortalite, oligürik ABY’den daha düşük
    • (non-oligürik ABY sebepleri: NSAID, interstitiel nefrit..)
  • ÖYKÜDE...
    • Hipovolemi semptomları : Susama, idrar çıkışında azalma, baş dönmesi, ortostatik hipotansiyon
    • Volüm kaybı : Kanama, GI kayıplar, terleme
    • KKY (renal perfüzyon azalır): Ortopne, PND
    • İnsensible kayıplar : Yaşlılar, sedatize, komadaki hastalar
    • (Prerenal yetmezlik)
    • ( Glomerüler hastalık) Nefritik sendrom : Hematüri, ödem, hipertansiyon
    • (Tübüler hastalık) ATN : Kardiyak arrest, sepsis, ilaç overdose, cerrahi nedeni ile hipotansif dönem
    • Nefrotoksinler: Kullandığı tüm ilaçlar sorulmalı (radyokontrast?)
    • Pigment-induced ABY (rabdomiyoliz): Kas hassasiyeti, koma, nöbet, ilaç abuse, alkol, aşırı eksersiz, extremite iskemisi , (hemoliz): yakın zamanda kan transfüzyonu
    • Allerjik interstitiel nefrit: İlaç, ateş, rash, artralji
    • (İntrensek yetmezlik)
    ÖYKÜDE...
    • Obstrüktif semptomlar (E): Urgency, sık idrar yapma, kesik kesik işeme . Semptom kronikse hastalar asemptomatik olabilir.
    • Geçirilmiş jinekolojik cerrahi, karsinom
    • Renal taş, papiller nekroz: Yan ağrısı, hematüri
    • İlaç kristallerin tübüler obstrüksiyonu : Acyclovir, methotrexate, triamterene, indinavir, sülfonamidler
    • (Postrenal yetmezlik)
    ÖYKÜDE...
  • FİZİK MUAYENE
    • Hipotansiyon, taşikardi, hipoksi, takipne, dispne
    • Ortostatik hipotansiyon, mukoza kuruluğu, deri tonusu
    • Deri:
      • Livedo retikülaris, parmaklarda iskemi, kelebek raş, palpable purpura – sistemik vaskülit
      • Makülopapüler raş – allerjik interstitiel nefrit
      • İğne giriş delikleri - endokardit
    • Gözler
      • Keratit, irit, üveit, kuru konjonktiva – otoimmün vaskülit
      • Sarılık – karaciğer hastalığı
      • Band keratopati – multiple myeloma
      • DM, HT bulguları
      • Ateroemboli
    • Kulaklar
      • İşitme kaybı – Alport hastalığı, aminoglikozid toksisitesi
      • Mukoza ve kıkırdak ülserasyonları – Wegener gran.
    • Kalp
      • Aritmi – ateroemboli
      • Üfürüm – endokardit
      • JVD, raller, S3 - KKY
    • Akciğerler
      • Raller – Goodpasture S., Wegener granülomatosis
      • Hemoptizi – Wegener
    • Abdomen
      • Pulsatil kitle – ateroemboli
      • KVAH – nefrolitiazis, papiller nekroz
      • Pelvik, rektal kitle, BPH, glob – üriner obstrüksiyon
      • Ekstremite iskemisi, ödem - rabdomiyoliz
    FİZİK MUAYENE
  • TANI
    • 1. İdrar volümü
    Akut interstitiel nefrit, akut GN, parsiyel obstrüktif üropati, nefrotoksik- iskemik ATN, radyokontrast-induced ABY, rabdomiyoliz Non-oligüri >400 ml Prerenal yetmezlik, hepatorenal sendrom Oligüri <400 ml İdrar yolu obst., renal arter obst., RPGN, bilat. Diffüz renal kortikal nekroz Anüri <100 ml Ayırıcı tanı 24 h’te idrar çıkışı
  • TANI
    • 2. İdrar analizi – Ayırıcı tanıda önemli !
    Renal taş, acyclovir, etilen glikol, sülfonamid, methotrexate, kontrast madde Kristalüri Akut allerjik interst nefrit, ateroembolizm Eozinofilüri Akut int nefrit, piyelonefrit Lökosit silendirler ATN, GN, interstitiel nefrit Granüler silendirler Glomerülonefrit, malign hipertansiyon Albümin Glomerülonefrit, malign hipertansiyon Eritrosit silendirler Rabdomiyoliz, masif hemoliz Hemoglobin Postrenal, prerenal yetm, HÜS, TTP,preglomerüler vaskülit ateroembolizm, Normal Etyoloji İdrar sedimenti
    • 3. BUN. GFR ile korelasyonu kötü. Üre serbest filtre olup, idrarın tübülde akım hızı ile reabsorbe olur.
    • BUN konsantrasyonu nitrojen dengesi ve renal fonksiyona bağlıdır:
      • Steroid, travma, GIS kanamasında GFR’de azalma olmaksızın BUN düzeyi artar.
      • Tetrasiklin, dokuda anabolik hızı azaltıp BUN artşına neden olur.
      • Bazal BUN konsantrasyonu malnütrisyon ve ileri karaciğer hastalığında azalır.
    TANI
    • 4. Kreatinin. GFR ile ilgili en uygun ve en tutarlı fikri verir.
    • Serum kreatinin daima hastanın yaşı, kilosu ve cinsiyetine göre değerlendirilmeli. Erkeklerin kreatinin düzeyi kadınlarınkinden daha yüksektir.
    • 40 yaşından sonra GFR her yıl için %1 azalır, kreatinin aynı kalır.
    • Serum kreatinindeki değişiklikler GFR deki değişiklikleri yansıtır:
      • Crea 1.0 mg/dl – Normal GFR
      • Crea 2.0 mg/dl – GFR’de %50 azalma
      • Crea 4.0 mg/dl – GFR’de %70- 85 azalma
      • Crea 8.0 mg/dl – GFR’de %90- 95 azalma
    • Serum crea baseline değeri bilinmeli, küçük değişikliklere büyük önem verilmelidir.
    • GFR değişmeksizin AGN de tübüle fazla oranda salınır; trimethoprim, cimetidine sekresyonu azaltır.
    TANIDA... devam
    • 5. CBC
    • Lökositoz – Sık görülür.
    • Lökopeni, trombositopeni – SLE, TTP
    • Anemi, rulo formasyonu – multiple miyeloma
    • Mikroanjiyopatik anemi – TTP, ateroemboli
    • Eozinofili – PAN, allerjik int nefrit, ateroemboli
    • Koagülasyon bozuklukları – karaciğer hastalığı, hepatorenal sendrom
    • 6. Biyokimya
    • CK artışı – rabdomiyoliz, MI
    • AST, ALT artışı – hızlı ilerleyen karaciğer yetmezliği, hepatorenal s.
    • Hipokalsemi, hiperkalemi sık görülür.
    TANIDA... devam
    • 7. İdrar Biyokimyası
    TANIDA > %1 < %1 FeNa Una/ Pna  Ucrea/ Pcrea < 20 > 40 İdrar/ plazma crea (mg/dl) < 10- 15 > 20 Plazma BUN/ crea (mg/dl) > 40 < 20 İdrar Na (mEq/ L) < 500 >500 İdrar osm (mosm/ kgH2O) <1012 >1018 İdrar dansitesi ATN Prerenal Test
  • TANI
    • YATARAK DİREKT KARIN GRAFİSİ
    • ULTRASOGRAFİ
    • SİNTİĞRAFİK YÖNTEMLER
    • RETRO-ANTEROGRAT PİYELOGRAFİ
    • İNTRAVENÖZ PYELOGRAFİ
    • ANJİOGRAFİ
    • DİĞER YÖNTEMLER
  • KISACA:
    • Öykü ve fizik muayene
    • Postrenal etyoloji araştır
    • Foley sonda
    • Renal USG
    • Prerenal etyolojiyi araştır
    • Hemodinamik değerlendirme
    • İdrar çıkışı
    • Kan ve idrar biyokimyası
    • İdrar biyokimyasal indeksleri
    • İntrensek- renal etyolojiyi araştır
    • İdrar analizi
    • Romatolojik çalışmalar
    • Renal biyopsi
  • TEDAVİ
    • Önemli: Hastayı tedavi etmeye çalışırken daha fazla zarara yol açmamak temel ilkedir.
    • ABY tedavisi ABY’nden şüphelenilip, tanısı konulunca başlar !
    • Tüm ciddi hasatlığı olan hastalarda (diabetik, yaşlı, hipovolemik hastalar) ABY mutlaka düşünülmelidir.
    • PRERENAL ; YETERLİ SIVI VERİLMELİ Renal replasman tedavisi
      • Hayatı tehdit eden sıvı – elekrolit tedavisi varsa acil hemodializ !
      • Medikal tedaviye yanıt vermeyen ABY komplikasyonlarında hemodializ yapılmalıdır: Asidoz, elektrolit bozukluğu, sıvı yüklenmesi, üremi semptomları, bazı ilaç entox – digoxin, aminofilin, aspirin, lityum
    TEDAVİ
  •  
  • KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ
    • Çeşitli nedenlere bağlı olarak fonksiyonel nefronların ilerleyici kaybı sonucu gelişir .
    • KBY de acil durumlar;
    • SIVI ELEKTROLİT DENGESİ BOZUKLUKLARI
    • ÜREMİK ENSEFALOPATİ
    • KARDİOVASKÜLER SORUNLAR
    • ÜREMİK AKCİĞER
    • HEMODİYALİZLE İLGİLİ SORUNLAR
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  • HEMODİYALİZLE İLGİLİ ACİLK SORUNLAR
    • DİSEQUİLİBRİUM SENDROMU
    • KRAMPLAR
    • HİPOTANSİYON
    • ARİTMİ VE ANJİNA PEKTORİS
    • İLK KULLANIM SENDROMU
  • TEŞEKKÜR EDERİM