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ValoracióN De La Gravedad, Escalas

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  • 1. Valoración de la gravedad y estratificación en el enfermo con sepsis grave (2008) RONALD RODRIGUEZ MONTOYA MEDICO INTENSIVISTA
  • 2. DEFINICIONES
    • SALUD
    • GRAVEDAD: factores relacionados como riesgo vital, intensidad de la agresión, repercusión de a misma, esfuerzo necesario para su control, pronostico, probabilidades para su recuperación, etc.
    • ” No son las enfermedades las que matan a las personas, sino la repercusión que éstas tienen sobre el conjunto del organismo y sus funciones ”
    • (W. Osler - siglo XIX).
  • 3. DEFINICION DE SEPSIS
    • A clinical response arising from a nonspecific insult, with  2 of the following:
      • T >38 o C or <36 o C
      • HR >90 beats/min
      • RR >20/min
      • WBC >12,000/mm 3 or <4,000/mm 3 or >10% bands
    SIRS = systemic inflammatory response syndrome SIRS with a presumed or confirmed infectious process Chest 1992;101:1644. Sepsis with organ failure Refractory hypotension Mortalidad 7% 16% 20% 46% Sepsis SIRS Severe Sepsis Septic Shock
  • 4. SISTEMA PIRO
    • La Predisposición (P) del paciente condiciona su posible evolución desfavorable: factores genéticos, la patología subyacente o enfermedades coexistentes.
    • La Infección (I) , El agente patógeno causal, la cantidad de inóculo, su localización y su extensión, el retraso en la implantación de un tratamiento antibiótico eficaz o el error en la selección de la antibioterapia empírica.
    • La Respuesta (R) La liberación de mediadores de la inflamación (proinflamatorios y moduladores de la inflamación)
    • La Disfunción Orgánica (O) El número de órganos disfuncionantes o en fallo que supone un mayor consumo de recursos y esfuerzo terapéutico.
    Vincent JL. Sepsis definitions. Lancet Infec t Dis 2002; 2: 135
  • 5. SISTEMAS DE EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD
    • APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)
    • Knaus et al en 1981
    • La afectación fisiológica (APS: Acute Physiology Score)
    • Cardiovascular : 7 variables (frecuencia cardiaca, presión arterial media, presión venosa central, evidencia de infarto agudo de miocardio, presencia de arritmias, lactato sérico y pH sanguíneo)
    • Respiratorio : 3 variables (frecuencia respiratoria espontánea, P(A-a)O2 con FiO2 1 y paCO2).
    • Renal : 3 variables (diuresis diaria, BUN sérico y creatinina sérica)
    • Gastrointestinal : 6 variables (bilirrubina, amilasa, albúmina, fosfatasas alcalinas, GOT y anergia a pruebas de estimulación cutánea)
    • Hematológico : 4 variables (hematocrito, plaquetas, leucocitos y tiempo de protrombina).
    • Séptico : 4 variables (temperatura rectal, hemocultivos positivos, cultivos positivos para hongos y cultivos positivos de LCR).
    • Metabólico : 6 variables (glucosa, calcio, sodio, potasio, bicarbonato y osmolaridad plasmática)
    • Neurológico : 1 variable (Glasgow Coma Score)
  • 6. APACHE
    • El estado de salud del paciente en los 3-6 meses previos al ingreso, estratificándolo en cuatro grupos:
    • A : Buena salud previa sin limitación funcional
    • B : Leve a moderada limitación de la actividad, debida a problemas de salud crónicos
    • C : Restricción seria pero no incapacitante de la actividad, producida por problemas crónicos de salud
    • D : Restricción grave de la actividad por la enfermedad, incluyendo a los pacientes encamados o ingresados en instituciones sanitarias
    Knaus WA, Zimmerman JE et al.  APACHE –acute physiology  and chronic healt evaluation: a physiologically classification system. Crit Care Med 1981; 9: 591-597.
  • 7. PRONOSTICO Puntos APACHE Mortalidad hospitalaria 0-5 2,3 % 6-10 4,3 % 11-15 8,6 % 16-20 16,4 % 21-25 28,6 % 26-30 56,4 % >31 70 %
  • 8. ESTADO DE SALUD PREVIO DEL PACIENTE Y SU RESPUESTA ESTADO DE SALUD PREVIO AL INGRESO PROBABILIDAD DE MUERTE EN UCI PROBABILIDAD DE MUERTE EN EL HOSPITAL A 7,3% 12% B 5,9% 12% C 10,5% 16,5% D 11,7% 25%
  • 9. APACHE II
    • 1985 Knaus et al
    • VARIABLES FISIOLOGICAS
    • Temperatura rectal
    • Presión arterial media
    • Frecuencia cardiaca
    • Frecuencia respiratoria
    • Oxigenación
    • PH arterial
    • Sodio sérico
    • Potasio sérico
    • Creatinina sérica
    • Hematocrito
    • Recuento leucocitario
    • Puntuación de Glasgow para el coma
    Knaus WA, Draper EA et al. APACHE II: A severity of dissease classification system. Crit Care Med 1985; 13: 818-829.
  • 10. EDAD ESTADO PREVIO ≤ 44 años 0 puntos 45-54 años 2 puntos 55-64 años 3 puntos 65-74 años 5 puntos > 75 años 6 puntos Tipo de paciente Estado de salud previo Puntos Paciente no quirúrgico Fracaso orgánico crónico o inmunodepresión 5 Sin fracaso e inmunocompetente 0 Cirugía urgente Fracaso orgánico crónico o inmunodepresión 5 Sin fracaso e inmunocompetente 0 Cirugía programada Fracaso orgánico crónico o inmunodepresión 2 Sin fracaso e inmunocompetente 0
  • 11.  
  • 12. APACHE II Y MORTALIDAD HOSPITALARIA (%) Puntos 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 > 35 Pte medico. 4 7 14 24 40 52 72 82 P. quirurg. 2 4 7 12 30 36 72 88
  • 13. SAPS (SIMPLIFIED ACUTE PHYSIOLOGY SCORE)
    • Edad
    • Frecuencia cardiaca
    • Presión arterial sistólica
    • Temperatura corporal
    • Débito urinario
    • Hematocrito
    • Recuento leucocitario
    • Glucosa plasmática
    • Urea plasmática
    • Potasio plasmático
    • Sodio plasmático
    • Bicarbonato sérico
    • Glasgow Coma Score
    Le Gall JR, Loira P et al. A simplified acute physiology score for ICU patients. Crit Care Med 1984; 12: 975-977. en 8 UCIs de Francia Puntos SAPS Mortalidad % 5-6 10,7±4,1 7-8 13,3± 3,9 9-10 19,4± 7,8 11-12 24,5± 4,1 13-14 30,0± 5,5 15-16 32,1± 5,1 17-18 44,2± 7,6 19-20 50,0± 9,4 ≥ 21 81,1± 5,4
  • 14.
    • 13.152 pacientes de 137 UCIs
    Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. A new simplified acute physiology score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study. JAMA 1993; 270: 2957-2963.
  • 15. MPM (Mortality Probability Model)
    • Se desarrolló en un único hospital, con una muestra de 755 pacientes.
    • Su modificación posterior (MPM II) se basó en un estudio internacional con 12.610 pacientes y fue validado en otra muestra posterior de 6.514 pacientes
  • 16.
    • Edad
    • Alteración fisiológica aguda :
    • Coma o estupor
    • Frecuencia cardiaca ≥ 150 ppm.
    • Tensión arterial sistólica ≤ 90 mmHg
    • Ventilación mecánica
    • Fracaso Renal Agudo
    • Arritmias cardiacas graves
    • Accidente cerebrovascular
    • Sangrado gastrointestinal
    • Efecto masa craneal
    • Reanimación cardiopulmonar previa al ingreso
    • Estado crónico de salud :
      • Insuficiencia renal crónica
      • Cirrosis
      • Neoplasia metastásica
    • Tipo de paciente :
        • Paciente médico o quirúrgico urgente
    MPM (Mortality Probability Model)
    • Edad
    • Parámetros evaluados al ingreso :
    • Cirrosis
    • Neoplasia metastásica
    • Efecto masa craneal
    • Paciente médico o quirúrgico urgente
    • Parámetros evaluados a las 24 horas de tratamiento :
      • Coma o estupor profundo a las 24 horas
      • Creatinina > 2 mg/dl
      • Infección confirmada
      • Ventilación mecánica a las 24 horas del ingreso
      • PO2 < 60 mmHg
      • Tiempo de Protrombina
    MPM 0 MPM 24
  • 17. SISTEMAS DE VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD EN PACIENTES SÉPTICOS
    • SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment)
    SOFA mayor a 15 la mortalidad esperada es superior al 90%, sensibilidad del 30,7%, especificidad del 98,9%     0 1 2 3 4 Respiratorio : pO 2 /FiO 2 > 400 ≤ 400 ≤ 300 ≤ 200* ≤ 100* Renal : creatinina/ Diuresis < 1,2 1,2-1,9 2,0-3,4 3,5-4,9 ó < 500 ml / d ≥ 5 ó < 200 ml / d Hepático : bilirrubina < 1,2 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 ≥ 12 Cardiovascular : PAM/FVA No hipotensión PAM < 70 DA ≤ 5 ó DBT DA > 5 ó N/A ≤ 0,1 DA > 15 ó N/A > 0,1 Hematológico : plaquetas > 150 ≤ 150 ≤ 100 ≤ 50 ≤ 20 Neurológico : Glasgow 15 13-14 10-12 6-9 < 6
  • 18. MODS (Multiple Organ Dysfunction Score)
  • 19. MODS (Multiple Organ Dysfunction Score) Marshall JC y col. Crit Care Med 1995; 23: 1638-1652 MODS: Disfunción orgánica múltiple y mortalidad Puntuación Mortalidad (%) 0 0 1-4 1 5-8 3 9-12 25 13-16 50 17-20 75
  • 20. IPS (INFECTION PROBABILITY SCORE) El punto de corte es 13 puntos con un valor predictivo positivo de 72,2% y un valor predictivo negativo del 95,9% . Bota D, Melot C, Ferreira F, Vincent JL. Infection Probability Score (IPS): A method to help assess the probability of infection in critically ill patients. Crit Care Med 2003; 31: 2579-2584 Puntuación de probabilidad de infección (puntos IPS)   0 1 2 3 6 8 12 Tª corporal ºC ≤ 37,5   > 37,5         FC (ppm) ≤ 80         81-140 > 140 FR (rpm) ≤ 25 > 25           Leucocitos (x10 3 /mm 3 ) 5-12 > 12   < 5       PCR (mg/dl) ≤ 6       > 6     SOFA score ≤ 5   > 5      
  • 21.
    • GRACIAS
    GRACIAS

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