22. CLASIFICACIÓN DE LA EVIDENCIA Evidencia Clase I: Estudios prospectivos,controlados, randomizados. Algunos pueden sufrir errores metodológicos. Evidencia Clase II: Estudios clínicos con datos recogidos prospectivamente. Análisis retrospectivos basados en datos dignos de confianza (estudios observacionales, de cohorte, prevalencia y casos y controles) Evidencia Clase III: Estudios basados en datos recogidos retrospectivamente (series clínicas, bases de datos o registros, revisión de casos). Opinión de expertos.
23. RESUCITACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL Y OXIGENACIÓN Guías: La hipotensión (TAS < 90 mmHg) y la hipoxia (cianosis o apnea en la escena o PO2 < 60 mmHg) deben ser escrupulosamente evitadas, si es posible, o corregidos inmediatamente. Opciones: La TAM debe ser mantenida por encima de 90 mmHg a lo largo de toda la evolución del paciente para tratar de mantener una PPC > 70 mmHg.
24. EFECTO DE AUMENTAR LA PPC CON DOPAMINA Modificado de Unterberg AW, J Trauma 1997;42Supp:S34 * * p < 0.05 * * * * *
25. INDICACIONES PARA EL MONITOREO DE PIC Guías: El monitoreo de PIC es apropiado en los pacientes con GCS 3 a 8 luego de una adecuada RCP y con una TC anormal (hematomas, contusiones, edema o cisternas de la base comprimidas). También está indicado si tiene TC normal pero con dos o más de los siguientes hallazgos al ingreso: edad > 40, posturas motoras uni o bilaterales o TAS < 90 mmHg. El monitoreo de PIC no se indica rutinariamente en los pacientes con GCS 9 a 15. Sin embargo se puede usar en algunos pacientes conscientes con lesiones traumáticas con efecto de masa.
27. EL USO DE HIPERVENTILACIÓN (HV) NORMA: En ausencia de hipertensión endocraneana, la HV (PCO2 < 25) crónica y prolongada debe ser evitada luego de un TEC. GUIA: Debe evitarse el uso de HV profiláctica (PCO2 < 35) durante las primeras 24 hs del TEC, debido a que puede comprometerse la perfusión cerebral debido a que el FSCse encuentra reducido en ese momento. OPCIONES: La HV puede ser necesaria, por corto período, ante deterioro neurológico agudo o cuando la HEC es refractaria a otros tratamientos. En ese caso se recomienda monitorizar la SjO2, DayO2 y FSC para identificar la isquemia cerebral, sobre todo con PCO2 < 30).
28. EFECTO DE LA HIPERVENTILACIÓN Modificado de Unterberg AW, J Trauma 1997;42Supp:S35 * * p < 0.05 * * * *
29. EL USO DE MANITOL Guía: El manitol es efectivo para el control de la PIC aumentada luego del TEC grave. Datos limitados sugieren que es mejor su administración en bolos más que en infusión contínua. El rango efectivo de dosis es de 0.25 a 1 g/kg. Opciones: Las indicaciones para el uso de manitol antes del monitoreo de PIC son el deterioro agudo o los signos de hernicación transtentorial, no atribuíbles a patología sistémica. Debe evitarse la hipovolemia mediante el reemplazo de fluídos. La osmolaridad debe mantenerse por debajo de 320 mOsm para evitar la IRA. Una sonda vesical es imperiosa en estos pacientes.
30. Efecto de la administración de manitol 0.5 g/kg/bolo Modificado de Unterberg AW, J Trauma 1997;42Supp:S33 * p < 0.05 * *
31. EL USO DE BARBITÚRICOS GUÍA: Se debe considerar el uso de altas dosis de barbitúricos en los pacientes con TEC grave con HEC refractaria al máximo tratamiento médico y/o quirúrgico para controlar la PIC elevada, los cuales estén hemodinámicamente estables y con posibilidades de sobrevivir.
32. EL ROL DE LOS GLUCOCORTICOIDES Norma: No se recomienda el uso de glucocorticoides para mejorar la sobrevida o reducir la PIC en los pacientes con TEC grave.
33. SOPORTE NUTRICIONAL DEL PACIENTE CON TEC GRAVE Guías: Reemplazar el 140% del metabolismo de reposo en los pacientes no paralizados, utilizando fórmulas enterales o parenterales que contengan al menos un 15% de las calorías como proteínas, después del séptimo día del TEC. Opciones: Se prefiere la utilización de la alimentación yeyunal por gastroyeyunostomía, debido a que permite evitar la intolerancia gástrica y a la facilidad de uso.
34. PROFILAXIS DE LAS CONVULSIONES EN EL TEC GRAVE Norma: No se recomientda la utilización profiláctica de fenitoína, carbamazepina o fenobarbital para prevenir la convulsiones postraumáticas tardías. Opciones: Los anticonvulsivantes pueden ser utilizados para prevenir las convulsiones postraumáticas tempranas en pacientes de alto riesgo. Sin embargo la evidencia disponible no indica que mejoren la sobrevida.
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