Tec 2008
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  • 1. Guías para el manejo del Traumatismo Encefalocraneano Grave MANEJO DEL TRAUMA CRANEANO
  • 2. OBJETIVOS
    • Describir la anatomía y fisiología intracraneanas.
    • Evaluar a un paciente con trauma craneoencefálico.
    • Realizar un examen neurológico
    • Reconocer la importancia de una reanimación adecuada para limitar lesión cerebral secundaria
  • 3. ANATOMIA
  • 4. FISIOLOGIA: LESION PRIMARIA
  • 5. BRAIN: CEREBRAL EDEMA-VASOGENIC (Caused mainly by activation of NMDA receptors by glutamate)
  • 6. BRAIN: CEREBRAL EDEMA-CYTOTOXIC (Caused mainly by activation of cytokines, ROS and other pro-inflammatory mediators)
  • 7. CAUSAS DE LESION SECUNDARIA
    • DE ORIGEN SISTÉMICO
    • 1.  Hipotensión arterial 2.  Hipoxemia 3.  Hipercapnia 4.  Anemia 5.  Hipertermia 6.  Hiponatremia 7.  Hiperglucemia 8.  Hipoglucemia 9.  Acidosis 10.  Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica      DE ORIGEN INTRACRANEAL
    • 1.  Hipertensión endocraneal 2.  Vasoespasmo cerebral 3.  Convulsiones 4.  Edema cerebral 5.  Hiperemia 6.  Hematoma cerebral tardío 7.  Disección carotídea
  • 8. FISIOLOGIA
    • Presión lntracraneana (PIC)
    • La PIC normal en estado de reposo es de aprox. 10 mm Hg.
    • La PIC elevada puede reducir la perfusión cerebral y causar o exacerbar la isquemia.
    • Doctrina Monro-Kellie
    • Establece que el volumen del contenido intracraneal debe permanecer constante
    • Flujo Sanguíneo Cerebral (FSC)
    • En adultos normales, el FSC es de 50 a 55 mL/100 g de cerebro /minuto
    • Se recomienda mantener la presión de perfusión cerebral (PPC) (PAM - PIC) a niveles de 60 o 70 mm Hg para mejorar el FSC.
  • 9.  
  • 10.  
  • 11. CLASIFICACION
    • A. MECANISMO DEL TRAUMA
    • CERRADO (choques automovilísticos, caídas y contusiones)
    • PENETRANTE (proyectiles de arma de fuego y heridas por arma blanca).
    • B. GRAVEDAD DEL DAÑO
    • Según escala de coma de Glasgow.
    • C. MORFOLOGÍA DE LA LESIÓN
    • FRACTURAS DE CRÁNEO
    • Ocure en la bóveda o en la base, pueden ser lineales o estrelladas y pueden ser abiertas o cerradas.
  • 12. CLASIFICACION
    • LESIONES INTRACRANEANAS
    • LESIONES FOCALES: hematomas epidurales, hematomas subdurales, contusiones y hematomas intracerebrales.
      • LESIONES DIFUSAS: Lesión axonal difusa, contusiones moderadas, lesiones isquémicas hipóxicas
      • HEMATOMA EPIDURAL: Se localizan mas frecuentemente en la región temporal o temporoparietal, por laceración de arteria meníngea media o seno venoso
      • HEMATOMAS SUBDURALES: Se producen por desgarro de pequeños vasos superficiales de la corteza cerebral. normalmente cubren la superficie entera del hemisferio cerebral.
      • CONTUSIONES Y HEMATOMAS INTRACEREBRALES: la mayoría ocurren en los lóbulos frontales y temporales.
  • 13.  
  • 14.  
  • 15.  
  • 16. MANEJO
  • 17. MANEJO DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
    • A. REVISIÓN Y REANIMACIÓN
    • Revisión primaria
    • A. ABCDE
    • B. Inmovilice y estabilice la columna cervical
    • C. Realice un breve examen neurológico
    • 1. Respuesta pupilar
    • 2. Puntaje según la escala de coma de Glasgow
      • Vía Aérea y Ventilación
      • Circulación
  • 18. MANEJO DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
    • B. EXAMEN NEUROLÓGICO
    • Tan pronto como el estado cardiopulmonar del paciente haya sido estabilizado, se debe realizar una evaluación neurológica rápida y dirigida. esta consiste en determinar la escala de coma de Glasgow y la respuesta pupilar a la luz.
    • Las pruebas de ojos de muñeca nunca deben efectuarse hasta que se haya descartado una lesión inestable de columna cervical.
    • Es importante obtener el puntaje de la ECG y efectuar un examen pupilar antes de sedar o paralizar al paciente. No deben usarse agentes paralizantes de larga duración durante la revisión primaria.
  • 19.
    • C. REVISIÓN SECUNDARIA
    • a. lnspeccione completamente la cabeza, incluyendo la cara
      • 1. Laceraciones
      • 2. Nariz y oídos por la presencia de fuga de LCR
    • b. Palpe completamente la cabeza, incluyendo la cara
      • 1. Fracturas
      • 2. Laceraciones buscando fracturas subyacentes
    • c. lnspeccione todas las laceraciones del cuero cabelludo
      • 1. Tejido cerebral
      • 2. Fracturas deprimidas
      • 3. Detritos
      • 4. Salida de LCR
    • d. Determine el puntaje de la escala de coma de Glasgow y la respuesta pupilar
      • 1. Apertura ocular
      • 2. MEJOR respuesta motora
      • 3. Respuesta verbal
      • 4. Respuesta pupilar
    • e. Examine la columna cervical
    • 1 . Palpe buscando zonas dolorosas y, si es necesario, aplique un collar
  • 20.
    • e. Examine la columna cervical
    • 1. Palpe buscando zonas dolorosas y, si es necesario, aplique un collar cervical semirrigido
    • 2. Realice una radiografía lateral de la columna cervical
    • f. Determine la extensión de la lesión
    • g. Revalore al paciente continuamente y observe la aparición de signos deterioro
      • 1. Frecuencia
      • 2. Parámetros a valorar
      • 3. Recuerde, reevalúe el ABCD
    • D. PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
    • Después de la normalización hemodinámica, debe obtenerse una TAC de cráneo urgente tan pronto como sea posible. Las TAC de cráneo deben repetirse cada vez que haya un cambio en el estado clínico del paciente, y rutinariamente a las 12 o 24 horas
  • 21.  
  • 22. CLASIFICACIÓN DE LA EVIDENCIA Evidencia Clase I: Estudios prospectivos,controlados, randomizados. Algunos pueden sufrir errores metodológicos. Evidencia Clase II: Estudios clínicos con datos recogidos prospectivamente. Análisis retrospectivos basados en datos dignos de confianza (estudios observacionales, de cohorte, prevalencia y casos y controles) Evidencia Clase III: Estudios basados en datos recogidos retrospectivamente (series clínicas, bases de datos o registros, revisión de casos). Opinión de expertos.
  • 23. RESUCITACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL Y OXIGENACIÓN Guías: La hipotensión (TAS < 90 mmHg) y la hipoxia (cianosis o apnea en la escena o PO2 < 60 mmHg) deben ser escrupulosamente evitadas, si es posible, o corregidos inmediatamente. Opciones: La TAM debe ser mantenida por encima de 90 mmHg a lo largo de toda la evolución del paciente para tratar de mantener una PPC > 70 mmHg.
  • 24. EFECTO DE AUMENTAR LA PPC CON DOPAMINA Modificado de Unterberg AW, J Trauma 1997;42Supp:S34 * * p < 0.05 * * * * *
  • 25. INDICACIONES PARA EL MONITOREO DE PIC Guías: El monitoreo de PIC es apropiado en los pacientes con GCS 3 a 8 luego de una adecuada RCP y con una TC anormal (hematomas, contusiones, edema o cisternas de la base comprimidas). También está indicado si tiene TC normal pero con dos o más de los siguientes hallazgos al ingreso: edad > 40, posturas motoras uni o bilaterales o TAS < 90 mmHg. El monitoreo de PIC no se indica rutinariamente en los pacientes con GCS 9 a 15. Sin embargo se puede usar en algunos pacientes conscientes con lesiones traumáticas con efecto de masa.
  • 26. MONITOREO DE LA PIC
  • 27. EL USO DE HIPERVENTILACIÓN (HV) NORMA: En ausencia de hipertensión endocraneana, la HV (PCO2 < 25) crónica y prolongada debe ser evitada luego de un TEC. GUIA: Debe evitarse el uso de HV profiláctica (PCO2 < 35) durante las primeras 24 hs del TEC, debido a que puede comprometerse la perfusión cerebral debido a que el FSCse encuentra reducido en ese momento. OPCIONES: La HV puede ser necesaria, por corto período, ante deterioro neurológico agudo o cuando la HEC es refractaria a otros tratamientos. En ese caso se recomienda monitorizar la SjO2, DayO2 y FSC para identificar la isquemia cerebral, sobre todo con PCO2 < 30).
  • 28. EFECTO DE LA HIPERVENTILACIÓN Modificado de Unterberg AW, J Trauma 1997;42Supp:S35 * * p < 0.05 * * * *
  • 29. EL USO DE MANITOL Guía: El manitol es efectivo para el control de la PIC aumentada luego del TEC grave. Datos limitados sugieren que es mejor su administración en bolos más que en infusión contínua. El rango efectivo de dosis es de 0.25 a 1 g/kg. Opciones: Las indicaciones para el uso de manitol antes del monitoreo de PIC son el deterioro agudo o los signos de hernicación transtentorial, no atribuíbles a patología sistémica. Debe evitarse la hipovolemia mediante el reemplazo de fluídos. La osmolaridad debe mantenerse por debajo de 320 mOsm para evitar la IRA. Una sonda vesical es imperiosa en estos pacientes.
  • 30. Efecto de la administración de manitol 0.5 g/kg/bolo Modificado de Unterberg AW, J Trauma 1997;42Supp:S33 * p < 0.05 * *
  • 31. EL USO DE BARBITÚRICOS GUÍA: Se debe considerar el uso de altas dosis de barbitúricos en los pacientes con TEC grave con HEC refractaria al máximo tratamiento médico y/o quirúrgico para controlar la PIC elevada, los cuales estén hemodinámicamente estables y con posibilidades de sobrevivir.
  • 32. EL ROL DE LOS GLUCOCORTICOIDES Norma: No se recomienda el uso de glucocorticoides para mejorar la sobrevida o reducir la PIC en los pacientes con TEC grave.
  • 33. SOPORTE NUTRICIONAL DEL PACIENTE CON TEC GRAVE Guías: Reemplazar el 140% del metabolismo de reposo en los pacientes no paralizados, utilizando fórmulas enterales o parenterales que contengan al menos un 15% de las calorías como proteínas, después del séptimo día del TEC. Opciones: Se prefiere la utilización de la alimentación yeyunal por gastroyeyunostomía, debido a que permite evitar la intolerancia gástrica y a la facilidad de uso.
  • 34. PROFILAXIS DE LAS CONVULSIONES EN EL TEC GRAVE Norma: No se recomientda la utilización profiláctica de fenitoína, carbamazepina o fenobarbital para prevenir la convulsiones postraumáticas tardías. Opciones: Los anticonvulsivantes pueden ser utilizados para prevenir las convulsiones postraumáticas tempranas en pacientes de alto riesgo. Sin embargo la evidencia disponible no indica que mejoren la sobrevida.
  • 35. ELEVACION DE LA CABEZA
  • 36.  
  • 37. MUERTE CEREBRAL
    • La mayoría de los expertos coinciden con que los siguientes criterios deben estar presentes para el diagnostico de muerte cerebral.
            • Puntaje de la Escala de Coma de Glasgow = 3
            • Pupilas no reactivas
            • Reflejos mesencefálicos ausentes (p. ej., oculocefálico, corneal, de ojos de muñeca y ausencia del reflejo nauseoso)
            • Sin esfuerzo ventilatorio espontáneo
    • Algunos estudios usan los siguientes métodos diagnósticos para determinar el diagnostico de muerte cerebral.
    • Electroencefalograma: sin actividad en alta ganancia
    • Estudios de flujo sanguine0 cerebral: sin FSC (p. ej., isótopos, Doppler, xenón)
    • PIC (presi6n intracerebral): excede a la PAM por una hora o mas
    • Sin cambio de la frecuencia cardiaca como respuesta a la atropina
  • 38. Gracias