Patología psiquiátrica infantil Dr César Castro Astete

Factores de riesgo Factores de riesgo genéticos. Factores de riesgo de la crianza. Factores de riesgo del desarrollo. Factores de riesgo del temperamento

Factores de riesgo genéticos.

Factores de riesgo de la crianza.

Factores de riesgo del desarrollo.

Factores de riesgo del temperamento

Factores de riesgo genético La influencia genética se observa más claramente en algunos cuadros, como el autismo y la esquizofrenia, subyaciendo una alteración estructural del cerebro.

La influencia genética se observa más claramente en algunos cuadros, como el autismo y la esquizofrenia, subyaciendo una alteración estructural del cerebro.

Factores de riesgo de la crianza Son los factores ambientales. Persistente discordia y conflictos en la familia, especialmente si se involucra al niño. Falta de un cuidador involucrado continuo en el tiempo. Falta de conversación recíproca y de juego. Negativo ambiente social que fomenta las conductas mal adaptativas (escala valórica)

Son los factores ambientales.

Persistente discordia y conflictos en la familia, especialmente si se involucra al niño.

Falta de un cuidador involucrado continuo en el tiempo.

Falta de conversación recíproca y de juego.

Negativo ambiente social que fomenta las conductas mal adaptativas (escala valórica)

Factores de riesgo de la crianza Los factores protectores o de riesgo involucran no sólo a la familia sino también al grupo de pares, la escuela, la comunidad social. La pérdida o la separación de un padre no es tan importante como la disfunción familiar. Pobre paternaje se asocia a psicopatología

Los factores protectores o de riesgo involucran no sólo a la familia sino también al grupo de pares, la escuela, la comunidad social.

La pérdida o la separación de un padre no es tan importante como la disfunción familiar.

Pobre paternaje se asocia a psicopatología

Factores de riesgo de la crianza La exposición a eventos negativos, no es en sí mismo patogénico. Concepto de resiliencia. La sensación de pérdida psicológica (lejanía física, pérdida afectiva, humillación pública) y peligro futuro predisponen a depresión y ansiedad.

La exposición a eventos negativos, no es en sí mismo patogénico.

Concepto de resiliencia.

La sensación de pérdida psicológica (lejanía física, pérdida afectiva, humillación pública) y peligro futuro predisponen a depresión y ansiedad.

Factores de riesgo del desarrollo Maduración biológica, estímulo ambiental, periodos críticos de estimulación.

Maduración biológica, estímulo ambiental, periodos críticos de estimulación.

Factores de riesgo del desarrollo Subsindromático o predisponente Normal Patología Pequeña variación Anormalidad leve Déficit sintomático Desarrollo

Temperamento “… el cómo, o estílo de conducta, contrastado con el por qué o motivación y metas de la conducta, y el qué o percepciones habilidades y talentos del individuo”

“… el cómo, o estílo de conducta, contrastado con el por qué o motivación y metas de la conducta, y el qué o percepciones habilidades y talentos del individuo”

Temperamento Nueve categorías: Nivel de actividad. Ritmicidad, regularidad. Aproximación o retirada. Adaptabilidad. Umbral de respuesta. Intensidad de reacción. Calidad del ánimo. Distractibilidad. Lapso de atención y persistencia.

Nueve categorías:

Nivel de actividad.

Ritmicidad, regularidad.

Aproximación o retirada.

Adaptabilidad.

Umbral de respuesta.

Intensidad de reacción.

Calidad del ánimo.

Distractibilidad.

Lapso de atención y persistencia.

Temperamento Bondad de ajuste: el funcionamiento de los padre y otros en el ambiente, con respecto a sus expectativas o demandas del niño están en consonancia con el temperamento del niño. Pobreza de ajuste: Disonancia entre las oportunidades y demandas ambientales con las capacidades y características temperamentales del niño.

Bondad de ajuste: el funcionamiento de los padre y otros en el ambiente, con respecto a sus expectativas o demandas del niño están en consonancia con el temperamento del niño.

Pobreza de ajuste: Disonancia entre las oportunidades y demandas ambientales con las capacidades y características temperamentales del niño.

Tipos de temperamento Temperamento fácil. Temperamento difícil. Temperamento lento para adaptarse.

Temperamento fácil.

Temperamento difícil.

Temperamento lento para adaptarse.

Temperamento fácil Regularidad biológica, tendencia a la aproximación a lo nuevo, rápida adaptabilidad al cambio, ánimo predominantemente positivo de leve a moderado. (40%)

Regularidad biológica, tendencia a la aproximación a lo nuevo, rápida adaptabilidad al cambio, ánimo predominantemente positivo de leve a moderado. (40%)

Temperamento difícil Irregularidad biológica, tendencia a la retirada ante lo nuevo, lenta adaptabilidad al cambio, frecuente expresión de emocionalidad negativa. (10%). Mayor asociación a psicopatología por tendencia a menor ajuste.

Irregularidad biológica, tendencia a la retirada ante lo nuevo, lenta adaptabilidad al cambio, frecuente expresión de emocionalidad negativa. (10%).

Mayor asociación a psicopatología por tendencia a menor ajuste.

Temperamento lento para adaptarse Tendencia a la retirada ante lo nuevo, lenta adaptabilidad al cambio, frecuente reacción emocional negativa leve. Tímidos. (15%) Si el ambiente es tolerante a su velocidad de reacción, no representa mayor riesgo.

Tendencia a la retirada ante lo nuevo, lenta adaptabilidad al cambio, frecuente reacción emocional negativa leve. Tímidos. (15%)

Si el ambiente es tolerante a su velocidad de reacción, no representa mayor riesgo.

Resumen Evolutividad. Existencia de periodos críticos de estimulación. Necesidad de ambiente nutricio y afectuoso.

Evolutividad.

Existencia de periodos críticos de estimulación.

Necesidad de ambiente nutricio y afectuoso.

Déficit atencional

Clínica Presencia de síntomas de desatención, generalmente asociados a hiperactividad e impulsividad, tanto en su conducta como en la toma de decisiones. Aspectos clínicos centrales del síndrome Actividad inapropiada o excesiva. Escasa capacidad de mantener la atención. Dificultad para controlar los impulsos. Dificultades en la relación con los otros.

Presencia de síntomas de desatención, generalmente asociados a hiperactividad e impulsividad, tanto en su conducta como en la toma de decisiones.

Aspectos clínicos centrales del síndrome

Actividad inapropiada o excesiva.

Escasa capacidad de mantener la atención.

Dificultad para controlar los impulsos.

Dificultades en la relación con los otros.

Síntomas de desatención No presta atención a los detalles y comete errores por descuido. Dificultad para mantener la atención. Parece que no escucha. No sigue instrucciones y no finaliza tareas (no por falta de comprensión o negativismo). Dificultades para organizar tareas y actividades. Se distrae fácilmente. Se descuida y olvida sus actividades.

No presta atención a los detalles y comete errores por descuido.

Dificultad para mantener la atención.

Parece que no escucha.

No sigue instrucciones y no finaliza tareas (no por falta de comprensión o negativismo).

Dificultades para organizar tareas y actividades.

Se distrae fácilmente.

Se descuida y olvida sus actividades.

Síntomas de hiperactividad Se mueve mucho. Abandona su asiento en donde se espera que permanezca sentado. Corre o salta excesivamente en situaciones inapropiadas. Dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio. Siempre muestra acciones motoras. A menudo habla en exceso

Se mueve mucho.

Abandona su asiento en donde se espera que permanezca sentado.

Corre o salta excesivamente en situaciones inapropiadas.

Dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio.

Siempre muestra acciones motoras.

A menudo habla en exceso

Síntomas de impulsividad Responde antes de haber sido completada la pregunta. Le cuesta esperar turnos. Interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros.

Responde antes de haber sido completada la pregunta.

Le cuesta esperar turnos.

Interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros.

Características asociadas varían dependiendo de la edad y etapa de desarrollo Baja tolerancia a la frustración. Temperamento explosivo. Mandón. Obstinado. Demandante. Labilidad emocional Desmoralización. Disforia. Rechazo de los pares. Pobre autoestima. Bajos logros académicos.

Baja tolerancia a la frustración.

Temperamento explosivo.

Mandón.

Obstinado.

Demandante.

Labilidad emocional

Desmoralización.

Disforia.

Rechazo de los pares.

Pobre autoestima.

Bajos logros académicos.

Características asociadas Presentan conflictos con su familia y las autoridades de la escuela. Son considerados por otros como flojos, irresponsables y oposicionistas. Las relaciones familiares generalmente son de resentimiento y antagonismo, especialmente por la variabilidad de los estados sintomáticos del paciente que llevan a pensar a los familiares que todas las conductas molestas son intencionadas.

Presentan conflictos con su familia y las autoridades de la escuela.

Son considerados por otros como flojos, irresponsables y oposicionistas.

Las relaciones familiares generalmente son de resentimiento y antagonismo, especialmente por la variabilidad de los estados sintomáticos del paciente que llevan a pensar a los familiares que todas las conductas molestas son intencionadas.

Evaluación Entrevista clínica. Evaluación médica. Escolaridad. Funcionamiento social. Test o escalas de evaluación.

Entrevista clínica.

Evaluación médica.

Escolaridad.

Funcionamiento social.

Test o escalas de evaluación.

Tratamiento Terapia conductual. Estimuladores de la atención: Metilfenidato Anfetaminas

Terapia conductual.

Estimuladores de la atención:

Metilfenidato

Anfetaminas

Trastornos conductuales

Generalidades Es una categoría diagnóstica muy amplia Por lo mismo es un diagnóstico muy frecuente en psiquiatría infantil Puede ser un síntoma de otro trastorno y no el trastorno en sí Actualmente incluye Desde quedarse fuera de casa hasta piromanía y conductas de abuso sexual

Es una categoría diagnóstica muy amplia

Por lo mismo es un diagnóstico muy frecuente en psiquiatría infantil

Puede ser un síntoma de otro trastorno y no el trastorno en sí

Actualmente incluye

Desde quedarse fuera de casa hasta piromanía y conductas de abuso sexual

Generalidades 2 Niños tienen repertorios y capacidades verbales más limitadas para expresar malestar, miseria y confusión. Condiciones tratables como problemas atencionales, trastornos ánimo, psicosis y estados disociativos pueden presentarse como trastornos de conducta.

Niños tienen repertorios y capacidades verbales más limitadas para expresar malestar, miseria y confusión.

Condiciones tratables como problemas atencionales, trastornos ánimo, psicosis y estados disociativos pueden presentarse como trastornos de conducta.

En DSM-IV (1994) y DSM-IVTR (2000) Trastornos por Déficit de Atención y Comportamiento Perturbador Trastorno Disocial Tipo inicio infantil Tipo inicio en adolescencia Inicio no especificado Trastorno Oposicionista Desafiante Trastorno de comportamiento perturbador no especificado

Trastornos por Déficit de Atención y Comportamiento Perturbador

Trastorno Disocial

Tipo inicio infantil

Tipo inicio en adolescencia

Inicio no especificado

Trastorno Oposicionista Desafiante

Trastorno de comportamiento perturbador no especificado

Trastorno Disocial (DSM-IVTR) A. Patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad , manifestándose por la presencia de tres (o más) de los siguientes criterios durante los últimos 12 meses y por lo menos un criterio durante los últimos 6 meses: Agresión a personas y animales a menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros a menudo inicia peleas físicas ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave a otras personas (p. Ej. Bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola) ha manifestado crueldad física con personas ha manifestado crueldad física con animales ha robado enfrentándose a la víctima (p. Ej. Ataque con violencia, arrebato bolsos, extorsión, robo a mano armada) ha forzado a alguien a una actividad sexual

A. Patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad , manifestándose por la presencia de tres (o más) de los siguientes criterios durante los últimos 12 meses y por lo menos un criterio durante los últimos 6 meses:

Agresión a personas y animales

a menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros

a menudo inicia peleas físicas

ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave a otras personas (p. Ej. Bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola)

ha manifestado crueldad física con personas

ha manifestado crueldad física con animales

ha robado enfrentándose a la víctima (p. Ej. Ataque con violencia, arrebato bolsos, extorsión, robo a mano armada)

ha forzado a alguien a una actividad sexual

Trastorno Disocial (DSM-IVTR) Destrucción de la propiedad ha provocado deliberadamente incendios con la intención de causar daños graves ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar incendios) Fraudulencia o Robo ha violentado el hogar, la casa o el automóvil de otra persona a menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (esto es “tima” a otros) ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la víctima (p. Ej. Robos en tiendas, pero sin allanamientos o destrozos; falsificaciones) Violaciones graves de normas a menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 años de edad. Se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustitutivo (o solo una vez sin regresar durante un largo período de tiempo) suele hacer cimarras, iniciando esta práctica antes 13 años.

Destrucción de la propiedad

ha provocado deliberadamente incendios con la intención de causar daños graves

ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar incendios)

Fraudulencia o Robo

ha violentado el hogar, la casa o el automóvil de otra persona

a menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (esto es “tima” a otros)

ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la víctima (p. Ej. Robos en tiendas, pero sin allanamientos o destrozos; falsificaciones)

Violaciones graves de normas

a menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 años de edad.

Se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustitutivo (o solo una vez sin regresar durante un largo período de tiempo)

suele hacer cimarras, iniciando esta práctica antes 13 años.

Trastorno Disocial (DSM-IVTR) B. El trastorno disocial provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral C. Si el individuo tiene 18 años o más, no cumple criterios de trastorno antisocial de la personalidad.

B. El trastorno disocial provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral

C. Si el individuo tiene 18 años o más, no cumple criterios de trastorno antisocial de la personalidad.

Trastorno Oposicionista Desafiante (DSM-IVTR) A. Patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo menos 6 meses, estando presente cuatro (o más) de los siguientes comportamientos: a menudo encoleriza e incurre en pataletas a menudo discute con adultos a menudo desafía activamente a adultos o rehúsa cumplir sus demandas a menudo molesta deliberadamente a otras personas a menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento a menudo es susceptible o fácilmente molestado por otros a menudo es colérico y resentido a menudo es rencoroso o vengativo

A. Patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo menos 6 meses, estando presente cuatro (o más) de los siguientes comportamientos:

a menudo encoleriza e incurre en pataletas

a menudo discute con adultos

a menudo desafía activamente a adultos o rehúsa cumplir sus demandas

a menudo molesta deliberadamente a otras personas

a menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento

a menudo es susceptible o fácilmente molestado por otros

a menudo es colérico y resentido

a menudo es rencoroso o vengativo

Trastorno Oposicionista Desafiante (DSM-IVTR) B. El trastorno de conducta provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral . C. Los comportamientos no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico o de un trastorno del estado del ánimo. D . No se cumplen los criterios de trastorno disocial, y sí el sujeto tiene 18 años o más , no cumple criterios de trastorno antisocial de la personalidad.

B. El trastorno de conducta provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral .

C. Los comportamientos no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico o de un trastorno del estado del ánimo.

D . No se cumplen los criterios de trastorno disocial, y sí el sujeto tiene 18 años o más , no cumple criterios de trastorno antisocial de la personalidad.

Prevalencia 1 a 10% TOD: 5,3% consultantes Hosp. Roberto Río (5,3%, año 1998) TCD: 4,8% consultantes Hosp. Roberto Río (5,3%, año 1998) Más frecuente varones Asociaciones : urbano, pobreza, violencia, desorganización, cesantía, hogares monoparentales, hogares rotos, familias grandes y hacinamiento, participación en pandillas.

1 a 10%

TOD: 5,3% consultantes Hosp. Roberto Río (5,3%, año 1998)

TCD: 4,8% consultantes Hosp. Roberto Río (5,3%, año 1998)

Más frecuente varones

Asociaciones : urbano, pobreza, violencia, desorganización, cesantía, hogares monoparentales, hogares rotos, familias grandes y hacinamiento, participación en pandillas.

Estadísticas Variables asociadas a agresividad Individual : impulsividad y CI bajo Familiar : supervisión pobre, indisciplina, abuso físico, un padre violento, familia numerosa, pobreza, ruptura familiar, psicopatología parental severa. Otras : Pares delincuentes, participar pandillas, residencia urbana y vivir en un barrio con elevada criminalidad.

Variables asociadas a agresividad

Individual : impulsividad y CI bajo

Familiar : supervisión pobre, indisciplina, abuso físico, un padre violento, familia numerosa, pobreza, ruptura familiar, psicopatología parental severa.

Otras : Pares delincuentes, participar pandillas, residencia urbana y vivir en un barrio con elevada criminalidad.

Curso y evolución La mayoría de los niños con trastornos del comportamiento no se transforman en antisociales ni delincuentes en la adultez

La mayoría de los niños con trastornos del comportamiento no se transforman en antisociales ni delincuentes en la adultez

Trastornos Conducta Vulnerabilidades Psiquiátricas Trastorno por Déficit Atencional Trastornos Animo Cuadros Psicóticos Trastornos Disociativos Abuso sustancias Casi el 50% de los crímenes violentos son cometidos cuando los victimarios están bajo la influencia alcohol. Mientras más precoz y serias son las agresiones en niños, más frecuente es el abuso de sustancias actual o futura.

Trastorno por Déficit Atencional

Trastornos Animo

Cuadros Psicóticos

Trastornos Disociativos

Abuso sustancias

Casi el 50% de los crímenes violentos son cometidos cuando los victimarios están bajo la influencia alcohol.

Mientras más precoz y serias son las agresiones en niños, más frecuente es el abuso de sustancias actual o futura.

Tratamientos Se han intentado múltiples intervenciones Psicoterapia Programas comunitarios Evidencia Positiva en Ensayos Controlados Entrenamiento Padres Uso de refuerzo positivo para conductas adaptadas Uso de castigo adecuado y desarrollo de habilidades negociadoras

Se han intentado múltiples intervenciones

Psicoterapia

Programas comunitarios

Evidencia Positiva en Ensayos Controlados

Entrenamiento Padres

Uso de refuerzo positivo para conductas adaptadas

Uso de castigo adecuado y desarrollo de habilidades negociadoras

Tratamientos 2 Evidencia Positiva en Ensayos Controlados Desarrollo de habilidades para solución problemas Identificar problemas, reconocer causas, evaluar consecuencias, considerar alternativas solución, mejorar evaluación realidad. Terapia Multisistémica Intervención familiar, escolar, pares y comunidad.

Evidencia Positiva en Ensayos Controlados

Desarrollo de habilidades para solución problemas

Identificar problemas, reconocer causas, evaluar consecuencias, considerar alternativas solución, mejorar evaluación realidad.

Terapia Multisistémica

Intervención familiar, escolar, pares y comunidad.

Tratamientos 3 Dependiendo del caso particular Psicoestimulantes Anticonvulsivantes Litio Antidepresivos Antispsicóticos Otros

Dependiendo del caso particular

Psicoestimulantes

Anticonvulsivantes

Litio

Antidepresivos

Antispsicóticos

Otros

El primer acto de crueldad, es el más difícil. Pero la acumulación de actos crueles acaba modificando el funcionamiento cerebral y convirtiéndose en un rasgo de personalidad. A partir de ese momento uno se comporta cruelmente sin reservas ni remordimiento…

El primer acto de crueldad, es el más difícil. Pero la

acumulación de actos crueles acaba modificando el funcionamiento cerebral y convirtiéndose en un rasgo de personalidad. A partir de ese momento uno se comporta cruelmente sin reservas ni remordimiento…

Delimitación Concepto “Psicópata” (I) “ Locura Degenerados” (Morel) “ Locura Moral” (Prichard) “ Psicópatas Apáticos” (Schneider) “ Perversión Instintiva” (Dupré) Categoría “Sociológica”

“ Locura Degenerados” (Morel)

“ Locura Moral” (Prichard)

“ Psicópatas Apáticos” (Schneider)

“ Perversión Instintiva” (Dupré)

Categoría “Sociológica”

Delimitación Concepto “Psicópata”(II) Craft Rasgos 1arios Falta sensibilidad hacia los demás o inafectividad Tendencias impulsivas Rasgos 2arios Egocentrismo Agresividad Falta vergüenza o remordimientos Incapacidad de aprender de la experiencia y castigo Ausencia motivación largo plazo

Craft

Rasgos 1arios

Falta sensibilidad hacia los demás o inafectividad

Tendencias impulsivas

Rasgos 2arios

Egocentrismo

Agresividad

Falta vergüenza o remordimientos

Incapacidad de aprender de la experiencia y castigo

Ausencia motivación largo plazo

Delimitación Concepto “Psicópata”(III) Otros aportes Precocidad trastorno Inestabilidad biografía Precaria inserción social Haría sufrir a los demás por falta de conflictos internos (Jenkins) Falta de vida imaginativa Ruptura armonía entre inteligencia y afectividad No puede anticipar las objeciones que los demás harán de su conducta

Otros aportes

Precocidad trastorno

Inestabilidad biografía

Precaria inserción social

Haría sufrir a los demás por falta de conflictos internos (Jenkins)

Falta de vida imaginativa

Ruptura armonía entre inteligencia y afectividad

No puede anticipar las objeciones que los demás harán de su conducta

Gracias