Preeclampsia Severa

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  • 1. Preeclampsia Severa Implicaciones Anestèsicas Natalia Castillo Saavedra Residente de Anestesiologìa Primer año Universidad de Antioquia
  • 2. Epidemiología-mortalidad
    • Mortalidad mundial por PE-E 63.000/año
    • 99% en paises subdesarrollados
      • EE.UU. 1 ra causa de muerte directa (1)
      • U.K. 2 da causa de muerte directa 2003-2005 (2)
    • Colombia causa de muerte materna (28%)
    • Antioquia 2 da causa (21%) (3)
    • Primera causa de ingreso a UCI maternos
    • Causa de gran morbimortalidad fetal
      • (partos prematuros, RCIU, abrupcio de placenta)
    1.David H. Chestnut. Obstetrics Anesthesia. Principles and practice.2004. pg:794-95 2. The seven report of the confidential enquires into maternal deaths in the United Kingdom 3.Dirección seccional de salud. Antioquia
  • 3. Epidemiología Int J Gynecol obstet 2009, feb 104 (2): 90-4
  • 4. Epidemiología Int J Gynecol obstet 2009, feb 104 (2): 90-4
  • 5. Hipertensión: “ Elevación después de la semana 20 de gestación de la cifra de presión arterial sistólica sostenida >/igual a 140 mmHg y/o elevación de la diastólica sostenida >/igual 90 mmHg en dos tomas separadas como mínimo en 6 horas ” Proteinuria: “ Proteinas en orina de 24 horas mayor o igual a 300mg ” Preeclampsia Working group report on High Blood Presure in pregnancy Jul 2000
  • 6. Criterios Preeclampsia severa
    • TA > o igual a 160/110
    • Proteinuria > o igual a 5g/24h o > +++ (cualitativo)
    • Oliguria < o igual a 500cc/24h
    • Alteración de sistema nervioso central
    • Dolor epigástrico o CSD del abdomen
    • Edema pulmonar o cianosis
    • Compromiso fetal (RCIU)
    • Eclampsia
    • HELLP
  • 7. ◦ H emolisis ◦ E levated ◦ L iver enzimes ◦ L ow ◦ P latelets Intravascular y anemia secundaria Aumento de LDH, AST, ALT, bilirrubinas Trombocitopenia También compromiso funcional Weinstein 1982
  • 8. Clasificaciòn Hellp
    • Hemolisis :
    • BT>1,2mg/dl - LDH>600U/L
    • ESP esquistocitos
    • Enzimas Hepàticas
    • AST>70UI/L ò 2 DS>normal
    • Plaquetas
    • Plaquetas < 100.000/mm3
    • Clase I
    • plaq<50.000/mm3
    • LDH>600 U/L – AST>70 UI/L
    • Clase II
    • Plaq 51.000-100.000/mm3
    • LDH>600 U/L - AST>70 UI/L
    • Clase III
    • Plaq 101.000-150.000/mm3
    • LDH>600 U/L - AST>40 UI/L
    SIBAI MARTIN
  • 9. Retos de Manejo
    • 1. Terapia con líquidos endovenosos
    • 2. Control de cifras de presión arterial
    • 3. Profilaxis y tratamiento de convulsiones
    • 4. Terminación del embarazo como terapia
    • definitiva - manejo analgésico / anestésico
    • apropiado para cada paciente
  • 10. FALLA RENAL < 1% EDEMA PULMONAR 3% VS SOBRECARGA HIDRICA DEFICIT DE LIQUIDOS? ABRUPCIO PLACENTA HELLP 1. Manejo de líquidos
  • 11.
    • Expansión del volumen plasmático no es recomendado (evaluar
    • estado de la volemia = flujograma)
    • Oliguria persistente no recomendado DA o furosemida
    • de entrada (evaluar siempre estado de la volemia = flujograma)
    • Hipovolemia relativa (déficit volumen vascular entre 9%- 40%),
    • vasoespasmo renal selectivo, disminución TFG, toxicidad
    • renal por pigmentos de hemoglobina = falla renal
    • Disminución de la presión oncótica, aumento de permeabilidad
    • vascular, falta de correlación de las presiones de llenado
    • = edema pulmonar
    • .
    No buena correlación entre PVC y PCWP
  • 12. Preeclampsia Severa Young P. Bes Prac Res Clin Obstet Gynaecol 2001; 15: 605
  • 13. Anesthesiology, Clin N Am 2003; vol 21: 145-163 SI (1-2 ml/kg/h) Oliguria < 30 cc/h en 2 horas
  • 14.
    • Significado de Acidosis metabólica en Preeclampsia.
    • Comportamiento acidosis – Desenlace.
    • Correlación entre estado de volemia – Acidosis.
    • Monitoría hemodinámica invasiva.
    Wheeler TC y cols. Obstet Ginecol 1996;87:375-9
  • 15. MORBILIDAD MATERNA Y FETAL HELLP 14 3/27 11/13 7.6 MUERTE FETAL 5 1/27 4/13 8.3 FALLA ORGÁNICA 8 1/27 7/13 14.5 TOTAL DEFICIT DEFICIT RIESGO CASOS < -8 > -8 RELATIVO PREDICTORES DE SEVERIDAD Wheeler TC y cols. Obstet Ginecol 1996;87:375-9
  • 16. Exceso de base negativo
    • Punto de corte mayor de –8:
    Wheeler TC y cols. Obstet Ginecol 1996;87:375-9 PREDICTORES DE SEVERIDAD Cuña (mmHg) 12.9 11.9 N= 40 Parámetro EB < -8 EB > -8 Ph de cordón 7.21 7.08* IRVS (din/s/cm 5 /m 2 ) 2089 2769 IC (L/min/m 2 ) 4.6 2.9* ITVI (g/m/m/ m 2) 70.4 36.3* HELLP 11% 84%* Muerte fetal 3.7% 30.8 Lesión orgánica 3.7% 14.5
  • 17. 2. Control de cifras tensionales
    • Objetivos:
    • Iniciar tratamiento con PAS > o igual 160 mmHg,
    • PAD > o igual a 110 mmHg o PAM > o igual a 125 mmHg con
    • o sin síntomas = EMERGENCIA
    • Disminuir probabilidad de
    • hemorragia intracraneal
    • Disminuir complicaciones cardiopulmonares
    • No disminución del flujo uteroplacentario
    • Menores efectos adversos maternos y fetales
    • Cuál es el de elección?
  • 18. Hidralazina
    • Vasodilatador directo
    • Más efectos adversos maternos y fetales
    • (requiere monitoria)
    • hipotensión materna severa
    • taquicardia refleja
    • arritmias ventriculares
    • cefalea
    • nàuseas - vòmito
    • Alternativa de segunda línea
    • 5-10 mg I.V. c/15-20 min hasta 30mg
    BMJ Volumen 327, 25 Octubre de 2003
  • 19.
    • 21 RCT's (1085 ptes)
    • Menor hipertensión severa persistente que labetalol pero
    • mayor que Nifedipina
    • Efectos adversos maternos comprobados
    • Menos bradicardia fetal que labetalol
    BMJ Volumen 327, 25 Octubre de 2003
  • 20. Labetalol
    • Antagonista alfa 1 y beta
    • Ha reemplazado rápidamente a la Hidralazina
    • Menos efectos maternos
    • Pocos efectos sobre flujo placentario anteparto
    • Efectos neonatales bradicardia -
    • Dosis: bolo 10-20mg, si no Rta en 10 min bolos adicionales
    • progresivos (40mg-80mg) hasta máximo 300mg
    • Infusiòn 20-40mg/h
    • Precaución: disminución de la función ventricular
    • asma
    • bradicardia fetal
    Europ J Obstet Gynecol and Rep Byol (2006), Volumen 128:157-162
  • 21.
    • 200 ptes con PES
    • Aleatorizaciòn Hidralazina Vs labetalol
    • No hubo diferencias significativas para hpt o HPT materna
    • Hidralazina mas efectos adversos maternos:
    • Palpitaciones (P=0.01 ) y taquicardia (P=0.05)
    • Labetalol mayor bradicardia e hipotensiòn neonatal
    Europ J Obstet Gynecol and Rep Byol (2006). Volumen 128:157-162
  • 22. Nifedipina
    • Calcioantagonista
    • Tan efectivo como hidralazina y labetalol
    • Efectivo y seguro tanto para la mamà como para el feto
    • No afecta el flujo placentario ni FCF
    • Beneficio sobre el flujo renal
    • Interacciòn con MgSO 4 (<1% bloq neuromuscular)
    • Dosis: 10mg oral repetir c/20 min hasta completar 3 dosis
  • 23. Nitroprusiato
    • Potente vasodilatador
    • Ultima elección en PA refractaria
    • o en encefalopatìa hipertensiva
    • Adecuada monitoria de PA (PAI)
    • Dosis: titulable 0.25-5mcg/kg/min máximo
    • Toxicidad por tiocianatos en el feto si uso > 4h
  • 24. Cochrane plus, número 3, 2006
  • 25. 3. Manejo Convulsiones
    • SULFATO DE MAGNESIO
    • Medicamento de elección (profilaxis – tratamiento)
    • Dosis (profilaxis): bolo 4-6g en 10 -15 min
    • infusión 1-2g/h
    • ->-> Convulsiones: 4g en 3-5 min y continuar 1g/h
    • ->-> Recurrente 2g en 3-5 min y continuar 1.5-2g/h
    • Vigilar signos clínicos de toxicidad (1%):
    • ->-> Tto: Gluconato de Calcio
  • 26. 3. Manejo Convulsiones
    • Niveles séricos recomendados: 4 - 7mg/dl
    • Gasto urinario >100cc en 4h previas
    • PES-Eclampsia goteo por 24 horas después del parto
    • Interacción con RMND – Nifedipino
    • Fenitoína o BZD NO de elección en eclampsia
  • 27. 3. Manejo Convulsiones The Magpie Trial Magnesio Collaborative Group (Sulfato de vs. Placebo)
    • Reciente gran RCT
    • Multicéntrico (33países – 175 centros)
    • 10.110 pacientes preeclampticas
    • Como profiláctico disminuyo el riesgo de eclampsia y como tratamiento disminuyó la mortalidad por
    • eclampsia (58%)
    Lancet 2002; 359: 1877-1890
  • 28. vaginal cesárea Analgesia I.V. Analgesia neuroaxial Anestesia neuroaxial Anestesia general Vía del parto 4. Terminación del embarazo
  • 29. Enfoque inicial
    • Identificación
    • Estabilización
    • Evaluación de la condición materna -fetal
    Laboratorios Hb-Hto Rcto plaquetario Pb coagulación Bilirrubinas AST/ALT LDH Creatinina Acido úrico Gases arteriales Clínica SNC Cardiovascular Renal - Hepático Coagulación Gastrointestinales
  • 30.
    • Ideal parto vaginal
    • Manejo activo del 3 er estadio (oxitocina)
    • Toda paciente con THAE debe tener rcto plaquetario
    • Inserción temprana de catéter epidural/espinal
    • Mayor seguridad analgesia/anestesia regional:
    • plaq>75.000
    • anticoagulacion con HBPM>24h
    • profilaxis HBPM>12h
    • HNF>6h
    • Todos los método analgésicos y anestésicos son
    • indicados para trabajo de parto y cesárea
    Guìas SOGC, J Obstet Gynecol Can, vol 30 (3) 2008 British J Anesth 2005, 95 (4) 504-509
  • 31. Trabajo de parto
  • 32. Remifentanil mejor opción opioide Inicio acción 1 min - Corta V1/2 No acumulación -metabolito Cruza la barrera placentaria Metabolizado rápidamente por el feto Dilución concentrada 2mg /50 cc Dosis infusiòn 0.03 – 0.05 mcg/kg/min bolos 0.8 – 1 mcg/kg Vigilancia: sedación, SpO2 y FCF Curr Opin Anaesth 20: 181-185 2007 Analgesia para Trabajo de Parto HELLP
  • 33. Cesàrea
  • 34.
    • Anestesia para Cesárea
    • Lucas y Yentis
    Urgency of caesarean section: a new classification. J R Soc Med 2000; 93:346-50
  • 35.
    • Corte prospectivo 120 ptes (sanas Vs PES)
    • Bupivacaina 0.5% - Sufentanil - Morfina
    • 10 maternas con alto riesgo anestésico obstétrico: THAE 2
    • Menor hipotensiòn 16,6% vs 53,3%
    • Menor requerimiento de dosis de efedrina
    Anest Analg 2003; 97: 867–72
  • 36.
    • Preclampsia severa epid #47, Espin #53.
    • Incidencia de hipotension mayor en espinal
    • Mayor uso de vasopresores en espinal
    • Apgar y gases de cordon similar en ambos grupos
    • No efectos adversos
    Anesth Analg 2005; 101:862-8
  • 37.
    • Anestesia general
    • 6,7 veces > riesgo de mortalidad materna
    • Retos: Vía Aérea
    • Laringoscopia e intubación
    • Atonía Uterina
    • Compromiso hepático y renal
    • Medicamentos (Succinilcolina
    • Halogenados, AINES)
    • TIVA alternativa a técnicas tradicionales
  • 38.
    • Serie de casos prospectiva (Clínica Bolivariana, 2004)
    • 6 maternas con Dx de PES + HELLP
    • Propofol + remifentanil
    • Estabilidad hemodinámica
    • Control respuesta simpática
    • No recuerdo intraoperatorio ni mortalidad
    • Atonía uterina?
    • Muertes neonatales no relacionadas
    Rev Col Anest, 34: 35, 2006
  • 39. Preguntas frecuentes
    • 1 . Uso de esteroides en HELLP:
    • Estabilizan el endotelio
    • Inhiben agregación plaquetaria - aumentan su producción
    • Estudios clínicos retrospectivos con pocas pacientes
    • No impacta morbimortalidad
    • Aumento rápido del recuento plaquetario (plaquetas<50.000)
    • Disminución de productos sanguíneos
    • Dexametasona 10mg i.v c/6h por 2 dosis
    • 6m i.v c/6h por 2 dosis adicionales
    • Alto riesgo (plaq<20.000/mm3 o disfunción de SNC):
    • Dexametasona 20mg i.v cada 6 horas por 4 dosis en total
  • 40.
    • RCT prospectivo - 132 pacientes
    • Dos grupos 66 ptes c/u (dexametasona Vs placebo)
    • Variable principal tiempo de hospitalización no estadísticamente
    • significativo (p=0.37)
    • No diferencias significativas en recuperación de marcadores
    • de lab (plaq, DHL, AST) o recuperación clínica
    • Conclusión: no soporta el uso de esteroide para HELLP
    Am J Obstet Gyn (2005) 193, 1591-8
  • 41.
    • Cochrane revisión sistemática
    • No impacto en la mortalidad
    • morbilidad eventos mayores
    • Duración menor de estancia hospitalaria
    • Mayor aumento de plaquetas a las 48h
  • 42. Preguntas frecuentes
    • 2 . Transfusión de plaquetas:
    • Profiláctica no indicada para abordaje del neuroeje
    • Indicación: T de Parto con plaquetas <20.000
    • Cesárea con plaquetas <40.000
    • Sangrado con plaquetas <100.000
    • Considerar productos sanguíneos si hay coagulopatía severa, descenso acelerado de plaquetas o
    • Plaquetas <50.000
    Clin Obstet Gynecol 2005, 48 (2) 460-477 Guìas SOGC, J Obstet Gynecol Can, vol 30 (3) 2008
  • 43.
    • N = 46 trombocitopenia severa < 50.000/ mm
    • 20 pacientes transfusión de plaquetas.
    • No mejoría en recuperación
    • No incremento en recuento plaquetario
  • 44. Manejo postparto
    • Recuperación responsabilidad anestesia
    • Manejo de la hipertensión de forma oportuna
    • HELLP cuidado especial
    • Bajo umbral para intervenciones
    • Analgesia postoperatoria importante para
    • control de tensión arterial
  • 45. Por su complejidad e impacto en las tasas de morbimortalidad materna y fetal, su manejo requiere el concurso de un equipo humano altamente calificado, un alto nivel de recursos técnicos así como un equipo de trabajo multidisciplinario que garantice el manejo integral de estas pacientes. Conclusiones