Preeclampsia Severa

Preeclampsia Severa Implicaciones Anestèsicas Natalia Castillo Saavedra Residente de Anestesiologìa Primer año Universidad de Antioquia

Epidemiología-mortalidad
Mortalidad mundial por PE-E 63.000/año
99% en paises subdesarrollados
EE.UU. 1 ra causa de muerte directa (1)
U.K. 2 da causa de muerte directa 2003-2005 (2)
Colombia causa de muerte materna (28%)
Antioquia 2 da causa (21%) (3)
Primera causa de ingreso a UCI maternos
Causa de gran morbimortalidad fetal
(partos prematuros, RCIU, abrupcio de placenta)
1.David H. Chestnut. Obstetrics Anesthesia. Principles and practice.2004. pg:794-95 2. The seven report of the confidential enquires into maternal deaths in the United Kingdom 3.Dirección seccional de salud. Antioquia

Epidemiología Int J Gynecol obstet 2009, feb 104 (2): 90-4

Hipertensión: “ Elevación después de la semana 20 de gestación de la cifra de presión arterial sistólica sostenida >/igual a 140 mmHg y/o elevación de la diastólica sostenida >/igual 90 mmHg en dos tomas separadas como mínimo en 6 horas ” Proteinuria: “ Proteinas en orina de 24 horas mayor o igual a 300mg ” Preeclampsia Working group report on High Blood Presure in pregnancy Jul 2000

Criterios Preeclampsia severa
TA > o igual a 160/110
Proteinuria > o igual a 5g/24h o > +++ (cualitativo)
Oliguria < o igual a 500cc/24h
Alteración de sistema nervioso central
Dolor epigástrico o CSD del abdomen
Edema pulmonar o cianosis
Compromiso fetal (RCIU)
Eclampsia
HELLP

◦ H emolisis ◦ E levated ◦ L iver enzimes ◦ L ow ◦ P latelets Intravascular y anemia secundaria Aumento de LDH, AST, ALT, bilirrubinas Trombocitopenia También compromiso funcional Weinstein 1982

Clasificaciòn Hellp
Hemolisis :
BT>1,2mg/dl - LDH>600U/L
ESP esquistocitos
Enzimas Hepàticas
AST>70UI/L ò 2 DS>normal
Plaquetas
Plaquetas < 100.000/mm3
Clase I
plaq<50.000/mm3
LDH>600 U/L – AST>70 UI/L
Clase II
Plaq 51.000-100.000/mm3
LDH>600 U/L - AST>70 UI/L
Clase III
Plaq 101.000-150.000/mm3
LDH>600 U/L - AST>40 UI/L
SIBAI MARTIN

Retos de Manejo
1. Terapia con líquidos endovenosos
2. Control de cifras de presión arterial
3. Profilaxis y tratamiento de convulsiones
4. Terminación del embarazo como terapia
definitiva - manejo analgésico / anestésico
apropiado para cada paciente

FALLA RENAL < 1% EDEMA PULMONAR 3% VS SOBRECARGA HIDRICA DEFICIT DE LIQUIDOS? ABRUPCIO PLACENTA HELLP 1. Manejo de líquidos

Expansión del volumen plasmático no es recomendado (evaluar
estado de la volemia = flujograma)
Oliguria persistente no recomendado DA o furosemida
de entrada (evaluar siempre estado de la volemia = flujograma)
Hipovolemia relativa (déficit volumen vascular entre 9%- 40%),
vasoespasmo renal selectivo, disminución TFG, toxicidad
renal por pigmentos de hemoglobina = falla renal
Disminución de la presión oncótica, aumento de permeabilidad
vascular, falta de correlación de las presiones de llenado
= edema pulmonar
.
No buena correlación entre PVC y PCWP

Preeclampsia Severa Young P. Bes Prac Res Clin Obstet Gynaecol 2001; 15: 605

Anesthesiology, Clin N Am 2003; vol 21: 145-163 SI (1-2 ml/kg/h) Oliguria < 30 cc/h en 2 horas

Significado de Acidosis metabólica en Preeclampsia.
Comportamiento acidosis – Desenlace.
Correlación entre estado de volemia – Acidosis.
Monitoría hemodinámica invasiva.
Wheeler TC y cols. Obstet Ginecol 1996;87:375-9

MORBILIDAD MATERNA Y FETAL HELLP 14 3/27 11/13 7.6 MUERTE FETAL 5 1/27 4/13 8.3 FALLA ORGÁNICA 8 1/27 7/13 14.5 TOTAL DEFICIT DEFICIT RIESGO CASOS < -8 > -8 RELATIVO PREDICTORES DE SEVERIDAD Wheeler TC y cols. Obstet Ginecol 1996;87:375-9

Exceso de base negativo
Punto de corte mayor de –8:
Wheeler TC y cols. Obstet Ginecol 1996;87:375-9 PREDICTORES DE SEVERIDAD Cuña (mmHg) 12.9 11.9 N= 40 Parámetro EB < -8 EB > -8 Ph de cordón 7.21 7.08* IRVS (din/s/cm 5 /m 2 ) 2089 2769 IC (L/min/m 2 ) 4.6 2.9* ITVI (g/m/m/ m 2) 70.4 36.3* HELLP 11% 84%* Muerte fetal 3.7% 30.8 Lesión orgánica 3.7% 14.5

2. Control de cifras tensionales
Objetivos:
Iniciar tratamiento con PAS > o igual 160 mmHg,
PAD > o igual a 110 mmHg o PAM > o igual a 125 mmHg con
o sin síntomas = EMERGENCIA
Disminuir probabilidad de
hemorragia intracraneal
Disminuir complicaciones cardiopulmonares
No disminución del flujo uteroplacentario
Menores efectos adversos maternos y fetales
Cuál es el de elección?

Hidralazina
Vasodilatador directo
Más efectos adversos maternos y fetales
(requiere monitoria)
hipotensión materna severa
taquicardia refleja
arritmias ventriculares
cefalea
nàuseas - vòmito
Alternativa de segunda línea
5-10 mg I.V. c/15-20 min hasta 30mg
BMJ Volumen 327, 25 Octubre de 2003

21 RCT's (1085 ptes)
Menor hipertensión severa persistente que labetalol pero
mayor que Nifedipina
Efectos adversos maternos comprobados
Menos bradicardia fetal que labetalol
BMJ Volumen 327, 25 Octubre de 2003

Labetalol
Antagonista alfa 1 y beta
Ha reemplazado rápidamente a la Hidralazina
Menos efectos maternos
Pocos efectos sobre flujo placentario anteparto
Efectos neonatales bradicardia -
Dosis: bolo 10-20mg, si no Rta en 10 min bolos adicionales
progresivos (40mg-80mg) hasta máximo 300mg
Infusiòn 20-40mg/h
Precaución: disminución de la función ventricular
asma
bradicardia fetal
Europ J Obstet Gynecol and Rep Byol (2006), Volumen 128:157-162

200 ptes con PES
Aleatorizaciòn Hidralazina Vs labetalol
No hubo diferencias significativas para hpt o HPT materna
Hidralazina mas efectos adversos maternos:
Palpitaciones (P=0.01 ) y taquicardia (P=0.05)
Labetalol mayor bradicardia e hipotensiòn neonatal
Europ J Obstet Gynecol and Rep Byol (2006). Volumen 128:157-162

Nifedipina
Calcioantagonista
Tan efectivo como hidralazina y labetalol
Efectivo y seguro tanto para la mamà como para el feto
No afecta el flujo placentario ni FCF
Beneficio sobre el flujo renal
Interacciòn con MgSO 4 (<1% bloq neuromuscular)
Dosis: 10mg oral repetir c/20 min hasta completar 3 dosis

Nitroprusiato
Potente vasodilatador
Ultima elección en PA refractaria
o en encefalopatìa hipertensiva
Adecuada monitoria de PA (PAI)
Dosis: titulable 0.25-5mcg/kg/min máximo
Toxicidad por tiocianatos en el feto si uso > 4h

Cochrane plus, número 3, 2006

3. Manejo Convulsiones
SULFATO DE MAGNESIO
Medicamento de elección (profilaxis – tratamiento)
Dosis (profilaxis): bolo 4-6g en 10 -15 min
infusión 1-2g/h
->-> Convulsiones: 4g en 3-5 min y continuar 1g/h
->-> Recurrente 2g en 3-5 min y continuar 1.5-2g/h
Vigilar signos clínicos de toxicidad (1%):
->-> Tto: Gluconato de Calcio

3. Manejo Convulsiones
Niveles séricos recomendados: 4 - 7mg/dl
Gasto urinario >100cc en 4h previas
PES-Eclampsia goteo por 24 horas después del parto
Interacción con RMND – Nifedipino
Fenitoína o BZD NO de elección en eclampsia

3. Manejo Convulsiones The Magpie Trial Magnesio Collaborative Group (Sulfato de vs. Placebo)
Reciente gran RCT
Multicéntrico (33países – 175 centros)
10.110 pacientes preeclampticas
Como profiláctico disminuyo el riesgo de eclampsia y como tratamiento disminuyó la mortalidad por
eclampsia (58%)
Lancet 2002; 359: 1877-1890

vaginal cesárea Analgesia I.V. Analgesia neuroaxial Anestesia neuroaxial Anestesia general Vía del parto 4. Terminación del embarazo

Enfoque inicial
Identificación
Estabilización
Evaluación de la condición materna -fetal
Laboratorios Hb-Hto Rcto plaquetario Pb coagulación Bilirrubinas AST/ALT LDH Creatinina Acido úrico Gases arteriales Clínica SNC Cardiovascular Renal - Hepático Coagulación Gastrointestinales

Ideal parto vaginal
Manejo activo del 3 er estadio (oxitocina)
Toda paciente con THAE debe tener rcto plaquetario
Inserción temprana de catéter epidural/espinal
Mayor seguridad analgesia/anestesia regional:
plaq>75.000
anticoagulacion con HBPM>24h
profilaxis HBPM>12h
HNF>6h
Todos los método analgésicos y anestésicos son
indicados para trabajo de parto y cesárea
Guìas SOGC, J Obstet Gynecol Can, vol 30 (3) 2008 British J Anesth 2005, 95 (4) 504-509

Trabajo de parto

Remifentanil mejor opción opioide Inicio acción 1 min - Corta V1/2 No acumulación -metabolito Cruza la barrera placentaria Metabolizado rápidamente por el feto Dilución concentrada 2mg /50 cc Dosis infusiòn 0.03 – 0.05 mcg/kg/min bolos 0.8 – 1 mcg/kg Vigilancia: sedación, SpO2 y FCF Curr Opin Anaesth 20: 181-185 2007 Analgesia para Trabajo de Parto HELLP

Cesàrea

Anestesia para Cesárea
Lucas y Yentis
Urgency of caesarean section: a new classification. J R Soc Med 2000; 93:346-50

Corte prospectivo 120 ptes (sanas Vs PES)
Bupivacaina 0.5% - Sufentanil - Morfina
10 maternas con alto riesgo anestésico obstétrico: THAE 2
Menor hipotensiòn 16,6% vs 53,3%
Menor requerimiento de dosis de efedrina
Anest Analg 2003; 97: 867–72

Preclampsia severa epid #47, Espin #53.
Incidencia de hipotension mayor en espinal
Mayor uso de vasopresores en espinal
Apgar y gases de cordon similar en ambos grupos
No efectos adversos
Anesth Analg 2005; 101:862-8

Anestesia general
6,7 veces > riesgo de mortalidad materna
Retos: Vía Aérea
Laringoscopia e intubación
Atonía Uterina
Compromiso hepático y renal
Medicamentos (Succinilcolina
Halogenados, AINES)
TIVA alternativa a técnicas tradicionales

Serie de casos prospectiva (Clínica Bolivariana, 2004)
6 maternas con Dx de PES + HELLP
Propofol + remifentanil
Estabilidad hemodinámica
Control respuesta simpática
No recuerdo intraoperatorio ni mortalidad
Atonía uterina?
Muertes neonatales no relacionadas
Rev Col Anest, 34: 35, 2006

Preguntas frecuentes
1 . Uso de esteroides en HELLP:
Estabilizan el endotelio
Inhiben agregación plaquetaria - aumentan su producción
Estudios clínicos retrospectivos con pocas pacientes
No impacta morbimortalidad
Aumento rápido del recuento plaquetario (plaquetas<50.000)
Disminución de productos sanguíneos
Dexametasona 10mg i.v c/6h por 2 dosis
6m i.v c/6h por 2 dosis adicionales
Alto riesgo (plaq<20.000/mm3 o disfunción de SNC):
Dexametasona 20mg i.v cada 6 horas por 4 dosis en total

RCT prospectivo - 132 pacientes
Dos grupos 66 ptes c/u (dexametasona Vs placebo)
Variable principal tiempo de hospitalización no estadísticamente
significativo (p=0.37)
No diferencias significativas en recuperación de marcadores
de lab (plaq, DHL, AST) o recuperación clínica
Conclusión: no soporta el uso de esteroide para HELLP
Am J Obstet Gyn (2005) 193, 1591-8

Cochrane revisión sistemática
No impacto en la mortalidad
morbilidad eventos mayores
Duración menor de estancia hospitalaria
Mayor aumento de plaquetas a las 48h

Preguntas frecuentes
2 . Transfusión de plaquetas:
Profiláctica no indicada para abordaje del neuroeje
Indicación: T de Parto con plaquetas <20.000
Cesárea con plaquetas <40.000
Sangrado con plaquetas <100.000
Considerar productos sanguíneos si hay coagulopatía severa, descenso acelerado de plaquetas o
Plaquetas <50.000
Clin Obstet Gynecol 2005, 48 (2) 460-477 Guìas SOGC, J Obstet Gynecol Can, vol 30 (3) 2008

N = 46 trombocitopenia severa < 50.000/ mm
20 pacientes transfusión de plaquetas.
No mejoría en recuperación
No incremento en recuento plaquetario

Manejo postparto
Recuperación responsabilidad anestesia
Manejo de la hipertensión de forma oportuna
HELLP cuidado especial
Bajo umbral para intervenciones
Analgesia postoperatoria importante para
control de tensión arterial

Por su complejidad e impacto en las tasas de morbimortalidad materna y fetal, su manejo requiere el concurso de un equipo humano altamente calificado, un alto nivel de recursos técnicos así como un equipo de trabajo multidisciplinario que garantice el manejo integral de estas pacientes. Conclusiones

http://www.anestesiaweb2.com	109
http://anestesiologiaudea.blogspot.com	50
http://www.slideshare.net	34
http://demedicina.com	20
http://residentesanestesiaudea.blogspot.com	15
http://www.fucsalud.edu.co	3
http://www.anestesiaweb2.com.	3
http://190.144.216.124	2
http://residentesanestesiaudea.blogspot.com.es	1
http://www.health.medicbd.com	1
http://anestesiaweb2.com	1
http://www.scarewiki.com	1
http://residentesanestesiaudea.blogspot.mx	1

Preeclampsia Severa

by guest8decbd on Feb 22, 2010

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