MonitorizacióN ElectrocardiográFica

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  • Si bien no aporta información del funcionamiento mecánico del corazón, permite detectar alteraciones eléctricas que pueden alterar dicha función.
  • MonitorizacióN ElectrocardiográFica

    1. 1. MONITORIZACIÓN CARDIOSCóPICA INTRAOPERATORIA<br />José Julián Arango J.<br />Residente Anestesiología<br />Universidad de Antioquia<br />
    2. 2. Guia de Contenidos<br />Porqué hablar de monitorización cardioscópica? <br />Perspectiva Histórica<br />El monitor: <br />Sistema de filtros<br />Sistema de Derivaciones:<br />Monitoria 10 electrodos<br />Monitoria 3 electrodos<br />Monitoria 5 electrodos<br />Monitoria 8 electrodos<br />EASI System<br />Guías de Monitorización<br />Monitorización de isquemia intraoperatoria<br />CONCLUSIONES<br />
    3. 3. 1. Porqué hablar de monitorización cardioscópica?<br />Creciente interés detección de isquemia miocárdica intra y postoperatoria.<br />Mayor sensibilidad que la sintomatología del paciente para detección de isquemia miocárdica.<br />Mejoría del pronóstico en Infarto Agudo de Miocardio<br />El cardioscopio es un monitoreo ampliamente disponible ( ASA Basico)<br />
    4. 4. Guia de Contenidos<br />Porqué hablar de monitorización electrocardiográfica? <br />Perspectiva Histórica<br />El monitor: <br />Sistema de filtros<br />Sistema de Derivaciones:<br />Monitoria 10 electrodos<br />Monitoria 3 electrodos<br />Monitoria 5 electrodos<br />Monitoria 8 electrodos<br />EASI System<br />Guías de Monitorización<br />Monitorización de isquemia intraoperatoria<br />CONCLUSIONES<br />
    5. 5. 2. Perspectiva Histórica<br />AugustWaller en 1887 primer EKG.<br />WillemEinthoven en 1895 amplifico la señal, permitiendo detección de:<br />Bloqueos de rama.<br />Ondas delta<br />Cambios ST<br />
    6. 6. 2. Perspectiva Histórica<br />1930: Osciloscopio de rayos catódicos.<br />1950: EKG portátil (transistor-circuitos integrados)<br />1960: Transición análogo digital<br />1980: microcomputador <br />
    7. 7. 2. Perspectiva Histórica: Desarrollos recientes<br />Algoritmos computarizados de detección de arritmias.<br />Software de análisis del ST /isquemia.<br />Estrategias de reducción de interferencia.<br />Monitorización múltiples derivadas.<br />Monitorización de 12 derivadas con un mínimo de electrodos.<br />Sistemas de telemetría<br />
    8. 8. Guia de Contenidos<br />Porqué hablar de monitorización electrocardiográfica? <br />Perspectiva Histórica<br />El monitor: <br />Sistema de filtros<br />Sistema de Derivaciones:<br />Monitoria 10 electrodos<br />Monitoria 3 electrodos<br />Monitoria 5 electrodos<br />Monitoria 8 electrodos<br />EASI System<br />Guías de Monitorización<br />Monitorización de isquemia intraoperatoria<br />CONCLUSIONES<br />
    9. 9. 3. El monitor.<br />INTERFERENCIA<br />
    10. 10. 3. El monitor: Sistema de filtros<br />Los filtros de alta y baja frecuencia reducen el ancho de banda, disminuyendo los artefactos del ambiente.<br />Recomendación AHA respuesta que oscile en un ancho de banda de 0,05 – 100 Hz.<br />Eso en la práctica que significa?<br />Slogoff S, Keats A: Inciddence of perioperativemyocardialischemiadetectedbydifferentelectrocardiographysystems. Anesthesiology 73:1074,1990<br />
    11. 11. 3. El monitor: Sistema de filtros<br />Modo diagnóstico: Ancho de banda de 0,05 a 130 Hz para adultos (neonatos 0,5 a 130 Hz)<br />Modo monitor: Ancho de banda de 0,5 a 40 Hz para adultos (neonatos 0,5 a 60H)<br />Modo filtro: Ancho de banda de 0,5 a 20Hz<br />Las definiciones óptimas tanto de la onda T como del segmento ST radican en las frecuencias bajas.<br />Marc JB. Atlas of cardiovascular monitoring. New York: Churchill Livingstone;1998 <br />RECOMENDACIÓN AHA 0,05 a 100 Hz<br />
    12. 12. Guia de Contenidos<br />Porqué hablar de monitorización electrocardiográfica? <br />Perspectiva Histórica<br />El monitor: <br />Sistema de filtros<br />Sistema de Derivaciones:<br />Monitoria 10 electrodos<br />Monitoria 3 electrodos<br />Monitoria 5 electrodos<br />Monitoria 8 electrodos<br />EASI System<br />Guías de Monitorización<br />Monitorización de isquemia intraoperatoria<br />CONCLUSIONES<br />
    13. 13. 3. El monitor: Sistema de Derivaciones<br />DI<br />aVL<br />aVR<br />DII<br />DIII<br />aVF<br />
    14. 14. 3. El monitor: Sistema de Derivaciones<br />Cual sistema de derivadas utilizar?? 10 electrodos?? 5 electrodos?? 3 electrodos?? <br />
    15. 15. Guia de Contenidos<br />Porqué hablar de monitorización electrocardiográfica? <br />Perspectiva Histórica<br />El monitor: <br />Sistema de filtros<br />Sistema de Derivaciones:<br />Monitoria 10 electrodos<br />Monitoria 3 electrodos<br />Monitoria 5 electrodos<br />Monitoria 8 electrodos<br />EASI System<br />Guías de Monitorización<br />Monitorización de isquemia intraoperatoria<br />CONCLUSIONES<br />
    16. 16. 3. El monitor: Sistema de DerivacionesSistema Mason Likar: 10 electrodos <br />Descrito en 1966. Variaciones respecto a amplitud y eje del QRS.<br />Ventajas: Mediante Software permite detección de cambios en derivadas no visualizadas.<br />Desventajas:<br />Muchos electrodos (múltiples sitios de desconexión) <br />Interferencia con campo quirúrgico<br />Krucoff MW, Simultaneous ST-segment measurements using<br />standard and monitoring-compatible torso limb lead placements at rest<br />and during coronary occlusion. Am J Cardiol. 1994;74:997–1001.<br />
    17. 17. Guia de Contenidos<br />Porqué hablar de monitorización electrocardiográfica? <br />Perspectiva Histórica<br />El monitor: <br />Sistema de filtros<br />Sistema de Derivaciones:<br />Monitoria 10 electrodos<br />Monitoria 3 electrodos<br />Monitoria 5 electrodos<br />Monitoria 8 electrodos<br />EASI System<br />Guías de Monitorización<br />Monitorización de isquemia intraoperatoria<br />CONCLUSIONES<br />
    18. 18. 3. El monitor: Sistema de Derivaciones 3electrodos modificado MCL1<br />Posición electrodos:<br />LA: Infraclavicular izquierdo.<br />LL: Posición V1<br />RA: Posición habitual<br />Ventajas: Derivada V1 permite:<br />Diagnostico Bloqueos de rama<br />Colocación adecuada de marcapasos temporales.<br />Distinguir taquicardias supra vs Ventriculares .<br />Hiller Z, Thys DM; Anestesia Miller: Electrocardiografía. Madrid, España, 2005<br />
    19. 19. 3. El monitor: Sistema de Derivaciones 3electrodos modificado CS5<br />Posición electrodos:<br />RA: Infraclavicular derecho.<br />LA: Posición V5<br />LL: Posición habitual<br />Mejor alternativa a V5<br /> Monitor: DI, DII<br />Ventaja: Detección de isquemia de pared anterior.<br />Hiller Z, Thys DM; Anestesia Miller: Electrocardiografía. Madrid, España, 2005 <br />
    20. 20. 3. El monitor: Sistema de Derivaciones 3electrodos modificado CB5<br />Posición electrodos:<br />RA: Centro de escapula derecha.<br />LA: Posición V5.<br />Monitor: D I.<br />Ventajas: Diagnóstico isquemia y arritmia supraventricular.<br />Hiller Z, Thys DM; Anestesia Miller: Electrocardiografía. Madrid, España, 2005 <br />
    21. 21. 3. El monitor: Sistema de Derivaciones 3electrodos modificado CC5 CM5<br />Hiller Z, Thys DM; Anestesia Miller: Electrocardiografía. Madrid, España, 2005 <br />
    22. 22. 3. El monitor: Sistema de Derivaciones 3Electrodos Conclusiones<br />Visualización de derivadas I, II y III<br />No permite una verdadera monitorización de las derivadas precordiales: Utilidad en isquemia limitada<br />Utilidad en monitores portátiles, permite vigilar frecuencia cardiaca, sincronía de la onda R y fibrilación ventricular (Monitoria de Arritmias)<br />Drew BJ, Califf RM, Funk M, et al. Practice standards for electrocardiographic monitoring in hospital settings. Circulation. 2004;110(17):2721–2746.<br />
    23. 23. Guía de Contenidos<br />Porqué hablar de monitorización electrocardiográfica? <br />Perspectiva Histórica<br />El monitor: <br />Sistema de filtros<br />Sistema de Derivaciones:<br />Monitoria 10 electrodos<br />Monitoria 3 electrodos<br />Monitoria 5 electrodos<br />Monitoria 8 electrodos<br />EASI System<br />Guías de Monitorización<br />Monitorización de isquemia intraoperatoria<br />CONCLUSIONES<br />
    24. 24. 3. El monitor: Sistema de Derivaciones Sistema de 5 electrodos<br />Registro de seis derivadas periféricas clásicas y una precordial.<br />Variabilidad individual en colocación de derivadas.<br />En 1976 Kaplan y King plantearon V5 como la mejor opción.<br />Kaplan JA, King SB:The precordial electrocardiographic lead (V) in patientswhohavecoronaryarterydisease. Anesthesiology 45:570, 1976<br />
    25. 25. 3. El monitor: Sistema de Derivaciones Sistema de 5 electrodos<br />ISQUEMIA MIOCARDICA INTRAOPERATORIA: Estudio de EKG de 12 derivadas en 100 pacientes de alto riesgo bajo cirugía no cardiaca.<br />La combinación de II, V4 y V5 sensibilidad del 96%<br />Sensibilidad de 100% al agregar V2 y V3.<br />RESULTADOS:<br />London MJ. Intraoperativemyocardialischemia: localizationsby continuous 12-lead electrocardiography. Anesthesiology. 1988;69:232–241.<br />
    26. 26. V4 sensibilidad 83% en detección de isquemia. <br />La combinación de V3 y V4 97,4 % de sensibilidad.<br /> Sensibilidad 94.7% al combinar V4 o V3 con las derivadas axiales mientras sensibilidad 76,3% con V5<br />
    27. 27. Permite el registro de una verdadera derivada V1.<br />Derivada V1<br />Diagnóstico de arritmias<br />Bloqueos de rama<br />Ritmos de marcapaso<br />Taquicardias de complejos anchos<br />Es insensible para la detección de isquemia miocárdica.<br />Drew BJ, Califf RM, Funk M, et al. Practice standards for electrocardiographic monitoring in hospital settings. Circulation. 2004;110(17):2721–2746.<br />
    28. 28. Guía de Contenidos<br />Porqué hablar de monitorización electrocardiográfica? <br />Perspectiva Histórica<br />El monitor: <br />Sistema de filtros<br />Sistema de Derivaciones:<br />Monitoria 10 electrodos<br />Monitoria 3 electrodos<br />Monitoria 5 electrodos<br />Monitoria 8 electrodos<br />EASI System<br />Guías de Monitorización<br />Monitorización de isquemia intraoperatoria<br />CONCLUSIONES<br />
    29. 29. 3. El monitor: Sistema de Derivaciones Sistema de 8 electrodos.<br />Frank. Medición de actividad eléctrica en 3 dimensiones perpendiculares.<br />Un sistema computarizado compara parámetros vectocardiográficos con un EKG de referencia.<br />Requiere un EKG de referencia.<br />Drew BJ, Califf RM, Funk M, et al. Practice standards for electrocardiographic monitoring in hospital settings. Circulation. 2004;110(17):2721–2746.<br />
    30. 30. Guía de Contenidos<br />Porqué hablar de monitorización electrocardiográfica? <br />Perspectiva Histórica<br />El monitor: <br />Sistema de filtros<br />Sistema de Derivaciones:<br />Monitoria 10 electrodos<br />Monitoria 3 electrodos<br />Monitoria 5 electrodos<br />Monitoria 8 electrodos<br />EASI System<br />Guías de Monitorización<br />Monitorización de isquemia intraoperatoria<br />CONCLUSIONES<br />
    31. 31. 3. El monitor: Sistema de DerivacionesSistema de 5 electrodos EASI System<br />Un EKG sintetizado derivado del sistema X, Y, Z de Frank.<br />Comparable al EKG estándar en detección de arritmias, isquemia silente e IAM.<br />Método simplifica la monitorización.<br />Drew BJ, Califf RM, Funk M, et al. Practice standards for electrocardiographic monitoring in hospital settings. Circulation. 2004;110(17):2721–2746.<br />
    32. 32. Guía de Contenidos<br />Porqué hablar de monitorización electrocardiográfica? <br />Perspectiva Histórica<br />El monitor: <br />Sistema de filtros<br />Sistema de Derivaciones:<br />Monitoria 10 electrodos<br />Monitoria 3 electrodos<br />Monitoria 5 electrodos<br />Monitoria 8 electrodos<br />EASI System<br />Guías de Monitorización<br />Monitorización de isquemia intraoperatoria<br />CONCLUSIONES<br />
    33. 33. El objetivo de la monitorización electrocardiográfica se ha extendido desde la simple determinación de la frecuencia cardiaca y ritmos básicos .<br />Diagnóstico de arritmias complejas, isquemia miocárdica y prolongación del intervalo QT.<br />RCT en ésta area son casi inexistentes. <br />
    34. 34. 4.Guías de Monitorización cardioscópica continua:<br />Indicado por riesgo de Arritmias en :<br />Postparo cardiaco<br />Fase temprana de un Síndrome Coronario Agudo .<br />Síndrome Coronario Inestable y lesión coronaria de reciente diagnóstico.<br />Postoperatorio temprano cirugía cardiaca. <br />Angioplastia Coronaria Percutánea. <br />Implantación de marcapasos.<br />
    35. 35. 4.Guías de Monitorización cardioscópica continua:<br />Indicado por riesgo de Arritmias en :<br />Bloqueos AV<br />Soporte con balón de contrapulsación aortica.<br />Falla cardiaca aguda.<br />Unidad de Cuidados Intensivos.<br />Arritmia e inestabilidad hemodinámica.<br />Pacientes bajo procedimiento diagnóstico o terapéutico que requieren sedación consciente o anestesia.<br />
    36. 36. 4. Guías de Monitorización: Vigilancia Intervalo QT<br />Pacientes con consumo de drogas antiarrítmicas con potencial de causar puntas torcidas.<br />Pacientes con sobredosis de cualquier agente potencialmente proarrítmico.<br />Pacientes con hipocalemia o hipomagnesemia severa.<br />
    37. 37. 4. Guías de Monitorización: Análisis Segmento ST<br />Indicado por riesgo de isquemia en:<br />Síndrome coronario Agudo<br />Dolor torácico en urgencias<br />Unidad de Cuidados Intensivos<br />Cateterismo cardiaco<br />Cirugía cardiaca<br />Cirugía no cardiaca con factores de riesgo<br />
    38. 38. Guía de Contenidos<br />Porqué hablar de monitorización electrocardiográfica? <br />Perspectiva Histórica<br />El monitor: <br />Sistema de filtros<br />Sistema de Derivaciones:<br />Monitoria 10 electrodos<br />Monitoria 3 electrodos<br />Monitoria 5 electrodos<br />Monitoria 8 electrodos<br />EASI System<br />Guías de Monitorización<br />Monitorización de isquemia intraoperatoria<br />CONCLUSIONES<br />
    39. 39. 5. Monitorización de isquemia intraoperatoria: Cardioscopio<br />Importancia del EKG en el diagnóstico de isquemia miocárdica .<br />Detección visual de cambios en el segmento ST <br />Cambios indicativos de isquemia<br />Relación entre cambios en el segmento ST e isquemia miocárdica: Probabilidad pretest.<br />Lee A. Fleisher, Real-time Intraoperative Monitoring of Myocardial<br />Ischemia in NoncardiacSurgery. Anesthesiology 2000; 92:1183_8<br />
    40. 40. Lee A. Fleisher, Real-time Intraoperative Monitoring of Myocardial Ischemia in NoncardiacSurgery. Anesthesiology 2000; 92:1183_8<br />
    41. 41. 5. Monitorización de isquemia intraoperatoria: Cardioscopio vs Catéter Arteria Pulmonar<br />Isquemia miocárdica lleva a incremento PCPW.<br />PCPW para diagnóstico de isquemia miocárdica muestra alta especificidad pero baja sensibilidad.<br />ASA no recomendaciones monitorización rutinaria de isquemia miocárdica.<br />En pacientes con isquemia útil para guiar tratamiento.<br />Lee A. Fleisher, Real-time Intraoperative Monitoring of Myocardial Ischemia in NoncardiacSurgery. Anesthesiology 2000; 92:1183_8<br />
    42. 42. TEE detecta disfunción ventricular regional.<br />Poca evidencia de verdadera isquemia miocárdica.<br />En pacientes con isquemia miocárdica anormalidades de la pared ocurren antes a los cambios electrocardiográficos.<br />Costo efectividad, grado de entrenamiento, solo en anestesia general y no disponible en inducción.<br />5. Monitorización de isquemia intraoperatoria: Cardioscopio vs Ecocardiografíatransesofagica<br />
    43. 43. Guía de Contenidos<br />Porqué hablar de monitorización electrocardiográfica? <br />Perspectiva Histórica<br />El monitor: <br />Sistema de filtros<br />Sistema de Derivaciones:<br />Monitoria 10 electrodos<br />Monitoria 3 electrodos<br />Monitoria 5 electrodos<br />Monitoria 8 electrodos<br />EASI System<br />Guías de Monitorización<br />Monitorización de isquemia intraoperatoria<br />CONCLUSIONES<br />
    44. 44. CONCLUSIONES<br />El EKG es el método mas simple y costo efectivo para detección de isquemia miocárdica perioperatoria.<br />Para algunas condiciones, como isquemia miocárdica silente, el EKG permanece como gold-estándar a pesar del avance de muchas otras técnicas diagnósticas.<br />El EKG debe monitorizarse en todo paciente que va a someterse a anestesia. <br />
    45. 45. CONCLUSIONES<br />La combinación de determinadas derivadas permite diagnosticar con precisión la mayor parte de las arritmias y de los episodios de isquemia en el periodo perioperatorio.<br />Monitorización continua del ST en la práctica clínica permite identificar pacientes que experimenten isquemia e instaurar intervenciones apropiadas con impacto en el pronóstico.<br />

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