MonitorizacióN ElectrocardiográFica
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  • Si bien no aporta información del funcionamiento mecánico del corazón, permite detectar alteraciones eléctricas que pueden alterar dicha función.

MonitorizacióN ElectrocardiográFica MonitorizacióN ElectrocardiográFica Presentation Transcript

  • MONITORIZACIÓN CARDIOSCóPICA INTRAOPERATORIA
    José Julián Arango J.
    Residente Anestesiología
    Universidad de Antioquia
  • Guia de Contenidos
    Porqué hablar de monitorización cardioscópica?
    Perspectiva Histórica
    El monitor:
    Sistema de filtros
    Sistema de Derivaciones:
    Monitoria 10 electrodos
    Monitoria 3 electrodos
    Monitoria 5 electrodos
    Monitoria 8 electrodos
    EASI System
    Guías de Monitorización
    Monitorización de isquemia intraoperatoria
    CONCLUSIONES
  • 1. Porqué hablar de monitorización cardioscópica?
    Creciente interés detección de isquemia miocárdica intra y postoperatoria.
    Mayor sensibilidad que la sintomatología del paciente para detección de isquemia miocárdica.
    Mejoría del pronóstico en Infarto Agudo de Miocardio
    El cardioscopio es un monitoreo ampliamente disponible ( ASA Basico)
  • Guia de Contenidos
    Porqué hablar de monitorización electrocardiográfica?
    Perspectiva Histórica
    El monitor:
    Sistema de filtros
    Sistema de Derivaciones:
    Monitoria 10 electrodos
    Monitoria 3 electrodos
    Monitoria 5 electrodos
    Monitoria 8 electrodos
    EASI System
    Guías de Monitorización
    Monitorización de isquemia intraoperatoria
    CONCLUSIONES
  • 2. Perspectiva Histórica
    AugustWaller en 1887 primer EKG.
    WillemEinthoven en 1895 amplifico la señal, permitiendo detección de:
    Bloqueos de rama.
    Ondas delta
    Cambios ST
  • 2. Perspectiva Histórica
    1930: Osciloscopio de rayos catódicos.
    1950: EKG portátil (transistor-circuitos integrados)
    1960: Transición análogo digital
    1980: microcomputador
  • 2. Perspectiva Histórica: Desarrollos recientes
    Algoritmos computarizados de detección de arritmias.
    Software de análisis del ST /isquemia.
    Estrategias de reducción de interferencia.
    Monitorización múltiples derivadas.
    Monitorización de 12 derivadas con un mínimo de electrodos.
    Sistemas de telemetría
  • Guia de Contenidos
    Porqué hablar de monitorización electrocardiográfica?
    Perspectiva Histórica
    El monitor:
    Sistema de filtros
    Sistema de Derivaciones:
    Monitoria 10 electrodos
    Monitoria 3 electrodos
    Monitoria 5 electrodos
    Monitoria 8 electrodos
    EASI System
    Guías de Monitorización
    Monitorización de isquemia intraoperatoria
    CONCLUSIONES
  • 3. El monitor.
    INTERFERENCIA
  • 3. El monitor: Sistema de filtros
    Los filtros de alta y baja frecuencia reducen el ancho de banda, disminuyendo los artefactos del ambiente.
    Recomendación AHA respuesta que oscile en un ancho de banda de 0,05 – 100 Hz.
    Eso en la práctica que significa?
    Slogoff S, Keats A: Inciddence of perioperativemyocardialischemiadetectedbydifferentelectrocardiographysystems. Anesthesiology 73:1074,1990
  • 3. El monitor: Sistema de filtros
    Modo diagnóstico: Ancho de banda de 0,05 a 130 Hz para adultos (neonatos 0,5 a 130 Hz)
    Modo monitor: Ancho de banda de 0,5 a 40 Hz para adultos (neonatos 0,5 a 60H)
    Modo filtro: Ancho de banda de 0,5 a 20Hz
    Las definiciones óptimas tanto de la onda T como del segmento ST radican en las frecuencias bajas.
    Marc JB. Atlas of cardiovascular monitoring. New York: Churchill Livingstone;1998
    RECOMENDACIÓN AHA 0,05 a 100 Hz
  • Guia de Contenidos
    Porqué hablar de monitorización electrocardiográfica?
    Perspectiva Histórica
    El monitor:
    Sistema de filtros
    Sistema de Derivaciones:
    Monitoria 10 electrodos
    Monitoria 3 electrodos
    Monitoria 5 electrodos
    Monitoria 8 electrodos
    EASI System
    Guías de Monitorización
    Monitorización de isquemia intraoperatoria
    CONCLUSIONES
  • 3. El monitor: Sistema de Derivaciones
    DI
    aVL
    aVR
    DII
    DIII
    aVF
  • 3. El monitor: Sistema de Derivaciones
    Cual sistema de derivadas utilizar?? 10 electrodos?? 5 electrodos?? 3 electrodos??
  • Guia de Contenidos
    Porqué hablar de monitorización electrocardiográfica?
    Perspectiva Histórica
    El monitor:
    Sistema de filtros
    Sistema de Derivaciones:
    Monitoria 10 electrodos
    Monitoria 3 electrodos
    Monitoria 5 electrodos
    Monitoria 8 electrodos
    EASI System
    Guías de Monitorización
    Monitorización de isquemia intraoperatoria
    CONCLUSIONES
  • 3. El monitor: Sistema de DerivacionesSistema Mason Likar: 10 electrodos
    Descrito en 1966. Variaciones respecto a amplitud y eje del QRS.
    Ventajas: Mediante Software permite detección de cambios en derivadas no visualizadas.
    Desventajas:
    Muchos electrodos (múltiples sitios de desconexión)
    Interferencia con campo quirúrgico
    Krucoff MW, Simultaneous ST-segment measurements using
    standard and monitoring-compatible torso limb lead placements at rest
    and during coronary occlusion. Am J Cardiol. 1994;74:997–1001.
  • Guia de Contenidos
    Porqué hablar de monitorización electrocardiográfica?
    Perspectiva Histórica
    El monitor:
    Sistema de filtros
    Sistema de Derivaciones:
    Monitoria 10 electrodos
    Monitoria 3 electrodos
    Monitoria 5 electrodos
    Monitoria 8 electrodos
    EASI System
    Guías de Monitorización
    Monitorización de isquemia intraoperatoria
    CONCLUSIONES
  • 3. El monitor: Sistema de Derivaciones 3electrodos modificado MCL1
    Posición electrodos:
    LA: Infraclavicular izquierdo.
    LL: Posición V1
    RA: Posición habitual
    Ventajas: Derivada V1 permite:
    Diagnostico Bloqueos de rama
    Colocación adecuada de marcapasos temporales.
    Distinguir taquicardias supra vs Ventriculares .
    Hiller Z, Thys DM; Anestesia Miller: Electrocardiografía. Madrid, España, 2005
  • 3. El monitor: Sistema de Derivaciones 3electrodos modificado CS5
    Posición electrodos:
    RA: Infraclavicular derecho.
    LA: Posición V5
    LL: Posición habitual
    Mejor alternativa a V5
    Monitor: DI, DII
    Ventaja: Detección de isquemia de pared anterior.
    Hiller Z, Thys DM; Anestesia Miller: Electrocardiografía. Madrid, España, 2005
  • 3. El monitor: Sistema de Derivaciones 3electrodos modificado CB5
    Posición electrodos:
    RA: Centro de escapula derecha.
    LA: Posición V5.
    Monitor: D I.
    Ventajas: Diagnóstico isquemia y arritmia supraventricular.
    Hiller Z, Thys DM; Anestesia Miller: Electrocardiografía. Madrid, España, 2005
  • 3. El monitor: Sistema de Derivaciones 3electrodos modificado CC5 CM5
    Hiller Z, Thys DM; Anestesia Miller: Electrocardiografía. Madrid, España, 2005
  • 3. El monitor: Sistema de Derivaciones 3Electrodos Conclusiones
    Visualización de derivadas I, II y III
    No permite una verdadera monitorización de las derivadas precordiales: Utilidad en isquemia limitada
    Utilidad en monitores portátiles, permite vigilar frecuencia cardiaca, sincronía de la onda R y fibrilación ventricular (Monitoria de Arritmias)
    Drew BJ, Califf RM, Funk M, et al. Practice standards for electrocardiographic monitoring in hospital settings. Circulation. 2004;110(17):2721–2746.
  • Guía de Contenidos
    Porqué hablar de monitorización electrocardiográfica?
    Perspectiva Histórica
    El monitor:
    Sistema de filtros
    Sistema de Derivaciones:
    Monitoria 10 electrodos
    Monitoria 3 electrodos
    Monitoria 5 electrodos
    Monitoria 8 electrodos
    EASI System
    Guías de Monitorización
    Monitorización de isquemia intraoperatoria
    CONCLUSIONES
  • 3. El monitor: Sistema de Derivaciones Sistema de 5 electrodos
    Registro de seis derivadas periféricas clásicas y una precordial.
    Variabilidad individual en colocación de derivadas.
    En 1976 Kaplan y King plantearon V5 como la mejor opción.
    Kaplan JA, King SB:The precordial electrocardiographic lead (V) in patientswhohavecoronaryarterydisease. Anesthesiology 45:570, 1976
  • 3. El monitor: Sistema de Derivaciones Sistema de 5 electrodos
    ISQUEMIA MIOCARDICA INTRAOPERATORIA: Estudio de EKG de 12 derivadas en 100 pacientes de alto riesgo bajo cirugía no cardiaca.
    La combinación de II, V4 y V5 sensibilidad del 96%
    Sensibilidad de 100% al agregar V2 y V3.
    RESULTADOS:
    London MJ. Intraoperativemyocardialischemia: localizationsby continuous 12-lead electrocardiography. Anesthesiology. 1988;69:232–241.
  • V4 sensibilidad 83% en detección de isquemia.
    La combinación de V3 y V4 97,4 % de sensibilidad.
    Sensibilidad 94.7% al combinar V4 o V3 con las derivadas axiales mientras sensibilidad 76,3% con V5
  • Permite el registro de una verdadera derivada V1.
    Derivada V1
    Diagnóstico de arritmias
    Bloqueos de rama
    Ritmos de marcapaso
    Taquicardias de complejos anchos
    Es insensible para la detección de isquemia miocárdica.
    Drew BJ, Califf RM, Funk M, et al. Practice standards for electrocardiographic monitoring in hospital settings. Circulation. 2004;110(17):2721–2746.
  • Guía de Contenidos
    Porqué hablar de monitorización electrocardiográfica?
    Perspectiva Histórica
    El monitor:
    Sistema de filtros
    Sistema de Derivaciones:
    Monitoria 10 electrodos
    Monitoria 3 electrodos
    Monitoria 5 electrodos
    Monitoria 8 electrodos
    EASI System
    Guías de Monitorización
    Monitorización de isquemia intraoperatoria
    CONCLUSIONES
  • 3. El monitor: Sistema de Derivaciones Sistema de 8 electrodos.
    Frank. Medición de actividad eléctrica en 3 dimensiones perpendiculares.
    Un sistema computarizado compara parámetros vectocardiográficos con un EKG de referencia.
    Requiere un EKG de referencia.
    Drew BJ, Califf RM, Funk M, et al. Practice standards for electrocardiographic monitoring in hospital settings. Circulation. 2004;110(17):2721–2746.
  • Guía de Contenidos
    Porqué hablar de monitorización electrocardiográfica?
    Perspectiva Histórica
    El monitor:
    Sistema de filtros
    Sistema de Derivaciones:
    Monitoria 10 electrodos
    Monitoria 3 electrodos
    Monitoria 5 electrodos
    Monitoria 8 electrodos
    EASI System
    Guías de Monitorización
    Monitorización de isquemia intraoperatoria
    CONCLUSIONES
  • 3. El monitor: Sistema de DerivacionesSistema de 5 electrodos EASI System
    Un EKG sintetizado derivado del sistema X, Y, Z de Frank.
    Comparable al EKG estándar en detección de arritmias, isquemia silente e IAM.
    Método simplifica la monitorización.
    Drew BJ, Califf RM, Funk M, et al. Practice standards for electrocardiographic monitoring in hospital settings. Circulation. 2004;110(17):2721–2746.
  • Guía de Contenidos
    Porqué hablar de monitorización electrocardiográfica?
    Perspectiva Histórica
    El monitor:
    Sistema de filtros
    Sistema de Derivaciones:
    Monitoria 10 electrodos
    Monitoria 3 electrodos
    Monitoria 5 electrodos
    Monitoria 8 electrodos
    EASI System
    Guías de Monitorización
    Monitorización de isquemia intraoperatoria
    CONCLUSIONES
  • El objetivo de la monitorización electrocardiográfica se ha extendido desde la simple determinación de la frecuencia cardiaca y ritmos básicos .
    Diagnóstico de arritmias complejas, isquemia miocárdica y prolongación del intervalo QT.
    RCT en ésta area son casi inexistentes.
  • 4.Guías de Monitorización cardioscópica continua:
    Indicado por riesgo de Arritmias en :
    Postparo cardiaco
    Fase temprana de un Síndrome Coronario Agudo .
    Síndrome Coronario Inestable y lesión coronaria de reciente diagnóstico.
    Postoperatorio temprano cirugía cardiaca.
    Angioplastia Coronaria Percutánea.
    Implantación de marcapasos.
  • 4.Guías de Monitorización cardioscópica continua:
    Indicado por riesgo de Arritmias en :
    Bloqueos AV
    Soporte con balón de contrapulsación aortica.
    Falla cardiaca aguda.
    Unidad de Cuidados Intensivos.
    Arritmia e inestabilidad hemodinámica.
    Pacientes bajo procedimiento diagnóstico o terapéutico que requieren sedación consciente o anestesia.
  • 4. Guías de Monitorización: Vigilancia Intervalo QT
    Pacientes con consumo de drogas antiarrítmicas con potencial de causar puntas torcidas.
    Pacientes con sobredosis de cualquier agente potencialmente proarrítmico.
    Pacientes con hipocalemia o hipomagnesemia severa.
  • 4. Guías de Monitorización: Análisis Segmento ST
    Indicado por riesgo de isquemia en:
    Síndrome coronario Agudo
    Dolor torácico en urgencias
    Unidad de Cuidados Intensivos
    Cateterismo cardiaco
    Cirugía cardiaca
    Cirugía no cardiaca con factores de riesgo
  • Guía de Contenidos
    Porqué hablar de monitorización electrocardiográfica?
    Perspectiva Histórica
    El monitor:
    Sistema de filtros
    Sistema de Derivaciones:
    Monitoria 10 electrodos
    Monitoria 3 electrodos
    Monitoria 5 electrodos
    Monitoria 8 electrodos
    EASI System
    Guías de Monitorización
    Monitorización de isquemia intraoperatoria
    CONCLUSIONES
  • 5. Monitorización de isquemia intraoperatoria: Cardioscopio
    Importancia del EKG en el diagnóstico de isquemia miocárdica .
    Detección visual de cambios en el segmento ST
    Cambios indicativos de isquemia
    Relación entre cambios en el segmento ST e isquemia miocárdica: Probabilidad pretest.
    Lee A. Fleisher, Real-time Intraoperative Monitoring of Myocardial
    Ischemia in NoncardiacSurgery. Anesthesiology 2000; 92:1183_8
  • Lee A. Fleisher, Real-time Intraoperative Monitoring of Myocardial Ischemia in NoncardiacSurgery. Anesthesiology 2000; 92:1183_8
  • 5. Monitorización de isquemia intraoperatoria: Cardioscopio vs Catéter Arteria Pulmonar
    Isquemia miocárdica lleva a incremento PCPW.
    PCPW para diagnóstico de isquemia miocárdica muestra alta especificidad pero baja sensibilidad.
    ASA no recomendaciones monitorización rutinaria de isquemia miocárdica.
    En pacientes con isquemia útil para guiar tratamiento.
    Lee A. Fleisher, Real-time Intraoperative Monitoring of Myocardial Ischemia in NoncardiacSurgery. Anesthesiology 2000; 92:1183_8
  • TEE detecta disfunción ventricular regional.
    Poca evidencia de verdadera isquemia miocárdica.
    En pacientes con isquemia miocárdica anormalidades de la pared ocurren antes a los cambios electrocardiográficos.
    Costo efectividad, grado de entrenamiento, solo en anestesia general y no disponible en inducción.
    5. Monitorización de isquemia intraoperatoria: Cardioscopio vs Ecocardiografíatransesofagica
  • Guía de Contenidos
    Porqué hablar de monitorización electrocardiográfica?
    Perspectiva Histórica
    El monitor:
    Sistema de filtros
    Sistema de Derivaciones:
    Monitoria 10 electrodos
    Monitoria 3 electrodos
    Monitoria 5 electrodos
    Monitoria 8 electrodos
    EASI System
    Guías de Monitorización
    Monitorización de isquemia intraoperatoria
    CONCLUSIONES
  • CONCLUSIONES
    El EKG es el método mas simple y costo efectivo para detección de isquemia miocárdica perioperatoria.
    Para algunas condiciones, como isquemia miocárdica silente, el EKG permanece como gold-estándar a pesar del avance de muchas otras técnicas diagnósticas.
    El EKG debe monitorizarse en todo paciente que va a someterse a anestesia.
  • CONCLUSIONES
    La combinación de determinadas derivadas permite diagnosticar con precisión la mayor parte de las arritmias y de los episodios de isquemia en el periodo perioperatorio.
    Monitorización continua del ST en la práctica clínica permite identificar pacientes que experimenten isquemia e instaurar intervenciones apropiadas con impacto en el pronóstico.