Estado Fetal No Tranquilizador

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Estado Fetal No Tranquilizador

  1. 1. Estado fetal no tranquilizador HIPOXIA FETAL Causa desconocida Diagnóstico mal definido Métodos discutibles Resultados Impredecibles Costos enormes
  2. 2. Estado fetal no tranquilizador ¨..fue un parto con forceps¨ “ …le atendieron mal el parto¨ ¨..y entonces el bebé y tragó popó¨ ¨….no le hicieron la cesárea a tiempo¨ ¨…No aguantó la anestesia¨ SÓLO UN 15% DE LAS ANORMALIDADES NEUROLÓGICAS SON CONSECUENCIA DE ASFIXIA PERIPARTO
  3. 3. Estado fetal no tranquilizador SUFRIMIENTO FETAL AGUDO Asfixia fetal progresiva que si no es corregida resulta en una descompensación de las respuestas fisiológicas y causa daño permanente del SNC u otro ó t d l t órgano, o l muerte la t Chesnut. Anesthesia for fetal distress 447-457
  4. 4. Estado fetal no tranquilizador ASFIXIA FETAL Condición donde el compromiso en el intercambio sangre/gas lleva progresivamente a hipoxemia e hipercapnia con acidosis metabólica significativa Colegio americano de ginecólogos y obstetras (Task Force) Reporte de Encefalopatía neonatal y parálisis cerebral
  5. 5. Estado fetal no tranquilizador ESTADO FETAL NO TRANQUILIZADOR Es la interpretación de los datos (desaceleraciones, perfil biofísico <2, etc) sin importar el estado fetal. i l d f l EL CLÍNICO NO ESTÁ TRANQUILO CON LOS RESULTADOS ACOG committee opinion No. 197. Washington, DC, 1998
  6. 6. Estado fetal no tranquilizador CRITERIOS PARA ASFIXIA INTRAPARTO The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Task Force on Neonatal Encephalopathy and Cerebral Palsy (2006) 1. 1 Gases arteriales d l cordón con Ph < 7 y EB > -12 mmol/LT G t i l del dó 12 l/LT 2. Aparición de Encefalopatía temprana en > de 34 semanas 3. Parálisis cerebral cuadripléjica espástica o diskinética 4. 4 Exclusión de otras posibles etiologías 5. Apgar de 0-3 a los 5 minutos TODAS LAS CONDICIONES PRESENTES Se S presenta en menos del 0 5% d l partos. t d l 0.5% de los t
  7. 7. EB arterial de cordón entre CUÁNDO TOMAR GASES? -12 a -16 mmol/LT 1. Cesárea por EFNT 10% tienen complicaciones moderadas a 2. Apgar bajo a los 5 min 3. RCIU severo severas 4. Trazado fetal anormal 5 5. Enfermedad tiroidea materna 6. Fiebre intraparto EB > -16 mmol/LT 7. Gestación multifetal 40% tienen complicaciones severas OBSTETRICS & GYNECOLOGY VOL. 108, NO. 5, NOVEMBER 2006
  8. 8. Estado fetal no tranquilizador CAUSAS DE HIPOXIA FETAL Transporte de oxígeno de la atmósfera a los alvéolos Difusión de O2 a través de la membrana alveolar Transporte sanguíneo de los pulmones a la placenta.
  9. 9. Estado fetal no tranquilizador CAUSAS DE HIPOXIA FETAL Difusión del gas a través de la placenta Transporte de la placenta al feto Difusión en los tejidos fetales
  10. 10. Estado fetal no tranquilizador MONITOREO DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL Taquicardia Desaceleraciones tempranas Desaceleraciones tardías
  11. 11. Estado fetal no tranquilizador MONITOREO DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL Desaceleraciones variables Desaceleraciones tardías con pérdida de variabilidad
  12. 12. Estado fetal no tranquilizador MONITOREO DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL  Lanzado en 1960 sin estudios  No es superior a la auscultación intermitente  Para prevenir un caso de parálisis cerebral con cesárea de emergencia los falsos positivos del MF son del 99.8%  L i t Las intervenciones por cesárea se i á incrementaron 5 veces Postgraduate Obstetrics & Gynecology. January 31, 2005 Pg 1-6
  13. 13. Estado fetal no tranquilizador LA REGLA DE LOS 30 MINUTOS  Ligado al trazado fetal  No está basado en datos científicos contundentes (1969 en animales)  Aceptado por todas las sociedades de obstetricia b t ti i  Útil para la organización logística de reacción a emergencias (certificación) (certificación). Postgraduate Obstetrics & Gynecology January 31, 2005
  14. 14. Estado fetal no tranquilizador LA REGLA DE LOS 30 MINUTOS Departamento de salud de UK destinó 2 7 billones 2.7 de dólares para demandas en obstetricia en los últimos 5 años, la mayoría por posibles eventos i t t intraparto d t de parálisis cerebral BMJ 2004;328;665
  15. 15. Estado fetal no tranquilizador 17.780 nacimientos (Inglaterra y Gales) (I l t G l ) D – D mayor 75 i APGAR menor 7 75min OR 1.7 IC95% 1.2 – 2.4 La decisión en menos de 75 minutos no influye en el APGAR BMJ 2004;328;665
  16. 16. Estado fetal no tranquilizador Am Journal Of P i A J l Perinat 2004;21:63-68 2004 21 63 68 Arch Gynecol Obstet (2003) 268:136–141 y ( )
  17. 17. Estado fetal no tranquilizador  117 pacientes EFNT  34 emergencias y 83 urgencias  Correlación entre 3 evaluadores Kappa: 0.35  Se S encontró una correlación estadísticamente t ó l ió t dí ti t significativa entre aumentar el D – D y la mejoría en el PH y el EB Journal of Perinatology (2005) 25, 229–235
  18. 18. Journal of Perinatology (2005) 25, 229–235
  19. 19. Journal of Perinatology (2005) 25, 229–235
  20. 20. Estado fetal no tranquilizador ¨El sufrimiento fetal es en realidad el sufrimiento del obstetra y existe cuando éste lo dice¨ 6,4% de cesáreas 1980 24% de cesáreas 2001 Retraso en anestesia en 21 de 24 casos de muerte fetal (CESDI 94 – 95)
  21. 21. Estado fetal no tranquilizador Tasa de EFNT Obstet Gynecol Clin N Am 32 (2005) 273– 286
  22. 22. Estado fetal no tranquilizador
  23. 23. Estado fetal no tranquilizador Clasificación de la urgencia de la cesárea (Lukas y Yentis) Grado G d Definición D fi i ió Ejemplos Ej l (en el momento de decidir la cesárea) 1. Emergente Amenaza inminente para la vida Abrupcio, Prolapso de de la madre o del feto cordón, Ruptura uterina 2. 2 Urgente Compromiso materno o fetal, sin EFNT Mala progresión fetal EFNT, amenaza inmediata para la vida de TdeP, Fórceps fallido 3. Estable Necesidad de un nacimiento Podálica y DCP en temprano, sin compromiso Trabajo de Parto. materno ni fetal 4. Electiva Por decisión de la madre o del Gemelar, podálica, ,p , equipo quirúrgico DCP. Journal of the Royal Society of Medicine 2000; 93: 346-350.
  24. 24. Estado fetal no tranquilizador REANIMACIÓN IN UTERO  Oxígeno  Líquidos endovenosos  Posición lateral  Suspender oxitocina  Tocolisis  Amnioinfusión
  25. 25.  Ningún estudio ha evaluado el oxígeno en EFNT  Sólo 2 RCT (Sirimai 1997, Thorp 1995)  Oxígeno profiláctico en 2do estadío de TdeP  El Ph < 7.2 y el CaO2 arterial umbilical fue mayor en el grupo control vs oxígeno The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library 2008
  26. 26. Mujeres con inducción del TdeP, sin enfermedades, enfermedades Desenlace: FSpO2, sin importar el trazado fetal The Am Coll of Obst and Gyn VOL. 105, NO. 6, JUNE 2005
  27. 27. Estado fetal no tranquilizador
  28. 28. Estado fetal no tranquilizador
  29. 29. Estado fetal no tranquilizador
  30. 30.  3 RCT  Patriarco 1987 (20 mujeres – EFNT) P ti j Terbutalina SC mejor Ph de cuero cabelludo  Maggan 1993 Terbutalina SC mejor en disminuir las UM comparado a SMg++  Kulier 1997 (37 mujeres – EFNT) Hexoprenalina mejoró el trazado fetal The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library 2008
  31. 31. Estado fetal no tranquilizador MANEJO ANESTÉSICO 1. Anestesia por Catéter Epidural 2. Anestesia raquídea 3. Anestesia General Anesthesiology, V 106, No 4, Apr 2007
  32. 32. Estado fetal no tranquilizador MANEJO ANESTÉSICO Más del 85% de las cesáreas de “emergencia” se pueden hacer con anestesia neuroaxial Menos del 3% de los bloqueos regionales son convertidos a anestesia general Anaesthesia, 2006, 61, pages 786–791
  33. 33. Estado fetal no tranquilizador MANEJO ANESTÉSICO Profilaxis p para aspiración g p gástrica Equipo disponible p q p p para manejo de la vía aérea j difícil Manejo de hipotensión Anesthesiology, V 106, No 4, Apr 2007
  34. 34. No Diferencia Manejo (Prevención Y Tratamiento) Bradicardia Materna Más Frecuente Con Fenilefrina No Diferencia En Verdadera Acidosis Fetal Con Fenilefrina Ph En Arteria Umbilical Mayor ANESTH ANALG 2002; 94: 920-6
  35. 35. Estado fetal no tranquilizador ANESTESIA GENERAL Es la técnica más apropiada en estas circunstancias: 1. Bradicardia fetal profunda 2. Ruptura uterina 3. Hemorragia severa 4 4. Prolapso de cordón 5. Contraindicaciones de A. Neuroaxial Anesthesiology, V 106, No 4, Apr 2007
  36. 36. Estado fetal no tranquilizador ANESTESIA EN CESÁREA DE EMERGENCIA  Mortalidad General: ◦ Anestesia General: 32/1.000.000 32/1 000 000 ◦ Anestesia conductiva: 2/1.000.000 Anesthesia for Emergency Cesarean Delivery, Refresher course vol 30: 119 - 130
  37. 37. Estado fetal no tranquilizador MUERTES POR ANESTESIA GENERAL •1997-1999: 3 MUERTES POR ANESTESIA • ANESTESIA REGIONAL • SEPTIMA CAUSA DE MUERTE MUERTE. • 2000 –2002: 6 MUERTES POR ANESTESIA • TODAS POR ANESTESIA GENERAL • 5 POR INADECUADO MANEJO DE LA VÍA AÉREA •2003 –2005: 6 muertes por anestesia •Todas por anestesia general www.cemach.org.uk-
  38. 38. Estado fetal no tranquilizador SITUACIÓN ACTUAL INTUBACIÓN FALLIDA  Incidencia: 1/249* – 1/280 – 1/300 - 1/750  Electiva vs. Urgente ( 1: 3)  Horarios nocturnos  Personal con poco entrenamiento Anaesthesia 2000; 55(7):690-694
  39. 39. Estado fetal no tranquilizador CONCLUSIONES 1. 1 A pesar de las confusiones, el diagnóstico y el manejo confusiones actual son aceptados por las sociedades y así deben ser abordados 2. El anestesiólogo juega un papel activo en el manejo 3. La elección del tipo de anestesia es fundamental para no incrementar la morbimortalidad materno - fetal
  40. 40. anestesiaudea.googlepages.com

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