Anestesia Regional Para Miembro Inferior

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Anestesia Regional Para Miembro Inferior

  1. 1. ANESTESIA REGIONAL PARA MIEMBRO INFERIOR FREDYS MANUEL CUBILLOS L. ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA anestesiaudea.googlepages.com
  2. 2. CÓNTENIDO 1. INTRODUCCIÓN. 2. ESTIMULADOR DE NERVIO PERIFÉRICO. 3. PAPEL DEL ULTRASONIDO. 4. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS. 5. TECNICAS DE BLOQUEO PARA MIEMBRO INFERIOR. 6. EVIDENCIA CIENTIFICA. 7. CONCLUSIONES.
  3. 3. INTRODUCCIÓN Los bloqueos regionales son una alternativa ideal o incluso una indicación. Ofrecen mejor estabilidad. Bloqueo selectivo con recuperación pronta. Posibilidad de continuar analgesia POP. Movilización rápida Fisioterapia.
  4. 4. El manejo de analgesia POP puede darse incluso de forma ambulatoria.  efectos adversos de analgesia sistémica. Grados menores de coagulopatia?. Conocimiento de anatomía, ENP, ultrasonido. Creciente interés en anestesiólogos.
  5. 5. NEUROESTIMULADOR Utilidad: eficacia y complicaciones M.I Conocimiento de la anatomía. Estimulación única y múltiple.
  6. 6. NEUROESTIMULADOR Impulso Polo - Cátodo Polo + Ánodo Rcutánea individual Carga eléctrica Raguja a progresión
  7. 7. BASES FISIOLÓGICAS DEL NEUROESTIMULADOR • Potencial de acción (Pa) • Impulso nervioso: estímulo eléctrico ( Q: mC (Coulomb)) I (mA), t (ms) Q = I. t • Umbral: -Reobase -Cronaxia
  8. 8. LEY DE OHM “La corriente es directamente proporcional a la diferencia de voltaje e inversamente proporcional a la resistencia.” La intensidad de la corriente es la variable mas importante 3 propiedades: intensidad MA 0.5~5.0), duración del impulso ms (0.1~1ms), frecuencia (Hz) (1~2)
  9. 9. CONSIDERACIONES ESPECIALES Las agujas deben ser aisladas.  el electrodo de la piel 40 cm. Medición de Rta motora Mov. articular
  10. 10. APROXIMACIÓN AL NERVIO:
  11. 11. ULTRASONIDO Asegurar distribución optima del A.L. Visualización directa de inyección A.L. Evitar lesiones neurales e inyección I.V. Reducción de dosis de A.L. Calidad del bloqueo. Evitar contracciones musculares.
  12. 12. Requiere de alto entrenamiento. Equipo de adecuada resolución. Alto conocimiento de la anatomía. Greher y Petherson consideran equipo del futuro.
  13. 13. CONSIDERACIONES TÉCNICAS Buena frecuencia alta resolución. Angulo y la intensidad de la reflexión depende del Angulo del transductor. La ecogenicidad depende de cómo se orienta Nervios hipoecoicas o hipercoicas. Escaneo en eje transverso es mas fácil.  visualización mejor.
  14. 14. TIPOS DE ESCANEO.
  15. 15. TECNICA Visualizar estructuras anatómicas. Ajustar variables del ultrasonido: Desinfectar piel y equipo e infiltrar piel. Punción de la aguja 5 ~10 mm del transductor Eje transverso del transductor. Llenar el sistema con A.L e inyectar bajo visión directa.
  16. 16. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS INERVACION DEL MIEMBRO INFERIOR PLEXO LUMBAR : T12 L4 M. Psoas aponeurosis
  17. 17. NERVIOS PLEXO LUMBAR N. ILIOHIPOGÁSTRICO (T12-L1) N. ILIOINGUINAL (L1) N. GENITOFEMORAL (L1-L2) N. FEMOROCUTÁNEO (L2-L3) N. FEMORAL (L2-L3-L4) N. OBTURADOR (L2-L3-L4) RAMAS VENTRALES
  18. 18. PLEXO SACRO • L5~S1~S2~S3 mas ramas de L4 y S4. • Escotadura ciática. • N. Ciático Tibial y Peroneal común.
  19. 19. BLOQUEO PLEXO LUMBAR • A.L en aponeurosis de psoas. • Consideración N. obturador. INDICACIONES: CX cadera, CX de rodila, analgesia POP. POSICIONES: D. L contralateral ,Muslos y rodillas flexionadas.
  20. 20. REFERENCIAS ANATOMICAS 1. Cresta Iliaca PS 2. Apófisis espinosas •Trazar línea entre 1 y 2 4 cms lateral a la línea media
  21. 21. TECNICA AGUJA DE 100 MM NEUROESTIMULADOR INICIA 1 – 1.5 Mamp ESTIMULO 0,5 – 1 Mamp CUADRICEPS VOLUMEN 30 ML DISTANCIA PIEL – PLEJO MEDIA 7 CM ( 5 – 10)
  22. 22. COMPLICACIONES Infección Punción renal Hematoma Punción vascular Toxicidad por anestésicos locales Lesión Nerviosa Extensión epidural o subaracnoidea ( RIESGO DE PUNCION RETROPERITONEAL ES ALTO SI LA AGUJA SE INSERTA 2 – 3 CM MAS ALLA DE LA A. TRANSVERSA)
  23. 23. CONTRAINDICACIONES • Distorsión anatómica • Trauma vertebral • Alergia, rechazo • Desordenes de la coagulación. • Trastornos mentales, neurológicos • Infecciones.
  24. 24. BLOQUEO FEMORAL VÍA INGUINAL • Indicaciones • Posición • Respuestas • Volumen
  25. 25. BLOQUEO FEMORAL VÍA INGUINAL • Indicaciones • Posición • Respuestas • Volumen
  26. 26. BLOQUEO FEMORAL VÍA INGUINAL • Indicaciones • Posición • Respuestas • Volumen
  27. 27. BLOQUEO FEMORAL VÍA INGUINAL • Indicaciones • Posición • Respuestas • Volumen
  28. 28. BLOQUEO FEMORAL VÍA INGUINAL • Indicaciones • Posición • Respuestas • Volumen
  29. 29. BLOQUEO FEMORAL Bloqueo de la fascia iliaca (Doble pop) Bloqueo 3 – 1 Utilizar grandes volúmenes. No consistencia en el bloqueo del obturador - FCL
  30. 30. COMPLICACIONES Infección Hematoma Punción vascular Toxicidad por anestésicos locales Lesión Nerviosa
  31. 31. BLOQUEO DEL N. OBTURADOR CX cara interna del muslo y rodilla Juntar las rodilas. Volumen 10 cc Hematoma.
  32. 32. BLOQUEO DEL N. CIATICO CX Inferiores de la extremidad asociado a bloqueo N femoral. Pacte despierto. Posición. Sitio de punción. Rta motora Analgesia POP con tunelización. Iguales contraindicaciones.
  33. 33. BLOQUEO DEL TOBILLO.  4 RAMAS DEL N. CIATICO N. SURAL N. TIBIAL N. PERONEAL PROFUNDO N. PERONEAL SUPERFICIAL  N. SAFENO
  34. 34. BLOQUEO N.TIBIAL Y N.SURAL • N.TIBIAL: E.N.P N. SURAL: M.externo
  35. 35. BLOQUEO N. PERONEAL Y SAFENO Se pueden realizar los 3 en una sola punción.
  36. 36. • Revisión sistemática y meta análisis de ensayos clínicos controlados. • Búsqueda: OVID. MEDLINE, COCHRANE, un total de 13 RCT. • Medidas: calidad del bloqueo, tiempo procedimiento, inicio del bloqueo, duracion del bloqueo, complicaciones.
  37. 37. RESULTADOS • Porcentaje de falla < US OR 0.44 • Tiempo promedio 1min menos. P: 0.003 • Inicio mas rápido: 29% p:0.001 • Duración a favor de US: 25% P:0.001
  38. 38. • En complicaciones solo se observó disminución en la inyección I.V inadvertida. • Pueden asegurar que el US mejora la calidad del bloqueo regional. • Dilucidar complicaciones se necesitaría otro trabajo.
  39. 39. • Estudio retrospectivo :evaluar eventos adversos presentes con: ENP VS ENP+US. • Base de datos: 28 meses: 1 enero 2006~30 abril 2008 5436 bloqueos sin cateter. • 3290 guiados por ENP y 2146 por ENP +US. • 5 eventos adversos graves. • Plexo braquial, axilar, femoral, ciatico,popliteo.
  40. 40. • 5 convulsiones y 3 lesiones severas de nervio periférico. • De ellas 4 convulsiones se presentaron en bloqueo braquial. • Todas las complicaciones se presentaron en grupo de ENP. P:0.004 • No hubo diferencias estadísticas frente bloqueos de miembro inferior. • Recomiendan uso de US en bloqueo plexo braquial.
  41. 41. • Ensayo clínico aleatorizado controlado. • 108 pactes, n:53 CFNB, n:55 AE • Nauseas, vomito, EVA, arcos de movimiento, rehabilitación, hipotensión. • No diferencias en EVA, arcos de movimiento, rehabilitación. • Nauseas y vomito. P <0.02
  42. 42. • Revisión sistemática de ensayos clínicos controlados. • Comparar eficacia y presencia de efectos adversos AE vs BNP. • 12 → 8 ensayos clínicos con menos de 80 pactes en promedio. • 512 →464 pactes.
  43. 43. • BFC 5 estudios, BF 2 estudios , BPL 1 estudio, BC 3 estudios. • No hubo diferencias significativas 12 →24→48 horas en escalas de dolor. (95% CI:20.36, 0.81), 0.05 (21.01, 0.91), respectivamente. • Consumo de morfina 0–24 h, (6.25 → 5.86) • Hipotensión mas frecuente en grupo epidural 0.08 →0.45. • 2 estudios de forma aislada mostraron retención urinaria.
  44. 44. [Epidural analgesia versus femoral or femoral-sciatic nerve block after total knee replacement: comparison of efficacy and safety • 1550 cx electivas estudio observacional. • Comparación seguridad y eficacia de 3 técnicas para analgesia POP. • Epidural, bloqueo femoral, bloqueo femoral + bloqueo ciático. • EVA cada 4 horas, rescate con morfina, complicaciones y E.A en 5 días POP.
  45. 45. • No se encontraron diferencias en variables anestésicas, Cx, o demográficas. • Pactes del grupo bloqueo femoral + ciático presentaron EVA promedio mas baja: 3 vs 4.5 vs 5. • Consumo morfina rescate fue similar en el grupo epidural (3.18) y bloqueo femoral + ciático (3.19), grupo femoral (4.51). • Grupo epidural mas complicaciones (17%) vs 9%. PONV , hipotensión y retención urinaria.
  46. 46. CONCLUSIONES. • Anestesia regional es una alternativa importante en paciente comprometidos clínicamente y una indicación en muchas situaciones en que la A.G puede ofrecer un riesgo mayor. • La aparición de ENP y ahora el mayor interés por el US disminuyen los efectos adversos y mejoran la calidad del bloqueo.
  47. 47. • Es imprescindible un conocimiento adecuado de la anatomía y de las diferentes respuestas motoras para su ejecución. • El entrenamiento del personal y la familiarización con las técnicas y equipos son condiciones para su realización. • La posibilidad de ofrecer analgesia POP por medio de catéteres. • Disminución en eventos adversos peri operatorios y recuperación rápida.
  48. 48. ANESTESIA REGIONAL PARA MIEMBRO INFERIOR FREDYS MANUEL CUBILLOS L. ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA anestesiaudea.googlepages.com

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