O documento discute os desafios do crescente custo da saúde suplementar no Brasil, propondo a criação da Central Médica para promover a integração de serviços de saúde com foco em gerenciamento de doenças, casos e casos crônicos visando reduzir custos e sinistralidade de forma sustentável.

1. Da união da expertise de três empresas Estruturação e Administração de Projetos de Grande Porte Software house com experiência em TI e Gestão de Processos Gestão de Processos Operacionais e Equipes de Saúde

2. nasce a CENTRAL MÉDICA Saúde & Inteligência Serviços integrados e especializados com soluções inovadoras, agregando qualidade às ações em Saúde Suplementar, com economicidade e transparência .

3. Problema Em 2008 as Operadoras em Saúde em todas as modalidade desembolsaram R$ 44,8 bi em despesas assistenciais.

4. Atendendo um universo de 40,9 milhões de usuários, com taxa de sinistralidade de 80,3%, o custo per capita assistencial da Saúde Suplementar é de R$ 1.225,26 CENTRAL MÉDICA I Care® PROBLEMA PROBLEMA

5. CENTRAL MÉDICA I Care® As curvas de tendência das Despesas Assistenciais evidenciam que os custos com as atenções em Saúde crescem ano a ano, para todas as Operadoras, indiferentemente do segmento ou modalidade. PROBLEMA

6. CENTRAL MÉDICA I Care® Frente a intensa regulação do segmento à partir da Lei 9.656, o que se apresenta é um mercado com complexidade crescente, impactando fortemente também nas despesas administrativas O que resulta em sinistralidade elevada, a despeito dos mecanismos de controle exercidos pelas Operadoras do Sistema de Saúde Suplementar. PROBLEMA

7. CENTRAL MÉDICA I Care® Problema Mesmo com distintos níveis das receitas entre as Operadoras, o crescimento das despesas assistenciais e administrativas deixam uma estreita margem. Problema Os resultados operacionais diminuem a cada ano, comprometendo a estabilidade econômica e financeira das Operadoras de Saúde.

8. Evolução da Sinistralidade A sinistralidade cresce por conta de alguns agressores impactando os resultados operacionais de todas as Operadoras em Saúde Suplementar CENTRAL MÉDICA I Care®

9. Evolução da Sinistralidade CENTRAL MÉDICA I Care®

10. CENTRAL MÉDICA I Care® Evolução da Sinistralidade

11. CENTRAL MÉDICA I Care® Como pano de fundo, 68,03% das despesas e custos com tratamentos estão diretamente relacionados a alguns grupos de doenças e moléstias Problema

13. Gerenciamento de Casos

14. Gerenciamento de Casos CrônicosSOLUÇÃO Estes processos são multidisciplinares e visam o diagnóstico, planejamento, implementação, coordenação, monitoramento e avaliação continua das opções e serviços, de acordo com as necessidades de saúde de uma população alvo com intuito de adequação de custo-efetividade e conseqüente regulação da sinistralidade.

15. Doenças e Moléstias Impacto na Sinistralidade Análise da Incidência, Mortalidade e as Despesas Assistenciais Saúde & Inteligência Serviços integrados e especializados com soluções inovadoras, agregando qualidade às ações em Saúde Suplementar, com economicidade e transparência .

16. CENTRAL MÉDICA I Care® As doenças do aparelho circulatório e respiratório geram R$ 8,1 bilhões em despesas assistenciais, acometendo 7,3 milhões de beneficiários e ainda assim ocorrem 1,7 milhão de óbitos.

17. CENTRAL MÉDICA I Care® As doenças do sistema nervoso e os transtornos mentais e comportamentais geram R$ 5,1 bilhões em despesas assistenciais, acometem 4,6 milhões de beneficiários e trazem consigo importante aumento do absenteísmo.

18. CENTRAL MÉDICA I Care® O conjunto de intercorrências não desejadas durante a gravidez, parto, puerpério, malformações, deformidades, anomalias e afecções do período perinatal acometem 8,5 milhões de beneficiários, mas a despeito da baixa mortalidade observada (+/- 10 mil/ano), os recursos alocados oscilam em torno de R$ 9,4 bilhões.

19. CENTRAL MÉDICA I Care® As neoplasias acometem 4,9 milhões de beneficiários, levando ao óbito anualmente 1 milhão de vidas, com custos assistenciais na ordem de R$ 5,4 bilhões. A regulação deste grupo é um dos mais complexos desafios gerenciais para as Operadoras de Saúde.

20. CENTRAL MÉDICA I Care® As doenças endócrinas, nutricionais, metabólicas e as queixas quanto a sinais e sintomas inespecíficos e achados laboratoriais “borderline” geram R$ 1,6 bilhões em despesas assistenciais envolvendo 1,5 milhão de beneficiários.

21. ServiçosEspecializados e Integrados CENTRAL MÉDICA I Care®

22. Conceito O conceito de Gerenciamento de Doenças está calcado no entendimento de que é possível atuar na rede causal relacionada com determinadas doenças que ocorrem com significativa magnitude em termos de morbi-mortalidade, propiciando a intervenção num momento mais precoce da história natural, de forma a reduzir a ocorrência de manifestações e complicações tendo, por conseqüência, uma melhor qualidade de vida para os beneficiários com menor custo para o sistema. Gerenciamento de Doenças

23. Conceito O conceito de Gerenciamento de Casos envolve processo multidisciplinar que diagnostica, planeja e desenvolve protocolos para acompanhamento de acordo com as necessidades específicas de saúde, de beneficiários portadores de acometimento de natureza crônica, com potencial para geração de demanda por serviços. Estabelecendo uma conexão com outros serviços seja na rede formal ou informal, implementa, coordena, monitora e avalia opções adequadas frente a evolução dos casos e os progressos obtidos por meio de recursos disponíveis e de comunicação, para promover resultados com melhor custo/efetividade e por fim atuando como importante catalisador na comunicação entre o paciente, seus familiares, os prestadores de serviços e a Operadora de Saúde. Gerenciamento de Casos

24. Conceito O Gerenciamento de Casos Crônicos requer adequar o estilo de vida de beneficiários portadores de doenças crônicas frente ao convívio com suas limitações, promover mudanças de comportamento, estabelecer constantes instruções para pacientes, cuidadores e suas famílias, afim de que não sejam abordadas simplesmente quanto ao tratamento de sintomas (agudização), pois exigem despesas assistenciais crescentes em tecnologias caras e eventualmente em hospitalizações desnecessárias. Ademais justifica-se duplamente, pois concentram alta incidência de casos com expressiva repercussão sobre a qualidade de vida. Gerenciamento de Casos Crônicos

26. Adequar custo-efetividade.

27. Reduzir e controlar a sinistralidade.

28. Corrigir distorções de tratamentos.

29. Identificar comportamentos lesivos da rede de serviços e prestadores.Saúde & Inteligência “Gerenciamento de doenças é uma técnica de atendimento gerenciado, e atendimento gerenciado está definido como um processo que presta, administra, ou assume riscos de saúde para controlar ou influenciar a sua qualidade, acessibilidade, utilização, custos, ou resultados em uma dada população”. (American Medical Association)

31. Ampliação da conscientização quanto as medidas de auto-cuidado.

32. Aplicação de rotinas e protocolos que propiciem e agreguem práticas e valores visando melhor qualidade de vida.

33. Rastreamento sistematizado da evolução de sintomas e sinais precocemente.

34. Acompanhamento da assiduidade e disciplina no uso da medicação e outros insumos.

35. Direcionamento prioritário dos casos agudos aos serviços referenciados ou à rede própria.CENTRAL MÉDICA I Care®

36. Serviços Especializados e Integrados A implementação dos programas tende a reduzir o Índice de Reclamações (total de reclamações registrado para a operadora, nos últimos doze meses, e a média mensal de beneficiários informada por essa operadora à ANS nesse mesmo período). “Uma aproximação multidisciplinar, baseada em cuidados contínuos para saúde que identifica de maneira ativa populações com, ou sob risco de, sofrer de condições médicas estabelecidas.” (Disease Management Association)

37. Serviços Especializados e Integrados A implementação dos programas reduz o grau de imobilização do patrimônio líquido (iimob), equaciona oscilações do índice de despesa assistencial (idesp.assist), aumenta a rentabilidade (irentab), adequa Parâmetros e Indicadores de Atenção à Saúde (econômico-financeiros, de estrutura e operação e de satisfação do beneficiário) que são mensurados sistematicamente (IDSS) pela Agência Reguladora. CENTRAL MÉDICA I Care®

38. Captação,Estratificação e Direcionamento de Riscos Saúde & Inteligência Serviços integrados e especializados com soluções inovadoras, agregando qualidade às ações em Saúde Suplementar, com economicidade e transparência .

40. Pacientes classificados como hiperconsultadores.

42. CENTRAL MÉDICA I Care® Captação de Beneficiários

43. CENTRAL MÉDICA I Care® PERFIL SAÚDE Para a devida classificação e adequação dos beneficiários aos distintos Programas (Gerenciamento de Doença, Gerenciamento de Caso ou Gerenciamento de Caso Crônico) é fundamental o processo de avaliação e estratificação de risco que toma por base o levantamento das características epidemiológicas da população-alvo. Este processo pode ser segmentado e modulado por contratos (coletivos ou individuais) e planejados para públicos e necessidades específicas, tornando-se também ferramenta importante para a precificação, negociação de reajustes, tanto quanto para aproximação e solidificação das relações comerciais frente a clientes estratégicos.

44. CENTRAL MÉDICA I Care® PERFIL SAÚDE O objetivo é evidenciar e identificar condições gerais de Saúde, a partir de entrevistas direcionadas sob coordenação médica. Além dos dados convencionais (sexo, idade, peso, altura, circunferência abdominal), especial atenção é conferida ao levantamento de queixas, sinais e sintomas precoces. São caracterizados padrões, condições e rotinas de auto-cuidado, de utilização de insumos e serviços em Saúde, de trabalho, condicionamento físico, status emocional, de moradia, nível de educação formal, padrão socioeconômico, ambientação social (setting), incapacidades em várias áreas da vida, história familiar, história pregressaentre outros dados.

45. CENTRAL MÉDICA I Care® PERFIL SAÚDE Os agravos identificados, apresentados sob a forma de Relatórios do Perfil Saúde,são determinantes tanto no direcionamento de beneficiários diante de sua classificação ao tipo de Gerenciamento tanto quanto na adequação das ações básicas que serão estabelecidas nos Programas de Apoio aos Pacientes. Assim tratados e acompanhados sob diversos e distintos protocolos e níveis de atenção, o que se pretende é retardar a incapacidade crônica e a morbidade grave. Reduzir o absenteísmo, os fatores de risco de mortes prematuras, conferindo maior racionalidade e garantindo redução das despesas médicas assistenciais globais.

46. Direcionamento do Risco CENTRAL MÉDICA I Care® Central Médica

47. Direcionamento do Risco CENTRAL MÉDICA I Care® Gerenciamento de Doenças

48. Direcionamento do Risco CENTRAL MÉDICA I Care® Gerenciamento de Casos

49. Direcionamento do Risco CENTRAL MÉDICA I Care® Gerenciamento de Casos Crônicos

50. Direcionamento do Risco CENTRAL MÉDICA I Care® Gerenciamento de Casos Crônicos

51. CENTRAL MÉDICA I Care® Campanhas Educativas As campanhas educativas (permanentes e sazonais) são direcionadas especificamente para grupos de beneficiários com o mesmo perfil de risco epidemiológico. Alcoolismo Tabagismo DST/AIDS Nutrição para Gestantes Métodos Anticoncepcionais no Pós Parto Métodos Anticoncepcionais Gestação e Parto Planejamento Familiar Hipertensão Nutrição Diabetes Contagem de Carboidratos Diabetes Tipo 2 Obesidade Dieta de Desintoxicação Peso Corporal e Qualidade de Vida Estresse e Qualidade de Vida no Trabalho Reeducação Postural Acidentes do Trabalho Doenças Respiratórias Dengue Prevenção do Risco Cardíaco Saúde do Homem Saúde da Mulher Prevenção do Câncer de Próstata e Mama Efeitos do Ruído

53. Transparência absoluta em todas as fases (captação, desenvolvimento, implantação e manutenção) e em tempo real, com demonstração do impacto individual e geral das intervenções sobre a massa assistida, comparação do grupo gerenciado frente a grupo controle, evolução dos resultados, IDSS, sinistralidade e economicidade.Saúde & Inteligência Serviços integrados e especializados com soluções inovadoras, agregando qualidade às ações em Saúde Suplementar, com economicidade e transparência .

54. Programas de Apoio aos Pacientes Programa de Apoio ao Paciente Programa de Saúde Mental Através de processos contínuos e integrados o conceito de melhoria da Qualidade de Vida deve ser ampliado, trazendo a percepção de Bem Estar dos beneficiários assistidos, sobremaneira dos vulneráveis, incentivando a atitude consciente e responsável dos pacientes quanto aos cuidados necessários para com as doenças das quais são portadores. Programa de Apoio aos Pneumopatas Programa de Gestação Saudável Programa de Apoio aos Cardiopatas Programa de Apoio Oncológico Saúde & Inteligência

55. CENTRAL MÉDICA I Care® SOLUÇÃO A estimativa média de economicidade independentemente do grau de complexidade de Gerenciamento dos Programas de Atenção é de 49,44%. SOLUÇÃO A economicidade média calculada para 1 mil beneficiários nos Programas de Atenção é de R$ 605.660,42.

56. CENTRAL MÉDICA I Care® Programas de Apoio aos Pacientes SOLUÇÃO A estimativa média de redução das taxas de mortalidade é de 60,70%.

57. CENTRAL MÉDICA I Care® Saúde & Inteligência SOLUÇÃO Programa de Saúde Mental

58. CENTRAL MÉDICA I Care® O Programa de Saúde Mental contempla o acompanhamento das doenças neurológicas, os transtornos mentais, comportamentais e as dependências químicas. Além do impacto da redução das despesas assistenciais e da mortalidade há remissão dos altos índices de absenteísmo.

59. CENTRAL MÉDICA I Care® Saúde & Inteligência Programa de Apoio ao Paciente SOLUÇÃO

60. CENTRAL MÉDICA I Care® O Programa de Apoio ao Paciente tem como objetivo adequar os tratamentos das principais doenças endocrinológicas, os distúrbios metabólicos e nutricionais, além do rastreamento de sintomas, sinais e queixas inespecíficas.

61. CENTRAL MÉDICA I Care® Saúde & Inteligência O Programa correspondente ao conjunto de ações que se desenvolvem durante todo período da gestação e a atenção às intercorrências, bem como as repercussões das eventuais doenças identificadas no período perinatal. As despesas assistenciais estão principalmente relacionadas ao alto índice de gestações que redundam em maior tempo de internação materna, por conta de outras co-morbidades que não são adequadamente acompanhadas no período gestacional (hipertensão, diabetes, dislipidemias, sobrepeso, etc...). Outro componente que promove a elevação dos custos deriva do tempo de permanência de recém-natos prematuros que necessitam de atenção intensiva em unidades especificas frente a protocolos excessivamente onerosos para as Operadoras. Programa de Gestação Saudável

62. CENTRAL MÉDICA I Care® Benefícios: Melhor desempenho e performance de parâmetros mensurados pelo IDSS principalmente no tocante: Programa de Gestação Saudável

63. CENTRAL MÉDICA I Care® Saúde & Inteligência Programa de Gestação Saudável SOLUÇÃO

64. CENTRAL MÉDICA I Care® O Programa de Gestação Saudável tem como objetivo o acompanhamento, a remissão ou controle de fatores de risco durante gravidez, com especial foco nas co-morbidades de interesse na redução de internações desnecessárias, no nascimento de recém-natos prematuros, nas afecções do período peri-natal e nas mal-formações.

65. CENTRAL MÉDICA I Care® Programa de Apoio aos Pneumopatas Saúde & Inteligência SOLUÇÃO

66. CENTRAL MÉDICA I Care® O suporte aos pacientes com comprometimento respiratório justifica-se pela importante redução das despesas assistenciais, do índice de mortalidade e pelo volume de usuários em todas as faixas etárias.

67. CENTRAL MÉDICA I Care® Programa de Apoio aos Cardiopatas Saúde & Inteligência SOLUÇÃO

68. CENTRAL MÉDICA I Care® O Programa contempla toda a extensão de acometimentos cardiovasculares, atuando incisivamente na coerção de métodos desnecessários e na modificação de hábitos e estilo de vida.

69. CENTRAL MÉDICA I Care® Saúde & Inteligência SOLUÇÃO Programa de Apoio Oncológico

70. CENTRAL MÉDICA I Care® Uma das vertentes do Programa é adequar e verificar a indicação de quimioterápicos e outros tratamentos, interagir com as equipes assistentes, promover suporte às limitações que se sujeitam os beneficiários e adequar as condições de todos os envolvidos diante de condições terminais ou irreversíveis.

71. Equipe Multiprofissional A equipe de profissionais envolvidos na consecução dos diversos serviços está distribuída em quatro níveis hierárquicos: Funcionamento: 24 horas diariamente

72. Equipe Multiprofissional Funcionamento: 24 horas diariamente

73. CENTRAL DE SERVIÇOS MÉDICOS Estruturação e Plataforma de TI Farmácias Emergência Solicitação de medicamentos Atendimento 24 horas, de 2ª. feira ‘a domingo. Central de Serviço Médico Solicitação de emergência Captação de Beneficiários Serviços Suporte Paramédico Atualização de Evolução Suporte Médico Orientações Atendimento Alertas e email de agendamento e autorização Internação e Aprovação Hospital Infraestrutura Data Marts Patient Record Processos Solicitação de consulta Autorizador Base de Dados Envio de documentos Solicitação de exames Auditoria Especialistas Exames

74. CENTRAL DE SERVIÇOS MÉDICOS - MACROPROCESSOS Estruturação e Plataforma de TI Central de Serviços Médicos Cliente Prestador Gestão Relacionamento Tático (Svc. Delivery) Monitoração, Supervisão e Controle Fornecedores: Médicos, Prestador de Serviço, etc Beneficiários Tratamento Operacional (Svc. Support) Encaminhamento Atendimento RELACIONAMENTO

75. CENTRAL DE SERVIÇOS MÉDICOS - PROCESSOS Estruturação e Plataforma de TI Relacionamento Gestão Customer Prestador Gestão Conhecimento Operadora Gestão Financeira Auditoria Prestadora Nível de Serviço Médica Operacional Capacidade Tático (Svc. Delivery) Monitoração, Controle e Supervisão Revisão Médica Análise Encaminhamento Atendimento Tratamento Fornecedores: Médicos, Prestador de Serviço, etc Tratamento Beneficiários Nível 1 Personal Clinical Workflow Regulação ou Conformidade Nível 2 Atendimento Operacional (Svc. Support) Encaminhamento Tratamento Protocolos Personal Health Record Nível 3 Nível 4

77. Registro inicial do atendimento e/ou do incidente.

78. Classificação e priorização (severidade) do atendimento.

80. Orientação aos cuidados básicos.

81. Atendimento personalizado.

82. Apoio médico e as unidades de saúde.

83. Atendimento rápido e eficiente e maior eficácia prioritária nos serviços de urgência.

84. Agilizar o fluxo de informação entre os diversos profissionais de saúde

86. Registro de autorização: data e hora, atendente, etc.

87. Registro de “não autorização”

89. Classificação e priorização (severidade) do atendimento.

90. Correlação de incidentes – incidentes graves Central de Serviços Médico 13 de Junho de 2009

92. Avaliação preliminar

93. Classificação

94. Detecção de problemas emergenciais ou urgências

96. Dúvidas

99. Tratamento baseado nos protocolos de:

100. enfermagem;

101. nutrição;

102. psicologia;

103. assistência social.

105. PsicologiaPatient Profile ProtocoloEnfermagem ProtocoloNutrição 2º. Nível Personal Clinical Workflow Logs de Auditoria Sumário Clínico do Paciente Log #233 Protocolo 2o. Nível Log #234 Protocolo Assist. Social Cada atendimento é registrado nos arquivos de “log” do sistema que permitira auditar e analisar as ações realizadas ou sugeridas.

107. Mecanismos de supervisão - processo de supervisão, controle e monitoração - permitem alterar o roteiro de atendimento e de tratamento definido no protocolo com o intuito de re-avaliar constantemente a prescrição adotada ,,,,ProtocoloNutrição Protocolo Enfermagem ProtocolosAplicadosao 2o. Nível Protocolo Assist. Social

109. Notificação em alertas para casos diferentes do padrão de atendimento.

111. Notificação e alertas para casos diferentes definidos nos protocolos de paramédicos.

114. Notificação em alertas para casos diferentes do padrão de atendimento.

116. Tratamento: encaminhamento, acompanhamento, comunicação de estado, resolução, efetividade

117. Relacionamento com clientes e fornecedores: cumprimento de metas, gestão de contratos.

118. Melhoria contínuaDefinição e aferição de metas de desempenho de:  Incidentes ou Problemas Operacionais: tempo de resolução de incidentes, incidentes graves ou urgentes, etc.  Contrato  Atendimento  Unidades de saúde  Prestadores de Serviço  Processos

120. Aumento das margens de liquidez

121. Redução dos custos administrativos

122. Redução dos índices de mortalidade

123. Redução dos índices de absenteísmo

124. Controles epidemiológicos

125. Identificação e captação das populações de risco

126. Controle das populações de risco

127. Aumento do Índice de Satisfação

128. Aumento do IDSS

129. Auditoria de Processos e Contas Médicas

130. Controle sobre Prestadores e Serviços

131. Assistência e atenção 24 horas

132. Monitoramento de populações em tempo real via plataforma TISS

133. Monitoramento de indicadores de performance em tempo real, via plataforma TISSCENTRAL MÉDICA I Care®

134. Outros Serviços Especializados e Integrados CENTRAL MÉDICA I Care®

135. Outros Serviços Especializados e Integrados CENTRAL MÉDICA I Care®

136. CONTATOS Dr. José Augusto Oliveira Celular: (21) 9234-8586 e-mail: droliver@globo.com Ricardo Sá Celular: (21) 9636-4929 e-mail: ricardobssa@hotmail.com Saúde & Inteligência