INSULINIZACION OPORTUNA

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  • Slide 1-24 Stages of Type 2 Diabetes Epidemiological studies suggest that the onset of diabetes occurs 10 to 12 years before a clinical diagnosis is made. (Harris 1997) In the UKPDS study of type 2 diabetics, at least 50% of the patients had evidence of diabetic tissue damage when diabetes was first diagnosed. (UKPDS Study 16, 1995) In the earliest phase, when beta-cell function is not impaired, the ability of the beta-cells to hypersecrete insulin masks the impaired glucose tolerance, often for years. During the IGT phase, the FPG will be higher than the normal 110 mg/dL but lower than the 126 mg/dL that is indicative of diabetes. As beta-cell function continues to decline, mild postprandial hyperglycemia develops, reflecting the inability of the beta-cell to hypersecrete enough insulin to overcome insulin resistance. At the end of this prediabetic phase, the first phase of type 2 diabetes typically produces symptoms that lead to a diagnosis. During phase I, in the first 2 years after diagnosis of diabetes, beta-cell function decreases to between 70% and 40% of normal function. CORE
  • Key messages: In the management of ED, lifestyle modification, psychosocial counseling, and use of oral PDE5 inhibitors are first-line treatment options. Other therapies, such as intracavernosal injection or penile prostheses may be appropriate for patients with treatment failures, contraindications to oral or topical medications, and/or preferences for alternative approaches
  • El momento de iniciar el tratamiento con insulina debería corresponder a aquel en que se produce el llamado fracaso secundario de los antidiabéticos orales. La definición de esta situación aparece en la transparencia. Hemos subrayado dos conceptos que podrían prestarse a discusión: 1.- ¿Qué se considera control suficiente? 2.- ¿Qué se considera dosis máxima? Ya hemos visto que para el consenso europeo, debe iniciarse la insulinoterapia cuando los niveles de HbA 1c superen el 7,5%. No deja claro el concepto de dosis máximas, pero no pone reparo en aconsejar la asociación de dos o tres fármacos en tratamiento oral.
  • Cuando los mismos investigadores del UKPDS utilizan un criterio más estricto (glucemia >140 mg/dl), la tasa de fracaso aumenta para pasar a ser del 8,44% anual.
  • Esta imagen representa de manera simplificada el abordaje convencional y conservador en el tratamiento de los pacientes con diabetes tipo 2 estable. Puede sufrir modificaciones dependiendo de las cifras de descontrol que si son muy marcadas se pueden pasar a etapas más avanzadas. El cuadro FALLA se refiere a la no obtención de las metas de control propuestas.
  • La insulina humana regular se encuentra en solución unida al zinc y en forma de hexámeros, al momento de ser adminsitrada por vía subcutánea el hexámero de insulina empieza a disociarse y separarse del zinc, lo cual da como resultado la formación de tres dímeros, posteriormente, estos dímeros tienen que disociarse y separarse en monómeros, de esta forma, es como la insulina humana regular puede ser absorbida hacia la luz vascular. Esto condiciona una absorción retardada y un pico de acción tardío En cambio, Humalog aunque tambien se encuentra en solución en forma de hexámeros por la presencia del zinc, inmediatamente después de ser aplicado por vía subcutánea se disocia, y a diferencia de la insulina humana regular, el paso por dímeros es solo virtual, por lo que se convierte en monomeros con mucha mayor rapidez, por ende se absorbe hacia la luz vascular con mayor rapidez, teniendo un pico de acción entre 30 a 60 minutos
  • Key Points to be Made Conclusion of Slide
  • 11 11 He aquí las formas en que puede presentarse en la consulta un diabético tipo 2 que necesite de insulina (dosis máxima de ADOs, HbA 1c > 7,5 %). En primer lugar, conviene distinguir entre el paciente en normopeso y aquel con sobrepeso. En el primer caso, si el paciente adelgaza, está indicando un grave déficit de insulina y debe ser insulinizado inmediatamente, con dos e incluso con tres dosis por día. Es muy probable que este paciente presente también cetosis. Este tipo de paciente muchas veces no tiene una diabetes tipo 2, sino una tipo 1 de iniciación lenta ( LADA : L atent A utoinmune D iabetes in the A dult ). El paciente en normopeso que no está perdiéndolo, también necesita de la insulina, puesto que no se controla. Sin embargo, puede hacerse sin prisa y de acuerdo al algoritmo de la siguiente diapositiva. Un paciente con sobrepeso que pierde es porque está haciendo bien la dieta. Si pese a ello no se controla, necesitará insulina con arreglo al algoritmo. En el obeso que no pierde peso, merecerá la pena un último intento de reforzar la dieta, durante dos o tres meses. Si no se consigue control, insulina con arreglo a algoritmo.
  • La diapositiva apunta las tres razones que han inducido (o están induciendo) a cambiar las pautas de inicio y continuación del tratamiento con insulina en la diabetes tipo 2. La comprobación del papel jugado por las posprandiales en el control global de la glucemia y la posibilidad de que la elevación de estos puntos del perfil constituya un factor de riesgo independiente, obliga a los clínicos a prestar una mayor atención a las cifras de glucemia alcanzadas tras las comidas. Por otra parte, los nuevos preparados están especialmente adaptados al tratamiento de la hiperglucemia posprandial.
  • En esta transparencia aparece el que podríamos llamar hex álogo del ajuste de la dosis de insulina. Aunque todos y cada uno de estos puntos son de importancia, creemos que el de mayor trascendencia es seguramente el primero. No todo es modificar la dosis de insulina.
  • Un algoritmo de escalonamiento terapéutico. Como puede verse , cada escalón posterior es una pequeña modificación del previo, comenzando por una dosis nocturna hasta llegar a multidosis. No es obligatorio pasar por todos los escalones, pero puede ser necesario en la mayoría de los casos. El tiempo máximo de intensificación no debería ser mayor de tres meses en cada nivel en caso de no conseguir un control adecuado.
  • La educación sanitaria nos permitirá abrir las posibilidades del autocontrol, no sólo al autoanálisis mediante perfiles glucémicos; será esencial el autocontrol del peso mediante un buen seguimiento de la dieta y el ejercicio, y otros apartados (cuidado de los pies, etc). Los autoanálisis van a permitir en algunos casos ajustar y modificar las dosis preestablecidas, con el fin de lograr el mejor control metabólico posible y retardar la progresión de la diabetes y su repercusión a nivel micro y macrovascular.
  • Siempre es necesario antes de instaurar cualquier modificación de dosis insulínica, revisar y, si es preciso, corregir todos los factores que puedan variar los valores glucémicos de los perfiles. Consideramos, y es una evidencia, que mediante una educación sanitaria adecuada podemos lograr que el diabético participe y aprenda a reflejar la influencia de estos factores previos a las variaciones en la pauta seguida, y de acuerdo con estos aspectos previos realizar modificaciones en la pauta insulínica.
  • Como referíamos, las posibilidades que nos aporta el autocontrol y la educación sanitaria permiten que el enfermo adquiera la experiencia suficiente para prever y realizar los cambios que mejor se ajustan a sus circunstancias.
  • INSULINIZACION OPORTUNA

    1. 1. INSULINIZACION OPORTUNA <ul><li>Dr. Alejandro Correa Flores </li></ul><ul><li>Médico Endocrinólogo </li></ul><ul><li>H.E.C.M. La Raza IMSS </li></ul>
    2. 2. EL ICEBERG DE LA DIABETES Horizonte Clínico Personas con diabetes ( 6.5 millones). Desconocen su enfermedad 50% Con intolerancia a la glucosa ( 10-14millones). Población sin diabetes (expuesta a factores de riesgo 35 – 37 millones).
    3. 3. Estadios de la DM-2 (%) Función Célula  Hiperglucemia postprandial IGT DM-2 Fase I DM-2 Fase II DM-2 Fase III 25 100 75 0 50 -12 -10 -6 -2 0 2 6 10 14 Años de Diagnóstico Lebovitz H, Diabetes Review 1999. DM TIPO 2 . . . ENFERMEDAD PROGRESIVA Declinación progresiva de función de celula  - función celular en el UKPDS
    4. 4. 100 Glucemia Ayuno = 98 ± 2 mg/dl Glucemia Ayuno = 177 ± 9 mg/dl Diabéticos n = 15 - 30 0 30 -30 0 30 60 Pérdida de la primera y segunda fase de secreción de insulina en la diabetes tipo 2 D Porte Jr : Diabetes 1991; 40:166 20 40 60 80 0 Insulinemia  U/ml Normales n = 18 2-3% 20% % contenido de insulina en célula beta
    5. 5. Secreción insulínica bifasica normal Secrecióm insulínica Concentración de insulina basal 1ª. Fase pico de secreción insulínica 2ª Fase de secreción insulínica 10-15 90-120
    6. 6. Fase (basal) de secreción de insulina (FBSI)  FBSI  Captación de glucosa en el hígado y tejidos periféricos  Inhibición de gluconeogénesis hepática  GPA
    7. 7. Fase (basal) de secreción de insulina (FBSI)  FBSI  Captación de glucosa en el hígado y tejidos periféricos  Inhibición de gluconeogénesis hepática  GPA Resistencia a la insulina Glucotoxici dad
    8. 8. 800 6am Patrones de Secreción Insulínica en Pacientes Diabéticos y en Individuos Sanos Secreción Insulínica (pmol/min) 10am 2pm 6pm 10pm 2am 6am 700 600 500 400 300 200 100 Individuos Sanos Pacientes con DM Polonsky KS y col N Eng J Med 1996; 334:777
    9. 9. Consideraciones en el manejo de la Diabetes Tipo 2 <ul><li>Deterioro progresivo de las células beta . </li></ul><ul><li>La hipergucemia crónica afecta la morbi-mortalidad </li></ul><ul><li>El control estricto de la glucosa reduce la incidencia de complicaciones. </li></ul><ul><li>30% a 40% de los pacientes requerirán insulina con el tiempo. </li></ul><ul><li>Existen limitantes con el uso y el tipo de insulinas “convencionales” </li></ul><ul><li>Nuevas insulinas semisintéticas y sistemas de liberación pueden mejorar la adherencia y ayudar a alcanzar mejor control glucémico con menos hipoglucemia. </li></ul>
    10. 10. DM2: Necesidad del tratamiento con insulina <ul><li>Los pacientes con DM2 eventualmente requerirán de insulina exógena para su control </li></ul><ul><li>La falla de la célula beta es un determinante del descontrol metabólico en los pacientes con DM2 1 </li></ul><ul><li>La proporción de la disminución de la célula beta es del 1.5% anual 1 </li></ul><ul><li>La hiperglucemia crónica condiciona glucotoxicidad 2 </li></ul><ul><ul><li>Disminución en la secreción de insulina </li></ul></ul><ul><li>A 10 años del diagnóstico > 50% de los pacientes con DM2 necesitan insulina para su control 3 </li></ul>1. Rudenski A.S. y cols . Diabetic Medicine; 5: 36-41; 1988 2. De Fronzo RA . Diabetes 37: 667-687, 1988 3. Harris MI . Ann Intern Med 124: 117-122; 1996
    11. 11. Modificado de: Harris MI. Ann Intern Med 1996; 124: 117-122 Porcentaje de pacientes con DM2 que son tratados con agentes orales o insulina por años a partir del diagnóstico. Tradicionalmente Oportunidad para retrazar las complicaciones
    12. 12. Terapia intensiva insulina Microvascular reduccion del riesgo DCCT Research Group. N Engl J Med . 1993;329:977-986; Ohkubo Y et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103-117 Complicación Reducción en Riesgo con 2% Reducción de Hb A1C Estudio DCCT Kumamoto Retinopatía 63% 69% Nefropatía 54%* 70% † Neuropatía 60% mejoria significativa * Albuminuria >300 mg/24 hr † Worsening of albuminuria >300 mg/24 hr
    13. 13. Terapia intensiva varios puntos UKPDS UKPDS Group. Lancet . 1998;352:837-853 33% P <0.0001 21% P <0.02 – Microalbuminuria – Progresion de retinopatia Complicación Reducción en riesgo Microvascular 25% P <0.01 Infarto miocardio Todas las complicaciones relacionas con diabetes 16% P =0.052 12% P <0.03
    14. 14. + <ul><li>Glucosa Postprandial influenciada por: </li></ul><ul><li>Glucosa Preprandial </li></ul><ul><li>Secreción de Insulina </li></ul><ul><li>Carga de Glucosa por los alimentos </li></ul><ul><li>Sensibilidad a la Insulina en los tejidos periféricos </li></ul><ul><li>Glucosa Plasmática de Ayuno influenciada por: </li></ul><ul><li>Producción Hepática de Glucosa </li></ul><ul><li>Sensibilidad Hepática a Insulina </li></ul>. HbA 1c = Contribuciones de la Glucosa a la HbA 1c Hiperglucemia Postprandial Aguda afecta el estado de ánimo y la memoria
    15. 15. 2-Monnier: Diabetes Care, Volume 26 (3). March 2003.881-885 Contribución de la Glucemia Postprandial y Glucemia de Ayuno en la HbA1c
    16. 16. % ayuno < 7.3 - - - - - - - - - - - - - - - 70% (30%) 7.3-8.4 - - - - - - - - - - - - 50% (50) 8.5-9.2 - - - - - - - - - - 45% (55) 9.3-10.2 - - - - - - - 40% (60) >10.2 - - - - 30% (70) HbA1c Contribución Glucosa pprandial
    17. 17. CORRELACIÓN ENTRE EL NIVEL DE A1C Y LA GLUCOSA PLASMÁTICA PROMEDIO 7.5 9.5 11.5 13.5 15.5 17.5 19.5 135 170 205 240 275 310 345 6 7 8 9 10 11 12 mmol/L mg/dL A1C (%) Glucosa plasmática promedio Diabetes Care. 2003;26:Suppl. 1.
    18. 18. ADA Guías de Tratamiento 2006: Recomendaciones: Metas Glucosa preprandial 90-130 mg/dl Glucosa postprandial <180 mg/dl HbA 1c <7% T/A < 130/80 LDL < 100mg/dl TGC < 150mg/dl HDL > 40mg/dl Diabetes Care, vol 29, suppl 1, January 2006
    19. 19. Metas de Control Slide Modified: MRW 6/04 Review: Reviewer Memo: Source: Memo: ( AGA*) <ul><li>Diabetes Care, 2005: 28: S37-S42 </li></ul><ul><li>World Health Organization, World WHO global burden Diabetes 2001 </li></ul><ul><li>European Diabetes Policy Group, 1999. </li></ul><ul><li>Endocrine Practice, 2002. Vol. 8, pag 41-82. www.aace.org (2005) </li></ul>* Pre-diabetes , anteriormente denominada Alteraci ó n de la Glucosa en Ayunas <140 <135 <180 Glucosa pp (mg/dl) <110 <110 <100 Glucosa ayunas (mg/dl) <6.5 <6.5 <7.0 A1c (%) A C E (4) IDF (2,3) ADA (1)
    20. 20. Terapia insulínica en Europa (Estudio de las 5 ciudades) Médicos Generales BELGICA CROACIA HOLANDA INGLATERRA ESPAÑA Fam. Practice 2004, Aug (4); 364-369. MEXICO 15 % 14 % 26 % 24 % 25 % 4 - 6 %
    21. 21. Modalidades terapeuticas en 73 sujetos con DM-2 Unidad Metabolica, Guadalajara, Jal. IMSS Salcido L. Escalante PJM DM 2 Utiliza Insulina (6.2 %) (Hba1c 9. 14%) Glibenclamida 33.1 % (Hba1c: 8.06%) Glibenclamida + Metformina 37.5 % (Hba1c 8.21%) * UMF No 151 (2003-2004) (Hba1c promedio: 8.33%) Metformina 19 % (Hba1c 8.16%) * Otros 4.2 % (Hba1c 8.43%)
    22. 22. Barreras para el uso de Insulina <ul><li>Barreras </li></ul><ul><li>Miedo a inyecciones </li></ul><ul><li>Miedo a hipoglucemia </li></ul><ul><li>Miedo de ganar peso </li></ul><ul><li>Soluciones </li></ul><ul><li>Jeringas, Plumas y Agujas mejoradas </li></ul><ul><li>Análogos de insulina </li></ul><ul><li>Mínima incidencia de </li></ul><ul><li>hipoglucemia en pacientes tipo 2 </li></ul><ul><li>El control de la glucemia es más importante que el moderar la ganancia de peso. </li></ul>
    23. 23. INSULINAS Ejemplos Acción Recomendación NPH + regular (70/30) Intermedia + corta NPL + Lis-Pro (75/25) Intermedia + rápida Premezcladas Glargina, Detimer Prolongada NPH, lenta Intermedia Basales Regular, simple, cristalina Corta Lis-Pro, Aspart Rápida Prandiales
    24. 24. Tipos de insulina <ul><li>Origen </li></ul><ul><ul><li>Bovina </li></ul></ul><ul><ul><li>Porcina </li></ul></ul><ul><ul><li>Bovina-Porcina </li></ul></ul><ul><ul><li>Humana </li></ul></ul><ul><li>Tiempo de acción </li></ul><ul><ul><li>Acción rápida </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Insulina Lispro </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Acción corta </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Insulina regular </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Acción intermedia </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Insulina N </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Insulina L </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Acción ultralenta </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Insulina U </li></ul></ul></ul>
    25. 25. Conceptos de insulina basal y Prandial (bolos) <ul><li>Insulina basal </li></ul><ul><li>Nivel de insulina basal casi constante durante las 24 hr </li></ul><ul><li>Suprime la producción hepática de glucosa entre comidas y durante la noche </li></ul><ul><li>Cubre el 50 % de los requerimientos por día </li></ul><ul><li>Insulina Prandial </li></ul><ul><li>Aumento de inmediato y pico en una hora. </li></ul><ul><li>Limita la hiperglucemia postprandial </li></ul><ul><li>Cubre 15% a 20% del total de requerimientos de insulina en cada comida. </li></ul><ul><li>Idealmente cada componente debe provenir de una insulina diferente, con un perfil específico. </li></ul>RosenStock J. Insulin Therapy ADA 49 Annual Course, 2002
    26. 26. Consumo anual promedio de un mexicano <ul><li>- 400 refrescos </li></ul><ul><li>- 3650 tortillas 122 kg </li></ul><ul><li>- 365 cigarros (19 cajetillas) </li></ul><ul><li>- 50 kg azúcar </li></ul><ul><li>- 730 cervezas </li></ul>Se vive en continuo estado hiperglucemico (posprandial)
    27. 27. Evidencia actual, el algoritmo recomienda uso de insulina en DM-2 a partir de esquemas vigentes de la Norma Oficial Mexicana NOM-015.SSA-1994 ACTUALIZADA 2006 , para prevención tratamiento y control de la diabetes, que informa al profesional de la medicina, para la insulinización basal: antes de acostarse, con una dosis de insulina de acción intermedia . antes de la cena con una dosis de una premezcla de insulina humana rápida/intermedia o con una dosis de un análogo de acción ultrarrápida/intermedia, Realizar ajustes cada 2 semanas hasta lograr metas del control En caso de no alcanzar metas en 3 meses se suspenderán los agentes orales y se consideran las opciones de premezcla de insulina rápida/intermedia en dosis de 0.3 a 0.6 u/kg/día, administrada media hr andes de desayuno y de la cena, distribuyendo la dosis en 2/3 y 1/3 2) premezclas de análogos de acción ultrarrápida/intermedia en dosis de 0.3 a 0.6 U/Kg/día, administrada antes del desayuno y de la cena, distribuyendo dosis de 2/3 y 1/3.
    28. 28. F alla secundari a a los HO Paciente que habiendo alcanzado un control glucémico suficiente mediante dieta y HO, deja de alcanzarlo, pese a dosis máximas y a la ausencia de factores coincidentes que pudieran explicarlo, por lo que requiere insulina (Es probable que la falla no exista y que e l fenómeno se debe a la historia natural de la enfermedad)
    29. 29. UKPDS: pacientes que mantienen glucemia en ayunas menor de 140 mg/dl 100 19 11 8 46 33 24 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 3 6 9 Dieta SU Pacientes sin sobrepeso Años de seguimiento Turner RC, et al. JAMA 2000 GA >140 mg/dl ( 8.4% anual)
    30. 30. Algoritmo “tradicional” simplificado de tratamiento de la diabetes tipo 2 Dieta, ejercicio y modificación al estilo de vida Monoterapia IMC <27 Sulfonilureas IMC > 27 Metformina Insulina Combinaciones Falla Falla Falla
    31. 31. METAS METABÓLICAS EN DMT2 <ul><li>Normalización de la glucosa sin hiperinsulinemia </li></ul><ul><li>Preservación de la masa de células  </li></ul><ul><li>Evitar la hipoglucemia </li></ul><ul><li>Secreción de insulina fisiológica </li></ul><ul><li>Respuesta normal de glucagón </li></ul><ul><li>Reducción de la resistencia a la insulina </li></ul><ul><li>Normalización de los AGL, lípidos y metabolismo de proteínas </li></ul>
    32. 32. TERAPIA CON INSULINA EN DMT2 <ul><li>¿Cuándo iniciar? </li></ul><ul><ul><li>Cuando el control metabólico (A1c) a pesar de una terapia oral agresiva no logra las metas </li></ul></ul><ul><ul><li>Cuando la glucosa posprandial no puede ser controlada con ADO </li></ul></ul><ul><ul><li>Cuando la glucosa de ayuno está fuera de control </li></ul></ul><ul><li>¿Cuál régimen usar? </li></ul><ul><ul><li>Añadir insulina basal a los ADO </li></ul></ul><ul><ul><li>Dosis divididas mixtas </li></ul></ul><ul><ul><li>Terapia basal + bolos </li></ul></ul>
    33. 33. En México el 70% de los pacientes con DM fuera de control (*) ENSA 2000/CENAVECE 2005~70% de pacientes con A1c > 8.0, glucosa promedio > 210 mg/dL Con la inserción de la guía que presenta la SSA, dentro del documento creado el 18 de enero de 2001, se pretende explicar al médico, sin importar su grado de especialización: La insulinización oportuna o temprana.
    34. 34. <ul><li>Indicaciones en el uso de la insulina en la diabetes tipo 2: </li></ul><ul><li>Hiperglucemia sostenida (glucemias basales > 180 mg/dl y/o HbA1C >7 %) en cualquier etapa de la enfermedad. </li></ul><ul><li>Pérdida de peso no controlable. </li></ul><ul><li>Descompensación cetósica y no cetósica (glucotoxicidad) </li></ul><ul><li>Hiperglucemia sostenida a pesar del tratamiento oral combinado (falla de los agentes orales) </li></ul><ul><li>Situaciones intercurrentes con hiperglucemia (infecciones, cirugía, cuadros isquémicos, etc.) </li></ul><ul><li>Embarazo. </li></ul><ul><li>Corticoterapia. </li></ul><ul><li>Insuficiencia renal y / o hepática. </li></ul><ul><li>LA ASOCIACIÓN DE UNA TERAPIA EFECTIVA, OPORTUNA E INDIVIDUAL </li></ul>
    35. 35. El número de muertes por DM en México, que desde 2001 aumenta a una tasa de 5 mil decesos más cada año, se reducirá hasta en un 50 por ciento cuando aumente el porcentaje de pacientes recetados con insulina, pues hasta ahora sólo suman entre 3 y 5 por ciento, mientras en muchos países representan 30 y hasta 40 por ciento. “ definitivamente que existe una relación entre fallecimientos y la demora con que los pacientes reciben la insulina o en los esquemas de atención que reciben. El manejo de la insulina es complejo, pero es factible y a menos que lo hagamos cotidiano, vamos a seguir padeciendo los problemas de mortandad”, “ El porcentaje de insulinización en México es inaceptable. El día que logremos que 10 por ciento de la población de pacientes con diabetes, se esté aplicando insulina en nuestro país, la diabetes va a dejar de ser la primera causa de mortalidad”.
    36. 36. <ul><li>“ Estamos muy rezagados; hace años se trajo a México el concepto de insulinización temprana, y el esquema más común en nuestro país es el de: la insulinización nunca . Tenemos que vencer, actuar contra ese concepto y estando en el mundo de la medicina la evidencia más clara es que esto (la insulina) es lo mejor”. En Europa el promedio de diabéticos que son recetados con insulina es de 30 por ciento; en Estados Unidos y en Inglaterra son más de 40 por ciento los pacientes que utilizan la insulina en etapas tempranas del tratamiento y en México la cifra más optimista considera que en 4.7 de enfermos tratados, se aplica dicha sustancia </li></ul>
    37. 37. <ul><li>Consensos realizados para la actualización de la NOM de diabetes en 2007 </li></ul>Insulinización oportuna en el tratamiento de la diabetes tipo 1 y 2 Octubre,2005
    38. 38. TERAPIA CON INSULINA EN DMT2 <ul><li>¿Cuándo iniciar? </li></ul><ul><ul><li>Cuando el control metabólico (A1c) a pesar de una terapia oral agresiva no logra las metas </li></ul></ul><ul><ul><li>Cuando la glucosa posprandial no puede ser controlada con ADO </li></ul></ul><ul><ul><li>Cuando la glucosa de ayuno está fuera de control </li></ul></ul><ul><li>¿Cuál régimen usar? </li></ul><ul><ul><li>Añadir insulina basal a los ADO </li></ul></ul><ul><ul><li>Dosis divididas mixtas </li></ul></ul><ul><ul><li>Terapia basal + bolos </li></ul></ul>
    39. 39. CÓMO AYUDAR A LOS PACIENTES A SUPERAR LA RESISTENCIA A LA “INSULINOTERAPIA ” <ul><li>Probablemente sea necesario educar a los pacientes temprano en relación con la naturaleza progresiva de la diabetes y la insulina </li></ul><ul><li>Explicar la importancia del control glucémico “Debemos hacer todo lo necesario para evitar complicaciones” </li></ul><ul><li>No usar la insulina como “amenaza ” </li></ul>
    40. 40. CÓMO AYUDAR A LOS PACIENTES A SUPERAR LA RESISTENCIA A LA “INSULINOTERAPIA ” <ul><li>Reconocer que muchos pacientes creen que la insulina es “el final del camino” </li></ul><ul><li>Los nuevos sistemas de aplicación de insulina (plumas, agujas pequeñas) pueden hacer que la inyección sea más cómoda y conveniente </li></ul><ul><li>Empezar con una inyección diaria - Mezcla durante la cena o NPH al acostarse </li></ul>
    41. 41. INSULINAS <ul><li>Regular (rápida) </li></ul><ul><li>NPH (intermedia) </li></ul><ul><li>70/30 (premezcla) </li></ul><ul><li>Lispro (rápida) </li></ul><ul><li>NPL (intermedia) </li></ul><ul><li>Mix 25 ( premezcla) </li></ul>Antes Ahora
    42. 42. 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 NIVELES DE INSULINA PLASMA PERFIL DE INSULINA HUMANA Y ANALOGOS lispro (4-6 hours) Regular (6-10 hours) NPH (12-20 hours) Ultralente (18-24 hours) Glargine (20-26 hours) HORAS
    43. 43. Correlación de la frecuencia de hipoglucemia y los valores de HbA 1c Lalli C et. al. Diabetes Care 22:468-77, 1999 A un nivel de HbA 1c de 7.0 % 10 8 6 4 2 0 Episodios Paciente/mes Lispro Regular { 60% reducción
    44. 44. Limitaciones de la insulina humana regular <ul><li>Debido al perfil farmacodinámico de la insulina humana regular se tiene: </li></ul><ul><li>Inicio de acción lento > necesidad de inyectarse al menos 30 min. antes de los alimentos </li></ul><ul><li>Pico máximo de acción desfazado > hiperglucemia postprandial temprana </li></ul><ul><li>Duración de acción prolongada > hipoglucemia postprandial tardía </li></ul>Glucemia [mg/dl] Tiempo (h) - 2 0 2 4 6 0 50 100 150 200 250 300 Glucemia Insulina Desayuno  2  Regular s.c. 3 1
    45. 45. INSULINA LISPRO <ul><li>Análogo de la insulina humana de acción rápida (junio 96). </li></ul><ul><li>Tecnología DNA recombinante E. Coli no patógena. </li></ul><ul><li>Se invierten los aminoácidos prolina y lisina de la cadena Beta, normalmente en posición 28 y 29. </li></ul>
    46. 46. Disociación de la insulina Insulina humana regular 10 -3 M 10 -3 M 10 -5 M 10 -8 M pico de acción 2-4 hr    formulación membrana capilar Insulina lispro 10 -3 M 10 -3 M 10 -3 M pico de acción 30-60 min   formulación transitorio
    47. 47. INSULINA LISPRO Ventajas y Propiedades <ul><li>Inicio de acción más rápida (5-10 min.) </li></ul><ul><li>Pico de acción más temprana : 90% de absorción en 100 min. contra 150 min. </li></ul><ul><li>Duración más corta: 3-5 horas </li></ul><ul><li>Menor frecuencia de episodios hipoglucémicos (12%) comparado con insulina regular </li></ul>
    48. 48. Análogos de Insulina de Acción Rápida (Lispro) <ul><li>Mejoran la adaptación del paciente: </li></ul><ul><li>-Se administran cerca de la hora de comer. </li></ul><ul><li>Se logra un perfil más fisiológico : </li></ul><ul><li>-Mejoran el control post-prandial de glucosa . </li></ul><ul><li>-Menor riesgo de hipoglucemia tardía. </li></ul><ul><li>-Reducen la necesidad de alimentos entre comidas. </li></ul><ul><li>-Menor aumento de peso. </li></ul>
    49. 49. Insulina Regular. Ventana de aplicación Análogos de Insulina Acción rápida Ventana de aplicación Alimento Recomendación del tiempo de aplicación Injection window data from Drug Facts and Comparisons, Oct. 1997 * s i es necesario LISPRO +15 min -15 min -30 min -45 min A n t e s Después *
    50. 50. Insulina basal: 1 aplicación de NPH <ul><li>Con UNA aplicación de insulina de acción intermedia </li></ul><ul><li>NO se cubren las 24 horas de insulinemia basal </li></ul><ul><ul><li>- Puede condicionar un fenómeno de Dawn </li></ul></ul><ul><li>No hay sustitución de insulinemia postprandial </li></ul><ul><ul><li>- Excursiones postprandiales exageradas </li></ul></ul><ul><ul><li>- No se alcanza la meta de GPP < 180 mg/dl </li></ul></ul><ul><li>Se pueden presentar episodios de hipoglucemia durante el pico máximo de acción de la insulina intermedia </li></ul><ul><ul><li>- Si la dosis es mayor de 40 - 50 UI al día </li></ul></ul><ul><ul><li>- No recomendado </li></ul></ul>DESAYUNO COMIDA CENA AL ACOSTARSE NPH
    51. 51. Insulina humana intermedia Glucemia Tratamiento de pacientes con DM2 con una aplicación de insulina humana de acción intermedia 11 9 7 5 13 15 17 10 14 6 8 12 16 4 6 18 20 22 24 2 19 21 23 1 3 Tiempo (horas) Riesgo de Hipoglucemia Picos postprandiales descubiertos Período descubierto de insulina
    52. 52. Insulina NPH: 2 aplicaciones por día. <ul><li>Con DOS aplicaciones de insulina de acción intermedia </li></ul><ul><ul><li>Se cubren las necesidades de insulina basal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Pero NO se cuenta con insulina postprandial </li></ul></ul><ul><ul><li>Elevaciones postprandiales exageradas </li></ul></ul><ul><ul><li>GPP > 180 mg/dl </li></ul></ul><ul><ul><li>Pueden tener GPA normal, pero la HbA1c está elevada </li></ul></ul><ul><ul><li>Riesgo de hipoglucemia leve </li></ul></ul><ul><ul><li>Se recomiendan 2/3 parte de la dosis por la mañana y 1/3 parte por la noche. </li></ul></ul>DESAYUNO COMIDA CENA AL ACOSTARSE NPH NPH NPH NPH
    53. 53. 5 6 [Insulina humana intermedia] Glucemia Tratamiento de pacientes con DM2 con dos aplicaciones de insulina humana de acción intermedia 11 9 7 13 15 17 10 14 8 12 16 4 6 18 20 22 24 2 19 21 23 1 3 Tiempo (horas) NPH NPH
    54. 54. Premezclas <ul><li>Mejor control glucémico que con manuales </li></ul><ul><li>Facilidad de uso </li></ul><ul><li>Ahorro de tiempo. Preparación </li></ul><ul><li>Riesgos de error o contaminación mínimos </li></ul><ul><li>Preferencia del paciente: </li></ul><ul><ul><li>Temor a la confusión </li></ul></ul><ul><ul><li>Mejor control </li></ul></ul><ul><li>Dosificación </li></ul><ul><ul><li>individualizada </li></ul></ul><ul><ul><li>inicio (25/75) </li></ul></ul><ul><ul><li>0.6 U/kg/día </li></ul></ul><ul><ul><li>2/3 por la mañana y 1/3 por la tarde </li></ul></ul>
    55. 55. Humalog ® Mix25™ <ul><li>Formulación </li></ul><ul><ul><li>25% insulina lispro </li></ul></ul><ul><ul><li>75% insulina protamina lispro (NPL ) </li></ul></ul><ul><ul><li>origen ADNr </li></ul></ul><ul><li>Apariencia - uniformemente lechosa después de agitar </li></ul><ul><li>Presentación </li></ul><ul><ul><li>Disponible en cartuchos de 3.0 ml </li></ul></ul>
    56. 56. Momento aplicación Pico insulina Duración de Acción Humalog Mix25 Human Insulin 30/70 15 minutos antes de los alimentos o justo con los alimentos 30 a 60 minutos antes de los alimentos 1 h despues de la dosis 10 - 14 horas 10 - 14 horas 2 - 3 horas despues de la dosis Humalog ® Mix25™ Perfil de acción Mas rapidamente Inyectar lo mas cercano a los alimentos
    57. 57. Frecuencia de hipoglucemia con insulina Episodios de hipoglucemia leve por paciente por año NPH + HO 1.8 a 3.4 NPH dos veces al día 3.9 a 4.7 70/30 dos veces al día 5.6 a 8 Mix25 dos veces al día 2.8 a 3.6
    58. 58. Esquema de Insulinoterapia: Con dos esquemas de Insulinas: <ul><li>Forma de administración de la dosis total diaria: </li></ul><ul><li>2/3 por la mañana </li></ul><ul><li>1/3 por la noche </li></ul><ul><li> Forma de administración del tipo de insulina: </li></ul><ul><li>2/3 de intermedia </li></ul><ul><li>1/3 de rápida </li></ul>Manual para el manejo de las Insulinas 2004 / Secretaría Salud México
    59. 59. Insulina Glargine Un nuevo Análogo de Insulina de Larga-Acción ó basal <ul><li>Modificaciones a la cadena de Insulina Humana. </li></ul><ul><li>-Substitución de Glicina en la posición A 21. </li></ul><ul><li>-Adición de 2 argininas en la posición B30. </li></ul><ul><li>Patrón de liberación gradual desde el sitio de la inyección. </li></ul><ul><li>Perfil de Insulina, sin pico y de larga acción . </li></ul><ul><li>Administración una vez al día. </li></ul><ul><li>Riesgo reducido de hipoglucemia. </li></ul>Diabetes 1999; 48 (suppl 1) A 97
    60. 60. Insulina en DM2. <ul><li>INSULINA GLARGINA. </li></ul><ul><li>Análogo de Insulina de acción prolongada </li></ul><ul><li>No tiene picos de acción. </li></ul><ul><li>Usualmente tarda alrededor de 24hrs. </li></ul><ul><li>Absorción predecible. </li></ul><ul><li>No puede ser mezclada con otras insulinas en la misma jeringa. </li></ul>
    61. 61. Insulina glargina Glucemia Pacientes con DM2 con 1 aplicación de insulina Glargina 21 hr 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Tiempo (horas) Pobre acción glargina Humalog Picos postprandiales descubiertos
    62. 62. Desventajas Insulina Glargina <ul><li>No evita hiperglucemia postprandial (Similar impacto en las cifras de Hba1c que NPH) </li></ul><ul><li>No se pueden mezclar con Insulina rápida y lispro </li></ul><ul><li>Confusión con insulina lispro y R (cristalinas) </li></ul><ul><li>Requeriría de dos plumas para dosificar los diferentes tipos de insulina. </li></ul><ul><li>Dolor en el sitio de aplicación. </li></ul><ul><li>Precio. </li></ul>
    63. 63. Cartuchos
    64. 64. Ventajas de los dispositivos de aplicación <ul><li>Error en dosificación con jeringa 1 >12% </li></ul><ul><li>Exactitud de dosificación 2,3 73% </li></ul><ul><li>Mejor adherencia al tratamiento 3 85% </li></ul><ul><li>Menor dolor a la inyección 3 90% </li></ul><ul><li>Método preferido 4 98% </li></ul>1. Puxty JAH. BMJ 287:1762;1983 2. Lteif AN. Diabetes Care 22:137;1999 3. Graff MR. Clin Ther 20:486;1998 4. Reinauer KM. Diabetes Care 13:1136;1990
    65. 65. Humapen vs Jeringas Preferencias de los pacientes <ul><li>Preferencia de utilizar la Humapen: 74% </li></ul><ul><li>Mas fácil de cumplir con el tratamiento: 61% </li></ul><ul><li>Mas fácil de leer los números de la dosificación 73% </li></ul><ul><li>Mayor comodidad al inyectarse en público: 67% </li></ul><ul><li>Mas fácil de usar: 79% </li></ul><ul><li>Mas conveniente: 84% </li></ul>Bohannon NJV. Clin Therap 22:1049-1067; 2000
    66. 66. Humapen vs Jeringas Preferencias de los médicos <ul><li>Menor tiempo para enseñar a utilizar la Humapen: 88% </li></ul><ul><li>Menos tiempo necesitado para iniciar tratamiento: 73% </li></ul><ul><li>Humapen es menos intimidante: 91% </li></ul><ul><li>Más fácil de iniciar a los pacientes en insulina: 91% </li></ul><ul><li>Más confianza en que el paciente desarrolle las habilidades para aplicarse la dosis exacta: 85% </li></ul><ul><li>Mejor opción en general: 97% </li></ul>Bohannon NJV. Clin Therap 22:1049-1067; 2000
    67. 67. Indicaciones para el tratamiento definitivo con insulina <ul><li>Pacientes recién diagnosticados en los que se demuestre agotamiento de las reservas endógenas de insulina (dx tardios) </li></ul><ul><li>Pacientes con falla primaria a los hipoglucemiantes orales (Pacientes con ALAD) </li></ul><ul><li>Diabetes mal controlada con dieta y fármacos orales a la dosis máxima recomendada, al menos, durante 3-4 semanas (falla secundaria a los hipoglucemiantes orales) </li></ul><ul><li>Contraindicaciones para el uso de hipoglucemiantes orales </li></ul><ul><li>Enfermedades asociadas a la diabetes </li></ul><ul><li>Pacientes con micro o macroangiopatía, independientemente del grado de control </li></ul>
    68. 68. Caracter í sticas d el p aciente Normopeso (D. n ormocalórica) Sobrepeso (D. h ipocalórica) Baja de p eso No ba ja Baja de p eso No baja Reforzar dieta No más de 3 meses s in control: i nsulina INSULINIZACIÓN INMEDIATA (dos o tres inyecciones al día) INSULINIZACIÓN
    69. 69. Alternativas previas: • Insulina NPH nocturna, con el HO apropiado • Dos dosis de NPH, antes del desayuno y antes de la cena Tres nuevos hechos han venido a cambiar la situación: • El concepto de glucemia post-prandial como factor de riesgo CV • La aparición de compuestos de insulina de acción más rápida (análogos y mezclas) • Incluir la glucemia post-prandial como meta de control metabólico
    70. 70. Normas generales para ajustar las dosis de insulina • Nunca cambie la dosis antes de comprobar que la alteración no se debe a problemas en la dieta, el ejercicio u otros factores. El tratamiento de la diabetes es mucho más que insulina • Antes de hacer un cambio, debe comprobarse la existencia de una tendencia. Una determinación aislada no es suficiente • Nunca cambie la dosis en más de una de las inyecciones del día, salvo desastres • Inicie el ajuste tratando de adecuar la glucemia en ayunas. Después , las otras determinaciones • Todos los cambios deben ser pequeños, PRUDENTES • Cuente con un aumento paulatino de las necesidades de insulina conforme progrese la alteración
    71. 71. 7% >HbA 1C <8 . 5% HbA 1C >8 . 5% 0 – 0 – NPH (0.3 u.i. /kg) Mix 25 – 0 – Mix-25 (0.6 u.i. /Kg) 60% - 40% Multidosis Mix-25 – 0 – NPH Mix-25 – AR – Mix-25 Mix-25 – AR – Mix-25 Mix-25– 0 – Mix 25 Mix 25 = Mezcla análogo Humalog AR = Análogo rápido
    72. 72. Ajuste de dosis y cambios en el esquema de insulina <ul><li>INDICACIONES (2) </li></ul><ul><li>• Mediante un perfil de 6 puntos </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>- 3 determinaciones pre y 3 post-prandiales </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>• En DM1 con mayor frecuencia </li></ul><ul><li>• En DM2 con tratamiento insulínico o secretagogos </li></ul><ul><li>• Permite detectar hipoglucemias, modificar pautas y </li></ul><ul><li>dosis de insulina con resultados a corto plazo </li></ul><ul><li>Guía de diabetes para Atención Primaria. http://www.cica.es/aliens/samfyc/insulina.htm </li></ul>
    73. 73. Ajuste de dosis y cambios en el esquema de insulina <ul><li>Modificaciones de dosis insulínica </li></ul>Práctica de automonitorización e inyección Zona anatómica de administración de insulina Ejercicio físico: tipo, horario Respeto de intervalo inyección-ingesta Toma correcta de suplementos Revisar dieta: horario, tipo, carbohidratos, distribución y horario Otros aspectos previos a la modificación de dosis
    74. 74. Ajuste de dosis y cambios en el esquema de insulina <ul><li>Estrategias para ajuste de dosis (1) </li></ul><ul><ul><li>• Siempre de acuerdo con las determinaciones de 2-3 perfiles previos </li></ul></ul><ul><ul><li>• No modificar más de 2 u.i. en una de las dosis </li></ul></ul><ul><ul><li>• Respetar las prioridades para realizar cambios en el esquema </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>1. De anticipación </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>- 1 u.i. de IR provoca un descenso de 30-50 mg/dl de glucemia </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>- Subir 1-2 u.i. de IR si la comida es superior a la habitual y bajar 1-2 u.i. en caso contrario </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>- Subir 2 u.i. si la actividad física es inferior a la habitual y bajar 2 u.i. en caso contrario </li></ul></ul></ul></ul>
    75. 75. <ul><li>Dos aplicaciones de insulina premezclada (NPL 75/25 o NPH / regular 70/30: </li></ul><ul><li>Cubren la necesidad de insulina basal por 24 horas </li></ul><ul><li>Cubren los picos postprandiales por 24 horas </li></ul>Tratamiento de pacientes con DM2 con dos aplicaciones de Insulina Premezclada
    76. 76. Insulinoterapia ideal <ul><li>Mimetiza estrechamente la secreción basal de insulina normal del pancreas </li></ul><ul><li>No tiene efectos de picos hipoglucemicos </li></ul><ul><li>Efecto continuo durante las 24 horas </li></ul><ul><li>Reduce hipoglucemia nocturna </li></ul><ul><li>Patron de absorción predecible </li></ul>
    77. 77. Conclusiones <ul><li>La insulinización oportuna y agresiva, para el control glucemico, logra reducir complicaciones micro-y macro vasculares. </li></ul><ul><li>Las evidencias del riesgo cardiovascular incrementado se relaciona con hiperglucemia posprandial. </li></ul><ul><li>El uso de insulina basal y prandial al momento de los alimentos (Humalog y Mix 25) logra correguir tanto la GA y GPP y reducir la incidencia de hipoglucemia. </li></ul><ul><li>El inicio de la insulinoterapia en el paciente con DM-2 es facil, simple y puede lograr mejor calidad de vida. </li></ul>Hirsch IB et al., Clin Diab 23(2):78-86, 2005
    78. 78. Conclusiones <ul><li>Se requiere mejor control metabólico (metas estrictas) </li></ul><ul><ul><li>Individualizarlas (Tipo de DM, complicaciones, actividad fisica) </li></ul></ul><ul><li>Utilizar insulina tempranamente – Jeringas - plumas - </li></ul><ul><li>Romper mitos sobre la insulinoterápia </li></ul><ul><li>Fomentar el Automonitoreo </li></ul>

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