Diabetes gestacional monografia

23,579 views
23,360 views

Published on

Ginecologia

Published in: Health & Medicine
2 Comments
14 Likes
Statistics
Notes
No Downloads
Views
Total views
23,579
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
131
Actions
Shares
0
Downloads
1,390
Comments
2
Likes
14
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Diabetes gestacional monografia

  1. 1. MANEJO DE LA <br />DIABETES GESTACIONAL<br />DERLY MILENA ACEVEDO OTALORA<br />DIANA MERCEDES ACOSTA ALVAREZ<br />LINETH KERINE BARRERA RODRIGUEZ<br />ADRIANA CONSTANZA MUNAR<br />HECTOR FIDEL OSORIO ZAMBRANO<br />LEYDY MILENA PINEDA PERDOMO<br />MANUEL EDUARDO RUIZ RIVAS<br />
  2. 2. Asesor: Dr. CARLOS BARRERA<br />Ginecólogo y Obstetra<br />USCO <br />
  3. 3. DEFINICIÓN DMG<br />Alteración del metabolismo de los hidratos de carbono, de severidad variable, que comienza o se reconoce por primera vez durante el embarazo.<br />American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee on Practice Bulletin Obstetrics. Clinical management guidelines for obstetrician gynecologists. ACOG practice bulletin no. 30. Washington: Am Coll Obstet Gynecol 2001.<br />
  4. 4. EPIDEMIOLOGIA<br />
  5. 5. EPIDEMIOLOGIA<br /><ul><li>ESTUDIO DE COHORTE ROTROSPECTIVO “the Kaiser Permanente Medical Care Group of Northern California” (93.5% Tamizada DMG)
  6. 6. TASA DE INCIDENCIA ACUMULADA DE DM-2 a 5 años: 50%
  7. 7. 33% de los Hijos: ITG o DM-2 a los 17 años.
  8. 8. MORTALIDAD: Embarazos DM-1 vinculado con mal control de la glicemia (acidemia e hipoxia al feto)
  9. 9. Ferrara A, Hedderson MM, Quesenberry CP, et al. Prevalence of gestational diabetes mellitus detected by the national diabetes data group or the carpenter and coustan plasma glucose thresholds. Diabetes Care 2002;25:1625–30.
  10. 10. The Increasing Prevalence of Diabetes in Pregnancy,Kelly J. Hunt, PhD*, Kelly L. Schuller, PhD. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America 34 (2007) 173–199.
  11. 11. American Diabetes Association. American Diabetes Association clinical practice recommendations 2001. Diabetes Care 2001;24(Suppl 1): S1–133.
  12. 12. Schmidt MI, Duncan BB, Reichelt AJ, et al. Gestational diabetes mellitus diagnosed with a 2-h 75-g oral glucose tolerance test and adverse pregnancy outcomes. Diabetes Care 2001;24:1151–5.
  13. 13. Cortesh, Ocampo, Villegas A. Prevalencia de Diabetes Mellitus Gestacional en una Población de Medellín. 1999-2000. VPP de la prueba Tamiz y Comparación de los Criterios NDDG y la ADA. Revista Colombiana de Ginecología y Obstetricia (En linea) 2000
  14. 14. Kim C, Newton KM, Knopp RH. Gestational diabetes and the incidence of type 2 diabetes: a systematic review. Diabetes Care 2002;25:1862–8.
  15. 15. Hales CN, Barker DJP, et al. Fetal and infant growth and impaired glucose tolerance at age 64. BMJ. 1991;303:1019-1022
  16. 16. Persson B, Hanson U. Neonatal Morbidities in gestational diabetes mellitus. Diabetes. 1998;21(suppl 2):79-84.</li></li></ul><li>FACTORES DE RIESGO<br />
  17. 17. Epidemiology of gestational diabetes mellitus and its association with Type 2 diabetes A. Ben-Haroush, Y. Yogev and M. Hod. 2003 Diabetes UK.Diabetic Medicine,21, 103–113<br />
  18. 18. FISIOPATOLOGIA<br />
  19. 19. FISIOPATOLOGIA<br />Dos factores que pueden alterar la homeostasis de los carbohidratos<br />Secreción de horm. Placentarias con efectos hiperglicemiantes<br />Requerimientos de glucosa por el feto<br /><ul><li> Porción libre del cortisol secreción y resistencia a la insulina.
  20. 20. Estrógenos, progesterona: Hipertrofia los islotes
  21. 21. HCS: ácidos grasos libres impiden la utilización periférica de insulina</li></li></ul><li>SCREENING<br />
  22. 22. SCREENING<br />Asociación Americana de Diabetes (ADA) <br /><ul><li>Marcada obesidad
  23. 23. Historia personal de GDM Glucosuria
  24. 24. Historia Fliar diabetes </li></ul>ALTO RIESGO <br />TEST DE GLUCOSA <br />VALORACIÓN DE RIESGOS<br />DMG<br />1er CPN <br />Reevaluar <br />24 y 28 Sem. <br /><ul><li><25 años
  25. 25. Peso NL preconcepción
  26. 26. Grupo étnico de predominio bajo de GDM.
  27. 27. Sin antecedentes familiares
  28. 28. Sin Historia ITG
  29. 29. Sin historia de resultado obstétrico adverso</li></ul>NO REQUIEREN <br />BAJO RIESGO <br />Diabetes management in pregnancy Haiju Henry Chirayath * Maternal & Fetal Health Research Centre, St. Mary’s Hospital, Manchester M13 0JH, United Kingdom Received 15 November 2005; accepted 6 March 2006<br />
  30. 30. DIAGNOSTICO<br />
  31. 31. DIAGNOSTICO<br />TEST DE GLUCOSA<br />O’SULIVAN <br />S: 59-79%, E: 91%<br />>200 mg/dl<br />140-199 mg/dl<br />CONFIRMA DX<br />CONFIRMAR DX<br />PTGO<br />American Diabetes Association. American Diabetes Association clinical practice recommendations 2001. Diabetes Care 2001;24(Suppl 1): S1–133.<br />Guia para la Detección Temprana de Alteraciones del Embarazo. Programa de Apoyo a la Reforma de la Saud. Ministerio de la Protección Social<br />The Increasing Prevalence of Diabetes in Pregnancy. Kelly J. Hunt, PhD*, Kelly L. Schuller, PhD. Obstetrics Gynecology Clinics of North America 34 (2007) 173–199<br />
  32. 32. MANEJO <br />PRECONCEPCIONAL<br />
  33. 33. Manejo Preconcepcional<br />ANOMALIAS <br />CONGENITAS<br />Incidencia 6 al 10%<br />FACTORES:<br /><ul><li>Hiperglicemia
  34. 34. Deficit mioinositol y Ac. araquidónico
  35. 35. Hipercetonemia,
  36. 36. exceso ROI</li></ul>Periconceptional Care of Women with Diabetes Mellitus Gustavo Leguizamo´ n, MDa, Marı´ a L. Igarzabal, MDa, E. Albert Reece, MD, PhD, MBA. Obstetrics Gynecology Clinics of North America 34 (2007) 225–239<br />
  37. 37. Manejo Preconcepcional<br />Educación combinada con la accesibilidad al cuidado preconcepcional es lapiedra angulardel cuidado en mujeres diabéticas y sus infantes.<br />Periconceptional Care of Women with Diabetes Mellitus Gustavo Leguizamo´ n, MDa, Marı´ a L. Igarzabal, MDa, E. Albert Reece, MD, PhD, MBA. Obstetrics Gynecology Clinics of North America 34 (2007) 225–239<br />
  38. 38. Manejo Preconcepcional<br />Vasculopatía materna<br />Nefropatía<br /><ul><li>Complica 30% de mujeres DM-1
  39. 39. Proteinuria (>500 mg/24 h P- totales o >300 mg/24 h excreción urinaria albúmina)</li></ul>COMPLICACIONES MATERNAS<br /><ul><li>Hipertensión crónica y la preeclampsia 40%
  40. 40. Retinopatía 60%
  41. 41. Cesárea 70%</li></ul>COMPLICACIONES FETALES<br /><ul><li>Parto Pretérmino 25%
  42. 42. RCIU 15%
  43. 43. Tasa mortalidad perinatal 5%</li></ul>Kitzmiller JL. Diabetes in women: adolescence, pregnancy, and menopause. In: Reece EA, Coustan DR, Gabbe SG, editors. 3rd edition. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 382–423.<br />Reece EA, LeguizamonG, HomkoC. Pregnancy performance and outcomes associated with diabetic nephropathy. Am J Perinatol 1998 Jul;15(7):413–21, Review.<br />
  44. 44. Manejo Preconcepcional<br />Nefropatía<br />CONCLUSION<br /><ul><li>Evaluación temprana de la función renal en el embarazo puede ser de ayuda en la predicción de la progresión a largo plazo de la enfermedad renal en el embarazo.
  45. 45. Disfunción renal Leve a moderada (creatinina sérica, 1.4mg/dL y depuración de creatinina sobre 90mL/min), el embarazo NO empeora el resultado a largo plazo.
  46. 46. El embarazo parece acelerar el deterioro de la función renal en mujeres con disfunción renal moderada a severa en el inicio de este.</li></ul>Periconceptional Care of Women with Diabetes Mellitus Gustavo Leguizamo´ n, MDa, Marı´ a L. Igarzabal, MDa, E. Albert Reece, MD, PhD, MBA. Obstetrics Gynecology Clinics of North America 34 (2007) 225–239<br />
  47. 47. Manejo Preconcepcional<br />Retinopatía <br /><ul><li>ESTADIOS: no-proliferativa y retinopatía proliferativa.
  48. 48. Duración de la diabetes
  49. 49. Grado de control metabólico
  50. 50. Desordenes hipertensivos</li></ul>FACTORES:<br />progresión <br />retinopatía proliferativa.<br /><ul><li>Retinopatía Presente: Reducción planeada y lenta de la HbAlc, evitando cambios súbitos en la glicemia.
  51. 51. Identificación FR: Sugerirá un seguimiento intensivo de la patología retiniana durante el embarazo.</li></ul>Periconceptional Care of Women with Diabetes Mellitus Gustavo Leguizamo´ n, MDa, Marı´ a L. Igarzabal, MDa, E. Albert Reece, MD, PhD, MBA. Obstetrics Gynecology Clinics of North America 34 (2007) 225–239<br />
  52. 52. Manejo Preconcepcional<br />Neuropatía Diabética<br />Involucran el sistema nervioso autónomo y periférico<br />NEUROPATIA AUTONOMICAS<br /><ul><li>Cardiovascular (taquicardia en reposo, intolerancia al ejercicio, e hipotensión ortostática),
  53. 53. GI (movilidad esofágica anormal, gastroparesias, diarrea, constipación),
  54. 54. GU (vejiga neurogénica, disfunción sexual)
  55. 55. Inconciencia por Hipoglicemia</li></ul>NEUROPATIA SOMATICA<br /><ul><li>Polineuropatía distal simétrica
  56. 56. Neuropatía craneal
  57. 57. Radiculopatía o Mononeuropatia truncal</li></ul>CONCLUSIÓN<br /><ul><li>Las mujeres con moderada o sin evidencia de neuropatía no son afectadas por el embarazo.
  58. 58. Estrechos controles de glucosa disminuyen significativamente la progresión de la enfermedad.
  59. 59. El embarazo NO es un FR para el desarrollo o progresión de neuropatía diabética somática o autonómica.</li></ul>Periconceptional Care of Women with Diabetes Mellitus Gustavo Leguizamo´ n, MDa, Marı´ a L. Igarzabal, MDa, E. Albert Reece, MD, PhD, MBA. Obstetrics Gynecology Clinics of North America 34 (2007) 225–239<br />
  60. 60. Manejo Preconcepcional<br />MANEJO<br /><ul><li>Administración de ácido fólico y control adecuado de glucosa sanguínea
  61. 61. Monitorización mensual de niveles HbAlc hasta que se estabilicen en menos de 1% por encima del límite normal.
  62. 62. Evaluación con HC, EF, y laboratorios para determinar la presencia de complicaciones relacionadas con la diabetes:
  63. 63. Nefropatía diabética: Proteinuria en 24h. Depuración de Cre, Cre sérica, y BUN
  64. 64. Retinopatía diabética: Examen retiniano (oftalmólogo).
  65. 65. Sistema cardiovascular: Determinación TA. Si están siendo usados los IECA, se podrían reemplazar por tto < embriotóxico. Un EKG (10 o más años de diabetes, hipertensión, o otra evidencia de vasculopatía).
  66. 66. Endocrino: Evaluar función tiroidea. </li></ul>Periconceptional Care of Women with Diabetes Mellitus Gustavo Leguizamo´ n, MDa, Marı´ a L. Igarzabal, MDa, E. Albert Reece, MD, PhD, MBA. Obstetrics Gynecology Clinics of North America 34 (2007) 225–239<br />
  67. 67. Manejo Preconcepcional<br />EMBARAZO EN <br />ETAPA TEMPRANA<br />Control Metabólico<br />Ac. Fólico<br />Tto Complicaciones<br />PRECONCEPCIÓN<br />Educación,<br />Planear el Control <br />Metabólico,<br />Ac. Fólico,<br />COMPLICACIONES:<br />Nefropatia,<br />Hipertensión, Enf. CV,<br />Neuropatía, <br />Hipotiroidismo<br />ENF. ESTABLECIDA<br />CONSEJO:<br />Impacto Embarazo<br />Impacto Diabetes<br />Preocuparse por Tto <br />Complicaciones: <br />Gastroparesia<br />Importante el Cuidado<br />Preconcepcional<br />Contracepción<br />DX<br />Información de <br />la Enfermedad.<br />Manejo Médico<br />ESCALA DE CUIDADO PRECONCEPCIONAL DE LAS MUJERES DIABETICAS<br />Periconceptional Care of Women with Diabetes Mellitus Gustavo Leguizamo´ n, MDa, Marı´ a L. Igarzabal, MDa, E. Albert Reece, MD, PhD, MBA. Obstetrics Gynecology Clinics of North America 34 (2007) 225–239<br />
  68. 68. Manejo de la diabetes en el embarazo<br />
  69. 69. Manejo de la diabetes en el embarazo<br />INTERVENCIONES IMPORTANTES EN EL MANEJO DE LA DIABETES GESTACIONAL<br /><ul><li>Educación y autocontrol
  70. 70. Dieta
  71. 71. Ejercicio
  72. 72. Terapia con Insulinas
  73. 73. Hipoglicemiantes orales
  74. 74. Seguimiento Ecográfico y Bienestar Fetal </li></ul>Objetivos obstétricos:<br />• Disminución de la macrosomía fetal<br />• Lograr embarazo a término<br />• Evitar traumatismo obstétrico<br />• Disminuir las complicaciones metabólicas de RN<br />Objetivos metabólicos:<br />• Glicemia de ayuno entre 70 y 90 mg/dl<br />• Glicemia postprandial a las 2 hrs entre 90 y 120 mg/dl<br />• Cetonurias negativas<br />• Glucosurias negativas<br />Salinas P, Hugo. Guias Clinicas Hospital Universitario de Chile. 2005. p 315<br />
  75. 75. Manejo de la diabetes en el embarazo<br />Educación y autocontrol<br />1.Comunicar el DX<br />Informar los aspectos básicos de la enfermedad.<br />Explicar y analizar las pautas del tratamiento de la diabetes: <br />4. Evitar malos hábitos como:<br />
  76. 76. Manejo de la diabetes en el embarazo<br />Educación y autocontrol<br />Prevención de las Complicaciones agudas de la Diabetes: <br />Informar sobre las complicaciones Crónicas:<br />7. Brindar pautas a seguir en situaciones especiales:<br />8. Información completa a la familia del diabético.<br />
  77. 77. Manejo de la diabetes en el embarazo<br />Educación y autocontrol<br /><ul><li>La autosupervisión de la glucosa en sangre (método para la normoglicemia.)
  78. 78. Idealmente las pacientes (régimen dietética y ejercicio) realizarse:
  79. 79. Pruebas con glicemias post prandiales 3 veces por semana
  80. 80. 1 vez a la semana en ayunas.
  81. 81. Las pacientes que utilicen insulina deberán controlarse 2 a 3 veces al día
  82. 82. Estos valores se deben correlacionar con los valores de HbA1C</li></ul>Chirayath, Haiju. Diabetes management in pregnancy. Gynaecological and Perinatal Practice 2006. 106–114<br />
  83. 83. Manejo de la diabetes en el embarazo<br />Dieta<br /> <br /><ul><li>Es la base para el manejo DMG
  84. 84. Recomendado: Pacientes con grado medio de ITG
  85. 85. Debe tener en cuenta
  86. 86. Factores sociales
  87. 87. Edad
  88. 88. Estado fisiológico
  89. 89. Nivel cultural
  90. 90. Estado nutricional previo
  91. 91. Grado de actividad física </li></ul>RECOMIENDA: Disminuir la ingesta de CHON a un 40% de la alimentación diaria.<br />REGIMEN: 3 comidas principales y 3 a 4 comidas rápidas entre las principales. <br />
  92. 92. Manejo de la diabetes en el embarazo<br />Dieta<br />Asignación de calorías diarias (IMC):<br />Se ha demostrado que restricciones Calóricas del 30% en pacientes obesas se asocia con la misma tasa de macrosomía que en la población general.<br />Ácidos grasos libres y cuerpos cetónicos pueden aumentar (evaluación diaria de la cetonuria)<br />Lander, Oded. Management of Gestational Diabetes: Pharmacologic Treatment Options and Glycemic Control. Endocrinol Metab Clin 2006; 53–78<br />
  93. 93. Manejo de la diabetes en el embarazo<br />Dieta<br />Enfocarse: comidas ricas en micronutrientes (fruta, verduras, leche baja en grasa, y carne magra, peces)<br />Los carbohidratos recomendados son polisacáridos de absorción lenta.<br />De absorción rápida<br />De absorción lenta<br />• Azúcar<br />• Bombones<br />• Caramelos<br />• Chocolate <br />• Gaseosas<br />• Helados<br />• Mermeladas<br />• Miel  <br />• Panes y galletas<br />• Pastas<br />• Arroz<br />• Papa y batata<br />• Masas de tarta<br />• Legumbres<br /><ul><li>.</li></ul>X<br />
  94. 94. Manejo de la diabetes en el embarazo<br />Ejercicio<br /><ul><li>Mejora el control de la glucosa reforzando la sensibilidad a la insulina.
  95. 95. Ejercicio Aeróbico: Minimiza [ ] de glucosa en ayuno y postprandial.
  96. 96. Recomendar teniendo en cuenta contraindicaciones médicas u obstétricas.</li></ul>Chirayath, Haiju. Diabetes management in pregnancy. Gynaecological and Perinatal Practice 2006. 106–114<br />
  97. 97. Manejo de la diabetes en el embarazo<br />Ejercicio<br />CARACTERÍSTICAS<br />Realizado regularmente, por lo menos 3 veces por semana.<br />Ser aeróbico: caminar, natación.<br />Duración: No >de 30 min.<br />Evitar ejercicios físicos de alto riesgo.<br />Chirayath, Haiju. Diabetes management in pregnancy. Gynaecological and Perinatal Practice 2006. 106–114<br />
  98. 98. Manejo de la diabetes en el embarazo<br />Terapia insulinica<br /><ul><li>DX > 30 Semanas: Poco tiempo
  99. 99. Recomienda iniciar tratamiento insulinico.
  100. 100. DX al comienzo del 3er trimestre
  101. 101. iniciar primero control de la dieta y ejercicio.</li></ul>FALLA<br />iniciar manejo Farmacológico:<br /><ul><li>Ayuno < 5.8 mmol/l (105 mg/dl),
  102. 102. 1 h postprandial < 8.6 mmol/l (155 mg/dl)</li></ul> 2 h postprandial < 7.2 mmol/l (130 mg/dl).<br />Mantener glicemia<br />Chirayath, Haiju. Diabetes management in pregnancy. Gynaecological and Perinatal Practice 2006. 106–114<br />
  103. 103. Manejo de la diabetes en el embarazo<br />Terapia insulinica<br /><ul><li>Aumentado el usos de nuevos análogos de acción rápida de la insulina durante el embarazo.
  104. 104. Estudios han concluido que el lispro y aspart no son teratogenicos.
  105. 105. Se espera las conclusiones del usos del Detemir, un nuevo análogo de la insulina de acción larga que promete evitar los casos de hipoglicemia. </li></ul>Chapman TM, Perry CM. Insulin detemir: a review of its use in the management of type 1 and type 2 diabetes mellitus. Drugs 2004; 64:2577—95.<br />
  106. 106. Manejo de la diabetes en el embarazo<br />Terapia insulinica<br />Preparados insulinicos<br />Dewit, Dawn. Outpatient Insulin Therapy in Type 1 and Type 2 Diabetes Mellitus. JAMA, 2003—Vol 289, No. 17 <br />
  107. 107. Manejo de la diabetes en el embarazo<br />Terapia insulinica<br />Los requerimientos de insulina aumentan durante el embarazo principalmente debido al aumento de la resistencia a la insulina.<br />PRIMERA FASE: Marcado incremento de la resistencia a la insulina hasta la semana 30, momento en el cual se estabiliza. <br />Lander, Oded. Management of Gestational Diabetes: Pharmacologic Treatment Options and Glycemic Control. Endocrinol Metab Clin 2006; 53–78<br />
  108. 108. Manejo de la diabetes en el embarazo<br />Terapia insulinica<br />La dosificación de la insulina máxima (IMC).<br />Lander, Oded. Management of Gestational Diabetes: Pharmacologic Treatment Options and Glycemic Control. Endocrinol Metab Clin 2006; 53–78<br />
  109. 109. Manejo de la diabetes en el embarazo<br />Hipoglicemiantes orales<br /><ul><li>No se recomendaba durante el embarazo.
  110. 110. Se contraindicaba por:
  111. 111. Cruzar la placenta
  112. 112. Estimular la producción excesiva de insulina fetal (complicaciones)
  113. 113. Elliott y col. Demostraron:
  114. 114. Glibenclamida cruza mínimamente la placenta humana.
  115. 115. En contraste en un estudio in vivo a demostrado que la glibenclamida cruza la placenta en ratas embarazadas. </li></ul>Lander, Oded. Management of Gestational Diabetes: Pharmacologic Treatment Options and Glycemic Control. Endocrinol Metab Clin 2006; 53–78<br />
  116. 116. Manejo de la diabetes en el embarazo<br />Hipoglicemiantes orales<br /><ul><li>Estudio retrospectivo que compara glibenclamida e insulina para el manejo DGM:
  117. 117. Glibenclamida era tan eficaz como la insulina logrando control glicemico
  118. 118. Similar peso al nacimiento quienes falla la terapia con dieta.
  119. 119. Riesgo aumentado de preeclampsia y ictericia neonatal (grupo de la glibenclamida) </li></ul>Jacobson GF, Ramos GA, Ching JY, Kirby RS, Ferrara A, Field DR. Comparison of glyburide and insulin for the management of gestational diabetes in a large managed care organization. Am J Obstet Gynecol 2005;193:118–24.<br />
  120. 120. Manejo de la diabetes en el embarazo<br />Hipoglicemiantes orales<br />Jacobson GF, Ramos GA, Ching JY, Kirby RS, Ferrara A, Field DR. Comparison of glyburide and insulin for the management of gestational diabetes in a large managed care organization. Am J Obstet Gynecol 2005;193:118–24.<br />
  121. 121. Seguimiento Ecográfico<br />1er Trimestre<br />3er Trimestre<br /><ul><li>11-12 sem: Malformaciones
  122. 122. 20-22 sem drllo anatómico
  123. 123. 28 sem: C/2 sem, hasta termino embarazo Peso.</li></ul>PRUEBA DE <br />BINESTAR FETAL<br />28 Sem C/2 sem<br />36 Sem C/Semanal<br />Perfil Biofisico?<br />Doppler?<br />Diabetic-Associated Stillbirth: Incidence,Pathophysiology, and Prevention. Donald J. Dudley, MD. Obstettric Gynecology of Clinics North America 34 (2007) 293–307.<br />What is appropriate fetal surveillance for women with diet-controlled gestational diabetes?. Lucy Loomis, MD, Jay Lee, MD, Elizabeth Tweed, MLIS<br />University of Colorado at Denver Health Sciences Center. JFP_0306_CI.FinalREV2 2/21/06 8:55 AM Page 238.<br />Antenatal Fetal Testing in Pregnancies Complicated by Gestational Diabetes Mellitus. Barak M. Rosenn. Copyright 2002, Elsevier Science (USA).<br />
  124. 124. MANEJO INTRAPARTO<br />
  125. 125. Manejo Intraparto en DMG<br />COMPLICACIONES <br />DE LA DG QUE HAY QUE <br />TENER EN CUENTA <br />EN EL MOMENTO<br /> DEL PARTO<br />Ciertas comorbilidades: obesidad (2 a 3 veces >r riesgo de macrosomia fetal), HTA crónica preecampsia= RCIU <br />
  126. 126. Manejo Intraparto en DMG<br />MACROSOMIA FETAL<br />Principales preocupaciones tamaño del feto y el riesgo de un parto difícil. <br />El parto por vía vaginal de un bebé macrosómico <br /><ul><li>Distocias de hombros
  127. 127. R potencial de asfixia o lesiones fetales</li></ul>Madre:<br /><ul><li>laceración del periné.
  128. 128. Incontinencia urinaria o fecal. </li></li></ul><li>Manejo Intraparto en DMG<br />Una serie de casos de 157 mujeres con y sin diabetes<br /> <br /><ul><li>Distocia de hombro en el 18,5%.
  129. 129. Parálisis de Erb en aprox. el 25% de los niños.
  130. 130. fracturas Claviculares proporción similar.
  131. 131. Dos de estos RN murieron.</li></ul>CONCLUYÓ: Diabetes se relaciona con macrosomia fetal y el riesgo de distocias de hombros con el peso del feto<br />Labor and Delivery Management for Women With Diabetes J. Seth Hawkins, MD, Brian M. Casey, MD. Obstettric Gynecology of Clinics North America 34 (2007) 323–334.<br />
  132. 132. MORTINATO<br />En las mujeres con diabetes el riesgo de muerte fetal independientemente de la etiología. <br />Tasa de muerte fetal 11 a 21 por 1000<br />Las mujeres con DG con pobre control de la glucemia tienen >r riesgo<br />Mujeres con IR y tto con insulina tienen >r R.<br />Mujeres con IR tratados con dieta no parecen tener > R <br />Manejo Intraparto en DMG<br />Labor and Delivery Management for Women With Diabetes J. Seth Hawkins, MD, Brian M. Casey, MD. Obstettric Gynecology of Clinics North America 34 (2007) 323–334.<br />
  133. 133. Manejo Intraparto en DMG<br />El MOMENTO OPTIMO PARA EL NACIMIENTO:<br /><ul><li>Equilibrar los riesgos de muerte fetal y el PPI.
  134. 134. El desarrollo de complicaciones maternas
  135. 135. Para mejorar el bienestar
  136. 136. En mujeres diabéticas cuyos embarazos son complicados por tto insulina programación del parto</li></ul>Rayburn y colegas nacimiento 38 sem.<br /><ul><li>No la morbilidad
  137. 137. Tamaño del bebe es <r
  138. 138. <r Incidencia de distocias de hombros.
  139. 139. Amniocentesis es adecuada para valorar madurez pulmonar</li></ul>Labor and Delivery Management for Women With Diabetes J. Seth Hawkins, MD, Brian M. Casey, MD. Obstettric Gynecology of Clinics North America 34 (2007) 323–334.<br />
  140. 140. Labor and Delivery Management for Women With Diabetes J. Seth Hawkins, MD, Brian M. Casey, MD. Obstettric Gynecology of Clinics North America 34 (2007) 323–334.<br />Diabetic-Associated Stillbirth: Incidence,Pathophysiology, and Prevention. Donald J. Dudley, MD. Obstettric Gynecology of Clinics North America 34 (2007) 293–307.<br />
  141. 141. Manejo Intraparto en DMG<br />EL RIESGO DE MUERTE FETAL NO SE EN LAS MUJERES TRATADAS CON DIETA.<br /><ul><li>Sánchez Ramos y colegas: metanálisis de 11 estudios= inducción del trabajo se asoció con un >r riesgo de cesárea sin disminución en la tasa de distocia de hombro.
  142. 142. Otro estudio informó de que la inducción del parto aumentó la tasa de cesárea, y no disminuyó las distocias de hombro cuando peso fetal estimado es superior al percentil 90. </li></ul>Inducción de trabajo de parto electivo<br />Estimación del peso fetal<br />
  143. 143. Manejo Intrateparto en DMG<br />CUANDO REALIZAR CESAREA<br /><ul><li>Peso fetal >r a 4000gr
  144. 144. C. profiláctica: 4000 a 4500gr.
  145. 145. El American Collage of Obstetricians 4250gr.
  146. 146. Ginecólogos establece un umbral de 4.500 g .
  147. 147. Exceso innecesario de cesárea en mujeres con DG.
  148. 148. morbilidad materna
  149. 149. general en los costos de salud. </li></ul>inexactitud<br /><ul><li> Mujer con diabetes y una historia de distocias de hombros: considerar cesárea
  150. 150. Mujer con diabetes y peso fetal <r de 4000gr: no cesárea.
  151. 151. Evaluación de la pelvis materna.</li></li></ul><li>MANEJO INTRAPARTO<br />a.- Paciente sin tratamiento insulínico <br />b.- Paciente con tratamiento insulínico<br />No requiere tratamiento especial<br />Infundir solución glucosada 5 %  a 125cc/h<br />1.- Parto programado<br /><ul><li> No se administrara la dosis de insulina de la mañana
  152. 152. Glicemia en ayunas
  153. 153. Suero glucosado 5%, a 125 cc/h
  154. 154. Control de glicemia cada 2 hrs para determinar necesidad de insulina
  155. 155. Mantener glicemias entre 70 – 120 mg/dl
  156. 156. Dosis de insulina: 5 U insulina cristalina/500 cc suero fisiológico. Ajustar según titulación
  157. 157. Suspender infusión de insulina después del parto</li></ul>2.- Cesárea electiva<br /><ul><li>Programar la cirugía a primera hora
  158. 158. No administrar la dosis de insulina de la mañana
  159. 159. Administrar infusión de insulina a 1 U / h. Regular dosis
  160. 160. Mantener glicemias entre 70 – 120 mg/dl
  161. 161. Suspender insulina post parto durante las primeras 24 hrs. Mantener S.G. al 5% a 125 cc/h</li></li></ul><li>MANEJO POSPARTO<br />
  162. 162. Educación<br />Alimentación<br />Ejercicio<br />Lactancia materna<br />Monitoreo<br />Anticoncepción<br />reclasificación<br />Educación<br />Alimentación<br />Ejercicio<br />Lactancia materna<br />Monitoreo<br />anticoncepción<br />MANEJO POSPARTO<br />
  163. 163. PUERPERIO INMEDIATO<br />DURANTE HOSPITALIZACION:<br />Control y monitoreo de glicemia al 2º y 3º dia, y al normalizarse los niveles de glucosa en ayunas (<100mg/dL) dar de alta.<br />FR de Diabetes persistente :<br />Niveles de glucosa en ayunas > 126 mg/dL.<br />Diagnóstico de DMG durante el primer trimestre<br />Historial previo de DMG sin documentación de tolerancia normal a la glucosa fuera del embarazo.<br />MANEJO POSPARTO<br />
  164. 164. MANEJO POSPARTO<br />Para dar el Dx de diabetes se requiere por lo menos dos niveles de glucosa sérica en ayunas > 126 mg/dL.*<br />* American Diabetes Association. Standards for medical care in diabetesd2007. Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S4–41.<br />
  165. 165. MANEJO POSPARTO<br />ASESORAMIENTO DIETETICO<br />Consulta a un médico nutricional deberá hacerse a todas las mujeres con DMG o diabetes preexistente<br />Ingesta calórica:<br /> 25 Kcal/kg/día  mujeres que no amamantan <br /> 27 - 30 Kcal/kg/día  mujeres que <br /> amamantan<br />
  166. 166. MANEJO POSPARTO<br />LACTANCIA MATERNA<br />Exclusiva por lo menos durante los primeros 6 meses de la vida. <br />Seguimiento en el posparto temprano 1 a 2 semanas después del parto es útil para evaluar la evolución en el control de la glucemia<br />La DMG o la diabetes pregestacional no es una contraindicación para la lactancia materna<br />
  167. 167. MANEJO POSPARTO<br />RIESGO MATERNO DE DIABETES<br />Las mujeres con DMG tienen a lo largo de su vida un riesgo del 50% al 60% de desarrollar diabetes, ppal/ del tipo 2.<br />Factores clinicos (drllo de diabetes 5 años):<br /><ul><li>La mayoría de las medidas de glucosa sérica durante, o después del embarazo alteradas
  168. 168. La obesidad
  169. 169. ITG por tiempo prolongado.</li></li></ul><li>MANEJO POSPARTO<br />Kim y col.:<br />Estudios de seguimiento de mujeres con DMG, con TTGO realizados usando criterios de la NDDG:<br /><ul><li>Altos niveles de glucosa en ayunas en el embarazo
  170. 170. 21 veces más riesgo de diabetes posparto (36,7%) cuando cualquiera de los niveles de glucosa plasmatica en ayunas durante el embarazo era > 121 mg / dL
  171. 171. IGT Posparto excelente predictor independiente de la diabetes en los diferentes grupos étnicos</li></ul>* Kim C, Newton KM, Knopp RH. Gestational diabetes and the incidence of type 2 diabetes. Diabetes Care 2002;25:1862–8.<br />
  172. 172. MANEJO POSPARTO<br />La 5ª Conferencia Taller Internacional sobre DMG recomienda que la glicemia debe hacerse a la 6 semanas posparto utilizando TTGO con una carga de 75g y repetirla en 1 año y luego cada 3 años*. <br />DX de diabetes:<br /> 1. GPA > 126 mg/dL <br /> 2. GP a 2 horas > 200 mg/dL confirmadas por medio de una nueva GPA > 126 mg/dL. <br />Riesgo potencial de diabetes:<br /> Glucosa en ayunas (> 110 - < 126 mg/dL) o <br /> ITG (GP a 2 horas > 140 y < 200 mg/dl)<br />Incidencia anual de diabetes en mujeres con DMG o ITG posparto  16% **.<br />* Metzger BE, Buchanan TA, Coustan DR, et al. Summary and recommendations of the Fifth International Workshop Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care,in press.<br />** Kjos SL, Peters RK, Xiang A, et al. Predicting future diabetes in Latino women with gestational diabetes: utility of early postpartum glucose tolerance testing. Diabetes 1995;44: 586–91.<br />
  173. 173. MANEJO POSPARTO<br />Dos ensayos controlados encontraron que las intervenciones en los estilos de vida por mas de 4 a 6 años, reducía el riesgo de diabetes en un 58%, en comparación con la no intervención*.<br />El uso de metformina*, acarbosa** y orlistat*** disminuian el riego de diabetes en un 31, 25 y 37% respectivamente.<br /><ul><li>Estudio aleatorio controlado realizado en mujeres hispanas con DMG de alto riesgo  la troglitazona reducia el riesgo de diabetes en un 55% mediante la reducción de la secreción de insulina (“ descando de cel. B”).* </li></ul>* Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393–403.<br />** Chisson JL, Josse RG, Gomis R, et al, STOP-NIDDMTrial Research Group. JAMA 2003; 290:486–94.<br />*** Torgerson JS, Hauptman J, Boldrin MN, et al. XENical in prevention of diabetes in obese subjects for the prevention of type 2 diabetes in obese patients. Diabetes Care 2004;27: 155–61.<br />
  174. 174. MANEJO POSPARTO<br />INTERVENCION EN EL ESTILO DE VIDA<br />Manejo integral para las pacientes con diabetes tipo 2: <br />Tto medico nutricional<br />Peso corporal normal o razonable <br />Programa diario de ejercicio.<br />Varios ensayos clínicos han demostrado que los programas de dieta y ejercicio aeróbico:<br /> la utilización de glucosa<br />Mejora los niveles lipidicos <br /> los factores de coagulación<br />promueve la reducción de peso. <br />
  175. 175. ANTICONCEPCION<br />MANEJO POSPARTO<br />Elegir un método <br />No altere la tolerancia de los CHON<br />Sea eficaz<br />MELA : 98% Efectividad (> proteccion: uso de condón)<br />ANTICONCEPCIÓN HORMONAL:<br />< del 1% de la dosis se transfiere por la leche materna<br />Los ACO con solo progestina se indican:<br />No tienen efecto sobre el volumen de leche, (ACO combinados no es concluyente.* )<br />La OMS desalienta el uso de ACO combinados hasta después de seis meses para fomentar la lactancia materna.**<br />* Truit ST, Fraser AB, Grimes DA, et al. Combined hormonal versus nonhormonal versus progestin-only contraception in lactation. Chochrane Syst Rev 2003;(2):CDC003988.<br />**World Health Organization (WHO). Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use. Geneva: 2002.<br />***ACOG Educational Bulletin No 258, Breastfeeding: maternal and infant aspects. American College of Obstetricians and Gynecologists 2004 Compendium of Selected Publications, Washington DC, 2004.<br />
  176. 176. Gracias!!!!<br />

×