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Pr. Bamou

  1. 1. COURS DE BIOCHIMIE 1- prélèvement sanguin 2- l'étude du LCR 3- l'étude des urines 4- l'exploration biochimique du métabolisme hydro-électrolytique. 5- l'exploration biochimique de l'équilibre acido-basique. 6- l'exploration biochimique du métabolisme phosphocalcique. 7- l'exploration biochimique du métabolisme du fer. 8- anomalies qualitatives et quantitatives des protéines plasmatiques. 9- l'exploration biochimique des fonctions rénales. 10- l'exploration biochimique du métabolisme de l'acide urique. 11- l'exploration biochimique des fonctions hépatiques. 12- l'exploration biochimique de l'infarctus du myocarde. 1
  2. 2. Objectifs du cours de Biochimie Expliquer le fonctionnement biochimique de divers organes (foie, reins, pancréas, glandes endocrines...) Décrire les principales voies métaboliques en identifiant les métabolites et les enzymes d’intérêt clinique. Avoir une idée sur les techniques utilisées pour évaluer ces molécules et les conditions de validité des résultats (étalonnage des machines, contrôle de qualité ...) Connaître l’ordre de grandeur des valeurs usuelles (normales) et les limites de variations compatibles avec la vie. Discuter l’étiopathogénie et la physiopathologie des désordres biochimiques qui ont cours dans la maladie. Évoquer les tests biochimiques nécessaires devant un contexte clinique précis. Intégrer les résultats de laboratoire dans leur contexte physiopathologique et clinique. 2
  3. 3. LES PRELEVEMENTS EN BIOCHIMIE CLINIQUE SANG, URINES, LCR ET LIQUIDES DE PONCTION Plan I. Utilité des analyses de biologie médicale II. La Phase Préanalytique III. Les Facteurs (variables) Préanalytiques IV. Les différents types d’échantillons biologique 1. Sang 2. Urines 3. LCR et Autres liquide de ponction V. Étapes Techniques du prélèvement (Sang veineux) VI. Hygiène et Sécurité VII. Règles et recommandations Introduction : Pourquoi demande-t-on une analyse biologique ? Car résultats fournis au médecin par l’analyse d'un échantillon SONT PRÉCIS ET PLUS OBJECTIFS QUE Ce qu’il peut recueillir à travers Les symptômes L’examen clinique Les dires du patient 3
  4. 4. I- Utilité des analyses biologiques : Aider au diagnostic Mesurer la progression et l’extension de la maladie Mesurer l’effet du traitement Suivre la stabilité d’une fonction Estimer les facteurs de risque Dépistage chez les sujets « sains » But de recherche Interprétation des résultats : Comparer les résultats aux valeurs de référence Comparer les résultats aux antériorités du patient Tenir compte : Renseignements Cliniques Des variations analytiques Des variations biologiques De l’évolution de la maladie Les écarts par rapport aux V.R. ou aux antériorités doivent refléter une pathologie, une amélioration ou une dégradation de l’état du malade. Importance du Prélèvement : « Le prélèvement est une phase cruciale de l’analyse biologique. Les erreurs dues à une technique de prélèvement imparfaite sont généralement supérieures aux CV des analyses elles- mêmes ». 4
  5. 5. II- La phase pré-analytique : Définition : La phase préanalytique englobe la totalité des actes réalisés entre la prescription de l’analyse par le médecin et la réalisation de celle-ci par le laboratoire : préparation du patient, choix du moment, identification, choix du bon tube, transport, enregistrement, centrifugation …. ·Il ne peut y avoir d’analyse fiable sur un prélèvement non-conforme. Variables préanalytiques &fiabilité de l'analyse biologique : 50% des erreurs de diagnostique sont liées aux variables préanalytiques. CONSEQUENCES : 11 % des patients sont soumis à des thérapies inappropriées. 15% des patients sont soumis à des examens supplémentaires inutiles. Comment maîtriser la phase préanalytique : Établir des procédures définissant les modes opératoires et leurs champs d’application Écrire ce qu’on doit faire, faire ce qu’on a écrit et écrire ce qu’on a fait Traçabilité : «aptitude à retrouver l’historique, l’utilisation ou la localisation d’une entité au moyen d’identification enregistrée» (Norme ISO 9002) Objectif : éliminer les causes de non conformité Causes de non conformité d’un prélèvement : Volume insuffisant Anticoagulant non conforme Défaut d’identification Tube cassé (accident) Erreur du rapport spécimen / additif Défaut de renseignement clinique Aspect de sérum (hémolysé, chyleux…) 5
  6. 6. Répartition temporelle du temps d’analyse : Préanal., HORS LABO 10% Envoi 28% Pré-anal., LABO 25% ANALYSE Post-Analyse 5% 32% III- Les facteurs (variables) préanalytiques : Facteurs liés au Patient : Le sexe : Stéroïdes sexuels LH et FSH (cycle chez la femme) Fer & férritine (20 - 30% plus basse chez la femme) Acide urique, Créatinine et CPK Age : Bilirubine (1-5 jours, 30 jours) ALT / AST (<1 an ou >1 an) 6
  7. 7. 900 Homme 800 Femme 700 PAL (UI/l) 600 500 400 300 200 100 0 Années 1 6 8 10 12 13 14 16 18 fonction de l’age et du sexe (P.A.L.) La cigarette : Augmentation de La carboxyhémoglobine l’Hémoglobine la VCM GB L’alcool : En aigus, Augmentation des lactates, acide urique triglycérides En chronique, Augmentation des HDL-Cholestérol, gamma GT, cide urique, VCM 7
  8. 8. La Posture (debout / étendu) : Une position debout diminue le volume plasmatique /Fuite de l’eau du compartiment intravasculaire vers le compartiment interstitiel Variations : Hb +3-7%, TG 5-11 %, HDL 8% Augmentation des protéines totales, des enzymes, de l’Hématocrite, des GR et des GB Le repas récent : Le garrot : On observe une concentration des grosses molécules et un changement faible des petites. 8
  9. 9. Les médicaments : Diurétiques – électrolytes Phénytoïne - activité GGT Fer (TARDYFERON, …) surdosage de fer Calcium (CALCIBRONAT, CALCIUM SANDOZ) sur dosage du calcium Rythme circadien : Paramètre Maximum Minimum Amplitude (heure du jour) (heure du jour) (% de la moyenne) ACTH 6 - 10 0-4 150 - 200 Cortisol 5-8 21 - 3 180 - 200 Testostérone 2-4 20 - 24 30 - 50 TSH 20 - 2 7 - 13 5 - 15 T4 8 - 12 23 - 3 10 - 20 Hémoglobine 6 - 18 22 - 24 8 - 15 Fer sérique 14 - 18 2-4 50 - 70 GH Réveil (enfant) Phosphate 2-4 8 - 12 30 - 40 L'hémolyse : 9
  10. 10. IV- Les différents types d'échantillons biologiques : 1. Sang 2. Urines 3. LCR et Autres liquide de ponction Voies d’abord : a- Ponction Artérielle : Acte médical Composition uniforme à travers tout le corps, site: artère radiale, brachiale, fémorale Usage : étude des gaz du sang, b- Ponction Veineuse : La composition varie selon les différents organes et tissus Comparée au sang artériel, il diffère en O2, pH, CO2, chlorure, Hématocrite, glucose, lactate, ammoniaque c- Ponction Plantaire : Mélange de sang des artérioles, veinules, capillaires, des fluides interstitiel et intracellulaire Exemple nouveau né, glycémie capillaire Site : Bout du doigt, plante du pied, lobe de l‘oreille Plasma ou sérum ? *** Le sérum : Obtenu à partir de sang complet Laissé se faire le processus de coagulation. Il faut donc considérer le sérum comme un artefact. Il ne contient plus par définition les facteurs de coagulation, Mais est enrichi par les composants cellulaires des plaquettes et de produits de métabolisation. 10
  11. 11. *** Le plasma : Surnageant pratiquement sans cellules obtenu après centrifugation de sang complet, Adjonction d’un anticoagulant juste après le prélèvement. La coagulabilité est inhibée α-Anticoagulants Courants Anticoagulant Application Couleur Aucun. (Sérum) Chimie clinique, sérologie ROUGE + gel séparateur Hormonologie, biochimie spécialisée JAUNE Héparinates Li (14,3 Chimie plasmatique (Ionogramme, VERT U/ml) Bilan lipidique….) CLAIR EDTA (di-K ou tri-K) Hématologie, Hémoglobine glyquée VIOLET 1,5 mg/ml (LILAS ) Citrate de sodium Coagulation (1/10) BLEU (0,105 mol/l) VS (1/5) NOIR Fluorure de Sodium Glycémie, lactates GRIS Avantages du plasma : Économie de temps : pas nécessaire d’attendre la coagulation. réduction du temps de centrifugation (V élevée) Rendement élevé : 15 à 20 % de plasma que de sérum Résultats plus représentatifs : Le plasma représente mieux l’état in vivo que le sérum Concentration de l’hémoglobine libre dix fois plus élevée dans du sérum que dans du plasma Les thrombocytes restent intacts pas de pseudohyperkaliémie comme dans le sérum 11
  12. 12. Désavantages du plasma : L’électrophorèse des protéines altérée (fibrinogène) Chaque anticoagulant peut (complexant) est un inhibiteur enzymatique potentiel Interférence avec les méthodes d’analyse Apport en cations (Lithium, Ammonium, Sodium) β-Inhibiteurs glycolytiques : Dans le tube, les cellules continuent à dépenser de l’énergie pour se maintenir en vie. consomment le glucose contenu dans le plasma, dont la concentration baisse Afin de prévenir cette baisse, il est nécessaire d’empêcher la glycolyse érythrocytaire pour les paramètres comme le glucose ou le lactate conjointement à un anticoagulant ont utilise : Le fluorure (inhibition de l’énolase) l’iodoacétate (inhibition de la glycéraldéhyde-3-phosphate déshydrogénase) V- Techniques du prélévement (sang veineux) : 1- Procédure : S'assurer de l’identité du patient : Nom Prénom date de naissance S‘assurer de l‘état de jeûne 8 à 12 h comparaison facile des résultats Prendre les renseignements cliniques et/ou thérapeutiques Et garder à l’esprit que : • Un échantillon prélevé au mauvais moment est pire qu’aucun échantillon. 12
  13. 13. • Un échantillon dont les résultats analytiques arrivent trop tard est un échantillon perdu. 2- Importance des renseignements cliniques : Nom du patient Identification Age / sexe Intervalle de référence Approprié Type de spécimen Tube et anticoagulant Appropriés Date / heure Temps de transit au labo etc Renseignements cliniques Compatibilité des résultats Autres problèmes cliniques Effets sur le spécimen / analyse Traitement médicamenteux Effets sur le spécimen /analyse 3- Préparation du matériel de ponction : *Nécessaire : Système de prélèvement (type Vacutainer®): aiguille corps de prélèvement tubes Vérifier l’intégrité de l’étiquette de l’aiguille Éthanol à 70% ou propanol Cotton stérile Matériel de pansement Réceptacle pour élimination des déchets *Choix du site de ponction : Plis du coude (veine médiane, veine basilique ou v. céphalique) Avant bras : veine céphalique Dos de la main : arcade dorsale veineuse de la main Poser le garrot, incliner le bras vers le bas et demander au patient de serrer le poing 13
  14. 14. *Utilisation du garrot : Garrot dilater les veines en bloquant la circulation veineuse superficielle. Garrot à 10 cm du site de la ponction Ne pas interrompre la circulation artérielle RELACHER LE GARROT PENDANT LE PRELEVEMENT * Ponction veineuse : Désinfecter soigneusement le site de ponction Ne jamais palper le site après désinfection Enlever la protection verte (ou noir) de l’aiguille Tendre la peau pour faciliter la pénétration de l’aiguille et immobiliser la veine 14
  15. 15. Introduire l’aiguille à un angle d’environ 15° Le tube doit toujours se trouver au dessous du point de ponction Introduire l’aiguille dans la veine sur environ 1 cm Un accoudoir est très utile * Prélèvement des tubes : Introduire le 1er tube « Étiquette vers le bas » dans le corps jusqu’au « CLIC » Desserrer ou retirer le garrot dès que le sang pénètre dans le 1er tube Ne retirer le tube que lorsque le l’écoulement de sang à cesser Homogénéiser le tube et introduire les suivants. * Ordre de prélèvement des tubes : 1. Hémocultures : éviter la contamination bactérienne 2. Tubes secs : éviter contamination par additifs 3. Coagulation : éviter activation de la coagulation liée à la présence de facteur tissulaire dans les premiers ml de sang et éviter la contamination par d'autres additifs. 4. Additifs : héparine, EDTA, oxalate, gel, tube ionogramme vers la fin sans garrot afin d'éviter l'hémolyse qui perturbe le dosage du potassium) 15
  16. 16. * Éviter le sous-remplissage des tubes : Exemples : Citrate < 2/3 nominaux => TP/TCK modifiés EDTA < 1/2 nominal => modifications cellulaires importantes Fluorure < 3/4 nominaux => hémolyse Tube sec < 1/2 nominal => baisse significative du volume de sérum * Après la ponction veineuse: Interdit de recapuchonner les aiguilles+++ Éliminer le matériel de ponction dans container Ne pas tasser dans le collecteur Poser un pansement Identifier les tubes de prélèvement et viser la fiche de demande d’analyse Signaler par écrit tout incident Transmettre les prélèvements et les fiches au laboratoire * Transport, Délais et température: Analyses de routine : (délais les plus brefs) : en pratique 2 heures maximum à température ambiante (18° - 22° C) Cas particuliers : le délai maximal vari selon la nature des analyses demandées Ex. Ammoniaque : < 15min, glace pilée Ex. Gaz du sang: < 30 min, glace pilée 16
  17. 17. * Erreurs liés au spécimen : Mauvais patient Résultats inattendus Prise de sang dans le bras Dilution / composants de perfusion à perfusion IV Mauvais moment Mauvais résultats, incomparable à IR Stase Prolongée Augmentation albumine Mauvais anticoagulant Mauvais résultat, Détérioration Longue conservation augmentation du potassium Mauvaise conditions Gaz du sang, lactates Et ammoniaque de transport prélèvement dans de la glace VI- Hygiène et sécurité : - «Tous les prélèvements de tous les patients doivent être considères comme contaminés. Dans cette optique, il importe d'adopter les mesures qui constituent en toutes circonstances, des règles de bonne pratique de laboratoire». - «…. Les précautions universelles consistent à se laver les mains, à manipuler avec soin les objets tranchants et piquants, et à les jeter immédiatement après usage dans un conteneur spécialement conçu à cette fin, à ne pas recapuchonner les aiguilles, a désinfecter ou stériliser convenablement les instruments ou à les jeter après utilisation, selon le cas et à porter un équipement de protection personnelle adapté aux diverses situations (gants, masque, blouse, tablier, lunettes)» - « Il est du rôle de l'employeur d'assurer la formation des personnels en matière d'hygiène hospitalière, de précautions à prendre pour éviter l'exposition au risque de contamination par des agents infectieux et de procédures à suivre en cas 17
  18. 18. d'accident. Son rôle est aussi de fournir des moyens de protection individuelle et de mettre à disposition des matériels de sécurité ». « S'assurer que les mesures concernant la santé et la sécurité des personnels et la protection de l'environnement (...) sont appliquées conformément aux textes en vigueur… » « Établir et mettre en oeuvre les procédures applicables relatives à I'hygiène et la sécurité du personnel … » * Prélèvement, Cadre légal (France) : « ... Ces personnes doivent être (...) informées des risques d'erreurs sur les résultats d'analyses consécutives à la réalisation délictueuse du prélèvement et à la nécessité de préciser au biologiste responsable tout incident survenu au cours du prélèvement . … » « ... Le biologiste doit refuser tout échantillon prélevé ou transmis dans des conditions non conformes … » « ... L'étiquetage des récipients contenant l’échantillon biologique doit être fait au moment du prélèvement par la personne ayant réaliser celui-ci… » VII- Régles et recommandations : 1-Règles générales : Prélever entre 7 h et 9 h le matin. Prélever 12 h après le dernier repas. Prélever avant les soins ou la prise de médicaments (interférences possibles). Si dosage de médicament, prendre en compte les temps de pic sérique Temps d’établissement d’un état stationnaire. 18
  19. 19. 2- Causes d’altération d’un échantillon : Métabolisme des cellules rouges Évaporation, sublimation Réactions chimiques Décompositions microbiologiques Processus osmotiques Effet de la lumière Diffusion gazeuse 3- Amélioration de la qualité : Rapidité des transports Stockage limité Stockage à basse température (sauf exception) Stockage vertical dans des récipients bouchés ! Les agents de séparation (gels) améliorent les rendements permettent le stockage dans le tube primaire Éviter de secouer les tubes ! (hémolyse) 19
  20. 20. Cytochimie du liquide céphalorachidien Plan : Généralités sur le LCR Prélèvement et Étape préanalytique Analyses Biochimiques systématiques du LCR Protéinorachie Glycorachie Chlorurachie Autres analyses biochimiques Examen cytobactériologique Interprétation des Résultats Conduite à tenir en fonction du nombre de leucocytes par mm3 20
  21. 21. I- Généralités sur LCR: Élaboration du LCR : Elaboré au niveau des plexus choroïdiens, il remplis les ventricules Gagne les orifices du 4ème ventricule, les espaces sous arachnoïdiens puis la moelle épinière Il regagne ensuite le sang au niveau des villosités arachnoïdiennes Son volume total est de 135 ml environ Sa production est de 500 ml par jour Il est normalement résorbé par le sang au même rythme qu’il est produit Fonctions : Amortisseur de chocs Protège le cerveau des mouvements brusque de la tête Maintien la pression intracrânienne constante Sert de milieu d’échange avec le plasma II- Prélévement et étapes préanalytiques : Prélèvement : Le LCR est recueilli par ponction lombaire Après fond d'œil : Pour écarter une hypertension intracrânienne Contre indication formelle à la PL Identification nominative sur tubes réalisée dans le service au moment du prélèvement Ponction lombaire : Acte médical Contre-indications Hypertension intracrânienne Syndrome hémorragique Signes de focalisation 21
  22. 22. Recueil Recueillir 5 à 10 ml de LCR Habituellement dans 3 tubes stériles successifs Permettre de différencier hémorragie méningée et prélèvement hémorragique : 1 tube pour analyse cytobactériologique : généralement le 3ème tube recueilli 1 tube pour la biochimie 1 tube pour d'éventuels examens complémentaires Acheminement Transmettre rapidement au laboratoire Dans du coton cardé Pour préserver la vitalité des germes éventuellement présents III- Analyses biochimiques systématiques du LCR: 1- Examen macroscopique au laboratoire : Le LCR ne nécessite un traitement préalable qu'en cas d’hémolyse ou de liquide trouble Examiner le tube de prélèvement le plus clair et le plus rempli Noter l'aspect macroscopique : Limpide, eau de roche 22
  23. 23. Hémorragique, xanthochromique De légèrement trouble à eau de riz Purulent 2- Analyses biochimiques systématiques du LCR : Conjointement, en complément à l'examen cytobactériologique On pratique dans le LCR les dosages de : Chlore Glucose Protéines a-Protéinorachie : Généralités : Deux origines : Protéines plasmatique ayant franchies la barrière hématoméningé 80% Protéines synthétisées in situ 20% Chez l’adulte sain albumine et globulines proviennent en totalité du plasma Les protéines traverse la barrière hématoméningé par filtration passive Celle-ci est moins sélective que la membrane glomérulaire (laisse passer l’albumine et les IgG) Indications de l’analyse de la protéinorrachie : Évaluer l’intégrité de la barrière hémato-encéphalique Déceler l’existence de réaction immunitaire à l’intérieur du SNC Déceler l’existence d’une maladie dégénérative du SNC Dosage de la protéinorrachie: Fixation d’indicateur coloré Bleu de Coomassie (G 250) Rouge de pyrogallol Réaction du biuret Dosage par précipitation (turbidimétrie) Acide sulfosalicylique Acide trichloracétique Chlorure de benzéthonium milieu alcalin0.2 à 0.5 23
  24. 24. Valeurs de référence : 0,20 à 0,50 g / L b- Glycorachie Généralités Caractéristiques de la glycorachie : De 30 à 40% inférieure à la glycémie (2.8 à 4.4 mmol/L Varie parallèlement à la glycémie Diminue indépendamment de la glycémie dans les méningites bactériennes Dosage par techniques enzymatique similaire à la glycémie Glucose oxydase Hexokinase + Glucose-6-PO4 déshydrogénase Glucose déshydrogénase *exemple : La glucose oxydase. D-glucose + O2  acide D-gluconique + H2O2 L’enzyme est très spécifique du β-D-glucose L’addition de mutarotase  accélération de la transformation de l'anomère alpha en bêta. Oxydation du glucose par la glucose oxydase est évaluée soit par Photométrie Polarographie c- Chlorurachie Généralités Taux supérieur à celui du plasma Car absence des protéines des bicarbonates et des érythrocyte (équilibre de Donnan) Intervalle de référence 110 à 130 mmol/L Varie parallèlement au taux de chlorures dans le plasma. 24
  25. 25. Baisse dans les méningites tuberculeuses Techniques de dosage des chlorures Le chloridomètre L'électrode spécifique des chlorures Colorimétrie (nitrate d’argent) IV- Autres analyses biochimiques: 1- Albuminorachie et dosage des immunoglobulines : Techniques immunochimiques Principe : Addition d’anticorps anti-albumine (ou anti-Ig) à l'échantillon à doser Trouble obtenu mesuré par Immunonéphélémétrie Immunoturbidimétrie 2- Electrophorèse des protéines du LCR : Deux principes : Concentration Séparation Coloration Séparation Immunofixation Coloration Généralement une électrophorèse des protéines sériques est réalisée en parallèle Permettent de mettre en évidence : Les réaction immunitaires : augmentation des Ig (g) avec aspect oligoclonal Les réactions inflammatoires avec augmentation des protéines de l’inflammation a2 et b 25
  26. 26. 3-Électrophorèse Immunofixation LCR N & MS 4-Dosage des lactates : Réaction de dosage : Lactate déshydrogénase (pH 8,8-9.8) Lactate + NAD  pyruvate + NADH, H+ Intervalle de référence : 1,0 à 2,0 mmol/L Paramètre Indépendant de la glycémie Variations pathologiques : Valeurs supérieures à 3,5 mmol/L infection bactérienne Augmentation également lors de : Maladie cérébrovasculaire Tumeurs de cerveau V- Examen cytobactériologique : 1- Généralités : Une des deux véritables urgences au laboratoire de Bactériologie Parasitologie L'autre étant la recherche de plasmodium Les résultats doivent être communiqués au prescripteur le plus rapidement possible 26
  27. 27. 2- Ensemencement : Respecter les conditions rigoureuses d'asepsie (travail à proximité de la flamme) Utiliser des géloses préchauffées à 37° et enseme ncer : C 1 gélose au sang 1 gélose chocolat-polyvitex Mettre les 2 géloses à incuber à 37° sous CO2 jus qu'au lendemain matin C 3- Cytologie : Homogénéiser le LCR par agitation douce du tube Déposer 1 mm3 de LCR dans une cellule de Malassez Laisser sédimenter 5 mn Compter les éléments sur l'ensemble de la cellule à l'objectif 40 à sec Etablir ainsi le nombre d'hématies et de leucocytes présents par mm3 4- Remarque : En cas de doute pour différencier les hématies des leucocytes Ajouter une goutte d'acide acétique 0,1N sur un bord de la cellule de Malassez Lyse des hématies sans altération des leucocytes 27
  28. 28. VI- Interprétation des résultats : 1-Cytochimie du LCR : Résultats Tjrs communiqués les 1ers résultats sans délai LCR normal Méningite Méningite lymphocytaire purulente Aspect Limpide Eau de Clair ou Trouble ou roche légèrement trouble purulent Cytologie 1à3 1000 à 2000 100 à 300 éléments/mm3 Formule Inutile Prédominance de Prédominance de Lymphocytes Poly-neutrophiles Glucose 3à4 Normal (virus) 0 à 1 Abaissé mmol/l (bactéries) Protides 0.2 à 0.5 1à2 1à5 g/l Chlorures 110 à 130 Normal sauf tuberculose mmol/l (< 110) a- LCR normal : Aspect : eau de roche protéinorachie : 0,1 à 0,4 g/l glycorachie : 70% de la glycémie Nbre d'éléments : < 5 Examen direct : négatif Culture : stérile b- Méningite Bactérienne : -LCR : Purulent Protéinorachie : > 0,4 g/l Glycorachie : < 50% de la glycémie Nbre d'éléments : > 100/mm3 PNN 28
  29. 29. Cocci gram positif Pneumocoque Cocci gram négatif Méningocoque Bacille gram positif Listéria c- Méningite virale : LCR lymphocytaire: Protéinorachie : < 1 g/l Glycorachie : normale Nbre d'éléments : < 500 lymphocytes Entérovirus, Herpes, Listeria, mycobactérie c-Tuberculose méningée : LCR lymphocytaire : Protéinorachie : 1 g/l Glycorachie : < 40% la glycémie Nbre d'éléments : 10 à 1500 Tuberculose (Chlorures), Champignons, Autres (borrelia, leptospira, plasmodium) d- Remarques : Le LCR du nouveau-né contient normalement 20 à 30 éléments/mm3 dont 50% de polynucléaires Protéinorrachie peut être supérieure à 1,5 g/l et La glycorachie entre 2 et 3 mmol/l La glycorachie Toujours normale dans les méningites virales Rarement abaissée au cours des infections à spirochètes (leptospires, borrelia, tréponèmes) 29
  30. 30. Conclusion : Liquide céphalo-rachidien Caractéristiques LCR normal Méningite lymphocytaire Méningite purulente Aspect Limpide Eau Clair ou légèrement Trouble ou purulent de roche trouble Cytologie 1à3 1000 à 2000 100 à 300 éléments/mm3 Formule Inutile Prédominance de Prédominance de Lymphocytes Poly-neutrophiles Glucose mmol/l 3à4 Normal (virus) 0 à 1 Abaissé (bactéries) Protides g/l 0.2 à 0.5 1à2 1à5 Chlorures mmol/l 110 à 130 Normal sauf tuberculose (<110) VII- Conduite à tenir en fonction du nombre de leucocytes : 1- N < 20/mm3 : Communiquer l'aspect macroscopique, Le nombre d'hématies et de leucocytes présents par mm3 Attendre la culture pour les résultats ultérieurs 2- N > 20/mm3 : Préparer 4 lames pour examen microscopique : Déposer 3 gouttes de LCR dans 4 cônes stériles pour cytospin Centrifuger pendant 10 mn à 1000tr/mn sur la centrifugeuse cytospin Sécher rapidement les lames Colorer les 4 frottis : 1Gram, 1 MGG, Les 2 autres frottis étant destinés aux colorations éventuelles par Le Bleu de Méthylène (pneumocoques) Par l'Auramine (BK) 30
  31. 31. 3- Examen microscopique : Réaliser la formule leucocytaire sur le frottis MGG en comptant au moins 100 leucocytes. Signaler la présence éventuelle de cellules atypiques. Observer à l'immersion le frottis coloré par le Gram Rechercher la présence éventuelle de bactéries sur l'ensemble du frottis Communiquer les résultats au prescripteur dès que possible 4- Étapes postanalytiques : Conserver le LCR pour analyses complémentaires éventuelles : Recherche de mycobactéries Électrophorèse Dosage des immunoglobulines : - Conserver au réfrigérateur à 4-8° C Virologie - Congeler à -20° C 31
  32. 32. Étude Biochimique des urines Plan I. Prélèvement des urines II. Ionogramme urinaire 1. Valeurs usuelles 2. Variations physiologiques 3. Interprétation des résultats (Importance du Rapport Na+/K+ urinaire) III. Protéines urinaires 1. Généralités 2. Mécanismes à l'origine d'une protéinurie 3. Techniques de dosage 4. Analyses spécifiques des protéinuries 5. Microalbuminurie I- Prélèvements des urines : 1- Urines fraîches ou diurèse 24 h ? Urine fraîche : Corps cétoniques Bilirubine Compte d’Addis Diurèse de 24 heures : pour tout le reste Conservateurs : Acide acétique glacial Acide chlorhydrique Acide Borique 2- Collecte des Urines 24 H : Procédure - Faire uriner le patient par exemple à 8 H, éliminer ces urines. A partir de ce moment le patient collectionnera toute dans un bocal approprié (conserver au réfrigérateur), le lendemain à 8 heures, le patient videra sa vessie dans le bocal. 32
  33. 33. - Acheminer au laboratoire le plus tôt possible - Diurèse varie entre 750 et 2000 ml adulte normal II- Ionogramme urinaire Techniques de dosage Détermination de la concentration urinaire Des électrolytes : Na+,K+, Cl- Détermination de l'osmolarité et du pH Rôle important dans le diagnostic et le suivi des désordres hydroélectrolytiques En pratique, le ionogramme urinaire se réduit à la seule détermination du Na+ et du K+ Le Cl- est souvent ininterprétable Intérêt clinique Bilans comparatifs avec le ionogramme plasmatique effectué au même temps Pas de valeurs normales fixes pour les électrolytes urinaires Le rein adapte l’excrétion pour équilibrer les apports et les pertes extra rénales But : Maintenir constante la composition du milieu intérieur 1- Valeurs usuelles Généralités Bilan nul entrée = sortie Pas de valeurs usuelles excrétion dépend des apports alimentaires La diurèse et l'osmolalité urinaire varient dans des limites très larges Sont fonction : Des apports hydriques Du pouvoir de concentration des reins Intervalles de référence Les valeurs chez un sujet normal soumis à un régime habituel sont de : Sodium 50 à 220 mmol/24 h Potassium 25 à 130 mmol/24 h Chlorure 50 à 220 mmol/24 h Valeurs habituelles des principaux paramètres urinaires 33
  34. 34. Sodium 50 à 220 mmol/24 h Potassium 25 à 130 mmol/24 h Chlore 50 à 220 mmol/24 h Créatinine 8 à 16 mmol/24 h Urée 300 à 550 mmol/24 h Acide urique 1,5 à 4,5 mmol/24 h Calcium 2,5 à 8 mmol/24 h 2- Variations physiologiques Natriurie Excrétion urinaire du Na+ conditionnée Par les entrées d'origine alimentaire, soit environ 100 à 200 mmol/24 h Par les sorties extra-urinaires Par voie digestive (0.5 à 5 mmol/24 h) Par la sueur (15 à 20 mmol/24 h) Quantité excrétée = quantité ingérée Kaliurie K+ filtrée au niveau des glomérules est réabsorbée au niveau des tubules proximaux L’excrétion tubulaire distale du K+ médié par l'aldostérone avec réabsorption de Na+ Si déficit en Na+ : K+ sort des cellules K+ excrété dans les urines Na+, retenu par l'organisme 34
  35. 35. 3- Interprétation des résultats (Importance du Rapport Na+/K+ urinaire) -Valeurs usuelles -Bilan nul entrée = sortie -Difficile d'établir des valeurs usuelles -L’excrétion dépend des apports alimentaires -La diurèse et l'osmolalité urinaire varient dans des limites très larges Sont fonction : *Des apports hydriques *Du pouvoir de concentration des reins Rapport Na/K urinaire -Normalement supérieur à 1 -Modifié dans certaines circonstances pathologiques : insuffisance rénale fonctionnelle liée à une hypovolémie par fuite de Na+ : Vomissements, diarrhées, fistule, tubulopathie congénitale ou acquise : Déshydratation extracellulaire majeure : • Natriurèse est basse et kaliurèse conservée • Rapport Na/K < 1 Différence IRAF & IRAO Insuffisance rénale fonctionnelle : Hypovolémie par fuite extra rénale de Na+ : Natriurèse basse et kaliurèse conservée Rapport Na+/K+ < 1 Insuffisance rénale organique : Natriurèse est élevée Rapport Na+/K+ > 1 Ce rapport peut aussi être < 1 dans : Hyperaldostéronismes 1er (syndrome de Conn) Régimes désodés Chlorurie Le chlorure est réabsorbé parallèlement au sodium tout le long du tubule rénal La chlorurie est similaire la natriurie Osmolalité urinaire Peut être calculée chez sujet normal : Uosm : [(Na+ + K+) x 2] + urée 35
  36. 36. Variations extrêmes : de 50 mosm/L à 1200 mosm/L Normalement urine hypertonique 600 à 700 mosm/L C’est l’ADH qui règle l’osmolarité urinaire But : réguler l’osmolarité plasmatique et la natrémie III- Protéines urinaires : 1- Généralités Généralités Excrétion urinaire physiologique des protéines constituée de : Traces provenant du plasma Celles provenant du tractus urinaire. Leur concentration est la résultante d'un processus de : Filtration glomérulaire qui retient les protéines de plus de 50 KD Réabsorption tubulaire Filtration glomérulaire Le glomérule filtre les macromolécules du plasma en fonction de leur : Taille Forme Charge Conditions hémodynamiques Perméabilité membranaire Permet le passage de protéines comme La β 2 microglobuline (MM = 11 800), La RBP ("Retinol Binding Protein", MM = 21 000), Le lysozyme (MM = 14 000), α L’α 1 microglobuline (MM = 31 000), Les chaînes légères des Ig (MM = 44 000) L'albumine également filtrée car présente en dans le plasma en forte concentration 36
  37. 37. Fonctions tubulaires Réabsorption tubulaire : les protéines filtrées au niveau glomérulaire, sont réabsorbées au niveau du tubule (proximal) Sécrétion tubulaire : la branche ascendante de l'anse de Henlé secrète jusqu'à 50 mg/24 heures de glycoprotéines Protéinurie physiologique Varie chez le sujet sain dans des limites de 50 à 100 mg/24 heures L'albumine représente environ 10 mg/ 24 heures 2- Mécanismes à l'origine d'une protéinurie Augmentation de la perméabilité glomérulaire Protéinurie glomérulaire non sélective La plus fréquente Augmentation de la filtration de protéines comme l'albumine, la transferrine ou les IgG Faible masse moléculaire peu affectée Étiologies : Syndrome néphrotique (>3 g/24 heures, l'albumine) Glomérulopathies (1 à 3 g/24 heures albumine) Diabète Hypertension Diminution de la réabsorption tubulaire Protéinurie tubulaire < 1 g/24 heures Constituée de Protéines de faible PM < 40 000 normalement réabsorbées au niveau tubulaire Pas ou peu d'albuminurie Protéinurie sélective : β 2 microglobuline, le lysozyme RBP, l'alpha 1 micro globuline Étiologie : Maladie de Wilson, intoxication au cadmium Pathologies rénales interstitiel ou obstructif 37
  38. 38. Augmentation de la protéinémie Protéinurie de surcharge Myélomes : Protéinurie de Bence Jones Immunoglobuline à chaîne légère monoclonale Leucémie myélomonocytaire lysozyme Cancers bronchiques orosomucoïde Rhabdomyolyse myoglobine Protéines du tractus urogénital Protéinurie extrarénale Non spécifique Exemple : Réaction inflammatoire Augmentation des IgA secrétoires 3-Techniques de dosage 3 groupes de techniques Techniques colorimétriques Rouge de pyrogallol Bleu de Coomassie (G 250) Turbidimétrie l'acide sulfosalicylique l'acide trichloracétique Chlorure de benzéthonium milieu alcalin Bandelettes réactives Dépistage 4-Analyses spécifiques des protéinuries Électrophorèse des protéines urinaires Analyse Qualitative Acétate de cellulose sur urine concentrée OU Électrophorèse sans concentration sur gel d’agarose ou de polyacrylamide Les résultats doivent être comparés à ceux obtenus sur sérum 38
  39. 39. Dosage des protéines spécifiques Caractéristiques : Analyse Quantitative Technique immunochimique Étude séparée des différentes protéines urinaires Exemples : β 2 microglobuline Myoglobine Microalbuminurie Caractéristiques des protéinuries pathologiques Nature des protéines éliminées Caractère permanent ou intermittent (orthostatisme par exemple) Importance de la quantité éliminée : Faible abondance : < 1g / 24 heures Moyenne abondance : < 3 g / 24 heures Forte abondance : > 3g / 24 heures 5- Microalbuminurie Généralités : Excrétion d'albumine isolée Comprise entre valeur physiologique et sensibilité des bandelettes 30 et 300 mg/24 h Seulement détectable par dosage immunochimiques Marqueur prédictif de l'apparition de certaines néphropathies, notamment chez le diabétique 39
  40. 40. Exploration du métabolisme de l‘eau et des électrolytes Plan I. Bilan de H2O et des ions II. Composition des liquides de l’organisme III. L’équilibre hydro électrolytique IV. Régulation de l’équilibre hydro électrolytique V. Explorations Biochimiques : 1. Mesures volumiques directes 2. Mesures volumiques indirectes 3. Dosage Na, K et Cl, osmolarité 4. Notion de trou anionique VI. Pathologie du métabolisme de H2O et des ions 1. Déshydratation isotonique 2. Déshydratation hypertonique 3. Déshydratation hypotonique 4. L’œdème Données fondamentales Multiplicité des interrelations mises en jeu entre : Eau et sodium (Na+), chlorure (CI-), potassium (K+) pH et électrolytes Protides et eau - électrolytes Calcium et potassium Prépondérance du rôle du rein dans la régulation des équilibres Fréquence et surtout gravité des perturbations (ionogramme = examen d'urgence) 40
  41. 41. I- Bilan de H2O et des ions 1- Entrées : -Boisson : 1000 ml -Eau des aliments : 1000 ml -Eau Métabolique : 350 ml => Total 2350 ml 2- sorties : -Transpiration : 500 ml -Respiration : 400 ml -Urines : 1300 ml -Fèces : 150 ml =>Total 2350 ml 3- Les entrées pour les électrolytes L'apport alimentaire subit une absorption digestive très rapide et quasi complète: Na+ et Cl- 50 à 200 mmol/j fournies pour Plus de la moitié par le sel de cuisine Le reste, par les aliments riches en sel (pain. Fromages, charcuteries, poisson de mer) K+ 50 à 100 mmol/j fournies surtout par la partie fructo végétarienne du régime (pomme de terre, carotte, banane, …) 4- Les sorties pour les électrolytes Par voie cutanée (sueur) Par voie digestive (fécès) Les sorties rénales (urines) : Composition extrêmement variable, les urines équilibrent normalement les entrées et constituent en moyenne : Pour na : 50 à 200 mmol/j Pour K : 50 à 100 mmol/j rapport u-na / U-K> 1 Pour CI : 150 à 250 mmol/j 41
  42. 42. 5- Variations physiologiques Volume hydrique selon l’age : 75 % du poids du corporel avant un an 60% environ chez l'adulte 50 % à partir de 50 ans Le sexe : 65 % environ chez l'homme. 55 % environ chez la femme Le degré d'adiposité : sujet très maigre : jusqu'à 70% sujet très obèse : jusqu'à 40 % 6- Rappels La concentration des substances dissoutes dans l'eau s'exprime dans le SI en mole, ou osmole Sous unités (millimole : mmol, milliéquivalent mEq. milliosmole : mosm) La mmol du système international est donnée : Par litre de plasma : c’est la molarité Par kg d'eau : c'est la molalité SOLUTE = substance dissoute SOLVENT = solution qui dissous les solutés II- Composition des liquides de l’organisme 1-Distribution de l’eau corporelle Eau corporelle totale Liquide interstitiel Membrane Plasma Cellulaire Lymphe Liquide Transcellulaire Compartiment Compartiment Intracellulaire extracellulaire 42
  43. 43. 2- Électrolytes Na CI, K représentent respectivement dans l'organisme Na : 60 mmol/kg soit au total 4 200 mmol CI: 30 mmol/Kg soit au total 2 100 mmol K : 50 mmol/kg soit au total 3 500 mmol La part échangeable définie par dilution isotopique est respectivement de : 70% pour Na Presque 100 % pour Cl 90 % pour K Secteur extracellulaire Le plasma et le liquide interstitiel Sa composition est remarquablement fixe à l'état normal Na+ constitue le cation tout à fait prédominant CI- constitue l'anion tout à fait prédominant Liquide interstitiel Ultra-filtra plasmatique Isotonique au plasma Dépourvu de protéines Selon l’équilibre de DONNAN sur le plan cationique : diminution des concentrations en Na, Sur le plan anionique : augmentation des concentrations en Cl- Liquide interstitiel Ultra-filtra plasmatique Isotonique au plasma Dépourvu de protéines Selon l’équilibre de DONNAN sur le plan cationique : diminution des concentrations en Na, Sur le plan anionique : augmentation des concentrations en Cl- 43
  44. 44. → Secteur intracellulaire K+ = cation prédominant· Augmentation du Mg par rapport à sa concentration E.C HPO42- = anion prédominant Augmentation des protéinates et SO42- Na+, est remarquablement bas (12 à 35 mmol/l) ainsi que Cl (de l'ordre de 10 mmol/l) Ca++ est retrouvé à l’état de traces Répartition des ions dans différents compartiments Concen -tration Extracellulaire ionique Intracellulaire (mEq/ L) III- L’équilibre hydro électrolytique 1- Généralités L’eau est le composé le plus abondant: 42 litres chez un individu de 70 kg Met en jeux 2 Grandes lois : lois de l'osmose Loi de la neutralité électrique 44
  45. 45. 2- Osmose, Pression osmotique, Osmolalité, Osmolarité ? Osmose: Passage du solvant de la solution la moins concentrée vers la solution la plus concentrée à travers une membrane semi- perméable Pression osmotique :Pression qu’il faut exercer sur une solution séparée de son solvant pur par une membrane semi-perméable 5 mosmole = 95 mmHg pour empêcher le solvant de franchir cette membrane en Osmole. 3- lois de l'osmose A l'équilibre, Osmolalité = dans les 2 secteurs Tous déséquilibre osmotique : mouvements PASSIFS d'eau = secteur hypertonique «pompe» l'eau, du secteur hypotonique jusqu'à rétablissement de l'équilibre osmotique initial Na, responsable de l'osmolalité extracellulaire, Na = facteur principal de l'hydratation cellulaire 4- Neutralité électrique Dans les liquides de l’organisme, la somme des cations et des anions est toujours égale. Cette neutralité est maintenue par l’ un des mécanismes suivants: Si un électrolyte pénètre dans un secteur, il est accompagné d’un électrolyte de signe opposé Un électrolyte qui rentre dans un secteur déplace un électrolyte de même signe (absorption de Na+ et sécrétion de K+) 5- Échanges entre liquide interstitiel et plasma 2 facteurs mécaniques antagonistes : Pression oncotique Pression hydrostatique sanguine 45
  46. 46. La pression oncotique Les protéines sont presque exclusivement plasmatiques Développement une pression colloïdo-osmotique = pression oncotique (P.O.) La P.O. Tend à faire entrer l'eau du liquide interstitiel dans le plasma Drainage aqueux vers les capillaires sanguins La pression hydrostatique sanguine (P.H.S.) Développée par le cœur Tend, au contraire, à faire sortir l'eau hors des capillaires sanguins vers le liquide interstitiel Schéma de STARUNG Concrétise le résultat de ces 2 effets : Dans le segment artériel : P.H.S. (4,3 kPa) > P.C.O. (3,3 kPa) L’eau plasmatique sort du capillaire Dans le segment veineux : P.C.O. (3.3 kPa) > P.H.S. (2 kPa) L’eau du liquide interstitiel entre dans le capillaire Flux diffusif énorme (120 litres par min.) 6- Échanges entre cellule et liquide interstitiel Réversibles à travers la membrane cellulaire Équilibre électrolytique Na, extracellulaire K intracellulaire Les membranes exercent une FILTRATION SELECTIVE des ions Na et K sous l'action de la pompe à Na/K (ATPase) Sortie du Na hors de la cellule et entrée du K IV- Régulation de l’équilibre hydro électrolytique 1- Généralité Le contrôle de l’osmolarité est soumise à deux mécanismes: La soif La secrétions de l’ADH 46
  47. 47. La soif règle l’ingestion de l’eau L’ADH contrôle les pertes rénales De ces deux mécanismes, l’ADH exerce un rôle primordial 2- L'ensemble «eau –sodium -chlore» Toujours mouvement d'eau entre secteurs extra et intra-cellulaire Visant à rééquilibrer les osmolarités Réajustement des entrées d'eau par la soif L'adaptation de la kaliémie, avant l’intervention du rein met en jeu un transfert réversible de potassium entre secteurs intra et extra-cellulaire 3- Adaptation rénale Système rénine angiotensine aldostérone ADH Peptide natriurétique auriculaire 4- Système rénine-angiotensine-aldostérone Le liquide plasmatique doit être isotonique La régulation du volume plasmatique passe nécessairement par une réabsorption contrôlée du Na Ce contrôle du Na a lieu au niveau des tubes distal et collecteur du néphron Cette voie est contrôlée par le SRA 5- Le SRA Cascade de réactions déclenchée par une baisse de la volémie, sentie soit Par les barorécepteurs aortiques et carotidiens par Ceux de l’artère afférente du néphron sécrétion par les cellules juxtaglomérulaires rénale de rénine Transformation de l’angiotensinogène en angiotensine I L’enzyme de conversion transforme l’angiotensine I en Angiotensine II 1ère action (mécanisme d'urgence) L'angiotensine II agit sur les muscles lisses des artérioles pour les faire contracter La pression sanguine augmente apport supplémentaire de sang au cœur et aux organes vitaux L'angiotensine II est le plus puissant vasoconstricteur connu 47
  48. 48. 2ème action, plus physiologique L'angiotensine II stimule le cortex surrénalien à sécréter l'aldostérone. Sous l’action de l'hormone, le sodium est retenu au niveau rénal en échange d'ions potassium. La rétention du sodium fait augmenter la concentration osmotique du liquide extracellulaire Sécrétion de L'ADH et rétention d'eau Conséquence Par la rétention du Na, le volume sanguin est restauré par rétention (solution isotonique) -C’est en contrôlant la concentration du sodium que l’organisme règle le volume du liquide extracellulaire 6- Peptide Natriurétique Auriculaire (ANP) Peptide 28 AA sécrété par l'oreillette droite Sa libération déclenchée par l'étirement des cardiocytes par une expansion volumique L'ANP a 3 actions : Provoque une diurèse et une natriurèse rapides, intenses et brèves Provoque une relaxation des fibres musculaires lisses vasculaires Inhibe la libération de l'aldostérone et de l'ADH Régulation de l'osmolarité plasmatique : Elle dépend pour l'essentiel du contrôle de l'excrétion rénale de l'eau sous l'influence de l'hormone antidiurétique (A.D.H.) Les stimuli volémiques ont une influence plus grande sur la sécrétion d’A.D.H. que les stimuli osmotiques V- Explorations Biochimiques : 1- Mesures volumiques directes Généralités Reposent essentiellement sur trois types de mesures: Mesures VOLUMIQUES Mesures d'« OSMOLARITE » Exploration de la régulation rénale 48
  49. 49. La dilution isotopique Secteur vasculaire Albumine marquée à l'iode 125 ou 131 Secteur extracellulaire L’eau totale (E.T.) Eau tritiée deutériée Autres secteurs obtenus par différence Exemple : liquide interstitiel = L.E.C. - S.V. 2- Mesures volumiques indirectes Généralités La pesée quotidienne et courbe pondérale Mesure de la diurèse Bilan des entrées et sorties d'eau et de sel Hématocrite Numération globulaire Taux d'hémoglobine Protéines totales 3- Dosage Na, K et Cl, osmolarité Osmolarité et électrolytes P.O.E.C.  Cryoscopie [électrolytes]  résistivité Le sodium et le potassium : Photométrie de flamme Potentiométrie Le chlore par Électrode spécifique ou par argentimétrie 4- Notion de trou anionique V- Pathologie du métabolisme de H2O et des ions Généralité Le déficit en eau n'est pas isolé (exceptionnel) S'accompagne d’une perte en électrolytes, (sodium) 49
  50. 50. modification de l'osmolarité du secteur E.C. dont le Na+ est I'élément prépondérant. C’est l'osmolarité qui règle les mouvements d'eau entre L.E.C. et L.I.C. Classification On se base sur les troubles de l’eau : Déshydratation Hyperhydratation En fonction des secteurs affectés Chaque secteur (E.C. Ou I.C.) est déshydraté ou hyperhydraté En fonction de l’osmolarité du liquide perdu (parfois retenus) Déshydratation isotonique Déshydratations hypertoniques Déshydratation hypotonique 1- Déshydratation isotonique (D.E.C) : Généralités : Perte de liquide isotonique par rapport au plasma (perte eau  perte d'électrolytes) Il ne se produit pas de transfert aqueux. L'osmolarité et la natrémie restent intactes Déshydratation extracellulaire pure Signes cliniques La chute de poids Signes cutanés et oculaires La peau « GARDE LE PLI » cutané Hypotonie des globes oculaires avec cerne péri-oculaire Signes hémodynamiques Hypotension et tachycardie très marquée Pas de soif en principe Signes biologiques Pertes équivalentes d’eau et de NaCl Augmentation des protides totaux Hémoconcentration Augmentation de : Hématocrite 50
  51. 51. érythrocytes Hémoglobine Signes rénaux Oligurie (débit urinaire < à 0,5 ml/mn voir < 0,2 ml/mn) Osmolarité urinaire élevée U : U-osm/Pl-osm > 2. U-urée /pl- urée > 10, U-Créat / pl- Créat > 30 U-Na : très foible ou presque nulle (< 10 mmol/I) L’activité rénine plasmatique (ARP) et l'aldostéronémie sont élevées. Fonctionnement rénal La D.E.C. = cause la plus fréquente d’insuffisance rénale fonctionnelle La D.E.C., conséquence de la réduction du capital sodique avec perte équivalente d'eau correspond dans ses causes aux 2 modalités principales des fuites sodiques . Si Pertes extra rénales (rein répond à D.E.C.): Na Urinaire : très faible (< 10 mmol/i) L’ARP et aldostérone sont élevées Si Pertes rénales (rein à l'origine de D.E.C.) Excrétion urinaire de Na > 30 mmol/24 heures **** Cependant, exceptionnellement, il peut s'agir de carences d'apport. 2- Déshydratation hypertonique Généralités Perte d'eau relativement plus importante que celle des électrolytes Hypertonie plasmatique passage d'eau du secteur I.C. Vers le secteur E.C. 3 conséquences possibles : Déshydratation globale simple (D.I.C. + D.E.C.) D.I.C. Pure La dyshydratation de type II (D.I.C+ H.E.C.) Signes cliniques de la D.I.C Soif intense Sécheresse des muqueuses Chute de poids avec fièvre et polypnée intense signes neuropsychiques Si Na plasmatique > 165 mmol/L convulsions 51
  52. 52. Chez le nourrisson, risque vital : hématomes intravertébraux et sous duraux Signes biologiques L'hyper osmolarité est un signe constant du soit à : L’hypernatrémie L’hyperazotémie (avec hypercréatininémie) Hyperglycémie diabétique ou iatrogène Classification 3 classes D.I.C : D.I.C. + Volumes E.C. Normaux D.I.C. + D.E.C. D.I.C. + H.E.C. a- Déshydratation cellulaire pure : Perte d'eau sans perte de sodium associée Origine rénale Origine extra-rénale ♦Perte d'origine rénale Urine hypotonique (Osm-U / Osm-Pl < 1) rein incapable de produire une urine hypertonique Principales affections Diabète insipide neurogénique (déficit en ADH) Diabètes insipides néphrogénique par insensibilité du rein à l’ADH ♦Perte d'eau extra-rénale Urine hypertonique : U Osm / Pl Osm > 1 Respiratoires (constituées d'eau pure) polypnées fébriles Comas sujets trachéotomisés ou intubés Dérèglement des osmorécepteurs (centres de la soif) b- Déshydratation globale simple (D.I.C. + D.E.C.) -Généralités : Causée par une perte hydrosodée hypotonique Associe les signes cliniques et biologiques de la D.E.C. hémoconcentration Et ceux de la D.I.C 52
  53. 53. On distingue : Déshydratations globales par pertes rénales Déshydratations globales par pertes extrarénales ♦Pertes rénales : L’urine isotonique au plasma Ur Osm / Pl Osm ≈ 1 Natriurèse > 50 mmol/L (50 à 100 mmol/L) -causes : Diurèses osmotiques (glucose urée, mannitol) Coma hyperosmolaire du diabète sucré -conséquences : Biologiquement : Transfert d'eau du secteur I.C. Vers le secteur E.C Natrémie normale ou basse ♦Pertes extrarénales Urine HYPERTONIQUE : U-Osm / Pl-Osm > 1 NATRIURESE < 10 mmol/l -causes : Pertes digestives : Vomissements Diarrhées (nourrisson) Pertes pulmonaire : Hyperventilation Pertes cutanées : pertes sudorales excessives. Incapacité physiologique du rein à concentrer l'urine dans les premiers mois de la vie c- Dyshydratation de type II : (D.I.C. + H.E.C.) -Généralités : dûe à : Une rétention hydrosodée hypertonique Transfert d'eau du secteur I.C. Vers le secteur E.C Hyper Osmolarité plasmatique (D.I.C.) Hyper volémie E.C. + oedèmes (H. E.C.) Dyshydratation de type II : (D.I.C. + H.E.C.) -Circonstances 53
  54. 54. Restriction hydrique sévère chez les oedémateux Cirrhose Insuffisance cardiaque Glomérulonéphrite aiguë Augmentation brusque des entrées de Na : Apport massif de solutés salés hypertoniques Noyade en eau de mer 3- Déshydratation hypotonique Généralités Perte d'électrolytes relativement plus importante que celle de l'eau Hypotonie plasmatiques passage d'eau du secteur E.C. Vers le secteur I.C. = Dyshydratation de type I : D.E.C. + H.I.C. Signes cliniques La symptomatologie associe les signes cliniques de D.E.C. et d‘H.I. C. : Digestifs : dégoût de l'eau, nausées, vomissements Neuropsychiques : agitation, fibrillation musculaire, tremblements des extrémités et, Si natrémie < 115 mmol/L coma et crises convulsives pouvant entraîner la mort Signes biologiques D.E.C. hémoconcentration L’H.I.C. Baisse de l'osmolarité Hyponatrémie constante Osm urinaire élevée U-Osm / Pl-Osm > 1 Étiologies **Les pertes sodées extrarénales Réponse physiologique des reins : Natriurèse basse < 10 mmol/24 h Stimulation du SRAA par l'hypovolémie E.C. Les pertes sont : Digestives (vomissements, diarrhées) Cutanées parfois (sudorales) 54
  55. 55. **Les pertes sodées rénales Natriurèse > 30 mmol/24 h Les affections correspondantes sont : L'insuffisance rénale chronique L'insuffisance corticosurrénalienne aiguë Le mécanisme Sécrétion d’ADH par stimulation des volorécepteurs sensibles à l'hypovolémie malgré l'hypo-osmolarité, (hiérarchie des stimuli) Trouble des mécanismes intra rénaux 4- L’œdème Généralités L’œdème correspond à un accumulation de liquide interstitiel Se révèle cliniquement par : Augmentation soudaine de poids Bouffissure du visage Gonflement des extrémités Une pression au-dessus de la cheville laisse une empreinte durable, un «godet» Physiopathologie 2 forces opposées régulent les mouvements d’eau entre secteurs vasculaire et interstitiel : Pression hydrostatique (P.H.) eau du sang vers milieu interstitiel Pression oncotique (P.O.) attire l'eau du milieu interstitiel vers le sang L’œdème = augmentation de la P.H. hydrostatique ou diminution de la P.O. Sémiologie L’œdème localisé s'explique par l'un ou l'autre de ces deux mécanismes Infections Brûlures Réactions d'hypersensibilité L’œdème généralisé, est l'effet combiné et additif de ces deux altérations Le syndrome néphrotique Les affections hépatiques L'insuffisance cardiaque 55
  56. 56. Exploration Biochimique de l’équilibre acide-base Plan I. Définitions, Équation de Henderson-Hasselbalch II. Régulation physiologique de l’équilibre acide-base 1. Systèmes tampons 2. Control rénal 3. Control pulmonaire III. Exploration biochimique: analyse gaz du sang IV. Pathologies de l’équilibre acide-base 1. Acidose métabolique 2. Acidose respiratoire 3. Alcalose métabolique 4. Alcalose respiratoire Introduction Activité enzymatique très sensible aux variations du pH → pH intracellulaire doit rester fixe pH sanguin ≈ 7,4 (compatible avec survie : 7-7,8 L’organisme s’acidifie : Catabolisme protidique : 10 g de protéines → 6 mmol d’ions H2CO3 , Acides aminés soufrés → H2SO4 Catabolisme glucidique : Lactate si effort anaérobie, Sinon cycle de Krebs avec CO2 ⇔ H2CO3 Le poumon : alimente l’organisme en O2 et élimine le CO2 56
  57. 57. I- Définitions, Équation de Henderson-Hasselbalch Définition ACIDE = substance capable de DONNER un proton (H+) BASE = substance capable de FIXER un proton (H+) COUPLE ACIDO-BASIQUE donné par l’équation réversible : ACIDE  BASE + H+ Équilibre caractérisé par sa constante d'acidité Ka qui est de la forme : Ka = [H ] x [BASE] /[ACIDE Le pH, définition Le pH est l'inverse du logarithme décimal de la concentration en H+ pH = - log [H+] = log 1 /[H ] pH = pKa + log [BASE] /[ACIDE] Loi de Henry La Quantité de gaz dissoute dans un liquide est proportionnelle à la pression partielle du gaz et à son coefficient de solubilité Exemple pour CO2 : CO2 dissous = α . PCO2 avec α ≈ 0,03 Équation de Henderson-Hasselbalch : H+ + HCO3-  H2CO3  CO2 + H2O α pH = pKa + log [HCO3-]/[pCO2] xα L’homéostasie [H+] nécessite un équilibre entre la production H+ et La régénération de HCO3- Selon l’équation de Henderson-Hasselbalch ◊ pH sanguin dépend du rapport des bicarbonates à la pCO2 La relation devient donc : pH = 6,1 +log [HCO3] /0,03 x pCO2 * Calcul du CO2 total Physiologiquement, pH exprimée par équation : pH = 6,1 + REIN/ POUMON On peut admettre l'approximation CO2 total = [HCO3] + α x pCO2 La relation devient : pH = 6,1 + log ([CO2 total] - 0,03 pCO2) /0,03 x pCO2 57
  58. 58. II- Régulation physiologique de l’équilibre acide-base : Homéostasie Acide-base Poumons Métabolisme→Entrées→Maintien de [H+] Normale→Sorties Tampons Reins Les 3 mécanismes de lutte contre l’acidose Systèmes tampons bicarbonate phosphate protéines, hémoglobine Compensation Respiratoire transformation de l’H2CO3 en CO2 & H2O Rénal variation de la régénération des bicarbonates Hépatique cycle de l’urée, variation de la quantité de l’urée synthétisé et de l’ammoniac excrété Régulation surtout par les reins 1- Systèmes tampons Bicarbonate et Phosphate Le tampon Bicarbonates H2CO3/HCO3- CO2 + H2O ⇔ H2CO3 ⇔ H+ + HCO3- pK = 6,1 [HCO3- ] = 24 mmol/L pK n’est pas proche du pH sanguin = 7,4 MAIS le CO2 & H+ peuvent être éliminés par les poumons et les reins Tampon ouvert Le tampon Phosphate H2PO4- / HPO42- pK = 6.8 faible concentration dans sérum Surtout tampon intracellulaire et urinaire Tampons fermés Les Protéinates Les résidus Amino acide des capte le H+ L’Hémoglobine 58
  59. 59. Important à cause de sa haute concentration Son pouvoir tampon augmente quand elle est désoxygénée Pouvoir Tampon Relatif HCO3- : 1 Phosphate : 0,3 Protéines Plasmatiques : 1,4 Hémoglobine : 6,5 Les protéines sont le tampon le plus important 75% de tout le pouvoir tampon intracellulaire est dû aux protéines 2- Control pulmonaire Chémorécepteurs Les chémorécepteurs CENTRAUX bulbaires Sensibles aux variations de pH et pCO2 Rôle PRINCIPAL à l'état NORMAL perçoivent les variations sanguines via le LCR Chémorécepteurs PERIPHERIQUES (carotide + aorte) Sensibles à la pO2 (stimulus hypoxique) Rôle PREPONDERANT : Si HYPOXIE Si dépression ou d'altération des récepteurs centraux **Régulation de la ventilation Sensibilité des chémorécepteurs (pCO2 et pH) Compensation respiratoire Mécanisme : Augmentation de pCO2 OU Acidose METABOLIQUES Hyperventilation 59
  60. 60. **Régulation respiratoire Chémorécepteurs périphériques Chémorécepteurs (carotidiens, aortiques) centraux PO2, PCO2, pH (bulbe : via LCR) Mise en jeu : 5 s Mise en jeu : 30 s cortex (émotions, anticipations …) Centre intégrateur mécanique thoracique nociception Muscles ventilatoires (diaphragme +++, intercostaux, scalènes, effort : muscles abdominaux) 3- Régulation rénale Généralité Le pH urinaire peut varier entre 4,5 et 8 variations de [H+ ] d'un facteur 1 à 200 Le rôle du rein est double Réabsorption des HCO3- : ANHYDRASE CARBONIQUE CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3- Excrétion des H+ + régénération de HCO3- Les ions H+ subissent dans l'urine deux transformations principales : Réaction avec les ions HPO42- qui conduit à H2PO4- Réaction avec NH3 qui conduit à NH4+ NH3 est synthétisée par la cellule tubulaire rénale à partir de la glutamine Régulation rénale Schématiquement Réabsorption régulable au niveau de la cellule tubulaire des HCO3- filtrés au niveau du glomérule. Sécrétion active d’ions H+ 60
  61. 61. L’anhydrase carbonique rénale accélère la réaction CO2 + H2O ⇔ H+ + HCO3- dans la cellule tubulaire. L’HCO3- repasse dans le compartiment interstitiel tandis que l’ion H+ est excrété activement dans l’urine en échange d’un ion Na+ Il y est tamponné, en particulier : H PO4- - + H+ → H2PO4- Il forme l’ion ammonium à partir de l’ammoniac obtenu par désanimation de la glutamine dans la cellule tubulaire. Dans l’urine NH3 + H+ → NH4+ L’ion NH4+ est ensuite piégé dans l’urine du fait de sa charge. Équilibre Acide-base et foie SI ACIDOSE : Foie synthétise la Gln Rein catabolise gln Glu + NH3 NH3 diffuse dans lumière rénale + H+ NH4+ SI ALCALOSE : Foie dégrade la Gln Glu +NH3 NH3 + Excès de HCO3- uréogenèse III- Exploration biochimique: analyse gaz du sang Techniques de mesure On opère sur sang ARTERIEL hépariné, en ANAEROBIOSE, Techniques électrochimiques utilisant des électrodes spécifiques Seuls, le pH, la PCO2 et la pO2 sont mesurés Pour le pH on utilise une électrode de VERRE sensible aux ions H Pour la pCO (électrode de Severinghaus).: électrode à pH séparé 2 de l'échantillon par une membrane en téflon perméable au CO 2 La PaO (électrode de Clarck) polarographie 2 Intervalle de référence pH : 7,35 – 7,45 PCO2 : 35 - 45 mm Hg PO2 : 80 - 100 mm Hg CO2 total : 26 à 30 mEq/l HCO3 - : 22-26 mEq/L Saturation : 94 à 100% 61
  62. 62. Excès de base : -2 à +2 IV- Pathologies de l’équilibre acide-base Origine du trouble pH = 6,1 + log [HCO3]/ 0,03 x pCO2 pH sanguin dépend du rapport [HCO3] sur PCO2 ♦Si le trouble initial provient d'une variation de [HCO3-], il est dit métabolique ♦Si le trouble initial provient d'une variation de la pCO2, il est dit respiratoire Représentation : le diagramme de Davenport HCO3- mmol/L N 24 7,4 pH Le point N (pH normal et HCO3- normal donc PCO2 normale) représente l'équilibre acido-basique normal. pH = 6,1 + log([HCO3-]/aPCO2) Si PCO2 = constante ⌠ processus métabolique pH = 6,1 + log[HCO3-] – log a PCO2 log[HCO3-] = pH – 6,1 + log a PCO2 [HCO3-] = aPCO2.10PH-6,1 Familles d’exponentielles appelées isobares 62
  63. 63. iagramme complet HCO3- mmol/L Isobares, PCO2- en kPa indépendantes du patient Droites d'équilibration, PH différentes selon les patients Schéma Général du diagramme de Davenport Classification - Métabolique : dû à un trouble provenant d'une variation de[HCO ] : acidose, alcalose 3 Respiratoire : dû à un trouble provenant d'une variation de la pCO : acidose, alcalose 2 63
  64. 64. IV- Pathologies de l’équilibre acide-base 1- Acidose métabolique Les signes biologiques Au niveau sanguin pH est ABAISSE CO2 total et HCO3 - abaissés Diminution de PCO2 mesure l'efficacité de la compensation respiratoire L'HYPERKALIEMIE liée au transfert du K+ hors des cellules (acidose) Au niveau urinaire La tétralogie classique (pH, A.T., NH4 et HCO3) Signes cliniques La DYSPNEE (rythme de KUSSMAUL)ou « soif d'air » qui extériorise la tentative de compensation pulmonaire. Troubles neurologiques obnubilation, convulsions coma avec collapsus terminal. Troubles circulatoires : Anomalies électrocardiographiques De type hyperkaliémiques Principales étiologies H+ + HCO3- H2CO3 CO2 + H2O La surcharge en H+ débordement d'une fonction rénale d'élimination tout à fait normale, par un excès d'apport exogène ou endogène . Perte de bicarbonates Réduction de l’excrétion rénale H+ défaillance rénale face à un apport d'H+ normal acidose de l'insuffisance rénale globale . Défaut de REABSORPTION des HCO3- *La surcharge en H+ Excès d'apport Débordement d'une fonction rénale normale Exogènes : administration d'acides réels HCl administration des précurseurs d’acide Endogènes : 64
  65. 65. hyperproduction métabolique d'acides Acides cétoniques du DIABÈTE insulinodépendants Acide lactique *Acidoses par défaillance rénale Les acidoses tubulaires caractérisées par : HYPERCHLORÉMIE compensation de la baisse des bicarbonates Niveau urinaire par Un pH compris entre 6,5 et 7,2 La présence de HCO3 dans les urines 2- Acidose respiratoire H+ + HCO3- ◊ H2CO3 ◊ CO2 + H2O Rétention de CO2 due à : Ventilation inadéquate Atteinte du parenchyme pulmonaire Perfusion inadéquate Hypoventilation alvéolaire hypercapnie Signes biologiques Au niveau sanguin pH : abaissé (si décompensation) PCO2 augmentée CO2 total et HCO3 élevés PO2 et %satO2 abaissées Hypochlorémie Hyperkaliémie modérée Au niveau urinaire pH bas HCO3 absents Signes cliniques Hypercapnie et hypoxémie chroniques : Insuffisance ventriculaire droite Signes neuropsychiques : **Céphalées, anxiété, agitation, hallucinations. **Torpeur avec confusion mentale, coma. 65
  66. 66. Étiologies Toujours secondaires à une hypoventilation alvéolaire. Hypoventilation d'origine broncho-pulmonaire : Obstructives : cancer du larynx, spasme laryngé (tétanos, tétanie), Asthme aigu grave. Restrictives : post-tuberculeuse, Paralysies respiratoires, Oedème aigu pulmonaire cardiogénique. Hypoventilation d'origine centrale : Affections du SNC : traumatiques, vasculaires, infectieuses, tumorales Intoxications aiguës : barbituriques, opiacés 3- Acidoses mixtes Signes biologiques • Les CO total et HCO3 sont modérément diminués. 2 • La pCO est modérément augmentée. 2 • Le PH : effondré, souvent inférieur à 7,20. • La pO est toujours abaissée et la SaO2 abaissée. 2 4-Alcalose métabolique Signes biologiques Au niveau sanguin : Le pH : est élevé, dépassant parfois 7,50 Le CO2 total et les HCO3 : sont augmentés Pco2 : augmentée (compensation respiratoire) L'hypochlorémie constante (proportionnelle à l'augmentation de HCO3) Hypokaliémie et hypercalcémie inconstantes Au niveau urinaire : Urines alcalines pH > 7 Urines riches en HCO3 Signes cliniques Troubles de la conscience torpeur voir coma avec des crises d'agitation intermédiaires Troubles neuromusculaires : crampes, secousses myocloniques, tétanie latente Troubles respiratoires : respiration ralentie et superficielle 66
  67. 67. Étiologies Surcharge en bases exogènes Ingestion massive de Na HCO3 (traitement d'un ulcère de l'estomac ou d'une gastrite) + - Surdosage dans la correction d'une acidose métabolique (Na HCO et 3 précurseurs : lactate, citrate de Na. T.H.A.M.) Libération de bases endogènes Ostéolyses avec hypercalcémie Pertes de H+, 2 origines : Pertes digestives : *Vomissements ou aspirations gastriques. Le suc gastrique contient en effet 80 mmol/I d'H 1 en moyenne essentiellement sous forme d'HCI, Pertes rénales 5- Alcalose respiratoire Signes biologiques Au niveau sanguin : pH : dépasse 7,45 pCO2 : DIMINUEE CO2 total et HCO3- : abaissés (compensation rénale) pO2, SatO2 : selon étiologies Au niveau urinaire : pH et HCO3- élevés, NH4+ très diminué Cl- diminué Signes cliniques Toujours hyperventilation alvéolaire Autres signes selon l'affection en cause Signes neuromusculaires : Fourmillements des extrémités Signes prététaniques Troubles de conscience, céphalée et vertiges moins évocateurs 67
  68. 68. 6- Alcaloses mixtes Signes biologiques - le pH : est élevé, supérieur à 7,50 et même 7,60 - - CO total et HCO , sont augmentés, mais moins que dans l'alcalose métabolique 2 3 - pCO : est augmentée, mais moins que dans l'alcalose métabolique. 2 Conclusion -Ies troubles de l'équilibre acido-basique constituent un aspect MAJEUR de la médecine moderne. -Surviennent après le débordement successif *des systèmes TAMPONS, première ligne de défense. IMMEDIATE et AUTOMATIQUE, purement PHYSICO-CHIMIQUE, *des ORGANES EXCRETEURS (POUMONS et REINS) qui constituent une deuxième ligne de défense plus lente. -Ces perturbations, apparemment assez faciles à classer dans le diagramme de DAVENPORT, sont par ailleurs INTIMEMENT LIEES aux troubles de l'EAU et des ELECTROLYTES avec lesquels il : forment un TOUT Récapitulatif Caractéristiques des principaux désordres acide - base 68
  69. 69. Désordres acide-base et Mécanismes de compensation Causes et conséquences des troubles acido-basiques: causes conséquences Insuffisance rénale Intoxications acides Acidocétose diabétique Acidose métabolique Jeûne, effort, anoxie Diarrhée (fuites de bases) Hypoventilation par paralysie Respiratoire, pneumopathie, dépression Acidose respiratoire respiratoie(barbituriques) Vomissements Perfusion ou intoxications par les Alcalose métabolique bicarbonates Hyperventillation, hypoxémie, atteinte du SNC volontaire, Alcalose respiratoire émotionnelle… 69
  70. 70. Exploration Biochimique du Métabolisme phosphocalcique Plan I. Rappels sur le métabolisme phosphocalcique: 1. Métabolisme du calcium et du phosphore 2. Métabolisme de la Parathormone et de la vitamine D 3. Homéostasie phosphocalcique II. Principales explorations biologiques 1. Calcium (sang & urine) 2. Phosphore (sang & urine) 3. PAL 4. PTH, Vit D, hydroxyproline III. Pathologies du métabolisme phosphocalcique 1. Hypercalcémie 2. Hypocalcémie I- Rappels physiologiques 1- Métabolisme du calcium et du phosphore Besoins en calcium au cours de la vie Adulte jeune : 800 - 1000 mg / j Grossesse allaitement : 1200 - 1500 mg/j Adolescent, femme en post-ménopause, sujet âgé :1500 mg / j Contenu des aliments en calcium (en mg / 100 g) Laitages Légumes Fruits Lait : 125 P. de terre : 15 Agrumes : 40 Yaourt : 125 Poireaux : 40 Fraises : 40 Fromage blanc : 130 Haricots verts : 40 Pommes : 7 Camembert : 180 Carottes : 50 Poires : 7 Gruyère : 1000 Salade : 30 Pain : 20, Viandes : 10, Œuf : 55, Poisson : 30 Tenir compte des eaux de boissons et eaux minérales 70
  71. 71. Répartition du calcium dans l’organisme Ca2+ = élément minéral le plus abondant 1,5% de la masse totale corporelle (1200 g/80 kg) 99% du Calcium se trouve au niveau de l’os 1% distribué dans liquides extra et intracellulaire Répartition du calcium sérique Calcium ultrafiltrable (60%) Ca2+ complexé (5%) Ca2+ complexé (5%) Calcium lié aux protéines (40%) Albumine (30%) Globulines (10%) Rôles du calcium Maintien l’activité normale du SNC et des muscles Cofacteur de la coagulation et de plusieurs enzymes Préserve de l’intégrité des membranes cellulaires Transduction des signaux intracellulaires Régulation de secrétions endocrine et exocrine Formation de l’os Le phosphore Total : 850 g, os : 85% , tissus mous : 14% milieux extra et intra-cellulaire : 1% Tampon important Participe au métabolisme énergique (ATP) Le phosphore est aussi un composant du DNA et du RNA Le contrôle de la phosphorémie est moins précis que celui de la calcémie 2- Métabolisme de la Parathormone et vitamine D Taille : 6 - 8 mm / 3 - 4 mm Localisation : Face postérieure de la thyroïde,Hors de la capsule thyroïdienne Nombre : 4 glandes / individu (en général) Rôle : Synthèse de la PTH La parathormone (PTH) Polypeptide monocaténaire de 84 acides aminées Obtenue par hydrolyse successives d'un peptide de 115 AA : pré-pro-PTH. Seuls les 27 AA de l'extrémité N terminal sont nécessaires à l’activité biologique 71
  72. 72. Gène de PTH porté par chromosome 11 Temps de demi-vie environ dix minutes Activités physiologiques Principal régulateur de la calcémie et la phosphorémie : Augmente la calcémie Diminue la phosphorémie Sécrétion dépend directement de [Ca++] Si Diminution de [Ca++ ionisé] de 1 mg/l stimulation de la sécrétion de PTH Actions de la PTH Os : Mobilisation du Ca2+ osseux Destruction des matrices protéique et minérale Rein : Agit sur le tube contourné distal active la voie de l’AMPcyclique Augmentation de la Réabsorption du Ca2+ Augmentation de l’Élimination des de PO43- Stimulation de la 1-a-hydroxylase (25 OH D3) Action de la parathormone os : mobilisation du calcium osseux rein : réabsorption du Calcium et excrétion du Phosphore 3- Homéostasie phosphocalcique Homéostasie phosphocalcique TROIS HORMONES PTH Vitamine D activée Calcitonine TROIS ORGANES Os Rein Intestin grêle 72
  73. 73. La PTH vise à augmenter le Ca ionisé dans les liquides extracellulaires. Ses sites d'action immédiats sont l'os et le rein, en stimulant la synthèse rénale de la 1-25 OH Vit D. Au niveau rénal, la PTH favorise aussi la réabsorption tubulaire du Ca et l'élimination du PO4. La 1-25 OH D3 vise à augmenter le calcium et le phosphore extracellulaire, avec le concours de la PTH elle favorise la résorption osseuse. Au niveau de l'intestin son principal cite d'action, la Vit D favorise l'absorption du Ca et du P. Le calcitriol (vit D3) possède des récepteurs cytosoliques dans les cellules parathyroïdiennes et agit directement en inhibant la synthèse et la sécrétion de PTH. La calcitonine Polypeptide de 32 AA synthétisé par les cellules parafolliculaires de la thyroïde en réponse à l'hypercalcémie. Elle tend à abaisser le Ca et le PO4 plasmatiques en bloquant la résorption osseuse. Dans les reins elle inhibe la 1 α hydroxylase. Boucle de régulation : Ca++, PTH et vit D ↓Résorption osseuse Répression PTH ↑Perte urinaire ↓ Production 1,25(OH)2D Hypercalcémie CALCÉMIE NORMALE Hypocalcémie ↑ Résorption osseuse ↓Perte urinaire Stimulation PTH ↑Production 1,25(OH)2 II- Principales explorations biologiques 1-Calcium (sang & urine) Méthodes de dosage : Spectrométrie d’Absorption Atomique Techniques colorimétriques Ortho cresolphtaléine complexan Bleu de méthyle thymol 73
  74. 74. Arsénazo III L’électrode sélective Valeurs usuelles Population étudiée Calcium total (plasmatique et sérique) mmol/L Nouveau-né < 7 jours 1,80 - 2,75 Nourrisson 2-12 mois 2,20- 2,70 Enfant 1-15 ans 2,20- 2,70 Adulte 2,25 - 2,65 Variations biologiques Variations importantes en fonction de la concentration d'albumine plasmatique Si modification de protéinémie la la calcémie doit être corrigée Correction en fonctions des protéines Cacorrigé (mg/=L) = Camesuré/(0,55+(protéine/160 Ou Cacorrigé (mg/=L) = Camesuré + (40 – Albumine g/L) 2- Phosphore (sang & urine) Dosage des phosphates Méthode de Nissen: Formation d’un complexe phosphomolybdo-vanadique Coloration jaune en milieu nitrique Cycle nycthéméral : phosphore plus élevé le matin Phosphates urinaires : pas d’intérêt seuls Clearance PO43- = PO43- urine x V / PO43- plasma Valeur usuelle < 15 ml/min 74
  75. 75. 3- PAL Généralités Phospho-monoestérases, pH optimum ≈ 9 Origine : Osseuse Hépatique Intestinale placentaire (s’il y a lieu) Détermination de l’activité PAL globale : Para-nitrophényl-phosphate Lecture à 405 nm (SFBC) Dosage des iso-enzymes : Désactivation de la PAL hépatique à 56° C Électrophorèse avec révélation par l’α-naphtol Évolution de l’activité P.A.L. en fonction de l’age et du sexe 900 800 700 600 PAL (UI/l) 500 400 300 200 100 0 Années 1 6 8 10 12 13 14 16 18 4- PTH, Vit D, hydroxyproline Techniques de dosage Parathormone On dose la PTH entière « intacte » Dosage immunométrique avec marqueurs Métabolites de la vit D 75

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