SEDACIÓN EN CUIDADOS PALIATIVOS BIOÉTICA Dr. Hugo A. Fornells Especialista en Cuidados Paliativos Rosario- Argentina

Terminología Sedación Terminal: Chater S. Palliative Medicne 1998 Sedación Total: Perucelli C. Palliative Medicne 1999 Sedación para el Distrés intratable en el proceso de Muerte inminente: Krakauer E. Oncologist 2000. Sedación en Fase Final: Muller-Busch HC. no publicado Sedación en el Estadío Final o Terminal de la Vida: Muller-Busch HC BMC Palliative Care 2003 Sedación Paliativa: Brown TC J Palliat Med 2003 Terapia de Sedación Paliativa: Morita T. J Pain Symptom Mange 2003 Bajar la Persiana: Frase informal que podría ser interpretada como sedación sin consentimiento; no publicada, en general enunciada por profesionales que no ejercen cuidados paliativos

Sedación Terminal: Chater S. Palliative Medicne 1998

Sedación Total: Perucelli C. Palliative Medicne 1999

Sedación para el Distrés intratable en el proceso de Muerte inminente: Krakauer E. Oncologist 2000.

Sedación en Fase Final: Muller-Busch HC. no publicado

Sedación en el Estadío Final o Terminal de la Vida: Muller-Busch HC BMC Palliative Care 2003

Sedación Paliativa: Brown TC J Palliat Med 2003

Terapia de Sedación Paliativa: Morita T. J Pain Symptom Mange 2003

Bajar la Persiana: Frase informal que podría ser interpretada como sedación sin consentimiento; no publicada, en general enunciada por profesionales que no ejercen cuidados paliativos

SEDACIÓN PALIATIVA Es la administración de fármacos que disminuyen el nivel de conciencia, superficial o profundamente, de forma transitoria o permanente, con la intención de aliviar el sufrimiento físico y/o psicológico inalcanzable con otras medidas , con el consentimiento implícito, explícito o delegado por el paciente en fase avanzada o terminal (sedación terminal) de su enfermedad

Es la administración de fármacos que disminuyen el nivel de conciencia, superficial o profundamente, de forma transitoria o permanente, con la intención de aliviar el sufrimiento físico y/o psicológico inalcanzable con otras medidas , con el consentimiento implícito, explícito o delegado por el paciente en fase avanzada o terminal (sedación terminal) de su enfermedad

SEDACIÓN PALIATIVA El propósito es disminuir el nivel de conciencia / estado de alerta con el objetivo de aliviar síntomas que causan distress. No se busca acortar la vida del paciente.

El propósito es disminuir el nivel de conciencia / estado de alerta con el objetivo de aliviar síntomas que causan distress. No se busca acortar la vida del paciente.

SEDACIÓN TERMINAL o SEDACIÓN EN LA AGONÍA Es la administración deliberada de fármacos para lograr el alivio inalcanzable con otras medidas de un sufrimiento físico y/o psicológico, mediante la disminución suficientemente profunda e irreversible de la conciencia en un paciente cuya muerte se prevé muy próxima y con su consentimiento explícito, implícito o delegado.

Es la administración deliberada de fármacos para lograr el alivio inalcanzable con otras medidas de un sufrimiento físico y/o psicológico, mediante la disminución suficientemente profunda e irreversible de la conciencia en un paciente cuya muerte se prevé muy próxima y con su consentimiento explícito, implícito o delegado.

Síntoma Refractario No puede ser adecuadamente controlado a pesar de los intensos esfuerzos para hallar un tratamiento tolerable en un plazo de tiempo razonable sin que comprometa la consciencia del paciente

No puede ser adecuadamente controlado a pesar de los intensos esfuerzos para hallar un tratamiento tolerable en un plazo de tiempo razonable sin que comprometa la consciencia del paciente

Refractariedad La determinación de refractariedad ha de incluir, siempre que sea posible, el consenso con otros miembros del equipo terapéutico (con el mayor número posible) y/o el asesoramiento de otros especialistas

La determinación de refractariedad ha de incluir, siempre que sea posible, el consenso con otros miembros del equipo terapéutico (con el mayor número posible) y/o el asesoramiento de otros especialistas

Consentimiento No es necesario el consentimiento informado por escrito. En Cuidados Paliativos no sólo es difícil obtenerlo, sino a veces nocivo e inoportuno. El consentimiento verbal del paciente debe considerarse suficiente, pero debe quedar registrado en la Historia Clínica. Si no puede participar de las decisiones debe ser la familia o cuidador principal sobre los deseos que explícitamente o implícitamente ha manifestado previamente ante situaciones parecidas a las actuales.

No es necesario el consentimiento informado por escrito.

En Cuidados Paliativos no sólo es difícil obtenerlo, sino a veces nocivo e inoportuno.

El consentimiento verbal del paciente debe considerarse suficiente, pero debe quedar registrado en la Historia Clínica.

Si no puede participar de las decisiones debe ser la familia o cuidador principal sobre los deseos que explícitamente o implícitamente ha manifestado previamente ante situaciones parecidas a las actuales.

SEDACIÓN PALIATIVA Condiciones dramáticas en las que podría estar indicada sedación terminal: Dolor intratable Estridor agudo Hemorragia masiva Convulsiones Disnea terminal Delirio terminal Deben haber fracasado los medios actualmente disponibles para el control

Condiciones dramáticas en las que podría estar indicada sedación terminal:

Dolor intratable Estridor agudo

Hemorragia masiva Convulsiones

Disnea terminal

Delirio terminal

Deben haber fracasado los medios actualmente disponibles para el control

DILEMA ÉTICO Existe debate ético, pero siempre deben estar presentes los principios de la bioética: no maleficencia beneficencia autonomía La acción de sedar desde el punto de vista bioético no es buena ni mala, es necesaria en algunas situaciones

Existe debate ético, pero siempre deben estar presentes los principios de la bioética: no maleficencia beneficencia autonomía

La acción de sedar desde el punto de vista bioético no es buena ni mala, es necesaria en algunas situaciones

SEDACIÓN PALIATIVA Grado de sedación: superficial-profunda Duración: reversible-irreversible Fármacos que la inducen: efecto1° efecto2°

Grado de sedación: superficial-profunda

Duración: reversible-irreversible

Fármacos que la inducen: efecto1° efecto2°

Principio de Doble Efecto o Efecto Voluntario Indirecto en la Agonía El efecto deseado (alivio del sufrimiento refractario) se logra con un efecto no deseado (pérdida de la conciencia) La muerte no se considera el efecto indeseado, ya que ésta ocurrirá inexorablemente con la progresión de la enfermedad

El efecto deseado (alivio del sufrimiento refractario) se logra con un efecto no deseado (pérdida de la conciencia)

La muerte no se considera el efecto indeseado, ya que ésta ocurrirá inexorablemente con la progresión de la enfermedad

SEDACIÓN ÉTICAMENTE CORRECTA Detectar los síntomas, miedos y situaciones que preocupen al paciente y la causa Utilizar todos los medios disponibles para para aliviar la sintomatología estresante y/o facilitar la adaptación a la nueva situación Quién es el que sufre? Paciente. Familia. Equipo tratante

Detectar los síntomas, miedos y situaciones que preocupen al paciente y la causa

Utilizar todos los medios disponibles para para aliviar la sintomatología estresante y/o facilitar la adaptación a la nueva situación

Quién es el que sufre? Paciente. Familia. Equipo tratante

No olvidar Causas reversibles de delirio – agitación en la fase terminal Desarrollo gradual en semanas o en los últimos días / horas? Dolor Retención urinaria Impactación fecal Ansiedad y miedo Efectos colaterales de medicamentos Infección Hipercalcemia Posición incómoda

Causas reversibles de delirio – agitación en la fase terminal

Desarrollo gradual en semanas o en los últimos días / horas?

Dolor

Retención urinaria

Impactación fecal

Ansiedad y miedo

Efectos colaterales de medicamentos

Infección

Hipercalcemia

Posición incómoda

SEDACIÓN ÉTICAMENTE CORRECTA Si se percibe la posibilidad de sedar en el futuro conocer la opinión del paciente ante esa posibilidad Hacer partícipe a la familia de las decisiones Maximizar la autonomía del paciente para consensuar con él la decisión Evaluar posible depresión Anotar todo el proceso de la toma de decisión en la historia clínica

Si se percibe la posibilidad de sedar en el futuro conocer la opinión del paciente ante esa posibilidad

Hacer partícipe a la familia de las decisiones

Maximizar la autonomía del paciente para consensuar con él la decisión

Evaluar posible depresión

Anotar todo el proceso de la toma de decisión en la historia clínica

Sedación Terminal Revisión Literatura Dra. Argelia Lara. Congreso ALCP 2004 13 trabajos descriptivos con análisis retrospectivo o prospectivo Metodología heterogénea En 5 trabajos definición de ST 6 trabajos ST como objeto de estudio pero no principal objetivo Frecuencia de ST: 1 a 52%. Mediana 25%

13 trabajos descriptivos con análisis retrospectivo o prospectivo

Metodología heterogénea

En 5 trabajos definición de ST

6 trabajos ST como objeto de estudio pero no principal objetivo

Frecuencia de ST: 1 a 52%. Mediana 25%

SEDACIÓN TERMINAL REVISIÓN DE LA LITERATURA Razón más frecuente para sedar: disnea, dolor, delirio hiperactivo Lugar de atención: hospital o domicilio, no influye en ST Fármacos más utilizados: Midazolam o Haloperidol por vía subcutánea Sobrevida media a partir de ST: 2,4 días SV media: igual en pacientes con ST o no (dos trabajos) Consentimiento de paciente y familia (cinco trabajos)

Razón más frecuente para sedar: disnea, dolor, delirio hiperactivo

Lugar de atención: hospital o domicilio, no influye en ST

Fármacos más utilizados: Midazolam o Haloperidol por vía subcutánea

Sobrevida media a partir de ST: 2,4 días

SV media: igual en pacientes con ST o no (dos trabajos)

Consentimiento de paciente y familia (cinco trabajos)

Tratamiento Farmacológico REVISIÓN DE LITERATURA (SECPAL) Midazolam: 0,42- 20 mg/hora Levomepromazina: 2-25 mg/hora Clorpromazina: 0,54- 21,9 mg/hora Haloperidol: 0,21 mg/hora (dosis media) Tiopental: 20- 120 mg/hora Propofol: 10- 400 mg/hora Pentobarbital: 1 a 2 mg/kg Fenobarbital: hasta 33 mg/hora

REVISIÓN DE LITERATURA (SECPAL)

Midazolam: 0,42- 20 mg/hora

Levomepromazina: 2-25 mg/hora

Clorpromazina: 0,54- 21,9 mg/hora

Haloperidol: 0,21 mg/hora (dosis media)

Tiopental: 20- 120 mg/hora

Propofol: 10- 400 mg/hora

Pentobarbital: 1 a 2 mg/kg

Fenobarbital: hasta 33 mg/hora

Tratamiento farmacológico Revisión de la literatura (SECPAL) El fármaco más utilizado fue el midazolam, y la mayoría recibió opioides en forma concomitante. Ninguna droga fue superior a otra para sedación y toxicidad. El fallo primario a una droga no impidió la respuesta a otra. Los resultados no son concluyentes ya que fueron extraídos de 27 trabajos: 13 series de casos y 14 case reports. Por lo tanto no existe un nivel de evidencia

El fármaco más utilizado fue el midazolam, y la mayoría recibió opioides en forma concomitante.

Ninguna droga fue superior a otra para sedación y toxicidad.

El fallo primario a una droga no impidió la respuesta a otra.

Los resultados no son concluyentes ya que fueron extraídos de 27 trabajos: 13 series de casos y 14 case reports.

Por lo tanto no existe un nivel de evidencia

Recomedaciones de Sedación Manual de Control de Síntomas en pacientes con cáncer avanzado y terminal. J. Porta Revisar, periódicamente, el nivel de sedación Evaluar sistemáticamente y dejar constancia en la Historia Clínica: Nivel de sedación Respuesta ante el estímulo : Despertar tranquilo , angustiado, movimientos erráticos Temperatura Secreciones bronquiales Movimientos faciales o corporales Proporcionar siempre: presencia, comprensión, privacidad, disponibilidad.

Revisar, periódicamente, el nivel de sedación

Evaluar sistemáticamente y dejar constancia en la Historia Clínica: Nivel de sedación Respuesta ante el estímulo : Despertar tranquilo , angustiado, movimientos erráticos Temperatura Secreciones bronquiales Movimientos faciales o corporales

Proporcionar siempre: presencia, comprensión, privacidad, disponibilidad.

Ajuste de dosis Krakauer, Hawryluck, Cherny, Portnoy. La titulación de la dosis debe realizarse según: Petición del paciente Persistencia de distrés respiratorio Signos fisiológicos: taquicardia, HTA, diaforesis, llanto (lágrimas) Vocalización con movimientos, muecas faciales, inquietud.

Krakauer, Hawryluck, Cherny, Portnoy.

La titulación de la dosis debe realizarse según: Petición del paciente Persistencia de distrés respiratorio Signos fisiológicos: taquicardia, HTA, diaforesis, llanto (lágrimas) Vocalización con movimientos, muecas faciales, inquietud.

Conclusión Sedación Paliativa: debe considerarse como medida extrema en el control de síntomas, durante la fase terminal de la enfermedad , siempre con una toma de decisiones adecuada , contemplando la situación clínica y el deseo del paciente y la familia

Sedación Paliativa: debe considerarse como medida extrema en el control de síntomas, durante la fase terminal de la enfermedad , siempre con una toma de decisiones adecuada , contemplando la situación clínica y el deseo del paciente y la familia

Recordar siempre Nunca es fácil tomar decisiones al final de la vida. Puede constituir un dilema ético: Continuar un tratamiento oncológico Continuar con antibióticos Hidratación Asistencia Respiratoria Mecánica Sedación terminal o “bajar la persiana” Siempre será una decisión compartida: tomada con tiempo, respeto, valores humanos

Nunca es fácil tomar decisiones al final de la vida. Puede constituir un dilema ético:

Continuar un tratamiento oncológico

Continuar con antibióticos

Hidratación

Asistencia Respiratoria Mecánica

Sedación terminal o “bajar la persiana”

Siempre será una decisión compartida: tomada con tiempo, respeto, valores humanos