P u b l i c a c i ó n   m é d i c a   m u l t i d i s c i p l i n a r   d e l   T D A H




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 K.N. ¿Qué papel desempeña la ge-           macológico. Incluso se conoce que             K.N. ¿Qué...
TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE NO VERBAL
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TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE NO VERBAL

  1. 1. P u b l i c a c i ó n m é d i c a m u l t i d i s c i p l i n a r d e l T D A H nº2 - Noviembre 2008 déficit de atención Impulsividad hiperactividad
  2. 2. news/ Kinet news Kinet P u b l i c a c i ó n m é d i c a m u l t i d i s c i p l i n a r d e l T D A H Editor Jefe Fernando de Gabriel Moreno Redactor Jefe Francisco Romero Coordinación editorial DRAFT, Promoción de mercados, S.A. Creatividad, diseño y producción Trabajo científico Preguntamos Dificultades y trastornos del aprendizaje al psicopedagogo DRAFT Editores, S.L. no verbal. Entrevista María Tubau, 5. 1º. 28050 Madrid. Dr. Julián Vaquerizo-Madrid. con Ana Solanas. Tel. 91 736 23 90. E-mail: draft@draft-online.com Caso clínico Preguntamos Con la colaboración de al Psiquiatra “Las personas grandes TDAH-Inatento. Un reto diagnóstico. Dr. Javier Royo Moya. Entrevista con el Dr. José Luís Fernández Sastre nunca comprenden nada Juste (Unidad SNC) por sí solas y es muy Juan Ignacio Luca de Tena, 8 Preguntamos al Famosos con TDAH 28027 Madrid aburrido para los niños tener Pediatra de Atención Albert Einstein Primaria que darles una y otra vez Entrevista ISSN: 1888-6043 explicaciones” con el Dr. Raimon Pèlach Pániker. Depósito Legal: M-11988-2008 Antoine de Saint-Exupéry (1900-1944) Preguntamos al Información al día especialista en Noticias Patología Dual Entrevista con el Dr. Nestor Szerman
  3. 3. news/ trabajo científico Kinet Trabajo científico una carencia en el denominado “aprendizaje social”. Sergio las palabras durante la conversación. Les cuesta comprender sufre un Trastorno del Aprendizaje No Verbal (TANV). la ironía y el sarcasmo. Padecen a veces una desorientación espacial que se hace evidente en un papel, en su habitación, en un mapa o en el tiempo, y tienen dificultades para las mate- Dificultades y El pensamiento pragmático o concreto se acompaña de una máticas y para la música. Suelen ser personas rutinarias, por lo forma de hablar concisa y formal. Se usan las palabras apro- que las situaciones nuevas les provocan ansiedad. piadas para definir los conceptos, sin tener en cuenta el con- texto en el que se emiten. Por ejemplo, coloquialmente no sue- trastornos del le decirse: ‘mi opinión es rotundamente negativa’ ante una La disociación cognitiva es uno de los criterios diag- pregunta cualquiera. Estos interlocutores emplean las pala- nósticos de los TANV. Define la discrepancia entre el ade- bras que creen más apropiadas, y no invierten más léxico del cuado desarrollo de las habilidades verbales y las dificultades necesario para definir su discurso. Tal vez por ello su lenguaje aprendizaje observadas en el aprendizaje no verbal. El nivel de inteligencia parece tan superficialmente ‘correcto’ o, como clásicamente se suele ser normal, sin embargo el rendimiento cognitivo es afirma, tan inmodesto. Los giros del idioma, sus metáforas, los funcionalmente asimétrico. El coeficiente intelectual no verbal refranes o la ironía desperdician palabras. (también llamado manipulativo) es significativamente menor al no verbal verbal, con una diferencia de al menos 15 puntos. Si se había considerado clásicamente a la lectura, escritura y matemáticas como las tres áreas principales del aprendizaje, es necesario tener en cuenta durante la evaluación clínica otras Espectro clínico del TANV: Sergio es incapaz de montar en bici porque le cuesta man- habilidades relacionadas con el aprendizaje no verbal como Una propuesta de clasificación tener el “equilibrio”. Siempre ha sido torpe para todo lo que el desarrollo de la coordinación y el desarrollo de las habilida- demandara destreza manual, como atarse los cordones de los des sociales y de comunicación interpersonal. El aprendizaje fenotípica1 zapatos. Escribe demasiado lentamente y con mala letra, y le no verbal nos permite ser intuitivos y espontáneos, y nos propor- cuesta alinear números en una columna para hacer una suma u ciona estabilidad emocional. Facilita la comprensión de la in- 1. TANV “fenotipo social” ordenar palabras en un folio. Sus cuadernos son un desastre. formación visual, disfrutar lúdicamente del juego, y desarrollar Las dificultades principales de estos chicos afectan el ade- el lado artístico y el pensamiento creativo. Durante la visita a un museo se le puede ver desorientado y cuado desarrollo de las competencias sociales y de las estrate- confundido. Siempre le ha costado familiarizarse con las locali- Los TANV son un grupo heterogéneo de trastornos del neu- gias necesarias para la comunicación interpersonal, al respeto zaciones físicas, incluso recordar las caras de las personas que rodesarrollo consecuencia de la disfunción del hemisferio cere- del “espacio personal” y a la comprensión del estado de áni- le presentan. Si se perdiera por un pasillo del museo necesitaría bral derecho. Quienes lo sufren manifiestan tres categorías de mo de los demás. El déficit, por tanto, en el área psicológica ayuda para volver con el grupo por otra ruta. Paradójicamente déficits: torpeza motora, pobre organización visual-espacial y es el más patente, y hace mella en el comportamiento social, Sergio posee una buena memoria auditiva, y una inteligencia déficit de competencias sociales. Integran con dificultad la in- el lenguaje de los gestos con la cara y el cuerpo, o la entona- normal. Comenzó a hablar a muy corta edad y dispone de un formación que llega por los canales no verbales, en tanto que ción del habla, necesaria para poner acento a las emociones vocabulario muy rico, más propio de un adulto. Léxico que, los mensajes verbales son descifrados sin problemas. Los TANV durante la conversación. En el área académica se describen por otro lado, no le ayuda a implicarse en una conversación suelen comprometer especialmente el desarrollo cognitivo del dificultades para el procesamiento auditivo central de la infor- simple y cotidiana. alumno y dan lugar a consecuencias académicas más severas mación verbal y para entender la escrita. Desarrollan a veces, que los trastornos del aprendizaje verbal, como la dislexia. De paradójicamente, un vocabulario rico y extenso, y su forma de hecho, aunque el canal verbal sea el más “empleado” en el hablar puede llegar a ser formal –aunque superficialmente– co- Algunos niños manifiestan ciertas habilidades que, paradóji- aula para la lectura, la escritura o el habla, dos tercios de la rrecta–. Sus “conocimientos generales” durante la conversación camente, se tratan de auténticas trampas del neurodesa- comunicación humana es no verbal. Se estima que afecta a le dan un aspecto pseudo-intelectual. rrollo. Pueden ser lectores muy precoces (hiperlexia) y tener algo menos del 1% de la población general. un vocabulario muy rico, pero sin embargo demuestran pro- El comportamiento de los chicos con dificultades en el Déficit en el procesamiento central de la informa- Trabajo científico blemas con la modulación de la voz, con la expresión escrita, aprendizaje no verbal se caracteriza por su inestabilidad con la expresividad facial, con los gestos durante el habla y, emocional y por la pobreza de sus habilidades sociales. Por ción auditiva: Pobre discriminación auditiva de la informa- en definitiva, en cualquier área de la pragmática lingüística. una mirada poco comunicativa, una gestualidad peculiar y un ción que permite localizar la procedencia del sonido, atender al mismo y separar lo significativo del mismo del ‘ruido’ de Dr. Julián Vaquerizo-Madrid comportamiento motor “desbordante” y torpe que “arrolla a los demás sin contemplaciones”. Suelen ser personas pragmáticas, fondo, realizar una síntesis y un análisis de la información Sergio tiene un pensamiento muy pragmático, no aprecia que se afanan por la concreción en el lenguaje y que buscan que proporciona, ser capaz de asociarla con el resto de los el humor de las bromas, o el mensaje oculto de la ironía y el la palabra más contundente en cada intervención. Cuando se datos, y memorizar el sonido para potenciar otras habilidades Neuropediatra. Director del Centro sarcasmo, debido a la interpretación literal de lo que le rodea. necesarias como el lenguaje. les pregunta a la salida del cine si les ha gustado la película Capacitas Policlínica de Neurociencias. Cuando está con otras personas tampoco es capaz de leer pueden responder con un “por supuesto que sí”, en lugar de Unidad de Neuropediatria del Hospital entre líneas los mensajes que se transmiten por el tono de la voz con un “sí” aislado –menos categórico– o seguido de algún o la expresión facial. Interpreta lo que se dice de manera literal Es difícil establecer una diferenciación clara –si existiese– Materno-Infantil Universitario Infanta y, por ello, muchos de los comentarios de una conversación comentario –menos concreto–. con el Trastorno de Asperger (TA), con el que tiene mucho en Cristina de Badajoz. pueden confundirle. No aplica las experiencias nuevas cuando Quienes padecen algún TANV suelen ser incapaces de común. Estos últimos suelen manifestar más dificultades en el se enfrenta más tarde a contextos similares, probablemente por captar adecuadamente los estados de ánimo que guardan área pragmática del lenguaje y en la intersubjetividad, evitan
  4. 4. news/ trabajo científico Kinet de modo más consistente el contacto ocular y tienen un desin- muy afligidos cuando éste les deja. Son descritos como lentos terés más evidente por hacer amigos. Además, sus áreas de interés son mucho más restringidas. La torpeza motora y las dificultades para la comprensión espacial-temporal son más en el movimiento y en el pensamiento. Muy poco activos, se entretienen –se pierden– en su propio mundo y se distraen so- los. Se acercan a temas poco apropiados para su edad -como Caso clínico. TDAH-Inatento. propias de los chicos con TANV. Mientras estos últimos dibujan fatal, las personas con TA pueden comunicarse dibujando. 2. TANV “fenotipo grafo-motor” la entomología-, aunque si conversamos con ellos por un mo- mento descubriremos que su “pasión por los insectos” no es si no una tendencia concreta a coleccionar datos. Son “bichos” Un reto diagnóstico como podrían ser variedades de dinosaurios, luchadores de La torpeza en la motricidad fina-adaptativa, especialmente “pressing catch” o religiones monoteístas. No deja de ser un Es una niña que no da problemas,”pasa grafo-motora, es la principal de las dificultades. Su escasa au- comportamiento rutinario en el contexto de este complejo desa- desapercibida”. Es muy despistada, se toestima y su pobre tolerancia a las frustraciones conducen a rrollo cognitivo, poco amigo de los cambios. le olvidan los libros en clase y hasta la enfados y a un particular comportamiento “explosivo”, con una agenda. En los 2 últimos años (3º y 4º Estos datos nos permiten diferenciar a los niños que tienen tendencia casi constante al malhumor. de Escolarización Primaria) el rendimien- esa tendencia a la hiperfocalización de los que realmente ma- 3. TANV “fenotipo perceptivo” nifiestan déficit de atención. En el primer caso no se distraen to académico es bajo, y este último tri- porque el entorno les moleste o les despiste, simplemente no les mestre ha suspendido 2 asignaturas. Su Carecen de la capacidad necesaria para la organización autoestima es baja, siempre refiere que interesa a veces lo que les rodea, y prefieren dedicar –invertir– espacio-temporal, para las matemáticas (geometría, desarrollo no se siente capaz de estudiar como sus toda su atención en alguno de los temas que les interese. Son de gráficos y medidas), y desarrollan un marcado déficit de compañeros y que le supone mucho es- marcadamente distraídos, soñadores y mentalmente confusos. atención visual. En estas personas se cumple el paradigma de fuerzo. Ante esta situación el orientador Están casi siempre “en las nubes” y son escasamente impulsi- los árboles y el bosque, representativo de la integración de la escolar le administró una prueba para vos. Su comportamiento atencional se pone de manifiesto por parte en el todo. En la definición de este subtipo quedarían medir su capacidad intelectual, obtenien- conductas monótonas, rutinarias y repetitivas. Este grupo de ubicados los niños que han sido definidos en el concepto de do un resultado normal (CI: 105, sin que chicos fue descrito por Kinsbourne (1991) como “niños con DAMP (Déficit de Atención, del control Motor y de la Percep- hubiera diferencias significativas en las hiperfocalización de la atención”. ción, Gillberg 1983-98), equivalente a la disfunción cerebral subpruebas que componen el test WISC- mínima de Clements (1966). El acrónimo DAMP define la combinación de déficit de aten- ción, torpeza motora y trastorno del aprendizaje perceptivo-vi- Tratamiento de las dificultades del Caso clínico IV, Escala de Inteligencia Wechsler para niños). La impresión del profesorado era que “podía hacer más de lo que hacía, sual en ausencia de retraso mental o de parálisis cerebral. Es, aprendizaje no verbal Dr. Javier Royo Moya algo vaga y siempre en la luna, se dis- como hemos referido en otras ocasiones, el eslabón que une trae con cualquier cosa”. al TDAH con el trastorno de Asperger. Los chicos con DAMP Debe ser multidisciplinar, y en este caso más que nunca. Psiquiatra Infantil. Hospital de Día Infanto-Juvenil. tienen un riesgo elevado de manifestar trastornos internalizan- Necesariamente debe cubrir las dificultades académicas que he- Servicio Navarro de Salud No tiene problemas de relación con tes como la depresión y, con más probabilidad, ser la expre- mos descrito, el compromiso motor y el área social y emocional. sus compañeros, no habiendo sido nun- sión de enfermedades de base biológica concreta: delección El objetivo del tratamiento farmacológico, por otro lado, será ca una niña rechazada ni tampoco una 22q11, neurofibromatosis tipo 1 o síndrome de Frágil X. inicialmente el déficit de atención. Al igual que en el caso del niña popular. 4. TANV “fenotipo atencional” TDAH, metilfenidato es el psicoestimulante de primera elección. Muchos de estos chicos, sin embargo, no reciben tratamiento Niña de 10 años, remitido a su pe- ni en casa ni en el colegio; la única que- Por lo que se refiere a su historia per- Son chicos con una distrabilidad muy marcada. Quedan de- por el retraso en el diagnóstico o por una inadecuada interpre- diatra a petición del colegio por fracaso ja de sus padres es “lo distraída que es” sonal, no hubo problemas perinatales, finidos dentro del concepto del fenotipo Sluggish Cognitive Tem- tación de los síntomas. En la actualidad, una forma galénica escolar. Se trata de una niña con buena (no se concentra, le mandas a hacer un su longitud y peso al nacimiento fueron po. Tienen buena memoria auditiva y ciertas habilidades para de metilfenidato de liberación sostenida y prolongada como capacidad intelectual que, aunque no le recado y se entretiene en cien mil co- también normales. Neurodesarrollo nor- la escucha, buena capacidad para las presentaciones orales y Medikinet® nos permite mantener de forma consistente el efecto, gusta el estudio, se implica trabajando en sas sin llegar a hacerlo, desorganizada, mal. A los 7-8 años de edad comenzó para el razonamiento verbal, pero déficits de atención visual. y aporta además la ventaja de poder disolver el contenido de la los deberes escolares. Su pediatra, tras pierde cosas, etc.). La consideran una con algún tic de frunción ocular y al poco pequeña cápsula en un poquito de yogur cuando el chico tiene comprobar que no es una niña especial- niña feliz, aunque comentan que sus di- tiempo se asociaron tics de movimiento La personalidad introvertida es, muchas veces, su estilo de dificultades para tragar o coordinar la deglución, lo que no es mente inquieta ni tampoco impulsiva, des- ficultades escolares hacen que a veces de cuello. En poco más de un año sus comportamiento, que debe distinguirse del auténtico déficit en raro en TANV por las dificultades motoras y de coordinación carta un trastorno por déficit de atención/ se entristezca. tics cesaron sin que se produjera ninguna las habilidades sociales, una patología del comportamiento. faríngea que pueden manifestar algunos de estos chicos. Recien- hiperactividad. Es remitida a Psiquiatría intervención terapéutica sobre ellos. No Los niños introvertidos prefieren “recargar pilas” solos o con temente se ha recomendado el uso combinado con suplementos para valoración de posibles problemas En consulta se muestra tranquila, aten- ha presentado nunca tics fonatorios. No pocos amigos. Prefieren observar a participar, profundizar en nutricionales de ácidos grasos omega 3/6 durante al menos emocionales que justifiquen el que no rin- ta, permanece sentada toda la consulta. existen antecedentes médicos de interés. pocas áreas de interés a disponer de un conocimiento superfi- seis meses (Gillberg Ch: ADHD and DAMP. 2nd ADHD Europe da en el colegio y se quede ”bloqueada” No refiere tristeza, siendo el contacto en cial de muchas de ellas, lo que a veces puede conducir a que Conference 2008 International Medicine Symposium. Berlin, en los exámenes (sus padres creen que todo momento adecuado. No se obje- Su familia, constituida por sus padres ciertos intereses sean un tanto “extravagantes” para los demás 31st 2008). La eficacia de esa terapia podría ser alentadora, sabe bastante más que lo que luego real- tivan dificultades en la empatía ni otras y un hermano dos años mayor que ella, (por ejemplo, la pasión desmedida por la colección de sellos, y parece redundar en una moderada mejoría del rendimiento mente rinde en los exámenes). alteraciones psicopatológicas es de clase socieconómica media, pre- por los conocimientos de historia o de estadística). Dedican cognitivo para una cuarta parte de los casos. sentando unas características adecuadas también todo el tiempo a un amigo verdadero y se quedan Nunca ha presentado un comporta- En cuanto a la situación escolar, sus con respecto al funcionamiento familiar. miento hiperactivo ni han existido dificul- profesores informan que no existe ningún No existen antecedentes familiares psi- 1. Desarrollada y modificada a partir de: Maggie Mamen: Understanding Nonverbal Learning Disabilities, JKPublishers 2007 tades a la hora de obedecer las normas problema de comportamiento en clase. quiátricos significativos.
  5. 5. news/ caso clínico Kinet Cuando tratamos de entender que le depresivo. Por lo que se refiere a su de- do se cumplen de manera conjunta los pasa a esta niña, lo más notorio es el fra- sarrollo personal lo único llamativo es la criterios para déficit de atención y para caso escolar, de hecho éste es el motivo existencia previa de tics motores simples hiperactividad-impulsividad, un subtipo inicial de la consulta. Son múltiples las que cedieron sin tratamiento alguno. quot;con predominio del déficit de atenciónquot; causas del fracaso escolar, entre ellas, (TDAH-DA) y un subtipo quot;hiperactivo- sin lugar a dudas, la falta de estudio es Imaginemos por un momento a esta impulsivoquot; (TDAH-HI) cuando solo se la más frecuente; otras veces el pobre misma niña con las dificultades descri- cumplen por separado los criterios com- rendimiento académico tiene que ver tas, pero que además fuera muy inquie- pletos para déficit de atención y para con las dificultades relacionadas con ta y marcadamente impulsiva, con cons- hiperactividad-impulsividad respectiva- una capacidad intelectual más limitada. tantes notas de sus profesores acerca mente. En niños el tipo combinado es el Como podemos apreciar en la historia de los problemas que tiene en el cole- más frecuente (80%) y luego el tipo in- clínica no se trata de una niña que no gio por su comportamiento hiperactivo atento (17 %). En niñas también el tipo estudie (de hecho, aunque no le gusta, y por su precipitación. La existencia de combinado es el más frecuente, aunque se implica realmente en los deberes es- síntomas atencionales junto con la pre- menos que en niños (60%), siendo el Entrevista colares) y tampoco son problemas en sencia de síntomas de hiperactividad tipo inatento más frecuente que en ni- su capacidad intelectual lo que deter- e impulsividad nos harían pensar rápi- ños (30%). mina un fracaso escolar en esta etapa de escolarización primaria (capacidad damente en un trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH). ¿Por Para hacer el diagnóstico no sola- Dr. Raimon Pèlach Pániker “La detección tardía del intelectual testada como normal y sin di- qué nos cuesta tanto considerar el diag- mente se requiere la presencia de sufi- TDAH y el retraso en ferencias en las diversas subpruebas). nóstico cuando únicamente se presentan cientes síntomas de forma persistente, Pediatra de Atención Primaria del síntomas atencionales?. Probablemente sino que tienen que estar presentes en Centro de Salud de Barañain-2 (Na- el tratamiento pueden Si seguimos desgranando el caso clínico, tanto la información de los pa- la respuesta está en el énfasis que han recibido los síntomas de hiperactividad más de un ambiente de la vida del niño (casa, colegio, con amigos...) y además varra) y Presidente de la Asociación empeorar el pronóstico” dres como la propia información esco- motora y de impulsividad en el concep- crear problemas importantes en el fun- Navarra de Pediatría (ANPE) lar alude a problemas en su capacidad to del TDAH. cionamiento diario. El diagnóstico debe atencional. Sus padres insisten en lo basarse en la información obtenida a distraída que es, no sólo en la escuela Durante décadas, el síndrome que través de la entrevista con padres, niño Preguntamos al pediatra (distraída, olvidos de su agenda, siem- ahora conocemos como TDAH se veía y profesores. pre en la luna…) sino también fuera del simplemente como un trastorno de la ámbito escolar (no se concentra, pierde conducta en la infancia que se carac- Por lo que se refiere al tratamiento de Atención Primaria cosas, etc.). No parece tampoco que teriza por intranquilidad e impulsivi- del TDAH con predominio del déficit de estas dificultades atencionales tengan dad crónicas y por incapacidad para atención no es diferente del tratamiento que ver con un carácter oposicionista quedarse quieto. A finales de los años habitual para TDAH. El tratamiento far- (tanto los padres como los profesores setenta se sabía que los niños hiperacti- macológico de elección siguen siendo Escribe: Francisco Romero insisten en que es una niña obediente vos también tenían problemas significa- los estimulantes (metilfenidato), funda- y sin problemas en su comportamien- tivos y crónicos para prestar atención a mentalmente en las fórmulas de libera- to). Así pues se trata de una niña con las tareas o escuchar a sus profesores. ción prolongada. Se ha postulado que El pediatra, como coordinador de la atención al niño y adolescente, es el que recibe la importantes dificultades atencionales Este descubrimiento hizo que en 1980 este subgrupo de TDAH responde a demanda asistencial y debe evaluar al paciente desde las perspectivas médica, psico- que aparecen tanto en casa como en el se cambiara su nombre de “trastorno dosis algo menores de metilfenidato que colegio, sin que estas dificultades aten- hipercinético” a “trastorno por déficit el subtipo combinado, aunque en cual- lógica, educativa y social cionales puedan ser explicadas por una de atención” y que se reconociera que quier caso la dosis debe ser ajustada falta de voluntad en el estudio ni por un algunos niños padecen problemas cró- de acuerdo con la respuesta obtenida, problema en su capacidad intelectual. nicos de falta de atención sin ninguna a través de la información escolar y de K.N. De las patologías más caracterís- Teniendo en cuenta que tiene una inci- o porque son los propios padres los que Además estas dificultades atencionales hiperactividad significativa. Ese cam- los padres. Indudablemente la psicoedu- ticas de su especialidad, ¿qué posición dencia media en la población infantil de ven que algo no funciona, buscan confir- no se acompañan de síntomas de hi- bio, que implicaba pasar de un enfo- cación (explicar en qué consiste el tras- ocupa el TDAH en cuanto a prevalen- un 5% (varía de un 3 a un 8 % de los mación de que su hijo tiene un TDAH. peractividad motora ni de impulsividad que exclusivo en la hiperactividad y la torno) a los padres, al niño (de acuerdo cia? niños en edad escolar), viene a repre- elevada. Ni los padres ni profesores, conducta impulsiva a un enfoque en la con su edad evolutiva) y a los profeso- sentar un niño de cada aula escolar. La actitud es de predisposición a hacer ni la entrevista directa con la niña nos falta de atención como el principal pro- res, así como el desarrollo de estrategias D.R. El pediatra de Atención Primaria es algo porque algo pasa. Hay que saber, sugieren la existencia de síntomas de- blema del trastorno fue el primer cam- pedagógicas redundarán en beneficio el profesional sanitario que valora en pri- K.N. ¿Cuál suele ser la actitud de los de entrada, ordenarles la situación, que presivos ni ansiosos. Efectivamente los bio paradigmático para entender este del niño. mer lugar, desde un punto de vista clíni- padres que llegan con un niño con sos- aprendan a manejar mejor el compor- problemas escolares la entristecen, pero síndrome. co, el desarrollo físico, psíquico y social pecha de TDAH? tamiento y hábitos del niño, aplicando no presenta síntomas depresivos ni está de un niño, y el trastorno por déficit de conductas eficaces, apoyando cuando irritable, ni ha habido oscilaciones en El manual DSM-IV de la Asociación atención con/sin hiperactividad (TDAH) D.R. Hay algo que les preocupa en el hace las cosas bien y corrigiendo los el apetito y/o sueño que nos hagan Americana de Psiquiatría (APA) define es una de las patologías psicosociales desarrollo de su hijo y, ya sea porque en defectos con disciplina y estímulos positi- considerar la existencia de un episodio un subtipo combinado (TDAH-C) cuan- más frecuentes con las que se encuentra. el colegio les encienden la luz de alarma vos, es decir, hay que enseñar enseñan-
  6. 6. news/entrevista Kinet do. Por eso, considero imprescindible la de atención). En el adolescente, a partir clínico y no hay ninguna prueba patog- que tratan a estos pacientes? labor del pediatra en los distintos exá- de los 10 años, lo más frecuente y ca- nomónica, esto es, que defina indefec- No se tiene que menes de salud que hacemos a partir racterístico es la impulsividad y el fracaso tiblemente el diagnóstico. Hay tests de D.R. Por supuesto. Hay que coordinarse del nacimiento, que permiten controlar escolar. Pero la enfermedad debe diag- evaluación que son complementarios al suspender el tratamiento con muchos profesionales: equipos de el desarrollo madurativo del niño en las distintas edades y vigilar así los signos nosticarse antes de la adolescencia. mismo y permiten el seguimiento y la co- municación multi e interdisciplinar. hasta asegurarnos educación (profesores y profesores parti- culares), logopedas, neuropediatras, psi- de alarma que aparezcan. K.N. ¿Hasta qué punto es frecuente el que ha pasado más de quiatras, psicólogos, pero tiene que haber K.N. Los niños con TDAH, ¿suelen tener K.N. ¿Llegan a sus consultas por de- infradiagnóstico e infratratamiento? más trastornos asociados? ¿Cuáles son un año asintomático un responsable o tutor del caso que se en- cargue de coordinar todo. Y defiendo la cisión propia o por recomendación del D.R. Esta es una enfermedad infradiag- las comorbilidades que más frecuente- o cuando el no tomar idea de que la transmisión de información colegio/profesor? nosticada, pero también es cierto que mente presentan estos niños? se haga usando a los padres, ya que fa- cada vez hay que ir afinando más en el medicación no origine síntomas vorecemos la confianza e involucramos a D.R. En torno al TDAH giran muchos in- diagnóstico. Ha ido cambiando la termi- D.R. Dado que es un trastorno del neuro- la familia, lo que es fundamental. tereses, donde todo el mundo opina y nología, antes se hablaba de hiperactivi- desarrollo, la forma de presentarse varía donde es fácil encontrar controversias y dad en general y el niño debía de cum- teniendo en cuenta la edad del niño, sus casos a otros colegas cuando aparezcan TDAH asociado sin tratamiento farmaco- K.N. ¿Sería necesario el establecimien- buscarlas. En cualquier caso, suele ser el plir una serie de criterios para conformar antecedentes personales y familiares. Y problemas asociados o comorbilidades. lógico (no olvidemos que la mayoría de to de un protocolo de coordinación entre colegio el que ve que el niño no sigue el síndrome; sin embargo, ahora habla- los trastornos psicosociales más frecuen- Y el pediatra, que conoce los aspectos fa- los trastornos psicosociales más frecuentes las partes del entorno del niño (padres, el ritmo o le cuesta relacionarse o, si es mos de TDAH con /sin hiperactividad, tes suelen ser comórbidos entre sí. Desta- miliares, sociales y académicos del niño, suelen ser comórbidos entre sí). profesores, psicólogos clínicos, especia- más mayor, que aparece el fracaso es- que a su vez hay que clasificar en el tipo caría el trastorno negativista-desafiante, puede hacer un diagnóstico diferencial listas) para optimizar los resultados? colar; y los padres son los que vienen puro, tipo inatento, tipo mixto o combi- el TDAH + trastorno de ansiedad, TDAH que permita saber qué es lo que quere- K.N. ¿Considera el TDAH un trastorno notando que “ahí pasa algo”, bien por nado, con comorbilidad asociada. + agresividad, TDAH + depresión, el mos obtener e iniciar un plan de acción crónico? D.R. Sí lo es, en el sentido de que la ellos mismos o por consejos de otros. TDAH + tics. Por todo ello, es necesario después de ese diagnóstico. información, educación y comunicación Así evitaremos diagnósticos incorrectos llevar a cabo un abordaje integral de D.R. Sin duda. Debemos establecer deben incluir a todas las personas clave: K.N. ¿Cómo es posible identificar pre- y podremos establecer un plan de tra- este trastorno, en colaboración con otros Obviamente, una mala evolución, la un plan de tratamiento que reconozca el niño-adolescente, los padres, el profe- cozmente a estos niños hiperactivos? tamiento individualizado que reconozca especialistas. comorbilidad asociada, la pérdida de al TDAH como una condición crónica. sorado, el pediatra y otros profesionales al TDAH como una condición crónica. confianza entre médico y paciente y/o Pero digo condición, lo que quiere de- de la salud; pero no sólo hagamos pro- D.R. Ahí es donde el pediatra tiene mu- Porque, además, la detección tardía y el K.N. Ante un caso diagnosticado, ¿qué su familia, son causas que obligan a la cir que, de adultos, aun presentando tocolos, no olvidemos que la educación cho que decir, ya que conoce el desa- retraso en el tratamiento pueden empeo- estrategia de abordaje terapéutico suele derivación. síntomas persistentes muchos pacientes sobre el TDAH es una parte esencial del rrollo de este chico, que antes ha sido rar el pronóstico. utilizar? ¿Suele derivar el tratamiento a no muestran una repercusión marcada tratamiento, es un todo continuo que lactante y niño: si era irritable, si tenía otro especialista? K.N. ¿Qué aporta el tratamiento mul- como para llamarlo enfermedad. Y lo empieza con la información y continúa problemas de relación con los demás o K.N. ¿Considera que, en general, los tidisciplinar (farmacológico y psicotera- que está claro es que la detección tardía hacia el cuidado compartido. posteriores dificultades de aprendizaje pediatras españoles están concienciados D.R. El pediatra, como coordinador de peútico? y el retraso en el inicio del tratamiento y conoce, además, el entorno del niño, sobre la trascendencia de este trastorno y la atención al niño y adolescente, es el empeoran el pronóstico. Es esencial ofrecer información a los sobre todo la familia (sus características, sobre sus consecuencias a largo plazo? que recibe la demanda asistencial y debe D.R. Si el trastorno es multidisciplinar, padres de las características del trastor- sus hábitos,…). evaluar al paciente desde las perspecti- el tratamiento así debe ir enfocado. K.N. ¿Cómo se debe plantear desde no, su relación con los problemas de su D.R. Sí, sin lugar a dudas. El pediatra, vas médica, psicológica, educativa y so- Las intervenciones farmacológicas son la pediatría el seguimiento de los niños hijo (conducta, aprendizaje, autoestima, K.N. ¿Cuáles son los principales ras- por su condición de médico especialista cial, recabando la información necesaria consistentemente más efectivas que las diagnosticados con TDAH? habilidades sociales y funcionamiento gos característicos que presentan los de un niño en desarrollo, conoce los sig- de la familia y otros profesionales para no farmacológicas, pero el tratamiento familiar), el curso clínico crónico y las pacientes que llegan a su consulta? ¿y nos de alarma que puede presentar éste establecer un diagnóstico de certeza y un combinado, farmacológico y no farma- D.R. Valorando los resultados, maximi- estrategias de intervención. Por su par- de los familiares? durante el mismo y cuál es el ambiente plan de tratamiento individualizado. cológico, es mejor aún. zando beneficios y minimizando riesgos. te, al niño y al adolescente se les debe que le rodea. Y a partir de ahí actuará Como en toda patología crónica, se re- explicar, en un lenguaje adaptado a su D.R. El niño antes de los 5-6 años sue- en consecuencia. Teniendo en cuenta la condición multi La eficacia del tratamiento farmacológico, quiere un plan de acción individualizado nivel de desarrollo, las dificultades del le ser movido e irritable si se le lleva la e interdisciplinar del TDAH, tienen que sin embargo, no es igual para todos los que atienda a las necesidades del niño y tratamiento pero también las habilida- contraria, va a la suya, sin olvidar que es K.N. ¿Disponen de los conocimientos atender a estos pacientes los expertos síntomas: mejora sobre todo los síntomas esté en concordancia con las opiniones y des para superarlas. Y al profesor habrá una falta de maduración, muchas veces y medios adecuados para la detección, que entiendan de tal entidad, acepten nucleares (inatención, impulsividad, hipe- creencias del niño-adolescente y sus cui- que informarle sobre las características por falta de implicación y educación (“el diagnóstico y tratamiento? las bases neurobiológicas del problema y ractividad), algo menos el comportamien- dadores. Además, debemos saber que del TDAH, como una inhabilidad para niño no obedece, imita”). Entre los 6-10 tengan experiencia y sentido común para to social y menor aún es su efecto sobre no se tiene que suspender el tratamiento mantener la atención, la motivación y el años le cuesta centrarse y atender (déficit D.R. Sí. El diagnóstico del TDAH es no creerse infalibles y consultar o derivar los logros académicos. De ahí la importan- hasta asegurarnos que ha pasado más control de la impulsividad. cia de la intervención psicopedagógica y de un año asintomático o cuando el he- de diagnosticar la posible comorbilidad, cho de no tomar medicación no origina Y con esta información, tanto desde Edu- Al niño y al adolescente se les debe explicar, en un lenguaje porque hay que tener en cuenta qué sínto- síntomas y confirmemos que el cambio cación como desde Salud, deben ela- ma es el predominante, para estabilizarlo madurativo se ha producido. borarse protocolos (en varias CC.AA. adaptado a su nivel de desarrollo, las dificultades del antes y porque muchas veces las medi- ya diseñados, otra cosa es que no bien tratamiento pero también las habilidades para superarlas das psicoterapéuticas y educativas no se pueden aplicar correctamente si existe un K.N. ¿Trata de estar coordinado con los padres y el resto de los profesionales aplicados) para la coordinación del tra- tamiento integral del TDAH. 10 11
  7. 7. news/entrevista Kinet Entrevista K.N. A su juicio, ¿cómo podemos de- adecuado de TDAH. La investigación, ciarán de un diagnóstico adicional de finir el TDAH y cuáles son sus rasgos muy incipiente aun, señala similitudes TDAH. Debemos sospechar y descartar diferenciales respecto a otros trastor- conductuales y diferencias en el funcio- un TDAH en sujetos que consultan por nos psiquiátricos que presentan signos namiento cognitivo, al menos en el do- adicción a alcohol, tabaco, cannabis, similares, como el trastorno límite de minio de la falta de atención. cocaína e incluso opiáceos. No debe- la personalidad, trastorno antisocial, mos olvidar el juego patológico y adic- etc.? K.N. ¿Cómo reconocer precozmente ciones más integradas, como a colas u el TDAH en la consulta de psiquiatría otras bebidas con importante cantidad D.R. El TDAH es un trastorno de claras si no ha sido diagnosticado en la in- de cafeína bases neurobiológicas, que cursa con fancia? déficits atencionales, síntomas de impul- K.N. ¿A partir de qué edad se puede sividad e hiperactividad, que comienza D.R. Los médicos sabemos que para empezar a sospechar la presencia de en la infancia, afectando a un sustan- poder hacer un diagnóstico correcto este trastorno? cial número de niños y que en más del debemos pensar en él, cosa que des- 60% de los casos se prolonga hasta la graciadamente no ocurre siempre con D.R. Los psiquiatras infantiles diagnosti- adolescencia y la vida adulta, situación este diagnóstico sindrómico “nuevo”. La can este trastorno a partir de los cuatro esta última que no ha sido reconocida adecuada exploración psicopatológica años de edad y esta aparición infantil, hasta hace muy pocos años. es la única herramienta efectiva que dis- diagnosticada o no, es imprescindible Entrevista ponemos los clínicos. Muchos sujetos para el diagnóstico del TDAH adoles- “El 20% de los pacientes Esta falta de reconocimiento se debe, en gran parte, a la variedad de altera- con TDAH llegan a la vida adulta sin un adecuado conocimiento previo, sobre cente o adulto. Dr. Nestor Szerman que consultan en un centro ciones cognitivas y de conducta presen- todo si la manifestación más prevalente K.N. ¿Qué consecuencias se derivan Psiquiatra adjunto del Hospital Virgen de adicciones presentan tes en estos casos, a lo que se le añade la concurrencia de otros diagnósticos ha sido la falta de atención. de una tardía detección y, por tanto, de un retraso en la puesta en marcha de de la Torre de Madrid. Especialista en y se beneficiarán de un psiquiátricos que se presentan en más K.N. ¿Y qué debemos entender por las medidas terapéuticas adecuadas? Patología Dual diagnóstico adicional de del 50% de los casos. La presencia de conductas antisociales en adolescentes patología dual? D.R. Las consecuencias pueden ser en TDAH” con TDAH es más habitual que en adul- D.R. Es la denominación que los clí- ocasiones devastadoras para la vida tos con el mismo trastorno y son una nicos damos a la concurrencia de una de un sujeto. Por ejemplo, hay estudios consecuencia conductual de su sinto- conducta de abuso o adicción a sus- que señalan que el 45% de los en- matología. Esto da lugar a confusiones tancias (también a adicciones compor- carcelados en los EEUU pueden tener diagnósticas que, quizás, se soslaya- tamentales como el juego patológico) y TDAH; al mismo tiempo, conocemos rían si se intenta un diagnóstico de psi- otro trastorno psicopatológico psiquiá- por estudios longitudinales la relación copatía, en el cual la impulsividad no trico como, por ejemplo, el TDAH. Esta entre comienzo precoz del tratamiento Preguntamos al especialista es obligada ni necesaria, en lugar de quedarse con el de trastorno antisocial comorbilidad se constituye en muchas ocasiones en una nueva entidad clínica farmacológico con psicoestimulantes y la posibilidad menor de desarrollar en Patología Dual de la personalidad, definido más por que requiere de especiales conocimien- conductas adictivas a drogas, cuando los aspectos conductuales que por sus tos y habilidades en el tratamiento de estas medidas se han puesto en marcha manifestaciones nucleares psicopatoló- la patología dual. Los estudios epide- a la edad apropiada. Lamentablemen- gicas. Sin embargo, en sujetos que han miológicos indican que el 20% de los te, el infradiagnóstico es una realidad Escribe: Francisco Romero presentado previamente trastorno de pacientes que consultan en un centro clínica que agrava la morbi-mortalidad conducta y déficit en su socialización de adicciones presentan y se benefi- de los sujetos con TDAH. primaria asociado al TDAH evolucionan en más de un 30% a un trastorno anti- Los avances en las Neurociencias y los estudios epidemiológicos han puesto en social de la personalidad. Respecto al evidencia la íntima y significativa relación entre trastornos mentales y conductas trastorno límite de la personalidad (TLP), la experiencia clínica sugiere que has- El tratamiento farmacológico es de adictivas, lo que se ha dado en llamar patología dual. Décadas de documentada investigación sobre esta comorbilidad no han impedido que siga siendo un tema ta un 30% de estos pacientes cumplen criterios de TDAH, sobre todo en los ca- elección en todos los casos, siendo controvertido y desconocido por algunas de las corrientes clínicas que se ocupan sos de mayor gravedad y con antece- el metilfenidato y, en especial dentes de abuso infantil; sin embargo, de estas patologías. El psiquiatra Nestor Szerman, Presidente de la Asociación nos encontramos con un porcentaje de el metilfenidato de liberación Española de Patología Dual, habla en esta entrevista del protagonismo que tiene pacientes diagnosticados erróneamen- prolongada, la primera opción el trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH) en esta patología. te de TLP, que no tienen comorbilidad y que se benefician del diagnóstico 1 1
  8. 8. news/entrevista Kinet K.N. ¿Qué papel desempeña la ge- macológico. Incluso se conoce que K.N. ¿Qué interrelación se establece K.N. ¿Cuál es la mejor estrategia te- cuados van a producir indudablemente D.R. En general, los pacientes adultos nética en el riesgo de aparición del en sujetos adolescentes y adultos, las entre TDAH y patología dual? rapéutica que se puede iniciar en estos una mejora en este sentido. deben recibir las mismas medidas de TDAH? decisiones presentan sustratos neurales casos? control y seguimiento que los adoles- diferentes, que explican el déficit de las D.R. Uno de cada cinco sujetos que K.N. ¿Cree que haría falta un protocolo centes, sobre todo si estamos en pre- D.R. Las manifestaciones principales conductas incentivadas en adultos con consultan en un centro de drogodepen- D.R. El tratamiento farmacológico es común de seguimiento de los pacientes sencia de patología dual. de este síndrome tienen clara relación TDAH. dencias es susceptible de ser diagnos- de elección en todos los casos, siendo TDAH una vez cumplidos los 18 años? con factores de índole genética. Los fa- ticado de TDAH, lo que cambiará el el metilfenidato y, en especial el metil- miliares de primer grado tienen un ries- K.N. ¿Existen diferencias entre hom- curso y la evolución de esta patología fenidato de liberación prolongada, la go de padecer otros trastornos psiquiá- bres y mujeres en cuanto a prevalen- dual. Asimismo, en los Centros de Sa- primera elección. Este tratamiento debe tricos, como adicciones a sustancias, cia, forma de presentación, manifesta- lud Mental podemos encontrar sujetos completarse con un abordaje psico-so- conductas antisociales, trastornos por ciones y consecuencias de la enferme- con adicción a sustancias integradas cial adecuado. somatización y el propio TDAH superior dad? como tabaco, cafeína y alcohol, en los a lo que indica el azar. En estudios de cuales debe buscarse la posibilidad de K.N. ¿Cuándo y en qué casos iniciar gemelos, la concordancia entre geme- D.R. En general, la mayoría de la li- un TDAH comórbido. tratamiento farmacológico? los monozigóticos (comparten la dota- teratura científica sobre el TDAH se ción genética al 100%) es de 50-80% ha basado en estudios hechos en va- K.N. ¿Cómo agrava el pronóstico la D.R. En los casos de patología dual, frente a gemelos dizigóticos (comparten rones, mientras que las mujeres suelen existencia de ambos trastornos? dependerá de la gravedad de la con- la dotación genética al 50%), que es estar mal identificadas y poco trata- ducta adictiva el momento de introduc- del 30-40%. También estudios de adop- das. Estos estudios han revelado que D.R. La gravedad evolutiva de estos ca- ción de este tratamiento. En los casos ción demuestran que la frecuencia de las mujeres, al igual que los varones, sos de patología dual viene dada fun- graves, se postula un período inicial presentación del TDAH o trastornos presentan altos niveles de impulsivi- damentalmente por el infradiagnóstico, breve de retirada de la sustancia objeto relacionados en familiares biológicos dad, peor rendimiento académico y ya que si el diagnostico es adecuado de la adicción, antes de la introducción es superior. La genética molecular tam- social. Sin embargo, éstas presentan se puede orientar a nuestro paciente a de los psico-estimulantes. En otros casos bién comienza a aportar evidencias mayor déficit intelectual, menores por- un tratamiento específico psicofarmaco- se postula la introducción de tratamien- sobre esta relación. En definitiva, con centajes de alteraciones conductuales lógico y psicoterapéutico, que mejorará tos farmacológicos no estimulantes, los datos actuales, la heredabilidad del y mayores porcentajes de problemas el pronóstico. como el bupropion, la atomoxetina, etc. TDAH, con matices, se sitúa en torno al afectivo-ansiosos que los varones. Entre Finalmente, en los casos más leves, la 70-80%, constituyendo uno de los tras- las niñas, estos estudios revelan que el K.N. Los adolescentes y adultos con introducción de metilfenidato de libera- tornos psiquiátricos con mayor prepon- 75% presentaban el subtipo de falta de TDAH no tratado o tratado inadecua- ción prolongada puede ser la medida derancia genética. atención, el 25% el subtipo combinado damente, ¿en qué porcentaje aproxi- terapéutica inicial. y no hubo adolescentes femeninas que mado van a aumentar su riesgo de K.N. ¿Y qué se conoce sobre las bases presentaran el subtipo hiperactivo/im- desarrollar conductas abusivas y adic- K.N. La falta de cumplimiento es un neurobiológicas de la enfermedad? pulsivo. tivas? reto en los pacientes con patología dual, ¿qué se puede hacer para mejo- D.R. Desde hace cuatro décadas la in- K.N. ¿Hasta qué punto las comorbili- D.R. El TDAH es un predictor de un rar este déficit? vestigación neurobiológica ha implica- dades en el TDAH agravan su mane- comienzo muy precoz del abuso de sus- do a los sistemas de neurotransmisión jo? tancias en adolescentes cuando éste no D.R. El adecuado abordaje terapéutico catecolaminérgica en la fisiopatología ha sido diagnosticado. Conocemos por de estos pacientes mejora la adheren- del TDAH y las estructuras frontales, D.R. El TDAH se complica por la con- estudios rigurosos los efectos protecto- cia y el cumplimiento. Los tratamientos ganglios basales y vías frontoestria- currencia de otros diagnósticos psiquiá- res del tratamiento farmacológico con farmacológicos y psico-sociales ade- tales, como sustrato patogénico del tricos que afectan a la mayoría de los psicoestimulantes respecto al posterior mismo. Estas estructuras forman parte sujetos con TDAH. Los diagnósticos co- abuso o adicción a sustancias. Estu- esencial de los circuitos integrados en mórbidos mas frecuentes son los trastor- dios longitudinales han revelado que el el llamado sistema biológico de recom- nos afectivos, ansiosos, el trastorno bi- porcentaje de niños con TDAH tratados pensa. Fundamentalmente se ha impli- cado a los sistemas dopaminérgicos y polar, el trastorno de Gilles de la Touret- te, las conductas adictivas a sustancias farmacológicamente, al llegar a la ado- lescencia un 25% refieren abuso de sus- La falta de reconocimiento del TDAH se debe, noradrenérgicos, que constituyen las y los trastornos antisocial y límite de la tancias frente al casi 70% de aquellos en gran parte, a la variedad de alteraciones bases del actual tratamiento psicofar- personalidad. que no recibieron tratamiento. cognitivas y de conducta presentes en estos casos, a lo que se le añade la concurrencia de otros El infradiagnóstico es una realidad clínica que agrava la diagnósticos psiquiátricos que se presentan en morbi-mortalidad de los sujetos con TDAH más del 50% de los casos 1 1

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