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Protocolo de Colon
 

Protocolo de Colon

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Dr. Luciano Sponchiado

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    Protocolo de Colon Protocolo de Colon Presentation Transcript

    • Protocolo de Tratamento de Câncer de Cólon NCCN National Comprehensive cancer netwowk TM NCCN clinical practice guidelines in oncology TM 17/09/07 R3 Coloproctologia HC-UFPR Luciano Oltramari Sponchiado
    • Introdução
      • Ca Colorretal (CCR): 3ª neoplasia maligna mais comum nos EUA.
      • Segundo lugar em causa de morte relacionada a neo nos EUA.
      • No mundo é 4º diagnóstico mais comum (1.000.000 casos e 530.000 mortes/ano).
      • Epidemiologia Brasil.
    •  
    •  
    • Princípios de patologia
      • Pólipos malignos ressecados endoscopicamente
        • Definido como pólipo com câncer que ultrapassa a muscular da mucosa e atinge a submucosa (pT1)
        • pTIS não é considerado maligno
        • Histologia favorável
          • Margens negativas
          • Ausência de invasão angiolinfática
          • Bem diferenciados (G1 e 2)
        • Histologia desfavorável
          • Pouco ou Indiferenciados (G3 e 4)
          • Invasão angiolinfática
          • Margens comprometidas
    • Princípios de patologia
      • Estadiamento patológico
        • Grau de diferenciação
        • Penetração na parede (T)
        • Nº de linfonodos examinados e positivos (N)
        • Status de margens proximal, distal e radial
        • Presença ou ausência de metástases
    •  
    • Princípios de Patologia
      • Não há consenso sobre o número de linfonodos a ser examinados para adequado estadiamento. Preconiza-se o mínimo de 12.
      • Linfonodo apical na origem do vaso nutridor é considerado pN3 e é associado com evolução adversa.
      • No momento, a pesquisa de linfonodo sentinela e detecção de micrometástases por imunohistoquímica deveria ser considerado investigacional e os resultados usados com cautela na decisão de condutas terapêuticas.
    • Princípios de Cirurgia
      • Colectomia
        • Linfadenectomia
          • Linfonodos na base do vaso nutridor devem ser identificados e ressecados para exame patológico
          • Linfonodos fora do campo principal suspeitos devem ser biopsiados ou ressecados
          • Linfonodos positivos não ressecados indicam ressecção incompleta
          • Mínimo de 12 linfonodos devem ser ressecados
          • Nº de linfonodos envolvidos se correlaciona com sobrevida
    • Princípios de Cirurgia
      • Colectomia
        • Colectomia VLP deve ser considerada
          • Cirurgião experiente
          • Aderências abdominais proibitivas
          • Ausência de doença metastática ou localmente avançada
          • Não indicada para obstrução ou perfuração
          • Considerar marcação pré-op de lesões pequenas
      • Considerar ressecções mais extensas nos casos de história familiar positiva ou idade < 50 anos.
      • Ressecção necessita ser completa para ser considerada curativa.
    • Critérios para ressecabilidade de Mtx
      • Fígado
        • Ressecção completa deve ser praticável, mantendo função hepática mínima.
        • Não deve haver lesões extra-hepáticas irressecáveis
        • Ressecção é o tratamento de escolha quando possível
        • Técnicas ablativas devem ser consideradas em conjunto
        • Lesão única tem melhor prognóstico que múltiplas.
        • O tu primário deve ter sido ressecado para possível cura.
        • Nova ressecção pode ser considerada em casos selecionados.
        • Embolização intra-arterial não deve ser usada de rotina fora de estudos clínicos.
    • Critérios para ressecabilidade de Mtx
      • Pulmão
        • Ressecção completa baseada na localização anatômica com manutenção de mínima função pulmonar
        • Metástases extra-pulmonares ressecáveis não impedem
        • O tu primário deve ter sido ressecado para possível cura.
        • Nova ressecção pode ser considerada em casos selecionados.
    •  
    • Pólipo pediculado maligno Pólipo séssil maligno -Revisão do patologista -Colonoscopia -Marcação local
    • Pólipo pediculado maligno Pólipo séssil maligno -Revisão do patologista -Colonoscopia -Marcação local -Espécie único -Histologia favorável -Margens livres
    • Pólipo pediculado maligno Pólipo séssil maligno -Revisão do patologista -Colonoscopia -Marcação local -Espécie único -Histologia favorável -Margens livres Observação
    • Pólipo pediculado maligno Pólipo séssil maligno -Revisão do patologista -Colonoscopia -Marcação local -Espécie único -Histologia favorável -Margens livres Observação -Espécie fragmentado -Histologia desfavorável -Margens comprometidas
    • Pólipo pediculado maligno Pólipo séssil maligno -Revisão do patologista -Colonoscopia -Marcação local -Espécie único -Histologia favorável -Margens livres Observação -Espécie fragmentado -Histologia desfavorável -Margens comprometidas Colectomia + linfadenectomia em bl.
    • Pólipo pediculado maligno Pólipo séssil maligno -Revisão do patologista -Colonoscopia -Marcação local -Espécie único -Histologia favorável -Margens livres Observação -Espécie fragmentado -Histologia desfavorável -Margens comprometidas Colectomia + linfadenectomia em bl. -Espécie único -Histologia favorável -Margens livres
    • Pólipo pediculado maligno Pólipo séssil maligno -Revisão do patologista -Colonoscopia -Marcação local -Espécie único -Histologia favorável -Margens livres Observação -Espécie fragmentado -Histologia desfavorável -Margens comprometidas Colectomia + linfadenectomia em bl. -Espécie único -Histologia favorável -Margens livres Observação ou colectomia
    • Pólipo pediculado maligno Pólipo séssil maligno -Revisão do patologista -Colonoscopia -Marcação local -Espécie único -Histologia favorável -Margens livres Observação -Espécie fragmentado -Histologia desfavorável -Margens comprometidas Colectomia + linfadenectomia em bl. -Espécie único -Histologia favorável -Margens livres Observação ou colectomia Espécie fragmentado -Histologia desfavorável -Margens comprometidas
    • Pólipo pediculado maligno Pólipo séssil maligno -Revisão do patologista -Colonoscopia -Marcação local -Espécie único -Histologia favorável -Margens livres Observação -Espécie fragmentado -Histologia desfavorável -Margens comprometidas Colectomia + linfadenectomia em bl. -Espécie único -Histologia favorável -Margens livres Observação ou colectomia Espécie fragmentado -Histologia desfavorável -Margens comprometidas Colectomia + linfadenectomia em bl.
    • CA cólon não mtx. -Colonoscopia -CEA TC tórax, abdome e pelve
    • CA cólon não mtx. -Colonoscopia -CEA TC tórax, abdome e pelve Ressecável Não obstrutivo
    • CA cólon não mtx. -Colonoscopia -CEA TC tórax, abdome e pelve Ressecável Não obstrutivo Colectomia + Linfadenectomia reg.
    • CA cólon não mtx. -Colonoscopia -CEA TC tórax, abdome e pelve Ressecável Não obstrutivo Colectomia + Linfadenectomia reg. Ressecável Obstrutivo
    • CA cólon não mtx. -Colonoscopia -CEA TC tórax, abdome e pelve Ressecável Não obstrutivo Colectomia + Linfadenectomia reg. Ressecável Obstrutivo -Colectomia + Linfadendectomia reg Em único tempo -Colectomia com Colostomia Stent ou derivação Colectomia
    • CA cólon não mtx. -Colonoscopia -CEA TC tórax, abdome e pelve Ressecável Não obstrutivo Colectomia + Linfadenectomia reg. Ressecável Obstrutivo -Colectomia + Linfadendectomia reg Em único tempo -Colectomia com Colostomia Stent ou derivação Colectomia Localmente irressecável Sem condições de cx.
    • CA cólon não mtx. -Colonoscopia -CEA TC tórax, abdome e pelve Ressecável Não obstrutivo Colectomia + Linfadenectomia reg. Ressecável Obstrutivo -Colectomia + Linfadendectomia reg Em único tempo -Colectomia com Colostomia Stent ou derivação Colectomia Localmente irressecável Sem condições de cx. Terapia paliativa
    • Qtx Adjuvante
      • Tu estadios III e IV.
      • Tu estadios precoces se:
        • Obstrução
        • Perfuração
        • Indiferenciados
        • Envolvimento linfovascular peritumoral
    • Cetuximab e irinotecan – terapia para EGFR-positivo (endotelial grow factor), doença refratária a irinotecan. Fluorouracil e bevacizumab – terapia de primeira linha. FOLFOX: Oxaliplatina, infusão de fluorouracil e leucovorin - terapia de primeira e segunda linha. FOLFIRI: Irinotecan, infusão de fluorouracil e leucovorin – terapia de primeira linha. IFL: Irinotecan, bolus fluorouracil e leucovorin – terapia de primeira linha. Regimes combinados aprovados pelo FDA Bevacizumab (Avastin) Cetuximab (Erbitux) Oxaliplatina (Eloxatin) Irinotecan (Camptosar) Capecitabine (Xeloda) Fuorouracil Drogas aprovadas pelo FDA
    • Metástase sincrônica supeita ou confirmada -Colonoscopia -TC tórax, abdome e pelve -CEA -Bx por agulha, se indicada -Considerar RNM e PET
    • Metástase sincrônica supeita ou confirmada -Colonoscopia -TC tórax, abdome e pelve -CEA -Bx por agulha, se indicada -Considerar RNM e PET Mtx. Hepáticas ou pulmonares sincrônicas
    • Metástase sincrônica supeita ou confirmada -Colonoscopia -TC tórax, abdome e pelve -CEA -Bx por agulha, se indicada -Considerar RNM e PET Mtx. Hepáticas ou pulmonares sincrônicas Ressecáveis Irressecáveis
    • Mtx hepáticas ou pulmonares Sincrônicas ressecáveis
      • -Colectomia com ressecção da mtx
      • simultaneamente ou em um segundo tempo
      • Ou
      • Qtx neo + colectomia com ressecção das
      • Mtx simultaneamente ou 2º tempo
      • Ou
      • -Colecotmia + Qtx, seguida de ressecção
      • De mtx
    • Mtx hepáticas ou pulmonares Sincrônicas ressecáveis
      • -Colectomia com ressecção da mtx
      • simultaneamente ou em um segundo tempo
      • Ou
      • Qtx neo + colectomia com ressecção das
      • Mtx simultaneamente ou 2º tempo
      • Ou
      • -Colecotmia + Qtx, seguida de ressecção
      • De mtx
      -Regime de Qtx para doença avançada ou -Infusão intra-arteiral de 5FU+leucovorin Em A. hepática se somente mtx hepatica Ou -Considerar observação ou cursos curtos De Qtx no caso de Qtx neoadjuvante
    • Mtx hepáticas ou pulmonares Sincrônicas ressecáveis
      • -Colectomia com ressecção da mtx
      • simultaneamente ou em um segundo tempo
      • Ou
      • Qtx neo + colectomia com ressecção das
      • Mtx simultaneamente ou 2º tempo
      • Ou
      • -Colecotmia + Qtx, seguida de ressecção
      • De mtx
      -Regime de Qtx para doença avançada ou -Infusão intra-arteiral de 5FU+leucovorin Em A. hepática se somente mtx hepatica Ou -Considerar observação ou cursos curtos De Qtx no caso de Qtx neoadjuvante
      • Seguimento:
      • CEA 3/3m 2A, 6/6m 2º-5º A
      • TC abdome, pelve e tórax 3-6m 2A, 6-12m 2º-5ºA
      • Colonoscopia em 1 ano
      • - Intervalo p/ repetir colono conforme resultado
    • Metástase sincrônica supeita ou confirmada -Colonoscopia -TC tórax, abdome e pelve -CEA -Bx por agulha, se indicada -Considerar RNM e PET Mtx. Hepáticas ou pulmonares sincrônicas Ressecáveis Irressecáveis
    • Mtx hepáticas ou pulmonares Sincrônicas irressecáveis -Qtx sistêmica - Considerar ressecção colônica apenas Se risco iminente de obstrução ou Sangramento importante -Considerar ressecção colônica e terapia Ablativa se somente mtx hepáticas
    • Mtx hepáticas ou pulmonares Sincrônicas irressecáveis -Qtx sistêmica - Considerar ressecção colônica apenas Se risco iminente de obstrução ou Sangramento importante -Considerar ressecção colônica e terapia Ablativa se somente mtx hepáticas Permanece irressecável
    • Mtx hepáticas ou pulmonares Sincrônicas irressecáveis -Qtx sistêmica - Considerar ressecção colônica apenas Se risco iminente de obstrução ou Sangramento importante -Considerar ressecção colônica e terapia Ablativa se somente mtx hepáticas Permanece irressecável Qtx p/ doença avançada
    • Mtx hepáticas ou pulmonares Sincrônicas irressecáveis -Qtx sistêmica - Considerar ressecção colônica apenas Se risco iminente de obstrução ou Sangramento importante -Considerar ressecção colônica e terapia Ablativa se somente mtx hepáticas Permanece irressecável Qtx p/ doença avançada Mtx. ressecáveis
    • Mtx hepáticas ou pulmonares Sincrônicas irressecáveis -Qtx sistêmica - Considerar ressecção colônica apenas Se risco iminente de obstrução ou Sangramento importante -Considerar ressecção colônica e terapia Ablativa se somente mtx hepáticas Permanece irressecável Qtx p/ doença avançada Mtx ressecáveis Ressecção do cólon e mtx em Um ou dois tempos
    • Mtx hepáticas ou pulmonares Sincrônicas irressecáveis -Qtx sistêmica - Considerar ressecção colônica apenas Se risco iminente de obstrução ou Sangramento importante -Considerar ressecção colônica e terapia Ablativa se somente mtx hepáticas Permanece irressecável Qtx p/ doença avançada Mtx. ressecáveis Ressecção do cólon e mtx em Um ou dois tempos -Regime de Qtx para doença avançada ou -Infusão intra-arteiral de 5FU+leucovorin Em A. hepática se somente mtx hepatica Ou -Considerar observação ou cursos curtos De Qtx no caso de Qtx neoadjuvante
    • Metástase sincrônica supeita ou confirmada -Colonoscopia -TC tórax, abdome e pelve -CEA -Bx por agulha, se indicada -Considerar RNM e PET Mtx. Hepáticas ou pulmonares sincrônicas Ressecáveis Irressecáveis Mtx. Abdominais ou peritoneais
    • Mtx. Abdominais ou peritoneais Não obstrutivas
    • Mtx. Abdominais ou peritoneais Não obstrutivas Qtx p/ dça avançada
    • Mtx. Abdominais ou peritoneais Não obstrutivas Qtx p/ dça avançada Obstrutivas ou Obstrução iminente
    • Mtx. Abdominais ou peritoneais Não obstrutivas Qtx p/ dça avançada Obstrutivas ou Obstrução iminente -Ressecção colônica -Colostomia descompressiva -Bypass -Stent
    • Mtx. Abdominais ou peritoneais Não obstrutivas Qtx p/ dça avançada Obstrutivas ou Obstrução iminente -Ressecção colônica -Colostomia descompressiva -Bypass -Stent
    • Elevação seriada do CEA -Exame físico -Colonoscopia -TC tórax, abdome e pelve
    • Elevação seriada do CEA -Exame físico -Colonoscopia -TC tórax, abdome e pelve Achados positivos
    • Elevação seriada do CEA -Exame físico -Colonoscopia -TC tórax, abdome e pelve Achados positivos Tto mtx metacrônicas
    • Mtx metacrônica ressecável Mtx. Metacrônica irressecável
    • Mtx metacrônica ressecável Mtx. Metacrônica irressecável -Sem Qtx prévia -Qtx prévia há > 12m
    • Mtx metacrônica ressecável Mtx. Metacrônica irressecável -Sem Qtx prévia -Qtx prévia há > 12m Qtx. neoadjuvante
    • Mtx metacrônica ressecável Mtx. Metacrônica irressecável -Sem Qtx prévia -Qtx prévia há > 12m Qtx. neoadjuvante Ressecção
    • Mtx metacrônica ressecável Mtx. Metacrônica irressecável -Sem Qtx prévia -Qtx prévia há > 12m Qtx. neoadjuvante Ressecção Qtx.
    • Mtx metacrônica ressecável Mtx. Metacrônica irressecável -Sem Qtx prévia -Qtx prévia há > 12m Qtx. neoadjuvante Ressecção Qtx. -Qtx prévia há < 12m
    • Mtx metacrônica ressecável Mtx. Metacrônica irressecável -Sem Qtx prévia -Qtx prévia há > 12m Qtx. neoadjuvante Ressecção Qtx. -Qtx prévia há < 12m Ressecção + infusão Intra arterial hep Se som. mtx hepáticas
    • Mtx metacrônica ressecável Mtx. Metacrônica irressecável -Sem Qtx prévia -Qtx prévia há > 12m Qtx. neoadjuvante Ressecção Qtx. -Qtx prévia há < 12m Ressecção + infusão Intra arterial hep Se som. mtx hepáticas FOLFOX prévio há < 12 meses
    • Mtx metacrônica ressecável Mtx. Metacrônica irressecável -Sem Qtx prévia -Qtx prévia há > 12m Qtx. neoadjuvante Ressecção Qtx. -Qtx prévia há < 12m Ressecção + infusão Intra arterial hep Se som. mtx hepáticas FOLFOX prévio há < 12 meses FOLFIRI + bevacizumab
    • Mtx metacrônica ressecável Mtx. Metacrônica irressecável -Sem Qtx prévia -Qtx prévia há > 12m Qtx. neoadjuvante Ressecção Qtx. -Qtx prévia há < 12m Ressecção + infusão Intra arterial hep Se som. mtx hepáticas FOLFOX prévio há < 12 meses FOLFIRI + bevacizumab Convertida a ressecável
    • Mtx metacrônica ressecável Mtx. Metacrônica irressecável -Sem Qtx prévia -Qtx prévia há > 12m Qtx. neoadjuvante Ressecção Qtx. -Qtx prévia há < 12m Ressecção + infusão Intra arterial hep Se som. mtx hepáticas FOLFOX prévio há < 12 meses FOLFIRI + bevacizumab Convertida a ressecável - FOLFOX prévio há >12 meses - 5FU/leucovorin ou Capecitabine prévio -Sem qtx prévia
    • Mtx metacrônica ressecável Mtx. Metacrônica irressecável -Sem Qtx prévia -Qtx prévia há > 12m Qtx. neoadjuvante Ressecção Qtx. -Qtx prévia há < 12m Ressecção + infusão Intra arterial hep Se som. mtx hepáticas FOLFOX prévio há < 12 meses FOLFIRI + bevacizumab Convertida a ressecável - FOLFOX prévio há >12 meses - 5FU/leucovorin ou Capecitabine prévio -Sem qtx prévia Regime ativo de Qtx
    • Mtx metacrônica ressecável Mtx. Metacrônica irressecável -Sem Qtx prévia -Qtx prévia há > 12m Qtx. neoadjuvante Ressecção Qtx. -Qtx prévia há < 12m Ressecção + infusão Intra arterial hep Se som. mtx hepáticas FOLFOX prévio há < 12 meses FOLFIRI + bevacizumab Convertida a ressecável - FOLFOX prévio há >12 meses - 5FU/leucovorin ou Capecitabine prévio -Sem qtx prévia Regime ativo de Qtx Irressecável
    • Mtx metacrônica ressecável Mtx. Metacrônica irressecável -Sem Qtx prévia -Qtx prévia há > 12m Qtx. neoadjuvante Ressecção Qtx. -Qtx prévia há < 12m Ressecção + infusão Intra arterial hep Se som. mtx hepáticas FOLFOX prévio há < 12 meses FOLFIRI + bevacizumab Convertida a ressecável - FOLFOX prévio há >12 meses - 5FU/leucovorin ou Capecitabine prévio -Sem qtx prévia Regime ativo de Qtx Irressecável Qtx
    • Elevação seriada do CEA -Exame físico -Colonoscopia -TC torax, abeome e pelve Achados positivos Tto mtx metacrônicas Achados negativos
    • Elevação seriada do CEA -Exame físico -Colonoscopia -TC torax, abeome e pelve Achados positivos Tto mtx metacrônicas Achados negativos -Considerar PET-CT -TC tórax, abdome e pelve em 3m
    • Elevação seriada do CEA -Exame físico -Colonoscopia -TC torax, abeome e pelve Achados positivos Tto mtx metacrônicas Achados negativos -Considerar PET-CT -TC tórax, abdome e pelve em 3m Negativo Positivo
    • Elevação seriada do CEA -Exame físico -Colonoscopia -TC torax, abeome e pelve Achados positivos Tto mtx metacrônicas Achados negativos -Considerar PET-CT -TC tórax, abdome e pelve em 3m Negativo Positivo
    • Mtx metacrônica ressecável Mtx. Metacrônica irressecável -Sem Qtx prévia -Qtx prévia há > 12m Qtx. neoadjuvante Ressecção Qtx. -Sem Qtx prévia -Qtx prévia há < 12m Ressecção + infusão Intra arterial hep Se som. mtx hepáticas FOLFOX prévio há < 12 meses FOLFIRI + bevacizumab Convertida a ressecável - FOLFOX prévio há >12 meses - 5FU/leucovorin ou Capecitabine prévio -Sem qtx prévia Regime ativo de Qtx Irressecável Qtx
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