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Protocolo de Colon
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Protocolo de Colon

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Dr. Luciano Sponchiado

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  • 1. Protocolo de Tratamento de Câncer de Cólon NCCN National Comprehensive cancer netwowk TM NCCN clinical practice guidelines in oncology TM 17/09/07 R3 Coloproctologia HC-UFPR Luciano Oltramari Sponchiado
  • 2. Introdução
    • Ca Colorretal (CCR): 3ª neoplasia maligna mais comum nos EUA.
    • Segundo lugar em causa de morte relacionada a neo nos EUA.
    • No mundo é 4º diagnóstico mais comum (1.000.000 casos e 530.000 mortes/ano).
    • Epidemiologia Brasil.
  • 3.  
  • 4.  
  • 5. Princípios de patologia
    • Pólipos malignos ressecados endoscopicamente
      • Definido como pólipo com câncer que ultrapassa a muscular da mucosa e atinge a submucosa (pT1)
      • pTIS não é considerado maligno
      • Histologia favorável
        • Margens negativas
        • Ausência de invasão angiolinfática
        • Bem diferenciados (G1 e 2)
      • Histologia desfavorável
        • Pouco ou Indiferenciados (G3 e 4)
        • Invasão angiolinfática
        • Margens comprometidas
  • 6. Princípios de patologia
    • Estadiamento patológico
      • Grau de diferenciação
      • Penetração na parede (T)
      • Nº de linfonodos examinados e positivos (N)
      • Status de margens proximal, distal e radial
      • Presença ou ausência de metástases
  • 7.  
  • 8. Princípios de Patologia
    • Não há consenso sobre o número de linfonodos a ser examinados para adequado estadiamento. Preconiza-se o mínimo de 12.
    • Linfonodo apical na origem do vaso nutridor é considerado pN3 e é associado com evolução adversa.
    • No momento, a pesquisa de linfonodo sentinela e detecção de micrometástases por imunohistoquímica deveria ser considerado investigacional e os resultados usados com cautela na decisão de condutas terapêuticas.
  • 9. Princípios de Cirurgia
    • Colectomia
      • Linfadenectomia
        • Linfonodos na base do vaso nutridor devem ser identificados e ressecados para exame patológico
        • Linfonodos fora do campo principal suspeitos devem ser biopsiados ou ressecados
        • Linfonodos positivos não ressecados indicam ressecção incompleta
        • Mínimo de 12 linfonodos devem ser ressecados
        • Nº de linfonodos envolvidos se correlaciona com sobrevida
  • 10. Princípios de Cirurgia
    • Colectomia
      • Colectomia VLP deve ser considerada
        • Cirurgião experiente
        • Aderências abdominais proibitivas
        • Ausência de doença metastática ou localmente avançada
        • Não indicada para obstrução ou perfuração
        • Considerar marcação pré-op de lesões pequenas
    • Considerar ressecções mais extensas nos casos de história familiar positiva ou idade < 50 anos.
    • Ressecção necessita ser completa para ser considerada curativa.
  • 11. Critérios para ressecabilidade de Mtx
    • Fígado
      • Ressecção completa deve ser praticável, mantendo função hepática mínima.
      • Não deve haver lesões extra-hepáticas irressecáveis
      • Ressecção é o tratamento de escolha quando possível
      • Técnicas ablativas devem ser consideradas em conjunto
      • Lesão única tem melhor prognóstico que múltiplas.
      • O tu primário deve ter sido ressecado para possível cura.
      • Nova ressecção pode ser considerada em casos selecionados.
      • Embolização intra-arterial não deve ser usada de rotina fora de estudos clínicos.
  • 12. Critérios para ressecabilidade de Mtx
    • Pulmão
      • Ressecção completa baseada na localização anatômica com manutenção de mínima função pulmonar
      • Metástases extra-pulmonares ressecáveis não impedem
      • O tu primário deve ter sido ressecado para possível cura.
      • Nova ressecção pode ser considerada em casos selecionados.
  • 13.  
  • 14. Pólipo pediculado maligno Pólipo séssil maligno -Revisão do patologista -Colonoscopia -Marcação local
  • 15. Pólipo pediculado maligno Pólipo séssil maligno -Revisão do patologista -Colonoscopia -Marcação local -Espécie único -Histologia favorável -Margens livres
  • 16. Pólipo pediculado maligno Pólipo séssil maligno -Revisão do patologista -Colonoscopia -Marcação local -Espécie único -Histologia favorável -Margens livres Observação
  • 17. Pólipo pediculado maligno Pólipo séssil maligno -Revisão do patologista -Colonoscopia -Marcação local -Espécie único -Histologia favorável -Margens livres Observação -Espécie fragmentado -Histologia desfavorável -Margens comprometidas
  • 18. Pólipo pediculado maligno Pólipo séssil maligno -Revisão do patologista -Colonoscopia -Marcação local -Espécie único -Histologia favorável -Margens livres Observação -Espécie fragmentado -Histologia desfavorável -Margens comprometidas Colectomia + linfadenectomia em bl.
  • 19. Pólipo pediculado maligno Pólipo séssil maligno -Revisão do patologista -Colonoscopia -Marcação local -Espécie único -Histologia favorável -Margens livres Observação -Espécie fragmentado -Histologia desfavorável -Margens comprometidas Colectomia + linfadenectomia em bl. -Espécie único -Histologia favorável -Margens livres
  • 20. Pólipo pediculado maligno Pólipo séssil maligno -Revisão do patologista -Colonoscopia -Marcação local -Espécie único -Histologia favorável -Margens livres Observação -Espécie fragmentado -Histologia desfavorável -Margens comprometidas Colectomia + linfadenectomia em bl. -Espécie único -Histologia favorável -Margens livres Observação ou colectomia
  • 21. Pólipo pediculado maligno Pólipo séssil maligno -Revisão do patologista -Colonoscopia -Marcação local -Espécie único -Histologia favorável -Margens livres Observação -Espécie fragmentado -Histologia desfavorável -Margens comprometidas Colectomia + linfadenectomia em bl. -Espécie único -Histologia favorável -Margens livres Observação ou colectomia Espécie fragmentado -Histologia desfavorável -Margens comprometidas
  • 22. Pólipo pediculado maligno Pólipo séssil maligno -Revisão do patologista -Colonoscopia -Marcação local -Espécie único -Histologia favorável -Margens livres Observação -Espécie fragmentado -Histologia desfavorável -Margens comprometidas Colectomia + linfadenectomia em bl. -Espécie único -Histologia favorável -Margens livres Observação ou colectomia Espécie fragmentado -Histologia desfavorável -Margens comprometidas Colectomia + linfadenectomia em bl.
  • 23. CA cólon não mtx. -Colonoscopia -CEA TC tórax, abdome e pelve
  • 24. CA cólon não mtx. -Colonoscopia -CEA TC tórax, abdome e pelve Ressecável Não obstrutivo
  • 25. CA cólon não mtx. -Colonoscopia -CEA TC tórax, abdome e pelve Ressecável Não obstrutivo Colectomia + Linfadenectomia reg.
  • 26. CA cólon não mtx. -Colonoscopia -CEA TC tórax, abdome e pelve Ressecável Não obstrutivo Colectomia + Linfadenectomia reg. Ressecável Obstrutivo
  • 27. CA cólon não mtx. -Colonoscopia -CEA TC tórax, abdome e pelve Ressecável Não obstrutivo Colectomia + Linfadenectomia reg. Ressecável Obstrutivo -Colectomia + Linfadendectomia reg Em único tempo -Colectomia com Colostomia Stent ou derivação Colectomia
  • 28. CA cólon não mtx. -Colonoscopia -CEA TC tórax, abdome e pelve Ressecável Não obstrutivo Colectomia + Linfadenectomia reg. Ressecável Obstrutivo -Colectomia + Linfadendectomia reg Em único tempo -Colectomia com Colostomia Stent ou derivação Colectomia Localmente irressecável Sem condições de cx.
  • 29. CA cólon não mtx. -Colonoscopia -CEA TC tórax, abdome e pelve Ressecável Não obstrutivo Colectomia + Linfadenectomia reg. Ressecável Obstrutivo -Colectomia + Linfadendectomia reg Em único tempo -Colectomia com Colostomia Stent ou derivação Colectomia Localmente irressecável Sem condições de cx. Terapia paliativa
  • 30. Qtx Adjuvante
    • Tu estadios III e IV.
    • Tu estadios precoces se:
      • Obstrução
      • Perfuração
      • Indiferenciados
      • Envolvimento linfovascular peritumoral
  • 31. Cetuximab e irinotecan – terapia para EGFR-positivo (endotelial grow factor), doença refratária a irinotecan. Fluorouracil e bevacizumab – terapia de primeira linha. FOLFOX: Oxaliplatina, infusão de fluorouracil e leucovorin - terapia de primeira e segunda linha. FOLFIRI: Irinotecan, infusão de fluorouracil e leucovorin – terapia de primeira linha. IFL: Irinotecan, bolus fluorouracil e leucovorin – terapia de primeira linha. Regimes combinados aprovados pelo FDA Bevacizumab (Avastin) Cetuximab (Erbitux) Oxaliplatina (Eloxatin) Irinotecan (Camptosar) Capecitabine (Xeloda) Fuorouracil Drogas aprovadas pelo FDA
  • 32. Metástase sincrônica supeita ou confirmada -Colonoscopia -TC tórax, abdome e pelve -CEA -Bx por agulha, se indicada -Considerar RNM e PET
  • 33. Metástase sincrônica supeita ou confirmada -Colonoscopia -TC tórax, abdome e pelve -CEA -Bx por agulha, se indicada -Considerar RNM e PET Mtx. Hepáticas ou pulmonares sincrônicas
  • 34. Metástase sincrônica supeita ou confirmada -Colonoscopia -TC tórax, abdome e pelve -CEA -Bx por agulha, se indicada -Considerar RNM e PET Mtx. Hepáticas ou pulmonares sincrônicas Ressecáveis Irressecáveis
  • 35. Mtx hepáticas ou pulmonares Sincrônicas ressecáveis
    • -Colectomia com ressecção da mtx
    • simultaneamente ou em um segundo tempo
    • Ou
    • Qtx neo + colectomia com ressecção das
    • Mtx simultaneamente ou 2º tempo
    • Ou
    • -Colecotmia + Qtx, seguida de ressecção
    • De mtx
  • 36. Mtx hepáticas ou pulmonares Sincrônicas ressecáveis
    • -Colectomia com ressecção da mtx
    • simultaneamente ou em um segundo tempo
    • Ou
    • Qtx neo + colectomia com ressecção das
    • Mtx simultaneamente ou 2º tempo
    • Ou
    • -Colecotmia + Qtx, seguida de ressecção
    • De mtx
    -Regime de Qtx para doença avançada ou -Infusão intra-arteiral de 5FU+leucovorin Em A. hepática se somente mtx hepatica Ou -Considerar observação ou cursos curtos De Qtx no caso de Qtx neoadjuvante
  • 37. Mtx hepáticas ou pulmonares Sincrônicas ressecáveis
    • -Colectomia com ressecção da mtx
    • simultaneamente ou em um segundo tempo
    • Ou
    • Qtx neo + colectomia com ressecção das
    • Mtx simultaneamente ou 2º tempo
    • Ou
    • -Colecotmia + Qtx, seguida de ressecção
    • De mtx
    -Regime de Qtx para doença avançada ou -Infusão intra-arteiral de 5FU+leucovorin Em A. hepática se somente mtx hepatica Ou -Considerar observação ou cursos curtos De Qtx no caso de Qtx neoadjuvante
    • Seguimento:
    • CEA 3/3m 2A, 6/6m 2º-5º A
    • TC abdome, pelve e tórax 3-6m 2A, 6-12m 2º-5ºA
    • Colonoscopia em 1 ano
    • - Intervalo p/ repetir colono conforme resultado
  • 38. Metástase sincrônica supeita ou confirmada -Colonoscopia -TC tórax, abdome e pelve -CEA -Bx por agulha, se indicada -Considerar RNM e PET Mtx. Hepáticas ou pulmonares sincrônicas Ressecáveis Irressecáveis
  • 39. Mtx hepáticas ou pulmonares Sincrônicas irressecáveis -Qtx sistêmica - Considerar ressecção colônica apenas Se risco iminente de obstrução ou Sangramento importante -Considerar ressecção colônica e terapia Ablativa se somente mtx hepáticas
  • 40. Mtx hepáticas ou pulmonares Sincrônicas irressecáveis -Qtx sistêmica - Considerar ressecção colônica apenas Se risco iminente de obstrução ou Sangramento importante -Considerar ressecção colônica e terapia Ablativa se somente mtx hepáticas Permanece irressecável
  • 41. Mtx hepáticas ou pulmonares Sincrônicas irressecáveis -Qtx sistêmica - Considerar ressecção colônica apenas Se risco iminente de obstrução ou Sangramento importante -Considerar ressecção colônica e terapia Ablativa se somente mtx hepáticas Permanece irressecável Qtx p/ doença avançada
  • 42. Mtx hepáticas ou pulmonares Sincrônicas irressecáveis -Qtx sistêmica - Considerar ressecção colônica apenas Se risco iminente de obstrução ou Sangramento importante -Considerar ressecção colônica e terapia Ablativa se somente mtx hepáticas Permanece irressecável Qtx p/ doença avançada Mtx. ressecáveis
  • 43. Mtx hepáticas ou pulmonares Sincrônicas irressecáveis -Qtx sistêmica - Considerar ressecção colônica apenas Se risco iminente de obstrução ou Sangramento importante -Considerar ressecção colônica e terapia Ablativa se somente mtx hepáticas Permanece irressecável Qtx p/ doença avançada Mtx ressecáveis Ressecção do cólon e mtx em Um ou dois tempos
  • 44. Mtx hepáticas ou pulmonares Sincrônicas irressecáveis -Qtx sistêmica - Considerar ressecção colônica apenas Se risco iminente de obstrução ou Sangramento importante -Considerar ressecção colônica e terapia Ablativa se somente mtx hepáticas Permanece irressecável Qtx p/ doença avançada Mtx. ressecáveis Ressecção do cólon e mtx em Um ou dois tempos -Regime de Qtx para doença avançada ou -Infusão intra-arteiral de 5FU+leucovorin Em A. hepática se somente mtx hepatica Ou -Considerar observação ou cursos curtos De Qtx no caso de Qtx neoadjuvante
  • 45. Metástase sincrônica supeita ou confirmada -Colonoscopia -TC tórax, abdome e pelve -CEA -Bx por agulha, se indicada -Considerar RNM e PET Mtx. Hepáticas ou pulmonares sincrônicas Ressecáveis Irressecáveis Mtx. Abdominais ou peritoneais
  • 46. Mtx. Abdominais ou peritoneais Não obstrutivas
  • 47. Mtx. Abdominais ou peritoneais Não obstrutivas Qtx p/ dça avançada
  • 48. Mtx. Abdominais ou peritoneais Não obstrutivas Qtx p/ dça avançada Obstrutivas ou Obstrução iminente
  • 49. Mtx. Abdominais ou peritoneais Não obstrutivas Qtx p/ dça avançada Obstrutivas ou Obstrução iminente -Ressecção colônica -Colostomia descompressiva -Bypass -Stent
  • 50. Mtx. Abdominais ou peritoneais Não obstrutivas Qtx p/ dça avançada Obstrutivas ou Obstrução iminente -Ressecção colônica -Colostomia descompressiva -Bypass -Stent
  • 51. Elevação seriada do CEA -Exame físico -Colonoscopia -TC tórax, abdome e pelve
  • 52. Elevação seriada do CEA -Exame físico -Colonoscopia -TC tórax, abdome e pelve Achados positivos
  • 53. Elevação seriada do CEA -Exame físico -Colonoscopia -TC tórax, abdome e pelve Achados positivos Tto mtx metacrônicas
  • 54. Mtx metacrônica ressecável Mtx. Metacrônica irressecável
  • 55. Mtx metacrônica ressecável Mtx. Metacrônica irressecável -Sem Qtx prévia -Qtx prévia há > 12m
  • 56. Mtx metacrônica ressecável Mtx. Metacrônica irressecável -Sem Qtx prévia -Qtx prévia há > 12m Qtx. neoadjuvante
  • 57. Mtx metacrônica ressecável Mtx. Metacrônica irressecável -Sem Qtx prévia -Qtx prévia há > 12m Qtx. neoadjuvante Ressecção
  • 58. Mtx metacrônica ressecável Mtx. Metacrônica irressecável -Sem Qtx prévia -Qtx prévia há > 12m Qtx. neoadjuvante Ressecção Qtx.
  • 59. Mtx metacrônica ressecável Mtx. Metacrônica irressecável -Sem Qtx prévia -Qtx prévia há > 12m Qtx. neoadjuvante Ressecção Qtx. -Qtx prévia há < 12m
  • 60. Mtx metacrônica ressecável Mtx. Metacrônica irressecável -Sem Qtx prévia -Qtx prévia há > 12m Qtx. neoadjuvante Ressecção Qtx. -Qtx prévia há < 12m Ressecção + infusão Intra arterial hep Se som. mtx hepáticas
  • 61. Mtx metacrônica ressecável Mtx. Metacrônica irressecável -Sem Qtx prévia -Qtx prévia há > 12m Qtx. neoadjuvante Ressecção Qtx. -Qtx prévia há < 12m Ressecção + infusão Intra arterial hep Se som. mtx hepáticas FOLFOX prévio há < 12 meses
  • 62. Mtx metacrônica ressecável Mtx. Metacrônica irressecável -Sem Qtx prévia -Qtx prévia há > 12m Qtx. neoadjuvante Ressecção Qtx. -Qtx prévia há < 12m Ressecção + infusão Intra arterial hep Se som. mtx hepáticas FOLFOX prévio há < 12 meses FOLFIRI + bevacizumab
  • 63. Mtx metacrônica ressecável Mtx. Metacrônica irressecável -Sem Qtx prévia -Qtx prévia há > 12m Qtx. neoadjuvante Ressecção Qtx. -Qtx prévia há < 12m Ressecção + infusão Intra arterial hep Se som. mtx hepáticas FOLFOX prévio há < 12 meses FOLFIRI + bevacizumab Convertida a ressecável
  • 64. Mtx metacrônica ressecável Mtx. Metacrônica irressecável -Sem Qtx prévia -Qtx prévia há > 12m Qtx. neoadjuvante Ressecção Qtx. -Qtx prévia há < 12m Ressecção + infusão Intra arterial hep Se som. mtx hepáticas FOLFOX prévio há < 12 meses FOLFIRI + bevacizumab Convertida a ressecável - FOLFOX prévio há >12 meses - 5FU/leucovorin ou Capecitabine prévio -Sem qtx prévia
  • 65. Mtx metacrônica ressecável Mtx. Metacrônica irressecável -Sem Qtx prévia -Qtx prévia há > 12m Qtx. neoadjuvante Ressecção Qtx. -Qtx prévia há < 12m Ressecção + infusão Intra arterial hep Se som. mtx hepáticas FOLFOX prévio há < 12 meses FOLFIRI + bevacizumab Convertida a ressecável - FOLFOX prévio há >12 meses - 5FU/leucovorin ou Capecitabine prévio -Sem qtx prévia Regime ativo de Qtx
  • 66. Mtx metacrônica ressecável Mtx. Metacrônica irressecável -Sem Qtx prévia -Qtx prévia há > 12m Qtx. neoadjuvante Ressecção Qtx. -Qtx prévia há < 12m Ressecção + infusão Intra arterial hep Se som. mtx hepáticas FOLFOX prévio há < 12 meses FOLFIRI + bevacizumab Convertida a ressecável - FOLFOX prévio há >12 meses - 5FU/leucovorin ou Capecitabine prévio -Sem qtx prévia Regime ativo de Qtx Irressecável
  • 67. Mtx metacrônica ressecável Mtx. Metacrônica irressecável -Sem Qtx prévia -Qtx prévia há > 12m Qtx. neoadjuvante Ressecção Qtx. -Qtx prévia há < 12m Ressecção + infusão Intra arterial hep Se som. mtx hepáticas FOLFOX prévio há < 12 meses FOLFIRI + bevacizumab Convertida a ressecável - FOLFOX prévio há >12 meses - 5FU/leucovorin ou Capecitabine prévio -Sem qtx prévia Regime ativo de Qtx Irressecável Qtx
  • 68. Elevação seriada do CEA -Exame físico -Colonoscopia -TC torax, abeome e pelve Achados positivos Tto mtx metacrônicas Achados negativos
  • 69. Elevação seriada do CEA -Exame físico -Colonoscopia -TC torax, abeome e pelve Achados positivos Tto mtx metacrônicas Achados negativos -Considerar PET-CT -TC tórax, abdome e pelve em 3m
  • 70. Elevação seriada do CEA -Exame físico -Colonoscopia -TC torax, abeome e pelve Achados positivos Tto mtx metacrônicas Achados negativos -Considerar PET-CT -TC tórax, abdome e pelve em 3m Negativo Positivo
  • 71. Elevação seriada do CEA -Exame físico -Colonoscopia -TC torax, abeome e pelve Achados positivos Tto mtx metacrônicas Achados negativos -Considerar PET-CT -TC tórax, abdome e pelve em 3m Negativo Positivo
  • 72. Mtx metacrônica ressecável Mtx. Metacrônica irressecável -Sem Qtx prévia -Qtx prévia há > 12m Qtx. neoadjuvante Ressecção Qtx. -Sem Qtx prévia -Qtx prévia há < 12m Ressecção + infusão Intra arterial hep Se som. mtx hepáticas FOLFOX prévio há < 12 meses FOLFIRI + bevacizumab Convertida a ressecável - FOLFOX prévio há >12 meses - 5FU/leucovorin ou Capecitabine prévio -Sem qtx prévia Regime ativo de Qtx Irressecável Qtx
  • 73.  
  • 74.  
  • 75.  

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