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Apostila+De+Ortodontia

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Mordida cruzada, Sobremordidad profunda, MORDIDA ABERTA, MORDIDA CRUZADA FUNCIONAL, ANÁLISE FUNCIONAL & Desvio de linha média

Mordida cruzada, Sobremordidad profunda, MORDIDA ABERTA, MORDIDA CRUZADA FUNCIONAL, ANÁLISE FUNCIONAL & Desvio de linha média


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  • 1. 1 1 ESTUDOS EM ORTODONTIA DIAGNÓSTICO EM ORTODONTIA Mordida cruzada MOYERS 9 definiu a mordida cruzada como a incapacidade dos arcos superior e inferior em ocluir normalmente em uma relação lateral, podendo ser decorrente de problemas de posicionamento dentário, de crescimento alveolar ou de uma grave desarmonia entre a maxila e a mandíbula. Segundo ele, alterações das bases ósseas, musculares, dentárias, traumatismos, perda precoce de dentes decíduos, hábitos de sucção e postura seriam alguns dos fatores que levariam à mordida cruzada. Ele ainda as classifica, baseado nos fatores etiológicos, em três tipos, a saber: 1) Dentárias: aquelas causadas por uma inclinação axial lingual de um ou mais dentes superiores; 2) Musculares ou Funcionais: originadas por uma adaptação funcional às interferências dentárias; e 3) Ósseas: decorrentes de alterações no crescimento ósseo, ou seja, crescimento assimétrico da maxila ou mandíbula, ou uma relação anormal entre ambos. De acordo com WOOD 16 , as mordidas cruzadas funcionais podem ser produzidas por: 1) interferências dentárias, 2) distúrbios têmporo-mandibulares e 3) uma assimetria dos arcos superior e inferior. CHENEY 2 relata que interferências oclusais, ou seja, dentes mal posicionados, sensíveis ou traumatizados, perda prematura de dentes decíduos, dentes decíduos anquilosados, restaurações oclusais falhas e atividade anormal dos lábios levam a mordidas cruzadas funcionais. O desenvolvimento de uma mordida cruzada é usualmente acompanhado por um desvio da mandíbula para o lado afetado quando do fechamento da boca 7 . A forma mais simples de mordida cruzada observada na dentição decídua ou início da mista é aquela causada por interferências dentárias, especialmente dos caninos decíduos 5 . Em outros casos, as interferências podem ocorrer durante o processo de ajuste, na região de molares decíduos, mas os princípios básicos para o desgaste são os mesmos para ambas as regiões 5 . Estas interferências podem levar a um desvio mandibular lateral e, em alguns casos, protrusivo. Como uma tentativa de se evitar estas interferências, o paciente desvia lateralmente a mandíbula, a fim de encontrar a posição de máxima intercuspidação. Esta mordida é denominada mordida cruzada posterior funcional. SILVA FILHO e colab. 13 , 1986, relatam que ao manipularmos a mandíbula em relação cêntrica, podemos verificar, quase sempre, que o comprometimento do arco superior é simétrico, ou seja, em cêntrica, existe uma mordida de topo bilateral, geralmente com contato prematuro dos caninos decíduos. Como este padrão de oclusão não oferece estabilidade, ocorre desvio da mandíbula buscando uma posição de conforto. Assim, as características desta mordida cruzada são: padrão unilateral, com desvio da linha média e cruzamento de todos os dentes após o canino. MATHIAS 8 , 1984, examinou 300 crianças, no município de São Paulo, com dentadura decídua completa, verificando quadros de maloclusão. No que se refere a mordida cruzada, a prevalência foi de 16,3%, e 75,5% dos casos apresentavam desvio de linha média. As mordidas cruzadas posteriores não são auto-corrigíveis e se não tratadas, os molares e pré-molares permanentes erupcionam em mordida cruzada 10 . KUTIN & HAWES 6 encontraram que de 48 pacientes com mordidas cruzadas posteriores não tratadas na dentição decídua, 44 deles apresentavam os primeiros molares e pré-molares permanentes erupcionados em uma relação cruzada. WEST 15 encontrou que interferências funcionais não tratadas são mais comuns resultarem em maloclusões de maior complexidade do que qualquer outro tipo de problema na dentição decídua. Segundo ele, os objetivos do tratamento precoce na dentição decídua são: 1) remoção das interferências para a normalização da função
  • 2. 2 2 e crescimento; 2) manutenção de uma função normal e 3) correção de desarmonias ósseas. O tratamento precoce através somente do desgaste, ou em combinação com a expansão, é aconselhado para reduzir a prevalência das mordidas cruzadas 5, 6, 14 e, provavelmente, em alguns casos, eliminar a necessidade de tratamento em estágios posteriores do desenvolvimento da oclusão 5 . DISCUSSÃO As mordidas cruzadas são maloclusões bastante frequentes, causando alterações no perfil do paciente quando não tratadas precocemente, uma vez que elas não são auto-corrigidas com a erupção dos dentes permanentes, como relatado por KUTIN & HAWES 6 e WEST 15 . As mordidas cruzadas funcionais são significativas a medida em que o deslocamento resultante do movimento do côndilo pode alterar o equilíbrio entre forma e função, podendo ser o fator etiológico no desenvolvimento de disfunções da ATM. MYERS e colab.10 , encontraram que ambos os valores dos espaços vertical e horizontal medidos entre a cavidade glenoíde e o côndilo, foram significantemente menores no lado cruzado comparado ao lado não cruzado em crianças com mordida cruzada posterior funcional. O diagnóstico de uma mordida cruzada depende de vários fatores, incluindo avaliação clínica oclusal, avaliação funcional comparando a relação de fechamento cêntrico com a oclusão cêntrica ou posição de máxima intercuspidação e a análise da dimensão do arco dentário que compara, especificamente, a largura de cada arco 13 . Diferentes métodos foram sugeridos para que o equilíbrio oclusal se auto-processe, incluindo a eliminação dos contatos prematuros que levam ao desvio 6, 14 , diminuição no tamanho das coroas dos caninos decíduos e planos inclinados nestes dentes 5 . KISLING 5 sugere a confecção de planos inclinados com aproximadamente 45° com o longo eixo axial do dente, nas superfícies vestibular dos inferiores e palatina dos superiores. Além do mais, os planos inclinados oferecem à criança uma oclusão estabilizada na primeira posição de contato, bem como promovem um aumento na largura do arco superior e uma diminuição na largura do arco inferior. O desgaste funcional pode ser justificado por duas razões: a primeira é que as interferências podem ser tão pequenas que o tratamento com expansor não é necessário; e a segunda, se houver atresia, a combinação do ajuste oclusal com o expansor pode levar a um resultado mais rápido do que a utilização isolada de um deles. Além do mais, a filosofia de desgaste funcional na dentição decídua deve ser mais largamente difundida, devendo ser feito em todos os casos onde uma pequena interferência de cúspide é diagnosticada, de modo a agir tão precocemente quanto possível, a fim de impedir a atresia do arco (processo de crescimento) 5 . Os dentistas não estão familiarizados com este ajuste oclusal e podem se mostrar hesitantes para desgastar de forma agressiva os dentes decíduos até removerem esmalte suficiente, a fim de proporcionar o ajuste do(s) dente(s) envolvido(s). As crianças também apresentam um desgaste natural dos dentes decíduos em um processo de ajuste oclusal natural 1 . Deve ser enfatizado que um minucioso diagnóstico deve preceder o tratamento ortodôntico, particularmente diferenciando entre um dente mal posicionado, alterações ósseas ou na ATM. Quanto ao tratamento das mordidas cruzadas, todos os autores concordam que o mesmo deve ser precoce e sempre que possível deve-se interceptá-las na fase de dentição decídua, antes que problemas mais graves se instalem nas dentições mista e permanente, dificultando o tratamento posterior 1, 3, 4, 15 . Na maioria destes casos, a eliminação dos contatos prematuros, precocemente, principalmente na região de caninos, é suficiente para promover a correção espontânea da mordida cruzada posterior funcional. CONCLUSÕES 1- A análise funcional da oclusão é uma ajuda válida para o diagnóstico de interferências dentárias que levam a alterações oclusais. 2- Um correto diagnóstico e o conhecimento sobre o crescimento e desenvolvimento infantil capacita o odontopediatra a interceptar as maloclusões em uma idade precoce. A correção dos problemas funcionais permitirão o crescimento e
  • 3. 3 3 desenvolvimento normais e podem simplificar qualquer necessidade de tratamento ortodôntico futuro. * Mordida Cruzada Posterior Funcional:Relato de Caso, Alessandro L. CAVALCANTI, RODRIGUES**, C. M. D.; FAZZI, R.** ARTIGO PUBLICADO NA REVISTA PAULISTA DE ODONTOLOGIA, nov./dez., 1996. ** Profs. Doutores da Disciplina de Odontopediatria FOUSP http://www.odontologiainfantil.8m.com/publicacoesa2.ht m Sobremordida profunda Em pacientes braquifaciais, existem freqüentemente sobremordidas profundas que são uma tendência inerente ao padrão morfológico de crescimento facial, com tendências rotacionais de crescimento mandibular no sentido anti-horário. A morfologia mandibular dos braquicefálicos, tão bem estudada por Björk com a tendência de fechamento do ângulo goníaco, bem como um maior crescimento do ramo mandibular e a forma mandibular “quadrada”, predispõe à formação de sobremordida profunda. É comum a ocorrência de uma curva de Spee acentuada na arcada inferior devida à extrusão e lingualização dos incisivos inferiores que buscam um contato com os incisivos superiores, que na maioria dos casos encontram-se verticalizados, com tendência ao apinhamento, e com a presença de uma sobremordida exagerada, observada principalmente nos pacientes portadores de face curta. CORREÇÃO: As quatro estratégias fundamentais para a correção da mordida profunda, sem incluir opções cirúrgicas, são:  extrusão dos dentes posteriores,  distalização dos dentes posteriores,  inclinação dos dentes anteriores e  intrusão dos incisivos superiores e/ou dos incisivos inferiores. O tratamento nos casos com altura facial inferior curta, excessiva curva de Spee, e moderada ou mínima exposição dos incisivos pode envolver a extrusão dos dentes posteriores com um controle vertical irruptivo dos dentes anteriores. Sugere-se que um milímetro de extrusão dos molares superiores ou inferiores efetivamente reduz a sobremordida dos incisivos de 1,5 a 2,5mm. A maior desvantagem da correção da mordida profunda por extrusão é uma excessiva exposição dos incisivos, o aumento do espaço interlabial (de 3 a 4mm é considerado normal com os lábios relaxados), e uma piora no sorriso gengival. A estabilidade da extrusão posterior pode ser questionada em
  • 4. 4 4 pacientes que já completaram o seu crescimento. Para os pacientes que estão em crescimento, o aumento da altura facial ântero-inferior ocasionado pela extrusão dentária posterior, deve ser seguido por um crescimento compensatório mandibular. Se o crescimento compensatório não ocorrer, a mandíbula sofrerá rotação para baixo e para trás, provavelmente com o crescimento do ramo mandibular e da altura facial posterior. Nestes casos, é prudente se evitar terapias com extrações, devido às mesmas aumentarem a sobremordida e o forte padrão muscular e mastigatório dificultar ou impossibilitar o fechamento dos espaços remanescentes das extrações. na correção da sobressaliência aumentada. Podem ser realizadas distalizações dos dentes posteriores o que ocasiona a extrusão dos dentes posteriores se assim o forte padrão muscular o permitir, ou realizar a protrusão dos dentes anteriores, se for condizente com o perfil dos tecidos moles bem como o posicionamento adequado destes dentes nas suas respectivas bases apicais, para a correção da sobremordida profunda. A reversão da curva de Spee inferior e acentuação da curva superior é o método de escolha destas técnicas de arco contínuo para o controle vertical, de maneira a efetuar a “abertura da mordida” com a subseqüente correção da sobremordida profunda e regularização da curva de Spee inferior. DOLICOFACIAIS E CONTOLE VERTICAL- MORDIDA ABERTA Em pacientes dolicofaciais17, 18, devido à morfologia e tendência de crescimento mandibular horário, é muito comum a ocorrência de mordidas abertas, o que é ditado pelo pouco crescimento do ramo mandibular, maior abertura do ângulo goníaco, crescimento alveolar acentuado da região posterior e altura facial ântero-inferior aumentada com supra erupção dos dentes posteriores superiores. Além disso, observa-se uma reduzida altura vertical dentoalveolar anterior com vistas a “compensar” um problema estrutural esquelético. O tratamento de escolha nestes pacientes seria a intrusão dos dentes posteriores ou um controle vertical de modo que os dentes posteriores não extruíssem, piorando o padrão vertical e aumentado a mordida aberta anterior. Nestes pacientes, a correção desta sobremordida negativa está associada às extrações dentárias com a verticalização dos dentes anteriores, visto que a mesialização dos segmentos posteriores está associada à extrusão dentária compensatória com vistas à preservação da dimensão vertical de oclusão durante o seu movimento para mesial, não ocorrendo a esperada intrusão dos dentes posteriores, o que seria favorável à correção da mordida aberta. O controle vertical nos dentes posteriores é realizado por meio de dispositivos extrabucais de tração alta, bem como qualquer dispositivo ortodôntico que impeça a extrusão dos dentes posteriores, como barra transpalatina, botão de Nance ou Bite Block. Sugere-se que para cada milímetro de intrusão molar, aproximadamente 3mm de redução da mordida aberta é observada na região anterior. Em alguns raros pacientes dolicofaciais, faz-se presente uma sobremordida profunda, apesar do padrão esquelético vertical. Nestes pacientes, a reversão da curva de Spee inferior e acentuação da curva superior, especialmente fora da fase de crescimento, com vistas à correção da mordida profunda, poderá acarretar a extrusão dos dentes posteriores superiores, com a conseqüente rotação
  • 5. 5 5 horária mandibular, e abertura da mordida anterior. Assim, pode haver também uma piora da sobressaliência (overjet) pela retrusão do mento devido a esta mesma rotação mandibular. Ou seja, as extrusões dentárias posteriores são contra-indicadas em pacientes com excessiva altura facial inferior. É improvável que os pacientes dolicofaciais, mesmo na fase de crescimento, tenham a capacidade de compensar esta extrusão dentária, pelo crescimento vertical do ramo mandibular, devido às características morfológicas intrínsecas de deficiência da altura facial ântero-posterior destes pacientes. O tratamento de escolha para estes pacientes deve priorizar a intrusão dos dentes anteriores ,de acordo com os padrões estéticos e funcionais de guia anterior, como a linha do sorriso em repouso em relação aos dentes superiores e o mínimo de desoclusão dos dentes posteriores durante as excursões protrusivas mandibulares compatíveis com a inclinação da eminência articular, e um controle excelente da extrusão dos dentes posteriores, para se evitar a extrusão dentária destes dentes. Provavelmente em pacientes de ângulo médio (mesofaciais) que estejam em crescimento, poderia se utilizar o recurso biomecânico de reversão da curva de Spee inferior e acentuação da curva superior, visto que o crescimento vertical do ramo mandibular compensaria a extrusão dentária posterior. MORDIDA CRUZADA FUNCIONAL Diagnóstico inicial O paciente, quando observado em norma facial frontal19, apresenta assimetria facial por desvio em lateralidade da mandíbula. Ao exame intrabucal em MIH observa-se a presença de mordida cruzada unilateral e desvio de linha média inferior para o lado da mordida cruzada. Devido à memória muscular, geralmente ocorre assimetria mandibular mesmo quando a mandíbula se encontra em posição de repouso. Diagnóstico definitivo Para se obter o diagnóstico definitivo, a mandíbula é manipulada em relação cêntrica, a fim de se observar o relacionamento dentário posterior. O paciente apresenta mordida cruzada funcional quando, em relação cêntrica, não ocorre mais a presença de mordida cruzada posterior, observando-se contato prematuro de algum elemento dentário, geralmente em caninos decíduos. Nos casos de mordida cruzada funcional não ocorre real atresia maxilar, mas somente uma acomodação mandibular para a melhor intercuspidação dentária, com o objetivo de desviar dos contatos prematuros. O tratamento indicado é o desgaste seletivo em dentes decíduos, para eliminação de interferências oclusais.
  • 6. 6 6
  • 7. 7 7 ANÁLISE FUNCIONAL & Desvio de linha média Para o diagnóstico do paciente em ortodontia, na avaliação faz-se a ANÁLISE FUNCIONAL, associando-se às outras análise, como as de modelo, radiográfica, exame clínico. A análise funcional possibilita visualizar como ocorre a oclusão na sua dinâmica, ou seja, na sua função de movimentos de abertura e lateralidade, partindo-se da posição de Relação Central. Primeiro determina-se a posição de repouso e do Free Way Space. SEQUENCIA DO EXAME: 1. DETERMINAR A POSIÇÃO DE REPOUSO 2. REGISTRAR E MEDIR A POSIÇÃO DE REPOUSO 3. AVALIAR O RELACIONAMENTO DA POSIÇÃO DE REPOUSO DA MANDÍBULA NA DIMENSÃO SAGITAL, VERTICAL E TRANSVERSAL. Em cada plano, tanto sagital, vertical ou transversal, avalia-se o relacionamento da posição de repouso à oclusão habitual. No plano transversal se houver interferências oclusais que atrapalhem o trajeto do repouso até a oclusão habitual, está poderá se manifestar por desvio de linha média. A partir daí, o tipo de desvio vai determinar o tipo de intervenção ortodôntica. Há 3 tipos de desvio de linha média na análise funcional: 1. FUNCIONAL, 2. DENTAL E 3. ESQUELÉTICA. FUNCIONAL: quando do repouso até oclusão habitual ocorre um desvio de linha média, é dito desvio funcional porque durante a função há o deslocamento mandibular para se adaptar à interferência. Tratamento: remove interferência! DENTAL: o desvio de linha média permanece no mesmo lugar durante a função, então é dente que está desviado. Tratamento da linha média! ESQUELÉTICA: o desvio de linha média está presente em máxima intercuspidação habitual (MIH), porém em movimento de abertura o desvio de linha média aumenta, indicando um crescimento maior de um lado da mandíbula. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- BELANGER, G. K - The Rationale and Indications for Equilibration in the Primary Dentition. Quint Int v.23,n.3, p. 169-174, March 1992. 2- CHENEY, E. A. - Indications and Methods for Interceptation os Functional Crossbites and Interlockings. Dent Clin Noth Am, p. 385- 401, 1959. 3- CLIFFORD, F. O. - Cross-bite Correction in the Deciduous Dentitions: Principles and Procedures. Am J Orthod, v.59, n.4, p. 343- 349, April 1971. 4- GUEDES-PINTO, A. C. - Odontopediatria, 5ª ed., São Paulo, Ed. Santos, 1995. 5- KISLING, E. - Occlusal Interferences in the Primary Dentition J Dent Child v.48,n.3, p.181-191, May/ June 1981. 6- KUTIN, G. & HAWES, R.R. - Posterior Cross-bites in the Deciduous and Mixed Dentitions Am J Orthod v.56, n.5, p. 491-504, Nov. 1969. 7- LEIGHTON, B. C. - The Early Development of Cross Bites Dent Pract v.17, n.4, p. 145-152, Dec. 1969. 8- MATHIAS, R. S. - Prevalência de algumas anomalias de oclusão na dentadura decídua: relação terminal desfavorável dos segundos molares decíduos, mordida aberta anterior, apinhamento anterior e mordida cruzada posterior. São Paulo, 1984. Dissertação (Mestrado) - Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo. 9- MOYERS, R. - Ortodontia, 3ª ed., trad. Décio Rodrigues Martins, Ed. Guanabara- Koogan, 1988. 10- MYERS, D. R.; BARENIE, J. T.; BELL, R. A.; WILLIAMSON, E. H. - Condylar Position in Children with Functional Posterior Crossbites: Before and After Crossbite Correction Ped Dent v.2, n.3, p. 190-194, Sept. 1980. 11- NGAN, P. W.; WEI, S. H. Y.; YEN, P. K. Y. - Orthodontic Treatment of the Primary Dentition J Am Dent Assoc v.116, n.3, p. 336- 340, March 1988. 12- SCHRODER, U. & SCHRODER, I. - Early Treatment of Unilateral Posterior Crossbite in Children with Bilateral Contracted Maxillae Europ J Orthod v.6, n.1, p. 65-69, Febr. 1984
  • 8. 8 8 13- SILVA FILHO, O. G.; ALVES, R.M.; CAPELOZZA FILHO - Alterações Cefalométricas ocorridas na dentadura mista após o uso de um expansor fixo tipo quadrihélice Ortodontia, v.19, p.22-33, 1986. 14- THILANDER, B.; WAHLUND, S.; LENNARTSSON, B. - The Effect of Early Interceptive Treatment in Children with Posterior Cross-Bite Europ J Orthod v.6, n.1, p. 25-34, Febr. 1984. 15- WEST, E. E. - Treatment Objectives in the Deciduous Dentition Am J Orthod v.55, n.6, p. 617-632, June 1969. 16- WOOD, A. W. S. - Anterior and Posterior Crossbites J Dent Child v.29, n.4, p. 280- 285, 1962. 17. BURZIN, J.; NANDA, R. The stability of deep overbite correction In: NANDA, R. (Ed.). retention and stability. Philadelphia: WB Saunders, 1993. 18. ALMEIDA, M R ; VIEIRA, G M et al, Emprego racional da Biomecânica em Ortodontia: “arcos inteligentes”. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 11, n. 1, p. 122-156, jan./fev. 2006. 19. LOCKS, A; WEISSHEIMER, A et al, Mordida cruzada posterior: uma classificação mais didática. R Dental Press Ortodon Ortop Facial 146 Maringá, v. 13, n. 2, p. 146-158, mar./abr. 2008