La responsabilidad del clínico. Dr Juan F. Delgado

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VI Reunión Anual de la Sección de insuficiencia Cardiaca y Trasplante 26 y 27 de Junio de 2009 Actividad acreditada por el comité de Acreditación de la Sociedad Española de Cardiología

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  • 1. La utopía del tratamiento de la IC mediante dispositivos La responsabilidad del clínico Juan F. Delgado
  • 2. Tasas de hospitalización ajustadas por edad National Hospital Discharge Survey, 1979–2004 Fang, J Am Coll Cardiol Agosto 2008
  • 3. Insuficiencia cardiaca y pronóstico
  • 4. Pronóstico insuficiencia cardiaca N = 6076 N con FEVI medida = 4596 ( 47% FEVI < 50 y 53% FEVI ≥ 50) Owan TE. N Engl J Med 2006; 355: 251.
  • 5. Insuficiencia cardiaca: tendencias en el diagnóstico N = 6076 N con FEVI medida = 4596 ( 47% FEVI < 50 y 53% FEVI ≥ 50) Owan TE. N Engl J Med 2006; 355: 251.
  • 6. Causas de muerte en IC con FEVI deprimida y FEVI preservada Grigorian L, Varela A, González-Juanatey JR, et al. Am Heart J 2008
  • 7. ¿Hasta donde llegan los fármacos? -7% (NS) -8% (0.3) 100% Enalapril 28% 4,228 SOLVD-P -10% (NS) -16% (0.004) 100% Enalapril 25% 2,569 SOLVD-T No publicado -35% ( < 0.001) 97% Carvedilol 20% 2,289 COPERNICUS -41% ( < 0.0002) -34% ( < 0.00009) 96% Metoprolol 28% 3,991 MERIT-HF -44% ( < 0.001) -34% ( < 0.0001) 96% Bisoprolol 28% 2,647 CIBIS-II -29% ( < 0.02) -30% ( < 0.001) 95% E s pironolactona 25% 1,663 RALES -38% ( < 0.02) -26% ( < 0.005) 100% Ramipril >40% 9.297 HOPE -24% ( < 0.03) -22% ( < 0.001) 100% Trandolapril <36% 2,606 TRACE Reducción de muerte súbita (p) Reducción de mortalidad total (p) % pts IECA Fármaco FEVI N pts Estudio
  • 8. Uso comparativo (EHFS I-II) de medicación para IC Komajda, M. et al. Eur Heart J 2009 30:478-486
  • 9. CARE-HF: estudio de extensión Mortalidad por todas las causas
  • 10. Incidencia de muerte súbita en poblaciones específicas Adapted from: Myerburg RJ. Sudden Cardiac Death: Exploring the Limits of Our Knowledge. J Cardiovasc Electrophysiol Vol. 12, pp. 369-381, March 2001. Múltiples factores de riesgo Cualquier evento coronario previo FEVI <35% o IC Parada cardiaca, supervivientes a TV/FV Subgrupos de alto riesgo post-IAM Población general adulta 30 25 20 10 5 0 Incidencia de muerte súbita (% del grupo)
  • 11. Beneficios en mortalidad en ensayos de DAI y disfunción VI postIAM 1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40. 2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90. 3 Moss AF. N Engl J Med. 2002;346:877-83. 1 2 3 54% 75% 55% 73% 31% 61% 27 Meses 39 Meses 20 Meses % Reducción de mortalidad con DAIs
  • 12. Eucomed 2009
  • 13. Eucomed 2009
  • 14. Eucomed 2009
  • 15. Causas de la baja tasa de implantes de dispositivos
    • No hay suficientes Unidades de Insuficiencia cardiaca ó no tienen adecuadamente estructurado el proceso asistencial.
    • No hay suficientes Unidades de Arritmias (infradimensionadas, inadecuada distribución geográfica, recursos, etc).
    • No se aplican las guías de práctica clínica.
    • La colaboración entre subespecialidades es subóptima.
  • 16. Causas de la baja tasa de implantes de dispositivos
    • La colaboración entre subespecialidades no es óptima:
      • Programas de implante y seguimiento de portadores de dispositivos dirigidos por implantadores.
      • Programas de IC que no derivan pacientes a sus arritmólogos de referencia.
      • Barreras “fisiológicas” a la colaboración entre implantadores y clínicos:
        • Acceso a la información proporcionada por los dispositivos.
        • Variabilidad en la práctica clínica: creencias vs evidencias.
        • Cuando existen algoritmos de monitorización:
          • Enfoque terapéutico (?).
          • Manejo de datos (?).
          • Magnitud y flujo de tareas (?).
  • 17. Posibles causas de pobre respuesta a la TRC Mullens W, JACC 2009
  • 18. Principios básicos para la atención al paciente con IC
    • La atención sanitaria debe basarse en el paciente, no en los profesionales que la aplican.
    • La atención al paciente con IC debe ser realizada o liderada por cardiología.
    • La gestión clínica debe orientarse al proceso asistencial de IC: responsables asistenciales, utilización de recursos, vías clínicas, protocolos, etc.
  • 19. Modelo de integración en torno al proceso asistencial Medicina Interna, Atención Primaria, Rehabilitación Farmacia, etc Unidad de IC clínica Insuficiencia cardiaca Unidad de Arritmias Unidad de diagnóstico por imagen
  • 20. ¿Cómo se distribuyen las responsabilidades? Paciente
    • Unidad clínica de IC:
    • Selección del paciente.
    • Ajustes del tratamiento médico.
    • Optimizar fármacos usando la información del dispositivo.
    • Consideración de otras opciones terapéuticas: trasplante o asistencias.
    • Unidad de Arritmias:
    • Selección del dispositivo.
    • Evaluación e implante del dispositivo.
    • Interrogatorio del dispositivo
    • Investigar causas de no respondedores.
    • Unidad de Imagen:
    • Evaluación basal de la anatomía y función cardiaca.
    • Facilitar la selección del paciente (anatomía, volúmenes y desincronía.
    • Optimizar función.
    • Evaluar el remodelado.
  • 21. Ventana de tratamiento óptimo
  • 22. ¿Una nueva subespecialidad?
  • 23. Experiencia clínica y competencias
  • 24. ¡Este no es mi trabajo!