La responsabilidad del clínico. Dr Juan F. Delgado

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VI Reunión Anual de la Sección de insuficiencia Cardiaca y Trasplante 26 y 27 de Junio de 2009 Actividad acreditada por el comité de Acreditación de la Sociedad Española de Cardiología

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La responsabilidad del clínico. Dr Juan F. Delgado

  1. 1. La utopía del tratamiento de la IC mediante dispositivos La responsabilidad del clínico Juan F. Delgado
  2. 2. Tasas de hospitalización ajustadas por edad National Hospital Discharge Survey, 1979–2004 Fang, J Am Coll Cardiol Agosto 2008
  3. 3. Insuficiencia cardiaca y pronóstico
  4. 4. Pronóstico insuficiencia cardiaca N = 6076 N con FEVI medida = 4596 ( 47% FEVI < 50 y 53% FEVI ≥ 50) Owan TE. N Engl J Med 2006; 355: 251.
  5. 5. Insuficiencia cardiaca: tendencias en el diagnóstico N = 6076 N con FEVI medida = 4596 ( 47% FEVI < 50 y 53% FEVI ≥ 50) Owan TE. N Engl J Med 2006; 355: 251.
  6. 6. Causas de muerte en IC con FEVI deprimida y FEVI preservada Grigorian L, Varela A, González-Juanatey JR, et al. Am Heart J 2008
  7. 7. ¿Hasta donde llegan los fármacos? -7% (NS) -8% (0.3) 100% Enalapril 28% 4,228 SOLVD-P -10% (NS) -16% (0.004) 100% Enalapril 25% 2,569 SOLVD-T No publicado -35% ( < 0.001) 97% Carvedilol 20% 2,289 COPERNICUS -41% ( < 0.0002) -34% ( < 0.00009) 96% Metoprolol 28% 3,991 MERIT-HF -44% ( < 0.001) -34% ( < 0.0001) 96% Bisoprolol 28% 2,647 CIBIS-II -29% ( < 0.02) -30% ( < 0.001) 95% E s pironolactona 25% 1,663 RALES -38% ( < 0.02) -26% ( < 0.005) 100% Ramipril >40% 9.297 HOPE -24% ( < 0.03) -22% ( < 0.001) 100% Trandolapril <36% 2,606 TRACE Reducción de muerte súbita (p) Reducción de mortalidad total (p) % pts IECA Fármaco FEVI N pts Estudio
  8. 8. Uso comparativo (EHFS I-II) de medicación para IC Komajda, M. et al. Eur Heart J 2009 30:478-486
  9. 9. CARE-HF: estudio de extensión Mortalidad por todas las causas
  10. 10. Incidencia de muerte súbita en poblaciones específicas Adapted from: Myerburg RJ. Sudden Cardiac Death: Exploring the Limits of Our Knowledge. J Cardiovasc Electrophysiol Vol. 12, pp. 369-381, March 2001. Múltiples factores de riesgo Cualquier evento coronario previo FEVI <35% o IC Parada cardiaca, supervivientes a TV/FV Subgrupos de alto riesgo post-IAM Población general adulta 30 25 20 10 5 0 Incidencia de muerte súbita (% del grupo)
  11. 11. Beneficios en mortalidad en ensayos de DAI y disfunción VI postIAM 1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40. 2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90. 3 Moss AF. N Engl J Med. 2002;346:877-83. 1 2 3 54% 75% 55% 73% 31% 61% 27 Meses 39 Meses 20 Meses % Reducción de mortalidad con DAIs
  12. 12. Eucomed 2009
  13. 13. Eucomed 2009
  14. 14. Eucomed 2009
  15. 15. Causas de la baja tasa de implantes de dispositivos <ul><li>No hay suficientes Unidades de Insuficiencia cardiaca ó no tienen adecuadamente estructurado el proceso asistencial. </li></ul><ul><li>No hay suficientes Unidades de Arritmias (infradimensionadas, inadecuada distribución geográfica, recursos, etc). </li></ul><ul><li>No se aplican las guías de práctica clínica. </li></ul><ul><li>La colaboración entre subespecialidades es subóptima. </li></ul>
  16. 16. Causas de la baja tasa de implantes de dispositivos <ul><li>La colaboración entre subespecialidades no es óptima: </li></ul><ul><ul><li>Programas de implante y seguimiento de portadores de dispositivos dirigidos por implantadores. </li></ul></ul><ul><ul><li>Programas de IC que no derivan pacientes a sus arritmólogos de referencia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Barreras “fisiológicas” a la colaboración entre implantadores y clínicos: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Acceso a la información proporcionada por los dispositivos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Variabilidad en la práctica clínica: creencias vs evidencias. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cuando existen algoritmos de monitorización: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Enfoque terapéutico (?). </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Manejo de datos (?). </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Magnitud y flujo de tareas (?). </li></ul></ul></ul></ul>
  17. 17. Posibles causas de pobre respuesta a la TRC Mullens W, JACC 2009
  18. 18. Principios básicos para la atención al paciente con IC <ul><li>La atención sanitaria debe basarse en el paciente, no en los profesionales que la aplican. </li></ul><ul><li>La atención al paciente con IC debe ser realizada o liderada por cardiología. </li></ul><ul><li>La gestión clínica debe orientarse al proceso asistencial de IC: responsables asistenciales, utilización de recursos, vías clínicas, protocolos, etc. </li></ul>
  19. 19. Modelo de integración en torno al proceso asistencial Medicina Interna, Atención Primaria, Rehabilitación Farmacia, etc Unidad de IC clínica Insuficiencia cardiaca Unidad de Arritmias Unidad de diagnóstico por imagen
  20. 20. ¿Cómo se distribuyen las responsabilidades? Paciente <ul><li>Unidad clínica de IC: </li></ul><ul><li>Selección del paciente. </li></ul><ul><li>Ajustes del tratamiento médico. </li></ul><ul><li>Optimizar fármacos usando la información del dispositivo. </li></ul><ul><li>Consideración de otras opciones terapéuticas: trasplante o asistencias. </li></ul><ul><li>Unidad de Arritmias: </li></ul><ul><li>Selección del dispositivo. </li></ul><ul><li>Evaluación e implante del dispositivo. </li></ul><ul><li>Interrogatorio del dispositivo </li></ul><ul><li>Investigar causas de no respondedores. </li></ul><ul><li>Unidad de Imagen: </li></ul><ul><li>Evaluación basal de la anatomía y función cardiaca. </li></ul><ul><li>Facilitar la selección del paciente (anatomía, volúmenes y desincronía. </li></ul><ul><li>Optimizar función. </li></ul><ul><li>Evaluar el remodelado. </li></ul>
  21. 21. Ventana de tratamiento óptimo
  22. 22. ¿Una nueva subespecialidad?
  23. 23. Experiencia clínica y competencias
  24. 24. ¡Este no es mi trabajo!

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