IC aguda e hipotensión. Dr. Luís Martínez Dolz

IC AGUDA E HIPOTENSIÓN VI REUNIÓN DE LA SECCIÓN DE IC Y TC Alcalá de Henares, 26-Junio-2009 Hospital Universitari La Fe Dr. Luis Martínez Dolz Unidad de Insuficiencia Cardíaca y Trasplante Hospital La Fe (Valencia)

Hospital Universitari La Fe CASO CLÍNICO

 ANTECEDENTES

Mujer 51 años, exfumadora, dislipemia, ex-enolismo moderado ( ~ 2 años), sin otros FRCV ni antecedentes familiares de cardiopatía.

Intervenciones quirúrgicas: endometriosis, apendicectomía, cordales.

Hiperparatiroidismo secundario a nódulo tiroideo benigno.

AIT en Agosto 2007.

-Miocardiopatía dilatada de probable origen alcohólico. Afectación biventricular y FEVI 15-20%. EF I-II. ECG: RS, BCRIHH. Tratamiento: furosemida, atorvastatina, ansiolíticos y sintrom (hipoTA habitual).

 1 er Ingreso por ICC (Abril/2008)

-Disnea progresiva hasta pequeños esfuerzos, de 1 semana de evolución. No dolor torácico. No edemas. No circunstancias desencadenantes.

Hospital Universitari La Fe

- Exploración física a su ingreso :

Afebril. TA: 94/71. FC: 104 lpm. Sa O2: 100 %.

Consciente y orientada, eupnéica en reposo. Aceptable estado general. Normal coloración e hidratación. Pulsos centrales y periféricos simétricos. IY + . No edemas. Hepatomegalia de 3 traveses indolora, con reflujo h-y.

AC: 3R + IM significativa. AP: limpia.

Analítica : Glucosa 73 mg/dL , Creatinina 1.08 mg/dL , Ac.úrico 9.79 mg/dL Colesterol 165 mg/dL , Triglicéridos 98 mg/dL , AST/GOT 19 UI/L , ALT/GPT 20 UI/L , GGT 41 UI/L , FA 88 UI/L , Bb 1.50 mg/dL , Na 138 mEq/L , K 3.90 mEq/L , Hb 11.6 g/dl , Hto. 35.6 % , leucocitos 6.7 10^3/mcl , Plaquetas 223 10^9/l . Quick 28%. PRO-BNP 10916 pg/mL.

RX tórax : Cardiomegalia global. Sin otros hallazgos de significación patológica.

- ECG : Ritmo sinusal a 100 lpm. Crecimiento auricular izquierdo, BCRIHH.

ECOCARDIOGRAFIA :

VI muy dilatado sin hipertrofia de sus paredes. FE 10-15%. No alteraciones de la contractilidad segmentaria.

VD dilatado con depresión moderada de su función sistólica.

IM moderada-severa funcional.

RM CARDIACA :

VI severamente dilatado, con hipocinesia generalizada y FE 5%. VD dilatado con hipocinesia generalizada y FE 11%.

Realce tardío de gadolinio epicárdico del 50% en segmentos medios y apicales de cara inferolateral (hallazgos compatibles con MCD no isquémica)

-Buena evolución con tratamiento deplectivo

-Tratamiento: Furosemida 80 mg/d, Eplerenona 50 mg/d, Atorvastatina 20 mg/d, Sintrom, ansiolíticos.

Hospital Universitari La Fe  2º Ingreso (Febrero/2009) -Seguimiento ambulatorio manteniendo en los últimos meses EF III/IV, con adecuadas medidas dietéticas y sin otras posibilidades de tratamiento farmacológico. -Durante las semanas previas acude en 2 ocasiones a P.U. por ligero deterioro clínico, sin ingreso hospitalario, incrementándose el tratamiento diurético. -Se ingresa desde Consultas Externas para optimización de tratamiento y estudio pre-TC. Tratamiento diurético i.v. -Exploración física : TA: 90/65. FC: 100 lpm. SaO2: 93 %. Eupnéica en reposo, aunque con disnea a esfuerzos mínimos. Regular estado general. Ligera caquexia. IY + . Ligeros edemas t-m. Hepatomegalia de 3-4 traveses. AC: 3R + IM significativa. AP: algún crepitante en bases. -Analítica : Glucosa 73 mg/dL , Creatinina 1.4 mg/dL , AST/GOT 23 UI/L , ALT/GPT 22 UI/L , GGT 41 UI/L , Bb 1.70 mg/dL , Na 132 mEq/L , K 4.90 mEq/L , Hb 10.7 g/dl , Quick 41%, Troponina T, 0.03, PRO-BNP 13535 pg/mL.

RX tórax : Cardiomegalia global. Hilios prominentes. Redistribución vascular .

ECG : Ritmo sinusal a 100 lpm., BCRIHH.

-ECOCARDIOGRAFÍA : VI muy dilatado con deterioro muy severo de su función sistólica (FE < 10%). VD dilatado con depresión moderada de su función sistólica. IM severa. IT severa. PsAP de 70-75 mmHg. Llenado de VI restrictivo. Dilatación de ambas aurículas. Ausencia de derrame pericárdico.

-CORONARIOGRAFÍA : Arbol coronario normal.

-CATETERISMO DERECHO (basal) :

PAP: 56/30/41 PCP:33 GTP: 8 GC: 1,6 RVP: 4,5 U.W.

 EVOLUCIÓN (1)

-A la semana de su ingreso se detectan TA ligeramente inferiores

(~80/50), junto con diuresis limitadas (800-1000 ml/día), balances ligeramente +, y discreto trastorno del comportamiento (inquietud, irritabilidad, insomnio), manteniendo EF III y sin cambios significativos en la exploración física.

-Analítica: Creatinina 1,8 mg/dl, GOT/GPT 360/478, PRO-BNP 31.162

Tratamiento:

Dobutamina (10 mcgr/Kg/min)

Dopamina (3 mcgr/Kg/min)

Furosemida 200 mg, perfusión contínua iv/24h

Tras ligera respuesta inicial, en las siguientes 48-72 h experimenta deterioro clínico: hipoTA severa (TAS 70-75), oliguria, disnea de reposo (SaO2 89% con FiO2 35%)  UCI

 Oxigenoterapia : objetivo SaO2 > 95% (>90% EPOC) I C  VNI (PEEP 5-7,5 cm H2O, FiO2 > 40%, 30’/hora) IIa B  Diuréticos de asa (congestión y sobrecarga de volumen) I B -efecto limitado: hipoTA (<90), hiponatremia, acidosis -perfusión mejor que bolos (< 100 mg/ 1 as 6 h; < 240mg/24h)  VD : (No hipoTA sintomática, PAS<90, valvulopatía obstructiva) I B  Vasopresores (PAS < 90 con inótropos+fluidos) IIb C  Inótropos (si bajo gasto* con hipoperfusión o congestión) IIa B -Dobutamina IIa B -Dopamina IIb C -Levosimendan IIa B -Milrinona/Enoximona IIb B  Ultrafiltración (congestión refractaria) IIa B TRATAMIENTO DE LA IC AGUDA I IIa IIb III New New New I IIa IIb III New Modifie ESC Guidelines. Eur Heart J (2008) 29, 2388–2442 ACCF/AHA Guidelines . J Am Coll Cardiol 2009;54:1343-82 New

Hospital Universitari La Fe  Los pacientes con IC avanzada dependientes de inótropos iv pueden ser considerados para perfusión contínua ambulatoria en espera de TC, para permitir el alta hospitalaria o como paliación de síntomas en IC terminal. ACCF/AHA Guidelines . J Am Coll Cardiol 2009;54:1343-82

 EVOLUCIÓN (2)

Dobutamina (13) + Dopamina (10) + Noradrenalina (0,5) + CPAP (FiO2 100%)

-Analítica al ingreso:

Gasometría arterial: pH: 7,458; pCO2: 38,3; pO2: 85,9; láctico: 5,8.

Creatinina 2.1 mg/dl, GOT/GPT 674/856, PRO-BNP 31.016 pgr/ml, Troponina T 0,15 ngr/ml.

-En las siguientes 24 h, tras escasa respuesta clínica:

ECMO veno-arterial MID + IOT y VM (FiO2: 100% y PEEP: 10).

Inclusión en código 0

-Al 5º día: TC (bicava, T. isquemia 175’):

FPI (ECMO  retirado al 5º día)

Extubación: 11 días

Lenta mejoría de función renal.

Ligera polineuropatia del paciente crítico. 1ª biopsia: G 2.

ESTRATEGIA DE TTO DE LA IC AGUDA SEGÚN LA P.A.S. IIa C  puente IIa B  pte o destino ESC Guidelines. Eur Heart J (2008) 29, 2388–2442

Hospital Universitari La Fe  MCD biventricular con FE severamente deprimida de diagnóstico casual y evolución rápidamente progresiva desde el inicio de los síntomas (8 meses).  HipoTA habitual ha limitado el tratamiento tanto en situación clínica estable (pronóstico) como en la descompensación aguda (identificación bajo gasto-hipoperfusión)  Ningún factor desencadenante del deterioro clínico  La severidad del deterioro clínico no permitió considerar otras medidas terapéuticas (TRC)  Clínica incipiente de bajo gasto exclusivamente neurológica, con datos objetivos de hipoperfusión más tardíos (instauración tardía de inótropos)  Utilidad de la titulación BNP y TnT en la valoración pronóstica  Beneficio de la asistencia pese al FMO incipiente para estabilización clínica y puente a TC. CONCLUSIONES