Carcinoma hepatocelular

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Presentacion del Residente Jose Chavez Peche en las reuniones de los residentes de Cirugia General y Digestiva del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati EsSALUD Lima Perú. Jefe del Departamento Iván Vojvodic

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Carcinoma hepatocelular

  1. 1. CARCINOMA HEPATOCELULAR José A. Chávez Peche MR 1 Cirugía de Tórax y Cardiovascular HNERM
  2. 2. ANATOMIA QUIRURGICA <ul><li>COUINAUD (1957) </li></ul>
  3. 3. ANATOMIA QUIRURGICA <ul><li>Pedículo </li></ul><ul><li>Hepático </li></ul>
  4. 4. CANCER DE HIGADO METASTASICOS PRIMARIOS CARCINOMA HEPATOCELULAR 75% COLANGIOCARCINOMA/otros
  5. 6. EPIDEMIOLOGIA <ul><li>Incidencia en Occidente: en expansión </li></ul><ul><li>CHC: >500mil casos anuales </li></ul><ul><li>Tercera causa de mortalidad por cáncer </li></ul><ul><li>EEUU: <1% de casos nuevos de cáncer. </li></ul><ul><li>’ 85: 3,9 varones y 1,3 mujeres x 100mil </li></ul><ul><li>’ 93: 7800 casos nuevos y 6500 muertes </li></ul><ul><li>’ 01: 16200 casos nuevos y 14100 muertes </li></ul>
  6. 7. EPIDEMIOLOGIA <ul><li>Más de 80% de casos se presentan en pacientes con cirrosis </li></ul><ul><li>Cirrosis por HBV, HCV y alcohólica </li></ul><ul><li>Incidencia está aumentando en países como EUA, Italia, Francia, Escocia, Canadá, Australia ( secuela de infecciones por HCV entre los años 60 y 80 ) </li></ul><ul><li>Incidencia está disminuyendo en países como Taiwan ( por vacunación masiva contra HBV ) </li></ul>
  7. 8. CHC y HEPATITIS Particularmente depende de la prevalencia de portadores crónicos del HBV
  8. 9. Distribución geográfica de la infección crónica por HBV Prevalencia de HBsAg >8% alta 2-7% intermedia < 2% baja
  9. 10. INCIDENCIA DE CHC
  10. 11. Aumento de la incidencia del HCC en E.U.A. El Serag et al, Arch Intern Med 2000
  11. 12. Sinergismo entre los principales factores de riesgo para CHC <ul><li>Sinergismo entre la presencia de HBsAg y la ingesta de alcohol > 80 gr/d </li></ul><ul><li>Sinergismo entre la presencia de HCV RNA y la ingesta de alcohol > 80 gr/d </li></ul><ul><li> Donato et al, Hepatology 1997 </li></ul><ul><li>Sinergismo entre la ingesta de etanol > 80 gr/d y las hepatitis virales cr ó nicas </li></ul><ul><li>Sinergismo entre la ingesta de etanol > 80 gr/d y la presencia de diabetes </li></ul><ul><li>Hassan et al, Hepatology 2002 </li></ul>
  12. 13. Contribuci ó n de los principales factores de riesgo Hassan et al, Hepatology 2002; Donato et al, Hepatology 1997
  13. 14. HBsAg en donantes de sangre 5 a 15% Fay et al, Vaccine 1990
  14. 15. CHC en Per ú y en Chile n 136 n 50 Ruiz et al, Rev Gastroenterol Peru 1998 Muñoz et al, Rev Med Chil 1998
  15. 16. Etiopatogenia OTROS <ul><li>Cirrosis biliar 2ria a atresia biliar. </li></ul><ul><li>Aflatoxina B1: Aspergilus Flavus (trigo, soya maíz) daño en el p53.................oltipraz </li></ul><ul><li>Cloruro de Vinilo: riesgo de angiosarcoma </li></ul><ul><li>Hormonas sexuales: riesgo de adenomas carcinoma fibrolamelar? </li></ul><ul><li>Thorotrast: CHC – Hemangiosarcoma </li></ul><ul><li>Infección x Clonorchis Sinensis: Colangioca </li></ul><ul><li>Portador crónico tifoideo, Tabaco? </li></ul>
  16. 17. AYUDA DIAGNOSTICA
  17. 18. AFP <ul><li>Aumentado en el 28-87% de CHC </li></ul><ul><li>Valor Dx: > 200ng/ml. </li></ul><ul><li>Se puede normalizar después de resección Qx satisfactoria </li></ul><ul><li>75% de CHC c/ cirrosis VHB: >400ng/ml </li></ul><ul><li>65% de CHC 2rio a cirrosis alcohólica </li></ul><ul><li>33% de CHC en hígado no cirrótico </li></ul><ul><li>Util para seguimiento. </li></ul>
  18. 19. Proteína inducida por ausencia de vitamina K <ul><li>Aumenta +++ en 30% de CHC (con AFP normal) </li></ul>
  19. 20. BIOQUIMICA <ul><li>Fosfatasa Alcalina: </li></ul><ul><li>Aumenta en >50% de CHC </li></ul><ul><li>Indicador sensible de met. hepáticas-óseas </li></ul><ul><li>Elevada en afecciones biliares benignas. </li></ul><ul><li>Transaminasas: </li></ul><ul><li>Elevadas en met. hepáticas </li></ul><ul><li>Enf. Hepática aguda o crónica </li></ul><ul><li>Toxicidad por drogas. </li></ul>
  20. 21. ULTRASONIDO <ul><li>Muestra lesiones hipoecoicas, encapsuladas </li></ul><ul><li>Sombra acústica (cápsula) </li></ul><ul><li>Difícil distinción c/ nódulo de regeneración </li></ul><ul><li>Capacidad de deteccion de tumores mayores de 1 – 2 cm. </li></ul>
  21. 22. TAC/TEM <ul><li>Gran sensibilidad y especificidad con Tc dinámica (benignas-malignas) </li></ul><ul><li>Detecta enfermedad extrahepática </li></ul><ul><li>1 a 3 semanas de la arteriograf con lipiodol alta sensibilidad para lesiones pequeñas </li></ul><ul><li>97.7 / 88% </li></ul><ul><li>Evaluación de candidatos a cirugía </li></ul>
  22. 23. TAC
  23. 24. IMAGENOLOGIA <ul><li>Resonancia Magnética: </li></ul><ul><li>Puede detectar lesiones menores de 2,5cm </li></ul><ul><li>Distingue entre nódulos de regeneración y tumorales en hígado cirrótico </li></ul><ul><li>Detecta trombos tumorales. </li></ul><ul><li>Arteriografía hepática: </li></ul><ul><li>Útil para identificar núm y localización de múltiples lesiones </li></ul><ul><li>Útil en variaciones anatómicas </li></ul><ul><li>Riesgo: trombosis arterial </li></ul>
  24. 25. Torzilli G, et al. Accurate preoperative evaluation of liver mass lesions without fine-needle biopsy. Hepatology 1999 Oct 30:4 889-93.
  25. 26. CLASIFICACION DE PUGH`S CHILD
  26. 27. CLASIFICACIÓN DE OKUDA FACTOR PUNTOS Tamaño del tumor > 50% del hígado  1 Ascitis 1 Albumina sérica < 3gr/dl 1 Bilirrubina sérica > 3gr/dl 1 ESTADIO PUNTOS SUPERVIVENCIA I 0 8 meses II 1-2 2 meses III 3-4 0.7 meses
  27. 28. TNM Modificado (ALTSG) <ul><li>T0: No evidencia </li></ul><ul><li>T1: un nodulo, 1.9 cm </li></ul><ul><li>T2: un nodulo 2.0 – 5.0 cm </li></ul><ul><ul><ul><li>2 o 3 nodulos < 3 cm </li></ul></ul></ul><ul><li>T3: un nodulo > 5 cm </li></ul><ul><ul><ul><li>2 o 3 nodulos, al menos uno > 3 cm </li></ul></ul></ul><ul><li>T4a :T2, T3 + compromiso portal intrahepatico o venoso </li></ul><ul><li>N1: Compromiso ganglionar regional (portahepatico) </li></ul><ul><li>M1: Enf. Extrahepatica, incluye compromiso extrahepatico portal o venoso </li></ul>
  28. 29. <ul><li>Estadio I T1 </li></ul><ul><li>Estadio II T2 </li></ul><ul><li>Estadio III T3 </li></ul><ul><li>Estadio IVa T4 </li></ul><ul><li>Estadio Ivb Cualquier N1 o M1 </li></ul>TNM Modificado (ALTSG)
  29. 30. CUADRO CLINICO <ul><li>Sospechar siempre ante antecedentes de riesgo </li></ul><ul><li>No da clínica hasta estadios avanzados </li></ul><ul><li>Dolor abdominal y perdida de peso </li></ul><ul><li>Clínica propia de patología hepática de fondo </li></ul>
  30. 31. TRATAMIENTO I`ve the control!!
  31. 32. HEPATOCARCINOMA Child C, Okuda3 ESTADIO A-C Child A-B, Okuda 1-2 ESTADIO D Tratamiento curativo Reseccion Hipertension portal Bilirrubina aumentada Unico Muy Precoz (0) Unico <2cm Ca in situ Child A, Okuda1 ESTADIO 0 Terminal Avanz (C) Inv Portal N1, M1 Int (B) Multiples Precoz (A) Unico <5cm 3 < de 3 cm 3 < de 3 cm Enf. Asociada No Si Nuevos Ttos Quimioemb Si No Invasion Portal N1, M1 Elevada Normal IIAE/RF Transplante Ensayos controlados Sintomatico
  32. 33. MARGENES DE RESECCION <ul><li>Diseminación intrahepatica = portal. </li></ul><ul><li>Limitada por la perdida de función hepática </li></ul><ul><ul><li>Tamaño y número de tumores. </li></ul></ul><ul><ul><li>Infiltracion a capsula </li></ul></ul><ul><ul><li>Infiltracion portal </li></ul></ul><ul><ul><li>Estadio </li></ul></ul><ul><li>La aceptacion de 1 cm es para tumores < 5 cm. </li></ul><ul><li>Tumores mas grandes el margen minimo debe ser > 2 cm. (enf histologica residual) </li></ul><ul><li>Lai: Estudio de 69 pac. Con margen aceptable de 0.5 cm </li></ul><ul><li>Makuchi: Ante la evidencia de invasion portal, se sugiere la reseccion de todo el segmento. </li></ul>
  33. 34. RESECCION <ul><li>La pérdida sanguínea aumenta la morbimortalidad en pacientes cirróticos. </li></ul><ul><li>La oclusión vascular total (cierre vascular y clampaje de cava) es contraindicado en pacientes cirróticos. </li></ul><ul><li>Resecciones Anatómicas Mayores: </li></ul><ul><ul><li>Ligadura de art y vena porta </li></ul></ul><ul><ul><li>El prologado tiempo, exceso de rotación hepática, puede producir diseminación sistémica y laceración de la cava. </li></ul></ul><ul><li>Resección no Anatómica. </li></ul><ul><ul><li>Se postula Pringle temporal. Seguro hasta por 30 min en cirróticos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Se prefiere preservar la irrigación </li></ul></ul><ul><ul><li>Es necesario el uso de ecógrafo </li></ul></ul>
  34. 35. <ul><li>CLASIFICACIÓN DE BRISBANE (2000) </li></ul>DIVISION DE PRIMER ORDEN HEPATECTOMÍAS HEPATECTOMÍA DERECHA O HEMIHEPATECTOMÍA DERECHA 5 - 8 (+1)
  35. 36. <ul><li>CLASIFICACIÓN DE BRISBANE (2000) </li></ul>DIVISION DE PRIMER ORDEN HEPATECTOMÍAS HEPATECTOMÍA IZQUIERDA O HEMIHEPATECTOMÍA IZQUIERDA 2 - 4 (+1)
  36. 37. <ul><li>CLASIFICACIÓN DE BRISBANE (2000) </li></ul>DIVISIÓN DE SEGUNDO ORDEN
  37. 38. <ul><li>CLASIFICACIÓN DE BRISBANE (2000) </li></ul>DIVISIÓN DE TERCER ORDEN
  38. 39. <ul><li>CLASIFICACIÓN DE BRISBANE (2000) </li></ul>RESECCIONES “SECCIONALES”
  39. 40. <ul><li>CLASIFICACIÓN DE BRISBANE (2000) </li></ul>DIVISIÓN DE SEGUNDO ORDEN BASADA EN LA VENA PORTA
  40. 41. <ul><li>CLASIFICACIÓN DE BRISBANE (2000) </li></ul>DIVISIÓN DE SEGUNDO ORDEN BASADA EN LA VENA PORTA
  41. 42. ECOGRAFIA INTRAOPERATORIA <ul><li>Determina la relacion del tumor c/ parenquima adyacente y vasos portales. </li></ul><ul><li>Sirve de guia para biopsias dirigidas </li></ul><ul><li>Ayuda en localizacion de tumores < 5 cm mas si son pac. cirroticos. </li></ul><ul><li>Sheu: 37 pac. </li></ul><ul><ul><li>46% con tumores < 3cm. No eran detectables sin ecografia. </li></ul></ul><ul><ul><li>La sensibilidad para deteccion tumores de < 2 cm aumenta con inyeccion de CO2 en art hepatica. </li></ul></ul>
  42. 43. ECOGRAFIA INTRAOPERATORIA
  43. 44. LAPAROSCOPIA vs CIRUGIA ABIERTA The American Journal of Surgery, Vol xx, No x, Month 2009
  44. 45. CIRUGIA EN TUMOR ROTO <ul><li>La ruptura expontanea conlleva alta mortalidad, mas si se asocia a tto conservador. </li></ul><ul><li>Son poco sintomaticos </li></ul><ul><li>Tratamiento: </li></ul><ul><ul><li>Plicatura de capsula ( pocas veces posible) </li></ul></ul><ul><ul><li>Packing perihepatico </li></ul></ul><ul><ul><li>Reseccion hepatica ( alta mortalidad) </li></ul></ul><ul><ul><li>Ligadura de arteria hepatica </li></ul></ul><ul><ul><li>75% mortalidad perioperatoria </li></ul></ul>
  45. 46. H EL REBA…
  46. 47. H EL REBA… GRACIAS

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