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Carcinoma hepatocelular
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Presentacion del Residente Jose Chavez Peche en las reuniones de los residentes de Cirugia General y Digestiva del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati EsSALUD Lima Perú. Jefe del Departamento Iván ...

Presentacion del Residente Jose Chavez Peche en las reuniones de los residentes de Cirugia General y Digestiva del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati EsSALUD Lima Perú. Jefe del Departamento Iván Vojvodic

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Carcinoma hepatocelular Presentation Transcript

  • 1. CARCINOMA HEPATOCELULAR José A. Chávez Peche MR 1 Cirugía de Tórax y Cardiovascular HNERM
  • 2. ANATOMIA QUIRURGICA
    • COUINAUD (1957)
  • 3. ANATOMIA QUIRURGICA
    • Pedículo
    • Hepático
  • 4. CANCER DE HIGADO METASTASICOS PRIMARIOS CARCINOMA HEPATOCELULAR 75% COLANGIOCARCINOMA/otros
  • 5.  
  • 6. EPIDEMIOLOGIA
    • Incidencia en Occidente: en expansión
    • CHC: >500mil casos anuales
    • Tercera causa de mortalidad por cáncer
    • EEUU: <1% de casos nuevos de cáncer.
    • ’ 85: 3,9 varones y 1,3 mujeres x 100mil
    • ’ 93: 7800 casos nuevos y 6500 muertes
    • ’ 01: 16200 casos nuevos y 14100 muertes
  • 7. EPIDEMIOLOGIA
    • Más de 80% de casos se presentan en pacientes con cirrosis
    • Cirrosis por HBV, HCV y alcohólica
    • Incidencia está aumentando en países como EUA, Italia, Francia, Escocia, Canadá, Australia ( secuela de infecciones por HCV entre los años 60 y 80 )
    • Incidencia está disminuyendo en países como Taiwan ( por vacunación masiva contra HBV )
  • 8. CHC y HEPATITIS Particularmente depende de la prevalencia de portadores crónicos del HBV
  • 9. Distribución geográfica de la infección crónica por HBV Prevalencia de HBsAg >8% alta 2-7% intermedia < 2% baja
  • 10. INCIDENCIA DE CHC
  • 11. Aumento de la incidencia del HCC en E.U.A. El Serag et al, Arch Intern Med 2000
  • 12. Sinergismo entre los principales factores de riesgo para CHC
    • Sinergismo entre la presencia de HBsAg y la ingesta de alcohol > 80 gr/d
    • Sinergismo entre la presencia de HCV RNA y la ingesta de alcohol > 80 gr/d
    • Donato et al, Hepatology 1997
    • Sinergismo entre la ingesta de etanol > 80 gr/d y las hepatitis virales cr ó nicas
    • Sinergismo entre la ingesta de etanol > 80 gr/d y la presencia de diabetes
    • Hassan et al, Hepatology 2002
  • 13. Contribuci ó n de los principales factores de riesgo Hassan et al, Hepatology 2002; Donato et al, Hepatology 1997
  • 14. HBsAg en donantes de sangre 5 a 15% Fay et al, Vaccine 1990
  • 15. CHC en Per ú y en Chile n 136 n 50 Ruiz et al, Rev Gastroenterol Peru 1998 Muñoz et al, Rev Med Chil 1998
  • 16. Etiopatogenia OTROS
    • Cirrosis biliar 2ria a atresia biliar.
    • Aflatoxina B1: Aspergilus Flavus (trigo, soya maíz) daño en el p53.................oltipraz
    • Cloruro de Vinilo: riesgo de angiosarcoma
    • Hormonas sexuales: riesgo de adenomas carcinoma fibrolamelar?
    • Thorotrast: CHC – Hemangiosarcoma
    • Infección x Clonorchis Sinensis: Colangioca
    • Portador crónico tifoideo, Tabaco?
  • 17. AYUDA DIAGNOSTICA
  • 18. AFP
    • Aumentado en el 28-87% de CHC
    • Valor Dx: > 200ng/ml.
    • Se puede normalizar después de resección Qx satisfactoria
    • 75% de CHC c/ cirrosis VHB: >400ng/ml
    • 65% de CHC 2rio a cirrosis alcohólica
    • 33% de CHC en hígado no cirrótico
    • Util para seguimiento.
  • 19. Proteína inducida por ausencia de vitamina K
    • Aumenta +++ en 30% de CHC (con AFP normal)
  • 20. BIOQUIMICA
    • Fosfatasa Alcalina:
    • Aumenta en >50% de CHC
    • Indicador sensible de met. hepáticas-óseas
    • Elevada en afecciones biliares benignas.
    • Transaminasas:
    • Elevadas en met. hepáticas
    • Enf. Hepática aguda o crónica
    • Toxicidad por drogas.
  • 21. ULTRASONIDO
    • Muestra lesiones hipoecoicas, encapsuladas
    • Sombra acústica (cápsula)
    • Difícil distinción c/ nódulo de regeneración
    • Capacidad de deteccion de tumores mayores de 1 – 2 cm.
  • 22. TAC/TEM
    • Gran sensibilidad y especificidad con Tc dinámica (benignas-malignas)
    • Detecta enfermedad extrahepática
    • 1 a 3 semanas de la arteriograf con lipiodol alta sensibilidad para lesiones pequeñas
    • 97.7 / 88%
    • Evaluación de candidatos a cirugía
  • 23. TAC
  • 24. IMAGENOLOGIA
    • Resonancia Magnética:
    • Puede detectar lesiones menores de 2,5cm
    • Distingue entre nódulos de regeneración y tumorales en hígado cirrótico
    • Detecta trombos tumorales.
    • Arteriografía hepática:
    • Útil para identificar núm y localización de múltiples lesiones
    • Útil en variaciones anatómicas
    • Riesgo: trombosis arterial
  • 25. Torzilli G, et al. Accurate preoperative evaluation of liver mass lesions without fine-needle biopsy. Hepatology 1999 Oct 30:4 889-93.
  • 26. CLASIFICACION DE PUGH`S CHILD
  • 27. CLASIFICACIÓN DE OKUDA FACTOR PUNTOS Tamaño del tumor > 50% del hígado  1 Ascitis 1 Albumina sérica < 3gr/dl 1 Bilirrubina sérica > 3gr/dl 1 ESTADIO PUNTOS SUPERVIVENCIA I 0 8 meses II 1-2 2 meses III 3-4 0.7 meses
  • 28. TNM Modificado (ALTSG)
    • T0: No evidencia
    • T1: un nodulo, 1.9 cm
    • T2: un nodulo 2.0 – 5.0 cm
        • 2 o 3 nodulos < 3 cm
    • T3: un nodulo > 5 cm
        • 2 o 3 nodulos, al menos uno > 3 cm
    • T4a :T2, T3 + compromiso portal intrahepatico o venoso
    • N1: Compromiso ganglionar regional (portahepatico)
    • M1: Enf. Extrahepatica, incluye compromiso extrahepatico portal o venoso
  • 29.
    • Estadio I T1
    • Estadio II T2
    • Estadio III T3
    • Estadio IVa T4
    • Estadio Ivb Cualquier N1 o M1
    TNM Modificado (ALTSG)
  • 30. CUADRO CLINICO
    • Sospechar siempre ante antecedentes de riesgo
    • No da clínica hasta estadios avanzados
    • Dolor abdominal y perdida de peso
    • Clínica propia de patología hepática de fondo
  • 31. TRATAMIENTO I`ve the control!!
  • 32. HEPATOCARCINOMA Child C, Okuda3 ESTADIO A-C Child A-B, Okuda 1-2 ESTADIO D Tratamiento curativo Reseccion Hipertension portal Bilirrubina aumentada Unico Muy Precoz (0) Unico <2cm Ca in situ Child A, Okuda1 ESTADIO 0 Terminal Avanz (C) Inv Portal N1, M1 Int (B) Multiples Precoz (A) Unico <5cm 3 < de 3 cm 3 < de 3 cm Enf. Asociada No Si Nuevos Ttos Quimioemb Si No Invasion Portal N1, M1 Elevada Normal IIAE/RF Transplante Ensayos controlados Sintomatico
  • 33. MARGENES DE RESECCION
    • Diseminación intrahepatica = portal.
    • Limitada por la perdida de función hepática
      • Tamaño y número de tumores.
      • Infiltracion a capsula
      • Infiltracion portal
      • Estadio
    • La aceptacion de 1 cm es para tumores < 5 cm.
    • Tumores mas grandes el margen minimo debe ser > 2 cm. (enf histologica residual)
    • Lai: Estudio de 69 pac. Con margen aceptable de 0.5 cm
    • Makuchi: Ante la evidencia de invasion portal, se sugiere la reseccion de todo el segmento.
  • 34. RESECCION
    • La pérdida sanguínea aumenta la morbimortalidad en pacientes cirróticos.
    • La oclusión vascular total (cierre vascular y clampaje de cava) es contraindicado en pacientes cirróticos.
    • Resecciones Anatómicas Mayores:
      • Ligadura de art y vena porta
      • El prologado tiempo, exceso de rotación hepática, puede producir diseminación sistémica y laceración de la cava.
    • Resección no Anatómica.
      • Se postula Pringle temporal. Seguro hasta por 30 min en cirróticos.
      • Se prefiere preservar la irrigación
      • Es necesario el uso de ecógrafo
  • 35.
    • CLASIFICACIÓN DE BRISBANE (2000)
    DIVISION DE PRIMER ORDEN HEPATECTOMÍAS HEPATECTOMÍA DERECHA O HEMIHEPATECTOMÍA DERECHA 5 - 8 (+1)
  • 36.
    • CLASIFICACIÓN DE BRISBANE (2000)
    DIVISION DE PRIMER ORDEN HEPATECTOMÍAS HEPATECTOMÍA IZQUIERDA O HEMIHEPATECTOMÍA IZQUIERDA 2 - 4 (+1)
  • 37.
    • CLASIFICACIÓN DE BRISBANE (2000)
    DIVISIÓN DE SEGUNDO ORDEN
  • 38.
    • CLASIFICACIÓN DE BRISBANE (2000)
    DIVISIÓN DE TERCER ORDEN
  • 39.
    • CLASIFICACIÓN DE BRISBANE (2000)
    RESECCIONES “SECCIONALES”
  • 40.
    • CLASIFICACIÓN DE BRISBANE (2000)
    DIVISIÓN DE SEGUNDO ORDEN BASADA EN LA VENA PORTA
  • 41.
    • CLASIFICACIÓN DE BRISBANE (2000)
    DIVISIÓN DE SEGUNDO ORDEN BASADA EN LA VENA PORTA
  • 42. ECOGRAFIA INTRAOPERATORIA
    • Determina la relacion del tumor c/ parenquima adyacente y vasos portales.
    • Sirve de guia para biopsias dirigidas
    • Ayuda en localizacion de tumores < 5 cm mas si son pac. cirroticos.
    • Sheu: 37 pac.
      • 46% con tumores < 3cm. No eran detectables sin ecografia.
      • La sensibilidad para deteccion tumores de < 2 cm aumenta con inyeccion de CO2 en art hepatica.
  • 43. ECOGRAFIA INTRAOPERATORIA
  • 44. LAPAROSCOPIA vs CIRUGIA ABIERTA The American Journal of Surgery, Vol xx, No x, Month 2009
  • 45. CIRUGIA EN TUMOR ROTO
    • La ruptura expontanea conlleva alta mortalidad, mas si se asocia a tto conservador.
    • Son poco sintomaticos
    • Tratamiento:
      • Plicatura de capsula ( pocas veces posible)
      • Packing perihepatico
      • Reseccion hepatica ( alta mortalidad)
      • Ligadura de arteria hepatica
      • 75% mortalidad perioperatoria
  • 46. H EL REBA…
  • 47. H EL REBA… GRACIAS