Pws921109speech

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Pws921109speech

  1. 1. Prader Willi Syndrome 普瑞德威利症候群 小胖威利症候群 演講者 : 市立婦幼醫院小兒科專科醫師 , 台北馬偕小兒遺傳科臨床研究員 顏瑞龍醫師 指導者 : 台北馬偕小兒遺傳科主任 林炫沛醫師 , 市立婦幼醫院 蔡立平主治醫師 台北榮總 牛道明主治醫師
  2. 2. 什麼是 Prader-Willi 症候群? <ul><li>一種 第十五對染色體異常 的疾病 </li></ul><ul><li>盛行率大約 1/12,000 ~ 1/15,000 </li></ul><ul><li>發生於各種族 , 男女均有 </li></ul><ul><li>下一胎的再發率 : 低 , 應小於 1% </li></ul><ul><li>終生 的疾病 (lifelong condition) </li></ul><ul><li>醫學上最關心的課題: 病態肥胖 </li></ul>
  3. 3. 病因及診斷 <ul><li>遺傳學上的病因 : 主因 : </li></ul><ul><ul><li>由父親遺傳來的第 15 對染色體有些特定基因的漏失 (loss of certain gene normally inherited from the child’s father) </li></ul></ul><ul><ul><li>大約可分為 3 種基因上的缺失: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>70% 是因由父親遺傳來的第十五對染色體有一 非遺傳性的漏失 (Deletion) 。 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>28% 的病人是因 2 個第 15 對染色體皆來自母親 (沒有父親的成分) [Maternal uniparental disomy: UPD ] 。 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>2 % 的病人在 ” imprinting” 過程中有錯誤,造成父親的染色體沒有作用。 </li></ul></ul></ul>
  4. 4. 診斷工具 <ul><li>當出現上述臨床症狀時,可找小兒遺傳諮詢專家尋求協助。 </li></ul><ul><li>可由 DNA 及 FISH 技術找出遺傳上的病因及相關危險因子。 </li></ul><ul><li>家族中所有的人都應參考遺傳學家的諮詢, 特別是 產前診斷 (prenatal testing) 。 </li></ul>
  5. 5. 主要臨床表現 (I) <ul><ul><li>新生兒或嬰兒型肌張力不足 (hypotonia) , 會隨著年紀增加而改善。 </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>胎兒活動力降低,嬰兒期慵懶感、哭聲弱。 </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>嬰兒易有 餵食困難 (feeding difficult) 或體重難增加 (poor weight gain) 的問題。 </li></ul></ul><ul><ul><li>1-6 歲時可能也會有體重難增加的問題。 </li></ul></ul>
  6. 6. 主要臨床表現 (II) <ul><li>面部特徵: </li></ul><ul><ul><li>窄面、前額窄 (narrow forehead) 、長頭、 杏仁眼 (almond-shaped eyes) 、 小嘴、薄上唇 (thin upper lip) 、嘴角下垂 (down-turned lips) 。 </li></ul></ul><ul><li>性腺發育不良 (hypogonadism) : 性器官發育不全 </li></ul><ul><ul><li>睪丸未下降、陰莖太小、性腺發展成熟遲緩或不完全、 青春期發育遲緩 [ 如超過十六歲仍無月經 ] </li></ul></ul><ul><li>六歲前腦部發育遲緩 : </li></ul><ul><ul><li>輕微或中度智障、年紀大點的小孩有 學習上的問題 。 </li></ul></ul>
  7. 7. 主要臨床表現 (II) <ul><li>吃很多、對食物有強迫強奪的行為 。 </li></ul><ul><li>行為異常 : </li></ul><ul><ul><li>易動怒、暴力行為、強迫行為、愛爭辯、敵對的、佔有欲強、頑固的、偷竊的、說謊。 </li></ul></ul><ul><li>睡眠障礙、睡眠呼吸暫停。 </li></ul><ul><li>身材矮小(在十五歲前 ) (short status) </li></ul>
  8. 8. 主要臨床表現 (III) <ul><li>皮膚較白 (light skin and hair) (和家族其他成員相比較) </li></ul><ul><li>小手小腳 (small hands and feet) </li></ul><ul><li>窄手,尺骨側較直。 </li></ul><ul><li>眼睛異常 (近視、內斜) </li></ul><ul><li>又濃又多的口水聚在嘴角 </li></ul><ul><li>說話構音缺陷 ( 易口齒不清 ) </li></ul>
  9. 9. 疾病特徵 <ul><li>低張力 杏仁眼 </li></ul><ul><li>嬰兒期餵食困難 身材矮小 </li></ul><ul><li>不會滿足的食慾 小手小腳 </li></ul><ul><li>外陰部發育不全 智力或生活功能障礙 </li></ul><ul><li>發展遲緩 行為問題 </li></ul><ul><li>體溫調節異常 </li></ul>
  10. 10. Care in Prader Willi Syndrome 小胖威利症候群的照顧 演講者 : 市立婦幼醫院小兒科專科醫師 , 台北馬偕小兒遺傳科臨床研究員顏瑞龍醫師 指導者 : 台北馬偕小兒遺傳科主任 林炫沛醫師 , 市立婦幼醫院 蔡立平主治醫師 台北榮總 牛道明主治醫師
  11. 11. 食慾問題 (I) <ul><li>PWS 的主要特徵 : 食慾及飽足感的問題 : </li></ul><ul><ul><li>吃大量食物, 對食物有強迫症,通常出現在六歲以前。 </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>一般約 2-4 歲發生 , 少數稍晚 。 </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>這 通常是無法控制的 。 </li></ul></ul><ul><ul><li>一般認為是因下視丘功能失調所致。 </li></ul></ul><ul><li>偷吃是很常見的行為 。 </li></ul><ul><li>食物 , 冰箱最好要上鎖 。 </li></ul><ul><li>雖對食物要求殷切 , 但部分病患可 訓練飲食定時 , 不吃高熱量食物 。 </li></ul>
  12. 12. 食慾問題 (II) <ul><li>避免環境食物誘惑 是很有幫助的 。 </li></ul><ul><li>體重控制上的難題 : </li></ul><ul><ul><li>限制熱量 : 每日 1000-1200 卡 ) 加上 維他命 及 鈣質 補充的食譜是需要的,且必須規則及週期地重新評估食譜。 </li></ul></ul><ul><ul><li>體重控制可以靠 : 外來食物的限制、反鎖廚房或儲物櫃等方法。 </li></ul></ul><ul><ul><li>每日活動至少三十分鐘也是必要的。 </li></ul></ul>
  13. 13. 行為議題 <ul><li>嬰兒及較小的孩童較少行為上的問題。 </li></ul><ul><li>包含 個性固執到厲害的發脾氣 。 </li></ul><ul><li>通常行為上的症狀,出現時間和食慾大增出現的時間相同, 多半在青少年或年輕人時期 。 </li></ul><ul><ul><li>往往在學齡前就有症狀 </li></ul></ul><ul><li>療育計畫 可以降低嚴重度 。 </li></ul><ul><ul><li>固定規律的生活 或 規則限制 、 正向回饋 等,都是管理這些異常行為的一些方法。 </li></ul></ul><ul><li>部分病患可配合間歇性的 藥物治療 </li></ul><ul><ul><li>藥物的使用 : 可用一些 治療強迫症行為的藥物 ,如 fluoxetine (百憂解)、 sertraline 。 </li></ul></ul><ul><li>憂鬱症及精神症狀很少發生。 </li></ul>
  14. 14. 發展上的問題 (I) <ul><li>運動技能 : </li></ul><ul><ul><li>動作上的發展大約會晚一到兩年 。 </li></ul></ul><ul><ul><li>平衡感不足 。 </li></ul></ul><ul><ul><li>一般兩歲時可放手走 。 </li></ul></ul><ul><ul><li>隨著年紀增加,肌張力不足的症狀會改善,但肌力、協調度、平衡度上的缺失卻仍持續存在 。 </li></ul></ul><ul><ul><li>由 物理治療或職能治療的訓練 來促進技能發展。 </li></ul></ul><ul><ul><li>藉由 施打生長激素 (Growth Hormone) 來增加肌肉數量而促進運動技能 。 </li></ul></ul><ul><ul><li>必須依據其適應力來設計適應的運動。 </li></ul></ul>
  15. 15. 發展上的問題 (II) <ul><li>嘴巴運動及語言 : </li></ul><ul><ul><li>肌張力不足、會有餵食上的問題、較差的口部運動技能及語言發展遲緩 。 </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>可能是聲帶也有低張力的現象所致 </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>語言雖慢 , 但措辭能力強 。 </li></ul></ul><ul><ul><li>可能有構音困難現象 。 </li></ul></ul><ul><ul><li>語言治療 : 改善溝通不良所產生的挫折感 。 </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>須自嬰兒時期就開始做語言治療。 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>用一些標語當語言、或透過圖畫來溝通都可以減少挫折,增加溝通能力。 </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>社交技巧的訓練也可促進語言的發展, 雖然語言發展遲緩,但在 PWS 的病童其用語能力確有很強的能力。 </li></ul></ul>
  16. 16. 發展上的問題 (III) <ul><li>智能 : </li></ul><ul><ul><li>IQ 大約在 40 ~ 105 ,平均為 70 。 </li></ul></ul><ul><ul><li>正常範圍智商的病童通常有 學習上的障礙 ,如注意力、短期記憶、抽象思考等。 </li></ul></ul><ul><ul><li>而在長期記憶、閱讀能力及語言吸收上的能力,則不如前述行為差 。 </li></ul></ul><ul><ul><li>提早給嬰兒刺激,及一些特殊教育的支援是必須的 。 </li></ul></ul>
  17. 17. 發展上的問題 (IV) <ul><li>生長 : </li></ul><ul><ul><li>嬰兒時期常會有長不大的問題 。 </li></ul></ul><ul><ul><li>大多會需要鼻胃管餵食 ,所以必須密切注意是否有足夠的卡路里數及體重增加。 </li></ul></ul><ul><ul><li>通常會因 生長激素的缺乏 (GHD) 造成 : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>身材短小 、高身體脂肪率,缺乏青春期發育 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>需要加以評估是否須要生長激素的治療 </li></ul></ul></ul>
  18. 18. 發展上的問題 (V) <ul><li>生殖系統 : </li></ul><ul><ul><li>性腺荷爾蒙通常分泌不足。 </li></ul></ul><ul><ul><li>小男嬰的隱睪則可以手術治療 。 </li></ul></ul><ul><li>仍有青春期發育的特徵 , 如稀落的毛髮 , 但發育不完全 。 </li></ul><ul><li>女性生理期量少且間隔時間長 , 甚至沒有生理期 。 </li></ul><ul><li>不孕 : </li></ul><ul><ul><li>不論男孩、女孩對荷爾蒙治療的反應都不錯,但 青春期大多會延緩且分泌不完全 ,但 目前仍未有生育的報告 。 </li></ul></ul>
  19. 19. 其他常見問題 (I) <ul><li>斜視 (strabismus) 、內斜常見 ,需 早期矯治 。 </li></ul><ul><li>脊柱側彎 (scoliosis & kyphosis) : </li></ul><ul><ul><li>早期較不會出現,可用 X 光查出 。 </li></ul></ul><ul><ul><li>可能會隨生長激素的治療而加劇,駝背也常在青少年青年人見到。 </li></ul></ul><ul><li>骨質疏鬆 (osteoporosis) : </li></ul><ul><ul><li>易造成骨折。 </li></ul></ul><ul><ul><li>需 補充足夠的鈣、維他命 D ,練習負重運動, 進行 骨質密度測定 。 </li></ul></ul>
  20. 20. 其他常見問題 (II) <ul><li>第 2 型糖尿病 (Type 2 diabetes, NIDDM) : </li></ul><ul><ul><li>多因 肥胖 (obesity) 造成 ,而 可因減重而改善 ,因此必須定期追蹤肥胖病人。 </li></ul></ul><ul><ul><li>其他肥胖相關問題:高血壓、右心衰竭、蜂窩性組織炎,等皮膚相關問題。 </li></ul></ul><ul><li>睡眠障礙 :睡眠時呼吸中止 (sleep apnea) , 睡眠不足造成白天睡覺 。 </li></ul>
  21. 21. 其他常見問題 (III) <ul><li>夜晚遺尿: </li></ul><ul><ul><li>各年紀皆有,可用低劑量抗利尿激素治療。 </li></ul></ul><ul><li>牙齒問題 : </li></ul><ul><ul><li>琺瑯質太軟, 唾液黏稠,口腔衛生差 ,磨牙,反芻,可用特殊牙刷改善口腔衛生,及增加唾液量的產品。 </li></ul></ul><ul><li>摳、戳皮膚 : </li></ul><ul><ul><li>可用一些替代物,包繃帶等方法。 </li></ul></ul>
  22. 22. 生活品質 (I) <ul><li>一般來說,若 體重控制得宜 , PWS 的病人能有正常的生命長度及健康的生活 。 </li></ul><ul><li>若能有效控制飲食、摳、戳皮膚, PWS 的青少年及成人也能在群體中正常的生活。 </li></ul>
  23. 23. 生活品質 (II) <ul><li>但對家族成員來說, 食物的限制 及 行為上的控制 是一大難題。 </li></ul><ul><li>固執的性格 及 壞脾氣 是生活機能失敗最主要的原因 。 </li></ul><ul><li>? 較適合的工作 : 工作場所較少與外人接觸的工作 。 </li></ul>
  24. 24. 壽命 <ul><li>肥胖及其併發症 是最主要的罹病及死亡原因 。 </li></ul><ul><li>體重控制得宜 , 健康狀況及壽命就與常人一樣 。 </li></ul>
  25. 25. 生長激素療法 (Growth Hormone Therapy) <ul><li>生長激素 (Growth Hormone) 治療 : </li></ul><ul><ul><li>改善身高 </li></ul></ul><ul><ul><li>改善身體脂肪的分佈 </li></ul></ul><ul><ul><li>改善呼吸狀況 </li></ul></ul><ul><ul><li>增加肌肉數量 而促進運動技能 </li></ul></ul><ul><ul><li>協助增加骨密度 </li></ul></ul>
  26. 26. 生長激素缺乏症的治療標準 (1 ) <ul><li>施行 Insulin, Clonidine, L-dopa (with or without propranolol), Glucagon, Arginine 檢查有兩項以上之檢查 , 生長激素值皆小於 10 ng /ml 或 20 mU/L 。 </li></ul><ul><li>生長速率一年小於四公分或身高低於第三百分位 ,需具醫療機構之身高檢查每隔兩個月一次 , 至少六個月以上之記錄。 </li></ul><ul><li>骨齡比實際年齡遲緩至少二個標準誤差 。 ( 請檢附骨齡 X 光檢查報告 ) </li></ul>生長激素缺乏症 必須符合下列一至三項 ( 全部 ) 或第四項之診斷 :
  27. 27. 生長激素缺乏症的治療標準 (2) <ul><li>4. 生長激素缺乏導至新生兒低血糖,或蝶鞍附近顱內腫瘤所致之生長激素缺乏,則不受第 2,3 項之限制。 </li></ul><ul><li>5. 為避免生長激素使用過量導致副作用,請參照推薦劑量 0.18mg /kg/wk (0.48 IU/kg/wk) 投藥,如病情特殊治療劑量亦請不得超過 0.3mg/kg/wk (0.8 IU/kg/wk) 或 20IU/m 2 /wk 。 </li></ul>
  28. 28. <ul><li>每年生長速率必須比 治療前多二公分以上。 </li></ul><ul><li>女性至骨齡十四歲,男性至骨齡十 六歲為治療之最後期限。 </li></ul>生長激素缺乏症的治療標準 (3)
  29. 29. 論文出處: 2002 年 4 月的期刊〝 The Journal of Clinical Endocrinology & metabolism 〞 論文題目:長期生長激素治療在 PWS 的療效,一個四年時間的追蹤研究。 演講者 : 市立婦幼醫院小兒科專科醫師 , 台北馬偕小兒遺傳科臨床研究員顏瑞龍醫師 指導者 : 台北馬偕小兒遺傳科主任 林炫沛醫師 , 市立婦幼醫院 蔡立平主治醫師 台北榮總 牛道明主治醫師
  30. 30. 病患及方法: <ul><li>46 個確定診斷為的病童 </li></ul><ul><li>年齡: 6 歲至 17 歲,平均 11.9 歲 </li></ul><ul><li>男:女= 1.08 : 1 </li></ul><ul><li>方法:每一位病童都 先接受一年時間的生長激素治療 (劑量為 0.2mg/kg/wk ),接著再隨機分成三組, 再各接受又一年時間的生長激素治療 </li></ul><ul><ul><li>劑量各為 0.063 mg/kg/wk ; 0.2 mg/kg/wk ; 0.3 mg/kg/wk </li></ul></ul>
  31. 31. 病童基本資料分析 14.7 ± 11 脊柱側彎(度) 11.4 ± 2.1 骨齡 0.7 ± 1.6 平均體重( SD ) 45.1 ± 12.1 平均體重( kg ) 46.3 ± 8.4 平均體脂肪( % ) -0.5 ± 1.4 平均身高( SD ) 1.9 ±2.1 平均生長激素值 12 歲 平均年齡 48% 性別(女生 % ) 數據 項目
  32. 32. 追蹤方法 <ul><li>身高:每六個月測量一次 </li></ul><ul><li>骨齡,脊椎 X 光片:每六個月測量一次 </li></ul><ul><li>骨密度:每年測量一次 </li></ul><ul><li>抽血:膽固醇、脂肪酸、甲狀腺功能、 IGF-1 </li></ul>
  33. 33. 生長速率 <ul><li>第一年皆接受 0.2 mg/kg/wk 治療  身高增加 7.6 ± 2.5 公分 / 年 </li></ul>劑量 治療時間  5.8cm/year  6.1cm/year 0.3 mg/kg/wk  4.4cm/year  5.2cm/year 0.2 mg/kg/wk  4.4cm/year  4.2cm/year 0.063 mg/kg/wk 第 1.5 ~ 2 年 第 1 ~ 1.5 年
  34. 34. 骨齡與體脂肪 <ul><li>骨 齡:三組病童於 2 年治療期間內皆增加 2 ± 0.3 年骨齡 </li></ul><ul><li>體脂肪: </li></ul><ul><ul><li>接受 生長激素治療前 的平均體脂肪: 46.3±8.4% </li></ul></ul><ul><ul><li>第一年皆接受 0.2 mg/kg/wk 劑量 : 體脂肪  40.3 ± 10.0% </li></ul></ul>39.1 ± 10.2% 43.1 ± 8.6% 49 ± 5% 體脂肪 0.3mg/kg/wk 0.2 mg/kg/wk 0.063mg/kg/wk 第二年
  35. 35. 骨密度 <ul><li>接受生長激素治療前: 0.94±0.09gm/cm2 </li></ul><ul><li>接受生長激素治療後 : </li></ul>1.02±0.11gm/cm2 1.03±0.09gm/cm2 1.03±0.09gm/cm2 骨密度 0.3mg/kg/wk 0.2mg/kg/wk 0.063mg/kg/wk 第二年
  36. 36. 膽固醇 <ul><li>接受生長激素後 </li></ul><ul><li>脊柱側彎: </li></ul><ul><ul><li>70% 在接受生長激素前都有輕~重度( 5 ~ 20 度)的脊柱側彎 </li></ul></ul><ul><ul><li>在接受生長激素後, 三年追蹤脊柱 X 光片 , 沒有發現任何脊柱側彎惡化的情形 </li></ul></ul>156±47% 169±35% 202±53% 膽固醇( mg/dl ) 0.3mg/kg/wk 0.2mg/kg/wk 0.063mg/kg/wk 第二年
  37. 37. 結論 <ul><li>生長激素治療 在 減少體脂肪 , 增加身高 , 增加骨密度 , 下降膽固醇 皆有 明顯幫助 ,尤其是在劑量於 0.2 mg/kg/wk 以上效果較明顯。 </li></ul>
  38. 38. Acknowledgments: <ul><li>台北馬偕小兒遺傳科主任 林炫沛醫師 </li></ul><ul><li>MacKay Memorial Hospital Shuan-Pei Lin, M.D. </li></ul><ul><li>   </li></ul><ul><li>台北榮總小兒遺傳科 牛道明主治醫師 </li></ul><ul><li>Veterans General Hospital-Taipei </li></ul><ul><li>Dau-Ming Niu, M.D. </li></ul><ul><li>市立婦幼醫院小兒科 蔡立平主治醫師 </li></ul><ul><li>Women’s and Children’s Hospital, Taipei city ; </li></ul><ul><li>Li-Ping Tsai, M.D. </li></ul><ul><li>財團法人罕見疾病基金會 </li></ul><ul><li>Taiwan foundation for rare disorders </li></ul><ul><li>  </li></ul>

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