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多囊性卵巢 1

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  • 1. 多囊性卵巢症候群 (pcos) 主講人:陳欣妤 96.1.19
  • 2. 前言
    • Stein - Leventhal syndrome :
    • 西元 1935 年 Stein 及 Leventhal 兩位學者首度發表七例無月經、多毛、肥胖的婦女有著兩側卵巢腫大並含多個濾泡囊腫的症狀
    • 婦女不孕主要因素之一
  • 3. 定義
    • 各國對於多囊性卵巢的流行病學研究差異甚大主要原因是因缺乏廣為國際間接受的診斷標準
    • 1990 年 NIH 的會議中,對於 PCOS 有一個大部份與會學者專家都同意的定義,描述說 PCOS 有三個基本條件必須存在:
    • (1) 月經稀少 , 也就是慢性無排卵
    • (2) 男性荷爾蒙作用過強 ( 不論是臨床表現或實驗數據顯示 )
    • (3) 必須排除其它可能的內分泌疾患,包括非典型的腎上腺增生、分泌男性荷爾蒙的腫瘤、甲狀腺功能異常、與泌乳素過高等。
  • 4. 定義
    • 此外臨床上可以再輔以超音波檢查發現有多囊性卵巢 (polycystic ovary) ,以及實驗室檢查發現黃體刺激素 (LH) 與男性荷爾蒙 ( 包括 testosterone 和 DHEAS) 較高,以及代謝異常如血中胰島素過高 (hyperinsulinemia) 等,則 PCOS 的診斷可以更為確立。
  • 5. 致病機轉
    • LH 、 雄激素 分泌過多:
    • LH↑← GnRH 敏感度↑ ←抑制 FSH← E1
    • LH↑-> 刺激卵巢濾泡膜細胞->雄激素↑
    • E2↓ ← 抑制 aromatase
    • ★ E2↓ 與 雄激素↑ ->抑制肝臟製造 SHBG
    • -> 游離態雄激素↑
  • 6. 致病因子
    • 胰島素抗性以及高胰島素血症:
    • 1. 胰島素會加速腦下垂體分泌 LH
    • 2.IGFBP-1 合成減少以及刺激誘發 IGF-I
    • ★ IGF-I 能加強卵巢濾泡膜細胞合成雄性
    • 素而 IGFBP-1 能抑制 IGF-I 的生物活性
    • 腦下垂體分泌過量 LH
  • 7. 臨床症狀
    • 月經不規則與不孕症:
    • 因卵巢分泌過多的雄性荷爾蒙及腦下垂體分泌過多 LH 荷爾蒙,故出現不正常排卵,造成月經稀發。或是根本不排卵,造成無月經症。
    • 不孕:多囊性卵巢症患者不易排卵或根本不排卵,所以懷孕機會減少。雄性荷爾蒙的增加會使濾泡(卵泡)不能長大排卵,這些濾泡還是以小囊的型式存在卵巢內,積少成多,故稱為多囊性卵巢。 。
  • 8. 臨床症狀
    • 雄性素過多:
      • 肥胖
    • 肥胖的人, 常導致「性腺賀爾蒙結合球蛋白」
    • (SHBG) 的減少,而相對增加了血清中游離睪丸
    • 酮」 (unbound testosterone) 的濃度,使得男
    • 性化的表徵較易出現。此外,肥胖的人,因為
    • 容易增加由周邊脂肪組織將男性素轉化成動情
    • 素,也增加了慢性動情素刺激的機會,發生月
    • 經異常的比率就大為增加。
  • 9. 臨床症狀
      • 多毛症 主要是於身體的中線容易發現過多的毛髮生長,就其臨床表徵而言,可能因種族而有不同
    • 的變異,例如西方人可能有百分之七十的多囊
    • 性卵巢症候群患者或有多毛或肥胖的症狀,反
    • 之,只有百分之十的東方人會出現明顯的多毛
    • 或肥胖等症狀。是否會出現多毛的症狀,與周
    • 邊毛囊組織中的 5α- 還原脢 (5α-reductase)
    • 的接受器濃度有關,因為這種 5α- 還原脢會將
    • 睪丸酮轉變為更具活性的 3α-diol-G 與
    • DHT(dihydrotestosterone)
  • 10. 臨床症狀
      • 痤瘡
    • 對於一些經由傳統治療無效的痤瘡
    • (Acne) 患者, 也常發現有多囊性卵巢症
    • 候群的存在。這些痤瘡主要發生在臉部
    • 與恥骨聯合上方部位,其他常見的部位
    • 包括胸部,大腿內側與會陰部等。
  • 11. 臨床症狀
      • 黑色棘皮病
    • 雄性素過多症的另外一個常見的特徵就是所謂
    • 「黑色棘皮病」或「黑色角化病」 (acanthosis
    • nigricans) ,也就是在全身,腋下, 胯下,或
    • 有皺摺的皮膚處,呈現過度色素化
    • (hyperpigmentation) 的現象。
  • 12. 治療
    • 藥物治療
      • 多毛症: 1. 口服避孕藥是一種簡單安全的卵巢抑制的方法,同時因為口服避孕藥中動情素的成分,也會使 SHBG 增加,所以血清內游離的睪丸酮濃度就會降低。口服避孕藥中的其中黃體素的成分會直接抑制 5-α 還原脢的活性,並會與男性素的接受器競爭其結合位置,抑制男性素的活性。 2.Spironolactone 有對抗男性素的效果,主要作用是在毛囊細胞內抑制 DHT 的接受器。
  • 13. 治療
      • 胰島素阻抗拒力: 1.Metformin : 是一種 biguanide 的降血糖藥物,主要作用在藉由無氧葡萄糖代謝路徑,將腸道中的葡萄糖轉變成乳酸,減少葡萄糖的吸收,並減少肝臟中葡萄糖的製造,同時也增加組織對胰島素的敏感度,幫助胰島素清除過多的血糖,並且有降低三酸甘油酯與膽固醇的效用。在卵巢方面, metformin 可以降低卵巢中細胞色素 P450c17-α 的活性,改善男性素過高的情形。
  • 14. 治療
    • 劑量: 500mg,bid or tid 可增至 1g,tid
    • 副作用:約有百分之二十至三十的人會有上腹灼熱感,腹瀉,食慾不振等。有非常少數 (1/100000 patient-years) 的人會發生「乳酸血症」 (lactic acidosis) ,對於腎臟功能不佳者,如「肌酸酐大於 1.5 」或「肌酸酐清除小於 60% 」者,應該非常謹慎使用。 通常在使用二至三個月之後,就可見療效,包括體重減輕,脫髮減少,面部與身體的毛髮生長速度減慢,月經正常,回復排卵生育能力等。
  • 15. 治療
    • 2.Pioglitazone :是一種 thiazolidinedione 的衍生物,可以經由細胞核接受器 peroxisome proliferator activated receptors(PPARs) 影響脂肪酸的代謝,使其不與葡萄糖競爭氧化代謝,而使局部細胞組織對胰島素的抗拒力降低,達到降低血糖與的效果,也同時減少代償性的高胰島素血症的發生率。 副作用包括:頭痛 (11%) ,疼痛 (10%) ,無力 (6%) ,暈眩 (6%) 與噁心 (6%) 。
  • 16. 治療
      • 刺激排卵 1.clomiphene citrate :同時具有弱的雌激素與中度抗雄激素,促使腦下垂體促性腺激素的分泌誘導排卵
      • 用法:月經開始第 3 至 7 天服用每天 50mg 連續 5
      • 天可調整至 100 - 200mg
      • 副作用:過敏、霧視、熱潮紅、噁心、嘔吐、
      • 肝功能異常
      • *治療前一個月應開始紀錄基礎體溫若有升高
      • 現象應立即停止服藥並確認是否懷孕
  • 17. 治療
      • 2. 腦下垂體促性腺激素:
      • HMG 、 uFSH 、 rFSH 用法: 75IU , QD , SCorIM , 1 至 2 週《 HMG 只能 IM 》。若濾泡沒發育則以每天增加 37.5IU 逐漸增至 150IU 。
      • 另一種方式:由 150IU 開始往下調整
      • 副作用:注射部位有局部反應、發燒、關節痛
  • 18. 治療
    • 其他
    • 抗雄性激素:
    • Cyproterone 、 Spironolactone
    • -> 男胎女性化
    • Finasteride 、 Flutamide
    • -> 致畸胎性
  • 19. 治療
    • 手術
      • 卵巢的楔狀切除術造成術後的沾連嚴重
      • 使用電燒或雷射治療卵巢的多發性囊腫,效果也不持久 所以手術治療越來越少施行了
  • 20. 月經異常 無排卵不孕 腦下垂體促性腺激素 刺激濾泡發育 誘使排卵藥物 多毛症 痤瘡 多毛症 痤瘡 多毛症 痤瘡 胰島素抗性 多毛症 痤瘡 月經異常無排卵不孕高流產率 LH 過高 高流產率 月經異常 無排卵不孕 多毛症 痤瘡 月經異常 治療作用 Ketoconazole Cyproterone 、 Spironolactone Flutamide Finasteride TZD Metformin Leuprolide Clomiphene citrate 黃體素+雌激素 藥物 抑制雄激素合成 其他 抑制雄激素和受體結合 PPAR-gamma 5-reductase 抗雄激素 減少腸道葡萄糖的吸收,並減少肝臟中葡萄糖的製造,促進周邊組織對葡萄糖吸收 胰島素致敏劑 弱的雌激素與中度抗雄激素 減少 GnRH 分泌 1. 抑制周邊雄激素代謝 2. 降低 LH 3. 提升 SHBG 4. 減少卵巢製造雄激素 作用機轉 GnRH 類似物 賀爾蒙 種類
  • 21.
    • 謝謝聆聽﹗

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