Esguince cervical. Consideraciones desde Atención Primaria de Salud Dres. Jesús Sánchez Enríquez  y Francisco Martín del R...
Valoración de la discapacidad-consideraciones <ul><li>Para las patologías más prevalentes del aparato locomotor, no  exist...
Valoración de la discapacidad. Consideraciones <ul><li>El término incapacidad laboral es un sumatorio derivado de varios  ...
Definición <ul><li>Esguince cervical, cervicalgia postraumática, Sd. Latigazo cervical, lesión cervical por aceleración si...
Mecanismo de producción <ul><li>Incidente que causa un movimiento brusco de la  cabeza  y  de la región cervical en direcc...
Algunos datos de interés <ul><li>Incidencia: Varía entre diferentes países (0,1 casos/1000 hab/año NZ -4 casos/1000 hab/añ...
Pronóstico <ul><li>La severidad de los síntomas a los 3 meses es similar a la sintomatología a los 2 años. </li></ul><ul><...
Clasificación Clínica (WADQ, Task Force, Spine 1995) <ul><li>Grado O:  No molestias, no signos físicos. </li></ul><ul><li>...
Sintomatología <ul><ul><li>Dolor  .. 23% articular </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>  .. 20% discal </li></ul></ul></ul><ul>...
Diagnóstico <ul><li>Anamnesis </li></ul><ul><ul><li>Antecedentes personales  </li></ul></ul><ul><ul><li>Medicación actual ...
Diagnóstico <ul><li>Radiografía simple c. cervical AP y lat. </li></ul><ul><li>Rx C. cervical funcionales (flex-ext): </li...
Diagnóstico <ul><li>RMN C. cervical: </li></ul><ul><ul><li>Sólo en grados II y III </li></ul></ul><ul><ul><li>Alta tasa de...
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Chaleco cervical tipo SOMY <ul><li>Apoyo occipito mandibular, anterior en esternón y posterior subescapular, regulable en ...
Diferentes ortesis de C. cervical Collarín blando Collarín semirrígido   Collarín Philadelfia Collarín Miami Minerva Tipo ...
Porcentaje de inmovilización de C. cervical con las diferentes ortesis 35 % 60-65 % 70-75 % Somi 60 % 70 % 55-75 % Miami 9...
Sumario de evidencias y recomendaciones.  <ul><li>Fármacos: </li></ul><ul><ul><li>Analgésicos y Aines fueron efectivos a c...
Sumario de evidencias y recomendaciones.  <ul><li>Consejos posturales </li></ul><ul><ul><li>Resultan beneficiosos </li></u...
Ejercicios <ul><li>En el domicilio, en combinación con recomendaciones en cuanto a la actividad física, tiene efecto benef...
Ejercicios <ul><li>Ejercicios isométricos </li></ul><ul><li>Ejercicios isotónicos </li></ul><ul><li>Estiramientos </li></u...
Escuela de espalda <ul><li>Evitar posturas fijas periodos largos. </li></ul><ul><li>Dormir:  </li></ul><ul><ul><li>Colchón...
Tratamiento del Esguince cervical (Protocolo de Barcelona). 2002 “ Protocolo de Barcelona” Jornadas Patrocinadas por asegu...
La objetividad de los estudios… <ul><li>La Comisión de estudio estaba formada por: </li></ul><ul><li>•  Dr. Arimany – Pres...
Tratamiento rehabilitador del esguince cervical <ul><li>Objetivos </li></ul><ul><ul><li>Disminuir dolor </li></ul></ul><ul...
Tratamiento rehabilitador del esguince cervical <ul><li>Corrección postural ( e incluso videos educacionales):  Evidencia ...
Tratamiento rehabilitador del esguince cervical <ul><li>Magnetoterapia: Alivio a corto plazo  ( Kroeling P, Gross AR, Gold...
Tratamiento rehabilitador <ul><li>La movilización precoz disminuye el dolor y mejora la movilidad tras 4-8 semanas.  (Spit...
Otros tratamientos <ul><li>Infiltraciones de puntos gatillo: con anestésico, efecto beneficioso leve a corto plazo  ( Pelo...
Otras patologías asociadas que precisan tto. rehabilitador <ul><li>Tendencia general a centrarnos en aspectos puramente ce...
Factores de mal pronóstico <ul><li>Factores biológicos </li></ul><ul><ul><li>Cervicalgia y/o cefalea previa al accidente  ...
Factores no relacionados con el pronóstico <ul><li>El  estado  psicológico  (situaciones  de  stress  o depresiones  previ...
Baja laboral <ul><li>Entendemos por curación devolver al paciente a la misma situación clínica anterior a la baja (aunque ...
Tiempos medios de curación-días de baja laboral <ul><li>Grado 1: Hasta 21 días </li></ul><ul><li>Grado 2: De 45 a 60 días....
Posibles secuelas de esguince cervical <ul><li>Agravación de artrosis previa. </li></ul><ul><li>Artrosis a largo plazo </l...
Secuelas y grado de incapacidad <ul><li>Cuando la curación no es posible tenemos que valorar las secuelas (lesiones perman...
Cuadros de difícil valoración <ul><li>Síntomas inespecíficos: cefalea (85%), vértigo(72%), nerviosismo e irritabilidad(67%...
Exploración del raquis ante sospecha de simulación. Reglas generales <ul><li>Introducir al paciente en una conversación an...
Exploración del raquis ante sospecha de simulación. C. cervical <ul><li>Flexión de C. cervical con aproximación escapular ...
Signos sugerentes de simulación I <ul><li>Presentación del paciente en contexto médico-legal. </li></ul><ul><li>Demora ent...
Signos sugerentes de simulación II <ul><li>La historia clínica, la exploración física y los datos diagnósticos no apoyan l...
Signos sugerentes de simulación III <ul><li>Las lesiones parecen autoinflingidas </li></ul><ul><li>La historia clínica o l...
Signos sugerentes de simulación IV <ul><li>Hay antecedentes de lesiones o accidentes repetidos </li></ul><ul><li>El pacien...
Sugerencias para Atención Primaria de Salud <ul><li>La baja laboral debe durar sólo lo estrictamente necesario. </li></ul>...
Bibliografía <ul><li>Bannister G, Amirfeyz R, Kelley S, Gargan M.Whiplash injury.  J Bone Joint Surg Br. 2009 Jul;91(7):84...
Bibliografía <ul><li>Kamper SJ, Rebbeck TJ, Maher CG, McAuley JH, Sterling M.Course and prognostic factors of whiplash: a ...
Bibliografía <ul><li>Seferiadis A, Rosenfeld M, Gunnarsson R.A review of treatment interventions in whiplash-associated di...
Bibliografía <ul><li>Manual Sermef de Rehabilitación y Medicina Física. Editorial Panamericana. 2006 </li></ul><ul><li>  R...
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Esguince Cervical Desde A Primaria Para Blog

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  1. 1. Esguince cervical. Consideraciones desde Atención Primaria de Salud Dres. Jesús Sánchez Enríquez y Francisco Martín del Rosario Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria SERVICIO DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
  2. 2. Valoración de la discapacidad-consideraciones <ul><li>Para las patologías más prevalentes del aparato locomotor, no existe correlación lineal entre pruebas de imagen / dolor / discapacidad. </li></ul><ul><li>Discapacidad no es sinónimo de dolor, y tiene sus propias medidas (escalas de discapacidad y calidad de vida). </li></ul><ul><li>La anamnesis debe buscar signos de mal pronóstico funcional (banderas amarillas). </li></ul><ul><li>La valoración de la discapacidad tiene que tener en cuenta factores sociales, laborales, etc </li></ul>
  3. 3. Valoración de la discapacidad. Consideraciones <ul><li>El término incapacidad laboral es un sumatorio derivado de varios ítems, y el factor menos importante probablemente sea la patología concreta. Por orden de importancia: </li></ul><ul><ul><ul><li>Discapacidad </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Trabajo (remuneración, condiciones ergo-nómicas). Autorrealización y satisfacción </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dolor </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Enfermedad. </li></ul></ul></ul><ul><li>La mayoría de las bajas se dan usando un orden de los factores inverso, sin medir adecuadamente la discapacidad ni conocer las características concretas de cada trabajo. </li></ul>
  4. 4. Definición <ul><li>Esguince cervical, cervicalgia postraumática, Sd. Latigazo cervical, lesión cervical por aceleración sin contacto. </li></ul><ul><li>Mecanismo de aceleración - deceleración que trasmite energía al cuello. </li></ul><ul><li>Puede originarse por un impacto posterior o lateral al colisionar dos vehículos, pero puede también originarse por zambullidas o maniobras anormales del cuello. </li></ul><ul><li>El impacto puede originar lesiones óseas o de los tejidos blandos que pueden dar lugar a diferentes manifestaciones clínicas (alteraciones asociadas al esguince cervical). </li></ul><ul><li>Scientific Monogrraf of the Quevec Task Force on Whiplash-Associated Disorders: Redefining “Whiplash” and its management. Spine. 1995; 20 88: 24-68 </li></ul>
  5. 5. Mecanismo de producción <ul><li>Incidente que causa un movimiento brusco de la cabeza y de la región cervical en dirección opuesta al desplazamiento del tronco. </li></ul><ul><li>El tronco tiende a avanzar hacia delante dejando la cabeza y la región cervical en situación retrasada. Hiperextensión de región cervical con compresión de la misma hacia abajo. </li></ul><ul><li>Posteriormente la cabeza y la región cervical sufren una aceleración anterior. </li></ul><ul><li>La combinación de estos movimientos liberan gran cantidad de energía y fuerza, afectando articulaciones , ligamentos, discos… </li></ul><ul><li>Aparición de otra sintomatología </li></ul><ul><li>A > velocidad, > número de lesiones. </li></ul><ul><li>Otros elementos (cinturones de seguridad, reposacabezas, dirección del impacto). </li></ul>
  6. 6. Algunos datos de interés <ul><li>Incidencia: Varía entre diferentes países (0,1 casos/1000 hab/año NZ -4 casos/1000 hab/año EEUU) </li></ul><ul><li>Hasta un 40% de los pacientes llegan a referir síntomas incluso tras 15 años de seguimiento ( Squires B et al: Soft-tissue injuries of the cervical spine: 15 year follow-up. J Bone Joint _Surg Br 1996; 78:955-957 ) </li></ul><ul><li>Desconocemos a ciencia cierta la causa del dolor tras un esguince cervical .( Siegmund GP, Winkelstein BA, Ivancic PC, Svensson MY, Vasavada A.The anatomy and biomechanics of acute and chronic whiplash injury. Traffic Inj Prev. 2009 Apr;10(2):101-12.) </li></ul>
  7. 7. Pronóstico <ul><li>La severidad de los síntomas a los 3 meses es similar a la sintomatología a los 2 años. </li></ul><ul><li>El resultado clínico a los 2 años es predecible a los 3 meses ( Gargan M. JBJS 1997; Bannister, 2009 ): </li></ul><ul><ul><li>En un 76% si reducción movilidad cervical. </li></ul></ul><ul><ul><li>En un 74 % si hay trastornos psicológicos. </li></ul></ul><ul><ul><li>En un 82 % si existen ambos. </li></ul></ul>Kamper SJ, Rebbeck TJ, Maher CG, McAuley JH, Sterling M.Course and prognostic factors of whiplash: a systematic review and meta-analysis. Pain. 2008 Sep 15;138(3):617-29.
  8. 8. Clasificación Clínica (WADQ, Task Force, Spine 1995) <ul><li>Grado O: No molestias, no signos físicos. </li></ul><ul><li>Grado I: Dolor en el cuello, sin signos físicos. </li></ul><ul><li>Grado II: Dolor en el cuello con signos músculo-esqueléticos. </li></ul><ul><ul><li>IIA: Dolor en algunos puntos. Movilidad cervical normal </li></ul></ul><ul><ul><li>IIB: Dolor en algunos puntos. Movilidad cervical reducida. </li></ul></ul><ul><li>Grado III: Dolor en el cuello, signos neurológicos y/o parestesias braquiales diarias y/o neuralgia cervicobraquial. </li></ul><ul><li>Grado IV: Presencia de fracturas y/o luxaciones vertebrales </li></ul><ul><li>Scientific Monogrraf of the Quevec Task Force on Whiplash-Associated Disorders: Redefining “Whiplash” and its management. Spine. 1995; 20 88: 24-68 </li></ul>
  9. 9. Sintomatología <ul><ul><li>Dolor .. 23% articular </li></ul></ul><ul><ul><ul><li> .. 20% discal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li> .. 50% mixto </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li> .. 17% indeterminado </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Cefaleas </li></ul></ul><ul><ul><li>Rigidez </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipersensibilidad. Puntos Trigers </li></ul></ul><ul><ul><li>Parestesias </li></ul></ul><ul><ul><li>Mareos / Inestabilidad / Sd vertiginoso </li></ul></ul><ul><ul><li>Disfagia </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipoacusia </li></ul></ul><ul><ul><li>Disfunción en la ATM </li></ul></ul><ul><ul><li>Labilidad emocional </li></ul></ul><ul><ul><li>Dificultad concentración y trastornos de memoria </li></ul></ul>
  10. 10. Diagnóstico <ul><li>Anamnesis </li></ul><ul><ul><li>Antecedentes personales </li></ul></ul><ul><ul><li>Medicación actual del paciente </li></ul></ul><ul><ul><li>Estado funcional previo </li></ul></ul><ul><ul><li>Síntomas actuales </li></ul></ul><ul><ul><li>Tiempo de presentación de los síntomas </li></ul></ul><ul><ul><li>Circunstancias del accidente </li></ul></ul><ul><ul><li>Posición de la persona en el momento del impacto </li></ul></ul><ul><ul><li>Uso de dispositivos de seguridad. </li></ul></ul><ul><li>Exploración física </li></ul><ul><ul><li>Inspección y palpación </li></ul></ul><ul><ul><li>Arcos de movilidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Fuerza muscular </li></ul></ul><ul><ul><li>Sensibilidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Reflejos </li></ul></ul><ul><ul><li>Escalas de dolor </li></ul></ul>
  11. 11. Diagnóstico <ul><li>Radiografía simple c. cervical AP y lat. </li></ul><ul><li>Rx C. cervical funcionales (flex-ext): </li></ul><ul><ul><li>Nunca si hay focalidad neurológica ni de urgencias ( a partir de la 3-4ª semanas) </li></ul></ul><ul><li>TAC cervical: </li></ul><ul><ul><li>Sólo si sospecha fracturas </li></ul></ul>Nordin M, Carragee EJ, Hogg-Johnson S, Weiner SS, Hurwitz EL, Peloso PM, Guzman J, van der Velde G, Carroll LJ, Holm LW, Côté P, Cassidy JD, Haldeman S; Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders.Assessment of neck pain and its associated disorders: results of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Spine (Phila Pa 1976). 2008 Feb 15;33(4 Suppl):S101-22.
  12. 12. Diagnóstico <ul><li>RMN C. cervical: </li></ul><ul><ul><li>Sólo en grados II y III </li></ul></ul><ul><ul><li>Alta tasa de falsos positivos </li></ul></ul><ul><li>Electromiograma </li></ul><ul><ul><li>Sólo si sospecha afectación nerviosa </li></ul></ul><ul><li>Otras pruebas: </li></ul><ul><ul><li>Termografía, gammagrafía, Estudio Vascular, Estudio psicológico, Estudio social y laboral, potenciales sensitivos, … </li></ul></ul><ul><ul><li>Escasa utilidad. </li></ul></ul>
  13. 13. Sumario de evidencias y recomendaciones.. Diagnóstico <ul><li>Grado I: </li></ul><ul><ul><li>No se recomiendan pruebas complementarias </li></ul></ul><ul><li>Grado II: </li></ul><ul><ul><li>Rx C. cervical inicial. RMN si no mejoría (60-90 días) </li></ul></ul><ul><li>Grado III: </li></ul><ul><ul><li>RMN y Estudios neurofisiológicos (60-90 días) </li></ul></ul>
  14. 14. Sumario de evidencias y recomendaciones. <ul><li>Collarín cervical: </li></ul><ul><ul><li>Se asocian con retraso en la curación </li></ul></ul><ul><ul><li>No usarlos en grado 1. En grados II y III no más de 72 horas. </li></ul></ul><ul><li>Reposo: </li></ul><ul><ul><li>Se evidenciaron retrasos en la duración si > 10-14 días </li></ul></ul><ul><ul><li>No recomendado en grado 1. En grados II y III no más de 4 días. </li></ul></ul>
  15. 15. Ortesis cervicales <ul><li>Tipos: </li></ul><ul><ul><li>Collarín cervical blando. </li></ul></ul><ul><ul><li>Collarín cervical semirrígido. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ortesis cráneo cervicales. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ortesis cráneo-cervico-torácica (Minerva). </li></ul></ul><ul><ul><li>Halo cráneo torácico. </li></ul></ul><ul><li>Indicaciones: </li></ul><ul><ul><li>Traumatismos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Patología degenerativa. </li></ul></ul><ul><ul><li>Procesos inflamatorios. </li></ul></ul><ul><ul><li>Postcirugía. </li></ul></ul><ul><ul><li>Procesos tumorales </li></ul></ul><ul><ul><li>Procesos infecciosos. </li></ul></ul>
  16. 16. Ortesis cervicales <ul><li>Observaciones de uso: </li></ul><ul><ul><li>Evitar la hiperextensión y la flexión. </li></ul></ul><ul><ul><li>No deben comprimir la glotis. </li></ul></ul><ul><ul><li>Retirar progresivamente </li></ul></ul><ul><ul><li>Programa de ejercicios </li></ul></ul><ul><li>Uso prolongado </li></ul><ul><ul><li>Atrofia por desuso </li></ul></ul><ul><ul><li>Facilita contracturas </li></ul></ul><ul><ul><li>Acortamientos musculares </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumenta la dependencia y da sensación de discapacidad </li></ul></ul>
  17. 17. Collarín blando <ul><li>Dispositivo de espuma de poliuretano </li></ul><ul><li>Aporta: </li></ul><ul><ul><li>Poca limitación del movimiento </li></ul></ul><ul><ul><li>Calor y seguridad </li></ul></ul><ul><li>Aplicación: Ligera flexión y altura adecuada </li></ul><ul><li>Efectividad discutida (Genni) </li></ul><ul><li>Tipos: </li></ul><ul><ul><li>Collarín cervical de espuma </li></ul></ul><ul><ul><li>Collarín cervical de espuma de alta densidad </li></ul></ul>
  18. 18. Collarín cervical semirígido <ul><li>Aporta: </li></ul><ul><li>- Disminuye s/t los movimientos de flexo-extensión de los segmentos medios cervicales </li></ul><ul><li>- Calor y seguridad </li></ul><ul><li>Efectividad discutida. </li></ul><ul><li>Tipos </li></ul><ul><ul><li>Collarín cervical en polietileno / termoplástico de una o dos piezas, superpuestas, regulables en altura. </li></ul></ul><ul><ul><li>Collarín cervical en polietileno / termoplástico con soporte de mentón, regulable en altura. Fleje mecánico. </li></ul></ul>
  19. 19. Ortesis cervical con apoyo occipital y mentoniano <ul><li>Material plástico, plastazote </li></ul><ul><li>Fabricado en dos piezas, regulable en altura con abertura anterior (traqueotomía, tomar pulso...) </li></ul><ul><li>Aporta: </li></ul><ul><li>- Disminuye los mov. de s/t flexo-extensión y laterales </li></ul><ul><li>- Disminuye la presión sobre segmentos cervicales </li></ul><ul><li>- Disminuye la presión discal </li></ul><ul><li>Tipos: </li></ul><ul><ul><li>Collar cervical de Philadelphia </li></ul></ul><ul><ul><li>Collar cervical de Miami </li></ul></ul><ul><li>Indicación: </li></ul><ul><ul><li>Inmovilización postraumática /Postcirugía </li></ul></ul><ul><ul><li>fase aguda del dolor cervical </li></ul></ul>
  20. 20. Chaleco cervical tipo SOMY <ul><li>Apoyo occipito mandibular, anterior en esternón y posterior subescapular, regulable en altura. Puesta inmediata. </li></ul><ul><li>Aporta: </li></ul><ul><li>- Buena inmovilización de segmentos medios e inferiores </li></ul><ul><li>- Disminuye la presión discal y de segmentos cervicales </li></ul>Minerva Chaleco para halo
  21. 21. Diferentes ortesis de C. cervical Collarín blando Collarín semirrígido Collarín Philadelfia Collarín Miami Minerva Tipo Somy Yale Halo
  22. 22. Porcentaje de inmovilización de C. cervical con las diferentes ortesis 35 % 60-65 % 70-75 % Somi 60 % 70 % 55-75 % Miami 92-96 % 60 % 30-35 % 20-25 % 5-15 % Lateralización 98-99 % 70-75 % 60-65 % 20-25 % 5-15 % Rotación 90-95 % 85 % 65-70 % 20-25 % 5-15 % Flexo-extensión Halo Yale Philadelphia Semirrígido Blando
  23. 23. Sumario de evidencias y recomendaciones. <ul><li>Fármacos: </li></ul><ul><ul><li>Analgésicos y Aines fueron efectivos a corto plazo en grados I y II. Los relajantes musculares no son eficaces. </li></ul></ul><ul><ul><li>Corticoides orales pueden ser beneficiosos los primeros 6 días del esguince. ( Peloso P, Gross A, Haines T, Trinh K, Goldsmith CH, Burnie S; Cervical Overview Group.Medicinal and injection therapies for mechanical neck disorders. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD000319.) </li></ul></ul><ul><li>Almohadas cervicales </li></ul><ul><ul><li>No beneficiosas </li></ul></ul><ul><li>Movilizaciones pasivas </li></ul><ul><ul><li>Efectos beneficiosos, iniciadas no más del 4º día. </li></ul></ul>
  24. 24. Sumario de evidencias y recomendaciones. <ul><li>Consejos posturales </li></ul><ul><ul><li>Resultan beneficiosos </li></ul></ul><ul><li>Calor/frío </li></ul><ul><ul><li>Ausencia de evidencia </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cold pack o cubitos de hielo. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aplicación 10-20 min. / 3 - 4 veces al día. </li></ul></ul></ul><ul><li>Terapia cognitivo-conductural </li></ul><ul><ul><li>Resultados contradictorios ( van der Wees PJ, Jamtvedt G, Rebbeck T, de Bie RA, Dekker J, Hendriks EJ.Multifaceted strategies may increase implementation of physiotherapy clinical guidelines: a systematic review. Aust J Physiother. 2008;54(4):233-41.) </li></ul></ul>
  25. 25. Ejercicios <ul><li>En el domicilio, en combinación con recomendaciones en cuanto a la actividad física, tiene efecto beneficioso. </li></ul><ul><li>Deben iniciarse enseguida, en combinación con reposo si dolor severo; valoración clínica en caso de agravación de los síntomas. </li></ul><ul><ul><li>Inicialmente ejercicios que neutralicen la posición anómala. </li></ul></ul><ul><ul><li>Retracción del mentón. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ejercicios de extensión y flexión. </li></ul></ul><ul><ul><li>Sentados o en decúbito supino. </li></ul></ul><ul><ul><li>Iniciar de forma suave, incrementando progresivamente las series y el rango articular. </li></ul></ul><ul><ul><li>Posteriormente ejercicios de rotación y retropulsión de hombros. </li></ul></ul>
  26. 26. Ejercicios <ul><li>Ejercicios isométricos </li></ul><ul><li>Ejercicios isotónicos </li></ul><ul><li>Estiramientos </li></ul><ul><ul><li>Mejorar la propiocepción </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ejercicios ante el espejo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estimulación neuromuscular propioceptivas </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Orientar el tratamiento a ejercicios básicos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Autonomía </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Integración en su vida diaria </li></ul></ul></ul>
  27. 27. Escuela de espalda <ul><li>Evitar posturas fijas periodos largos. </li></ul><ul><li>Dormir: </li></ul><ul><ul><li>Colchón firme (no rígido). </li></ul></ul><ul><ul><li>Almohada blanda y delgada (con memoria). </li></ul></ul><ul><ul><li>Decúbito supino-lateral. </li></ul></ul><ul><li>TV, y PC a la altura de ojos. </li></ul><ul><li>Leer en asiento con reposabrazos, libro altura adecuada. </li></ul><ul><li>Altura mesa permita flexión codos 90º. </li></ul><ul><li>Conducir con reposacabezas. </li></ul><ul><li>Evitar hiperflexión e hiperextensión. </li></ul>
  28. 28. Tratamiento del Esguince cervical (Protocolo de Barcelona). 2002 “ Protocolo de Barcelona” Jornadas Patrocinadas por aseguradoras Collarín máx. 3 sem. Aines + RM Collarín máx. 2 sem. Aines + RM No collarín Aines + RM TTO. INICIAL 30-45 sesiones 15-20 sesiones No ó hasta 10 sesiones TTO. RHB GRADO III GRADO II GRADO I GRADO/ TRATAMIENTO
  29. 29. La objetividad de los estudios… <ul><li>La Comisión de estudio estaba formada por: </li></ul><ul><li>• Dr. Arimany – Presidente de la Asociación Catalana de Médicos Forenses. </li></ul><ul><li>• Dr. Martí – Vicepresidente de la Asociación Catalana de Médicos Forenses. </li></ul><ul><li>• Dr. Medallo – Secretario de la Asociación Catalana de Médicos Forenses. </li></ul><ul><li>• Dr. Alías – Tesorero de la Asociación Catalana de Médicos Forenses. </li></ul><ul><li>• Dr. Pujol – Médico Forense de Barcelona. </li></ul><ul><li>• Dra. Quintana – Directora Médica del CRAM. </li></ul><ul><li>• Dra. Zuazu – Inspectora Médica del CRAM. </li></ul><ul><li>• Dra. Domínguez – Responsable del Centro Médico de la Torre MAPFRE. </li></ul><ul><li>• Dr. Urrea – Asesor Médico Zurich. </li></ul><ul><li>• Dr. Sauca – Asesor Médico Winterthur. </li></ul><ul><li>• Dr. Roca – Asesor Médico Catalana-Occidente. </li></ul>www.vdcaragon.es/download/valoracion_lat_ cervical .pdf
  30. 30. Tratamiento rehabilitador del esguince cervical <ul><li>Objetivos </li></ul><ul><ul><li>Disminuir dolor </li></ul></ul><ul><ul><li>Recuperar la movilidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Reeducar funcionalidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Facilitar reincorporación laboral . </li></ul></ul><ul><ul><li>Prevenir las recaídas. </li></ul></ul>
  31. 31. Tratamiento rehabilitador del esguince cervical <ul><li>Corrección postural ( e incluso videos educacionales): Evidencia controvertida ( Haines T, Gross AR, Burnie S, Goldsmith CH, Perry L, Graham N; Cervical Overview Group (COG)A Cochrane review of patient education for neck pain.. Spine J. 2009 Oct;9(10):859-71./// Hurwitz EL, Carragee EJ, van der Velde G, Carroll LJ, Nordin M, Guzman J, Peloso PM, Holm LW, Côté P, Hogg-Johnson S, Cassidy JD, Haldeman S; Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders.Treatment of neck pain: noninvasive interventions: results of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Spine (Phila Pa 1976). 2008 Feb 15;33(4 Suppl):S123-52.) </li></ul><ul><li>Movilizaciones pasivas ( Conlin A, Bhogal S, Sequeira K, Teasell R. Treatment of whiplash-associated disorders--part I: Non-invasive interventions. Pain Res Manag . 2005 Spring;10(1):21-32.) </li></ul><ul><li>Movilizaciones activas </li></ul><ul><li>Ejercicios libres y autorresistidos . ( Kay TM, Gross A, Goldsmith C, Santaguida PL, Hoving J, Bronfort G; Cervical Overview Group.Exercises for mechanical neck disorders. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD004250.) </li></ul><ul><li>Láser de baja intensidad ( Hurwitz EL, Carragee EJ, van der Velde G, Carroll LJ, Nordin M, Guzman J, Peloso PM, Holm LW, Côté P, Hogg-Johnson S, Cassidy JD, Haldeman S; Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders.Treatment of neck pain: noninvasive interventions: results of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Spine (Phila Pa 1976). 2008 Feb 15;33(4 Suppl):S123-52.) </li></ul>
  32. 32. Tratamiento rehabilitador del esguince cervical <ul><li>Magnetoterapia: Alivio a corto plazo ( Kroeling P, Gross AR, Goldsmith CH; Cervical Overview Group. A Cochrane review of electrotherapy for mechanical neck disorders. Spine (Phila Pa 1976) . 2005 ;30(21):E641-8.) </li></ul><ul><li>Manipulaciones cervicales: No más efectivas que placebo. Pueden ser perjudiciales ( Martín Saborido C, García Lizana F, Alcázar Alcázar R, Sarría-Santamera A. Effectiveness of spinal manipulation in treating whiplash injuries Aten Primaria . 2007 ;39(5):241-6.) </li></ul><ul><li>Ultrasonidos: Evidencia desconocida ( Verhagen AP, Scholten-Peeters GG, van Wijngaarden S, de Bie RA, Bierma-Zeinstra SM.Conservative treatments for whiplash. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD003338.) </li></ul><ul><li>Masoterapia: Ausencia de evidencia. Se considera técnica coadyuvante. </li></ul><ul><li>Las tracciones (manuales o mecánicas) tienen eficacia mayor que el placebo </li></ul><ul><li>Neurotomía por radiofrecuencia: podrían ser efectivas ( Seferiadis A, Rosenfeld M, Gunnarsson R.A review of treatment interventions in whiplash-associated disorders. Eur Spine J. 2004 Aug;13(5):387-97 ) </li></ul>
  33. 33. Tratamiento rehabilitador <ul><li>La movilización precoz disminuye el dolor y mejora la movilidad tras 4-8 semanas. (Spitzer WO et al: Scientific monographofthe Quebec Task Force on whiplash-associated disorders: redefining “whiplash” and its management. Spine 1995;20 (suppl 8): 1-73). ( Rosenfeld M et al: Early intervention in whiplash-associated disorders: a comparison of two treatment protocols. Spine 2000;25: 1782-1787 )( Richell-Herren K: Neck sprains should be mobilised early Best Evidence Topics 2001, www.bestbets.org ) </li></ul><ul><li>No está claro el papel de la fisioterapia ( Provinciali L et al: Multimodal treatment to prevent the late whiplash syndrome. Scand J Rehabil Med 1996; 28:105-111) (Verhagen AP et al: Conservative treatment for whiplash (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software) </li></ul><ul><li>Algunas formas de electroterapia son de eficacia dudosa (galvánicas, TENS, iontoforesis) y otras no son eficaces (diadinámicas, electroestimulación) ( Kroeling P, Gross AR, Goldsmith CH; Cervical Overview Group. A Cochrane review of electrotherapy for mechanical neck disorders. Spine (Phila Pa 1976) . 2005 ;30(21):E641-8.) </li></ul>
  34. 34. Otros tratamientos <ul><li>Infiltraciones de puntos gatillo: con anestésico, efecto beneficioso leve a corto plazo ( Peloso PM, Gross AR, Haines TA, Trinh K, Goldsmith CH, Aker P. Medicinal and injection therapies for mechanical neck disorders: a Cochrane systematic review. J Rheumatol. 2006 May;33(5):957-67.) </li></ul><ul><li>Acupuntura: Eficacia desconocida ( Trinh KV, Graham N, Gross AR, Goldsmith CH, Wang E, Cameron ID, Kay T; Cervical Overview Group.Acupuncture for neck disorders. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD004870) </li></ul><ul><li>Toxina botulínica:No más eficaz que el placebo ( Padberg M, de Bruijn SF, Tavy DL.Neck pain in chronic whiplash syndrome treated with botulinum toxin. A double-blind, placebo-controlled clinical trial. J Neurol. 2007 Mar;254(3):290-5. ) </li></ul>
  35. 35. Otras patologías asociadas que precisan tto. rehabilitador <ul><li>Tendencia general a centrarnos en aspectos puramente cervicales del esguince. </li></ul><ul><li>Existen gran variedad de síntomas asociados al mismo y deben de ser tratados. </li></ul><ul><ul><li>Dolor miofascial </li></ul></ul><ul><ul><li>Rehabilitación vestibular </li></ul></ul><ul><ul><li>Disfunción de art. temporomandibular </li></ul></ul>
  36. 36. Factores de mal pronóstico <ul><li>Factores biológicos </li></ul><ul><ul><li>Cervicalgia y/o cefalea previa al accidente ( Stovner LJ, Obelieniene D.Whiplash headache is transitory worsening of a pre-existing primary headache. Cephalalgia. 2008 Jul;28 Suppl 1:28-31.) </li></ul></ul><ul><ul><li>Persistencia de signos neurológicos y musculoesqueléticos después de los 3 primeros días (retrasará la recuperación mas de seis meses) </li></ul></ul><ul><ul><li>Sexo femenino </li></ul></ul><ul><ul><li>Grados II y III de Quebec </li></ul></ul><ul><ul><li>Edad avanzada </li></ul></ul><ul><ul><li>Cabeza rotada en el momento del impacto </li></ul></ul><ul><ul><li>Un canal medular de menor calibre </li></ul></ul><ul><li>Factores biopsicosociales </li></ul><ul><ul><li>Sistema de compensación económica ( Carroll LJ, Holm LW, Hogg-Johnson S, Côté P, Cassidy JD, Haldeman S, Nordin M, Hurwitz EL, Carragee EJ, van der Velde G, Peloso PM, Guzman J; Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Course and prognostic factors for neck pain in whiplash-associated disorders (WAD): results of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders.Spine (Phila Pa 1976) . 2008 Feb 15;33 ) </li></ul></ul><ul><ul><li>Formación académica escasa </li></ul></ul><ul><ul><li>Tener personas que dependan del lesionado </li></ul></ul><ul><ul><li>El paro y/o jornada reducida </li></ul></ul><ul><ul><li>Mala relación del paciente con el médico </li></ul></ul>
  37. 37. Factores no relacionados con el pronóstico <ul><li>El estado psicológico (situaciones de stress o depresiones previas al accidente) no influye en la aparición de sintomatología. ( Carroll LJ, Holm LW, Hogg-Johnson S, Côté P, Cassidy JD, Haldeman S, Nordin M, Hurwitz EL, Carragee EJ, van der Velde G, Peloso PM, Guzman J; Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Course and prognostic factors for neck pain in whiplash-associated disorders (WAD): results of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders.Spine (Phila Pa 1976) . 2008 Feb 15;33 ) </li></ul><ul><li>El Grupo Quebec no encontró ningún trabajo en el que hiciera mención a los hallazgos radiológicos (osteofitosis, esclerosis de platillos, deformidad angular y cambios degenerativos previos). </li></ul><ul><li>Un esguince cervical previo no empeora el pronóstico ( Nee PA.Influence of a previous neck sprain on recovery after whiplash injury. Injury. 2008 Dec;39(12):1442-3. ) </li></ul>
  38. 38. Baja laboral <ul><li>Entendemos por curación devolver al paciente a la misma situación clínica anterior a la baja (aunque pueda reincorporarse a su trabajo por mejoría que se lo permita). </li></ul><ul><li>El hecho de la existencia de patología cervical previa no es en sí mismo justificación para que no se trate adecuadamente el cuadro clínico que motivó la baja laboral. </li></ul>
  39. 39. Tiempos medios de curación-días de baja laboral <ul><li>Grado 1: Hasta 21 días </li></ul><ul><li>Grado 2: De 45 a 60 días. </li></ul><ul><li>Grado 3: </li></ul><ul><ul><li>Pruebas sin alteraciones: Hasta 90 días </li></ul></ul><ul><ul><li>Pruebas con alteraciones: Hasta 180 días. </li></ul></ul>
  40. 40. Posibles secuelas de esguince cervical <ul><li>Agravación de artrosis previa. </li></ul><ul><li>Artrosis a largo plazo </li></ul><ul><ul><li>Hohl y Cols observaron una incidencia de 39% de artrosis a los 7 años (6% en la población normal) </li></ul></ul><ul><li>Cervicalgias con o sin braquialgia. </li></ul><ul><li>Esguince cervical crónico </li></ul><ul><li>Limitación de la movilidad de la columna cervical. </li></ul><ul><li>Síndrome postraumático cervical (cervicalgia, mareos, cefalea, vértigos).(¿?) </li></ul>
  41. 41. Secuelas y grado de incapacidad <ul><li>Cuando la curación no es posible tenemos que valorar las secuelas (lesiones permanentes, causen limitaciones funcionales para su profesión o no) . </li></ul><ul><li>Para los diagnósticos de esguince cervical o cervicalgias legalmente el alta con baremo no es posible. </li></ul><ul><li>Es difícil que el paciente trabajador pueda ser subsidiario de una incapacidad permanente parcial para su profesión (es difícil que se produzca una disminución del rendimiento < 30%) o una incapacidad permanente total. </li></ul>
  42. 42. Cuadros de difícil valoración <ul><li>Síntomas inespecíficos: cefalea (85%), vértigo(72%), nerviosismo e irritabilidad(67%), alteraciones cognitivas (50%), trastornos del sueño (44%), fatigabilidad (40%), trastornos de la visión (38%), depresión (37%), tinnitus (14%). </li></ul><ul><li>Los déficit cognitivos están en probable relación con procesos de litigio. Los déficit en pacientes no litigantes son secundarios a dolor crónico, fatiga crónica o depresión (Schamand B et al. Cognitive complaints in patiens after whiplash injury: the impact of malingering. J Neurol Neurosug Psychiatry 1998; 64:339-343.) </li></ul><ul><li>Cirugía previa de c. cervical. </li></ul>
  43. 43. Exploración del raquis ante sospecha de simulación. Reglas generales <ul><li>Introducir al paciente en una conversación animada, ajena a su padecimiento. </li></ul><ul><li>Examinar la conducta gestual dolorosa </li></ul><ul><li>Comenzar siempre por las partes no afectas </li></ul><ul><li>Observar la aparición de vacilaciones </li></ul><ul><li>Repetir la exploración en diferentes posiciones </li></ul>
  44. 44. Exploración del raquis ante sospecha de simulación. C. cervical <ul><li>Flexión de C. cervical con aproximación escapular sin dolor irradiado que sí aparecía con la flexión sin aproximación (incongrucencia) </li></ul><ul><li>Flexión cervical indirecta (al mirar reloj, Lassegue, etc), sin dolor. </li></ul><ul><li>Maniobra de estiramiento de raíces cervicales (Lassegue cervical). </li></ul><ul><li>Maniobra de Roos. </li></ul>
  45. 45. Signos sugerentes de simulación I <ul><li>Presentación del paciente en contexto médico-legal. </li></ul><ul><li>Demora ente el traumatismo y el comienzo de los síntomas. </li></ul><ul><li>Los síntomas son vagos, mal definidos y no se ajustan a entidades diagnósticas concretas </li></ul><ul><li>Elementos de causalidad inconsistentes </li></ul><ul><li>Detección de datos anamnésicos sospechosos </li></ul><ul><li>Detección de datos sospechosos en la exploración </li></ul><ul><li>Quiebra o transgresión de los plazos estándar de estabilización o curación. </li></ul><ul><li>Indicadores sociolaborales adversos (pago directo, insatisfacción laboral, etc.). </li></ul>
  46. 46. Signos sugerentes de simulación II <ul><li>La historia clínica, la exploración física y los datos diagnósticos no apoyan las molestias alegadas </li></ul><ul><li>El paciente se muestra remiso a aceptar un pronóstico favorable. </li></ul><ul><li>Inconsistencia en las respuestas ofrecidas o en la ejecución de diferentes pruebas que exploran las mismas habilidades. </li></ul><ul><li>El paciente obtiene compensaciones económicas o de otra índole como consecuencia del trastorno </li></ul><ul><li>Las molestias, signos o síntomas parecen excesivos o teatrales. </li></ul>
  47. 47. Signos sugerentes de simulación III <ul><li>Las lesiones parecen autoinflingidas </li></ul><ul><li>La historia clínica o los datos diagnósticos parecen haber sido alterados o modificados </li></ul><ul><li>El paciente solicita sustancias adictivas o que son objeto de frecuente abuso, con el fin de tratar el trastorno. </li></ul><ul><li>En la investigación toxicológica se detectan sustancias tóxicas o medicamentos no prescritos cuya presencia no tiene explicación. </li></ul><ul><li>El paciente puede evitar situaciones dolorosas, peligrosas, promotoras de ansiedad o desagradables en cualquier sentido, como consecuencia del trastorno </li></ul>
  48. 48. Signos sugerentes de simulación IV <ul><li>Hay antecedentes de lesiones o accidentes repetidos </li></ul><ul><li>El paciente no coopera en la valoración diagnóstica o en el tratamiento. </li></ul><ul><li>El paciente puede evitar responsabilidades legales o sociales, o eludir penas legales, como consecuencia del trastorno </li></ul><ul><li>Existe un diagnóstico concomitante de trastorno de personalidad antisocial o antecedentes personales que indican serias dificultades del sujeto para enfrentarse a dificultades vitales. </li></ul>
  49. 49. Sugerencias para Atención Primaria de Salud <ul><li>La baja laboral debe durar sólo lo estrictamente necesario. </li></ul><ul><li>Intentar separar la asistencia sanitaria de la posible indemnización. </li></ul><ul><li>No mantener una baja porque el paciente esté en litigio contra aseguradora o pendiente de valoración forense. </li></ul><ul><li>No es preciso estar de baja para asistir a rehabilitación. </li></ul><ul><li>La baja y el alta médica la da el médico de atención primaria, no el médico de la aseguradora. Aunque la mayoría de las veces puedan estar de acuerdo, en muchas ocasiones no lo están, y corresponde al médico de AP su control. </li></ul>
  50. 50. Bibliografía <ul><li>Bannister G, Amirfeyz R, Kelley S, Gargan M.Whiplash injury. J Bone Joint Surg Br. 2009 Jul;91(7):845-50. </li></ul><ul><li>Carroll LJ, Holm LW, Hogg-Johnson S, Côté P, Cassidy JD, Haldeman S, Nordin M, Hurwitz EL, Carragee EJ, van der Velde G, Peloso PM, Guzman J; Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Course and prognostic factors for neck pain in whiplash-associated disorders (WAD): results of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders.Spine (Phila Pa 1976) . 2008 Feb 15;33 </li></ul><ul><li>Conlin A, Bhogal S, Sequeira K, Teasell R. Treatment of whiplash-associated disorders--part I: Non-invasive interventions. Pain Res Manag . 2005 Spring;10(1):21-32. </li></ul><ul><li>Conlin A, Bhogal S, Sequeira K, Teasell R.Treatment of whiplash-associated disorders--part II: Medical and surgical interventions. Pain Res Manag . 2005 Spring;10(1):21-32. </li></ul><ul><li>Freund B, Schwartz M. The role of botulinum toxin in whiplash injuries. Curr Pain Headache Rep . 2006 Oct;10(5):355-9. </li></ul><ul><li>Graham N, Gross AR, Goldsmith C; Cervical Overview Group.Mechanical traction for mechanical neck disorders: a systematic review. J Rehabil Med . 2006 May;38(3):145-52. </li></ul><ul><li>Haines T, Gross AR, Burnie S, Goldsmith CH, Perry L, Graham N; Cervical Overview Group (COG)A Cochrane review of patient education for neck pain.. Spine J. 2009 Oct;9(10):859-71. </li></ul><ul><li>Holm LW, Carroll LJ, Cassidy JD, Hogg-Johnson S, Côté P, Guzman J, Peloso P, Nordin M, Hurwitz E, van der Velde G, Carragee E, Haldeman S; Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders.The burden and determinants of neck pain in whiplash-associated disorders after traffic collisions: results of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Spine (Phila Pa 1976) . 2008 Feb 15;33(4 Suppl):S52-9. </li></ul><ul><li>Hurwitz EL, Carragee EJ, van der Velde G, Carroll LJ, Nordin M, Guzman J, Peloso PM, Holm LW, Côté P, Hogg-Johnson S, Cassidy JD, Haldeman S; Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders.Treatment of neck pain: noninvasive interventions: results of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Spine (Phila Pa 1976) . 2008 Feb 15;33(4 Suppl):S123-52. </li></ul><ul><li>Jansen GB, Edlund C, Grane P, Hildingsson C, Karlberg M, Link H, Måwe U, Portala K, Rydevik B, Sterner Y; Swedish Society of Medicine; Whiplash Commission Medical Task Force. Whiplash injuries: diagnosis and early management. The Swedish Society of Medicine and the Whiplash Commission Medical Task Force.Eur Spine J . 2008 Oct;17 Suppl 3:S355-417. </li></ul>
  51. 51. Bibliografía <ul><li>Kamper SJ, Rebbeck TJ, Maher CG, McAuley JH, Sterling M.Course and prognostic factors of whiplash: a systematic review and meta-analysis. Pain . 2008 Sep 15;138(3):617-29. </li></ul><ul><li>Kay TM, Gross A, Goldsmith C, Santaguida PL, Hoving J, Bronfort G; Cervical Overview Group.Exercises for mechanical neck disorders. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD004250. </li></ul><ul><li>Kroeling P, Gross AR, Goldsmith CH; Cervical Overview Group. A Cochrane review of electrotherapy for mechanical neck disorders. Spine (Phila Pa 1976) . 2005 ;30(21):E641-8. </li></ul><ul><li>Martín Saborido C, García Lizana F, Alcázar Alcázar R, Sarría-Santamera A. Effectiveness of spinal manipulation in treating whiplash injuriesAten Primaria . 2007 ;39(5):241-6. </li></ul><ul><li>Nee PA.Influence of a previous neck sprain on recovery after whiplash injury. Injury . 2008 Dec;39(12):1442-3. </li></ul><ul><li>Nijs J, Van Oosterwijck J, De Hertogh W. Rehabilitation of chronic whiplash: treatment of cervical dysfunctions or chronic pain syndrome? Clin Rheumatol. 2009 Mar;28(3):243-51. </li></ul><ul><li>Nordin M, Carragee EJ, Hogg-Johnson S, Weiner SS, Hurwitz EL, Peloso PM, Guzman J, van der Velde G, Carroll LJ, Holm LW, Côté P, Cassidy JD, Haldeman S; Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders.Assessment of neck pain and its associated disorders: results of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Spine (Phila Pa 1976) . 2008 Feb 15;33(4 Suppl):S101-22. </li></ul><ul><li>Padberg M, de Bruijn SF, Tavy DL.Neck pain in chronic whiplash syndrome treated with botulinum toxin. A double-blind, placebo-controlled clinical trial. J Neurol. 2007 Mar;254(3):290-5. </li></ul><ul><li>Peloso P, Gross A, Haines T, Trinh K, Goldsmith CH, Burnie S; Cervical Overview Group.Medicinal and injection therapies for mechanical neck disorders. Cochrane Database Syst Rev . 2007 Jul 18;(3):CD000319. </li></ul><ul><li>Peloso PM, Gross AR, Haines TA, Trinh K, Goldsmith CH, Aker P. Medicinal and injection therapies for mechanical neck disorders: a Cochrane systematic review. J Rheumatol . 2006 May;33(5):957-67. </li></ul><ul><li>Poorbaugh K, Brismée JM, Phelps V, Sizer PS Jr Late whiplash syndrome: a clinical science approach to evidence-based diagnosis and management. Pain Pract . 2008 Mar;8(1):65-87 </li></ul>
  52. 52. Bibliografía <ul><li>Seferiadis A, Rosenfeld M, Gunnarsson R.A review of treatment interventions in whiplash-associated disorders. Eur Spine J. 2004 Aug;13(5):387-97 </li></ul><ul><li>Siegmund GP, Winkelstein BA, Ivancic PC, Svensson MY, Vasavada A.The anatomy and biomechanics of acute and chronic whiplash injury. Traffic Inj Prev . 2009 Apr;10(2):101-12. </li></ul><ul><li>Sterner Y, Gerdle B.Acute and chronic whiplash disorders--a review. J Rehabil Med . 2004 Sep;36(5):193-209 </li></ul><ul><li>Stovner LJ, Obelieniene D.Whiplash headache is transitory worsening of a pre-existing primary headache. Cephalalgia . 2008 Jul;28 Suppl 1:28-31. </li></ul><ul><li>Trinh KV, Graham N, Gross AR, Goldsmith CH, Wang E, Cameron ID, Kay T; Cervical Overview Group.Acupuncture for neck disorders. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD004870 </li></ul><ul><li>van der Wees PJ, Jamtvedt G, Rebbeck T, de Bie RA, Dekker J, Hendriks EJ.Multifaceted strategies may increase implementation of physiotherapy clinical guidelines: a systematic review. Aust J Physiother . 2008;54(4):233-41. </li></ul><ul><li>Verhagen AP, Scholten-Peeters GG, van Wijngaarden S, de Bie RA, Bierma-Zeinstra SM.Conservative treatments for whiplash. Cochrane Database Syst Rev . 2007 Apr 18;(2):CD003338. </li></ul><ul><li>Williams M, Williamson E, Gates S, Lamb S, Cooke M.A systematic literature review of physical prognostic factors for the development of Late Whiplash Syndrome. Spine (Phila Pa 1976) . 2007 Dec 1;32(25):E764-80 </li></ul><ul><li>Williamson E, Williams M, Gates S, Lamb SE.A systematic literature review of psychological factors and the development of late whiplash syndrome. Pain . 2008 Mar;135(1-2):20-30 . </li></ul>
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  54. 54. ¿ Alguna pregunta?

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