Mecanismos da Doença<br />3.º ano Medicina<br />CASO CLÍNICO - ANEMIA<br />TP8     Prof. Dr. Mário Mascarenhas<br />2008/0...
HISTÓRIA CLÍNICA<br />Sr. Cardoso, 60A, agricultor<br />Serviço de Urgência:<br />Episódio de perda súbita do conhecimento...
EXAME OBJECTIVO<br />Inspecção: <br />Palidez da pele e mucosas<br />Auscultação Cardíaca:<br />Taquicárdia (105 bpm)<br /...
Análises Laboratoriais<br />HEMOGRAMA<br />Contagem de eritrócitos<br />Hemoglobina		7,9 g/dl			(16 ± 2 ♂)<br />Hematócrit...
Análises Laboratoriais<br />ESTUDOS DO SUPRIMENTO DE FERRO<br />Ferro sérico 		25 µg/dl 	(50 - 150)<br />   (siderémia)<br...
EXAMES COMPLEMENTARES<br /><ul><li>Rectossigmoidoscopia
Debrum hemorroidário completo, grau II
Não foram detectadas massas na ampola rectal nem nos 15cm da ansa sigmoideia
Endoscopia digestiva alta
Normal
Clister opaco
Cego: imagem de subtracção irregular  </li></ul>neoplasia<br /><ul><li>Cólon restante: sem alterações
Colonoscopia
Cego: tumor vegetante, c/ ulcerações  neoplasia
Biópsia
Adenocarcinoma do cólon</li></ul>Fig.1 – Colonoscopia.<br />
RESUMO ACHADOS CLÍNICOS<br /><ul><li>↓ hemoglobina
↓ hematócrito
↓ eritrócitos
↓ reticulócitos
↓ VGM
↓ CMGH
Hipocromia e microcitose
↓ ferro sérico
↑ transferrina
↓ ferritina
+ adenocarcinoma do cólon</li></ul>Fig.2 – Número de eritrócitos em situação normal e em anemia.<br />
DIAGNÓSTICO<br />ANEMIA ASSOCIADA  AO CANCRO<br />
ANEMIA<br /><ul><li>É uma redução da massa celular total de eritrócitos circulantes, para níveis que comprometem a oxigena...
Eritrócitos
Anucleados
8 µm de diâmetro
Forma discóide bicôncava
Muito flexíveis
Sobrevida média: 120 dias
Função: transporte O2</li></ul>Fig.3 – Eritrócitos.<br />
HEMATOPOIESE<br /><ul><li>Medula óssea
A partir da puberdade:
Medula óssea vermelha
Vértebras
Costelas
Esterno
Crânio
Pélvis
Epífises fémur
Epífises úmero
Medula óssea amarela
Anemia:
↑ 8x (M. Óssea)
Hematopoiese extramedular</li></ul>Fig.4 – Esquema da diferenciação de células hematopoiéticas.<br />
PRODUÇÃO DE ERITRÓCITOS<br /><ul><li>Produção normal  reposição diária de 0,8 a 1% de todos os eritrócitos circulantes
EPO (eritropoietina) – rim e fígado
Eritron:
Reservatório de células precursoras eritróides
Massa eritrócitos circulantes maduros
Capacidade funcional do eritron:
Produção renal normal de EPO
Medula eritróide funcionante
Substratos para síntese de Hb</li></ul>Fig.5 – Produção de EPO.<br />
HEMOGRAMA COMPLETO<br /><ul><li>Contagem eritrócitos
Hemoglobina
Hematócrito – volume plasmático </li></ul>ocupado pelos eritrócitos (em %)<br /><ul><li>Eritrócitos
Reticulócitos (relativamente aos eritrócitos)
Índices eritrocitários
VGM - volume médio dos eritrócitos (em fentolitros)
HGM - conteúdo médio de Hb por eritrócito (picogramas)
CMHG - média da [Hb] num dado volume de eritrócitos agrupados  (g/dl)
Índice de anisocitose (RDW) – coeficiente de variação do volume dos eritrócitos</li></li></ul><li>VALORES DE REFERÊNCIA<br />
HEMOGLOBINA<br />Hb diminuída  ANEMIA<br />Hb &lt; 14 g/dl ♂	Hb &lt; 11 g/dl ♀<br />Hb aumentada  POLICITÉMIA<br />Hb &g...
HEMATÓCRITO<br />Plasma<br />Eritrócitos<br />Retenção de líquidos / Hemodiluição<br />Ex: gravidez, esplenomegália<br />D...
VOLUME GLOBULAR MÉDIO (VGM)<br />Reflecte dois fenómenos importantes da produção de eritrócitos:<br />Síntese de Hb<br />D...
RETICULÓCITOS<br />Fig.7 – Reticulócitos corados com azul de metileno.<br />Têm RNA residual que pode ser precipitado por ...
HEMOGRAMA COMPLETO<br />Contagem de leucócitos<br />Contagem plaquetária<br />Morfologia celular (esfregaço de sangue)<br ...
ANEMIA - MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS<br /><ul><li>Palidez (pele e mucosas)
Cefaleias
Tonturas
Fraqueza
Astenia
Dispneia de esforço leve
Angina de peito
Taquicárdia
Pulsos periféricos fortes
Sopro sistólico de ejecção
Oligúria e anúria
Unhas quebradiças e coiloníquia</li></ul>Fig.8 – Coiloníquia. <br />
CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS<br />POR PERDA SANGUÍNEA <br />POR ELEVADA TAXA DE DESTRUIÇÃO DE ERITRÓCITOS (ANEMIAS HEMOLÍTICA...
1 - ANEMIAS POR PERDA DE SANGUE<br />Deslocamento de água do espaço intersticial<br />Perda de Sangue<br />↓ volume intrav...
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Anemia

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Classificação e explicação dos diferentes tipos de anemias, suas causas e características clínico-laboratoriais. Abordagem clínica das manisfestações da anemia. Análise de um caso clínico de anemia associada ao cancro. Interpretação e análise de um artigo científico.

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Anemia

  1. 1. Mecanismos da Doença<br />3.º ano Medicina<br />CASO CLÍNICO - ANEMIA<br />TP8 Prof. Dr. Mário Mascarenhas<br />2008/09<br />Carolina Correia<br />Fernando Azevedo<br />Telma Calado<br />Vânia Caldeira<br />
  2. 2. HISTÓRIA CLÍNICA<br />Sr. Cardoso, 60A, agricultor<br />Serviço de Urgência:<br />Episódio de perda súbita do conhecimento (curta duração)<br />História pregressa:<br />Sangue nas fezes (desvalorização do sintoma – doença hemorroidária)<br />Rectorragia abundante (dia anterior)<br />Diminuição do apetite (aversão à carne)<br />Emagrecimento de 5kg (2 meses)<br />
  3. 3. EXAME OBJECTIVO<br />Inspecção: <br />Palidez da pele e mucosas<br />Auscultação Cardíaca:<br />Taquicárdia (105 bpm)<br />Sopro sistólico de ejecção (área aórtica)<br />Palpação abdominal<br />Massa indolor:<br />Limites mal definidos<br />Consistência dura<br />Localização: FID<br />
  4. 4. Análises Laboratoriais<br />HEMOGRAMA<br />Contagem de eritrócitos<br />Hemoglobina 7,9 g/dl (16 ± 2 ♂)<br />Hematócrito 29% (47 ± 6 ♂)<br />Eritrócitos 2,09 x 106/mm3 (4,5 - 5,9)<br />Reticulócitos 0,6% dos eritrócitos (1-2%)<br />Índices eritrocitários<br />VGM 78 fl (90 ± 8)<br />HGM 28 pg (30 ± 3)<br />CMHG 28 g/dl (31,5 - 35,5) <br />Morfologia celular (esfregaço de sangue)<br />Hipocromia<br />Microcitose<br />
  5. 5. Análises Laboratoriais<br />ESTUDOS DO SUPRIMENTO DE FERRO<br />Ferro sérico 25 µg/dl (50 - 150)<br /> (siderémia)<br />Transferrina sérica 430 mg/dl (230 - 390)<br /> (transferrinémia)<br />Ferritina sérica 2 ng/ml (15 - 400)<br /> (ferritinémia)<br />
  6. 6. EXAMES COMPLEMENTARES<br /><ul><li>Rectossigmoidoscopia
  7. 7. Debrum hemorroidário completo, grau II
  8. 8. Não foram detectadas massas na ampola rectal nem nos 15cm da ansa sigmoideia
  9. 9. Endoscopia digestiva alta
  10. 10. Normal
  11. 11. Clister opaco
  12. 12. Cego: imagem de subtracção irregular  </li></ul>neoplasia<br /><ul><li>Cólon restante: sem alterações
  13. 13. Colonoscopia
  14. 14. Cego: tumor vegetante, c/ ulcerações  neoplasia
  15. 15. Biópsia
  16. 16. Adenocarcinoma do cólon</li></ul>Fig.1 – Colonoscopia.<br />
  17. 17. RESUMO ACHADOS CLÍNICOS<br /><ul><li>↓ hemoglobina
  18. 18. ↓ hematócrito
  19. 19. ↓ eritrócitos
  20. 20. ↓ reticulócitos
  21. 21. ↓ VGM
  22. 22. ↓ CMGH
  23. 23. Hipocromia e microcitose
  24. 24. ↓ ferro sérico
  25. 25. ↑ transferrina
  26. 26. ↓ ferritina
  27. 27. + adenocarcinoma do cólon</li></ul>Fig.2 – Número de eritrócitos em situação normal e em anemia.<br />
  28. 28. DIAGNÓSTICO<br />ANEMIA ASSOCIADA AO CANCRO<br />
  29. 29. ANEMIA<br /><ul><li>É uma redução da massa celular total de eritrócitos circulantes, para níveis que comprometem a oxigenação dos tecidos
  30. 30. Eritrócitos
  31. 31. Anucleados
  32. 32. 8 µm de diâmetro
  33. 33. Forma discóide bicôncava
  34. 34. Muito flexíveis
  35. 35. Sobrevida média: 120 dias
  36. 36. Função: transporte O2</li></ul>Fig.3 – Eritrócitos.<br />
  37. 37. HEMATOPOIESE<br /><ul><li>Medula óssea
  38. 38. A partir da puberdade:
  39. 39. Medula óssea vermelha
  40. 40. Vértebras
  41. 41. Costelas
  42. 42. Esterno
  43. 43. Crânio
  44. 44. Pélvis
  45. 45. Epífises fémur
  46. 46. Epífises úmero
  47. 47. Medula óssea amarela
  48. 48. Anemia:
  49. 49. ↑ 8x (M. Óssea)
  50. 50. Hematopoiese extramedular</li></ul>Fig.4 – Esquema da diferenciação de células hematopoiéticas.<br />
  51. 51. PRODUÇÃO DE ERITRÓCITOS<br /><ul><li>Produção normal  reposição diária de 0,8 a 1% de todos os eritrócitos circulantes
  52. 52. EPO (eritropoietina) – rim e fígado
  53. 53. Eritron:
  54. 54. Reservatório de células precursoras eritróides
  55. 55. Massa eritrócitos circulantes maduros
  56. 56. Capacidade funcional do eritron:
  57. 57. Produção renal normal de EPO
  58. 58. Medula eritróide funcionante
  59. 59. Substratos para síntese de Hb</li></ul>Fig.5 – Produção de EPO.<br />
  60. 60. HEMOGRAMA COMPLETO<br /><ul><li>Contagem eritrócitos
  61. 61. Hemoglobina
  62. 62. Hematócrito – volume plasmático </li></ul>ocupado pelos eritrócitos (em %)<br /><ul><li>Eritrócitos
  63. 63. Reticulócitos (relativamente aos eritrócitos)
  64. 64. Índices eritrocitários
  65. 65. VGM - volume médio dos eritrócitos (em fentolitros)
  66. 66. HGM - conteúdo médio de Hb por eritrócito (picogramas)
  67. 67. CMHG - média da [Hb] num dado volume de eritrócitos agrupados (g/dl)
  68. 68. Índice de anisocitose (RDW) – coeficiente de variação do volume dos eritrócitos</li></li></ul><li>VALORES DE REFERÊNCIA<br />
  69. 69. HEMOGLOBINA<br />Hb diminuída  ANEMIA<br />Hb &lt; 14 g/dl ♂ Hb &lt; 11 g/dl ♀<br />Hb aumentada  POLICITÉMIA<br />Hb &gt; 18 g/dl ♂ Hb &gt; 15 g/dl ♀<br />Fig.6 – Estrutura da Hb.<br />
  70. 70. HEMATÓCRITO<br />Plasma<br />Eritrócitos<br />Retenção de líquidos / Hemodiluição<br />Ex: gravidez, esplenomegália<br />Desidratação<br />Ex: hemorragias<br />Anemia<br />H ‹ 41% ♂<br />H ‹ 34 % ♀<br />Normal<br />47% ♂ 40% ♀<br />±6<br />
  71. 71. VOLUME GLOBULAR MÉDIO (VGM)<br />Reflecte dois fenómenos importantes da produção de eritrócitos:<br />Síntese de Hb<br />Divisões celulares para formação dos eritrócitos<br />Anemia Macrocítica<br />Menor nº divisões celulares<br />VGM aumentado<br />Anemia Microcítica<br />Maior nº divisões celulares<br />VGM diminuído<br />Normal<br />(normocíticos)<br />
  72. 72. RETICULÓCITOS<br />Fig.7 – Reticulócitos corados com azul de metileno.<br />Têm RNA residual que pode ser precipitado por corantes supra-vitais<br />A contagem de reticulócitos é uma importante forma de medir a produção de eritrócitos<br />Permite o diagnóstico diferencial dos tipos de anemias:<br />↑ reticulócitos (anemias hemolíticas)<br />↓ ou = reticulócitos (anemias hipoproliferativas)<br />
  73. 73. HEMOGRAMA COMPLETO<br />Contagem de leucócitos<br />Contagem plaquetária<br />Morfologia celular (esfregaço de sangue)<br />Tamanho<br />Teor de Hb – coloração <br />Anisocitose (variações do tamanho)<br />Pecilocitose (variações da forma)<br />Policromasia (reticulócitos circulantes)<br />
  74. 74. ANEMIA - MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS<br /><ul><li>Palidez (pele e mucosas)
  75. 75. Cefaleias
  76. 76. Tonturas
  77. 77. Fraqueza
  78. 78. Astenia
  79. 79. Dispneia de esforço leve
  80. 80. Angina de peito
  81. 81. Taquicárdia
  82. 82. Pulsos periféricos fortes
  83. 83. Sopro sistólico de ejecção
  84. 84. Oligúria e anúria
  85. 85. Unhas quebradiças e coiloníquia</li></ul>Fig.8 – Coiloníquia. <br />
  86. 86. CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS<br />POR PERDA SANGUÍNEA <br />POR ELEVADA TAXA DE DESTRUIÇÃO DE ERITRÓCITOS (ANEMIAS HEMOLÍTICAS)<br />ANEMIA <br />POR DEFICIENTE PRODUÇÃO DE ERITRÓCITOS (ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS)<br />
  87. 87. 1 - ANEMIAS POR PERDA DE SANGUE<br />Deslocamento de água do espaço intersticial<br />Perda de Sangue<br />↓ volume intravascular<br />Restabelecimento volume intravascular<br />Colapso cardiovascular<br />Recuperação<br />Choque / Morte<br />CFU-E<br />↓ oxigenação células justaglomerulares do rim<br />Reticulocitose (10-15%)<br />↑ EPO<br />
  88. 88. 1 - ANEMIAS POR PERDA DE SANGUE<br />o Fe da Hb é recapturado e reutilizado<br />Interna<br />ex: cavidade <br />abdominal<br />Hemorragia<br />Restauração eritrócitos<br />Perda do Fe e possível deficiência do mesmo<br />Externa<br />
  89. 89. 1 - ANEMIAS POR PERDA DE SANGUE<br /><ul><li>Perda Aguda de Sangue
  90. 90. Causas: trauma
  91. 91. Leucocitose
  92. 92. Reticulocitose
  93. 93. Trombocitose
  94. 94. Perda Crónica de Sangue
  95. 95. Causas: lesões ginecológicas ou do tracto GI
  96. 96. Só induz anemia quando:
  97. 97. a taxa de perda de sangue excede a capacidade regenerativa da medula
  98. 98. as reservas de Fe estão reduzidas</li></li></ul><li>2 - ANEMIAS HEMOLÍTICAS<br />Destruição precoce dos eritrócitos por hemólise extravascular e intravascular<br />Características destas anemias:<br />↓ duração da vida dos eritrócitos<br />↑ níveis de EPO<br />Eritropoiese aumentada (medular e extramedular)<br />Acumulação de produtos do catabolismo da Hb<br />
  99. 99. 2 - ANEMIAS HEMOLÍTICAS<br />Distúrbios membrana eritrócitos<br /> ex: esferocitose, eliptocitose<br />Deficiência enzimas de eritrócitos<br /> ex: G6PD, piruvatocinase<br />Causa intrínseca (mecanismo intracorpuscular)<br />(2.1)<br />Distúrbios síntese de Hb<br /> ex: drepanocitose, talassémias<br />Defeitos membrana (adquiridos)<br /> ex: hemoglobinúriaparoxística nocturna<br />Anemias Hemolíticas<br />Mediadas por anticorpos<br /> ex: eritroblastose fetal, lúpus eritematoso sistémico, neoplasias malignas<br />Trauma mecânico aos eritrócitos<br /> ex: púrpura trombóticatrombocitopénica<br />Causa extrínseca (mecanismo extracorpuscular)<br />(2.2)<br />Infecções<br /> ex: malária<br />Lesão química<br /> ex: intoxicação por chumbo<br />Sequestro pelo baço<br /> ex: hiperesplenismo<br />
  100. 100. 2.1.1 - Esferocitose Hereditária<br />Doença hereditária autossómica dominante ou recessiva<br />Mutação proteínas da membrana eritrocitária<br />Fig.9 – Estrutura da membrana eritrocitária.<br />
  101. 101. 2.1.1 - Esferocitose Hereditária<br />↓ taxa superfície/volume<br />(esferocitose)<br />Defeito no citosqueleto da membrana eritrocitária<br />Perdas de membrana<br />Instabilidade membranar<br />↓ deformabilidade<br />Sequestro esplénico<br />Eritrostase<br /><ul><li>↓ Glicose e acumulação de ácido láctico
  102. 102. ↓ pH
  103. 103. contacto c/ macrófagos</li></ul>Fagocitose e lise dos eritrócitos<br />Fig.10– Esferocitose.<br />
  104. 104. 2.1.2 - Deficiência de Glicose-6-P DH<br />Doença hereditária gonossómica recessiva ligada ao X<br />Mutação na G6PD  maior susceptibilidade da enzima à degradação<br />Não há formação de NADPH<br />Depleção do GSH no eritrócito  maior exposição ao stress oxidativo<br />Hemólise após stress oxidativo:<br />Alimentos (favismo)<br />Drogas (antimaláricos)<br />Infecções (hepatite viral, pneumonia)<br />Desnaturação das globinas (gp. sulfidril)<br />Corpos de Heinz<br />Hemólise intra e extravascular<br />Fig.11– “Células mordidas”.<br />Fig.12 – Função da G6PD.<br />
  105. 105. 2.1.3 - Anemia falciforme ou drepanocitose<br />Doença hereditária autossómica recessiva<br />Mutação na cadeia da β-globina<br />Fig.13 – Fisiopatologia da drepanocitose.<br />
  106. 106. 2.1.4 - Talassémias ( e )<br /><ul><li> síntese da cadeia  ou  da HbA</li></ul>0 / + / 0 / +<br />Fig.14 – Estrutura da Hb.<br />
  107. 107. 2.1.4 - Talassémias( e )<br />Fig. 15<br />
  108. 108. 2.1.5 - Hemoglubinúriaparoxísticanoctuna<br /><ul><li>Causa episódios súbitos de destruição de GV por acção do sistema imunitário.</li></ul>Mutação em fosfatidilinositol<br />glicana A<br />Essencial para síntese de GPI<br />GV anormalmente sensíveis ao sist. complemento <br />Fig. 16 - Proteínas de membrana<br />
  109. 109. 2.2.1 - Anemia mediada por anticorpos<br />Principais causas:<br />Auto-imunes:<br /><ul><li>Idiopática
  110. 110. Doenças linfoproliferativas (LLC, LNH, LES)
  111. 111. Drogas
  112. 112. Infecções</li></ul> É pedido o teste de Coombs<br /> (detecta a presença de anticorpos anti-eritrocitários)<br />
  113. 113. 2.2.2 - Anemia hemolítica por trauma<br />Choque dos GV com estruturas que não deviam estar nesse local<br />Lesões por fluxo turbulento e pressões anormais<br />Principais causas:<br /><ul><li>Obstrução na microcirculação
  114. 114. Próteses valvulares
  115. 115. Passagem dos eritrócitos em vasos anormalmente estreitos
  116. 116. Hipertensão maligna
  117. 117. Lúpus
  118. 118. Metástases</li></ul>Depósitos de fibrina como resultado de coagulação intravascular<br />Lesões<br />microvasculares<br />
  119. 119. 3 - ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS<br /><ul><li>Deficiência quantitativa- carência de factor estimulador
  120. 120. Anemia normocrómica e normocítica
  121. 121. Deficiência qualitativa- eritrócitos anormais
  122. 122. Anemias microcíticas - alt. metabolismo Fe / síntese do heme
  123. 123. Anemias por carência de ferro
  124. 124. Anemias por doença crónica
  125. 125. Anemias aplásicas
  126. 126. Anemias macrocíticas - deficiência na síntese de DNA
  127. 127. Anemias megaloblásticas
  128. 128. Carência de vitamina B12
  129. 129. Carência de ácido fólico</li></li></ul><li>3 - ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS<br />características gerais:<br /><ul><li> n.º eritrócitos
  130. 130.  produção de eritrócitos
  131. 131. Valores dos reticulócitos normais ou </li></li></ul><li>3.1 - Anemia normocrómica e normocítica<br />Défice de produção de glóbulos vermelhos em n.º suficiente<br />Situações:<br /><ul><li>Destruição ou anomalia no tecido de sustentação dos GV</li></ul> Anemias aplásicas - destruição da medula óssea<br /><ul><li>Carência de EPO
  132. 132. Hipotiroidismo
  133. 133. Malnutrição</li></li></ul><li>3.2 - Anemias microcíticas<br />Alterações no metabolismo do Fe<br />Alterações na síntese do heme<br /><ul><li> Anemias por carência de ferro
  134. 134. Anemias por doença crónica
  135. 135. Anemias aplásicas</li></li></ul><li>3.2.1 - Anemias por<br />carência de Fe<br /><ul><li>Tipo de anemia + frequente</li></li></ul><li>3.2.2 - Anemias por doença crónica<br />CAUSAS:<br />Infecções microbianas crónicas (osteomielite, endocardites bacterianas, abcessos pulmonares)<br />Doenças auto-imunes (artrite reumatóide, lúpus)<br />Neoplasias<br /> Fe sérico<br /> capacidade de ligação ao Fe<br /> EPO Factores inflamatórios (IL-1, TNF-, INF-)<br />
  136. 136. 3.2.3 - Anemia<br />aplásica<br />CAUSAS PRINCIPAIS:<br /><ul><li>Idiopáticas(falência da medula óssea)
  137. 137. Agentes químicos
  138. 138. Agentes físicos
  139. 139. Agentes virais
  140. 140. PANCITOPÉNIA= anemia + neutropénia + trombocitopénia</li></ul>Fig. 17<br />
  141. 141. 3.3 - Anemias macrocíticas<br /><ul><li> Alterações na síntese de ácidos nucleicos
  142. 142.  n.º mitoses</li></ul>ANEMIA MEGALOBLÁSTICA<br /><ul><li>Anemia perniciosa - deficiência de vitamina B12
  143. 143. Anemia por deficiência de ácido fólico</li></ul> Coenzimas necessárias à síntese de tiamina<br />
  144. 144. 3.3.1 - Anemias por carência de vitamina B12<br />Absorção da vitamina B12<br />Fig. 18<br />
  145. 145. 3.3.1 - Anemias por carência de vitamina B12<br /><ul><li>ANEMIA PERNICIOSA - causada pela  da síntese do factor intrínseco de Castle  deficiência de vitamina B12
  146. 146. Dieta inadequada
  147. 147.  secreção de pepsina
  148. 148. Gastrectomia
  149. 149. Doenças do ileon terminal
  150. 150. Anticorpos anti-células parietais
  151. 151. Infecções crónicas
  152. 152. Medicamentos
  153. 153. Gravidez
  154. 154. Hipotiroidismo</li></ul> absorção de vitamina B12<br />
  155. 155. 3.3.1 - Anemias por carência de vitamina B12<br />VIT.<br />B12<br />ÁCIDO FÓLICO<br />metiltetrahidrofolato<br />
  156. 156. 3.3.1 - Anemias por carência de<br />ácido fólico<br />CAUSAS:<br /><ul><li>Dieta inadequada
  157. 157. Má absorção intestinal
  158. 158. Infecções crónicas
  159. 159. Medicamentos (ex: inibidores da dihidrofolato redutase)
  160. 160. Gravidez
  161. 161. Neoplasias</li></li></ul><li>DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL<br />
  162. 162. DIAGNÓSTICO<br />ANEMIA FERROPÉNICA ASSOCIADA AO CANCRO<br />
  163. 163. METABOLISMO DO FERRO<br />Ferro é um elemento fundamental para o funcionamento de todas as células.<br />A quantidade de ferro necessário a cada tecido varia ao longo do desenvolvimento.<br />Fe livre<br />Disponível para funções fisiológicas<br />Reservas de Fe<br />TÓXICO<br />Evitar toxicidade<br />Transporte de O2 como elemento da Hb<br />Funções do Fe<br />Elemento crítico de enzimas<br /> ex: citocromo da mitocôndria<br />
  164. 164. METABOLISMO DO FERRO<br />BALANÇO NUTRICIONAL DO FERRO<br />Injecções de complexos de FE<br />Suplementos de Fe<br />Dieta<br />FERRO<br />Organismo<br /><ul><li>A biodisponibilidade do ferro é afectada pela natureza dos alimentos.
  165. 165. O Ferro presente na heme é prontamente absorvido pelo organismo</li></li></ul><li>METABOLISMO DO FERRO<br />BALANÇO NUTRICIONAL DO FERRO<br /><ul><li>A necessidade diária de ferro varia com o sexo, idade e estado patológico:</li></ul>♂ - 1mg/dia<br />♀ - 1,4 mg/dia<br />
  166. 166. METABOLISMO DO FERRO<br />BALANÇO NUTRICIONAL DO FERRO<br /><ul><li>O metabolismo do ferro no organismo é altamente controlado e permite a reutilização do ferro.
  167. 167. Não existe nenhuma via regulada de excreção de ferro.</li></ul>Perda de sangue<br />Perda de Ferro<br />Perda de células epiteliais<br />Pele, intestino e tracto genito-urinário<br />
  168. 168. METABOLISMO DO FERRO<br />ABSORÇÃO DO FERRO<br />Fig. 18 – Esquema da absorção de ferro no jejuno<br />
  169. 169. METABOLISMO DO FERRO<br />CICLO DO FERRO<br />Fig. 19 – Esquema do ciclo do ferro no corpo humano<br />
  170. 170. METABOLISMO DO FERRO<br />CICLO DO FERRO<br />Fe em excesso<br />Apoferritina <br />Ferritina<br />Hemossiderina<br />Fig. 20 – Entrada e utilização do ferro pelos eritroblastos<br />
  171. 171. METABOLISMO DO FERRO<br />CICLO DO FERRO<br /><ul><li>O ferro incorporado na Hb volta a entrar na circulação quando os eritrócitos saem da medula óssea.
  172. 172. Vida média dos eritrocitos: 120 dias</li></ul>Eritrócitos senescentes<br />Fagocitose dos eritrócitos<br />SRE<br />Globulinas e outras proteinas Reservas de aa.<br />Quebra da Hb<br />Ferro<br />Superficie da célula do SRE -> Transferrina<br />É a eficiente reciclagem do ferro dos eritrócitos que suporta a eritropoiese equilibrada.<br />
  173. 173. ANEMIA FERROPÉNICA<br />CAUSAS DA DEFICIÊNCIA DE FERRO<br />
  174. 174. ANEMIA FERROPÉNICA<br />ESTADIOS DA DEFICIÊNCIA DE FERRO<br />
  175. 175. ANEMIA FERROPÉNICA<br />APRESENTAÇÃO CLÍNICA<br /><ul><li>Os sinais da deficiência de ferro dependem da severidade e cronicidade da anemia.</li></ul>Fadiga <br />Sinais gerais da anemia<br />Palidez <br />Capacidade de exercício diminuida <br />Queilose<br />Fissuras nas comissuras labiais<br />Sinais específicos<br />Coiloníquia<br />Unhas em forma de “colher”<br />
  176. 176. ANEMIA FERROPÉNICA<br />DIAGNÓSTICO - ESTUDOS LABORATORIAIS<br />Ferro sérico<br />TIBC <br />Ferritina sérica<br />Estudos laboratoriais<br />Reserva de ferro medular<br />Niveis de protoprofirina no eritrócito <br />Níveis séricos do TRP <br />Esfregaço de sangue<br />
  177. 177. ANEMIA FERROPÉNICA<br />DIAGNÓSTICO - ESTUDOS LABORATORIAIS<br />Ferro sérico <br /><ul><li>A quantidade de ferro circulante ligado à transferrina.
  178. 178. Valores normais: 50 – 150 μg/dL
  179. 179. Capacidade total de ligação do ferro
  180. 180. Medida indirecta de transferrina circulante.
  181. 181. Valores normais: 300 – 360 μg/dL
  182. 182. Valores normais de saturação: 25 – 50%
  183. 183. Deficiência de ferro está associada a níveis de saturação de transferrina <18%.</li></ul>Saturação de transferrina<br />TIBC <br />Fe sérico x 100 TIBC<br />
  184. 184. ANEMIA FERROPÉNICA<br />DIAGNÓSTICO - ESTUDOS LABORATORIAIS<br />Ferritina sérica <br /><ul><li>Indicativo das reservas totais de ferro no corpo
  185. 185. Valores normais variam com idade e sexo:</li></ul> - ♂ : 100 μg/dL<br /> - ♀ : 30 μg/dL<br /><ul><li>Quando as reservas de ferro estão esgotadas, a ferritina sérica cai para valores <15 μg/dL.
  186. 186. O ferro acumulado na ferritina e hemossiderina pode ser extraído, para ser libertado pelas células do SRE – sendo o ferro presente na ferritina mais prontamente acessível.</li></ul>Fe em excesso<br />Ferritina<br />Hemossiderina<br />Apoferritina <br />
  187. 187. ANEMIA FERROPÉNICA<br />DIAGNÓSTICO - ESTUDOS LABORATORIAIS<br />Reservas de ferro da medula óssea <br /><ul><li>Permite avaliar as reservas de ferro das células do SER através da coloração de medula aspirada ou biópsia.
  188. 188. Fornece informações sobre a entrega de ferro aos eritroblastos em desenvolvimento.
  189. 189. Esfregaço de medula permite observar que 20-40% dos eritroblastos em desenvolvimento – sideroblastos – possuem grânulos de ferritina visiveis no seu citoplasma.
  190. 190. Assim, quando a libertação de ferro das reservas é bloqueado, o ferro continua a ser detectável no SER, mas o esfregaço de medula apresenta poucos sideroblastos.</li></li></ul><li>ANEMIA FERROPÉNICA<br />DIAGNÓSTICO - ESTUDOS LABORATORIAIS<br />Niveis de protoprofirina no eritrócito <br /><ul><li>A protoporfirina constitui um intermediário na síntese do heme.
  191. 191. Valores normais: <30 μg/dL
  192. 192. A acumulação de protoporfirina nos eritócitos, reflecte um suprimento deficiente de ferro aos precursores eritróides para suportar a síntese de Hb.</li></ul>Precursores do heme<br />Protoprofirina IX<br />Heme <br /><br />&gt;100 μg/dL<br />Ferro<br />
  193. 193. ANEMIA FERROPÉNICA<br />DIAGNÓSTICO - ESTUDOS LABORATORIAIS<br />Níveis séricos do TRP <br /><ul><li>Os precursores eritróides apresentam o maior número de receptores de transferrina na sua membrana celular.
  194. 194. A proteina do receptor da transferrina é libertada pelas células para a circulação.
  195. 195. Valores normais: 4- 9 μg/dL</li></ul>Níveis séricos do TRP <br />Massa eritróide total da medula<br />
  196. 196. ANEMIA FERROPÉNICA<br />DIAGNÓSTICO - ESTUDOS LABORATORIAIS<br />Esfregaço sanguíneo<br /><ul><li>Permitem a observação da morfologia dos elementos figurados do sangue.
  197. 197. Funcionamento da medula óssea.</li></ul>↓ ferro<br />Eritrócitos microcíticos e hipocrómicos<br />Fig. 21 – Esfregaço sanguíneo<br />
  198. 198. ANEMIA FERROPÉNICA<br />TERAPÊUTICA<br /><ul><li>Estabelecido o diagnóstico de anemia ferropénica e conhecida a sua causa, existem três tipos de terapêuticas a considerar:</li></ul>Transfusões de eritrócitos<br />Terapêuticas <br />Ferroterapia oral<br />Ferroterapia parental<br />
  199. 199. ANEMIA FERROPÉNICA<br />TERAPÊUTICA – Transfusões de eritrócitos<br /><ul><li>Principal preocupação – corrigir a anemia de modo a evitar as suas consequências.
  200. 200. Fonte de ferro para reutilização.</li></ul>Sintomas de anemia<br />Instabilidade cardiovascular<br />Indivíduos <br />Perda excessiva de sangue<br />Intervenção imediata<br />
  201. 201. ANEMIA FERROPÉNICA<br />TERAPÊUTICA – Ferroterapia oral<br /><ul><li>Doentes assintomáticos com diagnóstico de anemia estabelecido.
  202. 202. Múltiplas preparações disponíveis – ex: sulfato ferroso, fumarato ferroso.
  203. 203. 300mg de ferro elementar por dia, dividido em 3 ou 4 doses.
  204. 204. De preferência de estômago vazio.
  205. 205. Corrige a anemia e fornece reservas de ferro ao organismo.</li></ul>Náusea <br />Desconforto epigástrico<br />Efeitos adversos<br />Cólicas abdominais<br />Constipação<br />Diarreia <br />
  206. 206. ANEMIA FERROPÉNICA<br />TERAPÊUTICA – Ferroterapia parental<br /><ul><li>Doentes que não tolerem o ferro por via oral, com necessidades agudas ou que precisem de um suprimento continuo devido a perda de sangue gastrointestinal.
  207. 207. Ferro dextrano – 50mg de ferro elementar por ml de solução.
  208. 208. Novas preparações: complexo de sacarose e complexo de gliconato de sódio férrico.</li></ul>Dor <br />Pigmentação local do tecido<br />Efeitos adversos<br />Cefaleia <br />Febre <br />Vómitos <br />Anafilaxia <br />
  209. 209. ANEMIA ASSOCIADA AO CANCRO<br />&gt; 30% doentes com cancro têm anemia<br />Secundária a desregulação das citocinas<br />Incidência :<br /><ul><li>↑ com o tratamento e decorrer da doença
  210. 210. Varia com tipo, estádio, duração, tratamento</li></ul>Causas:<br /><ul><li>Relacionadas com o doente
  211. 211. Relacionadas com a doença
  212. 212. Relacionadas com a terapêutica (quimio e radioterapia)</li></li></ul><li>ANEMIA ASSOCIADA AO CANCRO<br />↓ eritropoiese<br />+<br />IL-1<br />INF - γ<br />TNF - α<br />↓ resposta medula óssea à EPO<br />+<br />↓ nº eritrócitos<br />↓ produção EPO<br />INF - γ<br />↓ absorção e libertação Fe reservas<br />ANEMIA FERROPÉNICA<br />↑ Hepcidina<br />
  213. 213. ANEMIA ASSOCIADA AO CANCRO<br />Pode ser também devida a perda de sangue<br />Anemia ferropénica em homens e mulheres pós-menopausa – suspeita de hemorragia intestinal -> colonoscopia indicada<br />Destes doentes:<br /><ul><li>30% pólipos
  214. 214. 10% cancro colón e recto
  215. 215. Outros: lesões vasculares cólon</li></ul>Lesões cólon direito – perda sangue GI<br />Lesões cólon esquerdo – sangue oculto fezes<br />
  216. 216. ANEMIA ASSOCIADA AO CANCRO<br />Tratamento:<br /><ul><li>Transfusões
  217. 217. EPO recombinante
  218. 218. Suplemento Fe</li></ul>70% doentes respondem ao tratamento<br />Importante:<br />A deficiência de Fe em homens adultos e mulheres pós-menopausa devem ser atribuídas a perda sanguínea intestinal, até que se prove o contrário. Atribuir prematuramente a deficiência de Fe nestes indivíduos a outra causa, é correr o risco de esquecer um cancro GI oculto ou outra lesão hemorrágica.<br />
  219. 219. The Natural HistoryofIronDeficiencyInducedbyPhlebotomyMarcel E. Conradand William H. Crosby, withtechnicalassistanceof N. R. BenjaminBloodJournal, vol. 20, No.2 (August): 173-185, 1962<br />OBJECTIVOS:<br /><ul><li>a demonstração de eritócitosmicrocíticos e hipocrómicos como método de diferenciação das deficiências de Fe de outras anemias
  220. 220. uso de “novas” (1962) técnicas:
  221. 221. determinação Fesérico
  222. 222. estudos com Fe radioactivo
  223. 223. quantificação das reservas teciduais de Fe
  224. 224. estudar a relação temporal entre as alterações características da deficiência de Fe e a severidade da doença
  225. 225. Flebotomia foi o método seleccionado</li></li></ul><li>The Natural HistoryofIronDeficiencyInducedbyPhlebotomyMarcel E. Conradand William H. Crosby, withtechnicalassistanceof N. R. BenjaminBloodJournal, vol. 20, No.2 (August): 173-185, 1962<br />MÉTODOS:<br /><ul><li>Voluntários: 9 saudáveis e 3 com policitemia vera não tratada
  226. 226. Flebotomia realizada em 500mL, 1 a 3 vezes por semana – até cada um sangrar 2,0 a 7,5L
  227. 227. 20mL retirados em cada flebotomia para análise:
  228. 228. Índices celulares
  229. 229. Fe sérico
  230. 230. Capacidade ligação Fe
  231. 231. Fe medula óssea (hemossiderina intracelular)
  232. 232. Absorção GI</li></li></ul><li>The Natural HistoryofIronDeficiencyInducedbyPhlebotomyMarcel E. Conradand William H. Crosby, withtechnicalassistanceof N. R. BenjaminBloodJournal, vol. 20, No.2 (August): 173-185, 1962<br />RESULTADOS:<br />Fig. 22 – Após as três flebotomias iniciais, observa-se uma rápida diminuição na concentração de Hemoglobina.<br />
  233. 233. The Natural HistoryofIronDeficiencyInducedbyPhlebotomyMarcel E. Conradand William H. Crosby, withtechnicalassistanceof N. R. BenjaminBloodJournal, vol. 20, No.2 (August): 173-185, 1962<br />RESULTADOS:<br />Fig.23 – Voluntário 1ª, voluntário saudável sangrou 5L em 45 dias.<br />
  234. 234. The Natural HistoryofIronDeficiencyInducedbyPhlebotomyMarcel E. Conradand William H. Crosby, withtechnicalassistanceof N. R. BenjaminBloodJournal, vol. 20, No.2 (August): 173-185, 1962<br />RESULTADOS:<br />Fig.24 – Voluntário saudável 1b, sangrou 2,5L adicionais depois da recuperação inicial das anormalidades no sangue periférico, sugestivas de deficiência de Fe.<br />Fig.25 – Voluntário saudável 2. Doador de sangue, sangrou 2,5L.<br />
  235. 235. The Natural HistoryofIronDeficiencyInducedbyPhlebotomyMarcel E. Conradand William H. Crosby, withtechnicalassistanceof N. R. BenjaminBloodJournal, vol. 20, No.2 (August): 173-185, 1962<br />RESULTADOS:<br />Tabela 1 – Flebotomia em voluntários saudáveis. Realce para a % de absorção de Ferro. O valor normal é inferior a 10%.<br />
  236. 236. The Natural HistoryofIronDeficiencyInducedbyPhlebotomyMarcel E. Conradand William H. Crosby, withtechnicalassistanceof N. R. BenjaminBloodJournal, vol. 20, No.2 (August): 173-185, 1962<br />RESULTADOS:<br />Fig.26 – Voluntário saudável que absorve 5% de uma dose oral de Fe em condições normais, mas que absorve 64%, 274 dias após flebotomia.<br />
  237. 237. The Natural HistoryofIronDeficiencyInducedbyPhlebotomyMarcel E. Conradand William H. Crosby, withtechnicalassistanceof N. R. BenjaminBloodJournal, vol. 20, No.2 (August): 173-185, 1962<br />RESULTADOS:<br />Fig.27 – Voluntário A com Policitemia Vera. Sangrou 7,5L em 75 dias.<br />
  238. 238. The Natural HistoryofIronDeficiencyInducedbyPhlebotomyMarcel E. Conradand William H. Crosby, withtechnicalassistanceof N. R. BenjaminBloodJournal, vol. 20, No.2 (August): 173-185, 1962<br />RESULTADOS:<br />Fig.28 – Microcitose mais pronunciada 100 dias após flebotomia nos doente com Policitemia Vera (à esquerda) do que nos indivíduos saudáveis (à direita).<br />
  239. 239. The Natural HistoryofIronDeficiencyInducedbyPhlebotomyMarcel E. Conradand William H. Crosby, withtechnicalassistanceof N. R. BenjaminBloodJournal, vol. 20, No.2 (August): 173-185, 1962<br />DISCUSSÃO:<br />Indução def. Fe – doença controlada que permite analisar anormalidades características da doença<br />Anemia normocítica/normocrómica inicial – perda Hb<br />Reticulocitose ↑ MCV<br />1ª evidência - ↓ Fe sérico<br />↓ MCV e MCH / ↑ TIBC ↓ MCHC<br />
  240. 240. The Natural HistoryofIronDeficiencyInducedbyPhlebotomyMarcel E. Conradand William H. Crosby, withtechnicalassistanceof N. R. BenjaminBloodJournal, vol. 20, No.2 (August): 173-185, 1962<br />DISCUSSÃO:<br />Apesar da significativa perda de Fe índices normais até 60 dias após flebotomia<br />Alterações máx substituição dos eritrócitos normais pré-flebotomia por microcíticos<br /> Relação severidade com grau hipocromia, microcitose e intensidade anemia:<br /><ul><li>↓ qualidade eritrócitos
  241. 241. Depleção reservas ↓ MCHM
  242. 242. ↓ tempo vida eritrócitos</li></li></ul><li>The Natural HistoryofIronDeficiencyInducedbyPhlebotomyMarcel E. Conradand William H. Crosby, withtechnicalassistanceof N. R. BenjaminBloodJournal, vol. 20, No.2 (August): 173-185, 1962<br />SUMÁRIO:<br /><ul><li>A sequência de alterações características demonstrada por flebotomia voluntários saudáveis e com policitemia vera
  243. 243. Sequência alterações:</li></ul>↓ [Hb]<br />↓ Fe plasmático<br />Reticulocitose / ↑ MCV e MCH<br />↓ MCV e MCH / ↑ TIBC<br />↓ MCHC<br /><ul><li>Retorno valores normais pré-flebotomia
  244. 244. Produção acelerada de eritrócitos continua nos doentes com policitemia vera apesar da indução da deficiência de Fe. Qualidade é sacrificada por quantidade, ocorre uma microcitose mais acentuada que nos indivíduos a que foi induzida deficiência Fe</li></li></ul><li>REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS<br />Livros:<br /><ul><li>Devlin, T (ed.): Textbook of Biochemistry with Clinical Correlations 5th edition; Wiley-Liss, 2002, Nova Iorque, EUA
  245. 245. Kasper D et al: Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th edition; McGraw-Hill Companies Inc., 2004, EUA
  246. 246. Kumar V et al: Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease 7th edition; Elsevier Sauders, 2005, Filadélfia, EUA
  247. 247. McPhee SJ, Ganong WF: Pathophysiology of Disease – An Introduction to Clinical Medicine 5th edition; McGraw-Hill Companies Inc., 2006, EUA</li></ul>Internet:<br /><ul><li>www.anemia.org</li></ul>Artigos:<br /><ul><li>Ryan, Julie L. et al: Mechanisms of Cancer-Related Fatigue. The Oncologist 2007; 12 (suppl 1):22-34
  248. 248. Dicato, Mario: Anemia in Cancer: Pathophysiological Aspects. The Oncologist 2003; 8 (suppl 1): 19-21
  249. 249. Conrad, Marcel E.; Crosby, William H.: The Natural History of Iron-Deficiency Induced by Phlebotomy. Blood Journal, 1962, vol.20, No.2 (August): 173-185</li>

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