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Resumo Medstudents 20050920 06
 

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    Resumo Medstudents 20050920 06 Resumo Medstudents 20050920 06 Document Transcript

    • EXAME FÍSICO DO APARELHO RESPIRATÓRIO ÁLVARO OLIVEIRA E SILVA NETO 1-INTRODUÇÃO Este trabalho visa demonstrar didaticamente como deve ser feito o exame físico do aparelho respiratório. mostrando um breve resumo da fisiologia do aparelho, as suas funções principais; a anatomia, através das vias respiratórias ; as linhas e regiões do tórax e o exame físico específico do aparelho, através da inspeção, palpação, percussão e ausculta. 2-FISIOLOGIA As funções do sistema respiratório são: A- Trocas de gases entre a atmosfera e o sangue: O oxigênio inspirado sofre difusão ao nível dos alvéolos fluindo na corrente sangüínea para os tecidos onde sofrerá outra difusão. O gás carbônico eliminado no metabolismo celular sofrerá difusão ao nível dos capilares e será transportado até os alvéolos onde sofrerá outra difusão e será eliminado para a atmosfera na expiração. B- Regulação homeostática do ph corporal: Os pulmões alteram o ph do corpo retendo ou excretando seletivamente o dióxido de carbono. C- Proteção contra substâncias irritantes e patógenos inalados: Similar a todo epitélio que entra em contato com o ambiente externo, o epitélio respiratório prende e destrói substâncias potencialmente perigosas antes que elas entrem no corpo. D- Vocalização: O movimento do ar ao longo das pregas vocais cria vibrações usadas para falar. 3-ANATOMIA DO APARELHO RESPIRATÓRIO Fazem parte das vias respiratórias os seguintes órgãos : nariz , cavidade nasal e faringe ( via aérea superior), laringe , traquéia e brônquios com suas divisões (via aérea inferior). A. Nariz e cavidade nasal O nariz esta dividido em 2 partes pelo septo nasal , formado por osso(vômer e etmóide) e cartilagem , o assoalho é formado pelo palato duro e o teto pela lâmina crivosa do osso etmóide , as paredes laterais são formadas por 3 conchas . As cavidades nasais e os seios nasais são forrados de epitélio colunar ciliado Posteriormente cada cavidade nasal abre-se para a faringe , a essa abertura se dá o nome de coana e mede aproximadamente 2,5 cm por 1,25 . B. Faringe É uma cavidade fibromuscular afunilada com cerca de 15 cm de comprimento. Divide-se em 3 partes :- Nasofaringe - atrás da cavidade nasal , o teto é formado por ossos do crânio , acima do palato mole , as tubas auditivas abrem-se uma de cada lado da nasofaringe , isto regula a pressão aérea nos dois lados da membrana timpânica . Orofaringe - situa-se atrás da cavidade bucal , abaixo do palato mole e estende-se até a laringe , nessa área há as tonsilas palatinas , que são tecidos linfóides que atuam como filtro protegendo o trato respiratório de infecções . Laringofaringe - localiza-se atrás da laringe . Essas três regiões apresentam 3 funções :- Filtrar o ar Umedecer o ar Elevar a temperatura do ar , se necessário . C- Laringe Estende-se ao nível da terceira vértebra cervical até a margem inferior da sexta vértebra cervical , a laringe é sustentada por duas cartilagens hialina e elástica , a tireóide e a cricóide . A cartilagem tireóide (pomo de adão) são duas lâminas que são fundidas na linha mediana . A cartilagem cricóide forma o único anel completo de cartilagem . A epliglote situa-se acima das pregas vocais e serve para dirigir alimentos e líquidos para o esôfago . D- Traquéia É um tubo de 12 cm de comprimento que se estende da cartilagem cricóide da laringe(C6) até o ângulo esternal (T5) onde se bifurca os brônquios .
    • A traquéia é formada por 16 a 20 peças de cartilagem em forma de C , o círculo é completado por músculo liso involuntário e as cartilagens unidas por tecido fibro-elástico . A bifurcação da traquéia é denominada de carina . A árvore brônquica se divide da seguinte maneira :- Pulmão direito - brônquio principal direito , lobo superior ( brônquio segmentar apical , brônquio segmentar posterior , brônquio segmentar anterior) , lobo médio ( brônquio segmentar lateral , brônquio segmentar medial) , lobo inferior (brônquio segmentar apical , brônquio segmentar basilar medial, brônquio segmentar basilar anterior , brônquio segmentar basilar lateral , brônquio segmentar basilar posterior) . Pulmão esquerdo - brônquio principal esquerdo , Lobo superior ( brônquio segmentar ápico posterior e brônquio segmentar anterior) , Língula ( superior e inferior ) e Lobo inferior (brônquio segmentar apical , brônquio segmentar basilar anterior , brônquio segmentar basilar lateral e brônquio segmentar basilar posterior ). E- Alvéolos Após os brônquios segmentares os tubos diminuem de tamanho , chegando a 0,2 mm , onde é conhecido como bronquíolo , há ramificações a partir daí até chegar no bronquíolo terminal , a partir desse ponto a árvore brônquica apresenta paredes espessas contendo cartilagem hialina , é forrada de epitélio ciliado .Após o bronquíolo terminal segue-se o bronquíolo respiratório , e após segue-se três ductos alveolares que terminarão nos sacos alveolares . O ar pode entrar diretamente nos alvéolos ou indiretamente através dos poros de Kohn e Lambert , que são denominadas de ventilação colateral ou fluxo aéreo colateral . F- Suprimento sanguíneo e nervoso O suprimento sanguíneo é derivado da artéria aorta , através das artérias bronquiais e o suprimento nervoso é feito pelo sistema nervoso autônomo . 4-LINHAS E REGIÕES DO TÓRAX 4.1-LINHAS DO TÓRAX As linhas divisórias da face anterior do tórax são as seguintes: LINHAS VERTICAIS: Linha esternal, que passa pela borda do esterno, de um lado e de outro. Linha médio-esternal que é medial as linhas esternais; Linha hemiclavicular- meio da clavícula (mamilo). FIG. A LINHAS HORIZONTAIS: A primeira é traçada, para a direita e para a esquerda, a partir da terceira articulação condroesternal. Essa articulação serve portanto, de reparo para a contagem dos arcos costais e dos espaços intercostais da face anterior do tórax . A segunda linha é traçada, para a direita e para esquerda, a partir da sexta articulação condroesternal e se prolonga pela lateral do tórax. As linhas divisórias da face lateral do tórax são as seguintes: LINHAS VERTICAIS: Axilar anterior, traçada para baixo, a partir da prega axilar anterior, axilar posterior, traçada a partir da prega axilar posterior, axilar média, que se inicia no côncavo axilar, e situa-se entre as linhas axilares anterior e posterior. LINHAS HORIZONTAIS: É a prorrogação da linha traçada a partir da sexta articulação condroesternal. As linhas da face posterior do tórax são as seguintes: LINHAS VERTICAIS: Linha vertebral, traçada sobre os processos espinhosos das vértebras. LINHA ESCAPULAR: Traçada ao longo da borda interna da escápula. LINHAS HORIZONTAIS: A primeira passa pela borda superior de escápula , e a segunda, pela borda inferior de escápula. 4.2-REGIÕES DO TÓRAX Face anterior:
    • Região esternal: Limitada, de cada lado, pelas linhas esternais Região supra-esternal: Corresponde à região delimitada pelo prolongamento das linhas esternais para o pescoço. Região supraclavicular: Anteriormente, é limitada pela boprda superior da clavicula; posteriormente, pela borda superior do trapézio; e, medialmente, pelo prolongamento da linha esternal ao pescoço. Região infraclavicular: O limite superior é a borda inferior da clavícula; o limite inferior, a linha horizontal traçada a partir da terceira articulação condroesternal; medialmente, a região é limitada pela linha esternal, e lateralmente, pela borda anterior do músculo deltóide. Região mamária: O limite superior é a linha que passa pela terceira articulação condroesternal, e o inferior , a linha esternal, e o limite externo, a linha axilar anterior. Região inframamária: É delimitada, superiormente, pela linha que passa pela Sexta articulação condroesternal, e, inferiormente, pela borda costal; lateralmente, estende-se até a linha axilar anterior. Face lateral: Região axilar: Os limites laterais são as linhas axilares anterior e posterior; o limite superior é o côncavo axilar, e o inferior, a linha corresponde à sexta articulação condroesternal. Região infra-axilar: Também delimitada, lateralmente, pelas linhas axilares anterior e posterior; superiormente, pela linha correspondente à sexta articulação condroesternal; e, inferiormente, pela borda costal. Face posterior: Região supra-escapular: Superior e lateralmente, é limitada pela borda superior do trapézio; o limite inferior é a linha que passa pela borda superior da escápula. Região escapular: Compreende a região coberta pela escápula. Região infra-escapular: O limite superior é a linha que passa pela borda inferior da escápula, e o inferior é a borda costal. O limite interno é a linha vertebral, e o externo, a linha axilar posterior. Região interescapulovertebral: É a região compreendida entre as linhas vertebral e escapular. É limitada superior e inferiormente pelas linhas que passam pelas bordas superior e inferior da escápula, respectivamente. 5-EXAME FÍSICO DO APARELHO RESPIRATÓRIO Antes do exame físico, podem-se obter informações importantes sobre as condições do aparelho respiratório por meio da anamnese, colhendo informações sobre a presença de sintomas relacionados com alterações desse aparelho. Logo após a anamnese deve ser feito o exame físico geral, incluindo o exame da cabeça, do tronco e dos membros, observando eventuais alterações para correlacioná - las com uma possível patologia ou alterações do sistema respiratório. Só a partir de realizadas essas etapas é que se deve realizar o exame físico específico para o aparelho respiratório. No exame físico do aparelho respiratório, o tórax deve estar desnudo ou coberto com o mínimo de roupa possível, e deve se cuidar que a posição do paciente permita a observação de toda a região. Geralmente, o paciente permanece sentado. Se o paciente não puder sentar-se sem ajuda, ele deve ser amparado para manter- se nessa posição. Se for impraticável, a face posterior do tórax deve ser examinada, colocando o paciente em decúbito lateral. O exame físico do aparelho respiratório inclui quatro técnicas: inspeção, palpação, percussão e ausculta. Neste exame cada região deve ser comparada com a região correspondente do hemitórax oposto. Sendo este procedimento muito útil para a detecção de pequenos desvios da normalidade. 6-INSPEÇÃO A inspeção de ser estática e dinâmica. 6.1-INSPEÇÃO ESTÁTICA Na inspeção estática examina-se a forma do tórax e sua anomalias congênitas ou adquiridas, localizadas ou difusas, simétricas ou não. No exame do tegumento, do tecido celular subcutâneo, da musculatura , dos ossos e das articulações , devem- se esquadrinhar os seguintes elementos: pele e suas alterações;
    • presença de cicatrizes, especialmente de toracotomia, drenagem torácica e mastectomia e suas descrições; presença e localização de fístulas; sistema venoso visível normalmente e circulação venosa colateral; presença de edema; presença de atrofias musculares; alteração ósseas e articulares Formas do tórax: Tórax em tonel ou globoso: caracteriza-se pelo aumento exagerado do diâmetro ântero-posterior, maior horizontalização dos arcos costais e abaulamento da coluna dorsal, o que torna o tórax mais curto. Ex: tórax nos efitematosos do tipo PP (sopador-rosa). Tórax infudibuliforme ou tórax de sapateiro:caracteriza-se por uma depressão na parte inferior do esterno e região epigástrica. Em geral essa deformidade é de natureza congênita. Tórax cariniforme: o esterno é proeminente e as costelas horizontalizadas, resultando num tórax que se assemelha ao de aves (tórax do pombo). Pode ser de origem congênita ou adquirida. Neste último caso, devido ao raquitismo na infância. Tórax cônico ou em sino: é aquele que tem sua parte inferior exageradamente alargada, lembrando um tronco de cone ou um sino. É encontrado em hepatoesplenomegalias e ascites volumosas. Tórax cifótico: tem como característica principal a curvatura da coluna dorsal, formando uma gibosidade. Pode ser de origem congênita ou resultar de postura defeituosa. Também a tuberculose óssea, a osteomielite ou neoplasia podem ser responsáveis por essa deformidade. Tórax cifoescoliótico: apresenta, além da cifose, um desvio da coluna para o lado (escoliose). 6.2-INSPEÇÃO DINÂMICA Na inspeção dinâmica observam-se os movimentos respiratórios, suas características e alterações. Tipo respiratório Para o reconhecimento do tipo respiratório, observa-se atentamente a movimentação do tórax e do abdomen, com o objetivo de reconhecer em que regiões os movimentos são mais amplos. Em pessoas sadias, na posição de pé ou sentada, predomina a respiração torácica ou costal, caracterizada pela movimentação, predominantemente da caixa torácica. Na posição deitada, a respiração é predominantemente diafragmática, prevalecendo a movimentação da metade inferior do tórax e do andar superior do abdome. A observação do tipo respiratório tem importância no diagnóstico da fadiga e da paralisia diafragmática, condições em que a parede abdominal tende a se retrair na inspiração, ao contrário do que ocorre na respiração diafragmática normal. Recomenda-se verificar a freqüência respiratória do paciente em repouso, de preferência em decúbito dorsal, da forma mais discreta possível; o método usado é contar os movimentos respiratórios enquanto se estima a contagem da freqüência do pulso. A freqüência precisa ser contada durante pelo menos 30 segundos. Freqüência respiratória: Freqüência normal: 16 a 20 incursões por minuto Bradipnéia: redução na freqüência respiratória, menos de 16 incursões por minuto. Taquipnéia: aumento na freqüência respiratória, mais de 20 incursões por minuto. Apnéia: parada da respiração. Ritmo respiratório Normalmente a inspiração dura quase o mesmo tempo da expiração, sucedendo-se os dois movimentos com a mesma amplitude, intercalados por leves pausas. Quando uma dessas características se modificam surgem os ritmos respiratórios anormais: - Respiração de Cheyne-Stokes: caracteriza-se por uma fase de apnéia seguida de incursões inspiratórias cada vez mais profundas até atingir um máximo, para depois vir decrescendo até nova pausa. As causas mais freqüêntes desse tipo de respiração são insuficiência cardíaca, a hipertensão intracraniana, os AVCs e os traumatismos cranioencefálicos.
    • - Respiração de Biot: a respiração apresenta-se com duas fases. A primeira a apnéia, seguida de movimentos inspiratórios e expiratótios anárquicos quanto ao ritmo e amplitude. Quase sempre este tipo de respiração indica grave comprometimento cerebral. As causas mais freqüentes deste ritmo são as mesmas da respiração de Cheyne-Stokes. - Respiração de Kussmaul: compõem-se de quatro fases: inspirações ruidosas, apnéia em inspiração, expiração ruidosas e apnéia em expiração. A acidose, principalmente a diabética é a sua principal causa. - Respiração suspirosa: O paciente executa uma série de movimentos inspiratórios de amplitude crescente seguidos de expiração rápida e breve. Outras vezes, os movimentos respiratórios normais são interrompidos por “suspiros” isolados ou agrupados. Traduz tensão emocional e ansiedade.] Expansibilidade Torácica Normalmente, a expansibilidade é simétrica e igual nos dois hemitórax. Qualquer doença que afete a caixa torácica, sua musculatura, o diafragma, a pleura ou o pulmão de um lado, pode ser precocemente percebida pela assimetria dos movimentos ventilátorios, ao se compararem ambos os hemitórax. A assimetria é mais facilmente reconhecida quando o paciente realiza inspiração profunda. Seja qual for a estrutura doente, o hemitórax comprometido move-se menos. Uso da musculatura acessória da respiração- Em condições associadas com o aumento do trabalho respiratório, geralmente se observa o uso dos músculos acessórios da respiração (esternocleidomastóideo, trapézio, peitorais e serratus). Respiração paradoxal – Normalmente, a expansão do gradeado costal, por causa da ação dos músculos inspiratórios, ocorre concomitantemente com a expansão do abdome, consequente à descida do diafragma. Os movimentos não sincronizados do gradeado costal e do abdome são chamados de respiração paradoxal e, freqüentemente, indicam fadiga dos músculos respiratórios, podendo anunciar insuficiência respiratória iminente. Podem –se, também, observar movimentos respiratórios paradoxais entre os dois hemitórax, secundário a instabilidade da caixa torácica unilateralmente (fraturas múltiplas de arcos costais) Retratação Inspiratórias Tiragem Tiragem é a depressão inspiratória dos espaços intercostais e das regiões supra- esternal e supraclaviculares que ocorre durante toda a inspiração. A tiragem indica a presença de dificuldade na expansão pulmonar. Em conseqüência dessa dificuldade, para a manutenção da ventilação alveolar é necessário que ocorra uma queda maior da pressão intrapleural, o que explica a tiragem. A tiragem pode ocorrer por obstrução brônquica regional, obstrução traqueal ou brônquica bilateral ou por condições associadas com a redução da complacência pulmonar, como edema, inflamação e fibrose pulmonar. Na obstrução brônquica regional, a tiragem é unilateral, e nas outras condições mencionadas, bilateral. A tiragem dever ser pesquisada em respiração espontânea e natural, e não se deve solicitar que o paciente realize inspiração profunda. Sinal de Hoover Observa- se o sinal de Hoover em pacientes portadores de hiperinsuflação pulmonar grave, cujo diafragma se mantém retificado e rebaixado. Durante a inspiração, a contração de suas fibras promove , paradoxalmente, a diminuição do diâmetro látero-lateral do tórax inferior. Dessa maneira, o que se observa, à inspiração, é retração do terço inferior do tórax e não a expansão, como seria esperado normalmente. Cornagem Cornagem é respiração ruidosa, audível a certa distância e produzida por obstáculos à passagem do ar no nível das vias aéreas superiores, traquéia ou laringe. 7-PALPAÇÃO A palpação, além de complementar a inspeção, avalia a mobilidade da caixa torácica e permite que as lesões superficiais, sejam mais bem examinadas quanto à sua forma, volume e consistência. A sensibilidade superficial e profunda, a dor provocada e espontânea ou qualquer outra manifestação dolorosa relatada pelo paciente devem ser avaliadas pela palpação. Processos inflamatórios pleuropulmonares determinam uma zona de maior sensibilidade na parede torácica correspondente. Com o dorso das mãos, verifica-se a temperatura cutânea, comparando-a com a do lado oposto. Uma diferença para mais pode denunciar comprometimento pleuropulmonar subjacente. Sudorese torácica
    • unilateral faz parte da síndrome de Claude Bernarde-Horner. Edema e efisema subcutâneos são mais bem observados nas fossas supraclavicas e espaços intercostais. A expansibilidade dos ápices pulmonares pesquisa-se com ambas as mãos espalmadas, de modo que as bordas internas toquem a base do pescoço, os polegares apóiem-se na coluna vertebral e os demais dedos nas fossas supraclaviculares. A expansibilidade das bases pulmonares pesquisa-se apoiando os polegares nas linhas paravertebrais, enquanto os outros dedos recobrem os últimos arcos costais. Em ambas as manobras, o médico fica atrás do paciente em posição sentada, e se deve respirar profunda e pausadamente. Esta técnica é muito útil na identificação dos processos localizados nas bases e que reduzem a mobilidade da região. Frêmito toracovocal (FTV), corresponde às vibrações das cordas vocais transmitidas à parede torácica. Estas vibrações são mais perceptíveis nos indivíduos cuja voz é de tonalidade grave. Como isso nem sempre ocorre, deve-se fazer com que o paciente pronuncie palavras ricas em consoantes, tendo se consagrado o “trinta e três”. Nos homens, em geral, e nos indivíduos com parede torácica delgada, o FTV é sempre mais nítido. A maneira correta de pesquisá-lo é colocar a mão direita espalmada sobre a superfície do tórax, comparando-se em regiões homólogas a intensidade das vibrações. O FTV é mais acentuado na direita e nas bases. A presença de obstrução nas vias aéreas pode gerar vibrações, quando da passagem de ar, em cada movimento respiratório. Essas vibrações são percebidas, à palpação da parede torácica, como o frêmito brônquico, podendo modificar-se com a tosse. No caso de processos inflamatórios pleurais, as vibrações produzidas, durante os movimentos respiratórios, pelo atrito entre as pleuras parietal e visceral, são transmitidas à parede torácica. Essas vibrações são percebidas, à palpação, como o frêmito pleural. A palpação dos frêmitos brônquico e pleural é realizada durante movimentos respiratórios mais profundos que o usual, seguindo-se a mesma técnica descrita anteriormente para a pesquisa do frêmito toracovocal, em toda a superfície do tórax. O frêmito pleural pode ser mais frequentemente percebido nas porções inferiores e laterais do tórax; a compressão da mão contra a parede torácica pode facilitar a percepção desse frêmito. 8-PERCUSSÃO O terceiro componente do exame físico do tórax é a percussão, que consiste em produzir vibrações na parede torácica que transmitem aos órgãos e tecidos subjacentes. O tórax é composto das seguintes estruturas: o arcabouço ósseo, as partes moles (incluindo tecido pulmonar, musculatura, tecido subcutâneo e pele) e o ar contido nos pulmões. À percussão do tórax, todas essas estruturas, em conjunto, produzem um som, que é chamado de som claro pulmonar ou simplesmente som normal. Esse som altera-se de acordo com a relação entre a quantidade de ar e de tecido. Assim, os sons produzidos podem variar de uma região para outra, no mesmo indivíduo e entre pessoas diferentes, dependendo da espessura da pele, do tecido subcutâneo, das mamas e dos músculos. Quando existe desequilíbrio na relação normal ar: tecidos, a percussão resulta em sons diferentes. Existindo excesso da quantidade de ar em relação à quantidade de tecido, a percussão produz som mais ressonante e com duração maior do que o normal. Isso pode ocorrer, por exemplo, bilateralmente, quando há hiperinsuflação pulmonar (p. ex., enfisema),e unilateralmente, quando há pneumotórax, isto é, presença de ar entre as pleuras. O som produzido nessas condições é chamado de hipersonoro; quando o som é exageradamente ressonante, é chamado de timpânico, semelhante ao som que é produzido ao se percutir uma víscera oca. Se a relação ar: tecidos está reduzida, o som produzido à percussão do tórax é curto e seco, como se a percussão estivesse sendo realizada sobre um órgão sólido, como fígado. Isso ocorre nas seguintes situações: Quando o ar dos pulmões é substituído por líquido e/ou células, como acontece na consolidação (p. ex., pneumonia); Quando o ar é reabsorvido dos espaços aéreos situados distalmente em relação à obstrução completa de uma via aéreas; nessa situação, ocorre colabamento da respectiva região pulmonar, o que constitui a atelectasia; Quando há acúmulo de líquido entre as pleuras parietal e visceral (derrame pleural) ou espessamento da pleuras. O som assim produzido é chamado de submaciço ou maciço, dependendo do grau de ressonância. TÉCNICA:
    • Ao proceder-se à percussão do tórax, apoia-se o segundo ou terceiro dedo da mão esquerda na parede torácica, preferencialmente sobre os espaços intercostais, mantendo-se o dedo na posição horizontal. A percussão é realizada com o terceiro dedo da mão direita, que golpeia a falange distal do dedo esquerdo, apoiado na parede. Aplicam-se dois golpes seguidos, rápidos e firmes, retirando-se instantaneamente o dedo, para não abafar o som. A percussão não pode ser muito forte nem muito fraca, e o movimento da mão direita deve ocorrer no nível do punho, mantendo-se o braço e o antebraço imóveis e o cotovelo semifletido. A percussão também é um procedimento comparativo: examinem-se os dois hemitórax do ápice para a base, nas faces posterior, lateral anterior. Durante essa técnica, avaliam-se também os limites inferiores dos pulmões e a movimentação máxima desses limites. Para isso, deve-se percutir a face posterior dos hemitórax, do ápice para a base até encontrar o limite pulmonar, estando o indivíduo em exposição forçada. Em seguida, solicita-se ao indivíduo que realize inspiração profunda e verifica-se mudança do limite pulmonar. A variação mínima é geralmente, de 3-5cm. Nas regiões anteriores do tórax, os níveis superiores da macicez cardíaca e hepática devem ser pesquisados. A macicez cardíaca encontra-se em geral no nível do terceiro espaço intercostal esquerdo; a hepática, no nível do quinto espaço intercostal direito. Convém ressaltar que a percussão permite detectar somente alterações que ocorrem na parede torácica, no espaço pleural e na periferia do pulmão: nenhuma alteração é notada se a anormalidade estiver situada além de 5cm de profundidade a partir da parede torácica. 9-AUSCULTA A ausculta é o método semiológico básico no exame físico dos pulmões, ela permite a obtenção rápida e pouco dispendiosa de numerosas informações sobre diferentes patologias broncopulmonares. É a fase do exame do tórax que fornece mais informações. Nas últimas décadas, a ausculta do tórax perdeu prestigio por causa do desenvolvimento de exames complementares, como radiografia, ultra-som, e tomografia computadorizada, e da confusão terminológica relacionada às alterações encontradas durante o exame físico. Entretanto, os exames complementares mais simples não detectam todas as doenças pulmonares: sibilos, por exemplo, podem ser ouvidos em asmáticos e crepitações, em pacientes com doenças intersticial, casos em que radiografias de tórax podem ser completamente normais. Existe, atualmente, grande esforço visando à padronização da terminologia dos sons pulmonares. Além disso, os recentes processos tecnológicos permitam analisar melhor a origem dos sons e, então, formular hipóteses mais compatíveis, relacionando sinais como a fisiologia e a fisiopatologia pulmonar. TÉCNICA: No ato da ausculta do tórax, o paciente deve permanecer na mesma posição das etapas anteriores, e deve ser instruído a respirar pela boca mais profundamente que o normal, enquanto o examinado muda o estetoscópio de lugar, percorrendo o tórax de cima para baixo, nas faces posteriores, anterior e lateral. Há variações consideráveis dos sons normais na mesma pessoa e entre pessoas diferentes; por essa razão, quando se examina o tórax, é aconselhável comparar os sons de um lado com aqueles ouvidos na mesma região, do lado oposto. OS SONS DA RESPIRAÇÃO Som Bronquial O som bronquial é normalmente audível sobre a área de projeção da traquéia, colocando-se o estetoscópio sobre a região supra-esternal. Ausculta-se a inspiração intensa, bem audível, rude; a seguir, uma pausa, e depois, a expiração, também bastante audível e rude, de duração igual ou pouco maior do que a inspiração. Som Broncovesicular Normalmente, o som broncovesicular pode ser ouvido nas regiões infra- e supraclaviculares e nas regiões supra-escapulares. A expiração tem duração e intensidade iguais, não havendo pausa entre elas. O som
    • broncovesicular não é tão rude quanto o som bronquial. O encontro de murmúrio vesicular nas regiões citadas acima não constitui anormalidade. Murmúrio vesicular O murmúrio vesicular, é audível, normalmente, no restante do tórax. A inspiração tem intensidade e duração maiores que as da expiração; ausculta-se toda a inspiração e somente o terço inicial da expiração; o som é suave, não havendo pausa entre inspiração e expiração. A presença e a distribuição normal dos sons da respiração devem ser descritas, assim como a presença de anormalidade na localização desse sons. ORIGEM DOS SONS DA RESPIRAÇÃO O local exato da origem dos sons ainda é incerto. Parece não haver dúvida de que os componentes da boca e da laringe não participam da formação desses sons. O consenso atual é que o murmúrio vesicular parece ter origem periférica, embora a contribuição de uma fonte central não possa ser excluída. Acredita-se que o murmúrio é gerado, provavelmente, em vias aéreas mais periféricas que os brônquios fonte e mais centrais que os brônquíolos respiratórios ou alvéolos. Nos bronquíolos respiratórios ou alvéolos, a distribuição do ar ocorre por difusão e, portanto, não gera som. A inspiração tem origem mais periférica, e a expiração, pelo menos em parte tem origem mais central. O murmúrio vesicular depende da ventilação pulmonar regional. A alteração mais frequente do murmúrio vesicular é a diminuição da intensidade, que pode ocorrer em presença da ventilação pulmonar diminuída e de barreiras à transmissão do som (derrame pleural). Quando essas alterações são muito intensas, o murmúrio vesicular encontra-se abolido. Não existe aumento patológico do murmúrio vesicular. Acredita-se que o som bronquial seja proveniente de vias aéreas mais centrais que aquelas que dão origem ao murmúrio vesicular. O nível das vias aéreas envolvidas na gênese de cada um dos sons mencionados não está ainda estabelecido, e é possível que vias aéreas da mesma geração participem da formação dos dois sons. Como foi mencionado anteriormente, nos indivíduos normais o som bronquial somente é audível sobre a área de projeção da traquéia. Quando auscultado em outros locais, representa, provavelmente, a transmissão melhorada, até a periferia, de sons originados em vias aéreas centrais. Isso ocorre, por exemplo, em regiões de consolidação pulmonar cuja via aérea está permeável. Nessa condição, a transmissão à periferia dos sons que dão origem ao som bronquial está melhorada; por outro lado, os sons de origem periférica, que constituem o murmúrio vesicular, deixam de ter importância, porque há pouca ou nenhuma ventilação no pulmão consolidado. Convém ressaltar que, para detectar alterações à ausculta, é preciso que a consolidação pulmonar, se houver, seja homogênea e não muito profunda em relação à parede torácica. O som broncovesicular provavelmente corresponde à combinação dos mecanismos de origem dos sons bronquial e vesicular. Em indivíduos sadios, representa a combinação de sons transmitidos até o local de ausculta com origem em diferentes fontes. Na doença, o som broncovesicular é decorrente de alteração parcial da filtração do som; pode resultar de consolidação não homogênea, que produz sons com características intermediárias entre o bronquial e o vesicular. A intensidade e a qualidade do som são afetadas pela espessura da parede torácica e pela frequência e profundidade da respiração, que contribuem para sua grande variação individual. Ruídos respiratórios anormais O fluxo de ar pelo trato respiratório pode produzir, em algumas situações, sons anormais, também chamados ruídos ou sons adventícios. Embora os ruídos adventícios possam ser produzidos transitoriamente em pulmões de indivíduos normais, eles revelam uma anormalidade de base quando estão presentes em respirações sucessivas. Os ruídos adventícios podem ser caracterizados como sons contínuos e sons descontínuos. Sons Contínuos O termo contínuo não significa que o som seja contínuo durante todo o ciclo respiratório, mas que o som dura 950 milisegundos ou mais dentro do ciclo. Essa distinção é realizada somente pela análise do registro da onda sonora em relação ao tempo. Esses sons apresentam caráter musical. Os sons adventícios contínuos são os roncos e os sibilos. Os roncos são sons mais graves, semelhantes ao roncar ou ressonar das pessoas. Os sibilos são sons mais agudos, semelhantes a um assobio ou chiado. Esses sons podem ser intensos e obscurecer os sons normais da respiração. Podem ocorrer na inspiração e/ou na expiração, ser localizados ou difusos e ser encontrados em pequena ou grande quantidade; todas essas características devem ser registradas. Os roncos e os sibilos têm o mesmo mecanismo fisiopatológico; são produzidos quando as vias aéreas estão estreitadas quase ao ponto de fechar-se, e suas paredes vibram com a passagem do ar. O aparecimento dos
    • sons contínuos, como roncos ou sibilos, depende da velocidade do ar. Quanto maior a velocidade aérea, maior será o número de vibrações produzidas e mais agudo será o som. As características sonoras desses ruídos adventícios não dependem do comprimento e do calibre original da via aérea, nem do mecanismo básico pelo qual ele foi estreitada. Em conseqüência, não deve ser feita associação entre a presença de ronco ou sibilo e o tamanho da via aérea comprometida. Os sons adventícios contínuos são mais facilmente transmitidos pelas vias aéreas do que através do pulmão e da caixa torácica, sobretudo os sons mais agudos – sibilos -, e portanto são mais audíveis no nível da boca do que sobre o gradeado costal. Roncos e sibilos generalizados geralmente ocorrem quando há estreitamento das vias aéreas por broncoespasmo, edema de mucosa, grande quantidade de secreção ou compressão dinâmica das vias aéreas, observada durante a manobra de expiração forçada. Quando localizados, frequentemente resultam de tumor endobrônquico, corpo estranho ou compressão extrínseca das vias aéreas. Se os roncos e sibilos são ocasionados somente por secreção nas vias aéreas, geralmente ocorre alteração de sua intensidade após tosse e expectoração. Independentemente do mecanismo de origem, roncos e sibilos tendem a ser mais intensos durante a expiração; de fato, quando o estreitamento das vias aéreas não é muito importante, eles estão presentes somente na expiração. Isso ocorre porque, durante a inspiração, a pressão pleural torna-se mais negativa, resultando em maior calibre das vias aéreas do que durante a expiração. Sons descontínuos Os sons ou ruídos respiratórios descontínuos são explosivos, de curta duração, inferiores a 20 milisegundos e, por tanto, não têm qualidade musical. São conhecidos como crepitações, que podem ser grossas ou finas. As crepitações finas têm menor duração e são agudas e pouco intensas; as crepitações grossas têm maior duração e são graves e mais intensas. Os sons descontínuos são produzidos, provavelmente por vários mecanismos. O mecanismo mais aceito é a reabertura súbita e sucessiva das pequenas vias aéreas, durante a inspiração, com rápida equalização de pressão, causando uma série de ondas sonoras explosivas. São consideradas pequenas vias aéreas aquelas com diâmetro menor que 2mm. A ruptura de bolhas ou de filmes líquidos decorrente do aumento de secreção nas vias aéreas é mecanismo menos aceito para a gênese desses sons, que são mais audíveis nas bases pulmonares, onde a pressão pleural, no indivíduo em posição ortostática, é menos negativa, devido, em parte, ao peso do pulmão. Essa situação facilita o fechamento das vias aéreas nessas regiões durante a expiração. Quanto mais proximal for a pequena via aérea colapsada, mais precocemente ocorrerá a sua reabertura e o ruído correspondente. As crepitação grossas decorrem da reabertura de vias aéreas menos distais do que as que dão origem às crepitações finais. Ocasionalmente, crepitações grossas podem ser auscultadas durante a expiração, e sua gênese não está bem definida. Quanto maior for o número de pequenas vias aéreas colapsadas durante a expiração, maior será o número de crepitações produzidas durante a inspiração. Em indivíduos normais, a expiração forçada, até o volume residual, torna a pressão pleural positiva, podendo ocasionar o fechamento de pequenas vias aéreas. A abertura dessas vias aéreas, na inspiração seguinte, pode dar origem a crepitações finas. A inspiração, a partir da capacidade residual funcional, não dá origem a crepitações finas, porque a possibilidade de fechamento das vias aéreas, nesse volume pulmonar, em indivíduos normais, é muito pequena. As condições patológicas mais freqüentemente associadas com a presença de crepitações finas são aquelas em que a complacência pulmonar está diminuída, o que facilita o fechamento das pequenas vias aéreas na expiração (p. ex., fibrose intersticial, edema e consolidação pulmonar). Em casos de fibrose intersticial pulmonar em fase avançada, as crepitações finas podem ser audíveis durante toda a fase inspiratória, sendo mais acentuada no fim da inspiração; nesse caso, são denominadas crepitações em velcro. Nessa condição, após as crepitações, pode-se auscultar sibilo inspiratório curto, presumivelmente causado pela passagem do ar por uma via aérea recentemente aberta, porém ainda estreitada. Quando a via aérea se abre abruptamente, ocorre a crepitação fina; como ela ainda está estreitada, ocorre o sibilo. O fechamento de pequenas vias aéreas menos distais (que produzem crepitações grossas) ocorre principalmente em patologias com lesão estrutural da via aérea, como bronquiectasias e bronquite crônica. As crepitações auscultadas devem ser registradas , anotando-se o tipo, a localização e a quantidade. ruídos respiratórios associados exclusivamente a secreção nas vias aéreas não são bem classificados; podem ser descritos como crepitações grossas ou como roncos. São variáveis, modificando-se ou desaparecendo com a tosse. Ausculta da voz
    • Esse procedimento consiste em auscultar o tórax do paciente enquanto ele repete as palavras “trinta e três” em voz alta. Como já ressaltado para as outras técnicas, trata-se de um exercício comparativo. Os sons de origem central, como a voz, são atenuados quando são transmitidos perifericamente, através do pulmão normal, o que leva à ausculta de sons abafados e palavras indistintas. Nessa situação, diz-se que a ausculta da voz é normal. A intensidade do som transmitido à parede torácica tem a mesma distribuição que descrita para o frêmito toracovocal. Quando ocorre consolidação pulmonar, com via aérea pérvia, há melhor transmissão do som pelo parênquima consolidado. Isso pode dar origem a som em que cada sílaba é distinta e facilmente reconhecida e/ou a som anasalado. Este último pode ocorrer, também, nos níveis superiores dos derrames pleurais. Ao contrário, quando há, por exemplo, derrame pleural ou pneumotórax, que funcionam como barreira à transmissão do som, a voz auscultada perde intensidade. Para descrever essas alterações da ausculta da voz, deve-se relatar simplesmente ausculta da voz aumentada, diminuída, distinta ou anasalada. Atrito pleural A fricção entre os dois folhetos pleurais, durante o movimento respiratório, pode causar ruído adventício, quando os folhetos se tornam inflamados. Esse som é audível durante a inspiração e/ou expiração e pode intensificar-se com o aumento da pressão do estetoscópio sobre a parede torácica. Sua gênese sonora não é bem determinada. 10-CONCLUSÃO O exame físico do aparelho respiratório tem grande destaque no diagnóstico de doenças do sistema respiratório, pois através dos seus quatro passos; inspeção, palpação, percussão e ausculta, podem ser notadas algumas alterações como dispnéia, cianose, pletora, baqueteamento digital e presença de adenomegalias. 11-REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS GUYTON, Arthur C. e HALL, Jonh E., Tratado de Fisiologia Médica,10ª Ed., Rio de Janeiro, ED. Guanabara Kogan S.A., 2002 PORTO, Celmo Celeno – Semiologia Médica, Rio de Janeiro, ED. Guanabara Kogan S.A, 1997. PORTO, Celmo Celeno – Exame clínico, Rio de Janeiro, ED. Guanabara Kogan S.A, 2004. SILVERTHON, Fisiologia Humana, ED. Manoele LTDA, 1ªEd. Brasileira, 2003. SNELL, Richard S., Anatomia clínica, ED. Guanabara Kogan S.A.