"Ética y Responsabilidad Social de las Instituciones de Salud"
Jesús Conill Sancho. Especialista y profesor titular de fil...
Clínica Alemana, apoyada en la Corporación. Es decir, llevar a cabo una institución de excelencia, proyectada
desde la soc...
Entonces la complejidad creciente, es la primera característica. La segunda, es que hemos de aprender de las
consecuencias...
Otra vez la función de la ética. Hay nuevos problemas bioéticos, porque la bioética no sólo es lo que sale en las
primeras...
Diseño y Desarrollo Altavoz.net




                  Anales de la Facultad de Medicina
                        ISSN 1025-...
capaces de explicar la razón de nuestros actos. Libertad significa tener derecho a
elegir entre diversas opciones que la v...
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ETICA,POBREZA      Y  SALUD:       EL
PARADIGMA DEL SIGLO XXI: una propuesta
desde la ética . 1

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salud y su mantenimiento . El modelo cultural y económico vigente era el
acumulativo , traducido en la siguiente secuencia...
control estatal, son factores determinantes para el crecimiento de la
pobreza, el desempleo, la destrucción de fuentes gen...
públicos remanentes, desarrollo de la capacidad de interactuación y de
la red de contención social espontánea, solidaridad...
orientaciones, establezcan principios y planifiquen estrategias que
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AÑO: 1993
EDICION: 1 ª
IDIOMA: Castellano
ENCUADERNACIÓN: Rústica
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Naciones Unidas), no para preservar la naturaleza, sino para concretar sus propios
objetivos, reforzando cierta opinión ge...
"La donación de esperma, óvulos y de embriones, como así también el uso de una
madre subrogada para gestar un feto, son al...
"Hay que añadir que los valores humanos implicados en el problema que examinamos
tienen un alcance cultural mucho mayor de...
a los que está expuesta nuestra época es de hecho el divorcio entre ciencia y moral,
entre las posibilidades que ofrece un...
Conferencias
públicas de
negocios, ética y
derecho a la salud
La ética tiene un papel
importante en los asuntos
de salud m...
Etica y salud en el marco de la
globalización
 1.    Primera parte.
 2.    Globalización desde una perspectiva ideológica....
y cuyos efectos son una mayor división internacional del trabajo y especialización de los
países en la producción de los a...
beneficio de naciones, sino de los dueños de capitales "sin patria" que son los grupos
oligarcas en el ámbito planetario.
...
Cuando analizamos el efecto de la globalización en todos los productos culturales,
observamos que aparece una disyuntiva e...
culturas cuyos valores sean tolerantes hacia los de las demás" (Pérez de Cuellar, 1995,
en Servaes). Sin embargo, el térmi...
necesidades planteadas por el Estado y por ende a las necesidades de la población,
además de que los procesos educativos s...
políticos y sociales. Así, tiene como fin la promoción de la salud, la prevención de la
enfermedad, el diagnóstico y trata...
ideológica con la racionalidad científica como criterio manifiesto de exclusión de otros
modelos, tendencia a la medicaliz...
Uno de los obstáculos principales para lograr la "ética en salud", e inclusive para
muchos autores el más importante, es e...
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  1. 1. "Ética y Responsabilidad Social de las Instituciones de Salud" Jesús Conill Sancho. Especialista y profesor titular de filosofía de la Universidad de Valencia, España, y catedrático de filosofía moral de la misma institución. Quiero comenzar expresando mi agradecimiento al directorio de esta Corporación Chileno-Alemana de Beneficencia por esta invitación. También al director médico, doctor Claus Krebs, y a nuestro común amigo, doctor Juan Pablo Beca, un verdadero amigo y un innovador en estos terrenos de la bioética, que tanta falta nos hace. Es un honor y una satisfacción participar en esta fiesta. Hoy celebramos un centenario, el cumpleaños de un sueño, de una ilusión, de un vigor ético de la sociedad civil y de su capacidad para crear instituciones innovadoras. Y eso ha sido la Corporación Chileno-Alemana de Beneficencia y Clínica Alemana de Santiago, son una muestra de esta historia viva que se nos acaba de narrar. Un vector, un aspecto de esta fuerza innovadora reside, como ha dicho muy bien el presidente, Enrique Rusch, en la ética. La ética es un principio de la innovación. En algunos materiales que tuvo la amabilidad de enviarme el doctor Claus Krebs, se hablaba incluso de "nuestra ética", como aquello que nos define, nos impulsa, nos mueve, nos arrastra y nos emociona. Y yo creo que la fantasía que se puso en marcha en aquellos creadores del 5 de julio y posteriores fechas de 1905, podríamos decir que ha sido recompensada con creces por la propia realidad, lo cual nos tiene que volver a ilusionar. Porque la fuerza innovadora de la ética que parece a veces un poco fuera de lugar, puede tener un lugar. Y esta fiesta nos tiene que reanimar para continuar esa historia del futuro que se nos anuncia. Un vector de esa fuerza es la ética. Y este clima de fiesta, por cumplir años, incluso por cumplir propósitos, anhelos de tantos partícipes, nos invita a reflexionar a todos sobre la ética. Yo sé que es pretencioso, es un ámbito muy amplio, pero vamos a hacer un esfuerzo, ya que en esta casa es normal el esfuerzo innovador, para pensar juntos qué significa eso de la ética en los tiempos actuales y, en concreto, la ética de las instituciones de salud. La ética es un término que proviene de la filosofía griega y es aquella disciplina intelectual que reflexiona sobre la vida moral, sobre lo moral que está en nuestra vida, que nos configura. Y, ¿qué es eso de lo moral?, ¿cómo se puede hablar de lo moral? Lo moral tiene al menos dos características esenciales. Tiene que ver con el reino de las posibilidades humanas. Aquello que no puede ser de otra manera no es asunto de la ética, ya que no pertenece a la vida moral. Pero aquello que puede ser de otra manera, pertenece a la vida moral. Y la segunda característica, es el reino de la libertad, a los modernos nos gusta disfrutar de la libertad. Y de eso trata la ética, es el uso de la razón en el ámbito de la autodeterminación, de las convicciones, de la fuerza de la conciencia y de su expresión en la sociedad civil. Es con este término con el que expresamos la configuración de nuestro modo de vida, de nuestro carácter, de lo que queremos ser, lo que nos hace ilusión, de lo que nos podemos exigir unos a otros. Pero además de lo que nos ilusiona, ya que la vida no son sólo exigencias, también son ilusiones, como esta institución, que luego se ha hecho realidad. ¿Y para qué? Para vivir bien. La ética es el uso de la razón para vivir bien, lo mejor posible, para optimizar, para las buenas prácticas. Por lo tanto, en ética queremos pensar. Y para pensar necesitamos tiempo y cada vez tenemos menos tiempo. Y para pensar necesitamos experiencia, por eso una historia viva es ejemplar, y creo que la institución en la que nos encontramos ha pretendido ser y pretender ser siempre ejemplar, que produzca emulación en la sociedad civil. ¿Y para qué queremos pensar? Para elegir bien. Eso es lo que significa la prudencia, elegir bien, y para ello hay que deliberar, hay que pensar. Y nuestra vida, nuestra cultura actual, quizás tiene deficiencias en este punto. No tenemos tiempo para pensar. Si me permiten una pequeña broma en un acto tan serio, pero la seriedad no está reñida con la alegría, tengo amigos que compran tantos discos que no tienen tiempo para disfrutarlos, esto nos pasa en todo. Y ésta es la cuestión, necesitamos tiempo para pensar y poder hacer mejor las cosas. Porque si los médicos, los políticos y los profesores no tienen tiempo..., ¿cómo vamos a vivir mejor?, si vamos a golpes. Entonces la ética es el espacio intelectual vital para pensar mejor cómo llevar a cabo nuestra vida; cómo configurar nuestro carácter, ya que es lo que han significado las virtudes. Eso es lo que queremos, una vida excelente. Pero para tener una vida excelente no sólo basta que las personas sean excelentes, sino que como cada vez vivimos más en organizaciones, en instituciones, necesitamos también instituciones de excelencia. Y creo que ésta es una buena definición de lo que ha pretendido ser esta institución en la que nos encontramos, la
  2. 2. Clínica Alemana, apoyada en la Corporación. Es decir, llevar a cabo una institución de excelencia, proyectada desde la sociedad civil. Y dando un paso más, ¿qué ética es la que vamos a poder desarrollar? Toda ética se tiene que mover en un momento cultural e histórico determinado, porque somos seres animales históricos y culturales, y vivimos en un determinado momento del desarrollo. Y nuestro momento de desarrollo es la modernidad avanzada -o no tan avanzada o algo más retrógrada-. Pero bueno, nos complacemos diciendo que estamos en un desarrollo avanzado de la modernidad con tendencias y fuerzas globalizadoras. Pero, ¿qué ética es la que tiene que funcionar aquí y ser operativa? Nosotros vamos a hablar de la figura técnica de la ética de la responsabilidad. ¿Qué es una ética de la responsabilidad en el sentido específico? Una ética de la responsabilidad tiene que superar algunas deficiencias en el modo de entender lo que es la ética habitualmente. Y voy a referirme sólo a tres. En primer lugar, cuando se habla de ética, se habla como si fuera algo muy personal, pero la ética no es sólo personal; a pesar de que el foco y final de toda ética es la vida personal, eso es indiscutible, porque el núcleo puro de nuestra vida es la persona, por lo menos es la concepción que yo defiendo y creo que implícitamente la defiende esta institución. Pero no basta sólo con la dimensión personal. La persona no es sólo individuo, es relación también, la noción de persona es relacional y esas relaciones se abren a las instituciones y organizaciones. Y la vida moderna nos abre instituciones modernas. Por ejemplo, quién iba a pensar que la mayoría de los médicos y de los profesionales de la salud tendrían que trabajar en organizaciones de hospitales, en instituciones, cuando ha sido una de las profesiones liberales tradicionales de ejercicio individual, y todavía hoy puede ser una ventaja y a veces un inconveniente trabajar en equipo, ¿qué nos vamos a decir? Es cierto. Tiene ventajas, pero para trabajar en equipo hay inconvenientes, porque tenemos que habituarnos a desarrollar no solamente una ética personal ineludible, sino que también una ética organizacional, institucional. Los médicos y las otras profesiones de la salud, trabajan en organizaciones. En segundo lugar, la ética no es el terreno exclusivamente de los desinteresados. Cuando se tiene una concepción de ética de este tipo, entonces, parece que la ética no puede funcionar en la vida moderna, ya que ¿quién no se mueve por intereses? Por eso hay que reflexionar sobre este punto cuando se habla de ética. La ética moderna es una ética que se mueve en el mundo de los intereses, puede haber intereses legítimos o ilegítimos, generalizables o no generalizables, consensuales o no, armonizables o no, universales o no, etc. Les puedo decir en plan de broma si quieren, pero muy en serio, que Kant, que diseñó un modelo de razón pura, ya decía que hasta esa razón pura sólo se mueve por intereses. Entonces, si hasta la razón pura se mueve por intereses, cómo no en una sociedad que está hecha de profesionales, de organizaciones, de empresas, de políticos, de partidos y de organizaciones deportivas todos tenemos intereses. ¿Pero qué intereses se ponen en juego? ¿Cómo se ponen en juego? Si la ética fuera sólo de lo que técnicamente se ha denominado el desinterés supererogatorio, que es el terreno de la gracia, del don, del regalo, entonces, no podría haber una ética moderna, no podría haber ética en nuestras instituciones. Pero entonces, todas estas proclamas que hacemos de ética pública -que los políticos tengan probidad (hoy mismo aparece en los periódicos) o que los economistas o los empresarios- no tendría ningún sentido, sería pedir lo imposible, lo que no puede ser de otra manera. Pero puede ser de otra manera, la razón humana y la razón ética lo que nos muestra es que pensando hay cosas que pueden ser de otra manera. Y también en nuestro mundo, por ejemplo, por qué ponemos incentivos en el campo médico o empresarial. Los incentivos pueden ser adecuados o inadecuados, perversos, corruptores o pueden ser funcionales. Hay que pensarlo, pueden ser de otra manera. Dependen en gran medida de nuestra libertad. Por lo tanto, la segunda característica es que hay que conjugar intereses. Es una ética que juega en el mundo de los intereses. Y en tercer lugar la ética moderna, no es una mera ética de la convicción. También aquí hay que decir que sin convicciones no hay buena ética. Pero la ética tiene que... y aquí surge el término con la que la he apellidado desde un comienzo, una ética de la responsabilidad. Ética de la responsabilidad quiere decir que aunque cuente con las convicciones, no se basa sólo en las convicciones de sí o no, de blanco o negro. Porque la vida es gris, que le vamos a hacer. La vida son posibilidades. Por lo tanto, la responsabilidad quiere decir que la vida es compleja. Y una de las características preponderantes de nuestra época es que somos más conscientes y más impotentes ante la complejidad. Más todavía, todos los sistemas que hemos inventado para reducir la complejidad, hasta el momento lo que han hecho es aumentarla. Esta es una de las maldiciones de la vida moderna, a mi modo de ver. Y no conozco a nadie que la haya resuelto. Pero tenemos que intentarlo.
  3. 3. Entonces la complejidad creciente, es la primera característica. La segunda, es que hemos de aprender de las consecuencias de nuestras acciones. Más todavía, a los riesgos que a veces son desconocidos. Por eso en bioética y en otras materias, se ha instaurado el principio de precaución, calma, una expresión de la prudencia institucional. No podemos hacer inmediatamente todo, cualquier cosa, porque las consecuencias y los riesgos son incalculables. Eso es lo que quiere decir una ética de la responsabilidad. Aplicándola a nuestro terreno, para dar el tercer paso, quiere decir, que la vida moderna exige mediaciones modernas, instituciones modernas. Necesitamos hacer ver que estas instituciones pueden ser de otra manera, que podemos diseñar las instituciones de una manera o de otra, que hay enfoques diferentes. Esto es lo que nos enseña la ética en este campo. La razón en el orden de las posibilidades y de la libertad a la hora de instituir, no nos dice esto es blanco o negro, sino que al contrario, nos ayuda a innovar, a instituir. Y esto en un mundo moderno donde lo moral ni se confunde con lo religioso ni con el derecho, sino que tiene su esfera específica. Tiene relación, desde el punto de vista hermenéutico, desde la genealogía, pero no tiene por qué confundirse. Por tanto, en una vida moderna, esto que yo acabo de decir, tiene que realizarse como modelo pluralista. El pluralismo moral es esencial a esta complejidad a la que acabo de referirme. Por eso la reforma institucional de la salud, que tienen ustedes en marcha, por ejemplo, puede hacerse desde principios diferentes, lo que habrá que revisar desde esta perspectiva que estamos analizando es ¿tiene como fundamento ético, por ejemplo, la justicia social, o tiene otros intereses desde el punto de vista comercial, economicista o corporativista? Eso es lo que hay que preguntarse y debatirlo sin miedo. Porque de lo contrario estamos escondiéndonos, no queriendo afrontar la realidad. Porque la reforma institucional de la salud puede ser fundada en principios de justicia social y económica, para prestar ese servicio del cuidado de la salud de una manera u otra. Por lo tanto, pasamos al siguiente punto: Institución de Salud. ¿Qué pasa con una institución de salud en este contexto como el de la Clínica Alemana? La Institución de Salud es un invento que casi surge con la misma época del surgimiento y la creación de esta institución, porque en realidad en toda la historia de la humanidad, la medicina ha sido un asunto privado. Y sólo a finales del siglo XIX se convierte en asunto público. Y se convierte en asunto público en manos del Estado. Los estados sociales, prácticamente el estado alemán, fue uno de los pioneros en este punto, ya que fue el que dio el primer empujón a favor de un estado social. Luego los estados sociales en otros órdenes instituyeron los sistemas nacionales de salud, pero eso es una modalidad. Bueno, aquí nos encontramos en otra modalidad. En una institución de salud promovida por la sociedad civil, pero que siendo sociedad civil de carácter privado, sin embargo, tiene un sentido público, eso para la reforma que también tienen ustedes en marcha, es importante. Nosotros en nuestra experiencia, también lo hemos vivido. Este es momento de hibridación. Antes el Estado para unos era malo y el mercado para los otros buenos, y viceversa. Y no son tiempos de eso, son tiempos de conjugar racionalidades y de conjugar y armonizar instituciones. Lo importante es cómo funcionamos en las buenas prácticas. ¿Quién practica mejor el sentido y el bien interno de una actividad? Por eso esta iniciativa de la Corporación y Clínica Alemana puede ser también un ejemplo una ayuda, un objeto de emulación. Más allá de las ideologías, por lo tanto, para iluminar esta trayectoria, se dio un paso crucial en los años '70 para enfocar estas Instituciones de salud, sean de titularidad pública estatal, de titularidad privada y de hibridación institucional. Esa novedad fue las nuevas teorías de la justicia, más allá de las ideologías, de autores como John Rawls, lo cual no quiere decir que su teoría sea la mejor, lo digo como ejemplo, porque dio un empuje. Porque pensó que la estructuración de nuestras instituciones tienen que hacerse desde la justicia, tocó una gran novedad, y fue además un medio que aglutinara a las ideologías a los liberalismos sociales y a los socialismos liberales. Eso ha sido una gran creación e innovación, más allá de las puras ideologías cerradas. ¿Y cómo se lleva esto a cabo? Poniendo como primer elemento que la salud es un bien primario, y no sólo la salud, porque la salud todavía en términos de salud puede ser engañosa, puede uno tener derecho negativo a la salud, no derecho positivo a la asistencia sanitaria. Las instituciones de salud han tenido que asumir una teoría de la justicia en la que va inserta la exigencia de asistencia sanitaria en virtud de la igualdad de oportunidades. Pero surge el problema de que a medida que se ha puesto en marcha en alguna medida la generalización de la asistencia sanitaria, en virtud de esa igualdad de oportunidades, empieza a producirse un choque entre las exigencias de justicia y la escasez de los recursos. Y ése es el problema. Y ante eso se puede actuar de diversas maneras.
  4. 4. Otra vez la función de la ética. Hay nuevos problemas bioéticos, porque la bioética no sólo es lo que sale en las primeras páginas de los periódicos, temas como eutanasia o aborto. Está también la bioética del día a día, ésa que parece que no se ve, que es la de la financiación y de la gestión de los recursos sanitarios. Los otros temas también tienen su lugar, pero a veces se olvida que esto es la plataforma para la gestión. Por lo tanto, los problemas de la bioética fueron por este choque de las exigencias de justicia y la escasez de recursos, los temas de financiación y gestión, y por lo tanto la aportación de la economía de la salud, la que puede hacerse de distintas maneras. Hay economías éticas de la salud, ¿por qué una economía ha tenido que prescindir en los últimos tiempos de la dimensión ética, cuando en su entraña originaria antigua y moderna estaba la ética? Es un tema importante para los economistas, como marco. Surgen nuevas cuestiones para la bioética porque lo importante es racionalizar los costos, las inversiones, sobre todo cuando los gastos en salud tienden a aumentar, ya que no hay ningún país que pueda resistir el incremento del gasto en salud, sobre todo por las nuevas situaciones en las que nos encontramos, porque las expectativas de la población y de los ciudadanos cada vez aumentan. ¿Qué mecanismos tenemos? El mercado, el Estado, la empresa, la gestión privada y pública... ¿Qué ha hecho la sociedad civil? Creo que el gran aporte que tenemos aquí en esta historia viva que estamos celebrando es que una clínica privada con una ética de justicia social puede contribuir a complementar lo público-estatal con lo privado-público. Esto implica combinar eficiencia y justicia; intentar resolver la gestión empresarial que produce mucho recelo entre los profesionales por diversas razones, pero no hay más remedio. Esta gestión empresarial debe introducir nuevas formas organizativas en pro de la eficiencia. Por ejemplo, los sistemas de información para tener buenas historias clínicas. En segundo lugar, incentivos que incentiven lo que se promete. Cambios axiológicos en la manera de valorar y evaluar una cultura de eficiencia, una cultura de justicia de los profesionales. Esto implica no despilfarrar y ser eficientes. La eficiencia no tiene que ser a costa de la calidad- rentabilidad, de la justicia. Son peligrosas las consecuencias de la judialización de la medicina. Ha crecido la medicina defensiva, el médico se defiende gastando lo inadecuado para resguardarse. Otro punto importante es el deterioro de la relación entre pacientes y médicos. La ética ayuda a no mercantilizar el sistema. Hay que buscar los incentivos necesarios para promocionar, para producir una medicina de excelencia. No todo consiste en reducir el gasto, hay que saber gastar y ahorrar. Hay diversas formas de medicina gestionada, una de ellas y la que puede tener mayor éxito, que puede ser ejemplar, es la de ampliar el horizonte de la profesionalidad. Es costo, pero hay que buscar fórmulas de empresarización, de gestión, donde el profesional debe ocupar el primer lugar, porque el profesional es el primer factor a favor del bien interno en un enfoque de lo que denominaremos Responsabilidad Social de la empresa. Hay diversas formas de definir una empresa. Puede haber una excelencia profesional organizativa donde la clave del éxito es esa implicación de los profesionales en la gestión clínica e institucional. Para ello hace falta un desarrollo de los talentos, de capacitación profesional. Y uno de los pasos que ha dado esta Clínica es la creación de una Facultad de Medicina junto con la Universidad del Desarrollo. Esto está en línea con todos los movimientos a favor de la Responsabilidad Social de la empresa que ha promovido las Naciones Unidas y el Libro Verde de la Unión Europea. Pero donde tiene que estar claro que la Responsabilidad Social de la empresa no es un añadido, sino que tiene que estar en el núcleo de la empresa, es en el plan estratégico de la empresa, de lo contrario será sólo una guinda en el pastel, sería una cosmética y no una ética. La ética tiene que cambiar, debe estar en el núcleo. Por ello hay que entender lo que es Responsabilidad Social. Durante los años '70 era la rentabilidad que lograban los accionistas. Durante los últimos años la Responsabilidad Social se ha visto como algo unilateral. La teoría contemporánea de Responsabilidad Social ha transformado la teoría de los stakeholders y no de los shareholders. En el concepto moderno hay que tener claro quiénes son todos los afectados. Hay que establecer un diálogo con todos ellos. Porque si se entiende así la Responsabilidad Social, la empresa se convierte en un bien público. Por eso, lo que necesitamos es que el mundo empresarial como decía nuestro filósofo Ortega y Gasset- debe estar en su quicio y vital eficacia. Cuando una persona está desquiciada, cuando una institución está desquiciada es que ha perdido el norte, ha perdido el quicio. Lo que hay que hacer es poner también a las instituciones en su quicio y su quicio es atender a los afectados, autoreconocerse; expresar qué queremos ser en la historia a futuro. Volver | Subir
  5. 5. Diseño y Desarrollo Altavoz.net Anales de la Facultad de Medicina ISSN 1025-5583 versão impressa An. Fac. med. v.66 n.1 Lima ene./mar. 2005 →carregue o artigo em formato PDF Como citar este artigo Ética, atención de salud y tecnología Para Sabater, la ética es el arte de vivir mejor; pero, para ello, dos condiciones son necesarias, la libertad y la responsabilidad. Se es responsable cuando se es capaz de responder por lo que se hace; vale decir,
  6. 6. capaces de explicar la razón de nuestros actos. Libertad significa tener derecho a elegir entre diversas opciones que la vida o nuestra sociedad nos ofrece, pero, al mismo tiempo, aceptar que otros también tienen los mismos derechos y que sus elecciones y las nuestras pueden cruzarse y generar conflictos. El médico, como profesional de salud, por el adiestramiento recibido y la facultad que la ley le otorga, dispone de los conocimientos y habilidades necesarios para usarlos en bien del paciente que le toca servir. Como profesional liberal, además, tiene la libertad de elegir para aquél, la mejor opción terapéutica y ofrecerle el mayor bienestar y calidad de atención; y de ser aceptado, asumir la responsabilidad de explicar el por qué de sus intervenciones asumiendo los riesgos y consecuencias. El paciente, por su lado, premunido también de libertad y responsabilidad, podrá ejercer con autonomía, al interior del acto médico, sus propias elecciones. En tal transacción de mutuas libertades y responsabilidades ha de generarse la fe en el médico, aquel sentimiento tan elusivo a la explicación como cierto en su presencia, que facilita el influjo terapéutico galénico y moviliza los más recónditos sistemas de defensa biológica alimentados por la esperanza. Y en la compleja trama que conjuga estas variables en el marco de la relación médico paciente, reposa el centro de gravedad de todo acto médico en cuanto a sus bondades diagnósticas y terapéuticas. En tal visión, la medicina fue siempre ciencia y arte. Hoy, esta perspectiva se encuentra empalidecida por el impacto que en la relación citada ejerce la creciente tecnología, que no sólo la deforma y disminuye sino que amenaza con extinguirla. Se entiende así, por qué en todos los países del mundo los gobiernos están preocupados por el alto costo y la creciente deshumanización de la atención de salud, pues la tecnología crea en el hospital un “ambiente tecnificado, no humano” que obliga al profesional de salud a crear nuevos repertorios de conductas automatizadas ante el paciente y a confiar más en la máquina que en sus competencias diagnósticas y terapéuticas clínicas. Frente a este panorama, debemos saludar con beneplácito la publicación de artículos de reflexión ética, como el que aparece en el presente volumen: “La ética y la técnica contemporánea: implicaciones en el Área de la Salud”, de Santos y Lorenzini, que, apuntando con seriedad y destreza al análisis crítico del problema citado, intenta rescatar la verdadera naturaleza y dignidad humanas en la atención en salud. Dr. Alberto Perales Cabrera Instituto de Ética en Salud, Facultad de Medicina Universidad Nacional Mayor de San Marcos © 2007 UNMSM. Facultad de Medicina Av. Grau 755 Lima 1, Perú Telf.: 511-6197000 anexo 4018
  7. 7. anales@unmsm ETICA,POBREZA Y SALUD: EL PARADIGMA DEL SIGLO XXI: una propuesta desde la ética . 1 ARMANDO M. PEREZ DE NUCCI 2 A comienzos del siglo XXI, podemos decir que uno de los paradigmas de la medicina actual, es la relación entre la ética, la pobreza y la salud . En efecto, en un país pauperizado , sobre todo a partir de diciembre de 2001, la pobreza ha venido a regular nuevas formas de vivir, enfermar y morir en nuestro país . Para entender este fenómeno, es preciso analizar los dos modelos de país que se han sucedido , al antiguo y el nuevo y vislumbrar en ambos cuales han sido las características sanitarias y éticas. El viejo país y la vieja pobreza : El país de mis abuelos, basaba su confort social – por llamarlo de alguna manera- , en la idea de progreso que , al menos, se integraba en dos metas : la educación y la vivienda propia .De este punto, Feijoo opina que en ese viejo país ,la gente era fundamentalmente lo que hacía en el mundo del trabajo y ese hacer en el mundo del trabajo era el principio organizador de la vida cotidiana...3. El mundo del trabajo era , pues, el elemento aglutinador de la sociedad y la razón para el progreso , mentalidad llamada por aquella autora calvinista , por su parecido al esquema económico protestante que diera origen , con distintos matices , al modelo capitalista . La meta era, entonces, la posesión de la vivienda y la educación de los hijos .Un valioso tercer elemento de progreso era el desarrollo de la 1 .-Conferencia de Incorporación como Académico Correspondiente por Tucumán a la Academia Argentina de Ética en Medicina. Buenos Aires, Mayo de 2006. 2 .-Doctor en Medicina. Miembro de las Academias Nacionales de Medicina y de la Historia y de la Academia Guemesiana de Salta. Diplomado en Geopolítica y Administración de Empresas. 3 .-María del Carmen Feijoo: Nuevo país, nueva pobreza . Fondo de Culkruta Económica, Buenos Aires , 2001, página 15 .
  8. 8. salud y su mantenimiento . El modelo cultural y económico vigente era el acumulativo , traducido en la siguiente secuencia : Trabajo------Movilidad social-------Inversión Progreso = Salud – Educación – Estabilidad económica . La prioridad del Estado estaba centrada en el gasto educativo , de vivienda y de salud , que apuntalaban el progreso obtenido por la actividad privada , la que a su vez estaba asegurada por las redes de seguridad social , representadas de la base al vértice del sistema por la familia , el barrio , la circunscripción , la provincia y la Nación .A su vez, la red social – hoy llamada solidaria por muchos -. Se alimentaba de tres elementos : la concurrencia viable al mercado laboral , el apoyo del estado como proveedor de consumos colectivos y la acción comunitaria , suplementaria en los casos de falla de las funciones del estado . Las categorías y nominaciones resultantes , hoy prácticamente obsoletas , persisten hasta nuestros días y forman parte del imaginario popular : obreros, clase trabajadora, justicia social, asociaciones libres , mutualistas, caja de ahorro, montepío, etc., designando en la realidad ilusiones concretas ya dejadas de lado por la insolidaridad social 4. Los valores vigentes en aquel antiguo país estaban representados por el esfuerzo personal, el sacrificio, la posibilidad de opción, la meta cuentapropista , la acumulación de recursos .Paralelamente a este esquema economicista, la presencia de la solidaridad , representada por múltiples asociaciones del ámbito privado que adyuvaban , cuando no suplían al estado en ese cometido : aportes personales y barriales, redes de contención social etc.,traducidos en la acción colectiva de sociedades de fomento , parroquias, comisiones barriales, jardines de infantes vecinales, etc.. Todo ello era expresión de un mundo autoasistido y una sociedad homogénea , una sociedad de iguales en un imaginario colectivo de un mundo mejor , logrado por esfuerzo personal y perseverancia . El nuevo país y la situación actual : El nuevo país, surgido después de los sucesos de Diciembre de 2001, pero que se venía gestando desde mucho antes , ya desde la década de los ’90 , muestra cambio significativos .A mi entender , el nuevo paradigma vigente a partir de esa fecha ha sido : de progresar a ajustar como norma orientadora 5 .La transformación del estado argentino, patentizado en la frase gubernamental y globalizadora hay que achicar el estado...,a lo que se agregó la apertura de la economía, el ingreso de capitales foráneos, la desnaturalización de la producción y de la mano de obra argentina mas la institucionalización de la deuda interna y externa , unidos a una falta de 4 .- Armando M. Pérez De Nucci : “Antropoética del Acto Médico : el hombre como sujeto” . Proyecto de Tesis Doctoral en Filosofía , Facultad de Filosofía de la Universidad Nacional de Tucumán , 2005. 5 Armando M. Pérez De Nucci : “La Democracia como forma de vida”.Ciclo de Conferencias sobre Ética Política, Club 20 de Febrero, Salta , Septiembre de 2002.
  9. 9. control estatal, son factores determinantes para el crecimiento de la pobreza, el desempleo, la destrucción de fuentes genuinas de ingreso y el deterioro cada vez mas acentuado de la salud de nuestro pueblo . La década de los ´90 que finalizara en el estallido de Diciembre de 2001 , marca el punto culminante de este proceso de empobrecimiento y decadencia de la República Argentina . Consecuencia de ellos es que de la homogeneidad social se haya pasado a la heterogeneidad , a la disociación ,de la integración a la exclusión, del bienestar al malestar de la pobreza a veces extrema de la indigencia, de la solidaridad comunitaria y personal a la insolidaridad individualista, de la justicia social a la injusticia excluyente, de la diferencia a la desigualdad insalvable . La pobreza es hoy fundamentalmente, el fruto de un desarrollo contradictorio, por el cual los ricos se hacen cada día mas ricos a costa de los pobres cada vez mas pobres .La pobreza es hoy endógena , es interna al sistema y producto natural del mismo . Por eso la pobreza hoy significa socialmente opresión y dependencia y éticamente injusticia y pecado social. La nueva configuración de Argentina está dada por los siguientes factores : empobrecimiento, pauperización ,creciente desigualdad social, heterogeneidad, desigualdad, concentración del ingreso , reconversión de la legislación laboral, fragmentación de la red de contención social espontánea, sociedad de exclusión y darwinismo social ,dualismo interconectado y victimización generalizada de la población . Los niveles de heterogeneidad marcan hoy la diferencia y ésta consiste , no solamente en términos de ingresos recibidos, sino además en todos los aspectos de la vida diaria , en las desigualdades y las carencias ,en las necesidades no satisfechas , en la falta de expectativas de trabajo, en fin, en todos los marcadores de la realidad argentina . El nuevo país es desconocidos para los sociólogos que se interesan en él y le plantea problemas inéditos hasta ahora en este universo que incluye la desigualdad, la heterogeneidad, el nuevo modelo basado en la desigualdad y la ferocidad para sobrevivir frente a la incertidumbre . En resumen , en la Argentina de nuestros días, se ha roto el contrato social , que consistía en la promesa de movilidad social, fruto del trabajo y el esfuerzo individual y familiar . Ética para la Erradicación de la Pobreza: Una propuesta desde la filosofía No es fácil la resolución del problema en el contexto de la salud y la sociedad en general. Trataré de acercar reflexiones en torno a una propuesta de la ética , en un intento de modificar la situación existente y promover un cambio que debe pasar al menos, por los siguientes factores condicionantes :preservación y fortalecimiento de todos los espacios
  10. 10. públicos remanentes, desarrollo de la capacidad de interactuación y de la red de contención social espontánea, solidaridad como construcción social , eliminación de la exclusión , respeto por la interculturalidad, reflexión filosófica acerca de los problemas de la medicina actual y aportes desde esta disciplina. Porque pensar la pobreza y la salud desde la filosofía?.¿Porque filosofar desde los pobres? . Desde mi punto de vista , que es dual , porque tiene dos caras como el dios Jano – la de la Medicina y la de las Humanidades - ,en la Latinoamérica de las desigualdades y la pobreza , el pensamiento filosófico y el acercamiento de propuestas desde esta disciplina, es lógico y necesario .Se hace necesario , pues ,contar con este problema de la pobreza de nuestros pueblos , con una voz desde la filosofía, junto con la de los economistas, los políticos, los sacerdotes ,los médicos y otros , para pensar desde los pobres y aporte propuestas a un continente marginado, en el cual el paradigma de las tres E se ha constituido cada vez más en una realidad cotidiana en referencia a los pobres . Y esas tres E son : Explotación , Exclusión, Eliminación . En segundo lugar , reafirmo aquí lo ya manifestado en muchas oportunidades antes : se hace cada vez mas necesario insertarse en la realidad de nuestro pueblo, como médico y como humanistas y ser hijo y partícipe de nuestro tiempo y nuestra historia . Uno solamente se convence de la realidad que lo ha vencido , solía afirmar con frecuencia Pedro Laín Entralgo , reconociendo que la única verdad es la realidad que nos toca vivir . El médico en situación de crisis frente al panorama de la pobreza y su incidencia en la salud , filosofa desde la admiración (Aristóteles), la perplejidad (Heidegger), la situación límite y la angustia (Jaspers) , la solidaridad (Gadamer) y la ecuanimidad (Rawls) . En ese contexto, propongo una antropoética solidaria , que fundamente una Ética para la erradicación de la pobreza (EPEP) 6. Se hace necesario, pues, contar con la existencia de una antropoética solidaria, situada, hija de su contingencia y su momento y de las dificultades y los problemas de su tiempo .Los sacerdotes tercermundistas hablaron en su momento de filosofía desde los pobres o filosofía de la liberación . En este contexto, propongo una antropoética solidaria , que esté basada en una Ética para la Erradicación de la Pobreza ( EPEP) , a la que defino como el ámbito de investigación y praxis ética en el que filósofos, médicos, economistas y agentes de desarrollo, entre otros , en un ambiente pluralista y de reflexión ecuménica , en diálogo y trabajo coordinados, en un marco interdisciplinario y de equipo , elaboren 6 .-Así ha sido planteada en mi proyecto de Tesis Doctoral en Filosofía Antropoética del acto médico : el hombre como sujeto , cuyo plan a ha sido aprobado y con el texto a consideración del Tribunal de Control y Seguimiento , 2005.
  11. 11. orientaciones, establezcan principios y planifiquen estrategias que ayuden a erradicar la pobreza de nuestros pueblos y , si es posible, sus causas . Como condición inicial, debe existir un cambio en los personal primero , para desde esa óptica , intentar el camino comunitario y social . En este sentido , la dirección de nuestra propuesta es : *Formación de hombres dignos (Docencia , Ética) *Creación de instituciones dignas(Ética Empresarial y Organizativa , Organizaciones no Gubernamentales). *Desarrollo de Instituciones dignas(La Solidaridad como creación social). *Cambio de mentalidades(Modificación de Conductas) *Cambio de estructuras(La Política). *Respeto a las diferencias(La interculturalidad como necesidad). Como premisas dentro de un marco general para lograr el cambio de mentalidad necesario para el desarrollo de una EPEP en nuestro país, considero importante las siguientes premisas : 1.-Desarrollar el protagonismo personal y nacional , mediante el logro de una cosmovisión general basada en la observación de nuestras falencias y limitaciones( fallas y logros). 2.-Consolidar la democracia , teniendo clara conciencia que el pueblo es soberano y que de el depende el sistema . 3.-Fortalecer la existencia y desarrollo del estado de derecho, es decir de una sociedad regida por leyes justas que no favorezcan injustamente a pocos , defendiendo además el derecho de la minorías . 4.- Conformar una conciencia que tenga en claro que los gobernantes no deben mandar sino obedecer a quienes los eligieron, como servidores públicos que son en su esencia y definición . 5.-Desarrollar una economía que tenga en cuenta , no solamente el crecimiento económico nacional , sino además el desarrollo social del pueblo . 6.-Crear y mantener un sistema judicial rápido, eficaz y justo , al que todos los ciudadanos puedan recurrir cuando sientan que sus derechos son violados o experimenten un daño que la justicia pueda reparar . Entre las acciones inmediatas para concretar esta propuesta y desde la ética como valor central, puedo citar a : 1.- Desarrollo del voluntariado personal e institucional . 2.-Replanteo de las llamadas “ políticas sociales” 3.-Responsabilidad compartida que haga crecer la solidaridad activa. 4.-Erradicación de la corrupción estatal y privada . 5.-Cultura corporativa y estatal ética .
  12. 12. 6.-Responsabilidad empresarial social . 7.-Construcción de una economía con rostro humano . Como actitudes básicas e imprescindibles para este cambio de mentalidad, y definiendo a éstas como aquellas tendencias y predisposiciones aprendidas y relativamente fijas que orientan la conducta que previsiblemente manifestará ante una situación un objeto determinado , puedo mencionar a : 1.-Actitud de transparencia y su demostración en los hechos . 2.-Competencia t eficacia en la tarea a realizar , 3.-Predisposición positiva a realizar las tareas encomendadas. 4.-Previsibilidad . 5.- Disponibilidad de diálogo . 6.-Moralidad de las normas . 7.-Solidaridad compasiva . 8.-Responsabilidad . 9.-Capacidad de trabajo en equipo. 10.-Coherencia . 11.-Visión clara del corto y largo plazo . 12.-Participación activa de todos los sujetos destinatarios de las acciones de desarrollo . 13.-Respeto por las pautas culturales de todas las partes involucradas . Creo que en este planteo de la situación se puede vislumbrar las verdaderas razones y los caminos de la solidaridad, ese ad-sistere – sentarse junto a - ,que los médicos conocemos tan bien . Estamos ya saturados de manifestaciones , de deseos, de buenas intenciones no concretadas en la realidad de nuestros pobres de nuestros enfermos, de todos los hombres de nuestra nación .Las campañas, así como las comisiones ad- hoc , nunca rindieron frutos en la realidad y los pobres están cada vez mas pobres y la economía cada vez mas recesiva . Para poder universalizar las libertades y oportunidades de todos, se requiere el ejercicio de la solidaridad . Ella, a su vez , implica participación en la vida pública y privada de nuestra nación . Es importante destacar aquí que solamente a través de la educación- punto central de mi propuesta - , se podrá lograr este cambio de paradigma , que implica trabajar por los demás desde cada perspectiva , pero sin olvidar las necesidades personales de cada uno . Se debe recordar también que no puede haber desarrollo personal sin un compromiso con las necesidades de los demás en un clima de libertad de oportunidades para todos . Esta concepción incluye la responsabilidad, la autonomía moral y la participación activa. En este contexto, libertad significa posibilidades reales para todos con ausencia de privilegios para pocos, en detrimento de la mayoría de la gente . Recordemos que el desarrollo de una persona y, a través suyo de diferentes grupos sociales, es
  13. 13. especial los mas desprotegidos , solamente es posible a través del apoyo espiritual, afectivo y material que nos brindan los otros . Constituye lo que en su momento denominé solidaridad como construcción social 7 . Concluyo estas reflexiones sobre la ética , la pobreza y la salud , con una cita del Cardenal Jean Danielou , referida al compromiso que deben tomar los hombres frente a los problemas de los demás : No me gustan los cristianos que , por no ensuciarse las manos , se mantienen aparte de las realidades humanas, me gusta esa Iglesia que se compromete en la mas denso de la naturaleza humana , que no teme comprometerse mezclándose en las historias de los hombres , en sus corrientes culturales . Me gusta esa Iglesia porque ama a los hombres y los va a buscar allí donde están .Y me gusta esa Iglesia que recibe heridas de la historia porque está mezclada con la historia, esa Iglesia de los pobres cuyas debilidades denuncian los fariseos de manos puras que nunca han salvado a nadie....8 La propuesta, pues, es la de “ensuciarnos” las manos con los problemas de la gente y comprometernos con ella y su final es abierto, como son todas las acciones humanas dirigidas a los demás . ENFERMERÍA: ÉTICA Y LEGISLACIÓN EN ENFERMERÍA ENFERMERÍA: ÉTICA Y LEGISLACIÓN EN ENFERMERÍA AUTOR/ES: Antón, P. ISBN: 978844580942-6 7 .- Armando M. Pérez De Nucci : Ciclo de Conferencias sobre Ética y Política , Salta , Comisión de Cultura del Club 20 de Febrero, ciclo 2002. 8 Jean Danieolu: Oración y Política .Ediciones Pomaire, Barcelona , 1966, página 57 .
  14. 14. AÑO: 1993 EDICION: 1 ª IDIOMA: Castellano ENCUADERNACIÓN: Rústica PÁGINAS: 500 DIMENSIONES: 17x25 añadir libro al carrito ver carrito recomendar este libro atrás subir volver a HOME cursos sanitarios a distancia 50,50 € -iva incluido- DE INTERES PARA: - Profesionales y estudiantes de enfermería en formación PUNTOS CLAVE: - Plantear la responsabilidad ética y legal de forma conjunta, a pesar de terrenos propios de cada uno, es probablemente uno de los mejores aciertos de la obra. - El libro está estructurado en cinco partes: . La primera "Ética y cuidados de enfermería", enmarca la ética y los cuidados, pasando por los valores humanos y los principios bioéticos para finalizar con los instrumentos que ayudan a tomas decisiones éticas. . La segunda parte "Derechos fundamentales", además de contemplar los derechos fundamentales de la persona, revisa los diferentes códigos éticos y los Comités de Ética. . La tercera parte habla de la responsabilidad tanto ética como legal, exponiéndose en sus partes cuarta y quinta, los aspectos éticos específicos y legales del ejercicio profesional, respectivamente. Es, quizás, la última parte la que da a esta obra su aspecto más útil, ya que en ella se recogen en forma de anexos las declaraciones, códigos, normativa legal y convenios citados a los largo de la misma. CONTENIDOS: La bioética debe en primer lugar explicitar e identificar los conflictos éticos que subyacen en cualquier decisión sanitaria. Además, debe facilitar una metodología para poder abordar estos conflictos de una forma sistemática. Plantear la responsabilidad ética y legal de forma conjunta, a pesar de los terrenos propios de cada uno, es probablemente uno de los mejores aciertos de la obra. Del mismo modo que lo son, y por ende de obligada consulta, las partes dedicadas a ejemplos concretos de aspectos éticos, primero, y de aspectos legales, después. Asimismo la autora presenta las instituciones donde se llevan a cabo este tipo de decisiones, los Comités de Ética. A partir de la experiencia de un Comité de Ética asistencial en un hospital, sin duda el más antiguo en nuestro país, la autora presenta la composición de los Comités, el método de trabajo y las recomendaciones a las que se han llegado. El libro está estructurado en cinco partes. La primera "Ética y cuidados de enfermería", enmarca la ética y los cuidados, pasando por los valores humanos y los principios bioéticos para finalizar con los instrumentos que ayudan a tomas decisiones éticas. La segunda parte "Derechos fundamentales", además de contemplar los derechos fundamentales de la persona, revisa los diferentes códigos éticos y los Comités de Ética. La tercera parte habla de la responsabilidad tanto ética como legal, exponiéndose en sus partes cuarta y quinta, los aspectos éticos específicos y legales del ejercicio profesional, respectivamente. Es, quizás, la última parte la que da a esta obra su aspecto más útil, ya que en ella se recogen en forma de anexos las declaraciones, códigos, normativa legal y convenios citados a los largo de la misma.
  15. 15. El objetivo último de la obra es, partiendo de la esencia del hacer enfermero, el cuidado, el poner énfasis en aquellos contenidos que pueden ayudar al profesional de enfermería a tener conductas adecuadas en su trabajo y sobre todo a ser profesionales críticos y responsables. INDICE: I. Ética y cuidados de enfermería. II. Derechos fundamentales. III. Responsabilidad ética y legal. IV. Aspectos éticos espiecíficos del ejercicio profesional. V. Aspectos legales del ejercicio profesional. VI. Anexos. Índice alfabético de materias. ‹ atrás ˆ subir PUEDE SER DE SU INTERÉS (Política de Privacidad y Protección de Datos - Condiciones de Compra y Devolución - Condiciones de Uso) - MAPA DEL SITIO - Resumen ACOSTA SARIEGO, José Ramón. Responsabilidad y solidaridad en las relaciones sanitarias en Cuba. Rev Cubana Salud Pública, oct.-dic. 2006, vol.32, no.4, p.0-0. ISSN 0864-3466. Se hace un recuento histórico del desarrollo del pensamiento ético en el campo de la atención de salud, desde el paternalismo médico que constituyó el canon de la excelencia moral en la relación del médico con sus pacientes hasta que se produce un cambio de paradigma debido, por una parte, a la influencia de las conquistas y enfoque de la atención de salud en los países de economía capitalista y por otra, a los resultados del uso indiscriminado de los avances tecnológicos de la medicina empresarial capitalista. La ética médica en Cuba atesora una larga tradición pero el desarrollo del proyecto revolucionario introdujo una nueva perspectiva y fijó cotas muy altas a la prestación de servicios en salud. El objetivo del presente trabajo es valorar las características que distinguen el afrontamiento y tendencias del pensamiento contemporáneo en la interpretación cubana de la atención integral en salud. En el caso cubano, el principio de justicia entendido desde la solidaridad representa la obligación de compartir lo que se tiene en materia de recursos de salud y practicar la beneficencia con responsabilidad implica la consideración del derecho de autonomía de los usuarios de los servicios de salud dentro del respeto por su integridad biológica, psicológica y social. Actuar con responsabilidad conlleva la aceptación de los valores individuales y al mismo tiempo, el deber de educar a las personas en el reconocimiento de sus necesidades y en la cultura del diálogo deliberativo Palabras llave: Ética médica; bioética; ética de la salud; ética clínica; ética de la investigación; justicia; equidad en salud; responsabilidad; solidaridad. • resumen en inglés • texto en español
  16. 16. © 2007 1999, Editorial Ciencias Médicas Calle E No. 452 e/ 19 y 21, El Vedado, La Habana, 10400, Cuba. ecimed@infomed.sld.cu Etica, libertad y responsabilidad Por Liliana A. Matozzo de Romualdi. Doctora, Abogada especializada en Bioética. Ex-Coordinadora Ejecutiva de la Comisión Nacional de Biociencia y DDHH del Ministerio. del Interior (l994-l996). Publicado en La Nación en 1999 "Es difícil hacer previsiones. Y el coeficiente de imprevisibilidad no cesa de crecer, pues cada año se inventan ya más cosas de las que se inventaron durante siglos. Pero ello no constituye una razón, para no intentar prever lo que es previsible." Philippe Lamour L'Express-Méditerranée va plus loin avec Philippe Lamour, L'Express Méditerranée", núm.5, marzo 1971, p.60. El mundo siempre cambia, pero lo particular del período que nos ha tocado vivir, es que los cambios se producen cada vez más rápidamente. Esta aceleración nos sacude constantemente y no hay escapatoria, ya que se produce a escala planetaria y parece no tener fin. Puede afirmarse sin dilación, que vivimos inmersos en una cultura mutante: ¡todo cambia..., todo cambia...! ¿Está preparado el "homo sapiens" para vivir en constante adaptación, como si el piso no parara de moverse? ¿Su "disco" cerebral y su "disco" emocional podrán absorber, procesar y digerir los cambios a esta demoníaca velocidad? ¿No padecerá una suerte de "saturación neurológica" al verse obligado a absorber más de lo que "humanamente" puede procesar y digerir? Porque es como si tuviera un embudo en la boca y trataran de meterle sin parar toneladas de comida, de los más variados tipos, gustos, sabores y temperaturas. No entra más, pero siguen empujando y metiendo más. Sus ojos se desorbitan, su cuerpo se sacude, su entendimiento se anula. Está paralizado, sabiendo que no puede saborear, masticar, tragar, digerir y que a raíz de eso, su sistema de absorción de vitaminas y energía de alimentos y su sistema excretor de residuos no pueden funcionar. Esta comida ya no lo alimenta, sino que lo está matando. No puede sacarse el embudo de la boca y hasta casi tiene miedo de hacerlo, pero en su yo más profundo sabe que está condenado. En vez de un embudo en la boca, parece que el hombre de este fin de siglo tuviese un embudo en el cerebro intelectual y emocional. Se siente como una terminal más de la gran computadora de la globalización, donde si no está conectado para que le "vuelquen" (a modo de resumidero) toda la información posible y no posible, quedará fuera del sistema y engrosará la larga fila de los "nuevos marginados". Al observar que la gente está realmente preocupada por la destrucción del medio ambiente, ciertos grupos se han integrado al movimiento ecologista bajo las directivas de los organismos internacionales (Banco Mundial, Fondo Monetario Internacional y
  17. 17. Naciones Unidas), no para preservar la naturaleza, sino para concretar sus propios objetivos, reforzando cierta opinión generalizada de que la sobrepoblación, causa eficiente de la degradación del medio ambiente, amenaza la supervivencia del planeta y el futuro de la raza humana. La propaganda global insiste en hacernos creer que "vivimos unos encima de los otros". "El mundo está...lleno y la población es demasiado grande para la tierra". (2) "Nuestra rebosante población, nuestros números son agobiantes para el mundo, que difícilmente nos sostiene..." (3) En este marco, la medicina terapéutica ha dejado paso a la medicina desiderativa, que "constituye el nuevo sesgo de la tecnociencia médica, tradicionalmente restaurativa o fisiológica y cada vez más transformadora o remodeladora de la naturaleza humana. Pigmaliónica o antropoplástica, es así esta nueva medicina, cuyo objetivo ya no se limita a recuperar el orden natural reparando el daño, sino que aspira a instaurar otro orden superando los condicionamientos biológicos (4). Lo que Chesterton descontaba como el fin de la medicina en las primeras décadas del siglo, en las últimas de éste empieza a ser materia controvertible o de entredicho: Ningún médico propone producir un nuevo tipo de hombre, con una nueva distribución de sus ojos o de sus miembros. El hospital podrá, por necesidad, devolver un hombre a su casa con una pierna de menos, pero no lo devolverá (en un rapto creador) con una pierna de más. La ciencia médica se contenta con el cuerpo humano normal, y sólo trata de restaurarlo" [G.K. Chesterton Lo que está mal en el mundo, en Obras Completas, Plaza y Janés, Barcelona 1961, p. 709]. (15) Como los cinco dedos de una mano, poniendo los términos en nemotécnico lecho de Procusteo, la medicina desiderativa presenta hoy cinco formas o figuras principales: predictiva, psiconductiva (o psicagógica), paliativa (o posventiva), permutativa (o sustitutiva) y perfectiva.(6) Como parte de esta medicina desiderativa, y ante los argumentos esgrimidos por los analistas de los países desarrollados sobre los peligros del excesivo crecimiento demográfico, y la imposibilidad de destinar fondos presupuestarios de Salud en el mantenimiento de discapacitados, ancianos o neonatos con males congénitos o crónicos, (todos seres "no productivos económicamente"), es innegable que se perfila una medicina reproductiva sofisticada cuyo objetivo es el control de la cantidad y calidad de los nacimientos. La concepción ya no dependerá del coito in vivo, sino que se recomendará, con mayor o menor fuerza, apelar a las técnicas de reproducción asistida para evitar riesgos y asegurar la calidad del niño nacido. ¿Para qué estar expuesto a sobresaltos? "El término calidad de vida significa el nuevo nombre de la salud, según el concepto positivo de ésta en su definición por la carta fundacional de la O.M.S. (1946). Desde que empieza a circular el nombre en 1950, pasando por su mayor precisión en los años 70 y hasta hoy, los distintos matices del concepto de calidad de vida son expresivos del cambio histórico en el modelo de salud-enfermedad. Bioética y calidad de vida son sinónimos como fenómeno cultural, si en la primera no sólo vemos un ética aplicada y profesional sino la ética civil de la sociedad contemporánea. ..La calidad de vida como término normativo -siguiendo a Diego Gracia- o prescriptivo constituye una norma de moralidad que aparece recientemente en nuestra cultura y en medicina plantea el debate clave "santidad (y cantidad) de la vida vs. Calidad de la vida"..Calidad de vida, es entonces el nombre polisémico que engloba el concepto de salud como prioridad política planetaria." (7) "Calidad de vida" es algo muy diferente de "derecho a la vida". La primera esconde "una política decididamente eugenésica". El término "salud para todos y todos para la salud" esgrimido por la O.M.S. como paradigma, sólo se ha focalizado en la salud reproductiva y en la preocupación constante de controlar la calidad y cantidad de nacimientos.
  18. 18. "La donación de esperma, óvulos y de embriones, como así también el uso de una madre subrogada para gestar un feto, son alternativas entre las tecnologías reproductivas disponibles a las parejas que no pueden concebir en la forma antigua. (sic) Algunas de estas tecnologías, en especial, la donación de semen y la transferencia de embriones, han dado recientemente nacidos vivos. Su uso, junto con la subrogación de úteros y la más conocida inseminación artificial, se espera que aumente como una manera de resolver los problemas de infertilidad que afligen aproximadamente al 15% de las parejas estadounidenses casadas. La necesidad de un marco legal para regular el uso de esas tecnologías está tornándose aparente. A excepción de algún estado, las leyes que regulan la paternidad de los niños concebidos mediante inseminación artificial, el uso de la de las tecnologías reproductivas alternativas está virtualmente sin regulación. Al menos 22 estados han reportado considerables propuestas para regular los acuerdos de subrogación, pero la legislación presentada el último año en Michigan y Washington D.C., representa el primer intento de tratar adecuadamente las cuestiones legales que surgen del uso de esas tecnologías. Aunque ninguna de estas propuestas se conviertan en ley, parece cierto que otras serán presentadas en esas y otras jurisdicciones. En adición a la legislación del Distrito de Michigan y de Columbia, otros numerosos textos fueron presentados el último año para regular los acuerdos de subrogación y uno fue presentado en Ohio para regular la inseminación artificial. Esto confirma la constante preocupación de los legisladores por dar seguridad a las nuevas tecnologías para concebir y parir niños". (8) La imposibilidad de duplicar artificialmente la placenta impide la gestación artificial, pero un avance repentino en el campo de la bioquímica podría colocarla al alcance de la clínica médica, del mismo modo que un progreso en el campo de la citología (investigación celular) haría avanzar los transplantes de núcleo aún más rápido de lo pensado. "Los distintos métodos de reproducción humana controlada involucran, asimismo, una serie de técnicas cuyo número va en aumento y que son desconocidas aún para la mayoría de las personas. Dicha lista incluye: la esterilización permanente o temporaria, la bioquímica para el tratamiento de la esterilidad, por ejemplo, la terapia hormonal o los recursos como el utilizado para corregir la oligospermia (secreción deficiente de semen) mediante la mezcla de varias eyaculaciones y la inseminación artificial, la embriatría o cirugía y medicina del feto, la amniocentesis, la terminación del embarazo, la conservación en frío del esperma y huevos (crioalmacenamiento), el injerto de gónadas, las investigaciones relacionadas con la placenta, la hibridización o tecnología de fusión de tejidos, la selección prenatal del sexo, y la biología molecular, es decir, genética, virología, citología y utilización de enzimas". (9) "La fecundación o procreación humana es un acto personal de la pareja y da como resultado un individuo humano. Este hecho involucra a la responsabilidad de los cónyuges, a la estructura misma de la vida conyugal, así como al destino de la persona que es llamada a la existencia." (10) "El tema entra en el ámbito médico por una razón: la curación de la infertilidad, femenina o masculina. El problema ético que hay que aclarar es el siguiente; ¿hasta qué punto el acto médico -la intervención del médico o del biólogo- tiene un carácter terapéutico, y hasta qué punto se convierte en un acto sustitutivo y de manipulación? Curar significa eliminar obstáculos, ayudar a los procesos; no quiere decir sustituir la responsabilidad de las personas, en este caso de la pareja, en lo que es propio de ella, exclusivo e inalienable." (11) No puede dejar de señalarse, que estas técnicas son muy costosas a nivel físico, moral y económico y que para algunos círculos médicos han significado una ingente fuente de ingresos.
  19. 19. "Hay que añadir que los valores humanos implicados en el problema que examinamos tienen un alcance cultural mucho mayor de lo que pudiera parecer a primera vista. Están en juego las relaciones de armonía y de equilibrio entre amor y vida en el matrimonio, entre libertad y responsabilidad en la profesión médica, entre naturaleza y persona al interior de la vida humana, entre la técnica y la moral en la medicina y la bioingeniería. Son problemas que marcan a toda la crisis cultural de nuestro tiempo y caracterizan el difícil encuentro entre el homo sapiens y el homo faber. Por esta razón, no enfrentamos una simple casuística médica, sino que las conclusiones éticas se sitúan en una dimensión ético-cultural de más amplio alcance." (12) "Nos encontramos en un punto crucial de las aplicaciones científicas y técnicas en el hombre, cuando es más necesario que nunca distinguir entre lo que es técnicamente posible (e incluso útil) y lo moralmente lícito. Se trata, además, de un punto capital del comportamiento de la pareja y del médico, dónde la moralidad debe fundamentarse en criterios de objetividad ética y no simplemente en la intencionalidad", (13) o satisfacción de deseos egoístas. "Se sabe, en efecto, que la moralidad de la intencionalidad no basta para definir un acto como éticamente positivo, puesto que la intención buena en un acto que en sí es incorrecto, puede excusar de la culpa subjetiva o de la imputación jurídica, pero no salvaguarda el bien integral de la persona, y de la persona en su integridad. Una acción buena no realizada (y, a mayor abundamiento, una acción mala) dejará al mundo más pobre, cualquiera que sea la intención por la que el sujeto haya hecho esa elección. La intención de curar una esterilidad no justifica el recurrir a cualquier medio o a cualquier proceso posible para lograr la concepción." (14) (2) Traducido de Jerome, The principal Works, citado en la obra de Jacob Viner, Religious Thought and Economic Society (Durham: Duke University Press, 1978), p 33-34. Cit. Por Dra. Jacqueline R. Kasun, en Población y Medio Ambiente: Desmintiendo los Mitos, Human Life International. (3) Traducido de Tertullian, De anima: A tradition on the soul, cit. en Viner, p. 34, cit. Por Dra. Jacqueline R. Kasun, en Población y Medio ambiente: Desmintiendo los mitos, Human Life International. (4) Bioética Ilustrada, José Alberto Mainetti, La Plata, 1994, p. 17. (5) Conf. Bioética Ilustrada, José Alberto Mainetti, La Plata, 1994, p. 18. (6) Conf. Bioética Ilustrada, José Alberto Mainetti, La Plata, 1994, p. 18. (7) Bioética Ilustrada, José Alberto Mainetti, La Plata, 1994, p. 29 a 31. (8) Traducido de Population Information Program, John Hopkins Univ., Medlars II, N.L.M.'s National Interactive Retrieval Service, PIP/036166, Donovan P. Family Planning Perspectives. 1986 Mar-Apr; 18 (2):57-60. (9) Etica del control genético, Joseph Fletcher, p.,. 78,Editorial La aurora, Buenos Aires, 1979 (10) Manual de Bioética, Elio Sgreccia, Inst. de Humanismo en Ciencias de la Salud, Edit. Diana, México, 1996., p.395 (11) Manual de Bioética, Elio Sgreccia, Inst. de Humanismo en Ciencias de la Salud, Edit. Diana, México, 1996.p.395 (12) Juan Pablo II, en un discurso pronunciado el 4 de diciembre de 1982, retomando lo que dijera en la UNESCO el 2 de junio de 1980, afirmaba: Uno de los más graves riesgos
  20. 20. a los que está expuesta nuestra época es de hecho el divorcio entre ciencia y moral, entre las posibilidades que ofrece una tecnología proyectada hacia metas cada vez más sorprendentes, y las normas éticas que emergen de una naturaleza cada vez más descuidada. Es necesario que todas las personas responsables estén de acuerdo en reafirmar la prioridad de la ética sobre la técnica, la primacía de la persona sobre las cosas, la superioridad del espíritu sobre la materia. Sólo con esta condición el progreso científico, que en tantos aspectos nos entusiasma, no se transformará en una suerte de Moloc que devora a sus incautos secuaces (Juan Pablo II, A los participantes en la Reunión del Movimiento pro Vida, 3 de marzo de 1992, en Insegnamenti di giovanni Paolo II, vol. 3, p. 1513. En la Instrucción de la Congregación para la Doctrina de la Fe, sobre El respeto de la vida humana naciente y la dignidad de la procreación, se lee: "Valiosos recursos del hombre cuando se ponen a su servicio y promueven su desarrollo integral en beneficio de todos, la ciencia y la técnica no pueden indicar por sí solas el sentido de la existencia y del progreso humano. Por estar ordenadas al hombre, en el que tienen su origen y su incremento, reciben de la persona y de sus valores morales la dirección de su finalidad y la conciencia de sus límites. Sería por ello, ilusorio reivindicar la neutralidad moral de la investigación científica y de sus aplicaciones. Por otra parte, los criterios orientadores no se pueden tomar ni de la simple eficacia técnica, ni de la utilidad que pueden reportar a unos a costa de otros, ni, peor todavía, de las ideologías dominantes. A causa de su mismo significado intrínseco, la ciencia y la técnica exigen el respeto incondicional de los criterios fundamentales de la moralidad: deben estar al servicio de la persona humana, de sus derechos inalienables y de su bien verdadero e integral según el plan y la voluntad de Dios (Introducción, n. 2) Conf. Manual de Bioética, Elio Sgreccia, Inst. de Humanismo en Ciencias de la Salud, Edit. Diana, México, 1996.p. 396. (13) -Manual de Bioética, Elio Sgreccia, Inst. de Humanismo en Ciencias de la Salud, Edit. Diana, México, 1996.p. 396. (14) -Congregación para la Doctrina de la Fe, Instrucción Donum Vitae, parte II: Intervenciones sobre la procreación humana, Conf. Manual de Bioética, Elio Sgreccia, Inst. de Humanismo en Ciencias de la Salud, Edit. Diana, México, 1996. p. 396/7. Listado de Cuentos Volver Arriba Página Principal y Reflexiones Jóvenes de Acción Católica Argentina Arquidiócesis de Rosario Volver a página principal E-mail: jacman@bigfoot.com
  21. 21. Conferencias públicas de negocios, ética y derecho a la salud La ética tiene un papel importante en los asuntos de salud mundial pero con empresas privadas encargándose de la previsión de servicios de atención sanitaria de manera creciente, ¿cómo pueden el comportamiento ético y la responsabilidad del gobierno estar asegurados? En un taller de la UNU en Bonn del 3-5 de diciembre, los expertos de India, África, Europa y el sistema de NN.UU. discutirán acerca de “Negocios, ética y responsabilidad en el servicio de la salud pública” con particular énfasis acerca de la amplia discrepancia en la mortalidad materna entre países Martina Timmermann desarrollados y en vías de desarrollo. La mayoría de las aproximadamente
  22. 22. Etica y salud en el marco de la globalización 1. Primera parte. 2. Globalización desde una perspectiva ideológica. 3. Globalización y desarrollo. 4. Efectos de la globalización en la educación médica 5. Segunda parte 6. El contexto económico-político en los sistemas de salud 7. Informe de la OMS sobre la utilización de recursos para los sistemas de salud 8. El financiamiento de los sistemas de salud 9. La adecuación geográfica entre la oferta de servicios y las necesidades de salud 10. Conclusiones 11. Listado de referencias El estudio y análisis de la problemática que plantea la globalización en el àmbito de la salud pùblica supone un reto aparentemente infranqueable y contradictorio. El presente ensayo pretende hacer una revisión crítica de las contradicciones actuales en un mundo globalizado, y sus repercusiones en todos los ámbitos, y revisar algunas propuestas necesarias para contextualizar la coexistencia de salud y ética en el marco de la globalización. Primera parte. En el marco de la globalización económica mundial, aunque un tanto "sesgada" por los acontecimientos del 11 de septiembre en EE.UU., es prioritario analizar las directrices económicas de los organismos internacionales y la perspectiva histórica de cada nación que pretenda adecuarse a los nuevos tiempos que exige esta etapa del desarrollo humano, aún más, cuando en el terreno de la salud su práctica puede hacer que sólo los privilegiados puedan tener bienestar y por tanto acceso a ésta. ¿Puede haber ética en la salud en este contexto? La GLOBALIZACION es un tema impactante, inminente y de actualidad que progresivamente ha repercutido en todos los ámbitos del quehacer humano. En su concepción pura es un proyecto netamente económico pero con repercusiones en diferentes áreas como las culturas, las identidades nacionales, la educación, las soberanías, etcétera. No es un proyecto nuevo, a lo largo del proceso histórico los pueblos y sus culturas tienden a mezclarse paulatinamente en forma natural o a través de conquistas. Alejandro Magno dio el primer ejemplo, en su viaje a Oriente como conquistador, "globalizó" la cultura de Macedonia en un proceso conocido como "Helenismo" que llevó las raíces de la cultura Griega a Oriente (Bernardez, 2000). Sin embargo, la concepción actual de "Globalización" tuvo su antecedente en la evolución de la economía mundial en los últimos veinte a treinta años, siendo su punto crucial en los años noventa, marcado por la caída del socialismo que llevó a la organización unipolar de las relaciones internacionales, creándose un nuevo orden mundial con pleno dominio de la logística capitalista. (Flores-Olea, 1999) La globalización designa al proceso de integración y creciente interdependencia de los países del mundo, interdependencia promovida por el desarrollo de las comunicaciones
  23. 23. y cuyos efectos son una mayor división internacional del trabajo y especialización de los países en la producción de los artículos en los que tienen ventajas, ya sea por disponer de materias primas o de la tecnología requerida. Esta especialización en teoría debe beneficiar a todos los países participantes, sin embargo es un riesgo para los países subdesarrollados, por las diferencias en los índices de productividad y porque las relaciones comerciales se emplean como estrategias de presión política sobre las decisiones de los socios comerciales, que los llevan a competencias desiguales, no obstante que esta interdependencia parte del supuesto de estados nacionales formalmente iguales en soberanía, a pesar de sus diversidades, desigualdades y jerarquías. A este supuesto de equidad se opone el fenómeno de la transnacionalización, que es la generación de empresas que controlan la producción y la economía con gran poder. El organismo que regula los acuerdos multilaterales es la Organización Mundial de Comercio (OMC), uno de los cuales es el AMI (Acuerdo Multilateral de Inversiones), que permite a las transnacionales entrar y salir de los países con sus capitales, así como el Tribunal Internacional, que tiene la capacidad de sancionar a los gobiernos que no cumplan con los tratados. En este contexto el capital transnacional, definido por Vargas Aguirre como "flujo desregulado de capitales sin patria", tiene mayor poder que los pueblos y sus gobernantes, los cuales pierden su soberanía de modo inadvertido para los pueblos. La integración económica internacional se ha iniciado con la conformación de bloques geográficos, económicos y políticos, tales como el bloque político-económico de la Unión Europea y el bloque norteamericano, de tipo económico, constituido en 1994 mediante el Tratado de Libre Comercio entre Canadá, Estados Unidos y México, al que ingresaron posteriormente Chile e Israel. A diferencia de la Unión Europea, en la cual los países socios tienen niveles de desarrollo, estructuras económicas, sistemas políticos y rasgos culturales semejantes, el bloque norteamericano reúne a dos países muy desarrollados, con una democracia liberal y cultura anglosajona, Estados Unidos y Canadá, con un país, México, para el que no existe acuerdo en considerarlo semi o subdesarrollado, con un sistema político históricamente dominante y populista y actualmente en una indecisa y titubeante tendencia liberal, con una muy antigua cultura hispano-precolombina. Actualmente podríamos estar contemplando la transición hacia una variante del neoliberalismo, impulsada por Estados Unidos e Inglaterra, denominada "neoliberalismo del consenso" o "tercera vía" (De la Torre, 1999), en donde el Estado interviene en los objetivos de desarrollo, promueve políticas dirigidas a la mundialización, así como políticas sociales para la atención de la pobreza, sin embargo parece que en México ambas políticas están lejos de alcanzar un equilibrio. Por otro lado, otra diferencia entre la Unión Europea y el Tratado de Libre Comercio, es que éste último no constituye un proyecto político común, con políticas exteriores y de defensa comunes, tan sólo representa una zona de libre comercio e inversión, no se han integrado los mercados de trabajo entre Estados Unidos y México, sólo ocurre el intercambio de trabajadores mexicanos por flujo de capitales estadounidenses hacia México, capitales que vienen a reproducirse por medio de la producción de mercancías y plusvalía obtenida Globalización desde una perspectiva ideológica. Coincidimos con Vargas Aguirre (s/f), para quien "la globalización per se no es perversa, es un ideal planetario" (cuando se respetan las diferencias regionales). El problema radica en que sus bases neoliberales significan la reproducción de las diferencias establecidas por este modelo: el desarrollo de las riquezas no responde al
  24. 24. beneficio de naciones, sino de los dueños de capitales "sin patria" que son los grupos oligarcas en el ámbito planetario. El origen del modelo económico neoliberal son las ideas liberales clásicas conocidas como teoría liberal: importancia del individuo, papel limitado del Estado y valor del mercado libre. Atrás de esta perspectiva está el concepto de individualismo metodológico, que considera válido que los individuos persigan sus propios intereses si las consecuencias colectivas son mayores que las del Estado. "El peligro que encierra reconocer esta base ideológica como única y sin contraposición está en aceptar que no es posible lograr una sociedad más justa y que para que algunos accedan a los beneficios del desarrollo se hace necesario que otros vivan para siempre en condiciones de miseria inaceptable" (Vargas Aguirre). A las ideas en que se basa la globalización les es inherente una contradicción entre el desarrollo del capital y de las condiciones de vida, ambas aparecen en antítesis en el modelo neoliberal. Aparece una necesidad insoluble de elegir entre uno u otro actor del mundo globalizado: capital o población, ambos irreconciliables. Desde la trinchera de la población encontramos que la globalización produce desventajas como la concentración de la riqueza y extensión de la pobreza, la explotación de los recursos naturales y el medio ambiente, el deterioro mundial de las condiciones de trabajo, la subcontratación. Al mismo tiempo, los beneficios de la globalización para la población parecen un espejismo, aunque actualmente países como Estados Unidos e Inglaterra están impulsando una variante del modelo neoliberal, llamado "liberalismo del consenso", que pretende un nuevo enfoque a la intervención del Estado en la vida social, con mayor intervención estatal y atención a las necesidades de los pobres. Este punto intermedio o "tercera vía" busca entonces atender no sólo al desarrollo del capital sino la calidad de vida de los individuos. Este es un objetivo primordial para cualquier gobierno, sin embargo es cuestionable que se alcance mediante el deterioro de las condiciones de otros y muy incierto su logro en los países dependientes. Globalización y desarrollo. La asimetría de nuestra relación económica con los países desarrollados inscritos en el TLC está afectando todos los ámbitos públicos y privados de nuestro país. De inicio nuestros indicadores de desarrollo económico son irreales ya que el PIB en los países con empresas y capitales internacionales no permanece dentro de ellos y además se concentra en pocas manos, por lo tanto nuestro producto per cápita, que además disminuyó casi 7% de 1981 a 1994, tampoco es un buen indicador del bienestar alcanzado en países subdesarrollados (Escobedo, 1996). Por otro lado, el término desarrollo no debe incluir sólo números y cantidades, por el contrario debe reflejarse primordialmente en aspectos cualitativos del bienestar social, es decir de la calidad de vida de la población, por lo cual consideramos que las ventajas de la globalización deben recaer en un crecimiento económico que nos permita ese desarrollo: "El desarrollo significa un proceso sostenido de mejoramiento y perfeccionamiento de las aptitudes, habilidades y destrezas de la población con efectos sobre su calidad de vida. Proceso que requiere en forma importante del aumento del número y la calidad de los medios necesarios para lograrlo" (Escobedo, 1996). Necesidades sociales vs. Necesidades de reproducción del capital.
  25. 25. Cuando analizamos el efecto de la globalización en todos los productos culturales, observamos que aparece una disyuntiva en la que creemos se encuentran los Estados de las naciones subdesarrolladas: necesidades sociales vs. necesidades de reproducción del capital, y ambas parecen a simple vista ser irreconciliables e incluso lejanas a la decisión e intervención de gobiernos e individuos; esta consideración nos lleva a una pregunta que parece esencial para desentrañar la disyuntiva planteada ¿ quién decide realmente las necesidades esenciales a resolver en las naciones que, como México, mantienen relaciones económicas asimétricas con las naciones desarrolladas de sus bloques ? ¿ Ante este sombrío panorama, cuál es el margen de decisión del gobierno y la población para incidir positivamente en la calidad de vida del creciente grupo de mexicanos con distintos niveles de pobreza? Alvarez-Dardet ( s/f) menciona el nuevo fenómeno de la "doble pobreza", de los pobres en dinero y en comunidad, lo cual implica que cada vez les sea más difícil obtener bienes y servicios a través de sus lazos de apoyo mutuo dentro de sus comunidades y a la vez está produciendo situaciones económicas extremas en las familias, como el masivo abandono de niños en las ciudades de Latinoamérica, así como migraciones masivas a ciudades y a otros países, ante lo cual sugiere la "domesticación de la globalización" mediante estas estrategias: La preservación del medio ambiente, el reforzamiento de las comunidades, considerar a las personas más importantes que el dinero, generar políticas redistributivas y democratizar el sector financiero de la economía. Por su parte el Estado mexicano contempla las políticas sociales relativas al bienestar de la población en el Plan Nacional de Desarrollo, sin embargo éste ha sido rebasado por los determinantes mencionados de la economía internacional. Javier Pérez de Cuéllar, antiguo Secretario General de las Naciones Unidas, considera que en un contexto global es urgente una ética global con una perspectiva cultural global que podría estar basada en: a) los derechos y las responsabilidades humanas; b) la democracia y los elementos de la sociedad civil; c) la protección de las minorías; d) el compromiso de la resolución pacífica de los conflictos con una negociación leal y e) la equidad dentro y entre las generaciones (en Servaes, s/f). Para el gobierno mexicano cumplir con estas propuestas tiene distintas dificultades, siéndole más difícil instrumentar aquellas que tienen que ver con los derechos y la equidad de su propia población que las relacionadas con el exterior. Dentro de los factores que limitan las políticas de desarrollo social tenemos las recomendaciones y condicionantes de los organismos internacionales que nos han financiado (Banco Mundial, Fondo Monetario Internacional), el deterioro de nuestra economía y su dependencia de los eventos negativos de la economía mundial. Tal es el caso del derecho a la salud, que aunque es una de nuestras necesidades prioritarias, es actualmente difícil de sostener: todo indica que algunos ciudadanos podrán acceder a la tecnología de punta que proporciona la medicina globalizada y otros, las "grandes minorías", seguirán siendo amparados por programas como los de atención primaria a la salud y atención a la salud para población abierta. Este último constituirá una de las estrategias de atención a la salud de mayor importancia, debido al actual crecimiento de la población desempleada a raíz de la modernización tecnológica de las empresas transnacionales en nuestro país y de la reciente desaceleración de la economía estadounidense. Por otro lado, Pérez de Cuéllar considera que el desarrollo no debe estar divorciado del contexto humano y cultural, que la cultura no puede ser secundaria al crecimiento económico, que el principio básico debe ser "la promoción del respeto por todas las
  26. 26. culturas cuyos valores sean tolerantes hacia los de las demás" (Pérez de Cuellar, 1995, en Servaes). Sin embargo, el término globalización cultural, visto como modernización cultural o como desarrollo hacia una "cultura mundial" se asocia a una visión pasiva de los individuos, que es incorrecta. Servaes habla de dos niveles de cambio, el global y el local. Define a este último como "localización cultural", refiriéndolo a cómo los cambios en el conocimiento, en la cultura y en la información son interpretados y analizados en contextos locales, como dimensiones subjetivas producto de vidas determinadas en geografías locales, que obviamente son tamizados a nivel del psiquismo de los individuos. Lo anterior significa que la identificación de las necesidades sociales y de las estrategias para resolverlas está determinada en el ámbito individual y que los gobiernos interesados en el bienestar social deben considerar en primer lugar los aspectos culturales y subjetivos de la población, así como su proceso de transición hacia marcos de interpretación más globales y su capacidad real para resolver sus necesidades esenciales. Se plantea como inevitable el que los procesos de interpretación individual se dirijan tarde o temprano, a una "homogeneidad cultural" basada en los patrones de conducta de las culturas dominantes, con sus símbolos y su idioma (Vargas Aguirre). De la torre (1999) cree que los cambios sociales producen nuevas interpretaciones de la realidad con contenidos axiológicos, éticos y antropológicos (idea de hombre y sociedad, etc.) que tienden a calificar de superior a la nueva situación, dichas interpretaciones están contenidas en las teorías económicas, la sociología, filosofía y pedagogía. Inclusive la percepción de la salud en la currícula médica ha experimentado una serie de cambios y ha asumido retos que parecen insuperables. Efectos de la Globalización en la Educación Médica Coincidimos con la idea de la globalización produce cambios en la manera de pensar, a nivel macro y micro (Palomino, 1998), global y local (Servaes), cambios a los que las políticas y las currículas educativas no pueden negarse. Los cambios más evidentes se ven en los métodos educativos, en el mayor empleo de las tecnologías de la comunicación e información a distancia, como las telecomunicaciones, cable, televisión e internet. La concepción misma de la educación está cambiando ante la avalancha de información que inunda todas las áreas del conocimiento y que se obtiene en lugares que compiten con la función tradicional del profesor y el aula, y lo hacen de modo aún más importante con los contenidos educativos. Los cambios a este nivel son entonces inevitables y hasta deseables, sin embargo, De la Torre (1999) propone la existencia de otro tipo de cambios que no son evidentes a simple vista pero que pueden identificarse en los proyectos de cambio educativo, por ejemplo: sus ideas de hombre y sociedad, el lugar social del conocimiento, de la educación superior y de los profesionales, académicos y de la burocracia universitaria; dichos cambios se corresponden con un proyecto de sociedad y de individuo y con la identificación de un tipo particular de necesidades a las que deben responder las currículas educativas. Consignado en la carta magna de nuestra nación, al Estado se le confiere la obligación de difundir la cultura, la de formar cuadros para el desarrollo nacional, y la educación para democratizar y satisfacer las expectativas de ascenso social de los diferentes sectores. Sin embargo, progresivamente al nuevo Estado mexicano se le dan nuevas directrices por parte de los organismos financieros internacionales, así como por los acuerdos paralelos sobre educación que están en proceso de "norte americanizar la educación" ; tal es el caso del sistema educativo nacional que está transformándose en un prestador de servicios, donde sus instituciones públicas y privadas son ajenas a las
  27. 27. necesidades planteadas por el Estado y por ende a las necesidades de la población, además de que los procesos educativos se están orientando, según De la Torre (1999) "a la obtención individualizada de niveles de excelencia en el dominio de los objetos de conocimiento y al desarrollo de valores, habilidades y actitudes competitivas para los mercados de trabajo constituidos" en un marco de eficientización del gasto educativo. Como lo señala este mismo autor, corremos el riesgo de asumir acríticamente estas nuevas concepciones y finalidades de la educación, tomando en cuenta que algunas de ellas "han sido elaboradas para otros contextos y situaciones", o incluso son producto de una mera actividad teórica en situaciones abstractas. Si pretendemos acceder a un desarrollo integral que tome en consideración el desarrollo educativo, debe reconocerse y reivindicarse el papel de las Instituciones de Educación Superior en la construcción y formación del soporte intelectual, que asuma y decida sobre la complejidad de los cambios que entrañan la globalización. Nuevamente vemos la importancia del Estado también en este rubro. Efectos en la Salud Pública La salud puede entenderse, según Jhon Jairo Cárdenas, "como un desequilibrio armonioso espontáneo y en torno del cual confluyen diversos factores, y en contraparte, la enfermedad se puede definir como la emergencia y predominancia unilateral de un factor o factores determinados que actúan en detrimento de la complejidad biológica y social, y que inducen una situación cuyas manifestaciones son el dolor, la disfunción multiorgánica y finalmente la muerte". Las dos entidades están vinculadas entre sí, siendo difícil su delimitación. La salud, como punto de conjunción de factores de distinto orden, debe ser visualizada como un lugar crítico que articula lo individual y lo colectivo, lo biológico y lo social, el cuerpo y la mente, la economía y la política, etc.. Desde este enfoque, la enfermedad se corresponde con latencias que afloran en coyunturas específicas del cuerpo social e individual, a partir de ciertos tipos de desorden, siendo por tanto, una expresión fenoménica no susceptible de clasificar a partir de una etiología única. (Cárdenas, 2001) El actual modelo biologicísta tuvo sus orígenes en el siglo XVIII, el cual en sus origenes permitió avances en el tratamiento de distintas enfermedades y la disminución de epidemias, pero también trajo limitaciones, por ejemplo, la perspectiva de la relación dialéctica salud-enfermedad y el enfoque multicausal del mismo, y que limita también el diseño de estrategias para su abordaje óptimo. Con limitaciones para entender también que la salud pública es un proceso histórico que debe vincularse a diversas estrategias para impactar el conjunto social. A lo largo de la historia hay muchos ejemplos en los que se demuestra que hay una relación íntima entre la historia biológica y la historia social, y que debe reconocerse para actuar en forma coherente. En muchos casos, la enfermedad ha estado conectada a flujos generales de movilidad poblacional y, por alguna situación, los factores patógenos nunca han sido erradicados, simplemente aguardan en estado latente hasta que haya condiciones propicias para desencadenar inclusive epidemias. La Salud pública debe entenderse como un punto de encuentro donde congluyen las ciencias biológicas, sociales y de la conducta, en poblaciones determinadas (Frenk, 1994), y de las respuestas sociales e institucionales a determinadas condiciones epidemiológicas. Se trata por tanto, de una disciplina que articula simultáneamente un modelo medicalizado (concepto salud-enfermedad), un sistema institucional de respuestas, y un conjunto de terapias específicas que combina enfoques biológicos,
  28. 28. políticos y sociales. Así, tiene como fin la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, el diagnóstico y tratamiento de padecimientos, y la rehabilitación física y social. En esta perspectiva la enfermedad es visualizada como un sistema de perturbaciones individuales y colectivas, biológicas y sociales, que implica respuestas no solo de resolución biológica sino que demandan estrategias económicas, sociales y políticas. Siendo incongruente formular metas de reducción de tasas de morbilidad, desconectadas de una estrategia que modifique condiciones de pobreza y de mejoramiento del entorno ambiental. La evolución industrial y la aparición del capitalismo plantearon a las necesidades del proceso de acumulación – la urgencia de una mano de obra fuerte y saludable, la cual solo podría ser consumida en la persistencia de las extremas jornadas de trabajo. El sistema requería fuerza de trabajo con niveles de productividad óptimos, y por ello asumió determinado tipo de epidemias como fatalidad social. Se creó entonces la necesidad de una cierta intervención social, básicamente de orden preventivo y que dio lugar al modelo "higienista" del siglo XVIII y XIX. Dicha función fue delegada al Estado y a instituciones filantrópicas, funcionales ellas a las demandas del Capitalismo. Por su parte, la dimensión curativa de la salud se privatizó e individualizó en los consultorios médicos, siendo el acceso restringido a los sectores económicamente pudientes. ¿Ahora regresamos a esa época? Finalmente apareció el concepto de "asistencia pública", versión de la salud curativa para los más pobres, curiosa coincidencia con algunos organismos actuales, el cual era un sistema de diagnóstico y tratamiento individualizado conocido como "caridad". Sin embargo, la polarización económica y los problemas de subconsumo, condujeron a la crisis económica mundial de 1930. Los patrones de acumulación llevaron a un "orden" de la concentración del ingreso que distorsionó la estructura de la demanda y condicionó negativamente la posibilidad de expansión del mercado. Trayendo como consecuencia un replanteamiento que terminó orientándose en una línea de demanda agregada mediante el gasto público. Desde entonces ha ocupado un lugar especial el gasto social, y que se vinculó también con la creación de la "ciudadanía social" o los llamados derechos de segunda generación. Se replantearon los fundamentos del Estado, en su orientación hacia la generación del orden mediante los alcances de su penetración de la ley en el conjunto del cuerpo social, la absorción de una parte de los costos de reproducción de la fuerza de trabajo (integración y política social), y a la generación de un proyecto hegemónico (intelectual y moral), llamado "welfare state". (Cárdenas, 2001) Desde entonces se consolidó un modelo médico que Menéndez identifica a partir del reconocimiento de tres submodelos: el modelo individual privado, el modelo corporativo público, y el modelo corporativo privado. Todos ellos presentan rasogos estructurales comunes: biologismo; concepción teórico mecanicista/evolucionista/positivista; ahistoricidad, asocialidad; individualismo; eficacia pragmática; la salud-enfermedad como mercancía; orientación básicamente curativa; concepción de la enfermedad como ruptura desviación; práctica curativa basada en la eliminación del síntoma; relación médico-paciente asimétrica; relación subordinación social y técnica del paciente que puede llegar a la sumisión; concepción del paciente como ignorante; inducción a la participación subordinada y pasiva de los consumidores en las acciones de salud; producción de acciones que tienden a excluir al consumidor del saber médico; prevención no estructural; no legitimación científica de otras prácticas diferentes a la alopática; profesionalización formalizada; identificación
  29. 29. ideológica con la racionalidad científica como criterio manifiesto de exclusión de otros modelos, tendencia a la medicalización de los problemas; tendencia inductora al consumismo médico; y prevalencia de la cantidad y productividad sobre la calidad y ética en la atención. (Menéndez, ) Esto llevó a la estructuración de una nomenclatura, de un aparato burocrático de poder orientado según criterios de jerarquías internas y externas, centralizada y burocrática, al interior de la cual hay mínima responsabilidad individual, y hay una subordinación creciente de las decisiones a los controles técnicos y mecánicos. Este inmenso aparato burocrático se ha subordinado crecientemente a las directrices de la "industria de la salud", la cual está gobernada por compañías transnacionales, "capitales sin patria", que no han escatimado esfuerzos por mantener esta situación que conviene obviamente a sus intereses. Siendo ya la salud un "derecho social básico" y vinculado a las políticas sociales del Estado, se posibilitó el avance en el control y tratamiento de algunas enfermedades. Sin embargo, nuevamente otra crisis económica, ahora la de los años setentas, trajo consigo nuevas situaciones de recesión. Una de las más notorias fue la "crisis fiscal del Estado", que fue consecuencia de las políticas de reactivación del aparato productivo por eliminación gradual de impuestos. Como respuesta, algunos gobiernos neoliberales, iniciaron estrategias que a la fecha aún se siguen, sobre todo en países subdesarrollados: la eliminación del gasto social y el "adelgazamiento" del Estado mediante acciones privatizadoras. Dejando a merced de las fuerzas del mercado la regulación de servicios considerados como públicos. Esto trajo inmediatamente una crisis del sistema público y de salud, y la aparición de estrategias privativas. La salud se convirtió entonces en una mercancía que se regula según los principios de oferta y demanda, en función de la capacidad adquisitiva de la población. Sin embargo, esta capacidad está íntimamente ligada a la capacidad de ingresos, y a su vez esta supeditada a la posición económica, social y política que se ocupe. Así, se acentúa la estratificación social de los servicios, por lo que a cada clase social corresponde una forma de atención. ¿Es esto ético? Segunda parte En esta parte se revisan algunas propuestas, que son intentos para permitir la coexistencia de ética y salud en este contexto. Como vimos, en la primera parte del ensayo se revisó el surgimiento de la responsabilidad del Estado en la salud pública, pero que respondía básicamente a las necesidades del sistema de producción en turno (Capitalismo), y que al paso del tiempo se convirtió en una carga para el sistema mismo, esto ha orillado a que nuevamente se replantee la responsabilidad de a quien corresponde la atención de salud de la población. Algunas consideraciones La ética y salud deben contemplarse desde una perspectiva amplia, que este inserta en políticas plurales que abarquen también tecnología, economía, cultura, política y medio ambiente. En América Latina la historia está llena de ejemplos de heterogeneidad estructural, que no se disuelve en una modernización compartida, sino que se reproduce y profundiza. "Si sólo nos alcanza para una globalización selectiva, para unos pocos, ¿qué precio vamos a pagar entonces?" (Lagos, R. 2000)
  30. 30. Uno de los obstáculos principales para lograr la "ética en salud", e inclusive para muchos autores el más importante, es el del financiamiento, el cual desde su origen mismo es fuente de contradicciones naturales e inagotables y que hace cada vez más endeudados y dependientes a los países en desarrollo, puesto que los lleva a ser los "vecinos incómodos y mal vistos, de la aldea globalizada" Ejemplo reciente es la crisis actual en Argentina, que es un ejemplo de las bondades del "mundo globalizado", la cual se encuentra sumida en una profunda depresión económica y que repercute en todos los rubros sociales, incluyendo por supuesto la "salud". ¿Es el espejo futuro de México? Revisamos y analizamos a continuación algunos aspectos generales y también algunas experiencias de reforma de los sistemas de salud, que pretenden subsanar los estragos de esta "nueva forma de entender no solo la salud pública" sino la vida misma. La reflexión inicial es: ¿Podemos transformar con el discurso toda una historicidad previa de "vocación curativa" de la salud pública, debemos obligar y exigir a la población a que se ajuste a los nuevos tiempos, debe también esta entender los nuevos rumbos de la "Salud Pública"; o debemos esperar que se repita el ciclo o la clase histórica de que el rezago económico traerá nuevamente patologías sociales mayores a las existentes o nos enfrentaremos a una "NUEVA ENFERMEDAD PÚBLICA?" El contexto económico-político en los Sistemas de Salud Desde el siglo pasado los análisis de los sistemas de salud se han circunscrito a la organización de las instituciones que proveen los servicios de atención, al financiamiento y aseguramiento, que le permite a la población recibir tales servicios. Esto parecería positivo, sin embargo, los sistemas de atención a la salud se centraron en el manejo curativo de la enfermedad, enfatizando la práctica médica y hospitalaria. Esta vocación curativa de los sistemas de salud incidió en la cultura de las poblaciones, en la manera de entender el proceso salud-enfermedad, en la preponderancia de los servicios de atención a los enfermos y hasta en los métodos y los instrumentos de aproximación analítica que utilizan diversas ciencias para ocuparse de la problemática de la salud y de los sistemas de salud. Lo rescatable fue que la perspectiva multidisciplinaria permitió confeccionar una lista de problemas y dificultades, en los sistemas de salud consolidados o en experiencias de transformación (Agudelo, 2000): • Finalidad del sistema. • Organización y estructura. • Recursos. • Financiamiento y pago. • Provisión de servicios. • Acceso. • Administración. • Calidad. • Descentralización y municipalización. Estas categorías permiten valorar y jerarquizar; además, ubicar problemáticas en dimensiones más precisas de orden estructural o funcional, así como el diseño del

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