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    Cefalea.Expo2 Cefalea.Expo2 Presentation Transcript

    • CEFALEA
    • Es una enfermedad descrita desde el año 3000 antes de Cristo.
      90% de los hombres y 95% de las mujeres sufren de cefalea al año.
      Síntoma Benigno.
      Manifestación de enfermedades graves (tumor cerebral, hemorragia subaracnoidea, meningitis, arteritis de células gigantes).
    • Estructuras sensibles al dolor
      Cuero cabelludo
      Arterias carótidas, vertebrales de la base craneal como la basilar. Arterias durales; las arterias que forman el polígono de Willis.
      Grandes senos venosos y sus afluentes desde la superficie del cerebro.
      Hoz del cerebro.
      Segmentos proximales de las grandes arterias piales.
      Las porciones intracraneanas del trigémino, glosofaríngeo, vago y nervios cervicales superiores.
      Estructuras no sensibles al dolor
      Epéndimo ventricular.
      Plexo coroideo.
      Las venas piales.
      Parénquima cerebral
      Cráneo.
      Gran parte de la duramadre y de la aracnoides
              
    • ENFOQUE DIAGNOSTICO DEL PACIENTE CON CEFALEA
      Primer motivo de consulta neurológica
      1.6% del total de las consultas a urgencias
      Historia clínica completa
    • Paciente describe un ataque típico de dolor
      Conjunto sistemático de preguntas:
      Tipo de dolor
      Sitio
      Cualidad y severidad
      Factores de tiempo (comienzo, duración y frecuencia)
      EVALUACION CLINICA
    • Síntomas asociados
      Factores precipitantes, agravantes o aliviadores
      Determinar si el paciente sufre uno o varios tipos de dolor de cabeza y obtener historia detallada de cada uno de ellos
    • Edad de inicio y duración del problema:
      Frecuencia y duración del dolor
      Relación con otros eventos fisiológicos:
      -momento del día en que ocurre
      -pubertad
      -periodo menstrual
      -embarazo
      TIEMPO DE EVOLUCION
    • Es una ayuda para el diagnostico:
      Cefalea en salvas retroocular o en la neuralgia trigeminal
      Migraña 2/3 es unilateral
      Cefalea crónica tensional es bilateral
      LOCALIZACION
    • CUALIDAD:
      -Migraña palpitante o pulsátil
      -Cefalea tensional es constante y opresivo
      INTENSIDAD:
      -Cefalea en salvas y n. del trigémino es severa
      -Utilizar una escala visual o analógico-visual
      Tiempo que toma el dolor en alcanzar su nivel máximo
      CUALIDAD E INTENSIDAD
    • SINTOMAS ASOCIADOS
      • Presencia de aura--- migraña: fotofobia, fotofobia, anorexia, nausea, vomito…
      • C. en salvas: miosis, inyección conjuntival, lagrimeo y rinorrea unilateral
      • Meningitis, encefalitis: signos de
      irritación meníngea, fotofobia
    • FACTORES PRECIPITANTES
      Fatiga y estrés
      Privación del sueño
      Fines de semana o vacaciones
      Periodo menstrual
      Ayuno o ingesta de sustancias (café nitratos, salsa de soya, vinos rojos, alcohol)
      Exposición a tóxicos ambientales
    • Trauma craneoencefálico
      Fármacos:
      -asociados: nifedipina, trimetoprim sulfa, dinitrato de isosorbide, ranitidina
      -inician: cimetidina, anovulatorios orales, danazol
      -agravantes: vitamina A y derivados del ácido retinoico y terapia hormonal
      Cefalea en la familia (primer grado de consanguinidad), migraña--- 55 y 85%
      HISTORIA MEDICOQUIRURGICA Y FAMILIAR
    • EVALUACION PSICOLOGICA
      Identificar o descartar depresión, ansiedad, alteraciones del sueño o trastornos de personalidad
      Reacción psicológica frente
      al dolor
      Reacción a la sugerencia de modificar sus costumbres
    • Examen completo
      Presión arterial
      Palpación de pulsos periféricos, de cabeza y cuello
      Auscultación de carótidas y corazón
      Puntos de gatillo
      Palpación de arterias extracraneanas
      Examen neurológico completo
      EXAMEN FISICO
    • Cuadro hemático completo
      Uroanalisis
      Perfil de química sanguínea
      EEG
      Neurorradióloga poco valor diagnostico excepto para descartar lesiones ocultas
      EXAMENES DIAGNOSTICOS
    • Fecha
      Hora
      Severidad
      Factores asociados
      Comidas y/o bebidas
      Medicaciones
      Alivio
      CALENDARIO DE DOLOR DE CABEZA
    • CEFALEA CRONICA DIARIA
    • CEFALEA CRONICA DIARIA
      PRIMARIA: ocurre más de 5 días por mes con una duración mayor de 4 horas al día y en ausencia de causas secundarias
      SECUNDARIA : se asocia a otras enfermedades.
      • Prevalencia 3%
      • 7- 10% presenta cefalea mas de una vez a la semana
      • 55% ♂ y 72% de ♀ no consultan al médico
      • 40% de ptes en consulta neurológica informan antecedentes de CCD
      • Mala calidad de vida en comparación con otras enfermedades crónicas
      • Peor funcionamiento físico, social y mental
      • 75% pacientes tienen abuso de analgésicos.
      EPIDEMIOLOGIA
    • 1. Migraña transformada
      Con abuso de analgésicos
      sin abuso de analgésicos
      2. Cefalea tensional crónica
      Con abuso de analgésicos
      sin abuso de analgésicos
      CLASIFICACION DE CEFALEA CRONICA DIARIA
    • 3. Cefalea crónica diaria de novo
      Con abuso de analgésicos
      sin abuso de analgésicos
      4. Hemicranea continua
      Con abuso de analgésicos
      sin abuso de analgésicos
      5. Cefalea cervicogenica
      Con abuso de analgésicos
      sin abuso de analgésicos
    • FACTORES QUE INFLUYEN EN LA EVOLUCIÓN DE MIGRAÑA A MIGRAÑA TRANSFORMADA
      Estrés
      Infecciones virales
      Trauma
      Abuso de analgésicos
    • Antevente previos de ataques típicos episódicos
      Se vuelve más frecuente y menos severa
      Cronicidad cuarta década de la vida
      Antecedente de abuso de analgésicos
      Hay depresión, ansiedad alteraciones de la personalidad y sueño.
      MIGRAÑA TRANSFORMADA
    • CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA MIGRAÑA PRIMARIA
      A. Cefalea con frecuencia mayor de 15 días por mes, por mas de un mes
      B. Duración mayor de 4 h/día (no tratada)
    • C. El paciente identifica por historia durante sus cefaleas características Migrañosas:
      1. Al menos dos de las siguientes características :
      - Localización unilateral
      - Dolor pulsátil
      - intensidad moderada a severa (inhibe actividades diarias)
      - Se agrava por subir escaleras o actividad física.
      2. durante la cefalea, al menos uno de los siguientes:
      - Nausea y/o vomito
      - Fotofobia y/o fotofobia
    • D. Historia de aumento de frecuencia de las cefaleas en los últimos 3 meses
      E. Se descartan causas secundarias por HC o paraclinicos complementarios y si existen causas Secundarias, no tienen relación temporal con el inicio de la cefalea
    • Algunos pctes tienen historia de cefalea tensional episódica
      Existe historia de abuso de analgésicos
      Con frecuencia hay depresión ansiedad, alteraciones de personalidad y sueño.
      Cronicidad a la 4ta década de la vida
      CEFALEA TENSIONAL CRONICA
    • CRITERIOS PARA LA CLASIFICACION DE CEFALEA TENSIONAL CRONICA
      Frecuencia mayor de 15 días por mes (180 por año),por más de seis meses, llenando los criterios B a D
      Al menos 2 de las sgtes características:
      cualidad del dolor opresiva
      Intensidad leve a moderada
      Localización bilateral
      No aumenta con la actividad física de rutina
      Dos de los siguientes eventos:
      sin vomito
      no mas de uno de los siguientes: nausea, fonofobia o fotofobia
      Al menos uno de los siguientes:
      La historia clínica y el examen no sugieren una causa secundaria
      la HC sugiere causa secundaria, pero esta descartada por investigaciones apropiadas
      una causa secundaria esta presente pero no esta relacionada temporalmente con la cefalea.
    • No hay historia de dolor
      Paciente usualmente da la fecha exacta de inicio del dolor
      Asociada a infección viral
      Dolor tiene características específicas
      El comportamiento es normal y no hay depresión
      CEFALEA CRONICA DE NOVO
    • CRITERIOS PARA LA CLASIFICACIÓN DE CEFALEA CRONICA DIARIA DE NOVO
      Cefalea por más de 15días/mes, por lo menos un mes
      Duración de la cefalea mayor a 4h/día (no tratada)
      Sin historia previa se cefalea
      Inicio agudo (en menos de 3 días hay cefalea progresiva, no remitente)
      Localización constante
      Precipitada en su mayoría por infección viral
      Se descartan causas secundarias por historia o por paraclínicos
    • Disfunción serotoninérgica con aumento de los receptores en la membrana plaquetaria (migraña transformada y migraña por abuso de analgésicos)
      Exámenes neurofisiológicos
      • Wind-up (mecanismo de potenciación a largo plazo)
      • Hiperactividad de rebote de la célula después de cesar la administración de opiáceos.
      Modificación vías dopaminérgicas
      FISIOPATOLOGIA
    • Historia clínica descartando causas secundarias
      CCD refractaria a tratamiento : Punción lumbar
      DIAGNOSTICO
      • Enfoque disciplinario :
      • Suspensión de analgésicos
      • Romper ciclo del dolor ( Dihidroergotamina, Clorpromazina IV)
      • Iniciar medicamentos de acuerdo con la historia de cada paciente
      • Realizar intervenciones comportamentales (técnicas de relajación, asesoría sicológica dieta, ejercicio)
      • Hacer seguimiento cercano
      TRATAMIENTO
    • Criterios de hospitalización
      • DHT, nauseas, vómito o diarrea persistente
      • Abuso de analgésicos narcóticos con necesidad de desintoxificación
      • Comorbilidad psiquiátrica severa (depresión, pánico)
      • Sospecha de causas secundarias
      • Comorbilidad médica no controlada (HTA, enfermedad tiroidea, renal, gástrica, hepática)
      • Consultas repetidas a urgencias sin resultados.
    • Status migrañoso
      Cefalea crónica diaria
      Catéter heparinizado
      0.5 mg dihidroergotamina + 5 mg metoclopramida lento (3 min)
      Dihidroergotamina IV no disponible o no se tolera
      Tolera bien
      Repetir igual dosis IV c/8 h por 72 h por 1 a 5 dias
      Clorpromazina 0.15 mg/kg IV disueltos en 100 cc de líquidos IV c/4 h y/o AINES IV c/12 h
    • A largo plazo es bueno entre 66% a 85%
      Puede tardar hasta 8 semanas
      30% no responden a tratamiento
      PRONOSTICO
    • MIGRAÑA
    • RECUERDO HISTÓRICO
      • Descrita en los Anales Sumerios 4000 años ac.
      • Areteode Capadocia (siglo II): cefalea unilateral, manifestaciones visuales y TGI “heterocránea” y “Scotoma”.
      • Thomas Willis(1621-1675): 1ra monografia de migraña (factores vasculares).
    • Trastorno caracterizado por hiperexcitabilidad neuronal con numerosas manifestaciones que pueden afectar el cerebro, los ojos, el SNA e, indirectamente a muchos otros órganos.
      La cefalea es uno de los rasgos de la migraña pero puede no estar presente.
      MIGRAÑA
    • Afecta del 2 al 15% de lapoblación mundial, con una prevalencia según el génerode 3:1 (cerca del 17% de las mujeres y el 6% de los hombres).
      En los niños estaprevalencia varía con la edad, con promediode edad de inicio de los síntomas de 8 años.
      En promedio 35 millones de personas afectadas, de las cuales 79% son trabajadores activos.
      EPIDEMIOLOGIA
    • CLASIFICACION DEL DOLOR DE CABEZA
    • Clasificación de la Migraña, Neuralgias craneales y causascentrales de dolor facial según la Sociedad Internacional deCefalea 2004
      1. Migraña
      1.1 Migraña sin aura
      1.2 Migraña con aura
      1.2.1 Aura típica con cefalea migrañosa
      1.2.2 Aura típica con cefalea no migrañosa
      1.2.3 Aura típica sin cefalea
      1.2.4 Migraña hemipléjica familiar
      1.2.5 Migraña hemipléjica esporádica
      1.2.6 Migraña basilar
      1.3 Síndromes periódicos de la infancia precursores de migraña
      1.4 Migraña retiniana
      1.5 Migraña complicada
      1.6 Migraña probable
    • MIGRAÑA
      Criterios diagnósticos:
      A. Al menos cinco episodios que cumplanlos criterios B al D
      B. Duración de la cefalea entre 4 a 72 horassin tratamiento o con tratamiento ineficaz.
      C. Cefalea que cumpla dos de las siguientescaracterísticas:
      • Localización unilateral
      • Características pulsátiles
      • De intensidad moderada a severa (interfiereo impide actividadesdiarias).
      • Aumenta con la actividad física diaria.
      D. Asociada a: náuseas, vómito, fonofobiao fotofobia.
      E. Historia y examen físico que no sugierandesorden orgánico. Desorden orgánicodescartado por estudios radiológicoso diagnósticos.
    • CORRELACION CLINICOFISIOPATOLOGICA
      Secuencia de eventos en el ataque típico de migraña:
      (Blau JN.1987)
    • PRODROMO
      60-80%, síntomas inespecíficos horas o días antes del dolor:
    • PRODROMO
      Estimulación en núcleos hipotalámicos encargadosde regular el sistema nervioso vegetativo, asociado a sobrexpòcicion a dopamina.
      Bloqueantes dopaminergicos
    • AURA
      Cerca de 25% de los pacientes con migraña tiene aura las más comunes son las visuales:
      • Positivos (fotopsias)
      • Negativos (escotomas)
      • Metamorfopsia
      • Prosopagnosia
      • Visión en mosaico
      • Somatosensoriales
      • Parestesias
      • Picadas o corrientazos que afectan la cara la mano y las lengua ipsilateral (parestesias queiloorales o digitolinguales)
      • Hemiparesia
      • Disartria
      • Afasia
      • Otros síntomas
      • Confusión
      • Desorientación
      • Dificultad para el razonamiento abstracto que pueden conducir a trastornos conductuales.
      • Amnesia global transitoria
    • Disminución del flujo sanguíneo de la corteza occipital hacia adelante.
      Disminución en Mg; alteraciones neurotransmisores (serotonina, glutamato)
      Antagonistas HT2
      AURA
    • Leve a moderada
      Pulsátil 78%
      Unilateral 62%
      frontotemporal
      Aumenta con actividad física, disminuye al acostarse
      1 o mas ataques al mes o 1-3 en toda su vida
      Puede durar pacas horas a días
      CEFALEA
    • CEFALEA
    • CEFALEA
      DESENCADENANTES
      Estrés
      Cambios de rutina
      Menstruación
      ACO
      Calor
      Ejercicio vigoroso
      Alimentos
      Alteraciones del sueño
      Analgésicos excesivos
      SINTOMAS ASOCIADOS
      Nausea
      Vómito
      Fotofobia Fonofobia
      Sint. Autonómicos
      Hipersensibilidad cuero cabelludo
      Vértigo
      • Disminuyen gradualmente en horas
      • Muchos ataques concluyen en sueño
      RESOLUCION
    • POSDROMO
      FATIGA
      DEBILIDAD
      LETARGICOS
      EUFORICOS
      • HIPEREXCITABILIDAD
      CORTICAL
      • FACTORES
      GENETICOS
      FISIOPATOLOGIA
      • CANALOPATIA
      Se ha postulado un defecto del canal del calcio como anormalidad básica en la migraña, que puede resultar en un trastorno de liberación de neurotransmisores y en una hiperexcitabilidad neuronal central.
      FISIOPATOLOGIA
    • Curso de doctorado de Cefalea primaria y secundaria ( Instituto Dexeus-Dr. Titus, Dr. De Fabregues )
    • Status migrañosoEs un episodio de migraña con fase de cefalea de duración superior a 72 horas a pesar del tratamiento. Pueden existir intervalos sin cefalea inferiores a 4 horas (sin incluir el período de sueño). Suele asociarse con el abuso prolongado de fármacos (analgésicos y ergóticos).
      Infarto migrañosoPresenta uno o más síntomas de aura migrañosa no completamente reversibles en el plazo de 7 días o asociado a confirmación de infarto cerebral mediante técnicas de neuroimagen o ambos hechos.
      COMPLICACIONES
    • Identificación y, si es posible, supresión o modificación de los factores desencadenantes.
      2) Prescripción de un tratamiento sintomático adecuado para disminuir la intensidad y acortar la duración de los ataquesindividuales.
      3) Prevención de las crisis recurrentes en función de la frecuencia, intensidad e incapacidad que produzcan.
      ESTRATEGIA TERAPEUTICA
    • TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
      Conocer y, si es posible, eliminar los factoresdesencadenantes, particularmente el estrés,y son recomendables una vida sana, sueño regular,moderado ejercicio físico y una dieta equilibrada.
    • TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
    • 1. Antagonistas dopamina (antieméticos)
      • Clorpromazina 0.1 mg/kg IV cada 15 minutos hasta 3 dosis.
      • Metoclopramida 10 mg IV
      • Proclorperazina 3.5 a 10 mg IM o IV
      • Domperidone y proclorperazina víaoral: como tratamiento adjunto de lasnáuseas causadas por migraña
      TRATAMIENTO AGUDO
    • 2. Alcaloides ergotamínicos y sus derivados
      • Dihidroergotamina (no disponible ennuestro país) 1 mg IM oIV,máximo 3 mg/día.
      • Dihidroergotamina Spray nasal: en
      pacientes con migraña moderada a severa.
      • Dihidroergotamina más antieméticos:
      en pacientes con cefaleas severa.
      TRATAMIENTO AGUDO
    • 3. Agonistas de receptores de serotonina (triptanes):
      • Sumatriptán: 6 mg subcutáneo; 50 ó 100 mg vía oral; spray nasal 20 mg. Su ruta de administración depende del compromiso del paciente.
      • Zolmitriptano 2.5 a 5 mg vía oral
      • Rizatriptán de 5 a 10 mg
      • Naratriptán 1 a 2.5 mg
      TRATAMIENTO AGUDO
    • 4. AINES y otras combinaciones analgésicas
      (de primera línea en migrañas leves a moderadas)
      • Ketorolaco
      • Naproxeno
      • Ibuprofeno
      • Acido tolfenámico
      • Aspirina
      • Acetaminofén más aspirina, más cafeína,más codeína
      TRATAMIENTO AGUDO
    • 5. Esteroides
      • Dexametasona: 10-20 mg IV como agente abortivo. En status migrañoso(más de 72 horas de cefalea con o sin trauma) 4 mg IV cada 6 horas.
      TRATAMIENTO AGUDO
    • 6. Anestésicos locales:
      lidocaína intranasal
      7. Opioides: sólo serecomienda Meperidina
      en migrañas resistentes a otros tratamientos.
      TRATAMIENTO AGUDO
    • TRATAMIENTO PROFILACTICO
      1. Más de dos o tres episodios de migrañaal mes.
      2. Cuando un episodio sea lo suficientementesevero para que interfiera con la actividaddiaria.
      3. Cuando el paciente se afecte en formaimportante en el aspecto psicológico concada episodio de migraña.
      4. Cuando las terapias abortivas produzcanefectos secundarios.
      5. Uso de medicaciones abortivas más dedos veces a la semana. Alta eficacia.
    • A. Propanolol 80 a 120 mg/día
      B. Amitriptilina 30 a 75 mg/día
      C. Acido valproico 1 a 2 g/día Baja eficacia
      D. Calcioantagonistas: Verapamilo 120 a240 mg/día. Flunarizina 10 mg/día.
      E. Inhibidores de recaptación de serotonina
      TRATAMIENTO PROFILACTICO
    • El tratamiento profiláctico deberá realizarse por 3 a 6 meses.
      << Es importante evitar el abuso de analgésicos, en estos pacientes y en los que presenten cefalea tensional, ya que hace que la cefalea se convierta en crónica diaria.>>
      RECOMENDACIONES
    • Sintomático: Paracetamol, Codeína y Meperidina de elección durante el parto por ser el que produce menor grado de depresión respiratoria en el recién nacido.
      Durante el embarazo no debe empezarse tratamiento profiláctico. En los casos en que sea imprescindible, se recomienda el uso de Propanolol.
      EMBARAZO
    • CEFALEA CERVICOGENICA
    • Los dolores sentidos en la parte posterior pueden tener un origen cervical.
      Sjaastad O et al . 1979, 1983.
      Literatura francesa. Síndrome de Barré-Lieou (cefalea en región nucal, vértigo, tinnitus, alt visuales).
      Blaumirtshi- Rochaix 1968 ( cefaleas, disestesias en el occipucio, dolor unilateral en la parte posterior, hiperestesia.
      DEFINICIÓN
    • Fenómenos autonómicos como lagrimeo, rubor facial y obstrucción nasal.
      Fotofobia y fonofobia.
      Dolor cesa con bloqueo en C2 o del N occipital mayor.
      Es unilateral, sexo femenino, prevalencia del 13.8%.
    • EL DOLOR
      Es moderado, persistente, fluctuaciones en intensidad y periodos de exacerbación.
      Se irradia a la región temporal, frontal o periocular y a la cara.
      Puede irradiarse al hombro y al brazo ipsilaterales.
      • Rigidez , crepitación y dolor por mov cuello.
      • Precipita por permanecer mucho tiempo sentado o recostado o presión sobre N Occ mayor, C2.
      • Los bloqueos con xilocaína en C2 o en los N occ alivian el dolor en la mayoría de los casos.
    • Profundamente localizado el dolor es de tipo referido.
      Se transmite por fibras C (ligamentos, discos intervertebrales, fib simpáticas de las arterias.
      Los impulsos entran por las ramas dorsales de C2-C5.
      FISIOPATOLOGÍA
    • Conexiones del trigémino con las raíces cervicales explican el dolor que se siente en la región periorbitaria.
      Alteraciones en ligamentos, facetas zigoapofisiarias, degeneración de discos intervertebrales
    • Según la SIC
      A. Cefalea en el cuello y en la región occipital con posible irradiación al la frente, órbita, temporales, vertéx u oídos.
      B. El dolor es precipitado por mov del cuello o por una posición sostenida del cuello.
      CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
    • C. Al menos uno de los siguientes:
      Limitación de los mov pasivos del cuello.
      Cambios en el contorno muscular, textura, tono o RTA al estiramiento del cuello.
      Dolor anormal de los músculos del cuello.
    • D. Evidencia radiológica de al menos uno de los siguientes:
      Anormalidades de mov en flexión/extensión.
      Postura anormal.
      Fx, anormalidades congénitas, tumores óseos, artritis reumatoidea.
    • Según Sjaastad
      1. Síntomas y signos principales:
      I. Dolor unilateral, sin alternancia de los lados.
      II. Síntomas de afectación del cuello:
      A. Ataques provocados por:
      - Mov del cuello o posición sostenida del cuello.
      - Presión sobre la región occipital o cervical posterior o superior ipsilateral.
    • B. Dolor ipsilateral del cuello, hombro y brazo (vago, no radicular).
      C. Rango de movimiento reducido.
      2. Características del dolor:
      III. Episodios no agrupados
      IV. Dolor constante con fluctuaciones o episodios de dolor discreto de duración variable.
      V. Intensidad moderada, no pulsátil
    • VI. Dolor que inicia en el cuello con irradiación a las áreas OFT; el dolor es máximo.
      3. Otros criterios
      VII. El bloqueo anestésico del N occ o la raíz C2 del lado sintomático alivia temporalmente el dolor en el lado y en las áreas OFT.
      VIII. Sexo femenino
      IX. Historia de TEC y/o cervical
    • 4. Síntomas y signos menores no obligatorios.
      X. Síntomas y signos autonómicos:
      a. náusea b. vómito
      c. edema ipsilat; - frecuente, enrojecimiento en el área periocular.
      XI. Vértigo
      XII. Fotofobia y fonofobia
      XIII. Visión borrosa en el ojo ipsilat al dolor
      XIV. Dificultad para la deglución.
    • DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE CEFALEAS UNILATERALES
    • ASPECTOS DIFERENCIALES ENTRE MIGRAÑA Y CEFALEA CERVICOGÉNICA
    • Bloqueo anestésico del N occipital mayor o de C2-C5.
      Manipulaciones quiroprácticas.
      Inyecciones de esteroides sobre el N occipital mayor.
      TRATAMIENTO
    • Neurólisis del N occipital mayor, resultados regulares.
      Neurotomía por radiofrecuencia de C3 a C6, alto alivio del dolor
    • Es unilateral.
      Carácter continuo de la cefalea
      Respuesta absoluta a la indometacina
      Mayor prevalencia en mujeres
      Entre los 11 y 58 años
      Mayor intensidad del dolor en regiones frontal, temporal y ocular
      HEMICRANEA CONTINUA
    • Dolor continuo de intensidad fluctuante
      Puede acompañarse de fotofobia, náuseas y vómito.
      Formas de presentación:
      A. Con evolución de episódica a crónica (años)
      B. Continua desde el inicio
      C. Persiste como episódica pero es remitente
    • CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
      A. Cefalea presente por lo menos un mes
      B. Dolor estrictamente unilateral
      C. El dolor se caracteriza por:
      1. continuo pero fluctuante
      2. severidad moderada a severa
      3. ausencia de mecanismos precipitantes
    • D. 1. Absoluta RTA a la indometacina o
      2. Cuando hay exacerbación del dolor, que se acompaña por lo menos de una de las siguientes características:
      - Inyección conjuntival
      - Epifora (lagrimeo)
      - Congestión nasal
      - Rinorrea
      - Ptosis
      - Edema palpebral
    • E. Pueden asociarse cefaleas tipo picada
      F. No existen causas secundarias o, si existen, no deben estar en relación temporal con dicha causa.
    • CEFALEA EN SALVAS
    • CEFALEA EN SALVAS
      • CEFALEA EN RACIMOS
      • CEFALEA DE HORTON
      • CEFALEA HISTAMINICA
      • CEFALEA SUICIDA
      • NEURALGIA CILIAR
      • NEURALGIA ESFENOPALATINA
    • DEFINICION
      Tres hechos fundamentales definen la cefalea en racimos :
      Dolor agudo, penetrante, localizado en el área trigeminal.
      Signos autonómicos locales homolaterales.
      Periodicidad.
    • EPIDEMIOLOGIA
      • Prevalencia de 56 por 100.000 habitantes
      • La incidencia se estima en 9,8 por 100.000 anual
      • Más frecuente en hombres que en mujeres 3:1 a 7:1.
      • Edad de inicio entre los 20 y 40 años
      • Antecedentes familiares, en 2 - 6% de los pacientes
    • MANIFESTACIONES CLINICAS
      Dolor lancinante y severo. Unilateral
      • Inicio súbito – pico en 10 – 15 minutos
      • Duración : 10 minutos – 3 horas. (30 – 60 min)
      • Localización: área trigeminal en el 80 % de los pacientes (retroocular, supraorbitario, temporal, maxilar)
    • MANIFESTACIONES CLINICAS
      Dolor lancinante y severo. Unilateral
      • Frecuencia: 1 – 3 veces/día durante 4 – 12 semanas.
      • Regularidad circadiana: ataques nocturnos en 50 % de los pacientes, 2 horas después de iniciado el sueño. Fase MOR
      • Tiempo promedio de remisión de 2 años, aunque puede variar de 2 meses a 20 años
    • MANIFESTACIONES CLINICAS
      Síntomas autonómicos
      • Inyección conjuntival
      • Lagrimeo (84 -91%)
      • Rinorrea (48 – 75%)
      • Sudoración (26%)
      • Miosis
      • Ptosis palpebral
      • Edema periorbitario
    • CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA CEFALEA EN SALVAS (ICHD-II)
      A. Al menos 5 ataques que cumplan con los criterios B-D
      B. Dolor severo, unilateral, orbitario, supraorbitario y/o temporal que dura 15-180 minutos sin tratamiento
      C. Cefalea acompañada por al menos 1 de los siguientes:
      • Inyección conjuntival y/o lagrimeo ipsilateral
      • Congestión nasal y/o rinorrea ipsilateral
      • Edema de párpado ipsilateral
      • Sudoración frontal y facial ipsilateral
      • Miosis y/o ptosis ipsilateral
      D. Los ataques tienen una frecuencia desde 1 a 8/día
      E. No atribuida a otra enfermedad
    • CARACTERÍSTICAS CLINICAS ASOCIADAS
      CARACTERÍSTICAS FACIALES
      Apariencia leonina y ruda
      Arrugas profundas en la cara
      Pliegues asimétricos
      Piel de naranja
      Telangiectasias nasales
      Mentón y cráneo amplios
      Ceño fruncido
    • CARACTERÍSTICAS CLINICAS ASOCIADAS
      CARACTERÍSTICAS DE PERSONALIDAD
      Síndrome león – ratón
      Personas tímidas, dependientes, con apariencia de fortaleza.
      Ambiciosas, eficientes, bien orientadas, compulsivas pero inseguras.
      Pruebas psicológicas y de depresión normales
    • FACTORES DESENCADENANTES
      Estrés
      Cambios estacionales
      Alcohol
      Viajes en avión
      Medicamentos vasodilatadores
    • FISIOPATOLOGIA
      Disfunción hipotalámica periodicidad
      Activación Trigeminovascular dolor trigeminal
      Liberación de neuropeptidos disfunción autonómica
      y sustancias vasoactivas
    • DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
      Cefalea hemicránea paroxistica crónica
      Cefalea cervicogénica
      Neuralgia del trigémino
      Arteritis de la temporal
      Disección carotidea
    • TRATAMIENTO AGUDO
      • Oxigeno bajo mascara:5-8 Lt/min durante 15 – 20 minutos.
      • Sumatriptan : 6 mg subcutáneos en cada ataque.
      • Alternativas:
      Ergotamina inhalada
      Dihidroergotamina IM o IV
      Lidocaína intranasal al 4%
      • Debido a que las cefaleas en salvas son múltiples y de corta duración, los analgésicos no juegan mayor importancia en el tratamiento agudo.
    • TRATAMIENTO PROFILACTICO
      Su objetivo es prevenir la recurrencia de las crisis y mantener la remisión en el tiempo.
      Se comienzan a utilizar lo más precozmente posible al inicio del racimo y se eliminan una vez se ha superado el mismo teniendo en cuenta la duración habitual del mismo.
      Se debe mantener como mínimo hasta que el paciente esté libre de dolor dos semanas y posteriormente comenzar a reducirlo lentamente.
    • TRATAMIENTO PROFILACTICO
      CEFALEA EN SALVAS EPISODICA
      • Ergotamina: 1mg 2 veces/día
      • Verapamilo: 120 mg 3 veces/día
      CEFALEA EN SALVAS CRONICA
      • Litio: Se comienza con 200 mg c/12 hr y se suben 100 mg cada semana hasta controlar los dolores, alcanzar litemias en el nivel máximo o llegar a dosis efectivas de 1.200 mg/día
      • Verapamilo: 120 mg / 3dia
    • CSC REFRACTARIA AL TRATAMIENTO
      • Ciclos cortos de esteroides
      • Prednisona 40-80 mg/día o Dexametasona 8 mg/día
      • Dosis descendente, finalizando el tratamiento en un plazo aproximado de 3 semanas.
      • Intervenciones quirúrgicas
      • Inyecciones de glicerol en nervios supra – infraorbitarios o ganglio de Gasser
      • Termocoagulación del ganglio pterygopalatino
      • Sección de ramas del N. Trigémino.
    • MISCELANEAS BENIGNAS
      Conjunto de dolores poco frecuentes no asociados a lesiones estructurales
    • CEFALEA TIPO LANCETAZO
      • Episodios transitorios de puntadas o lancetazos en ausencia de lesión orgánica
      • Dolor sorpresivo
      • Dura pocos segundos
      • Circunscrito al territorio cefálico (primera rama trigéminal y segunda cervical)
      • unilateral
      • aparece de semanas a días seguidos y desaparece
      • salvas únicas o múltiples
      • Asociado con pacientes migrañosos, presentándose en el lado mas sensible
      • Fisiopatología desconocida
      • Indometacina 25 mg tres veces al día
      • casos persistentes: 125 mg/día
      • evolución. Generalmente desaparece antes de 24 horas iniciado el tratamiento.
    • CEFALEA POR COMPRESION EXTERNA
      • Compresión continuada de nervios del cuero cabelludo (bandas elásticas, anteojos para natación, sombreros ajustados...)
      • Limitado al territorio de la compresión
      • Desaparece al retirar el elemento irritante
      • Personas susceptibles puede desencadenar una cefalea primaria (tensional o migraña)
    • CEFALEA POR ESTIMULO FRIO
      • Exposición al frío intenso sin protección adecuada o ingestión rápida de bebidas frías o de helado
      • Bilateral, en pacientes migrañosos puede percibirse del lado más sensible
      • Intensidad varia con tiempo de exposición
      • Duración: segundos a 5 minutos
      • Prevención: evitando exposición
      • Actividad física de tipo moderado a severo
      • Mas en hombres que en mujeres, de edad media
      • Bilateral y pulsátil al inicio
      • Curso similar al de migraña con fotofobia y náuseas
      • Duración: 5 min.. Hasta 24 horas
      • prevención: evitando actividad física especialmente en verano o en la altura
      CEFALEA POR EJERCICIO
      • Factores precipitantes: calor, humedad, falta de entrenamiento
      • Si dolor aparece súbitamente, descartar patología orgánica subyacente
      • En adolescentes que la padecen se preanuncia desarrollo de migraña en años posteriores
      • Tratamiento: ejercicio en forma
      gradual y tomar ergotamina,
      Indometacina o Propanolol
      previo al ejercicio
    • CEFALEA BENIGNA DE TOS
      • Cefalea desencadenada por el esfuerzo (tos, estornudo, presión abdominal al defecar, soplar, cantar...)
      • Edad: 55 años, con rango entre 19 y 73
      • Hombre: mujer, 4:1
      • Dolor inicia con esfuerzo o pocos segundos después
      • Severo, asciende rápidamente hasta máxima intensidad y luego disminuye lentamente
      • Concomitantemente: náusea o vómito, examen neurológico normal
      • Libre de dolor entre episodios; a veces puede quedar dolor residual de baja intensidad por unas horas
      • Antecedente de infección del tracto respiratorio y comorbilidad con otra cefalea
      • Fisiopatología desconocida
      • Williams: disociación entre el gradiente de presión lumbar y el cisternal - mal funcionamiento en el manejo de la PIC
      • Indometacina
      • Pronostico bueno, cefalea desaparece en 5 años en el 80% de los casos
      • Cefalea durante el acto sexual o masturbación
      • Tres tipos de dolor:
      • Tipo 1: - comienzo progresivo en fase de excitación sexual y aumenta hasta el clímax.
      • Mas frecuente en mujeres
      • Tipo 2: -inicia en fase preorgasmica y explosivo durante el orgasmo
      CEFALEA ASOCIADA CON LA ACTIVIDAD SEXUAL
    • - Segundo en frecuencia
      - Descartar hemorragia subaracnoidea por ruptura de aneurisma en especial >24 hr
      • Tipo 3: - dolor postural (similar a la hipotensión del LCR) luego del coito - Dolor no postural frecuentemente asociado a migraña
      • Tipos 1 y 2: holocraneanas, pulsátiles, después de lograr el pico máximo dura entre minutos y 3 horas, a veces residual por 48 hr.
    • - Relación con la posición adoptada durante el acto, logrando alivio con la cabeza mas baja que el cuerpo
      - Hombre: mujer, 4:1
      • Fisiopatología: - estrés en un encuentro sexual - carga vascular presora en pacientes susceptibles
      - Aumento de la PV y PIC y la presencia de algún trastorno en su autorregulación
      - Tensión máxima en los músculos
      craneocervicales
      • Dx diferencial: hemorragia subaracnoidea
      • Indometacina 75 mg dos veces al día por 10 a 14 días
      • Ergotamina previa al acto sexual
      • Propanolol como tratamiento preventivo
      -
    • GRACIAS