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Medicina Interna
Dra Beatriz Contreras
Dr Leni Piña

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  • 1. UNIVERSIDAD DE CARABOBO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD POST GRADO DE MEDICINA INTERNA SEDE ARAGUA NOSOGRAFIA INSUFICIENCIA HEPATICA DRA: BETRIZ CONTRERAS R1 DRA: MARIANELLA RODRIGUEZ R1
  • 2. <ul><li>trastorno de inicio súbito e intenso de la función del hígado que se manifiesta como ictericia y es seguido de encefalopatía hepática dentro de las 8 semanas del inicio, </li></ul><ul><li>en ausencia de daño hepático previo. </li></ul><ul><li>Otros autores han propuesto incluir cuadros de falla hepática que aparecen hasta 24 semanas desde el inicio del cuadro ictérico (falla hepática subfulminante). Actualmente se propone emplear el término general de falla hepática aguda (FHA) </li></ul>FALLA HEPATICA AGUDA
  • 3. CLASIFICACION DE INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA Clasificación de Bernuau Clasificación de O´Grady IHA Fulminante Sub Fulminante Hiperaguda Aguda Subaguda Encefalopatía No Si Si Si Si Si Ictericia (días) - 0-15 16-190 0-7 8-28 29-72 Edema Cerebral No Sí Sí Sí Sí Infrecuente PT Prolongado Prolongado Prolongado Factor V &lt; 50 % &lt; 50 % Bilirrubina Alta Alta Alta Alta Alta Alta Pronóstico Bueno Malo Muy malo Mejor Malo Muy malo
  • 4. ETIOLOGIA
  • 5. ETIOLOGIA HEPATOTOXICIDAD POR FÁRMACOS Tipo de Reacción Ejemplo de Fármacos Hapatocelular Isoniazida, diclofenac, Venlafexina, Lovastatina Colestasis Clorpromacina, Estrógenos, eritromicina y derivados Inmunoalérgica Halotano, Fenitoina Granulomatosa Diltiazem, Sulfamidas, Quinidina Microvesicular Tetraciclinas, ASA, Ac. Valproico Esteatosis Amiodarona, Tamoxifeno Autoinmune Nitrofurantoína, Metildopa, Lovastatina Fibrosis Metotrexate, Exceso de Vit. A Mixtos Amoxicilina- Ac. Clavulanico, carbamazepina, Ciclosporina, Troglitazona.
  • 6. <ul><li>Metabolismo de la Bilirrubina </li></ul><ul><li>Metabolismo de los Aminoácidos y las Proteínas </li></ul><ul><li>Metabolismo de los Hidratos de Carbono </li></ul><ul><li>Metabolismo de los Lípidos </li></ul><ul><li>Metabolismo de las Sales Biliares </li></ul><ul><li>Metabolismo de los Fármacos </li></ul><ul><li>Función Fagocitaria </li></ul>FUNCIONES HEPATICAS
  • 7. Cuadro Clínico Inespecífico: Náuseas, Vómitos, Dolor Abdominal, Deshidratación e Ictericia. <ul><li>Encefalopatía Hepática </li></ul><ul><li>Coagulopatías. </li></ul><ul><li>Insuficiencia Renal Aguda </li></ul><ul><li>Cambios Hemodinámicos </li></ul><ul><li>Cambios Pulmonares </li></ul><ul><li>Infecciones </li></ul><ul><li>Cambios Metabólicos </li></ul>CLÍNICA
  • 8. <ul><li>Síntesis de Proteínas </li></ul><ul><li>Alteración en la producción de Factores de Coagulación </li></ul><ul><li>Aumenta la concentración del Plasminógeno </li></ul><ul><li>Disminución de la agregación plaquetaria </li></ul>COAGULOPATÍAS
  • 9. <ul><li>Desequilibrio entre </li></ul><ul><li>Vasoconstrictores y Vasodilatadores </li></ul><ul><li>Depleción de Volumen </li></ul><ul><li>Efecto Tóxico de la Bilis </li></ul><ul><li>Hipotensión </li></ul><ul><li>Choque Hiperdinámico. </li></ul>CAMBIOS HEMODINÁMICOS INSUFICIENCIA RENAL
  • 10. <ul><li>Procedimientos Cruentos </li></ul><ul><li>Alteración del Sistema inmunitario. </li></ul><ul><li>Reducción en la Concentración del Complemento. </li></ul><ul><li>Pulmonares </li></ul><ul><li>Urinarias </li></ul><ul><li>De catéter </li></ul><ul><li>Bacteriemia. </li></ul>INFECCIONES
  • 11. <ul><li>Hipoglicemia </li></ul><ul><li>Alcalosis Respiratoria </li></ul><ul><li>Acidosis Metabólica </li></ul><ul><li>Acidosis Láctica </li></ul><ul><li>Hipocalemia. </li></ul>CAMBIOS METABOLICOS
  • 12. <ul><li>Antecedentes </li></ul><ul><li>Manifestaciones Clínicas </li></ul><ul><li>Laboratorio </li></ul><ul><li>Hematología Completa </li></ul><ul><li>Electrolitos Séricos </li></ul><ul><li>Perfil Hepático </li></ul><ul><li>Gases Arteriales </li></ul><ul><li>Glicemia, Urea y Creatinina </li></ul><ul><li>Niveles de Amonio Sérico </li></ul><ul><li>Estudios de Imagen </li></ul>DIAGNÓSTICO
  • 13. <ul><li>Clínico </li></ul><ul><li>Bioquímico </li></ul><ul><li>Neuropsicológico Prueba de Conexión Numérica </li></ul><ul><li>Evaluación Psicométrica de la EH </li></ul><ul><li>Neurofisiológico </li></ul><ul><li>ECG </li></ul><ul><li>Neuroimagenológico y Neurometabólico </li></ul><ul><li>TAC </li></ul><ul><li>RMN </li></ul><ul><li>RMN Espectroscópica </li></ul>DIAGNÓSTICO
  • 14. Puntuación global: Grado A = 5-6; Grado B = 7-9; Grado C = 10-15 La mortalidad para el grado A es de 5-10%, para el B 15-25%, y para el C 50-70% PRONÓSTICO 1 2 3 Ascitis Ausente Leve Moderada Grado de encefalopatía Nulo I-II III-IV Bilirrubinemia (  mol/l) &lt;34 34-51 &gt;51 Albúmina (g/l) &gt;35 28-35 &lt;28 Tiempo de protrombina (en segundos de prolongación) 1-4 4-6 &gt;6
  • 15. <ul><li>Unidad de Cuidados Intensivos </li></ul><ul><li>Vigilar signos vitales. </li></ul><ul><li>Monitoreo de la PIC </li></ul><ul><li>Manejo de la Vía aérea </li></ul><ul><li>Manejo del Edema PIC mayor 20 mmHg </li></ul><ul><li>Manitol 0.5 - 1 mg/Kg de peso a pasar en 10 minutos </li></ul><ul><li>Fenobarbital 3 – 5 mg/ Kg de peso </li></ul><ul><li>Tiopental 1 – 4 mg/ Kg/ hora </li></ul><ul><li>Manejo de las Complicaciones </li></ul>TRATAMIENTO
  • 16. <ul><li>Antecedentes </li></ul><ul><li>Manifestaciones Clínicas </li></ul><ul><li>Laboratorio </li></ul><ul><li>Hematología Completa </li></ul><ul><li>Electrolitos Séricos </li></ul><ul><li>Perfil Hepático </li></ul><ul><li>Gases Arteriales </li></ul><ul><li>Glicemia, Urea y Creatinina </li></ul><ul><li>Niveles de Amonio Sérico </li></ul><ul><li>Estudios de Imagen </li></ul>DIÁGNOSTICO
  • 17. Hidratación cuidadosa Uso de drogas vasoactivas Mantener PO2 mayor a 60 mmHg Ventilación Mecánica PCO2 mayor 86 y PO2 menor 13 mmHg Corregir déficit de Volumen con Plasma, Albúmina o Cristaloides Evitar drogas nefrotóxicas Dopamina en dosis diuréticas Hemodiálisis TRATAMIENTO
  • 18. Corrección con KCL Restricción de Agua Libre o Soluciones Hipertónicas Hipofosfemia ( Intoxicación con paracetamol) 200 gr de Dextrosa al día Realización de Pancultivos y tratamiento antibioticoterápico específico Vitamina K Plasma Fresco Congelado Crioprecipitados Protección Gástrica TRATAMIENTO
  • 19. Acetil – cisteína La dosis intravenosa es de 300 mg/Kg en infusión continua durante 20 h. La dosis oral es de 140 mg/Kg inicial, seguido por 70 mg/Kg cada 4 horas por 16 dosis. TRATAMIENTO
  • 20. Encefalopatía Hepática.-
  • 21. DEFINICIÓN: TRASTORNOS NEUROLÓGICOS Y PSIQUIATRICOS, GENERALMENTE REVERSIBLES, QUE SE PRESENTAN EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA HEPÁTICA O CORTO CIRCUITOS PORTOSISTÉMICOS. ALTERACION FUNCIONAL NEUROT. MANIFESTACIONES SNC: INCAPACIADAD DEL HIGADO Encefalopatía Hepática.-
  • 22. <ul><li>EPIDEMIOLOGÍA: </li></ul><ul><li>ES LA 3era COMPLICACIÓN FX : DE LA ASCITIS Y LA HDS </li></ul><ul><li>LA SOBREVIDA 40% </li></ul><ul><li>PACIENTES QUE FALLECEN POR EH LA CARACTERÍSTICA ANATOMOPATOLÓGICA ES EL EDEMA CEREBRAL CITOTOXICO A NIVEL DE LOS ASTROCITOS </li></ul>Encefalopatía Hepática.-
  • 23. Tipo de EH Término Subcategoría Subdivisión A Relacionada con Insuficiencia Hepática Aguda FHF B Relacionada con la derivación porto – sistémica sin enfermedad hepática EN PACIENTES CON FUNCIÓN HEPÁTICA NORMAL Y SHUNT PORTOSISTÉMICA C Relacionada con la cirrosis e hipertensión portal o derivaciones porto sistémicas EH Episódica EH Persistente EH Mínima Precipitada Espontánea Recurrente Leve Grave Dependiente del Tto. Encefalopatía Hepática.-
  • 24. FISIOPATOLOGÍA: 1.- HIPOTESIS DEL AMONIO 2.- INTERVENCIÓN DE FALSOS NEUROTRANSMISORES 3.- AUMENTO DE LA ACTIVIDAD DEL GABA Y BENZODIAZEPINAS ENDÓGENAS 4.- OTRAS HIPÓTESIS ---------  TOXINAS DIFERENTES OTROS NEUROTRANSMISORES OPIACEOS ENDÓGENOS Encefalopatía Hepática.-
  • 25. HIPÓTESIS DEL AMONIO : CIRCULACIÓN SISTÉMICA PROTEÍNAS NH3 HIGADO MÚSCULOS UREA GLUTAMINA RIÑÓN DAÑO EN EL HEPATOCITO HIPERTENSIÓN PORTAL CIRCULACIÓN COLATERALPORTO SISTEMICA NH3 BHE CEREBRO GLUTAMINA/ GLUTAMATO GLUTAMATO ALTERA LA FUNCIÓN DEL SNC CLINICA NEUROLOGICA Encefalopatía Hepática.-
  • 26. <ul><li>ANATOMIA PATOLOGICA: </li></ul><ul><li>TAMANO ASTROCITOS </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>NUCLEOS EDEMATOSOS </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>NUCLEOLOS PROMINENTES </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>DEGENERACION ASTROCITARIA </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>ALZHEIMER TIPO II </li></ul></ul></ul></ul></ul>Encefalopatía Hepática.-
  • 27. <ul><li>CLINICA: </li></ul><ul><ul><li>FALTA DE MEMORIA </li></ul></ul><ul><ul><li>CONFUSION, DESORIENTACION </li></ul></ul><ul><ul><li>DELIRIO, DEMENCIA </li></ul></ul><ul><ul><li>CAMBIOS DEL EDO DE ANIMO </li></ul></ul><ul><ul><li>DISMINCION DE LA AGUDEZA MENTAL </li></ul></ul><ul><ul><li>SOMNOLENCIA DURANTE EL DIA </li></ul></ul><ul><ul><li>DISMINUCION DE LA CAPACIDAD DE AUTOCUIDADO </li></ul></ul><ul><ul><li>DETERIORO DE LA ESCRITURA O PERDIDA DE OTROS MOV. FINOS DE LA MANO </li></ul></ul><ul><ul><li>TEMBLORES MUSCULARES </li></ul></ul><ul><ul><li>DETERIRO DEL HABLA </li></ul></ul>Encefalopatía Hepática.-
  • 28. Grado de Encefalopatía Estado Mental Estado Intelectual Personalidad y comportamiento Anomalías neuromusculares Grado 1 Trastornos leves Hipersomnio Insomnio Inversión del ritmo del sueño Trastornos leves del cálculo Atención disminuida Comportamiento exagerado Euforia o depresión Verborrea Irritabilidad Incoordinación muscular Escritura alterada Grado 2 Trastornos moderados Respuestas lentas Letargia Desorientación mínima Desorientación temporal Trastornos graves del cálculo Amnesia para eventos recientes Desinhibición Cambio obvio en personalidad Ansiedad o apatía Comportamiento inadecuado Asterixis Disartria Reflejos Hipoactivos Ataxia Grado 3 Trastornos Graves Somnolencia Confusión Semiestupor Desorientación espacial Amnesia Total Incapacidad Total para cálculos Comportamiento extraño Paranoia o cólera Rabia Reflejos Hiperactivos Nistagmo Reflejo de Babinski, mioclono Rigidez Grado 4 COMA Inconsciencia Desorientación total Sin intelecto Ninguno Pupilas dilatas Opistótonos
  • 29. DIAGNÓSTICO: MANIFESTCIONES DE ENFERMEDADES HEPÁTICA CRÓNICA: ASCITIS, EDEMA EN MIEMBROS INFERIORES, TELANGIECTASIAS PERDIDA DE LAS CARACTRÍSTICAS SEXUALES SECUNDARIAS, ICTERICIA, ERITEMA PALMAR, GINECOMASTIA, CIRCULACIÓN LATERAL, ESPLENOMEGALIA, XANTOMAS, . MANIFESTACIONES NEUROPSIQUIATRICAS: SOMNOLENCIA, ESTUPOR, COMA, APATIA, NENEGLIGENCIA, FALTA DE HIGIENE, DELIRIOS HIPERINSOMNIA, INSOMNIO E INVERSIÓN DEL PATRÓN NORMAL Encefalopatía Hepática.-
  • 30. ALTERACIONES DE LABORATORIO <ul><li>HIPOXIA, ALCALOSIS RESPIRATORIA O METABÓLICA </li></ul><ul><li>HIPERGLICEMIA – HIPOGLICEMIA </li></ul><ul><li>AMONIO ELEVADO EN LCR O EN SANGRE </li></ul><ul><li>AUMENTO DE LA GLUTAMINA EN LCR O EN SANGRE </li></ul><ul><li>ACIDOSIS METABÓLICA </li></ul><ul><li>K ECG: ALFA 8/13 C/S----THETA 5/7 C/S-----DELTA </li></ul><ul><li>HIPERATREMIA – HIPERNATREMIA </li></ul><ul><li>HIPOMAGNESEMIA – HIPOFOSFATEMIA </li></ul><ul><li>HIPOALBUMINEMIA </li></ul><ul><li>AUMENTO DE MERCAPTENOS, FENOLES, ÁCIDOS GRASOS DE CADENA MEDIA Y </li></ul><ul><li>CORTA </li></ul>
  • 31. FACTORES PRECIPITANTES <ul><li>HDS </li></ul><ul><li>VARICES GASTROESOFÁGICAS </li></ul><ul><li>EROSIONES GASTRODUODENALES </li></ul><ul><li>INFECCIONES (PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA, </li></ul><ul><li> INFECCIÓN URINARIA, INFECCIÓN RESPIRATORIA. </li></ul><ul><li>INSUFICIENCIA RENAL </li></ul><ul><li>DHE (DIURÉTICOS, VÓMITO, DIARREA) </li></ul><ul><li>SEDANTES (BENZODIAZEPINAS, BARBITÚRICOS, ANALGÉSICOS) </li></ul><ul><li>ESTREÑIMIENTO </li></ul><ul><li>EXCESO PROTEÍNAS EN LA DIETA </li></ul>Encefalopatía Hepática.-
  • 32. <ul><li>DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES : </li></ul><ul><ul><li>LESIONES INTRACRANEALES: HEATOMAS, ABSCESOS,ECV </li></ul></ul><ul><ul><li>INFECCIONES DEL SNC </li></ul></ul><ul><ul><li>OTRA ENCEFALOPATIAS: HOPOGLICEMIAS, UREMIA, DHE </li></ul></ul><ul><ul><li>SINDROMES RELACIONADOS CON EL ALCOHOLISMO </li></ul></ul><ul><ul><li>ENCEFALOPATIA DE WERNICKE </li></ul></ul>Encefalopatía Hepática.-
  • 33. <ul><li>TRATAR FACTORES PRECIPITANTES </li></ul><ul><li>LACTULOSA O LACTITOL: ZOMEL: 60- 80 G VO C/ 3 Ó 4 VECES/DIA </li></ul><ul><li>ENEMA: 200 G --- 700 CC H2O C/8-12 H </li></ul><ul><li>NEOMICINA: 2-4 GR/DIA </li></ul><ul><li>METRONIDAZOL: 800MG/DIA </li></ul><ul><li>NUTRICIÓN: DIETA HIPOPROTÉICA/NORMOPROTÉICA: 0.5GR/KG/DIA </li></ul><ul><li>CARBOHIDRATOS Y LIPIDOS </li></ul><ul><li>24-48 HRS---- 0.8-1 GR/KG/DIA </li></ul><ul><li>LIBRE DE PROTEINAS: POCAS HRS </li></ul>TRATAMIENTO
  • 34. <ul><li>ZINC: 600MG/DIA--- 2 DE 5 </li></ul><ul><li>I ORNITINA – I ASPARTATO </li></ul><ul><li>VEV 20 gramos/Día ESTADÍO 1 y 2 </li></ul><ul><li> 80 gramos/Día ESTADÍO 3 y 4 </li></ul><ul><li>VO 6 gramos TID </li></ul><ul><li>SEDANTES </li></ul><ul><li> OXAZEPAM – LORAZEPAM--- FLUMAZENIL </li></ul><ul><li>BENZOATO DE SODIO: 10 GR/DIA </li></ul><ul><li>AMONIO----ACIDO HIPERURICO ELIMINADOS ORINA </li></ul><ul><li>GLUTAMINA----FENILGLUTAMINA DISM AMONIO ELUDIENDO </li></ul><ul><li> EL CICLO DE LA UREA </li></ul>TRATAMIENTO
  • 35. <ul><li>EMBOLIZACIÓN DE COLATERALES </li></ul><ul><li>PORTOSISTÉMICA </li></ul><ul><li>TRANSPLANTE HEPÁTICO </li></ul>Encefalopatía Hepática.-
  • 36. DEFINICIÓN: ENF, HEPATICA AVANZADA INSUF H HP DETERIORO FUNCION RENAL MARCADA ALT CIRC. ART ACTIV SIST VASOACTIVOS ENDOGENOS RENALES SINDROME HEPATORENAL
  • 37. <ul><li>PATOGENIA </li></ul><ul><li>RINON VASOCONSTRICCION </li></ul><ul><li>FG </li></ul><ul><li>CIRC. EXTRARENAL VASODILATACION ART. </li></ul><ul><li>RESISTENCIA VASCULAR SISTEMICA </li></ul><ul><li>HIPOTENSION </li></ul>SINDROME HEPATORENAL
  • 38. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: * ASCITIS - ICTERICIA * EDEMA - COAGULOPATIA * HIPONATREMIA DILUCIONAL * DESNUTRICIÓN – HIPOTENSIÓN ARTERIAL ( 60 – 80 MMH) * ENCEFALOPATIA HEPÁTICA LABORATORIO: AZOEMIA PRERENAL CON OLIGURIA CONCENTRACIÓN URINARIA BAJA OSMOLARIDAD URINARIA SUPERIOR A LA PLASMÁTICA SINDROME HEPATORENAL
  • 39. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Creatinina Sérica mayor 1.5 mg/dl o aclaramiento de creatinina menor de 40 ml/min Ausencia de Shock, infección, depleción de volumen o agentes nefrotóxicos Ausencia de respuesta a expansión de volumen y suspensión del tratamiento diurético Ausencia de Proteinuria ( 500 mg/ día) o hematuria ( menos de 50 hematíes por campo) Ausencia de Uropatía Obstructiva o enfermedad parenquimatosa ( ecografía) TIPOS DE SINDROME HEPATORENAL Tipo 1. Deterioro Rápido de la función renal con oliguria, creatinina menor de 20 ml/min, hiponatremia dilucional severa e hiperpotasemia Tipo 2. Curso más estable, con deterioro en meses o semanas de la función renal. SINDROME HEPATORENAL
  • 40. Pobre sobrevida SHR tipo 1 Escasez de órganos Baja aplicabilidad del trasplante Mayor riesgo de complicaciones y costo peritrasplante SHR - Insuficiencia renal pretrasplante Revertir SHR y prolongar la sobrevida Trasplante hepático es tratamiento de elección
  • 41. TRATAMIENTO VASOCONSTRICTOR ANALOGOS DE LAS VASOPRESINAS Administrar una de las pautas siguientes: Noradrenalina: 0.5 – 0.3 mg/hora Terlipresina 0.5 – 2 mg/ 4 – 12 horas Midronide + Octreótido Se administrará Albúmina junto con los fármacos anteriores ( 1 g/ Kg durante un día y posteriormente 20 – 40 g/ día. Duración de la Terapia 5 – 15 días Objetivo: Reducción de la creatinina sérica a menos de 1.5 mg/ dl. SINDROME HEPATORENAL
  • 42. <ul><li>Eficacia: </li></ul><ul><li>Reversión SHR 65% </li></ul><ul><li>Sobrevida a 1 mes 43% </li></ul><ul><li>Seguridad: efectos isquémicos / arritmias 5 - 10% </li></ul><ul><li>Recurrencia 20% (tratable) </li></ul>SHR 1: VASOCONSTRICTORES (TERLIPRESINA) ASOCIADOS A EXPANSIÓN CON ALBÚMINA EN SINDROME HEPATORENAL 2002, Angeli, Hepatology 1999 Sanyal A Hepatology 2006 Ortega, Hepatology 2002, Mulkay, Acta Gastroenterol Belg 2001, Uriz, J Hepatol 2000, Moreau, Gastroenterology
  • 43. BIBLIOGRAFÍA Aguilar Reina J, Romero Gómez M. Evaluación clínica y tratamiento de la Encefalopatía hepática. Rev And Dig. 1995: 18: 75-80. Barbaro G, Di Lorenzo G, Soldini M et al. Flumazenil for hepatic encephalopathy Grade III and IVa in patients with cirrhosis: an italian multicenter duoble-blind, Placebo-controlled, cross-over study. Hepatology 1998; 28: 374-378. Butterworth RF. Complications of cirrhosis III. Hepatic encephalopathy. J Hepatol 2000; 32 (supp 1): 171-180. Conn HO, Bircher J. Hepatic encephalopathy. Medi-Ex Press, Bloomimgton, 1994. Cordoba J, Blei AT. Traetment of hepatic encephalopathy. Am J. Gastroenterol 1997; 92: 1429-39. Groeneweg M, Moerland W, Quero JC, et al. Screening of subclinical hepatic Encephalopathy. J Hepatol 2000; 32: 748-53
  • 44. Latifi R, Killam RW, Dudrick SJ. Nutritional support in liver failure. Surg Clin North Am 1991; 71: 567-78. Lockwood AH. “What’s in a name” Improving the care of cirrhotics. J Hepatol 2000; 32: 859-861. Morgan MY. Branched chain aminoacids in the management of chronic liver diseases. Facts and fatasies. J Hepatol 1990; 11: 133-41. Norenberg MD. Atrocytic-ammonia interactions in hepatic encephalopathy. Sem Liver Dis 1996; 16: 245-53. Romero Gómez M, Boza F, García E, et al. Is subclinical hepathic encephalophaty a Condition for further episodes of overt hepatic encephalopathy? Hepatology 1998: 28: 556ª. Stauch S, Kircheis G, Adler G et al. Oral L-ornitine-L-aspartate therapy of chronic hepatic Encefalopathy :results of a placebo –controlled double-blind study. J Hepatol 1998: 25: 856-64 BIBLIOGRAFÍA
  • 45. GRACIAS

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