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HCM -Egreso - Enfermedad Renal Cronica
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HCM -Egreso - Enfermedad Renal Cronica

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Hospital Central de Maracay …

Hospital Central de Maracay
Universidad de Carabobo
Medicina Interna
Dra. Ana Albella

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  • 1. DRA. ANA M. ALBELLA III NIVEL
    • ERC
  • 2. PROTOCOLO DE DETECCION,SEGUIMIENTO Y TRATAMIENTO ERC
  • 3. ERC
    • En cada área de salud debe protocolizarse la detección y el seguimiento conjunto entre
    • atención primaria y nefrología de cada estadio de la ERC.
    • Consenso ERC SEN,semFYC.dic. 2007
  • 4. ERC
    • Objetivos:
    • Identificar precozmente causas reversibles de insuficiencia renal.
    • Disminuir la velocidad de progresión de la enfermedad renal.
    • Reducir la morbimortalidad cardiovascular asociada a la insuficiencia renal.
  • 5. INSUFICIENCIA RENAL? O ENFERMEDAD RENAL CRONICA
    • La razón de no seguir utilizando la terminología de IR se debe a que existen condiciones :
    • Alteraciones estructurales renales.
    • Anormalidades en el sedimento urinario (proteinuria o hematuria).
    • Anormalidades en la sangre patognomónicas de daño renal (sindromes tubulares).
    • Hallazgos anormales en estudios de imágenes(hidronefrosis)
    • TFG en los limites normales
    • Todo paciente con cualquiera de estas complicaciones debe ser clasificado como portador de ERC
  • 6. ENFERMEDAD RENAL CRONICA ERC
    • Concepto de ERC:
    • Se define como la disminución de la función renal, expresada por FG < 60 ml/min/1,73 m2 o como la presencia de daño renal de forma persistente durante al menos 3 meses
    • Consenso ERC SEN,semFYC.dic. 2007
  • 7. ERC
    • Criterios para la definición de ERC:
    • La presencia de daño renal por un periodo mayor o igual a tres meses , con o sin disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG) caracterizado por anormalidades funcionales o estructurales del riñón.
    • Nuevos conceptos en enfermedad renal.MS.PSR.SVN
  • 8. FILTRACION GLOMERULAR
    • Es una medida directa de la función renal y es el reflejo de la masa renal funcionante.
    • Delimita la progresión de la enfermedad renal
    • Nefrologia.vol 24 suplementoNro.6 2004
  • 9. TASA DE FILTRACION GLOMERULAR ESTIMADA (TFGE)
    • Se recomienda como la mejor forma de evaluar el nivel de función renal.
    • Debe realizarse mediante ecuaciones de predicción que toman en cuenta la creatinina sérica, además de otras variables: edad, sexo, raza y peso corporal.
    • Se recomienda la ecuación de Cockrott-Gault:
    • TFGe(ml/min)= 140-edad(años) x peso(kg) x creatinina sérica (x 0.85 si es mujer)
    • Nuevos conceptos en enfermedad renal.MS.PSR.SVN
  • 10. TASA DE FILTRACION GLOMERULAR ESTIMADA (TFGE)
    • Obesidad Extrema
    • Malnutrición
    • Pacientes Amputados (MsIs)
    • Formula corregida por superficie corporal:
    • Se debe multiplicar el resultado por 1,73 m2 y dividirlo entre la superficie corporal del paciente
    • Nuevos conceptos en enfermedad renal.MS.PSR.SVN
  • 11. CLASIFICACION DE LA ERC DE ACUERDO CON EL NIVEL DE TFG ESTADIO DESCRIPCION TFGe(ml/min/1.73m2) 1 Daño renal con TFGe normal o aumentada > O igual 90 2 Daño renal con disminución leve de TFGe 60-89 3 Disminucion moderada de la TFGe 30-59 4 Disminucion severa de la TFGe 15-29 5 Falla renal < 15
  • 12. PROTEINURIA
    • La presencia de niveles relativamente bajos de proteínas en orina es un marcador de riesgo precoz de progresión o aparición de enfermedad renal, eventos cardiovasculares e incluso la muerte
    • Se ha convertido en el primer marcador de daño renal
    • Nefrologia.vol 24 suplementoNro.6 2004
  • 13. MEDIDA DE PROTEINURIA COCIENTE ALBUMINA/CREATININA
    • La medida de este cociente en una muestra aislada de orina ofrece una estimación precisa de la excreción urinaria de proteínas o albumina en 24 horas
    • ADA y NKF recomiendan valorar la presencia de proteinuria o de albuminuria para detectar la ERC
    • Nefrologia.vol 24 suplementoNro.6 2004
  • 14. ALBUMINURIA MUESTRA SIMPLE DE ORINA COCIENTE ALBUMINA/CREATININA MG/G ORINA 24 HORAS (MGS) ORINA MINUTADA (Ug/MIN) NORMAL < 30 < 30 < 20 MICRO ALBUMINURIA 30-299 30-299 20-199 MACRO ALBUMINURIA > 300 > 300 > 200
  • 15. FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES NO MODIFICABLES HTA, DIABETES MELLITUS PROTEINURIA AINES OBESIDAD DISLIPIDEMIA ANEMIA INFECCIONES LITIASIS RENAL MALOS HABITOS ALIMENTICIOS SEDENTARISMO CIGARRILLO ESTRÉS ALCOHOLISMO FACT. AMBIENTALES Y/O OCUPACIONALES DROGAS ILICITAS MEDIOS DE CONTRASTE Y OTRAS DROGAS NEFROTOXICAS HERENCIA EDAD SEXO RAZA PREMATURIDAD DISMINUCION DE LA MASA RENAL CONGENITA O ADQUIRIDA
  • 16. RECOMENDACIONES
    • 1
    • Todo paciente con ERC (TFG < 60 ml/min) y/o daño renal debe seguir estudios que determinen el estadio evolutivo, la potencial reversibilidad de la enfermedad renal y el pronostico, que permitan optimizar las opciones terapéuticas ©
    • Consenso ERC SEN,semFYC.dic. 2007
  • 17. RECOMENDACIONES
    • 2
    • En todo varón mayor de 60 años con ERC debe descartarse mediante ecografía la presencia de patología obstructiva urinaria. (A)
    • Consenso ERC SEN,semFYC.dic. 2007
  • 18. RECOMENDACIONES
    • 3
    • Los grupos de pacientes con riesgo de desarrollar ERC y a los que se les debe efectuar cribado* son:
    • > 60 años
    • HTA
    • Diabetes Mellitus
    • Enfermedad Cardiovascular
    • Familiares de pacientes con enfermedad renal
    • * Consiste en evaluar FG y albuminuria al menos una vez al año. (B)
    Consenso ERC SEN,semFYC.dic. 2007
  • 19. RECOMENDACIONES
    • 4
    • La determinación de creatinina sérica no debe ser utilizada como único parámetro para evaluar la función renal. La estimación del FG mediante ecuaciones es el mejor índice disponible en la practica clínica. (A)
    • Consenso ERC SEN,semFYC.dic. 2007
  • 20. RECOMENDACIONES
    • 5
    • Para la estimacion del FG se recomienda la formula del estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease).
    • MDRD
    • FG estimado=186 x creatinina x edad x (0,742 si mujer) x (1,210 si raza negra)
    • Como alternativa puede utilizarse la formula de Cockroft-Gault:
    • TFGe(ml/min)= 140-edad(años) x peso(kg) x creatinina sérica (x 0.85 si es mujer)
    • Las ecuaciones predictivas aconsejan dar el resultado numérico solo si el FG es inferior a 60 ml/min.
    • Consenso ERC SEN,semFYC.dic. 2007
  • 21. RECOMENDACIONES
    • 6
    • Las ecuaciones no son adecuadas en las siguientes circunstancias:
    • Peso corporal extremo:
    • IMC <19kg/m2 o > 35 kg/m2
    • Alteraciones en la masa corporal
    • Embarazo
    • Hepatopatia Grave, edema generalizado o ascitis
    • En estos casos se recomienda la utilización de otros métodos
  • 22. RECOMENDACIONES
    • 7
    • La excreción urinaria de proteínas debe valorarse de modo preferente como el cociente Albumina/Creatinina en una muestra aislada de orina (normal< 30mg/g).
    • Este cociente representa una buena estimación de la proteinuria y evita utilizar la recogida de orina de 24 horas. (A)
  • 23. RECOMENDACIONES
    • 8
    • La ERC representa un FR vascular independiente y aditivo.
    • Aumenta con el estadio evolutivo de la ERC.
    • Se recomienda su detección y control en el contexto de la valoración y manejo global del riesgo vascular. (A)
  • 24. RECOMENDACIONES
    • 9
    • En el abordaje global del paciente con ERC debe ponerse especial atención al control de factores de riesgo vascular clásicos (B)
    • Consenso ERC SEN,semFYC.dic. 2007
  • 25. RECOMENDACIONES
    • 10
    • En el abordaje global del paciente con ERC 3-5, debe ponerse ademas especial atencion en evitar yatrogenia (A)
    • Consenso ERC SEN,semFYC.dic. 2007
  • 26. RECOMENDACIONES
    • 11
    • La derivación a Nefrología se hará teniendo en cuenta:
    • Estadio de ERC
    • Edad del paciente
    • Velocidad de progresión de la enfermedad
    • Grado de Albuminuria
    • Signos de alarma: hematuria no urológica asociada a proteinuria, incremento de creatinina sérica >1 mg/dl en < de 1 mes( C )
    • Consenso ERC SEN,semFYC.dic. 2007
  • 27. RECOMENDACIONES
    • 12
    • La derivación a nefrología para valoración del paciente diabético se hará teniendo en cuenta los criterios anteriores y los siguientes:
    • Alb/creat > 300 mg/g, a pesar de adecuado tratamiento y control de P.A
    • Aumento de la albuminuria a pesar de tratamiento adecuado.
    • HTA refractaria (3 fármacos en dosis plenas sin control).
    • Consenso ERC SEN,semFYC.dic. 2007
  • 28. RECOMENDACIONES
    • 13
    • En cada área de salud debe protocolizarse el seguimiento conjunto entre atención primaria y nefrología, con unos objetivos que cumplir en función del estadio de ERC.
    • Consenso ERC SEN,semFYC.dic. 2007
  • 29. INDICACIONES DE SOLICITUD DE ECOGRAFIA RENAL
    • Insuficiencia Renal FG < 60 ml/min
    • Hematuria o Proteinuria persistente
    • Infecciones Urinarias de repetición con repercusión renal
    • HTA de difícil control con lesión de órganos diana
    • Consenso ERC SEN,semFYC.dic. 2007
  • 30. ACTITUDES COMPARTIDAS ANTE LA ERC Y RESPONSABLE PRIORITARIO
    • Tratar la enfermedad de base si fuera susceptible a tto.
    • Identificar y tratar factores relacionados con progresión de la enfermedad renal:
    • HTA: IECAS o ARA II, y diuréticos desde el inicio.
    • Objetivo de P.A 130/80 (125/75 alb/creat > 500 mg/g).
    • Se debe realizar control de creatinina y potasio sérico 1 semana después de iniciado .
    • Consenso ERC SEN,semFYC.dic. 2007
  • 31. ACTITUDES COMPARTIDAS ANTE LA ERC Y RESPONSABLE PRIORITARIO
    • Proteinuria : iniciar con IECAS o ARA II, dieta hipo sódica
    • Control Metabólico en pacientes diabéticos:
    • Hgb Glicosilada < 7%
    • Identificar y tratar las alteraciones secundarias a la ERC (anemia, hiperparatiroidismo secundario, hiperfosfatemia, dislipidemia, malnutrición y acidosis metabólica)
    • Preparar al paciente para el tto. sustitutivo de la función renal en ERC avanzada (NEFROLOGIA)
  • 32. OTRAS ACTITUDES A TENER EN CUENTA EN ERC
    • Ajuste de dosis de fármacos a la función renal
    • Evitar en lo posible drogas nefrotóxicas
    • Control periódico de la función renal según protocolo
    • Evitar AINES (de ser posible usar de semivida corta y pocos dias)
    • Evitar uso simultaneo de IECAS o ARA II con diuréticos ahorradores de potasio
    • En ERC avanzada no reponer sales de potasio ni usar sal de régimen
    • Consenso ERC SEN,semFYC.dic. 2007
  • 33. OTRAS ACTITUDES A TENER EN CUENTA EN ERC
    • Dar los fármacos estrictamente necesarios, dosis e intervalos adecuados, el tiempo necesario
    • Monitorizar los tratamientos
    • Considerar a todo anciano con ERC leve a moderada
    • Ante cualquier duda en diagnostico y manejo de pacientes con ERC acudir al nefrologo
    • Consenso ERC SEN,semFYC.dic. 2007
  • 34. COMO EVITAR LA PROGRESION DE ERC
    • Ajustando los fármacos al FG, especialmente en ancianos.
    • Evitando los AINES.
    • Usando con precaución la Metformina y antidiabéticos orales de eliminación renal y evitando su uso con FG<30ml.
    • Evitando la asociación no controlada de fármacos que retienen potasio.
    • Consenso ERC SEN,semFYC.dic. 2007
  • 35. OBJETIVOS TERAPEUTICOS
    • Control de P.A (<130/80) 125/75 si el cociente alb/creat es <500mg/g.
    • Reduccion de la proteinuria (alb/creat < 300 mg/g) con IECA o ARA II.
    • Control de la dislipidemia: LDL< 100mg/dl, HDL > 40 mg/dl
    • Control de la Diabetes: HbA < 7 %
  • 36. CRITERIOS DE DERIVACION A NEFROLOGIA
    • Cualquier ERC ST 4-5 (FG<30 ml/min)
    • ERC ST 3-4 (FG<60 ml/min) que progrese
    • Edad < 70 años (FG<45 ml/min), micro albuminuria < 500 mg/g
    • Paciente diabético:
    • Cociente Alb/creat > 300 mg/g
    • Aumento de albuminuria a pesar de tratamiento adecuado
    • HTA refractaria
    • Consenso ERC SEN,semFYC.dic. 2007
  • 37. CRITERIOS DE DERIVACION A NEFROLOGIA
    • Edad < 70 años:
    • FG > 45ml/min: remitir si hay albuminuria creciente o > 500 mg/g o complicaciones (anemia < 11 g/dl tras corregir ferropenia o imposibilidad de controlar FR vascular como HTA refractaria)
    • FG <45 ml/min: remisión a Nefrología
    • Estadios 4-5 : remitir a nefrología en todos los casos
    • Consenso ERC SEN,semFYC.dic. 2007
  • 38. CRITERIOS DE DERIVACION A NEFROLOGIA
    • Casos con insuficiencia renal mas bajos que presenten:
    • Sedimento urinario (micro o macrohematuria)
    • Asociación de manifestaciones sistémicas
    • Rápido incremento en la creatinina > 1mg/dl en 1 mes
    • Consenso ERC SEN,semFYC.dic. 2007
  • 39. COMO REMITIR AL PACIENTE?
    • Breve Informe Medico
    • Laboratorio (recientes y antiguos)
    • Otros paraclínicos
    • Tratamiento actual
    • Consenso ERC SEN,semFYC.dic. 2007
  • 40. ERC
  • 41. “ LA PERDIDA DE LA FUNCION RENAL CONDUCE A MAS PERDIDA DE LA FUNCION RENAL”
    • Nefrologia.vol 24 suplementoNro.6 2004
  • 42. ERC
    • Esta evolución
    • hacia la pérdida de la función renal tiene un curso progresivo, en el que podemos
    • influir mediante una actuación precoz sobre sus principales causas: Hipertensión
    • Arterial (HTA) y Diabetes Mellitus.
  • 43. BIBLIOGRAFIA
    • National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease:
    • Evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39(Supl 1):S46-S75.
    • KDIGO. Kidney Disease: improving global outcomes. Disponible en: URL: http://www.kdigo.org.
    • Documento de consenso 2002 pautas de detección, prevención y tratamiento de la nefropatía diabética en España. Asociación Española de Nefrología Pediátrica (AEN-PED). Sociedad
    • Española de Diabetes (SEDIAB). Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN). Sociedad
    • Española de Hipertensión Arterial, y Liga Española para la Lucha Contra la HTA (SEHLELHA).
    • Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC). Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN). Sociedad Española de Nefrología (SEN). Nefrología 2002;22:521-30.
    • Consenso ERC Dic. 2007 SEN/semFYC
    • Nuevos conceptos en enfermedad renal.MS.PSR.SVN. 2007
    • Nefrologia.vol 24 suplementoNro.6 2004. colombia
  • 44.  
  • 45. GRACIAS Dra. Ana M. Albella