FisiologíA Renal Y Anestesia

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  • 1. Fisiología Renal y Anestesia Dra. Alina Castillo P. Residente de 1er. Año de Anestesiología Hospital Central de las Fuerzas Armadas 14 de Enero 2010
  • 2. Anatomía
  • 3. Anatomía
  • 4. Estructura general del riñón
  • 5. Irrigación Renal
  • 6. Nefrona
  • 7. Vasos sanguíneos parénquima renal
  • 8. Inervación
  • 9. Glomérulo
  • 10. Anatomía
    • Morfología celular Sistema tubular urinario
    • Esquema aparato yuxtaglomerular
  • 11. Fisiología
  • 12. Fisiología Renal
    • Excreción de productos de desecho del metabolismo como urea, creatinina y fósforo.
    • Regulación del medio interno imprescindible para la vida. Equilibrio hidroelectrolitico y acidobásico.
    • Función endocrina. Síntesis de metabolito activos de la vitamina D, sistema renina angiotensina, síntesis eritropoyetina, quininas y prostaglandinas.
  • 13. Filtración Glomerular
    • El flujo sanguíneo renal representa el 20% del GC. En la corteza un 75% por las funciones reguladoras y excretoras.
    • El riñón tiene elevado consumo de oxigeno, se consume mayormente en la corteza para reabsorción de sodio. La medula es básicamente anaeróbica.
    • El flujo sanguíneo renal se ve disminuido en:
      • Vasoconstricción arterial: hipotensión intensa por actividad simpática, noradrenalina, inhibidores prostaglandinas (ibuprofeno, ketorolaco).
  • 14. Filtración Glomerular
    • Aumenta el FSR:
      • Obstrucción ureteral y sustancias como acetilcolina, furosemida, PG (oxitocina) y glucocorticoides (prednisona, hidrocortizona).
    • La tasa de filtración glomerular es la quinta parte del FSR que se filtra a través del glomérulo. Se afecta por hipotensión, deshidratación, insuficiencia cardiaca y enf. Renal intrínseca.
  • 15. Procesos renales básicos que determinan la composición de la orina. La tasa de excreción urinaria de una sustancia es igual a su tasa de filtración menos su tasa de reabsorción más su tasa de secreción desde la sangre de los capilares peritubulares al interior de los túbulos
  • 16. Medios de Transporte Transporte Activo: en contra del gradiente de [ ] x ATP asa. Energia Difusión: a favor del gradiente de concentración. Osmosis: mov. De H2O desde sol. Con baja [ ] de soluto a alta [ ].
  • 17. Regulación Excreción de agua
  • 18. Ciclo Urea
  • 19. Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona
  • 20. Formación de Orina
  • 21. Nefrona
  • 22. Sistema transporte tubular .
  • 23. RESUMEN SEGMENTO FUNCIÓN Glomérulo   Ultrafiltración del plasma. Túbulo Proximal
    •   Reabsorción : NaCl,H20, HCO3,Glucosa, proteínas, aa`s, K, Mg, Ca, Urea, acido úrico, fosfato.
    • Secreción : aniones orgánicos (Urato, cuerpos cetónicos,PNC, diuréticos, salicilatos), cationes orgánicos (Creatinina, cimetidina, quinidina) Bomba Na-K-Atpasa
    • Producción Amoniaco.
    Asa de Henle
    •   Reabsorción: NaCl, H2o, K, Ca, Mg.
    Túbulo Distal
    •   Reabsorción: NaCl, H2o, K, Ca, HCO3.
    • Secreción: ión Hidrógeno, K, Ca.
    Túbulo Colector
    •   Reabsorción: NaCl, H2o, K, Ca, HCO3.
    • Secreción: ión Hidrógeno, K, producción de Amoniaco.
  • 24. Mecanismos de Control
    • Regulación intrínseca: autorregulación del FSR entre presiones arteriales medias de 80-180mmHg. El FSR disminuye si PAM < 70mmHg y cesa si PAM < 40-50mmHg.
    • Equilibrio y retroalimentación túbulo-glomerular: se reduce la VFG por incremento del flujo tubular. Se dilata la arteriola aferente por: Angiotensina II, inhibición renina por liberación adenosina.
    • Regulación hormonal:
      • La síntesis renal de prostaglandinas vasodilatadoras protege de hipotensión sistemica e isquemia renal. Contrac.
      • El péptido natriurético auricular dilata musculo liso y antagoniza vasoconstricción noradrenalina y A2. Dilata preferencialmente la arteriola aferente.
      • Inhibe liberación de renina y secreción aldosterona.
  • 25. Mecanismos:
    • 4. Regulación neuronal: por activación simpática:
      • Alfa 1: vasculatura renal: reabsorción Na, excreción H2o. (constricción).
      • Beta 1: dilatación arteriola renal, incremento cel. Yuxtagomerulares por secreción renina.
      • Dopaminergicos: la dopamina y fenodolpam (selectivo D1) dilata arteriolas aferentes y eferentes. La infusión de dopamina a dosis bajas revierte en parte la vasoconstricción renal inducida por noradrenalina.
  • 26. Pruebas para medir Función Renal
  • 27.
    • Urea: Se produce en hígado y la elimina el riñón
    • Creatinina: Metabolismo muscular. Se transporta desde los músculos por medio de la sangre hacia el riñón. Los riñones filtran la mayoría de la creatinina y la eliminan en la orina.
    • Análisis de orina
    • Nitrógeno Ureico: Es una medida de la descomposición de la proteína en el cuerpo en 24 horas .
    • Filtración glomerular por depuración de creatinina=
    • Creatina urinaria X Vol. Urinario minuto/
    • Creatinina Plasm X SC
      • Disminuye en atrofia muscular, cirróticos y seniles
    • Sonografía
    • Radiografía de Abdomen
    • Urografía Excretora
    • Resonancia Magnética Nuclear
    • Arteriografía Renal
  • 28. Fórmulas
    • Medición de Velocidad filtración glomerular: la fracción de filtración es 20% de este valor. Por medio de depuración de creatinina =
    • Conc. Creatinina orina X flujo urinario
    • Creatinina Plasmática.
    • El flujo plasmático renal se mide por depuración de P-aminohipurato (PAH)=
    • (PAH) orina/(PAH) plasma.
    • El flujo sanguíneo renal= FPR/ 1-hcto.
    • El valor normal de ambas es de 660-1,200ml/min
  • 29. La función renal sera buena si hay diuresis y si la excreción de solutos es adecuada
  • 30. Efectos de la Anestesia y Cirugía en Función Renal.
  • 31.
    • Durante la anestesia regional o general se producen reducciones reversibles del FSR, VFG, flujo urinario y excreción de sodio.
    • Los cambios son menores en anestesia regional y son dependientes de influencias autónomas y hormonales- indirectos.
    • Se puede compensar manteniendo un volumen intravascular adecuado y una presión arterial normal.
    • Los anestésicos como enflurano y sevoflurano en dosis altas pueden causar toxicidad renal especifica.
  • 32. Efectos Indirectos
    • Cardiovasculares:
      • La depresión cardiaca o vasodilatación puede disminuir la presión arterial. Puede ser causado por anestésicos inhalados, endovenosos y bloqueo simpático por bloqueo regional.
      • Esta disminución debajo de los mec. de autorregulación disminuye FSG,VFG,flujo urinario y excreción de sodio. Los liq. Ev lo revierten.
    • Nervioso:
      • La actividad simpática excesiva por estrés quirúrgico, traumatismo de tejidos. Aumenta la resistencia vascular renal y activa sistemas hormonales.
    • Endocrinos:
      • Incremento de catecolaminas, angiotensina II y ADH –constricción arteria renal. El incremento aldosterona aumenta reabsorción de sodio, reteniéndolo y expansión EC.
      • La liberación no osmótica de ADH retiene agua = hiponatremia.
  • 33. Efectos Directos
    • Agentes volátiles:
      • Disminuyen resistencia vascular renal. La nefrotoxicidad es en función de la dosis y es por liberación de fluoruro por degradación metabólica dependiente de VFG. Tx: dosis < o = CAM y O2 a 2lt/min.
    • Fármacos intravenosos:
      • Ketamina preserva función renal frente a hipovolemia hemorrágica.
    • Otros fármacos:
      • Antibióticos (aminoglucósidos), inmunosupresores (ciclosporina) vasoespasmo renal-obstrucción.
      • Acetilcisteina previo a administración medio de contraste previene disfunción renal.
  • 34. Efectos Quirúrgicos
    • El neumoperitoneo de cirugías laparoscópicas origina un estado similar a síndrome compartimental. Puede causar oliguria por compresión venosa central, compresión parénquima renal, disminución del GC, aumento concentraciones plasmáticas de renina, aldosterona y ADH.
  • 35. Pasos a seguir:
    • Es importante determinar si la oliguria es prerrenal o insuficiencia Renal aguda (IRA).
    • Para distinguirlo se realiza el índice de excreción fraccionada de Sodio:
    • Conc de Na en orina / la Conc. De Na en plasma X 100
    • Conc. De creatinina en orina / conc. Creatinina plasma
    • El flujo sanguíneo renal depende de la perfusión renal. Si el filtrado glomerular desciende la urea y creatinina aumenta por eso es mas fidedigno la depuración de creatinina.
  • 36. Valores de creatinina en situaciones especiales:
    • Cirróticos:
      • 0.2 a 0.4mg con FG normal
      • 0.4mg con 50% FG
      • 0.8mg con 25% FG
    • Embarazadas:
      • La mitad del valor normal: 0.6mg
      • Aumento de depuración de creatinina.
  • 37. Si disminuye el Flujo plasmático renal (FPR) hipotensión e hipovolemia, disminuye el filtrado glomerular, se contrae la arteriola eferente, para que disminuya menos y aumenta la fracción de filtración por contracción eferencial.   Vol. Urinario Densidad Urinaria Sedimento FE (Na) Oliguria fisiol. Bajo 1020 normal menos 2% IRA Bajo 1010-1012 cilindros 2-3%
  • 38. Insuficiencia Renal Aguda
    • Deterioro brusco de función renal con acumulación de urea y creatinina en plasma. Para que se produzca la tasa de filtración debe ser menor de 50%.
    • Etiología:
      • Prerrenal: FSR, por traumatismo, pancreatitis, quemaduras. Insuf. Hepática y cardiaca, hipoxia tisular túbulos renales., sepsis. Lesión parcial.
        • Manifestaciones: Retención de Na, hipoperfusión e isquemia medular e isquemia cortical.
      • Renales: lesiones del parénquima renal, deteriora la función dependiendo la parte del riñón.
        • Factores de riesgo: seguros (deshidratación), probables ( mieloma), posibles (ICC, proteinuria, hiperuricemia).
      • Posrerales: obstrucción uretral, vesical y ureteral.
  • 39. Insuficiencia Renal Aguda
    • Tiene 2 fases:
      • Oligurica: dura hasta 14 días y tiene mas índice de mortalidad. El seguimiento se hace por la creatinina.
      • Recuperación: dura hasta un año.
    • Manejo anestésico:
      • Evolución, Ex. Físico, laboratorios recientes
      • Valorar la necesidad de diálisis, de necesitarla debe ser 8 a 12 horas antes de la cirugía
      • Tratar de corregir acidosis metabólica, hiperpotasemia, desequilibrio electrolítico, crisis hipertensiva.
  • 40. Técnica Anestésica:
    • Calculo de reposición hídrica.
    • Transfusión de ser necesario
    • Inductores adecuados: propofol, opiáceos
    • Relajantes musculares no despolarizantes: Vecuronio, Mivacurio, Atracurio, rocuronio. Succinilcolina dependiente de K.
    • Halogenados: halotano, isoflurano. El sevoflurano tiende aumentar urea y creatinina.
    • El control del dolor debe tomarse en cuenta pero la morfina,meperidina y AINES provocan daño renal.
    • Control de TA, dolor, oxigenación, hidratación y diuresis.
  • 41. Necrosis Tubular Aguda
    • Puede ser por alteración prerrenal:
      • Hipoperfusión
      • Neurotóxicos Endógenos:
        • Mioglobina (rabdomiolisis), ac. Úrico, oxalato y Calcio.
      • Neurotóxicos Exógenos:
        • Aminoglucósidos: ej. Gentamicina < 2mg/ml C/12 hr.
        • Sulfamidas y clotrimazol: nefritis intersticial
        • Anfotericina B: en dosis acumulativa + de 600mg
        • Medios de contraste
        • Tetraciclinas y Aines
        • Enflurano, cisplatino y metotrexate.
  • 42. Insuficiencia Renal Crónica
    • La etiología puede no determinarse. Puede evolucionar de 5 a 30 días.
    • Causas: glomerulopatias, pielonefritis crónica, HTA, DM, gota y poliquistosis.
    • Patognomónico: excreción inadecuada de Na y en fallo renal la excreción fraccionada de Na esta .
    • Clínica: anemia, alt. Contractilidad cardiaca, prurito, alt. Neurológicas. Tiene 3 periodos:
      • Asintomático: urea y creatinina se eleva. FG. IRC comp.
      • Poliúrica: diuresis <6L seudonormaluria. IRC comp.
      • Fase final: hipervolemia, HTA y Vol. urinario. IRC desc.
  • 43.
    • La urea puede disminuir, la creatinina aumenta la caída de 40% de FG.
    • Tratamiento: restricción de proteínas beneficiando trast. Digestivos, polineuropatía y prurito. De 0.3 a 1g de prot/Kg/día
    Estadios creatinina tasa FG Reserva Disminuida < 2mg/dl >50 ml/min IR 2-8 mg/dl 25-50 Falla Renal 8-20 mg/dl 10-25
  • 44. Condiciones Clínicas Pre anestésicas
    • Eval. Completa con Rx de tórax (valorar edema pulmonar o atelectasia- diálisis), espirometria, gases arteriales.
    • Anemia normo-normo por: disminución eritropoyetina riñón enfermo, inh. Medula ósea por uremia, perdida por hemodiálisis, déficit de hierro por malabsorción, déficit ac. Fólico, vitaminas B6 y B12. Tx: EPO recombinante.
    • La hemodiálisis de mas de 2 años puede presentar convulsiones, coma por uremia, neuropatía periférica.
    • La diabetes puede causarla.
  • 45.
    • Estado acido-básico y electrolitos provocado por la falla renal:
    • Hiperpotasemia: debe ser menor a 5.5mEq.
    • Hipermagnesemia: potencia la acción relajantes
    • Hipocalcemia/hiperfosfatemia
    • Acidosis metabólica: se agrava en hipoxia, traumatismo , sepsis, Cx. Abdominal. Aum. H
    • La uremia causa: nauseas, vómitos, diarrea, gastroparesia y un 30% en diálisis tiene hepatitis.
    • La linfopenia los hace proclives a infecciones. Puerta de entrada. Catéteres, caries, prot. Hemodiálisis.
  • 46. Fármacos mas utilizados
    • En dosis única puede usarse atropina o glicopirrolato aunque se elimina renal inalterado 25-50%.
    • Benzodiacepinas: se puede ajustar la dosis en midazolam y diacepam. El loracepam no.
    • Hipnóticos: tiopental sódico la fracción libre se aumenta en IR. El propofol no tiene problemas.
  • 47. Diuréticos
    • Osmóticos: Manitol. FSR y GU,dilución sust. nefrotóxicas
    • Diuréticos de Asa: furosemida, bumetidina: edema, HTA. (CL)
    • Tiazidicos: tiazida, clortalidona. Compite por lugar Cl,reabs.Na
    • Ahorradores de potasio: inhiben reabsorción de Na en túbulo colector y secreción de K.
      • Antag. aldosterona: Espironolactona (hiperaldosteronismo)
      • Preservadores de potasio no competitivos: triamtereno y amilorida (dependiente aldosterona).
    • Inhibidores anhidrasa carbónica: (impide resabs. HCO3,secreta H
      • Acetazolamida
    • Otros ”diuréticos”: VFG, GC y TA. Disminuye reabs.Na
      • Metilxantinas: teofilina
      • Inotrópicos: dopamina
      • Infusión solución salina
  • 48. Sistema transporte tubular y acción diuréticos.
  • 49. SANTO DOMINGO: CAPITAL AMERICANA DE LA CULTURA 2010
    • Gracias…