El documento habla sobre el manejo de pacientes diabéticos en atención primaria. Describe que los diabéticos tipo 2 estables pueden ser tratados en atención primaria, mientras que los descompensados o con complicaciones deben ser derivados a atención secundaria. También indica pautas sobre el uso de insulina en pacientes que no logran control con medicamentos orales y sobre el tratamiento de hiperglicemias agudas.

3. Derivación de diabéticos al nivel secundario Paciente nuevo: ▪ sospecha de diabetes tipo 1 ▪ debut con cetoacidosis diabética o sindrome hiperosmolar ▪ diabetes gestacional

10. Síntesis de la insulina El gen responsable de su síntesis se halla en el brazo corto del cromosoma XI. La pre-proinsulina (110 aa) resulta de la transcripción aminoacídica transmitida por el RNA mensajero, en el ribosoma. Es transportada al retículo endoplásmico y se transforma en proinsulina (86 aa).

11. Síntesis de la insulina En el aparato de Golgi se almacena en vesículas o gránulos , y por acción de 2 endopeptidasas se libera el péptido C e insulina . La insulina precipita en cristales en los gránulos secretorios. Su estructura tridimensional facilita la formación de dímeros y hexámeros, en presencia de zinc. El hexámero es la forma de almacenamiento en los gránulos y en los diversos preparados farmacéuticos; el monómero es la forma activa y como tal pasa a la circulación.

13. Efectos metabólicos de la insulina Hígado Músculo Tejido graso Anabólicos síntesis de glicógeno captación de glucosa captación de glucosa síntesis de triglicéridos síntesis de glicógeno síntesis de triglicédos oxidación de cuerpos cetónicos síntesis proteica Anticatabólicos < glicogenolisis < catabolismo proteico < lipolisis < neoglucopenia < oxidación de amino- < cetogénesis ácidos

20. Objetivos de la insulinización ● normalizar la glicemia de ayuno. ● normalizar las glicemias post-prandiales. ● minimizar el riesgo de hipoglicemias. ● reducir el riesgo y costo de las compli- caciones crónicas.

22. Insulinas Prandiales Cristalina o rápida Inicio de acción : 15 a 60 minutos Peak : 2 a 4 horas Duración : 5 a 8 horas No requiere ser homogenizada antes de usar. Uso por vía subcutánea o endovenosa. Puede mezclarse con insulinas de acción intermedia. Mayor riesgo de hipoglicemia

23. Insulinas Pradiales Cristalina o rápida

24. Insulinas rápidas (prandiales) en Chile Rápidas Actrapid HM frascos de 10 ml Bioinsugén R Pentafarma frascos de 10 ml Wosulin R Recalcine frascos de 10 ml Insoral R Aventis frascos de 5 ml cartridges de 3 ml Insuman R Lilly frascos de 10 ml penfill de 3 ml Humulin R Novo-Nordisk frascos de 10 ml penfill de 3 ml Actrapid HM

25. Insulinas Prandiales Ultra-rápidas Lispro : cambio lis 29 por pro 28. Aspart : cambio pro 28 por ácido aspártico. Glulisina : sustitución de aspargina B3 por lisina y lisina B29 por glutamina. Inicio de acción : 15 minutos Peak : 30 a 90 minutos Duración : 4 a 6 horas Forman monómeros que ingresan más rápido del subcutáneo al torrente sanguíneo.

26. Insulinas Prandiales Ultra-rápidas

27. Insulinas ultrarápidas (prandiales) en Chile (análogos) Lilly frascos de 10 ml penfill de 3 ml Humalog Lispro Sanofi-Aventis frascos de 10 ml penfill de 3 ml Apidra Glulisina Novo Nordisk frascos de 10 ml penfill de 3 ml NovoRapid Aspártica

28. El ideal de acción de la insulina basal ◘ que se asemeje, lo más posible, al modelo basal de secreción de insulina endógena ◘ que no posea peak de acción ◘ efecto continuo por 24 horas ◘ riesgo reducido de hipoglicemia nocturna ◘ dosis única de administración ◘ forma de absorción previsible

29. Insulinas basales NPH ( Neutral Protamin Hagerdon ) Es una insulina rápida a la que se agregó protamina que enlentece su acción. Es de aspecto turbio y debe homogenizarse antes de usar. Inicio de acción : 2 a 4 horas Peak : 6 a 10 horas Duración : 13 a 20 horas Sólo se puede administrar vía subcutánea

30. Insulinas basales NPH

31. Insulinas basales en Chile NPH Pentafarma frascos de 10 ml Wosulin N Recalcine frascos de 10 ml Insoral N Sanofi-Aventis frascos de 5 ml penfill de 3 ml Insuman N Lilly frascos de 10 ml penfill de 3 ml Humulin N Novo Nordisk frascos de 10 ml penfill de 3 ml Insulatard HM

32. Insulinas basales Glargina Forma microprecipitados en el tejido subcutáneo con una lenta disolución. Inicio de acción : 2 horas Peak : no tiene Duración : 24 horas Es transparente y no puede mezclarse con otras insulinas. Produce menos hipoglicemias

34. Tipos de insulina y tiempo de acción 24 horas 2 horas prolongada 13 - 20 horas 6 - 10 horas 2 - 4 horas intermedia 5 - 8 horas 2 - 4 horas 15 - 60 min rápida 4 - 6 horas 30 - 90 min 10 - 15 min ultra-rápida duración acción máxima inicio tipo de acción

36. Objetivos de la insulinización ● normalizar la glicemia de ayuno. ● normalizar las glicemias post-prandiales. ● minimizar el riesgo de hipoglicemias. ● reducir el riesgo y costo de las compli- caciones crónicas.

37. Metas del control de la glicemia en DM (ADA) Glicemia preprandial 90 – 130 mg/dl Glicemia postprandial máxima < 180 mg/dl HbA1c < 7 %

38. ¿Cuando iniciar la insulinoterapia? Hiperglicemia severa: ▪ glicemia de ayuno > 250 mg/ml ▪ glicemia postprandial al azar, que persiste > 300 mg/dl ▪ HbA1c > 10 % ▪ diabetes sintomática (pérdida de peso, ppp) Diabéticos que no logran las metas con H.O. ▪ con 2 H.O. no alcanzan meta de HbA1c o glicemia de ayuno ▪ preferir inicio de insulina en vez de agregar un 3º H.O., basado en eficiencia y costo ▪ la mayoría de los diabéticos tipo 2 requerirán insulina

41. Doble dosis de insulina NPH En los diabéticos en que se controla la glicemia de ayuno, pero no las glicemias post-almuerzo y pre-cena: iniciar doble dosis de NPH: ▪ d osis: 0,2 - 0,5 U/Kg de peso/día: (en obesos puede llegar a 1 U/kg/día) ▪ d istribución de la dosis calculada: 2/3 antes de desayuno y 1/3 al acostarse (bed time)

43. Insulinoterapia en el adulto mayor La insulina no debe ser considerada como el último recurso en el diabético mayor. Ajustar metas terapéuticas en forma individual. Objetivos ● Mejoría de los síntomas ● Prevenir complicaciones agudas por hiperglicemia o hipoglicemia