Complicaciones del uso de la insulina Relacionadas con su acción ⋆ Hipoglicemia ⋆ Alteraciones de la refracción ⋆ Edema insulínico ⋆ Infecciones en el sitio de inyección ⋆ Lipodistrofia hipertrófica ⋆ Aumento de peso Inmunogénicas ⋆ Alergia a la insulina ⋆ Resistencia insulínica ⋆ Lipodistrofia atrófica

Cambios de la refracción del cristalino Se deben a variaciones bruscas e importantes de la glicemia ( presbiopenia ). Hay disminución de la osmolaridad del humor acuoso e hidratación del cristalino, lo que provoca una hipermetropía importante y transitoria que impide la lectura por 2 a 3 semanas. No debe corregirse con la indicación de lentes.

Se deben a variaciones bruscas e importantes de la glicemia ( presbiopenia ).

Hay disminución de la osmolaridad del humor acuoso e hidratación del cristalino, lo que provoca una hipermetropía importante y transitoria que impide la lectura por 2 a 3 semanas.

No debe corregirse con la indicación de lentes.

Edema insulínico Poco frecuente, se presenta especialmente en diabéticos enflaquecidos con períodos prolongados de hiperglicemia. Aparece 8 a 15 días después de la compensación metabólica, en extremidades inferiores y, a veces, es generalizado. Se debería a cambios en la reabsorción de sodio en el túbulo renal, después de un período prolongado de diuresis osmótica. Desaparece en pocos días con la restricción del sodio de la dieta.

Poco frecuente, se presenta especialmente en diabéticos enflaquecidos con períodos prolongados de hiperglicemia.

Aparece 8 a 15 días después de la compensación metabólica, en extremidades inferiores y, a veces,

es generalizado.

Se debería a cambios en la reabsorción de sodio en el túbulo renal, después de un período prolongado de diuresis osmótica.

Desaparece en pocos días con la restricción del sodio de la dieta.

Infecciones en el sitio de la inyección ▪ Son infrecuentes. ▪ A pesar de las mínimas condiciones de asepsia que mantienen los enfermos, no se presentan, atribuyéndose a la acción bacteriostática de los prepara- dos farmacológicos.

▪ Son infrecuentes.

▪ A pesar de las mínimas condiciones de

asepsia que mantienen los enfermos,

no se presentan, atribuyéndose a la

acción bacteriostática de los prepara-

dos farmacológicos.

UKPDS : Cambio de Peso según Tratamiento -5 0 5 10 0 2 4 6 8 10 Años desde Randomización Variación de Peso (kg) Convencional Clorpropamida Insulina Glibenclamida Metformina ukpds

Alergia a la insulina ♦ En el 2 a 3 % de los diabéticos de cualquier edad. ♦ Más frecuente en individuos atópicos. ♦ Puede deberse a la insulina misma, a la proteína de la NPH, a los aditivos e incluso al látex de la tapa de los frascos. ♦ Se presenta casi exclusivamente en los que han usado insulinas con anterioridad. ♦ Puede presentarse como: alergia local aguda alergia local tardía alergia generalizada

♦ En el 2 a 3 % de los diabéticos de cualquier edad.

♦ Más frecuente en individuos atópicos.

♦ Puede deberse a la insulina misma, a la proteína

de la NPH, a los aditivos e incluso al látex de la

tapa de los frascos.

♦ Se presenta casi exclusivamente en los que han

usado insulinas con anterioridad.

♦ Puede presentarse como: alergia local aguda

alergia local tardía

alergia generalizada

Alergia a la insulina local aguda : ▪ de tipo urticarial, aparece a los 15-30 minutos y desaparece a las 24 horas, se reproducen con cada inyección, pero se van atenuando y desaparecen al cabo de 4 a 6 meses. ▪ mediadas por IgE

local aguda :

▪ de tipo urticarial, aparece a los 15-30

minutos y desaparece a las 24 horas, se

reproducen con cada inyección, pero se

van atenuando y desaparecen al cabo de

4 a 6 meses.

▪ mediadas por IgE

Alergia a la insulina local tardía: ▪ aparece a las 8-12 horas después de la inyección, con formación de nódulos que duran varios días. ▪ mediadas por IgG. ▪ pueden tener las características del fenómeno de Arthus.

local tardía:

▪ aparece a las 8-12 horas después de la

inyección, con formación de nódulos que

duran varios días.

▪ mediadas por IgG.

▪ pueden tener las características del

fenómeno de Arthus.

Resistencia a la insulina Requerimiento de insulina en 24 horas superior a 200 U. En un diabético enflaquecido o con peso normal, dosis mayores a 2 U/Kg son sugerentes.

Requerimiento de insulina en 24 horas superior a 200 U.

En un diabético enflaquecido o con peso normal, dosis mayores a 2 U/Kg son

sugerentes.

Causas de Resistencia a la Insulina ★ no relacionadas con la insulina: ▪ infecciones agudas y crónicas ▪ endocrinopatías: enfermedad de Cushing tirotoxicosis feocromocitoma acromegalia ▪ drogas: corticoides β- agonistas fenitoína, etc ▪ neoplasias ▪ psicológicas o facticia

★ no relacionadas con la insulina:

▪ infecciones agudas y crónicas

▪ endocrinopatías: enfermedad de Cushing

tirotoxicosis

feocromocitoma

acromegalia

▪ drogas: corticoides

β- agonistas

fenitoína, etc

▪ neoplasias

▪ psicológicas o facticia

Causas de Resistencia a la Insulina ★ relacionadas con la insulina: ▪ alteraciones de la absorción desde el tejido subcutáneo ▪ aumento del clearence de insulina ▪ genéticas con defecto del receptor de insulina ▪ inmunitaria con aumento de anticuerpos

★ relacionadas con la insulina:

▪ alteraciones de la absorción desde el

tejido subcutáneo

▪ aumento del clearence de insulina

▪ genéticas con defecto del receptor de

insulina

▪ inmunitaria con aumento de anticuerpos

Lipodistrofia atrófica ⋆ hundimiento de la piel en los sitios de inyección repetida de la insulina, por pérdida de tejido graso subcutáneo ⋆ más frecuente en mujeres y niños ⋆ se debe a un proceso inmunitario a la insulina, a los aditivos de los diversos preparados ( mediado por IgG ) ⋆ poco frecuente desde el advenimiento de las insulinas humanas ⋆ problema estético, especialmente en las mujeres ⋆ se recomienda cambio de insulina ( NPH a Lenta ) y de fabricante ⋆ lo más importante es dejar el área en reposo ⋆ con el tiempo tiende a disminuir espontáneamente

⋆ hundimiento de la piel en los sitios de inyección repetida de la insulina, por pérdida de tejido graso subcutáneo

⋆ más frecuente en mujeres y niños

⋆ se debe a un proceso inmunitario a la insulina, a los aditivos de los diversos preparados ( mediado por IgG )

⋆ poco frecuente desde el advenimiento de las insulinas humanas

⋆ problema estético, especialmente en las mujeres

⋆ se recomienda cambio de insulina ( NPH a Lenta ) y de fabricante

⋆ lo más importante es dejar el área en reposo

⋆ con el tiempo tiende a disminuir espontáneamente

Lipodistrofia atrófica

UKPDS: Hipoglicemias según Tratamiento 0 10 20 30 40 50 0 2 4 6 8 10 Porcentaje de Pacientes TOTAL GRAVES 0 2 4 6 8 0 2 4 6 8 10 Años desde Randomización Convencional Insulina Clorpropamida Glibenclamida Metformina ukpds

Respuesta frente a la hipoglicemia de la secresión de insulina ( ≈ 81 mg/dl ) de la secresión de epinefrina y glucagón ( ≈ 75 mg/dl ) Síntomas adrenérgicos y neuroglucopénicos ( ≈ 50 - 55 mg/dl) En diabéticos mal controlados estos sínto-mas se pueden presentan con valores de glicemia más elevados

de la secresión de insulina ( ≈ 81 mg/dl )

de la secresión de epinefrina y glucagón

( ≈ 75 mg/dl )

Síntomas adrenérgicos y neuroglucopénicos

( ≈ 50 - 55 mg/dl)

En diabéticos mal controlados estos sínto-mas se pueden presentan con valores de glicemia más elevados

Riesgo de hipoglicemia I. Exceso de insulina : ⋆ Dosis excesiva de insulina o de fármacos insulino-secretores. ⋆ < aporte exógeno de glucosa: omisión de comidas ⋆ < producción endógena de glucosa: consumo de alcohol. ⋆ > utilización de glucosa: ejercicio ⋆ > sensibilidad a la insulina: post ejercicio, baja de peso, drogas insulino-sensibilizadoras ⋆ < clearence de insulina: insuficiencia renal

I. Exceso de insulina :

⋆ Dosis excesiva de insulina o de fármacos

insulino-secretores.

⋆ < aporte exógeno de glucosa: omisión de

comidas

⋆ < producción endógena de glucosa: consumo

de alcohol.

⋆ > utilización de glucosa: ejercicio

⋆ > sensibilidad a la insulina: post ejercicio, baja

de peso, drogas insulino-sensibilizadoras

⋆ < clearence de insulina: insuficiencia renal

Riesgo de hipoglicemia II. Alteración de la contraregulación: ⋆ Deficiencia de insulina: niveles de glucagón no aumentados normalmente. ⋆ Hipoglicemia a repetición: < respuesta autónoma ( hipoglicemia inadvertida )

II. Alteración de la contraregulación:

⋆ Deficiencia de insulina: niveles de glucagón

no aumentados normalmente.

⋆ Hipoglicemia a repetición: < respuesta

autónoma ( hipoglicemia inadvertida )

Clasificación de la hipoglicemia Las más frecuentes son la de los diabéticos como consecuencia de su tratamiento. Leves: de baja a moderada intensidad, con predominio de síntomas adrenérgicos reconocidos y tratados por el paciente. Severas: requiere de la ayuda de terceros para su recuperación, frecuente compromiso de conciencia.

Manifestaciones clínicas Signos y síntomas NO específicos. Se producen por 2 mecanismos:  estimulación adrenérgica : por incremento del SN autónomo y de las concentraciones de epinefrina circulante.  neuroglucopenia : por disminución de la glucosa indispensable para el metabolismo neuronal.

Signos y síntomas NO específicos.

Se producen por 2 mecanismos:

 estimulación adrenérgica : por incremento

del SN autónomo y de las concentraciones

de epinefrina circulante.

 neuroglucopenia : por disminución de la

glucosa indispensable para el metabolismo

neuronal.

Síntomas de hipoglicemia Adrenérgicos: predominan cuando el descenso de la glicemia es rápido palidez sudoración taquicardia palpitaciones sensación de hambre y frío inquietud ansiedad temblor náuseas sensaciones parestésicas de los labios

Adrenérgicos: predominan cuando el

descenso de la glicemia es rápido

palidez sudoración

taquicardia palpitaciones

sensación de hambre y frío

inquietud ansiedad

temblor náuseas

sensaciones parestésicas de los labios

Síntomas de hipoglicemia Neuroglucopénicos: son más severos en los diabéticos mayores, y más frecuentes, si su instalación es lenta. cansancio irritabilidad cefalea visión borrosa dificultad de concentración lenta respuesta a estímulos visuales y auditivos alteraciones conductuales confusión convulsiones coma

Neuroglucopénicos: son más severos en los diabéticos mayores, y más frecuentes, si su instalación es lenta.

cansancio irritabilidad cefalea

visión borrosa dificultad de concentración

lenta respuesta a estímulos visuales y auditivos

alteraciones conductuales

confusión convulsiones coma

Hipoglicemia por sulfonilurea generalmente leves por su lenta instalación predominan los sínto-mas neuropénicos, siendo muy frecuente el compromiso de conciencia. desconocer los antecedentes dificulta el diagnóstico, en especial en personas mayores y con patología asociada. el daño vascular del diabético tipo 2 explica la concomitancia de crisis anginosas, IAM y AVE durante la hipoglicemia.

generalmente leves

por su lenta instalación predominan los sínto-mas neuropénicos, siendo muy frecuente el compromiso de conciencia.

desconocer los antecedentes dificulta el diagnóstico, en especial en personas mayores y con patología asociada.

el daño vascular del diabético tipo 2 explica la concomitancia de crisis anginosas, IAM y AVE durante la hipoglicemia.

Hipoglicemia por sulfonilurea las que más la provocan son las de mayor potencia y de vida media prolongada, pero todas la pueden producir. Hay un aumento significativo con la mayor edad, más años de tratamiento, deterioro de la función renal, uso simultáneo de múltiples fármacos, ingesta de alcohol.

las que más la provocan son las de mayor potencia y de vida media prolongada, pero todas la pueden producir.

Hay un aumento significativo con la mayor edad, más años de tratamiento, deterioro de la función renal, uso simultáneo de múltiples fármacos, ingesta de alcohol.

Potenciación de la acción de las sulfonilureas por otras condiciones y fármacos aumento de la vida media: fenilbutazona derivados cumarínicos allopurinol probenecid sulfonamidas insuficiencia renal antibióticos ( cloranfenicol, doxiciclina )  competencia por los sitios de unión a la albúmina circulante: salicilatos fenilbutazona sulfonamidas  inhibición de la gluconeogénesis, estímulo de la oxidación de la glucosa o de la secresión de insulina: IECA bloqueadores ß no selectivos inhibidores de la mono-amino-oxidasa

Potenciación de la acción de las sulfonilureas

por otras condiciones y fármacos

aumento de la vida media:

fenilbutazona derivados cumarínicos

allopurinol probenecid

sulfonamidas insuficiencia renal

antibióticos ( cloranfenicol, doxiciclina )

 competencia por los sitios de unión a la albúmina

circulante:

salicilatos fenilbutazona sulfonamidas

 inhibición de la gluconeogénesis, estímulo de la

oxidación de la glucosa o de la secresión de insulina:

IECA

bloqueadores ß no selectivos

inhibidores de la mono-amino-oxidasa

Hipoglicemia por insulina en DM 2 ♦ incidencia similar a la de los diabéticos tipo 1. ♦ se presentan con mayor frecuencia por la ma- yor antigüedad de la diabetes y las complica- caciones crónicas ( nefropatía y neuropatía ). ♦ con síntomas adrenérgicos intensos, pero a veces sin ellos. ♦ aumenta el riesgo con la mayor edad, terapia con múltiples fármacos, dificultades visuales y dependencia de terceros.

Causas de hipoglicemia por Insulina  alteraciones de contra-regulación: descenso del umbral secretorio hormonal uso de ß- bloqueadores no selectivos neuropatía autonómica  prolongación de la vida media de la insulina: deterioro de la función renal  aumento de la sensibilidad a la insulina: ejercicio físico sin ajuste terapéutico IECA  frenación de la producción hepática de glucosa: alcohol daño hepático desnutrición  errores en el tratamiento insulínico: error en la medición falta de ajuste ante el ayuno, vómitos y diarrea

Hipoglicemia por Insulina en DM 2 Causas frecuentes: Falta de educación diabetológica ⋆ Falta de ajustes antes de la realización de actividad física ⋆ Irregularidad en los horarios de las comidas ⋆ Irregularidad en el contenido de H. de C. de las comidas ⋆ Inadecuada realización e interpretación del automonitoreo capilar Errores en la medición de la dosis total Inadecuada distribución de las dosis de insulina Inadecuada elección del tipo de insulina

Causas frecuentes:

Falta de educación diabetológica

⋆ Falta de ajustes antes de la realización de

actividad física

⋆ Irregularidad en los horarios de las comidas

⋆ Irregularidad en el contenido de H. de C. de las

comidas

⋆ Inadecuada realización e interpretación del

automonitoreo capilar

Errores en la medición de la dosis total

Inadecuada distribución de las dosis de insulina

Inadecuada elección del tipo de insulina

Efecto SOMOGY Descenso de glicemia en la madrugada, no reconocida, con hiperglicemia matinal. 2ª a liberación de hormonas de contrarregulación. Factores que contribuyen a hipoglicemia nocturna: desbalance entre el tratamiento y la cantidad y horario de las comidas, consumo de OH,  de la respuesta autonómica en el sueño. Se confirma mediante determinación de glicemia a las 2-3 AM. Se debe  dosis nocturna insulina.

Descenso de glicemia en la madrugada, no reconocida, con hiperglicemia matinal.

2ª a liberación de hormonas de contrarregulación.

Factores que contribuyen a hipoglicemia nocturna: desbalance entre el tratamiento y la cantidad y horario de las comidas, consumo de OH,  de la respuesta autonómica en el sueño.

Se confirma mediante determinación de glicemia

a las 2-3 AM. Se debe  dosis nocturna insulina.

Tratamiento de la hipoglicemia ⋆ Hipoglicemia leve a moderada: Elegir una de las siguientes alternativas: ▪ 15 a 30 g de carbohidratos de absorción rápida ▪ 3 a 6 tabletas de 5 g de glucosa ▪ 3 a 6 cucharaditas de sacarosa disueltas en agua ▪ 120 ml de jugo de fruta azucarado ▪ 150 ml de una bebida cola normal

⋆ Hipoglicemia leve a moderada:

Elegir una de las siguientes alternativas:

▪ 15 a 30 g de carbohidratos de absorción

rápida

▪ 3 a 6 tabletas de 5 g de glucosa

▪ 3 a 6 cucharaditas de sacarosa disueltas

en agua

▪ 120 ml de jugo de fruta azucarado

▪ 150 ml de una bebida cola normal

Tratamiento de la hipoglicemia ⋆ Hipoglicemia severa: Glucagón 0,5-1 mg vía sc o im. Recuperación a los 10-15 minutos. Glucosa hipertónica ev en bolo, 2 a 4 ampollas de 20 ml de glucosa al 30 %. Repetir si no hay recuperación. En todos los casos (leve, moderada o severa) una vez recuperados, debe ingerir 25 g de carbohidratos complejos y analizar la causa para su corrección.

⋆ Hipoglicemia severa:

Glucagón 0,5-1 mg vía sc o im. Recuperación a los 10-15 minutos.

Glucosa hipertónica ev en bolo, 2 a 4 ampollas de 20 ml de glucosa al 30 %. Repetir si no hay recuperación.

En todos los casos (leve, moderada o severa) una vez recuperados, debe ingerir 25 g de carbohidratos complejos y analizar la causa para su corrección.

Glucagón

Prevención de la hipoglicemia Es fundamental la correcta indicación de los hipoglicemiantes orales y/o insulina. ▪ evaluar al diabético para evitar el uso de H.O. de vida media prolongada: con deterioro de la función renal o hepática; de edad avanzada o con antecedentes de hipoglicemias severas. ▪ en pacientes con control óptimo, analizar los fármacos asociados. ▪ la educación y el automonitoreo son vitales.

Es fundamental la correcta indicación de los

hipoglicemiantes orales y/o insulina.

▪ evaluar al diabético para evitar el uso de H.O. de vida media prolongada: con deterioro de la función renal o hepática; de edad avanzada o con antecedentes de hipoglicemias severas.

▪ en pacientes con control óptimo, analizar los fármacos asociados.

▪ la educación y el automonitoreo son vitales.