Complicaciones Del Uso De La Insulina

Complicaciones del uso de la insulina Relacionadas con su acción ⋆ Hipoglicemia ⋆ Alteraciones de la refracción ⋆ Edema insulínico ⋆ Infecciones en el sitio de inyección ⋆ Lipodistrofia hipertrófica ⋆ Aumento de peso Inmunogénicas ⋆ Alergia a la insulina ⋆ Resistencia insulínica ⋆ Lipodistrofia atrófica

Cambios de la refracción del cristalino
Se deben a variaciones bruscas e importantes de la glicemia ( presbiopenia ).
Hay disminución de la osmolaridad del humor acuoso e hidratación del cristalino, lo que provoca una hipermetropía importante y transitoria que impide la lectura por 2 a 3 semanas.
No debe corregirse con la indicación de lentes.

Edema insulínico
Poco frecuente, se presenta especialmente en diabéticos enflaquecidos con períodos prolongados de hiperglicemia.
Aparece 8 a 15 días después de la compensación metabólica, en extremidades inferiores y, a veces,
es generalizado.
Se debería a cambios en la reabsorción de sodio en el túbulo renal, después de un período prolongado de diuresis osmótica.
Desaparece en pocos días con la restricción del sodio de la dieta.

Infecciones en el sitio de la inyección
▪ Son infrecuentes.
▪ A pesar de las mínimas condiciones de
asepsia que mantienen los enfermos,
no se presentan, atribuyéndose a la
acción bacteriostática de los prepara-
dos farmacológicos.

UKPDS : Cambio de Peso según Tratamiento -5 0 5 10 0 2 4 6 8 10 Años desde Randomización Variación de Peso (kg) Convencional Clorpropamida Insulina Glibenclamida Metformina ukpds

Alergia a la insulina
♦ En el 2 a 3 % de los diabéticos de cualquier edad.
♦ Más frecuente en individuos atópicos.
♦ Puede deberse a la insulina misma, a la proteína
de la NPH, a los aditivos e incluso al látex de la
tapa de los frascos.
♦ Se presenta casi exclusivamente en los que han
usado insulinas con anterioridad.
♦ Puede presentarse como: alergia local aguda
alergia local tardía
alergia generalizada

local aguda :
▪ de tipo urticarial, aparece a los 15-30
minutos y desaparece a las 24 horas, se
reproducen con cada inyección, pero se
van atenuando y desaparecen al cabo de
4 a 6 meses.
▪ mediadas por IgE

local tardía:
▪ aparece a las 8-12 horas después de la
inyección, con formación de nódulos que
duran varios días.
▪ mediadas por IgG.
▪ pueden tener las características del
fenómeno de Arthus.

Resistencia a la insulina
Requerimiento de insulina en 24 horas superior a 200 U.
En un diabético enflaquecido o con peso normal, dosis mayores a 2 U/Kg son
sugerentes.

Causas de Resistencia a la Insulina
★ no relacionadas con la insulina:
▪ infecciones agudas y crónicas
▪ endocrinopatías: enfermedad de Cushing
tirotoxicosis
feocromocitoma
acromegalia
▪ drogas: corticoides
β- agonistas
fenitoína, etc
▪ neoplasias
▪ psicológicas o facticia

Causas de Resistencia a la Insulina
★ relacionadas con la insulina:
▪ alteraciones de la absorción desde el
tejido subcutáneo
▪ aumento del clearence de insulina
▪ genéticas con defecto del receptor de
insulina
▪ inmunitaria con aumento de anticuerpos

Lipodistrofia atrófica
⋆ hundimiento de la piel en los sitios de inyección repetida de la insulina, por pérdida de tejido graso subcutáneo
⋆ más frecuente en mujeres y niños
⋆ se debe a un proceso inmunitario a la insulina, a los aditivos de los diversos preparados ( mediado por IgG )
⋆ poco frecuente desde el advenimiento de las insulinas humanas
⋆ problema estético, especialmente en las mujeres
⋆ se recomienda cambio de insulina ( NPH a Lenta ) y de fabricante
⋆ lo más importante es dejar el área en reposo
⋆ con el tiempo tiende a disminuir espontáneamente

Lipodistrofia atrófica

UKPDS: Hipoglicemias según Tratamiento 0 10 20 30 40 50 0 2 4 6 8 10 Porcentaje de Pacientes TOTAL GRAVES 0 2 4 6 8 0 2 4 6 8 10 Años desde Randomización Convencional Insulina Clorpropamida Glibenclamida Metformina ukpds

Respuesta frente a la hipoglicemia
de la secresión de insulina ( ≈ 81 mg/dl )
de la secresión de epinefrina y glucagón
( ≈ 75 mg/dl )
Síntomas adrenérgicos y neuroglucopénicos
( ≈ 50 - 55 mg/dl)
En diabéticos mal controlados estos sínto-mas se pueden presentan con valores de glicemia más elevados

Riesgo de hipoglicemia
I. Exceso de insulina :
⋆ Dosis excesiva de insulina o de fármacos
insulino-secretores.
⋆ < aporte exógeno de glucosa: omisión de
comidas
⋆ < producción endógena de glucosa: consumo
de alcohol.
⋆ > utilización de glucosa: ejercicio
⋆ > sensibilidad a la insulina: post ejercicio, baja
de peso, drogas insulino-sensibilizadoras
⋆ < clearence de insulina: insuficiencia renal

Riesgo de hipoglicemia
II. Alteración de la contraregulación:
⋆ Deficiencia de insulina: niveles de glucagón
no aumentados normalmente.
⋆ Hipoglicemia a repetición: < respuesta
autónoma ( hipoglicemia inadvertida )

Clasificación de la hipoglicemia Las más frecuentes son la de los diabéticos como consecuencia de su tratamiento. Leves: de baja a moderada intensidad, con predominio de síntomas adrenérgicos reconocidos y tratados por el paciente. Severas: requiere de la ayuda de terceros para su recuperación, frecuente compromiso de conciencia.

Manifestaciones clínicas
Signos y síntomas NO específicos.
Se producen por 2 mecanismos:
 estimulación adrenérgica : por incremento
del SN autónomo y de las concentraciones
de epinefrina circulante.
 neuroglucopenia : por disminución de la
glucosa indispensable para el metabolismo
neuronal.

Síntomas de hipoglicemia
Adrenérgicos: predominan cuando el
descenso de la glicemia es rápido
palidez sudoración
taquicardia palpitaciones
sensación de hambre y frío
inquietud ansiedad
temblor náuseas
sensaciones parestésicas de los labios

Síntomas de hipoglicemia
Neuroglucopénicos: son más severos en los diabéticos mayores, y más frecuentes, si su instalación es lenta.
cansancio irritabilidad cefalea
visión borrosa dificultad de concentración
lenta respuesta a estímulos visuales y auditivos
alteraciones conductuales
confusión convulsiones coma

Hipoglicemia por sulfonilurea
generalmente leves
por su lenta instalación predominan los sínto-mas neuropénicos, siendo muy frecuente el compromiso de conciencia.
desconocer los antecedentes dificulta el diagnóstico, en especial en personas mayores y con patología asociada.
el daño vascular del diabético tipo 2 explica la concomitancia de crisis anginosas, IAM y AVE durante la hipoglicemia.

Hipoglicemia por sulfonilurea
las que más la provocan son las de mayor potencia y de vida media prolongada, pero todas la pueden producir.
Hay un aumento significativo con la mayor edad, más años de tratamiento, deterioro de la función renal, uso simultáneo de múltiples fármacos, ingesta de alcohol.

Potenciación de la acción de las sulfonilureas
por otras condiciones y fármacos
aumento de la vida media:
fenilbutazona derivados cumarínicos
allopurinol probenecid
sulfonamidas insuficiencia renal
antibióticos ( cloranfenicol, doxiciclina )
 competencia por los sitios de unión a la albúmina
circulante:
salicilatos fenilbutazona sulfonamidas
 inhibición de la gluconeogénesis, estímulo de la
oxidación de la glucosa o de la secresión de insulina:
IECA
bloqueadores ß no selectivos
inhibidores de la mono-amino-oxidasa

Hipoglicemia por insulina en DM 2 ♦ incidencia similar a la de los diabéticos tipo 1. ♦ se presentan con mayor frecuencia por la mayor antigüedad de la diabetes y las complica- caciones crónicas ( nefropatía y neuropatía ). ♦ con síntomas adrenérgicos intensos, pero a veces sin ellos. ♦ aumenta el riesgo con la mayor edad, terapia con múltiples fármacos, dificultades visuales y dependencia de terceros.

Causas de hipoglicemia por Insulina  alteraciones de contra-regulación: descenso del umbral secretorio hormonal uso de ß- bloqueadores no selectivos neuropatía autonómica  prolongación de la vida media de la insulina: deterioro de la función renal  aumento de la sensibilidad a la insulina: ejercicio físico sin ajuste terapéutico IECA  frenación de la producción hepática de glucosa: alcohol daño hepático desnutrición  errores en el tratamiento insulínico: error en la medición falta de ajuste ante el ayuno, vómitos y diarrea

Hipoglicemia por Insulina en DM 2
Causas frecuentes:
Falta de educación diabetológica
⋆ Falta de ajustes antes de la realización de
actividad física
⋆ Irregularidad en los horarios de las comidas
⋆ Irregularidad en el contenido de H. de C. de las
comidas
⋆ Inadecuada realización e interpretación del
automonitoreo capilar
Errores en la medición de la dosis total
Inadecuada distribución de las dosis de insulina
Inadecuada elección del tipo de insulina

Efecto SOMOGY
Descenso de glicemia en la madrugada, no reconocida, con hiperglicemia matinal.
2ª a liberación de hormonas de contrarregulación.
Factores que contribuyen a hipoglicemia nocturna: desbalance entre el tratamiento y la cantidad y horario de las comidas, consumo de OH,  de la respuesta autonómica en el sueño.
Se confirma mediante determinación de glicemia
a las 2-3 AM. Se debe  dosis nocturna insulina.

Tratamiento de la hipoglicemia
⋆ Hipoglicemia leve a moderada:
Elegir una de las siguientes alternativas:
▪ 15 a 30 g de carbohidratos de absorción
rápida
▪ 3 a 6 tabletas de 5 g de glucosa
▪ 3 a 6 cucharaditas de sacarosa disueltas
en agua
▪ 120 ml de jugo de fruta azucarado
▪ 150 ml de una bebida cola normal

Tratamiento de la hipoglicemia
⋆ Hipoglicemia severa:
Glucagón 0,5-1 mg vía sc o im. Recuperación a los 10-15 minutos.
Glucosa hipertónica ev en bolo, 2 a 4 ampollas de 20 ml de glucosa al 30 %. Repetir si no hay recuperación.
En todos los casos (leve, moderada o severa) una vez recuperados, debe ingerir 25 g de carbohidratos complejos y analizar la causa para su corrección.

Glucagón

Prevención de la hipoglicemia
Es fundamental la correcta indicación de los
hipoglicemiantes orales y/o insulina.
▪ evaluar al diabético para evitar el uso de H.O. de vida media prolongada: con deterioro de la función renal o hepática; de edad avanzada o con antecedentes de hipoglicemias severas.
▪ en pacientes con control óptimo, analizar los fármacos asociados.
▪ la educación y el automonitoreo son vitales.

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