2007 Eqz Sospecha.Diagnostica
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    2007 Eqz Sospecha.Diagnostica 2007 Eqz Sospecha.Diagnostica Presentation Transcript

    • ESQUIZOFRENIA: SOSPECHA DIAGNOSTICA HERNAN SILVA I. CLINICA PSIQUIATRICA UNIVERSITARIA HOSPITAL CLINICO Y FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE CHILE
    • ESQUIZOFRENIA: SOSPECHA DIAGNOSTICA
      • Concepto de esquizofrenia
      • Los síntomas de la esquizofrenia
      • Métodos diagnósticos y plan AUGE
      • Pronóstico de la esquizofrenia
      • Pródromos de la esquizofrenia
      • Abordaje terapéutico de la esquizofrenia
      • Conclusiones
    • CARACTERISTICAS DE LA ESQUIZOFRENIA
      • La esquizofrenia es una enfermedad cerebral severa de curso habitualmente deteriorante
      • Se diagnostica entre los 15 y 20 años, generalmente unos 5 años antes en hombres que en mujeres
      • Afecta a alrededor del 1% de la población y sus causas específicas aún se desconocen
      • El riesgo de desarrollar esquizofrenia se asocia directamente con el grado de parentesco biológico con un sujeto afectado
    • DATOS EPIDEMIOLOGICOS EN CHILE
      • 0,5% en población mayor de 15 años
      • Incidencia: 12 casos nuevos por 100.000 habitantes por año
      • 1,87% del total de años de vida perdidos por discapacidad y muerte prematura en Chile
    • Historia Natural de la Esquizofrenia 10 20 30 40 50 60 Bueno Función Psicopatología Pobre Edad ( años ) Premórbido Prodrómico Progresión Estable Recaída Data of J. A. Lieberman
    • RIESGO GENETICO PARA ESQUIZOFRENIA Tercer Grado: 12,5 % Segundo Grado: 25 % Primer Grado: 50 % 100 % Genes Compartidos Parentesco Riesgo de Esquizofrenia Gottesman I, Schizophrenia genesis: the origins of madness. New Freeman & Co, 1991
    • NEURODESARROLLO ANORMAL EN ESQUIZOFRENIA Silva H, 2004
    • DEMENCIA PRECOZ KRAEPELIN (1856-1926)
      • Gran variabilidad de los síntomas
      • Su conexión interna sólo es reconocible por su presentación en algún momento de la evolución
      • Debilitamiento de la voluntad, lo que altera la actividad mental y el impulso al trabajo
      • Pérdida de la unidad interna de las actividades del intelecto, de las emociones y de la voluntad, en sí mismas y entre unas y otras
    • ESQUIZOFRENIA BLEULER (1857-1940)
      • SINTOMAS FUNDAMENTALES:
      • Perturbación de la asociación
      • Trastorno de la afectividad (discordancia afectiva)
      • Ambivalencia
      • Autismo
      • SINTOMAS ACCESORIOS:
      • Ideas delirantes, alucinaciones, alteraciones del lenguaje y la escritura, síntomas somáticos y catatónicos y síndromes agudos (estados maníacos, melancólicos, crepusculares, confusionales, etc.)
    • SINTOMAS DE PRIMER ORDEN SCHNEIDER
      • Sonorización del pensamiento
      • Oír voces que dialogan entre sí
      • Oír voces que comentan los propios actos
      • Robo y otras influencias sobre el pensamiento
      • Divulgación del pensamiento
      • Percepciones delirantes
      • Influencia corporal y todo lo vivido, hecho o influenciado por otros en el sector del sentir, de las tendencias y de la voluntad
    • ESQUIZOFRENIA CIE-10
      • Eco, robo, inserción o transmisión de pensamiento
      • Delirio de influencia y percepciones delirantes
      • Alucinaciones comentadoras de la actividad, dialogadas y provenientes del cuerpo
      • Delirios de otro tipo, bizarros o no culturalmente comprensibles
    • ESQUIZOFRENIA CIE-10 (cont)
      • Alucinaciones persistentes
      • Bloqueos de pensamiento y lenguaje disgregado
      • Manifestaciones catatónicas
      • Síntomas negativos: apatía, empobrecimiento del lenguaje, incongruencia en la respuesta emocional
      • Cambio conductual: desinterés, falta de objetivos , aislamiento social
    • TIPOS DE ESQUIZOFRENIA (AUGE)
      • E. Paranoide
      • E. Hebefrénica
      • E. Catatónica
      • E. Indiferenciada
      • E. Residual
      • E. Simple
      • Otras Esquizofrenias
      • Esquizofrenia sin especificación
      • Manifiesta por primera vez desde la vigencia del decreto. Con sospecha: diagnóstico y tratamiento por 180 días. Confirmada: continúa en tratamiento. Atención por especialista dentro de 20 días desde derivación y el tratamiento se inicia desde la primera consulta.
    • ESQUIZOFRENIA: GRUPOS DE SINTOMAS
      • SINTOMAS POSITIVOS: delirio, alucinaciones, desorganización del lenguaje, catatonía
      • SINTOMAS NEGATIVOS: aplanamiento afectivo, alogia, abulia, anhedonia
      • SINTOMAS DEL ESTADO DE ANIMO O AFECTIVOS: disforia, suicidio, desesperanza
      • SINTOMAS COGNITIVOS: atención, memoria, funciones ejecutivas (p.ej. abstracción)
    • ESQUIZOFRENIAS TIPO I Y TIPO II: CROW
      • Tipo I:
      • Síntomas positivos (delirio, alucinaciones, trastornos del pensamiento), potencialmente reversibles, responden a neurolépticos, se asocian a disfunción dopaminérgica
      • Tipo II:
      • Síntomas negativos (aplanamiento afectivo, pobreza del discurso), irreversibles, no responden a neurolépticos, se asocian a cambios estructurales del cerebro
    • CRITERIOS DE N. ANDREASEN (1987)
      • SINTOMAS POSITIVOS:
      • Alucinaciones
      • Delirio
      • Trastornos formales del pensamiento
      • Comportamiento extravagante
      • SINTOMAS NEGATIVOS:
      • Pobreza afectiva
      • Alogia
      • Abulia y apatía
      • Anhedonia y retraimiento social
      • Trastornos de la atención
    • SINTOMAS POSITIVOS Y NEGATIVOS (ANDREASEN, 1992)
    • SINTOMAS DEPRESIVOS EN ESQUIZOFRENIA INCIPIENTE (n=70) (Andreasen, 1999)
      • Pérdida de interés: 65%
      • Inhibición de pensamiento: 63%
      • Retardo psicomotor: 58%
      • Trastornos del sueño: 58%
      • Disminución de energía: 45%
      • Sentimientos de inutilidad: 32%
      • Trastornos del apetito: 30%
      • Estado de ánimo disfórico: 26%
      • Ideas de suicidio: 13%
    • DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA DEPRESION EN ESQUIZOFRENIA
      • Factores orgánicos (enfermedades médicas, uso de fármacos, abuso de sustancias)
      • Neurolépticos (acinesia, acatisia)
      • Síntomas negativos
      • Reacciones de frustración
      • Pródromos de recaída psicótica
      • Trastorno esquizoafectivo
    • CONSECUENCIAS DE LA SINTOMATOLOGÍA DEPRESIVA EN ESQUIZOFRENIA
      • Suicidio
      • Mala evolución
      • Necesidad de aumentar los medicamentos
      • Aumento de las rehospitalizaciones
      • Recaídas precoces
      • Curso más crónico de la enfermedad
      • Pobre funcionamiento social
    • TRASTORNOS COGNOSCITIVOS EN LA ESQUIZOFRENIA HISTORIA
      • Kraepelin advirtió claramente los trastornos cognoscitivos y funcionales de la esquizofrenia, por eso la llamó “demencia precoz”
      • Bleuler, quien en algunos aspectos estaba en desacuerdo con Kraepelin, consideró el trastorno cognoscitivo como un síntoma fundamental
    • TRASTORNOS COGNOSCITIVOS EN LA ESQUIZOFRENIA HISTORIA Kraepelin señaló que la “demencia precoz” no era similar a la enfermedad de Alzheimer “ Comparativamente la memoria está poco alterada, Los pacientes son capaces de dar una cuenta detallada de su vida pasada y a menudo saben exactamente cuanto tiempo han permanecido en la institución” (Kraepelin, Demencia precoz y parafrenia, 1919)
    • TRASTORNOS COGNOSCITIVOS EN LA ESQUIZOFRENIA PREVALENCIA
      • Apenas el 15% de los pacientes ambulatorios, estabilizados, pueden ser considerados “neuropsicológicamente normales”
      • Por lo tanto, hay un 85% de trastornos cognoscitivos en este subgrupo de pacientes con menos trastorno funcional
      • En contraste, sólo el 30% de los pacientes tiene síntomas positivos persistentes a pesar del tratamiento
    • TRASTORNOS COGNOSCITIVOS EN LA ESQUIZOFRENIA EVOLUCION
      • El trastorno cognoscitivo es detectable en el niño pre-esquizofrénico ya en los primeros años escolares
      • El hijo de padres esquizofrénicos que presenta trastornos cognoscitivos, tiene mayor riesgo de hacer trastornos del espectro esquizofrénico
    • TRASTORNOS COGNOSCITIVOS EN LA ESQUIZOFRENIA EVOLUCION
      • Los pacientes con primer episodio tienen un perfil y severidad del trastorno cognoscitivo consistente con el que se observa en pacientes más crónicos
      • Los pacientes en remisión de la psicosis tienen trastornos cognoscitivos persistentes
      • Los trastornos cognoscitivos son más severos en pacientes con evolución funcional más pobre
    • TRASTORNOS COGNOSCITIVOS EN LA ESQUIZOFRENIA EVOLUCION
      • Los pacientes nunca tratados con neurolépticos tienen déficit cognoscitivos, sugiriendo que los neurolépticos no causan el trastorno
      • La terapia electroconvulsiva, coma insulínico y leucotomía no están asociados con peor rendimiento cognoscitivo
    • TRASTORNOS COGNOSCITIVOS EN LA ESQUIZOFRENIA PERFIL
      • Es común que los pacientes con esquizofrenia tengan déficit en diferentes aspectos del funcionamiento cognoscitivo. Se trata de un déficit global
      • A pesar del déficit global, pueden identificarse algunos perfiles de funcionamiento
    • TRASTORNOS COGNOSCITIVOS EN LA ESQUIZOFRENIA PERFIL
      • Los pacientes esquizofrénicos a menudo tienen discrepancias importantes entre medidas de CI y memoria (hasta un 40%)
      • El funcionamiento académico pre-mórbido a menudo está preservado, en un nivel consistente con la educación alcanzada
    • TRASTORNOS COGNOSCITIVOS EN LA ESQUIZOFRENIA
      • ALTERACIONES SEVERAS:
      • APRENDIZAJE SERIADO
      • FUNCIONES EJECUTIVAS
      • VIGILANCIA
      • VELOCIDAD MOTORA
      • FLUIDEZ VERBAL
      • ALTERACIONES MODERADAS
      • ATENCION
      • EVOCACION RETARDADA
      • HABILIDADES VISOMOTORAS
      • MEMORIA INMEDIATA
      • MEMORIA DE TRABAJO
    • TRASTORNOS COGNOSCITIVOS EN LA ESQUIZOFRENIA
      • ALTERACIONES LEVES
      • HABILIDADES PERCEPTUALES
      • MEMORIA DE RECONOCIMIENTO
      • NOMINALIDAD
      • ALTERACIONES MINIMAS
      • RECONOCIMIENTO NOMINAL POR LECTURA
      • MEMORIA DE LARGO PLAZO
    • TRASTORNOS COGNOSCITIVOS EN LA ESQUIZOFRENIA IMPLICACIONES
      • El trastorno cognoscitivo en la esquizofrenia es posiblemente el síntoma más común
      • El trastorno cognoscitivo no es consecuencia de otros síntomas de la enfermedad
      • El trastorno cognoscitivo se correlaciona estrechamente con la evolución funcional
      • El trastorno cognoscitivo tiene una gradiente de severidad e importancia
    • METODOS DIAGNOSTICOS
      • Dos entrevistas clínicas por psiquiatra, criterios CIE-10
      • Grado de discapacidad (versión CIE-10)
      • Problemas psicosociales y ambientales (CIE-10)
      • Exámenes de laboratorio
      • Pruebas psicométricas, de acuerdo a situación clínica
    • ESCALAS
      • Escala de síntomas positivos y negativos para esquizofrenia (PANSS)
      • Escala de evaluación de la actividad global (GAF)
      • Escala de impresión clínica global (CGI)
      • Aplicación al inicio, a los 6 meses y luego anualmente
    •  
    • ESQUIZOFRENIA: SOSPECHA DIAGNOSTICA
      • Concepto de esquizofrenia
      • Los síntomas de la esquizofrenia
      • Métodos diagnósticos y plan AUGE
      • Pronóstico de la esquizofrenia
      • Pródromos de la esquizofrenia
      • Abordaje terapéutico de la esquizofrenia
      • Conclusiones
    • FACTORES DE BUEN PRONOSTICO PARA ESQUIZOFRENIA
      • Buen funcionamiento premórbido (relaciones, escuela, trabajo)
      • Buen sistema de soporte (familia, amigos, compañeros)
      • Historia familiar de enfermedad del ánimo y no de esquizofrenia
      • Mujer
      • Casado(a) (con matrimonio estable y apoyador)
      • Comienzo agudo con factores precipitantes (ej., algún estrés intenso)
      • Edad de los primeros síntomas (mejor a mayor edad)
      • Psicosis sin síntomas negativos evidentes (ej., aislamiento social, ambivalencia, abulia)
      • Sin historia de abuso importante de alcohol y drogas (el uso ocasional es común)
      Lauriello J et al. Focus 2004;vol.II(1):7-12
    • FACTORES DE MAL PRONOSTICO PARA ESQUIZOFRENIA
      • Comienzo insidioso
      • Hombre
      • Síntomas negativos
      • Alteraciones cognitivas
      • Abuso de sustancias
      • Si bien los síntomas afectivos han sido considerados de buen pronóstico, los síntomas depresivos se asocian más a suicidio
      Lauriello J et al. Focus 2004;vol.II(1):7-12
    • MANIFESTACIONES QUE PRECEDEN EL PRIMER EPISODIO
      • Manifestaciones inespecíficas (más precoces):
      • Ansiedad (86%)
      • Irritabilidad (86%)
      • Estado de ánimo depresivo (76%)
      • Aislamiento social (71%)
      • Baja energía (62%)
      • Formas atenuadas de síntomas psicóticos (más tardías):
      • Desconfianza (71%)
      • Alteraciones perceptivas (62%)
      • Estado de ánimo delirante (62%)
      Yung AR et al. Schizophr Bull 1996;22:283-303
    • PRODROMO: FISIOPATOLOGIA Y PSICOPATOLOGIA
      • Crecimiento ventrículos cerebrales, hallazgo consistente pero inespecífico, en pródromo
      • Disminución de materia gris y de volumen del hipocampo al progresar del pródromo a la esquizofrenia
      • Declinación cognitiva, aislamiento social, alteraciones de la atención, descuido de la higiene, aplanamiento afectivo, síntomas psicóticos intermitentes
      White T et al. Am J Psychiatry 2006;163:376-380
    • PRODROMOS: TRATAMIENTO
      • No hay consenso respecto al tratamiento farmacológico en esta etapa
      • Mejor resultado de los antipsicóticos a menor duración de la psicosis
      • Menor transición desde el pródromo a la psicosis con los antipsicóticos
      • Exitoso empleo de antidepresivos, estabilizadores del ánimo y ansiolíticos para los síntomas prodrómicos
      • Eficacia de la terapia cognitiva, psicoeducación y manejo de crisis para paciente y familia
      White T et al. Am J Psychiatry 2006;163:376-380
    • INTERVENCIONES
      • Fase aguda
      • Fase de recuperación
      • Fase de integración social
      • Tratamiento ambulatorio
      • Hospitalización diurna
      • Hospitalización completa
    •  
    •  
    • ANTIPSICOTICOS DE NUEVA GENERACION
      • AMISULPRIDE
      • ARIPIPRAZOL
      • CLOZAPINA
      • OLANZAPINA
      • QUETIAPINA
      • RISPERIDONA
      • SERTINDOL
      • ZIPRASIDONA
      • ZOTEPINA
    • ANTIPSICOTICOS ATIPICOS: SEGURIDAD Y TOLERABILIDAD (Modificado de Casey D, 2002)
    • CONCLUSIONES
      • La esquizofrenia es una enfermedad que aparece generalmente en la adolescencia y su curso habitualmente es crónico y deteriorante
      • Se caracteriza por la presencia de síntomas positivos (delirio, alucinaciones, catatonía), negativos (abulia, aplanamiento afectivo, retraimiento social), afectivos y cognitivos
      • Los pródromos suelen ser inespecíficos, los antecedentes familiares de esquizofrenia y la baja de rendimientos son orientadoras
    • CONCLUSIONES
      • El tratamiento debe iniciarse lo más precozmente posible, lo que mejora el pronóstico de la enfermedad
      • Los antipsicóticos de nueva generación son los medicamentos de elección. Estos fármacos difieren en el perfil terapéutico y en los efectos secundarios
      • Deben acompañarse de medidas de rehabilitación y de reinserción social