Your SlideShare is downloading. ×
2
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×
Saving this for later? Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime – even offline.
Text the download link to your phone
Standard text messaging rates apply

2

860

Published on

Published in: Education
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
860
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
9
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. DOĞUM AĞRISININ KONTROLÜ (Ağrısız Doğum) Doç. Dr. Hasan Koçoğlu AİBÜ Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı
  • 2. İsimlendirme
    • Doğum ağrısının kontrolü
    • Ağrısız doğum
    • Doğum ağrısının giderilmesi
    • Doğum analjezisi
    • Doğum sırasında analjezi
    • Epidural doğum analjezisi
    • Epidural analjezi
    • Doğum için analjezi
    • Hasta kontrollü analjezi (ile doğum analjezisi)
    • Kombine spinal epidural analjezi (ile doğum analjezisi)
    • Prenses doğumu
    • Kybele (doğum tanrıçası) yöntemi
  • 3. İsimlendirme
    • Pain control for analgesia
    • Pain relief in labor
    • Pain relief during labor
    • Painless labor
    • Analgesia for labor
    • Labor pain: Medications for relief
    • Labor pain relief
    • Epidural analgesia for labor
    • Ptient controlled epidural analgesi
    • Continuous infusion epidural analgesia for labor
    • Combined spinal epidural analgesia for labor
  • 4.  
  • 5.  
  • 6. Doğum Ağrısı
    • 1. ve 2. fazda fazladır
    • En şiddetli ağrılardan biridir
    • Çıkım zamanındaki ağrının VAS değeri 8-10 kadardır
    • Amputasyon ağrısı kadar şiddetlidir
    • VAS (vizüel analog skalası)
  • 7.  
  • 8. Gerekli midir?
    • HAYIR !!
    • Çünkü?
        • Yararsızdır
        • Acı verir
        • Adrenalin düzeyi yükselir, uterus kasılmaları zayıflar (2. devre uzar)
        • Anneliğin kutsallığına bir şey katmaz
        • Anneyi bebeğe küstürebilir
        • Kontrolü kolaydır
        • Kontrolü ucuzdur
        • Kontrolü, medeniyetin ve gelişmişliğin gereğidir
        • Bahanesi yok !!!!!
  • 9.  
  • 10. Yararları
        • Aileyi rahatlatır
        • Anne ile bebeği stressiz ortamda buluşturur
        • Doğum korkusunu yok eder, doğumu sevdirir
        • Anne-doktor dialoğunu kolaylaştırır
        • Anne boşu boşuna ağrı çekmemiş olur
        • Doğumun seyrine olumlu etkileri vardır
        • Anesteziyolog-KD uzmanı işbirliği sağlar
  • 11. İdeal Analjezinin Özellikleri
    • Doğumun tüm evrelerinde hızlı, etkin ve güvenli olmalıdır
    • Annenin vital fonksiyonlarını ve bilincini etkilememelidir
    • Fetusun vital fonksiyonlarını etkilememelidir
    • Gebeliğin normal gidişini etkilememelidir
    • Cerrahi girişim gerektiğinde yöntem buna izin vermeli ve bu amaçla da kullanılabilmelidir
    • Gebe yardımsız ve güvenli bir şekilde yürüyebilmelidir
    • Kolay uygulanabilmelidir
  • 12. Doğum Analjezisi Yöntemleri
    • Nonfarmakolojik yöntemler
    • Farmakolojik yöntemler
      • Parenteral yöntemler
      • İnhalasyon analjezisi
    • Rejyonal analjezi
  • 13. Nonfarmakolojik Yöntemler
        • Minimal eğitim ve malzeme ile yapılabilenler ;
          • Emosyonel destek
          • Dokunma ve masaj
          • Soğuk ve sıcağın terapötik kullanımı
          • Hidroterapi
          • Vertikal pozisyon
        • Özel eğitim ve malzeme ile yapılabilecekler;
          • Biofeedback
          • TENS
          • Akupunktur
          • Hipnoz
  • 14. Parenteral Ajanlar
    • M eperidin
    • F entanil
    • M orfin
    • Ketamin
    • Propofol
    • Diazepam
    Hasta kontrollü analjezi
  • 15. İnhalasyon Analjezisi
    • Sevofluran
    • İ zofluran
    • E nfluran
    • H alotan
    • N 2 O
    • Eter
  • 16.  
  • 17.  
  • 18.   Rejyonel yöntemler
        • Epidural blok
        • Spinal blok
        • Paravertebral blok
        • Lomber sempatik blok
        • Pudental sinir bloğu
        • Perineal infiltrasyon
        • Kaudal blok
        • Kombine Spinal – Epidural
    Hasta kontrollü analjezi
  • 19. EPİDURAL ANALJEZİ
  • 20.  
  • 21.  
  • 22. Epidural Kateter Yerleştirilmesi
  • 23.  
  • 24. Avantajları
    • Doğum analjezisinin genel yararlarına ek olarak;
    • Daha iyi analjezi sağlar
    • Annenin mobilizasyonuna izin verir
    • Sezaryen gerektiğinde anestezi hazır olur
    • Epizyotomi için ek anestezi gerekmez
    • Yan etkileri azdır
    • Motor blok ve kas gevşemesi yapmaz
    • Anneyi ve bebeği diğer yöntemlerin (özellikle opioidlerin) solunum depresyonu yapıcı etkilerinden kurtarır
    • Doğum sonrası analjezi sağlar
    American Family Physician 58(8), 1998, 1785-1792
  • 25. Epidural analjezi
    • Bolus doz
    • Aralıklı bolus enjeksiyon
    • Devamlı infüzyon ile epidural analjezi (DİEA)
    • Hasta kontrollü epidural analjezi (HKEA)
    • HKEA+DİEA
    • Kombine spinal epidural analjezi (KSEA)
  • 26. Hasta Kontrollü Epidural Analjezi (HKEA) ( PCEA ) (Patient controlled epidural analgesia)
  • 27. PCEA VS. CONTINUOUS Gambling et al., Can J Anaesth 1988 Epidural yükleme : 8 ml 0.25% BUP 0.125% BUP HK A: 4 ml ba z al, 4 ml bolus, Kilitlenme 20 dak , 16 ml/ saat maks. Dİ EA: 12 ml/ saat inf üzyon
  • 28. PCEA VS. CONTINUOUS Gambling et al., Can J Anaesth 1988 HK EA (n=14) Dİ EA (n=11) ______________________________________________________________ Süre ( saat ) 7.0 ± 0.6 5.8 ± 0.6 İstek sayısı / saat 1.9 ± 0.4 1.2 ± 0.2 BUP dozu / saat 11.2 ± 0.85 15.2 ± 0.5
  • 29.
    • Sonuçlar
      • Her iki grupta da iyi analjezi
      • Devamlı infüzyon tekniğinin sadece HKA ye üstünlüğü yok
  • 30. Uygulama
    • Monitorizasyon
      • EKG
      • Puls-oksimetre
      • Kan basıncı
      • FKS
    • HKA
      • Servikal dilatasyon >4cm olup sancılar başlayınca epidural kateter takılır
      • İlk epidural doz yapılır:
        • 2.5 ml % 0.5’lik bupivakain+0.5 ml fentanil+7 ml SF
      • HKA uygulanır::
        • 10 ml % 0.5’lik bupivakain+2.5 ml fentanil SF ile 100 ml’ye tamamlanır
        • 10 ml HKA dozu, 20 ml/saat infüzyon hızı, 4 saat kilitlenme süresi
    HKEA
  • 31. Epidural analjezi komplikasyonlar ı
    • H ipotansiyon
    • Yetersiz analjezi
    • Lokal anesteziğin intravasküler enjeksiyonu
    • Duranın kazara delinmesi
    • Blok seviyesinin yükselmesi
    • İdrar retansiyonu
    • Sırt ağrısı
    • Distoni (????)
    • Baş ağrısı
    • İnfeksiyon, epidural abse
  • 32.  
  • 33. Kontrendikasyonlar
    • Hasta nın istememesi
    • Deneyim azlığı
    • Girişim yerinde lokalize sellülit veya dermatit
    • Sistemik enfeksiyon
    • O rganik santral sinir sistemi hastalığı
    • Ciddi kan kaybı ve/veya şok
    • Pıhtılaşma bozuklu ğu (INR > 1.5)
  • 34. Noble AD, De Vere RD Br Med J. 1970; 2: 296
  • 35. American Journal of Obstetrics and Gynecology 185(1), 2001, 182-134
  • 36. ( Entonox : nitrous oxide 50% + oxygen 50% )
  • 37.  
  • 38.
    • James A Thorp -- Department of Obstetrics and Gynecology, St. Luke's Perinatal Center, Kansas City
    • David H Chestnut -- Department of Anesthesiology , University of Alabama School of Medicine, Birmingham
  • 39. The Effect of Intrapartum Epidural Analgesia on Nulliparous Labor: A Randomized, Controlled, Prospective Trial Thorp, James A.; Hu, Daniel H.; Albin, Rene M.; McNitt, Jay; Meyer, Bruce A.; Cohen, Gary R.; Yeast, John D American Journal of Obstetrics and G ynecology,   1993, 169 : 851- 858
  • 40.  
  • 41. Sonuçlar
    • Epidural analjezi doğumun 1. ve 2. evresini uzatır
    • E pidural anal jezi nullipar doğumlarında opioid analjezisinden daha üstün analjezi sağlar .
    • Kendilerine epidural analjezi önerilen nullipar hastalara bu yöntem ile sezaryen doğum riskinin arttığı bildirilmelidir.
      • Epidural grupta 48 gebenin on ikisi (%25), meperidin grubunda ise 45 gebenin biri (%2) distosi nedeniyle Sez. olmuş
    American Journal of Obstetrics and Gynecology, 169(4)  Oct 1993  , 851-858
  • 42. Does Epidural Analgesia Increase the Incidence of Cesarean Section? DH Chestnut
    • Epidural analjezi doğumun birinci ve ikinci evresini anlamlı derecede kısaltmaktadır (1206 tek bebekli doğum, 583 nullipar)
    • Sez. oranı %10 civarında
    • Yeterli analjezi sağlanıyor
    American Journal of Obstetrics and Gynecology 171(5), 1994, 1398
  • 43.
    • Thorp ve ark.nın bulguları literatür ile desteklenmemektedir
    • Epidural grupta 48 gebenin on ikisi (%25), meperidin grubunda ise 45 gebenin biri (%2) C/S olmuş
    • On iki kat fazla S/S hızına inanmak zor
    • Bu çalışma istatistiksel açıdan arızalıdır
    • Bu çalışmadan sonra birçok klinisyen ağrısız doğumu uygulamaktan kaçınmıştır
    American Journal of Obstetrics and Gynecology 171(5), 1994, 1396
  • 44. Epidural Analgesia During Labor RD VINCENT, Jr. and DH CHESTNUT
    • Retrospektif çalışmalarda epidural analjezi ile doğum süresinin, enstrümental doğumun ve Sezaryen oranının arttığı bildiriliyor
    • Bu çalışmaların eksikliği var; doğum süreci hızlı seyreden gebelerde ağrı da az olur ve bu hastaların rejyonel anestezi isteği azdır. Bu nedenle rejyonel anestezi uygulanan hastalarda doğum süreci uzun çıkmaktadır
    • Yakın geçmişte yapılan prospektif çalışmalarda epidural analjezinin doğum sürecini olumsuz etkilemediği, sezaryen oranını artırmadığı saptanmıştır
    American Family Physician 58(8), 1998, 1785-1792
  • 45. Complications of epidural analgesia during labor JA Thorp
    • Bizim ilk çalışmamızdan bu yana epidural analjezi uygulanan gebelerde sezaryen oranında progresif bir azalma olmuştur
    • Epidural analjezi sezaryen hızını etkilememektedir, ama doğum üzerinde önemli etkileri vardır
    American Family Physician 58(8), 1998, 1743-1744
  • 46. Does epidural analgesia prolong labor and increase risk of cesarean delivery? A natural experiment Zhang, Jun; Yancey, Michael K.; Klebanoff, Mark A.; Schwarz, Jenifer; Schweitzer, Dina American Journal of Obstetrics and Gynecology 185(1), 2001, 182-134
  • 47. American Journal of Obstetrics and Gynecology 185(1), 2001, 182-134
  • 48. Sonuçlar
    • Epidural oran : % 1 - % 84
    • 1. evre değişmez
    • İkinci evre uzar
    • Sezaryen oranı değişmez
    American Journal of Obstetrics and Gynecology 185(1), 2001, 182-134
  • 49.  
  • 50. Epidural analjezi ile Sezaryen veya instümental doğum arasında ilişki yoktur, Bu nedenle epidural analjeziden uzak durmaya da gerek yoktur
  • 51. %1’lik lidokain ile uygulanan epidural analjezi doğumu uzatmamakta, vakumlu doğum veya sezaryen oranını artırmamaktadır
  • 52.
    • 6664 doğumu içeren 21 çalışma
    • Epidural analjezi non-epidural analjeziden daha iyi ağrı kontrolü sağlar
    • Epidural analjezi uygulananlarda instrumental doğum oranı yüksek
    • Sezaryen doğum riski, anne memnuniyeti, uzun dönem sırt ağrısı açısından fark yok
    • Apgar skoru üzerine etkisi yok
    Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour [Review] M Anim-Somuah, R Smyth, C Howell Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 4
  • 53.
    • Nöroaksial analjezi en etkili ve doğumu en az deprese eden ağrı kontrol yöntemidir.
    • Epidural analjezi sezaryen riskini artırmamaktadır
    • Analjezik yöntem, ajan ve doz seçiminde hasta tercihi, medikal durum ve kontrendikasyonlar gibi çok sayıda faktör vardır
    • Gereksiz sezaryen korkusu gebelerin yöntem seçimini etkilememelidir
    Obstet Gynecol. 2006 Jun;107(6):1487-8.  Links ACOG committee opinion No. 339: Analgesia and cesarean delivery rates. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetric Practice .
  • 54. Does Early Administration of Epidural Analgesia Affect Obstetric Outcome in Nulliparous Women Who Are in Spontaneous Labor? DH Chestnut, JM McGrath, RD Vincent, DH Penning, WW Choi, JN Bates, C McFarlene Anesthesiology 80(6), 1201-1208, 1994
  • 55. Anesthesiology 80(6), 1201-1208, 1994 RESULTS 8% 8% Prolong Second Stage (>3h) 8% 10% C/S rate 43% 37% Instrumental delivery 12% 13% Malposition 88±62 85±65 Second Stage (min) Late Early
  • 56. The Risk of Cesarean Delivery with Neuraxial Analgesia Given Early vs. Late in Labor Wong et al, NEJM, February 17, 2005
    • Sezaryen oranı gruplar arasında farklı değil
    • Analjezi doğumun seyrini indirek olarak etkiler
    • İntratekal fentanil maternal adrenalin düzeyini düşürür
    • Bu düşme muhtemelen adrenalin nedenli tokolizi azaltmaktadır, bu da doğumu hızlandırmaktadır
  • 57.
      • Fentanyl added to bupivacaine
      • 0.05% or ropivacaine 0.05%
      • in patient-controlled epidural analgesia
      • in labour Pirbudak L, Tuncer S, Kocoglu H, Goksu S, Celik C
      • CONCLUSIONS: An epidural infusion (10 mL/h) of bupivacaine 0.05% or ropivacaine 0.05% together with fentanyl 1.5 microgram/mL provided good and safe analgesia during labour.
    Eur J Anaesthesiol. 2002 Apr;19(4):271-5.
  • 58. Kombine Spinal Epidural Analjezi ( KSEA )
  • 59. Kombine Spinal – Epidural
  • 60. KSEA’nin avantajları
    • Analjezi hemen başlar
    • Güvenilir
    • Etkili sakral analjezi sağlar
    • Motor blok azdır (spinal anesteziye göre)
    • Daha iyi hasta memnuniyeti
    • Erken nulliparlarda hızlı servikal dilatasyon
    • Yan etkiler kabul edilebilir düzeyde az
    • Geleceğin yöntemi (?)
  • 61. Birliktelik başarı getirecek……
  • 62. TEŞEKKÜRLER

×