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Anorexia Nerviosa Um 2008
 

Anorexia Nerviosa Um 2008

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  • Las primeras descripciones se remontan al 1690, cuadro descrito por Morton que no se diferencia en los síntomas y signos centrales del cuadro en la actualidad . El término anorexia que significa pérdida del apetito es en rigor errado ya que sólo se da en etapas avanzadas de la enfermedad.

Anorexia Nerviosa Um 2008 Anorexia Nerviosa Um 2008 Presentation Transcript

  • TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA ANOREXIA NERVIOSA Dra. Mariela Pino Psiquiatra infanto-juvenil Dra. Mariela Pino Droguett Psiquiatra Infanto-juvenil
  • 25 a 40 % de los lactantes y preescolares tienen patrones de conducta alimentaria que preocupan a sus padres. Cólicos rechazos alimentarios vómitos apetito selectivo falta de progreso ponderal
  • Prevalencia estimada de obesidad, anorexia y bulimia en escolares y adolescentes es de un 25%
    • las repercusiones sobre el desarrollo de :
    • autoestima
    • autonomía
    • habilidades sociales
    • salud física
    • dimensionar el grave impacto biopsicosocial
  • Alimentación y desarrollo psiquíco
    • aspectos biológicos
    • comer ser alimentado
    • aspectos psicosociales
    • vínculo madre-hijo
    • significación social: del comer de la imagen corporal
  • BEBE MADRE “ B úsqueda de sincronía” La conducta alimentaria se estabiliza y mantiene solo si existe un ambiente apropiado y consistente.
  • Las madres que alimentan a sus hijos de un modo más apoyador e interactivo , permitiéndole una participación activa, tienen también una relación de mayor calidad en otros aspectos, reflejándose en conductas de apego más adecuadas. Montenegro y col., 1998
  • La alimentación exitosa requiere de una actitud de confianza en la información que el niño entrega respecto del ritmo, cantidad y preferencias de alimentos
      • El éxito en el logro de la alimentación óptima, depende de que las capacidades de la madre sean apoyadas por otras personas, que participen en la creación de un ambiente de seguridad y afecto.
  • Entre el 2º y el 3º año de vida el apetito y la velocidad de crecimiento disminuyen. Aparecen conductas oposicionistas , autoafirmativas Se crean condiciones para que el comer o no comer sea un terreno de conflicto en el que están en juego la autonomía y la individuación del niño y no sólo la alimentación.
  • La mayoría de los niños podrían desarrollar problemas alimentarios los primeros 5 años
    • tienden a remitir espontáneamente y se considera como una fase normal
    • Los tipos de problemas de los niños son muy distintos de los desórdenes alimentarios de adolescentes y adultos
  • Problemas alimentarios infanto-juveniles
    • Problemas para ser alimentados
      • lactantes y preescolares
    • Problemas para alimentarse - niños
    • Trastornos alimentarios ( TCA ) - adolescentes
  • Entre el 7º al 8º año aparece la preocupación por la imagen corporal y el ideal de la misma. A los 9 años algunas niñas empiezan a hacer las primeras dietas. Se asocia delgadez con popularidad, inteligencia y éxito. Se rechaza la obesidad y el sobrepeso.
  • Evaluación Multifactorial
    • Físicos: RGE, problemas neurológicos,
    • metabólicos y enfermedades crónicas
    • Temperamentales
    • Socioculturales : mitos transgeneracionales
    • Vinculo padres-hijo
  • PROBLEMAS ALIMENTARIOS EN LOS NIÑOS
    • Alimentación selectiva
    • Alimentación restrictiva
    • Fobia alimentaria
    • Rechazo alimentario
    • Textura inapropiada de los alimentos para la edad
  • ANOREXIA NERVIOSA 50% de las niñas escolares desea ser delgada. Este porcentaje aumenta a un 80-90% en la adolescencia. Sólo un 14% de las adolescentes está satisfecha con su peso corporal. Más niños varones con preocupación corporal.
  • Hacer “dieta”es la principal conducta de riesgo. A mayor cantidad de jóvenes haciendo dieta, mayor es la probabilidad de que desarrollen un TCA. La “dieta” es una “moda altamente contagiosa”
  • R egulación de la ingesta de alimentos
    • 2 SISTEMAS NEUROHORMONALES HIPOTALAMICOS REGULADORES DISTINTOS:
    • - Aminas biógenas
    • - Péptidos
    Serotonina Dopamina Leptina Péptidos gastroint . Noradrenalina Neuropéptido Y Péptido YY Péptidos opiodes SACIEDAD HAMBRE
  • Espectro de los Trastornos por hacer dieta ( TCA)
    • Anorexia Nerviosa
    • Anorexia Nerviosa atípica
    • Bulimia Nerviosa
    • Bulimia Nerviosa atípica
    • TCA atípicos
  • ANOREXIA NERVIOSA Prevalencia: hasta un 4 % 95% en mujeres 85% 12 a 20 años 5 % prepúberes 10% > de 20 años Relación hombre-mujer = 8 : 2
  • Anorexia Nerviosa (DSM-IV) A .- Rechazo a mantener el peso corporal igual o mayor del mínimo normal para edad y talla. B.- Intenso temor a subir de peso o engordar, incluso estando por debajo del peso normal. C.- Alteración en la percepción del peso y/o la silueta corporal, exageración de ésta en la autoevaluación o negación de la severidad. D.- Amenorrea en mujeres
  • Tipos de Anorexia Nerviosa (DSM-IV) AN Restrictiva: basada principalmente en ayunos. AN Compulsiva-Purgativa: recurre regularmente a atracones de comida o a purgas : vómitos diuréticos laxantes enemas ejercicios
  • Anorexia Nerviosa es la tercera causa de enfermedad crónica en niñas adolescentes las cifras en los últimos 30 años han aumentado Si se considera casos subclínicos y atípicos la prevalencia llega a un 25 % grupos de riesgo : bailarinas, modelos, atletas, etc.
  • FACTORES PREDISPONENTES - genéticos - edad - sexo femenino - trastorno afectivo - perfeccionismo - inestabilidad - obesidad - obesidad materna - nivel social alto-medio - enf. psiquiátrica familiar - pubertad precoz - valores estéticos dominantes - grupos de riesgo - - ANOREXIA NERVIOSA
  • FACTORES PRECIPITANTES - cambios corporales adolescenciales - críticas respecto al cuerpo - inicio dieta - separaciones y pérdidas - ruptura conyugal de los padres - contactos sexuales - acontecimientos vitales - incremento rápido peso - enfermedad adelgazante - traumatismo desfigurador - incremento de actividad física ANOREXIA NERVIOSA
  • FACTORES de MANTENCION - consecuencias inanición - interacción familiar - aislamiento social - cogniciones anoréxicas - actividad física excesiva - iatrogenia ANOREXIA NERVIOSA
  • FACTORES PRECIPITANTES - cambios corporales adol. FACTORES PREDISPONENTES - críticas respecto al cuerpo - genéticos - separaciones y pérdidas - edad - ruptura conyugal de los padres - sexo femenino - contactos sexuales - trastorno afectivo - increm. rápido peso - perfeccionismo - enferm. adelgazante - inestabilidad - traumat. desfigurador - obesidad - increm actividad física - nivel social alto-medio - acontecimientos vitales - patol. Psiquiat. Familiar - obesidad materna - pubertad precoz - valores estéticos dominantes FACTORES MANTENIMIENTO - consecuencias inanición - interacción familiar - aislamiento social - cogniciones anoréxicas - actividad física excesiva - iatrogenia ANOREXIA NERVIOSA
  • Anorexia Nerviosa Inicio generalmente con una dieta, insidioso, gradual y no advertido por la familia. Síntomas precoces de dieta anormal : - Cambio en la meta del peso - Dietas que llevan a un aumento en la insatisfacción corporal y/o el peso - Dietas que llevan a un aislamiento social - Dietas con amenorrea o irregularidades
  • Anorexia Nerviosa En relación con alimentación - Conocimiento obsesivo del contenido calórico de todos los alimentos - Interés inusual y excesivo por tema culinario - Aparición de vómito, uso de laxantes o ejercicio intensivo
  • Anorexia Nerviosa
    • Conductas y creencias
    • Excesivo consumo de agua
    • Obsesiones y rituales con la comida
    • Creencias inadecuadas y distorsionadas de los alimentos
    • Uso de ropas holgadas
  • Anorexia Nerviosa Síntomas Neuro-psiquiátricos - Insomnio - Ansiedad y cambios anímicos - Irritabilidad - Mareos, fatigas, lipotimias - Alejamiento familiar y social - Excesivo énfasis en ritmos de estudios - Dificultades para concentrarse
  • - Intenso temor a engordar y/o perder el control de la dieta patológica - Distorsión de la auto-imagen corporal
  • ANOREXIA NERVIOSA
    • - Aumento en la energía para estudiar y mantenerse ocupada haciendo ejercicios - falta de conciencia de enfermedad
  • TCA atípicos o no especificados (DSM-IV) - Siguen con menstruaciones regulares - Pérdida de peso significativa, pero aún dentro de lo normal - En BN los atracones y las conductas compensatorias se dan menos de dos veces x semana o x menos de tres meses - Empleo regular de purgas después de ingerir pequeñas cantidades de comida , con peso normal - Trastorno compulsivo: atracones recurrentes en ausencia de purgas
  • Características de personalidad de riesgo: - El perfeccionismo - La expectativas personales altas - Tendencia a complacer las necesidades de los demás - Baja autoestima
  • Autoevalución distorsionada y reguladora de los estados emocionales (+ ) (- ) Condiciona la saciedad hambre vida a evitar comer IMAGEN CORPORAL Control del apetito y el Descontrol comer autoestima
  • ANOREXIA NERVIOSA Características familiares - Límites interpersonales difusos . - Tendencia a evitar conflictos . - Tendencia al aglutinamiento . - Dificultad para incorporar cambios (rigidez) .
  • ANOREXIA NERVIOSA Características familiares - Alianzas ocultas o negadas. - Alta valoración de la abnegación. - Predominio del bienestar y la estabilidad familiar por sobre las necesidades individuales
  • - Consecuencia de la delgadez - Cambios en la familia y la ganancia secundaria - Aislamiento social - Cogniciones anoréxicas auto-perpetuantes - Uso de los ayunos y vómitos para modular afectos - Actividad física excesiva - Falta de, o un mal tratamiento Factores de mantención en la AN:
  • COMPLICACIONES MEDICAS AN
    • Trastornos hidroeléctrolíticos : En AN purgativa
    • Deshidratación : debilidad, mareos, episodios confusionales y síncope, taquicardia, hipotensión ortóstatica. Edema periférico ( si es crónica).
    • Alcalosis metabólica hipopotasémica, hipoclorémica e hiponatrémica, (vómitos autoinducidos).
    • Hipomagnesemia: ansiedad, inquietud, irritabilidad, confusión, espasmos carpopedales, debilidad muscular y arritmias
    • Hipocalcemia.
  • COMPLICACIONES MEDICAS AN
    • Trastornos hidroeléctrolíticos : En AN purgativa
    • Hipofosfatemia yatrogénica (carbohidratos por vía parenteral) : Naúsea , vómito, debilidad, anorexia y osteomalasia. En casos extremos anemia hemolítica, rabdomiólisis, cardiomiopatía e insuficiencia respiratoria, confusíon, parestesias, convulsiones y muerte .
    • Acidosis e hiper-aldosteronismo secundario ( por abuso de laxantes).
    • Hiponatremia dilucional , por intoxicación hídrica: debilidad, irritabilidad y letargia.<120 meq. / Lt. : edema cerebral, convulsión y muerte .
  • COMPLICACIONES MEDICAS AN
    • Trastornos inmunitarios y hematológicos
    • Hemoconcentración
    • Anemia leve, eritrosedimentación baja
    • Leucopenia, linfocitosis relativa
    • Hipocelularidad difusa de la médula
    • Trombocitopenia
    • Disminución del complemento
    • Déficits inmunitarios
  • COMPLICACIONES MEDICAS AN
    • Trastornos cardíacos
    • ECG anormal
    • Bradicardia sinusal.
    • Hipotensión, ortostasis
    • Arritmia, muerte repentina.
    • Disminución del ventrículo izq.
    • Prolapso de la Válvula Mitral.
    • Insuficiencia cardíaca de retroalimentación
  • COMPLICACIONES MEDICAS AN
    • Trastornos endocrinos:
    • AMENORREA , GNRH, LHRH, LH, FSH, estrógenos y progesterona ováricos disminuídos.
    • TSH y T4 Normal, con T3 muy baja y T3r elevada.
    • Cortisol pl. alto con vida media larga y pérdida de variación diurna.
    • Supresión parcial de ACTH con la prueba de supresión de la somatomedina.
    • Alta concentración de Hormona del crecimiento en ayunas.
  • COMPLICACIONES MEDICAS AN
    • Trastornos neurológicos
    • Anomalías EEG.
    • TAC y RNM : pseudo-atrofia cerebral (reversible).
    • Convulsiones: hipoperfusión, hiponatremia, etc.
    • TEP: aumento del metabolismo de la glucosa en N.C. y C.C.
    • Sindrome de Simpatía refleja.
    • Tr. de audición . Como “ un eco “
  • COMPLICACIONES MEDICAS AN
    • Trastornos pulmonares
    • Bradipnea
    • Neumomediastino
    • Enfisema subcutáneo
    • Neumotoráx.
    • Trastornos musculoesqueléticos.
    • Atrofia muscular
    • Calambres y tetania
    • Osteoporosis- compresión vertebral,
    • fracturas patológicas
    • Osteopenia
  • COMPLICACIONES MEDICAS AN
    • Trastornos de las vías gastrointestinales
    • Causan la mayor morbilidad y producen gran sufrimiento
    • Hipertrofia de la glándula parotidea.
    • Vaciamiento grástrico retrasado, distensión abdominal..
    • Motilidad intestinal lento y estreñimiento.
    • Relajación del esfinter GE y reflujo
    • SD de Mallory Weiss: erosión esofágica superficial
    • SD de Boerhaave : Rotura esofágica
    • Dilatación aguda del estomago, necrosis y rotura.
    • Hernia hiatal.
    • Ulcera gástrica y / duodenal.
    • Colón espástico y hemorragia.
    • Hígado graso, aumento de enzimas hepáticas
    • Pancreatitis, disfunción pancreática
    • Sd. de Arteria mesentérica superior
  • COMPLICACIONES MEDICAS AN
    • Trastornos de piel y anexos
    • Emaciación
    • Piel amarillenta , seca y agrietada
    • Extremidades cianóticas y frías
    • Pérdida del cabello
    • Lanugo
    • Petequias, púrpura
    • Trastornos de las vías urinarias.
    • VFG disminuída.
    • Urea y creatinina pl. disminuída.
    • Concentración urinaria disminuída y poliuria x alt. HAD.
    • Proteinuria y hematuria
    • Nefropatía hipopotasémica, Nefrolitiasis.
  • Comorbilidad en AN
    • Depresión : no toda es explicada por la inanición y puede hacerse mas crónica que la anorexia misma.
    • Ideas, gestos o intentos suicidas.
    • Trastorno Obsesivos Compulsivos : 25 a 40% .
    • Fobias: social 33% .
    • Los dos Trastornos ansiosos se encuentran en un 40% al diagnóstico y en 2/3 aparecerán durante la evolución.
  • Comorbilidad en AN
    • Trastornos de personalidad :
    • 20 a 80% AN restrictivas principalmente cluster C: Obsesivo compulsiva y Evitativa .
    • 22 a 97% de las AN purgativas principalmente cluster B: mas impulsivas, Borderline, Histriónicas, Narcisistas .
    • Aunque decrecen en un 5 % con la mejoría del peso la mayoría persisten.
    • Rasgos : obsesionalidad, dependencia, rigidez, control de impulsos, perfeccionismo, tendencia a la complacencia.
  • Comorbilidad en AN
    • Abuso de drogas: mas claramente asociado a Bulimia.
    • Semejanzas entre abuso de drogas y TCA :
    • Tendencia a la negación.
    • Necesidad compulsiva de cumplir la conducta.
    • Curso crónico con recaídas.
    • Inicio como una forma de aliviar la ansiedad.
    • LLegan a la pérdida del control y a la autodestructividad.
    • Trastorno en el control de impulsos : 65 % cleptomanía, 50% bulímicas conductas multi-impulsivas : robos, drogas ilícitas, abuso de alcohol.
  • Diagnóstico diferencial - ANOREXIA NERVIOSA Enfermedades Psiquiátricas - Esquizofrenia : ideas delirantes y/o alucinaciones auditivas respecto de la comida o el propio cuerpo. - Depresión : no es raro baja de peso por inapetencia y en AN son frecuentes sintomas depresivos secundarios ( diagnóstico x sintomas centrales de AN.) , tipo de agitación es distinta ( organizada, destinada a evitar ganar peso en AN.) - Trastornos obsesivo-compulsivos: rituales con la comida o conducta alimentaria - Bulimia nerviosa. - Consumo de anfetamina, cocaína : euforia, pérdida de peso progresivo y depresión de rebote.
  • Diagnóstico diferencial - ANOREXIA NERVIOSA Enfermedades Somáticas - Tumores y lesiones hipotalámicos : cefalea, diploplia, sed intensa, vómito sin nauseas, etc. - Sd. De Sheehan : Panhipopituitarismo. - Enfermedad de Crohn : dolor abdominal, anemia severa, VHS aumentada e hipoalbuminemia, sangre fecal +, Rx. y biopsia intestina. - Enfermedad Celíaca : esteatorrea , antecedente en infancia. - Enfermedad de Addison : comparten baja de peso, bajo apetito, vómitos, hipotensión. Diagnóstico: Extrema debilidad, hiperpigmentación de piel, alt. hidroelectrolítica y de función suprarenocortical.
  • Diagnóstico diferencial - ANOREXIA NERVIOSA Enfermedades Somáticas - Hipertiroidismo : taquicardia, hipertensión, bocio , exoftalmo, hiperfagia, hormonas tiroideas aumentadas ( descartar comorbilidad y abuso exógeno). - Diabetes Mellitus II : polifagia, poliuria, polidipsia, glucosuria, cetonuria. - Tuberculosis : tos, fiebre, diaforesis, PPD+, Rx. Tórax. - Abceso amebiano, Endocarditis bacteriana sudaguda, VIH fiebre, inapetencia, aumento catabólico, inflamación, VHS aumentada. - Linfomas, Leucemias - Cáncer oculto, digestivo, toraccico rarísimos . - Amenorrea por baja de peso y la inducida por ejercicio
  • Prevención secundaria en TCA - Diagnóstico y tratamiento precoz - Tratamientos correctos - Dispositivo asistencial eficaz
  • Diagnóstico en TCA - Descripción detallada de la conducta alimentaria - Cuestionario para padres - Encuesta alimentaria de la joven -Encuesta de distorsión corporal - Exámenes físicos
  • Bulimia (DSM-IV) - atracones recurrentes de comida: - ingesta desmedida - sensación de pérdida del control alimentario. - conductas compensatorias inapropiadas con el fin de no ganar peso - ocurrencia de 2 veces/sem. por 3 meses - auto-evaluación exageradamente influida por el peso y la silueta corporal - no se da exclusivamente en el transcurso de una AN
  • BN Y CLASIFICACION BN purgativa : - provocación regular de vómitos, laxantes, diuréticos o enemas BN no purgativa : -También uso de ayuno y ejercicio intensivo
  • Factores pronósticos en AN
    • Mejor pronóstico:
    • Inicio y tratamiento precoz
    • Terapia familiar asociada
    • Conductas purgativas aisladas
    Inicio tardío (cronicidad) Diagnóstico y tto. tardío Vómitos ++++ Falta de apoyo familiar Personalidad obsesivo-compulsiva, borderline Peor pronóstico
  • Pronóstico de ANOREXIA NERVIOSA 46% mejoría sin recaídas 30% mejoría parcial con síntomas residuales 20% se cronifica
  • Mortalidad : 10 a 30 % 2 a 3 de cada 10 pacientes anoréxicas fallecen
  • Tratamiento de AN - Equipo multidisciplinario : 1. una buena alianza terapéutica con el paciente y su familia 2. restablecer el peso y los signos de inanición 3.- mejorar la conducta alimentaria 4. mejorar el funcionamiento social
  • Tratamiento de AN Modalidad de tratamiento - Ambulatoria - Hospitalizada - Hospitalización en casa Psicoterapias - Familiar - Individual: cognitivo conductual, psicodinámica,
  • Indicaciones de hospitalización en TCA - Rápida pérdida de peso (+ de 30% en 3 meses). - Severa pérdida de energía y disfunción cognitiva. - Marcada alteración hidro-electrolítica. - Ciclos de ingesta, purga y dieta no manejables de manera ambulatoria. - Diabetes incontrolable. - Depresión o suicidalidad. - Abuso de sustancias. - Fracaso del tratamiento ambulatorio.
  • Prevención en TCA
    • Control del embarazo y preparación del vínculo.
    • Controles de salud : vigilancia del crecimiento y desarrollo por el pediatra y enfermera.
    • Fomento de lactancia materna.
  • Prevención primaria en TCA: - Información - Modificación de las conductas precursoras - Identificación de grupos de riesgo - Acción sobre estereotipos culturales - Educación escolar
  • Prevención en TCA
    • Guias anticipatorias dirigidas a los padres.
    • Tratamiento de las disfunciones familiares.
    • Promoción de estilos saludables