Eventos de Aparente Amenaza a la Vida (ALTE) Marianella Rivas de Rosario Cardiopediatra Hospital Central de San Cristóbal ...
Si pareciera que veo más lejos que otros, es porque estoy parado sobre los hombros de un gigante. Isaac Newton
Consideraciones más importantes para el pediatra <ul><li>¿Cuál es el pronóstico de los niños con ALTE? </li></ul><ul><li>M...
Definición Es aquel episodio brusco e inesperado en un lactante que alarma al observador debido a que representa una situa...
Características No es un diagnóstico en sí mismo sino una forma de presentación clínica. Mortalidad 1 – 2%
SMSL y ALTE previo Pediatrics 1987; 79:292-299
Near-miss sudden infant death Syndrome Síndrome Muerte Frustra Apparent life-Threatening event Evento de aparente amenaza ...
Patogénesis <ul><li>Infección. </li></ul><ul><li>RGE </li></ul><ul><li>Convulsiones </li></ul><ul><li>Shunt intrapulmonar ...
Agentes Infecciosos y Apneas <ul><li>VSR </li></ul><ul><li>Pertussis </li></ul><ul><li>Clamydia </li></ul><ul><li>Echo </l...
Disfunción Autonómica <ul><li>Exagerada bradicardia en relación a: </li></ul><ul><li>Aumento presión ocular. </li></ul><ul...
Sobrecalentamiento y ALTE Exceso de ropa    Ambiente caliente    Hipoventilación    Apneas    ALTE Archive of disease ...
Prolongación QT Schuvartz P. y col, Nejm 1998; 338: 1709-1714 ALTE SIDS
Causas Reconocidas de ALTE <ul><li>Digestivas 37% </li></ul><ul><li>Neurológicas 19% </li></ul><ul><li>Respiratorias 9% </...
ALTE Secundario <ul><li>Digestivas 47% </li></ul><ul><li>Neurológicas 29% </li></ul><ul><li>Respiratorias 15% </li></ul><u...
Factores de Riesgo <ul><li>Recurrentes. </li></ul><ul><li>Episodio de ALTE durante el sueño. </li></ul><ul><li>Prematuros ...
¿Cómo estudiamos a un niño con ALTE? <ul><li>Primera etapa diagnóstica: </li></ul><ul><li>Historia clínica detallada. </li...
Historia Clínica centrada en el Problema <ul><li>Antecedentes patológicos familiares:  fallecimientos; trastornos genético...
Historia Clínica centrada en el Problema <ul><li>Hábitos generales y del sueño:  niño inquieto-tranquilo, semiología del s...
Historia Clínica centrada en el Problema <ul><li>Características alimentarias:  succión débil o dificultosa, ¿alimentación...
ALTE Hospitalización <ul><li>Observación del lactante y evaluación del vínculo madre-hijo, técnica alimentaria, ritual par...
¿Cómo estudiamos a un niño con ALTE? <ul><li>Monitoreo Hospitalario </li></ul><ul><li>Impedancia transtorácica (apnea cent...
<ul><li>Estudios secundarios </li></ul><ul><li>Interconsulta con gastroenterología y evaluación de reflujo gastroesofágico...
¿Cómo estudiamos a un niño con ALTE? <ul><li>Segunda etapa diagnóstica: </li></ul><ul><li>Phmetría. </li></ul><ul><li>RMN ...
¿Cómo estudiamos a un niño con ALTE? <ul><li>¿Cuándo solicitar PSG?: </li></ul><ul><li>Documentar apneas obstructivas. </l...
<ul><li>Condiciones para el egreso hospitalario </li></ul><ul><li>La persistencia de condiciones ambientales y/o de cuidad...
<ul><li>Factores de riesgo para egreso con monitoreo </li></ul><ul><li>ALTE idiopático mayor. </li></ul><ul><li>ALTE secun...
Monitoreo Domiciliario <ul><li>No comprueba prevención en SMSL. </li></ul><ul><li>Miedo a juicio. </li></ul><ul><li>Alivia...
Programa de Monitoreo Domiciliario <ul><li>Seguimiento clínico-psicológico del niño y su familia. </li></ul><ul><li>Monito...
Programa de Monitoreo Domiciliario <ul><li>La condición ideal del monitoreo es aquel monitor cardiorespiratorio con satura...
 
¿Cuáles son los pacientes con ALTE con mayor riesgo a SMSL? <ul><li>ALTE </li></ul><ul><li>Severo sin diagnóstico o recurr...
“ Los lactantes que sobrevivieron a un episodio de ALTE dormían más frecuentemente de decúbito supino que en decúbito vent...
Pautas de Sueño Seguro <ul><li>Posición supina durante el sueño. </li></ul><ul><li>Cohabitación, no colecho. </li></ul><ul...
Pautas de Sueño Seguro <ul><li>Colchón duro que no permita el entrampamiento de la cabeza del bebé entre el colchón y la c...
 
 
 
“ La muerte súbita es un problema médico, pero con una solución a través de la educación”. Stephanie Cowan
 
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Eventos De Aparente Amenaza A La Vida Ampliado

  1. 1. Eventos de Aparente Amenaza a la Vida (ALTE) Marianella Rivas de Rosario Cardiopediatra Hospital Central de San Cristóbal ULA-Táchira
  2. 2. Si pareciera que veo más lejos que otros, es porque estoy parado sobre los hombros de un gigante. Isaac Newton
  3. 3. Consideraciones más importantes para el pediatra <ul><li>¿Cuál es el pronóstico de los niños con ALTE? </li></ul><ul><li>Mecanismos fisiopatológicos. </li></ul><ul><li>Evaluación diagnóstica más apropiada. </li></ul>
  4. 4. Definición Es aquel episodio brusco e inesperado en un lactante que alarma al observador debido a que representa una situación de muerte inminente o real, caracterizado por la combinación de pausa respiratoria, cambio de color (cianosis, palidez, rubicundez) y/o alteraciones en el tono muscular.
  5. 5. Características No es un diagnóstico en sí mismo sino una forma de presentación clínica. Mortalidad 1 – 2%
  6. 6. SMSL y ALTE previo Pediatrics 1987; 79:292-299
  7. 7. Near-miss sudden infant death Syndrome Síndrome Muerte Frustra Apparent life-Threatening event Evento de aparente amenaza a la vida (ALTE) (EAAV) Consenso sobre apneas del lactante
  8. 8. Patogénesis <ul><li>Infección. </li></ul><ul><li>RGE </li></ul><ul><li>Convulsiones </li></ul><ul><li>Shunt intrapulmonar </li></ul><ul><li>Sobrecalentamiento </li></ul><ul><li>Disfunción autonómica </li></ul><ul><li>Alteraciones del ritmo cardíaco </li></ul>
  9. 9. Agentes Infecciosos y Apneas <ul><li>VSR </li></ul><ul><li>Pertussis </li></ul><ul><li>Clamydia </li></ul><ul><li>Echo </li></ul><ul><li>Coxsachie </li></ul>
  10. 10. Disfunción Autonómica <ul><li>Exagerada bradicardia en relación a: </li></ul><ul><li>Aumento presión ocular. </li></ul><ul><li>Elevación brusca de la cabeza. </li></ul><ul><li>Sudoración nocturna excesiva. </li></ul><ul><li>Audre Kahn. Peadiatrics. </li></ul><ul><li>1989;80:245-250 </li></ul>
  11. 11. Sobrecalentamiento y ALTE Exceso de ropa  Ambiente caliente  Hipoventilación  Apneas  ALTE Archive of disease inchildhood 1993; 69:181
  12. 12. Prolongación QT Schuvartz P. y col, Nejm 1998; 338: 1709-1714 ALTE SIDS
  13. 13. Causas Reconocidas de ALTE <ul><li>Digestivas 37% </li></ul><ul><li>Neurológicas 19% </li></ul><ul><li>Respiratorias 9% </li></ul><ul><li>Cardiovasculares 2% </li></ul><ul><li>Idiopático 32% </li></ul><ul><li>Total 100% </li></ul>
  14. 14. ALTE Secundario <ul><li>Digestivas 47% </li></ul><ul><li>Neurológicas 29% </li></ul><ul><li>Respiratorias 15% </li></ul><ul><li>Cardíacas 4,5% </li></ul><ul><li>Causas Metabólicas 2,5% </li></ul><ul><li>Misceláneas 3% </li></ul>Ref. Gastroesofágica. Infección, malformación Vasovagal, convulsión, infección Infección, malformación de vía aérea (Arritmias) Trastornos del ritmo cardíaco Trastornos en el ciclo de la urea, oxidación mitocondrial Sofocación accidental, intoxicación, abuso
  15. 15. Factores de Riesgo <ul><li>Recurrentes. </li></ul><ul><li>Episodio de ALTE durante el sueño. </li></ul><ul><li>Prematuros con episodios de ALTE. </li></ul><ul><li>Antecedentes de familiar con muerte súbita inexplicada del lactante y/o ALTE. </li></ul><ul><li>Factores de riesgo social. </li></ul><ul><li>Factores de riesgo para SMSL (drogadicción materna, madre HIV, cigarrillo, etc.) </li></ul>
  16. 16. ¿Cómo estudiamos a un niño con ALTE? <ul><li>Primera etapa diagnóstica: </li></ul><ul><li>Historia clínica detallada. </li></ul><ul><li>Exámenes de laboratorio: </li></ul><ul><ul><li>Bicarbonato sérico </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemograma </li></ul></ul><ul><ul><li>Glucosa, urea, Na, K, amonio </li></ul></ul><ul><li>Rx tórax y ECG </li></ul><ul><li>Eventuales: EEG, estudios virológicos, cultivos. </li></ul><ul><li>Entrevista psicosocial. </li></ul>
  17. 17. Historia Clínica centrada en el Problema <ul><li>Antecedentes patológicos familiares: fallecimientos; trastornos genéticos, metabólicos, cardiacos o neurológicos, patología respiratoria obstructiva, ALTE o SMSL, maltrato infantil. </li></ul><ul><li>Antecedentes perinatales: número de gestaciones, ¿embarazo deseado?, número de partos, anemia durante el embarazo, controles durante el embarazo, antecedentes placentarios, tipo de parto, APGAR, peso al nacimiento y edad gestacional, sufrimiento fetal agudo, antecedentes maternos: tabaquismo, alcohol, drogadicción, fármacos. </li></ul>
  18. 18. Historia Clínica centrada en el Problema <ul><li>Hábitos generales y del sueño: niño inquieto-tranquilo, semiología del sueño: posición en la que suele dormir, ¿duerme en pieza solo?, ¿duerme en cuna o cama solo?, mientras duerme ¿permanece con la cara cubierta?, ¿suda/transpira excesivamente? ¿se mueve mucho/poco? ¿ronca habitualmente? ¿presenta pausas respiratorias? ¿usa chupete? </li></ul>
  19. 19. Historia Clínica centrada en el Problema <ul><li>Características alimentarias: succión débil o dificultosa, ¿alimentación a horario fijo o a libre demanda? ¿tanto duerme el día como en la noche? ¿leche materna o fórmula láctea? Si es con leche materna: ¿alimentado al pecho o leche en tetero? ¿toma el niño infusiones, té, posición, lactante regurgitador? ¿eructa, es un niño vomitador? </li></ul>
  20. 20. ALTE Hospitalización <ul><li>Observación del lactante y evaluación del vínculo madre-hijo, técnica alimentaria, ritual para que duerma y eventualmente, para que despierte, etc. </li></ul><ul><li>Monitoreo durante el sueño con saturometría de pulso, registro gráfico y/o memoria. </li></ul><ul><li>Evaluación clínica completa. </li></ul><ul><li>Exámenes complementarios iniciales. </li></ul><ul><li>Exámenes específicos. </li></ul><ul><li>Evaluación psicológica y manejo de la ansiedad familiar. </li></ul><ul><li>Diagnóstico y organización del egreso hospitalario. </li></ul>
  21. 21. ¿Cómo estudiamos a un niño con ALTE? <ul><li>Monitoreo Hospitalario </li></ul><ul><li>Impedancia transtorácica (apnea central). </li></ul><ul><li>Frecuencia cardiaca (Bradicardia). </li></ul><ul><li>Oximetría de pulso (Desaturaciones). </li></ul><ul><li>Flujo aéreo-nasal (apneas obstructivas). </li></ul>
  22. 22. <ul><li>Estudios secundarios </li></ul><ul><li>Interconsulta con gastroenterología y evaluación de reflujo gastroesofágico. </li></ul><ul><li>Interconsuta con ORL, endoscopia respiratoria, laringoscopia. </li></ul><ul><li>Interconsulta con Cardiología y Ecocardiografía. </li></ul><ul><li>Realizar estudios metabólicos pendientes. </li></ul><ul><li>Interconsulta con Neurología Infantil, EEG de sueño y estudio polisomnográfico de sueño con oximetría de pulso. </li></ul><ul><li>Estudio y Rx craneofacial. </li></ul><ul><li>Holter cardiológico, TAC cerebral. </li></ul><ul><li>Para casos de ALTE recurrente idiopático </li></ul><ul><li>Video electroencefalografía. </li></ul><ul><li>Resonancia magnética nuclear. </li></ul>
  23. 23. ¿Cómo estudiamos a un niño con ALTE? <ul><li>Segunda etapa diagnóstica: </li></ul><ul><li>Phmetría. </li></ul><ul><li>RMN ó TC </li></ul><ul><li>PSG </li></ul><ul><li>Estudios de succión deglución. </li></ul><ul><li>Estudios metabólicos. </li></ul>
  24. 24. ¿Cómo estudiamos a un niño con ALTE? <ul><li>¿Cuándo solicitar PSG?: </li></ul><ul><li>Documentar apneas obstructivas. </li></ul><ul><li>Diagnóstico de hipoventilación durante el sueño. </li></ul><ul><li>Convulsiones. </li></ul><ul><li>PSG  Especificidad  Prospectivo Sensibilidad </li></ul>
  25. 25. <ul><li>Condiciones para el egreso hospitalario </li></ul><ul><li>La persistencia de condiciones ambientales y/o de cuidado del lactante inadecuadas contraindican el alta hospitalaria, desde situaciones generales como son los problemas sociales que dificultan los cuidados domiciliarios, hasta específicas de sueño, como son la posición ventral durante el sueño, el tabaquismo materno o intradomicilio, el sobreabrigo del lactante y particularmente cubrirle la cara, el exceso de temperatura ambiental, la fragmentación y restricción del sueño y/o prolongación/forzamiento de la vigilia. </li></ul>
  26. 26. <ul><li>Factores de riesgo para egreso con monitoreo </li></ul><ul><li>ALTE idiopático mayor. </li></ul><ul><li>ALTE secundario, hasta tener completamente definida y controlada la causa. </li></ul><ul><li>Persistencia de apneas y bradicardia, durante la hospitalización o antecedentes de prematurez. </li></ul>
  27. 27. Monitoreo Domiciliario <ul><li>No comprueba prevención en SMSL. </li></ul><ul><li>Miedo a juicio. </li></ul><ul><li>Alivia ansiedad familiar. </li></ul><ul><li>Monitor Fc, Fr, Oximetría. </li></ul>
  28. 28. Programa de Monitoreo Domiciliario <ul><li>Seguimiento clínico-psicológico del niño y su familia. </li></ul><ul><li>Monitoreo domiciliario, durante, no menos de un (1) mes, sin episodios, idealmente pasadas situaciones de estrés. </li></ul><ul><li>Sistema de comunicación telefónica y sistema de emergencias. </li></ul><ul><li>Lugar de derivación, incluyendo el apoyo técnico para el buen uso y adecuado funcionamiento de los monitores (asistencia técnica). </li></ul>
  29. 29. Programa de Monitoreo Domiciliario <ul><li>La condición ideal del monitoreo es aquel monitor cardiorespiratorio con saturación de oxígeno e idealmente grabador de eventos, O 2 , bolsa y máscara. </li></ul><ul><li>Curso de RCP para padres y cuidadores. </li></ul><ul><li>Pautas de sueño seguro. </li></ul><ul><li>Consentimiento informado debe incluir una explicación clara a los padres que incluya aspectos del cuidado domiciliario. </li></ul>
  30. 31. ¿Cuáles son los pacientes con ALTE con mayor riesgo a SMSL? <ul><li>ALTE </li></ul><ul><li>Severo sin diagnóstico o recurrente durante el sueño que requirió reanimación boca a boca. </li></ul><ul><li>En lactante con hermano fallecido con SMSL. </li></ul>
  31. 32. “ Los lactantes que sobrevivieron a un episodio de ALTE dormían más frecuentemente de decúbito supino que en decúbito ventral”. Kahn, A.: “Back to the future” Reducing the risks of SIDS. 1998.
  32. 33. Pautas de Sueño Seguro <ul><li>Posición supina durante el sueño. </li></ul><ul><li>Cohabitación, no colecho. </li></ul><ul><li>Evitar el sobrecalentamiento durante el sueño. Evitar el exceso de calor en la habitación donde duerme el niño. Evitar abrigarlo excesivamente. </li></ul><ul><li>Prohibición de tabaco en el ambiente del bebé. </li></ul><ul><li>Evitar posiciones en las cuales la cabeza del bebé quede flexionada contra el tórax para evitar estrechamiento de la vía aérea. Ejemplo: Baby seat, car seat, etc. </li></ul>
  33. 34. Pautas de Sueño Seguro <ul><li>Colchón duro que no permita el entrampamiento de la cabeza del bebé entre el colchón y la cuna. Los brazos del bebé deben quedar por fuera de la ropa (se evita la posibilidad de cabeza cubierta). </li></ul><ul><li>Respetar el ciclo natural de dormir y de despertar del lactante: no despertarlo ni impedir que se duerma. </li></ul>
  34. 38. “ La muerte súbita es un problema médico, pero con una solución a través de la educación”. Stephanie Cowan

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