Cx ClíNico MetabóLico Dmt2

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  • En 1993 se publicó el estudio Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), que aportó la primera prueba de que el control glucémico estricto en seres humanos (alcanzar y mantener los niveles de glucemia en valores cercanos a los normales) reduce a largo plazo el riesgo de las complicaciones de la DBT. Este estudio fue multicéntrico, aleatorizado, prospectivo e incluyó 1 441 pacientes con DBT1 que fueron asignados al azar a insulinoterapia convencional o intensiva. El estudio observacional Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) investigó a participantes del estudio DCCT y comparó los grupos de tratamiento originales. Durante el DCCT, la diferencia en los valores promedio de HbA1c entre los grupos de tratamiento intensivo y convencional se mantuvo en 7.2% frente a 9.1%, respectivamente (p < 0.001), para los participantes que continuaron en el estudio EDIC. Al inicio del EDIC, los valores promedio fueron 7.4% frente a 9.1%. Durante los 8 años de seguimiento de este trabajo, sin embargo, los valores promedio de HbA1c fueron 8% en el grupo que había recibido tratamiento intensivo durante el DCCT frente a 8.2% en el grupo de tratamiento convencional.

Transcript

  • 1. Consideraciones del manejo práctico de pacientes con diabetes tipo 2 MF JORGE FRANCISCO OSORIO OCAMPO
  • 2.  
  • 3.
    • 1965 WHO guidelines for the diagnosis and classification of diabetes
    • 1998 guidelines for the Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus 1 .
    • 2003 ADA recommended lowering the threshold for Impaired Fasting Glucose (IFG) from 6.1mmol/l (110mg/dl) to 5.6mmol/l (100mg/dl) 2 .
    • 2006 WHO/IDF Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia 3
    1. World Health Organization: Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications: Report of a WHO Consultation. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Geneva, World Health Org., 1999. 2. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Follow-up Report on the Diagnosis of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2003; 26: 3160-3167. 3. Report of a WHO/IDF Consultation 2006
  • 4. Prevalencia
    • Recent estimates indicate there were 171 million people in the world with diabetes in the year 2000 and this is projected to increase to 366 million by 2030
    Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global Prevalence of Diabetes: Estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care. 2004; 27: 1047-1053.
  • 5. Epidemiología
    • Latinoamérica (21 países) 500 millones habitantes: en los próximos 10 años
      • 14 % crecimiento y 20 millones diabéticos
    • Prevalencia:
      • 7 a 8% urbano, 1 a 2% rural,
      • < 30 años menor 5%, > 60 años más 20%
    • Diagnóstico tardío: 30 a 50% desconoce
  • 6. Epidemiología
    • Factores
      • Raza: mestiza
      • Cambios estilo de vida: migración
      • Envejecimiento: Población mayor 60 años 3 – 4 %
      • Altura
    Forma parte del síndrome metabólico
  • 7. La diabetes tipo 2 NO es una enfermedad leve Retinopatía Diabética Causa principal de ceguera en adultos en edad productiva 1 Nefropatía Diabética Causa principal de padecimiento renal en la etapa final 2 Enfermedad Cardiovascular Apoplejía 2 a 4 veces de aumento en mortalidad cardiovascular y apoplejía 3 Neuropatía Diabética Causa principal de amputaciones no traumáticas de extremidades inferiores 5 8/10 pacientes diabéticos mueren de eventos CV 4 1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Supl. 1):S99–S102. 2 Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Supl. 1):S94–S98. 3 Kannel WB, et al . Am Heart J 1990; 120:672–676. 4 Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997. 5 Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Supl. 1):S78–S79. 16 a 21% 12 a 23% 25 a 40% 80%
  • 8. Clasificación etiológica
    • Diabetes tipo 1
      • Autoinmune
      • Idiopática
    • Diabetes tipo 2
      • Predominantemente insulinorresistente con deficiencia relativa de insulina
      • Predominantemente con un defecto secretor de la insulina con o sin resistencia a la insulina
    • Otros tipos específicos:
      • defectos genéticos de al función de la célula beta, defectos genéticos en la acción de la insulina, enfermedades del páncreas exocrino, Endocrinopatías, inducidas por drogas o químicos. Infecciones, etc
      • Otros síndromes genéticos
    • Diabetes gestacional
  • 9. Clasificación con base en tipo y etapas DM-IRS DM-IRC DM-NIR DMG Otros tipos DM tipo 2 DM tipo 1 Diabetes mellitus GAA o ITG Regulación normal de la glucosa Tipo Hiperglucemia Normoglucemia Etapas
  • 10. Prueba de tamizaje
    • Cada 3 años mayores 45 años
    • Anual con uno o más factores de riesgo:
      • IMC mayor 27 kg/m2 o menos si hay obesidad abdominal
      • Familiares diabéticos de primer grado de consaguinidad
      • Procedencia rural y urbanización reciente
      • Antecedentes obstétricos de DMG y/o hijos macrosómicos
      • Menor 50 años con enfermedad coronaria
      • Hipertenso con otro factor de riesgo asociado
      • Triglicéridos mayor de 150 mg/dl con HDL menor de 35 mg/dl
      • Alteración previa de la glucosa
      • Diagnóstico de síndrome metabólico
  • 11. Criterios de diagnóstico
    • Síntomas más glucemia casual igual o superior 200 mg/dl
    • Glucemia en ayunas igual o mayor de 126 mg/dl
    • Glucemia igual o mayor a 200 mg/dl dos horas después de una carga de glucosa (PTOG)
    Edad, obesidad, historia familiar, comorbilidades
  • 12. Criterios 2006 de la American Diabetes Association
    • Glicemia Basal Normal* < 100 mg/dl
    • PTOG luego de 2 hs < a 140 mg/dl
    • Glicemia Basal Alterada* 100 a 125 mg/dl
    • PTOG luego de 2 hs 140 a 199 mg/dl
    • Glicemia Basal* > o = a 126 mg/dl !!!!
    • PTOG luego de 2 hs > o = a 200 mg/dl !!!!
  • 13. Criterios para el diagnóstico de DM, utilizando diferentes muestras de sangre y diferentes unidades de medida (18 mg/dl = 1 mmol/L).
  • 14. Hiperglucemia intermedia
    • Las personas con ITG tienen un riesgo alto de desarrollar diabetes cuya magnitud depende de las características étnicas y ambientales de la población.
    • Este riesgo se puede reducir hasta en un 50% con intervenciones dirigidas a cambiar el estilo de vida y hasta un 62% con medicamentos.
  • 15. Criterios para el diagnóstico de trastornos de la regulación de la glucosa utilizando plasma o suero venoso (1).
  • 16. Criterios diagnósticos del síndrome metabólico propuestos por la IDF. Se hace el diagnóstico cuando hay obesidad abdominal y dos o mas componentes adicionales
  • 17. Criterios diagnósticos de DMG según las diferentes fuentes. Los valores están en mg/dl (para convertir a mmol/l dividir por 18).
  • 18. Diabetes gestacional
    • El criterio de la OMS:
      • Glicemia > 140 mg/dl a las dos horas de postcarga con 75 g de glucosa oral para hacer el diagnóstico de diabetes gestacional.
      • Dos glicemias de ayuno > 105 mg/dl o una glicemia de ayuno > 126 mg/dl o una glicemia en cualquier momento > 200 mg/dl.
  • 19.  
  • 20. ¿Cuáles son las ventajas del control clínico y metabólico de la DM?
    • Eliminar los síntomas,
    • Evitar las complicaciones agudas
    • Disminuir la incidencia y progresión de las complicaciones crónicas microvasculares.
      • Al combinarlo con el control de otros problemas asociados como la hipertensión arterial y la dislipidemia, también previene las complicaciones macrovasculares.
  • 21. La importancia de que se traten los objetivos glucémicos
  • 22. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
    • Un aumento del 1% del valor de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) se asocia:
      • > 18% de riesgo de episodios cardiovasculares
      • > 12 al 14% del riesgo de muerte
      • > 37% de riesgo de retinopatía o insuficiencia renal.
  • 23.
    • Alcanzar metas establecidas para cada uno de los parámetros que contribuyen a establecer el riesgo de desarrollar complicaciones crónicas como la glucemia y la hemoglobina glucosilada, los lípidos, la presión arterial y las medidas antropométricas relacionadas con la adiposidad.
    • La mayoría de estos parámetros no existe un umbral por debajo del cual se pueda asegurar que la persona con diabetes nunca llegará a desarrollar complicaciones.
    ¿Cuándo se logra un buen control clínico y metabólico de la DM?
  • 24.
    • Las metas que se presentan en las tablas son en cierta medida arbitrarias y se han establecido con base en criterios de riesgo-beneficio al considerar los tratamientos actuales, pero pueden cambiar con los resultados de nuevos estudios.
    • Se han colocado como niveles &quot;adecuados&quot; aquéllos con los cuales se ha logrado demostrar reducción significativa del riesgo de complicaciones crónicas y por lo tanto se consideran de bajo riesgo. Niveles &quot;inadecuados&quot; son aquellos por encima de los cuales el riesgo de complicaciones es alto.
    ¿Cuándo se logra un buen control clínico y metabólico de la DM?
  • 25. Proporción de incidencia de los parámetros de evaluación de IM y microvasculares mediante HbA 1c promedio: UKPDS 20 40 60 80 Incidencia por 1,000 pacientes-años Población de estudio: pacientes blancos,indoasiáticos y afrocaribeños UKPDS (n = 4,585) Ajustada por edad, sexo y grupo étnico 5 6 7 8 9 1 0 1 1 Infarto al Miocardio Padecimiento Microvascular Promedio actualizado HbA 1c (%) Barras de error = 95% CI Adaptada de Stratton IM, et al. Br Med J 2000; 321:405–412 . 0 0
  • 26.
    • The American Diabetes Association (ADA) estimated the national costs of diabetes in the USA for 2002 to be $US 132 billion, increasing to $US 192 billion in 2020
    American Diabetes Association. Economic costs of diabetes in the US in 2002. Diabetes Care. 2003; 26: 917-932
  • 27. Contribución de las hospitalizaciones a la mayor parte del costo del manejo de la diabetes tipo 2 Fármacos antidiabéticos 7% Hospitalizaciones 55% Otros fármacos 21% Cuidados ambulatorios 18% = €29 billones/año ($US 32 billones) Adaptada de Jönsson B. Diabetologia 2002; 45 (Supl.):S5–S12.
  • 28. Metas glucémicas de ADA, AACE e IDF 1 Asociación Americana de Diabetes . Diabetes Care 2004; 27:S15–S35. 2 Asociación Americana de Diabetes . Diabetes Care 2002; 25:S35–S49. 3 Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos. Endocrine Pract 2002; 8 (Supl. 1):40–82. 4 http://www.idf.org/webdata/docs/IDF%20GGT2D.pdf. NA 110–150 Glucosa en plasma en reposo < 140 < 180 Glucosa en plasma postprandial < 110 90–130 Ayuno/glucosa en plasma preprandial Índice bioquímico AACE 3 ADA 1,2 IDF 4 (Global) mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l < 6.0 5.0–7.2 < 10.0 < 110 < 6.0 NA NA 6.0–8.3 < 7.8 NA NA NA < 6.5 < 7 HbA 1c (%) < 6.5
  • 29. El manejo tradicional de la diabetes no está alcanzando las metas del tratamiento
  • 30. Barreras para el manejo efectivo de la glucosa Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2005; 59:1345–1355.
    • Manejo conservador
      • Dieta ineficaz/iniciativa de ejercicio
      • Eficacia retrasada debido a un abordaje tradicional gradual lento
      • Sistemas de salud por debajo de lo óptimo impiden alcanzar las metas glucémicas
    • Falta de percepción de eficacia
      • Comunicación ineficaz con el paciente
      • Poco apego a los regímenes antidiabéticos
    • Falta de conocimiento de la patofisiología implícita
      • Prescripción inadecuada de la medicación
  • 31. Manejo conservador de la glucemia: acercamiento tradicional gradual 7 6 9 8 HbA 1c (%) 10 Monoterapia de ADO* Dieta y ejercicio Combinación de ADO ADO + insulina basal ADO Sobretitulación de la monoterapia Duración de la diabetes ADO + múltiples inyecciones diarias de insulina HbA 1c = 7% *OAD = antidiabéticos orales Adaptado de Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7:625–631. HbA 1c = 6.5%
  • 32. UKPDS demostró pérdida del control glucémico con todas las intervenciones estudiadas 0 6 7 8 9 2 4 6 8 10 HbA 1c (%) Tiempo desde la distribución aleatoria (años) Límite superior del normal = 6.2% 0 Adaptado del Grupo UKPDS. UKPDS 34. Lancet 1998; 352:854–865. *Se asigna terapia si FPG > 270 mg/dl o síntomas de hiperglicemia Pacientes con sobrepeso Grupo, valores promedio Gliburida Clorpropamida Metformina Insulina Terapia convencional (principalmente sólo dieta*)
  • 33. UKPDS: Las terapias existentes no influyen en detener la pérdida de la función de la célula  Adaptado de 1 UKPDS 34. Lancet 1998; 352:854–865. 2 UKPDS 16. Diabetes 1995; 44:1249–1258. HbA 1c (%) 1 Función Célula   (%, an álisis HOMA) 2 0 20 40 60 80 100 0 1 2 3 4 5 6 7 Tiempo desde aleatorización (años) 0 6 7 8 9 10 0 2 4 6 8 10 Convencional Glibenclamida Metformina Pacientes con sobrepeso Convencional Glibenclamida Metformina Tiempo desde aleatorización (años)
  • 34. UKPDS: P é rdida de la meta (HbA 1c < 7.0%) en pacientes en monoterapia Adaptado de Turner RC, et al. UKPDS 49. JAMA 1999; 281:2005–2012. Años desde la aleatorización 3 años 6 años 9 años Proporci ó n de pacientes (%) Barras de Error = IC 95% 0 20 40 100 50 30 10 Dieta Insulina Sulfonilurea Metformina Pacientes con sobrepeso 0 20 40 100 50 30 10 0 20 40 100 50 30 10
  • 35. La obesidad visceral está asociada con la insulino resistencia Adaptado de Banerji MA, et al . Am J Physiol 1997; 273:E425–E432. Población estudiada: Pacientes Afro-Amercianos con diabetes tipo 2 P < 0.0001 Volumen de tejido adiposo subucutáneo total por área de unidad de superficie (ml/m 2 ) 1,000 2,000 3,000 4,000 5,000 Volumen de tejido adiposo por área de unidad de superficie (ml/m 2 ) Disposición de Glucosa (mg/kg LBM/min) Mujeres (n = 20) Hombres (n = 32) 0 15,000 25,000 Disposición de Glucosa (mg/kg LBM/min) 12 2 4 6 8 0 14 16 18 10 5,000 10,000 20,000 0 12 2 4 6 8 0 14 16 18 10
  • 36. La mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 en EEUU y en la Unión Europea tienen un control glucémico inadecuado 1 Koro CE, et al . Diabetes Care 2004; 27:17–20. 2 Liebl A. Diabetologia 2002; 45:S23–S28. Sujetos (%) 0 20 40 60 80 100  6.5% > 6.5% HbA 1c (%) Sujetos (%) 0 20 40 60 80 100 < 7%  7% HbA 1c (%) EEUU 1 UE 2 31% 69% 36% 64%
  • 37. Los pacientes permanecen con monoterapia > 1 año después del primer HbA 1c > 8.0%* Brown JB, et al . Diabetes Care 2004; 27:1535–1540. *Mayo incluye sobretitulación 0 5 10 15 20 25 Sólo metformina Sólo sulfonilurea Tiempo promedio entre el primer HbA 1c > 8.0% y el cambio o adición de terapia (meses)* n = 513 n = 3,394 14.5 meses 20.5 meses
  • 38. ¿Cómo podemos ser más exitosos para alcanzar las metas glucémicas?
  • 39. Diez pasos para ayudar a más pacientes con diabetes tipo 2 a alcanzar las metas glucémicas
    • Tratar a los pacientes en forma intensa de tal forma que se alcance el objetivo de HbA 1c < 6.5%* en los seis meses siguientes al diagnóstico
    • Después de 3 meses, si los pacientes no han alcanzado el objetivo de HbA 1c < 6.5%,* considerar la terapia de combinación
    • Iniciar de inmediato la terapia de combinación o de insulina en todos los pacientes con HbA 1c  9% en el momento del diagnóstico
    • Usar combinaciones de agentes antidiabéticos orales con mecanismos de acción complementarios
    • Implementar un equipo multi e interdisciplinario cercano al manejo de la diabetes para fomentar la educación y el autocuidado del paciente y compartir la responsabilidad con los pacientes que alcancen las metas de glucosa
    Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2005; 59:1345–1355. *O glucosa en plasma preprandial o en ayuno < 110 mg/dl (6.0 mmol/l) si no es posible la evaluación de HbA 1c
  • 40. Diez pasos para ayudar a más pacientes con diabetes tipo 2 a alcanzar las metas glucémicas
    • Aspirar a un buen control glicémico, definido como HbA 1c < 6.5%*
    • Revisar HbA 1c cada 3 meses además de un autoexamen regular de glucosa
    • Manejar en forma agresiva con la misma intensidad la hiperglucemia, la dislipidemia y la hipertensión para obtener el mejor resultado para el paciente
    • Si es posible, remitir a todos los pacientes recién diagnosticados a una unidad que se especialice en cuidados diabéticos
    • Consignar la patofisiología implícita, que incluye el tratamiento de la resistencia a la insulina
    Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2005; 59:1345–1355. *O glucosa en plasma preprandial o en ayuno < 110 mg/dl (6.0 mmol/l) si no es posible la evaluación de HbA 1c
  • 41. Metas para el control de los parámetros de control glucémico a la luz de la evidencia actual
  • 42. ¿Cuáles son los mejores métodos para evaluar el control de la glucemia?
    • Automonitoreo: glucometrías a criterio médico
    • Monitoreo en el laboratorio: semanal/mensual
    • Monitoreo ambulatorio continuo
  • 43. Frecuencia sugerida para el automonitoreo de la glucemia en personas con DM2 que están utilizando insulina.
  • 44. Equivalencias aproximadas entre la A1c y el promedio de glucemias medidas durante 24 horas (www.missouri.edu/~diabetes/ngsp hemoglobina A1c medida por cromatografía líquida de alta presión
  • 45. Metas
    • cLDL menor de 130 mg/dl (3.4 mmol/L) ni triglicéridos menor de 200 mg/dl (2.3 mmol/L)
    • IMC menor de 27 kg/m2 (sobrepeso menor del 20%)
    • PA por debajo de 130/80 mmHg
    • Cintura 90cm en hombres y 80cm en mujeres
    • El índice microalbuminuria/creatinuria menor de 30 mg/gm
  • 46.  
  • 47. ADO + insulina basal ADO + múltiples inyecciones diarias de insulina Monoterapia de ADO Combinaciones de ADO Manejo proactivo de la glucemia: acercamiento de combinación temprano Sobretit ulación de ADOs 7 6 9 8 10 Dieta y ejercicio Duración de la diabetes HbA 1c = 7% *OAD = antidiabéticos orales HbA 1c = 6.5% Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2000; 7:625–631. HbA 1c (%)
  • 48. Propósitos básicos del proceso educativo
    • Lograr un buen control metabólico
    • Prevenir complicaciones
    • Cambiar la actitud del paciente hacia su enfermedad
    • Mantener o mejorar la calidad de vida
    • Asegurar la adherencia al tratamiento
    • Lograr la mejor eficiencia en el tratamiento teniendo en cuenta costo-efectividad, costo beneficio reducción de costos
    • Evitar la enfermedad en el núcleo familiar
    Programa de Educación de DM2 en Latinoamérica
  • 49. Tratamiento no farmacológico
    • 1. Plan de alimentación
      • 1.1. Características generales
      • 1.2. Elaboración
      • 1.3. Uso de alimentos &quot;dietéticos“
      • 1.4. Modificaciones en presencia de comorbilidades
    • 2. Ejercicio físico
    • 3. Hábitos saludables
  • 50.
    • Plan de alimentación: 1.1. Características generales
      • Debe ser personalizado y adaptado a las condiciones de vida del paciente. (recomendación D).
      • Debe ser fraccionado. (recomendación D).
      • La sal deberá consumirse en cantidad moderada (seis a ocho gramos) (recomendación D).
  • 51.
    • Plan de alimentación: 1.1. Características generales
      • No es recomendable el uso habitual de bebidas alcohólicas (contraindicación B).
      • Las infusiones como café, té, aromáticas y mate no tienen valor calórico intrínseco y pueden consumirse libremente (recomendación D).
  • 52.
    • Plan de alimentación: 1.1. Características generales
      • Los jugos pueden tomarse como sobremesa pero nunca para calmar la sed (recomendación D).
      • Dietas con alto contenido de fibra especialmente soluble (50 g/día) mejoran el control glucémico, reducen la hiperinsulinemia y reducen los niveles de lípidos (evidencia nivel 2).
  • 53.
    • Plan de alimentación: 1.1. Características generales
      • Los jugos pueden tomarse como sobremesa pero nunca para calmar la sed (recomendación D).
      • Dietas con alto contenido de fibra especialmente soluble (50 g/día) mejoran el control glucémico, reducen la hiperinsulinemia y reducen los niveles de lípidos (evidencia nivel 2).
  • 54.
    • Plan de alimentación: 1.2. Elaboración
      • IMC>25 kg/m 2 con dieta hipocalórica (recomendación D).
        • Reducción de 500 kcalorías diarias (VCT entre 1.000 y 1.500 kcal diarias).
      • IMC entre 19 y 25 kg/m 2 una dieta normocalórica (recomendación D).
        • 25 y 40 kcal por kg por día según su actividad física.
      • IMC < 19 kg/m 2 administración simultánea de insulina y alimentos (recomendación D).
  • 55.
    • Plan de alimentación: 1.2. Elaboración
      • Proteínas: no exceder de 1 g por kg de peso corporal al día.
      • Carbohidratos: éstos deben representar entre el 50% y el 60% del VCT (evidencia nivel 2),
      • Descartar los azúcares simples (miel, panela, melaza, azúcar) porque generalmente se tienden a consumir como extras (recomendación D).
  • 56.
    • Plan de alimentación: 1.2. Elaboración
      • Grasas: no deben constituir más del 30% del VCT.
        • Evitar que más de un 10% del VCT provenga de grasa saturada (recomendación D).
        • Al menos un 10% del VCT corresponda a grasas monoinsaturadas,) tienen un efecto benéfico sobre los triglicéridos (evidencia nivel 1 y 2 respectivamente).
        • No es aconsejable exceder el consumo de 300 mg diarios de colesterol (recomendación D)
  • 57.
    • Plan de alimentación: Ejemplo
      • Individuo de 70 kg:
        • Consumir 70 g de proteína que equivalen a 280 kcal (cada gramo aporta 4 kcal). Eso equivale al 20% del VCT si se le ha calculado un VCT de 1.400 kcal.
        • El 80% restante se puede repartir 50% para carbohidratos (700 kcal) y 30% para grasas (420 kcal). Equivale a 175 y 47 gramos respectivamente.
  • 58.
    • Plan de alimentación: 1.3. Uso alimentos dietéticos
      • Edulcorantes: uso moderado de aspartame, sacarina, acesulfame K y sucralosa no representa ningún riesgo (recomendacion D).
      • Cuidado con sorbitol o fructuosa.
      • Lácteos &quot;dietéticos&quot;: Son recomendables y especialmente útiles para las comidas suplementarias junto con las frutas (recomendacion D).
  • 59.
    • Plan de alimentación: 1.3. Uso alimentos dietéticos
      • Productos elaborados con harinas integrales: la gran mayoría de éstos son elaborados con harinas enriquecidas con fibra insoluble (salvado, etc.) tienen un alto costo y por lo tanto no son aconsejables (precaución).
  • 60.
    • Plan de alimentación: 1.4. Modificaciones en presencia de comorbilidades
      • Hipercolesterolemia:
        • Restringir aún más el consumo de grasas de origen animal en cárnicos y lácteos, incrementar el consumo de pescado, preferir aceites vegetales ricos en ácidos grasos monoinsaturados o poliinsaturados y evitar alimentos con alto contenido de colesterol (recomendación A).
  • 61.
    • Plan de alimentación: 1.4. Modificaciones en presencia de comorbilidades
      • Hipertrigliceridemia:
        • Las recomendaciones son muy similares a las de la persona obesa, con énfasis en la reducción de peso, limitar el consumo de carbohidratos refinados aumentando los ricos en fibra soluble y suprimir el alcohol (recomendación A).
  • 62.
    • Plan de alimentación: 1.4. Modificaciones en presencia de comorbilidades
      • Hipertensos:
        • Restringir la ingesta de sal a 4 g diarios. La medida más sencilla es la de no agregar sal a las comidas, sustituyéndola por condimentos naturales (recomendación D).
  • 63.
    • Plan de alimentación: 1.4. Modificaciones en presencia de comorbilidades
      • Insuficiencia renal:
        • Dietas con restricción proteica de 0.3 a 0.8 g/kg han demostrado ser benéficas en pacientes con DM1 y nefropatía (evidencia nivel 1) , pero su utilidad en DM2 no ha sido demostrada.
        • La proporción de proteínas de origen animal y vegetal debe ser 1:1 (recomendación C) .
        • Otros problemas que se presentan en la insuficiencia renal avanzada como la hiperkalemia deben ser manejados por un especialista en nutrición.
  • 64.  
  • 65. 2. Ejercicio físico
      • La actividad física planeada, estructurada y repetitiva.
      • A corto plazo, cambiar el hábito sedentario, mediante caminatas diarias al ritmo del paciente (recomendación D).
      • A mediano plazo, la frecuencia mínima deberá ser tres veces por semana en días alternos, con una duración mínima de 30 minutos cada vez (recomendación C).
      • A largo plazo, aumento en frecuencia e intensidad, conservando las etapas de calentamiento, mantenimiento y enfriamiento. Se recomienda el ejercicio aeróbico (caminar, trotar, nadar, ciclismo, etcétera) (recomendación D).
  • 66. 2. Ejercicio físico
      • El ejercicio intenso o el deporte competitivo requiere de medidas preventivas:
        • Evaluación del estado cardiovascular en pacientes mayores de 30 años o con diabetes de más de diez años de evolución
        • Las personas insulinorrequirientes, deben consumir una colación rica en carbohidratos complejos antes de iniciar el deporte y tener a su disposición una bebida azucarada (recomendación D).
  • 67. 2. Ejercicio físico
        • No se recomiendan los ejercicios de alto riesgo donde el paciente no puede recibir auxilio de inmediato (alpinismo, aladeltismo, buceo, etcétera).
        • Debe hacerse énfasis en la revisión de los pies antes de cada actividad física (recomendación D).
        • Está contraindicada la actividad física en pacientes descompensados
  • 68. Sitios de acción primarios de agentes ADO Glucosa Tejido adiposo Intestinos Estómago Hígado Sulfonilureas y meglitinidas Biguanidas Músculo Páncreas Insulina Inhibidores  -glucosidasa Tiazolidinedionas Inhibidores DPP-4 Análogos GLP-1 Adaptado de Kobayashi M. Diabetes Obes Metab 1999; 1(Suppl. 1):S32–S40. Nattrass M & Bailey CJ. Baillieres Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 1999; 13:309–329. Pratley RE & Salsali A. Curr Med Res Opin 2007; 23:919–931. Todd JF & Bloom SR. Diabet Med 2007; 24:223–232. DPP-4 GLP-1
  • 69. Major Classes of Medications
    • 1. Drugs that sensitize the body to insulin and/or control hepatic glucose production
    • 2. Drugs that stimulate the pancreas to make more insulin
    • 3. Drugs that slow the
    • absorption of starches
      • Thiazolidinediones
      • Biguanides
      • Sulfonylureas
      • Meglitinides
      • Alpha-glucosidase inhibitors
  • 70. Consignación de los factores fundamentales en la diabetes tipo 2: resistencia a la insulina y disfunción de las células  Diabetes tipo 2 Adaptada de DeFronzo R.A. Diabetes 1988; 37:667–687. Resistencia a insulina  producción de glucosa hepática  captación de glucosa Disfunción de células  Secreción dañada de insulina Susceptibilidad genética Obesidad, Estilo de vida sedentario
  • 71. Tratamiento con antidiabéticos orales
    • Diabetes tipo 2 que no haya alcanzado las metas de buen control glucémico con los cambios terapéuticos en el estilo de vida (CTEV) (Recomendación A) .
    • Cuando las condiciones clínicas del individuo permiten anticipar que esto va a ocurrir, se debe considerar el inicio del tratamiento farmacológico desde el momento del diagnóstico de la diabetes al tiempo con los CTEV (Recomendación A).
    • Toda persona que requiera tratamiento farmacológico continúe con los CTEV, los cuales deben adecuarse al tratamiento farmacológico prescrito (Recomendación D).
  • 72. Tratamiento con antidiabéticos orales
    • Considerar la prescripción de medicamentos que hayan demostrado su efectividad para ayudar a la reducción de peso en personas obesas con diabetes, cuando las condiciones clínicas del individuo permiten anticipar que los CTEV no van a bastar para alcanzar una reducción suficiente del peso. Esto suele ocurrir cuando el IMC es superior a 30 kg/m 2 (recomendación B) .
  • 73. Tratamiento con antidiabéticos orales
    • Sibutramina ( Ectiva, Raductil ) en dosis de 10 a 15 mg diarios por su efecto fundamentalmente inductor de saciedad,
    • Orlistat ( Redustat, Xenical ) en dosis de 120 mg con cada comida por su efecto inhibitorio sobre las lipasas a nivel intestinal que reduce en un 30% la absorción de triglicéridos.
  • 74. Tratamiento con antidiabéticos orales
    • Iniciar cuando no haya logrado alcanzar las metas de control glucémico después de un período de tres a seis meses con cambios terapéuticos en el estilo de vida (CTEV). -reducción del 5 a 7% del peso corporal (si éste estaba excedido) e incremento de la actividad física programada- (Recomendación D)
  • 75. Tratamiento con antidiabéticos orales
    • Si no se observa una reducción gradual de las glucemias que permita predecir que la persona va a alcanzar la meta en el plazo de tres a seis meses, puede ser necesario adelantar el inicio del tratamiento farmacológico (Recomendación D).
  • 76. Tratamiento con antidiabéticos orales
    • Desde el momento del diagnóstico cuando el grado de descontrol de la diabetes permite anticipar que los CTEV no van a bastar para reducir gradualmente las glucemias y alcanzar las metas de control glucémico al cabo de 3 a 6 meses. Es el caso de las personas con glucemias en ayunas mayores de 240 mg/dl (13.3 mmol/l) y/o HbA1c mayor de 8.5%, en particular cuando han perdido peso asociado a síntomas de hiperglucemia. (Recomendación D) .
  • 77. Tratamiento con antidiabéticos orales
    • Tener en cuenta las características del medicamento:
      • mecanismo de acción,
      • efectividad,
      • potencia,
      • efectos secundarios,
      • contraindicaciones y
      • costo
  • 78. Thiazolidinediones
    • Thiazolidinediones decrease insulin resistance by making muscle and adipose cells more sensitive to insulin. They also suppress hepatic glucose production.
    • Efficacy
      • Decrease fasting plasma glucose ~35-40 mg/dl (1.9-2.2 mmol/L)
      • Reduce A1C ~0.5-1.0%
      • 6 weeks for maximum effect
    • Other Effects
      • Weight gain, edema
      • Hypoglycemia (if taken with insulin or agents that stimulate insulin release)
      • Contraindicated in patients with abnormal liver function or CHF
      • Improves HDL cholesterol and plasma triglycerides; usually LDL neutral
    • Medications in this Class: pioglitazone ( Actos ), rosiglitazone ( Avandia ), [troglitazone ( Rezulin ) - taken off market due to liver toxicity]
  • 79. Biguanides
    • Biguanides decrease hepatic glucose production and increase insulin-mediated peripheral glucose uptake.
    • Efficacy
      • Decrease fasting plasma glucose 60-70 mg/dl (3.3-3.9 mmol/L)
      • Reduce A1C 1.0-2.0%
    • Other Effects
      • Diarrhea and abdominal discomfort
      • Lactic acidosis if improperly prescribed
      • Cause small decrease in LDL cholesterol level and triglycerides
      • No specific effect on blood pressure
      • No weight gain, with possible modest weight loss
      • Contraindicated in patients with impaired renal function (Serum Cr > 1.4 mg/dL for women, or 1.5 mg/dL for men)
    • Medications in this Class: metformin ( Glucophage ), metformin hydrochloride extended release ( Glucophage XR )
  • 80. Sulfonylureas
    • Sulfonylureas increase endogenous insulin secretion
    • Efficacy
      • Decrease fasting plasma glucose 60-70 mg/dl (3.3-3.9 mmol/L)
      • Reduce A1C by 1.0-2.0%
    • Other Effects
      • Hypoglycemia
      • Weight gain
      • No specific effect on plasma lipids or blood pressure
      • Generally the least expensive class of medication
    • Medications in this Class:
      • First generation sulfonylureas: chlorpropamide ( Diabinese ), tolazamide, acetohexamide ( Dymelor ), tolbutamide
      • Second generation sulfonylureas: glyburide ( Micronase, Glynase, and DiaBeta ), glimepiride ( Amaryl ), glipizide ( Glucotrol, Glucotrol XL )
  • 81. Meglitinides
    • Meglitinides stimulate insulin secretion (rapidly and for a short duration) in the presence of glucose.
    • Efficacy
      • Decreases peak postprandial glucose
      • Decreases plasma glucose 60-70 mg/dl (3.3-3.9 mmol/L)
      • Reduce A1C 1.0-2.0%
    • Other Effects
      • Hypoglycemia (although may be less than with sulfonylureas if patient has a variable eating schedule)
      • Weight gain
      • No significant effect on plasma lipid levels
      • Safe at higher levels of serum Cr than sulfonylureas
    • Medications in this Class: repaglinide ( Prandin ), nateglinide ( Starlix )
  • 82. Alpha-glucosidase Inhibitors
    • Alpha-glucosidase inhibitors block the enzymes that digest starches in the small intestine
    • Efficacy
      • Decrease peak postprandial glucose 40-50 mg/dl (2.2-2.8 mmol/L)
      • Decrease fasting plasma glucose 20-30 mg/dl (1.4-1.7 mmol/L)
      • Decrease A1C 0.5-1.0%
    • Other Effects
      • Flatulence or abdominal discomfort
      • No specific effect on lipids or blood pressure
      • No weight gain
      • Contraindicated in patients with inflammatory bowel disease or cirrhosis
    • Medications in this Class: acarbose ( Precose ), miglitol ( Glyset )
  • 83.  
  • 84.  
  • 85. Combination Therapy for Type 2 Diabetes Biguanides Sulfonylureas Insulin Alpha-glucosidase Inhibitors Meglitinide Thiazolidinediones
  • 86.  
  • 87. Combination Therapy for Type 2 Diabetes Fixed Combination Pills Sulfonylurea + Biguanide Glyburide + Metformin - Glucovance Glipizide + Metformin - Metaglip Thiazolidinedione + Biguanide Rosiglitazone + Metformin - Avandamet
  • 88.  
  • 89.  
  • 90.  
  • 91. Ejemplos
  • 92. Diabetes tipo 2
    • Paciente de 38 años con un IMC de 29 kg/m 2 , con una glucemia inferior a 200 mg/dl (11.1 mmol/l) y una HbA1c menor de 8%
      • ¿Cuál sería el ADO de primera línea indicado?
      • ¿Otra alternativa sería?
  • 93. Tratamiento con antidiabéticos orales
    • La metformina es la única biguanida disponible y se debe considerar como el ADO de primera línea en todas las personas con diabetes tipo 2 y en particular en las que tienen sobrepeso clínicamente significativo (IMC 27 kg/m2) (Recomendación A) .
  • 94. Tratamiento con antidiabéticos orales
    • En la persona que tenga una glucemia inferior a 240 mg/dl (13.3 mmol/l) y/o una HbA1c menor de 8.5% se recomienda iniciar el tratamiento farmacológico con metformina, especialmente si tiene sobrepeso clínicamente
  • 95. Tratamiento con antidiabéticos orales
    • Las tiazolidinedionas se pueden considerar como alternativa a la metformina en personas con sobrepeso, aunque puede haber un incremento moderado del mismo y el costo es mayor. (recomendación B) .
  • 96. Diabetes tipo 2
    • Paciente de 45 años de edad, con un IMC de 25 kg/m 2
    • ¿Cuál sería el antidiabético oral indicado?
  • 97. Tratamiento con antidiabéticos orales
    • Las sulfonilureas se pueden considerar como ADO de primera línea en personas con peso normal o que tengan contraindicación a la metformina (recomendación A).
  • 98. Diabetes tipo 2
    • El paciente del caso anterior (45 años de edad, con un IMC de 25 kg/m 2 ), después de prescribirse la sulfonilurea a dosis óptimas presenta hipoglucemias.
    • ¿Qué medicamento elegiría en este caso?
  • 99. Tratamiento con antidiabéticos orales
    • Las meglitinidas se pueden considerar como alternativa a las sulfonilureas cuando el riesgo de hipoglucemia puede empeorar comorbilidades, aunque el costo es mayor. (recomendación D) .
  • 100. Diabetes tipo 2
    • Hombre de 48 años con IMC de 26 kg/m2, presenta elevaciones leves de glucemia, especialmente post-prandial.
    • ¿Qué monoterapia de ADO recomendaría?
  • 101. Tratamiento con antidiabéticos orales
    • La acarbosa es el inhibidor de las alfa glucosidasas de mayor disponibilidad. Su efectividad para reducir la hiperglucemia es inferior a la de los demás ADOs por lo cual solo se debe considerar como monoterapia en pacientes con elevaciones leves de la glucemia, especialmente post-prandial (recomendación D) .
  • 102. Tratamiento con antidiabéticos orales
    • Las gliptinas (inhibidores de la enzima DPP4) se pueden considerar como alternativa de la metformina en personas que tengan intolerancia o contraindicaciones para el uso de esta biguanida. Su experiencia clínica es todavía limitada. (recomendación D) .
  • 103. Tratamiento con antidiabéticos orales
    • Para seleccionar un antidiabético oral también deben tenerse en cuenta sus condiciones clínicas:
      • nivel de la glucemia,
      • el grado de sobrepeso,
      • el grado de descompensación de la diabetes,
      • la presencia de comorbilidades, y
      • la presencia de factores que puedan contraindicar algún fármaco en particular.
  • 104. Tratamiento con antidiabéticos orales
    • En caso de contraindicación o intolerancia, se puede recurrir a una tiazolidinediona o a una gliptina. También se puede iniciar con una sulfonilurea si la persona no tiene sobrepeso clínicamente significativo (recomendación AA) .
  • 105. Tratamiento con antidiabéticos orales
    • Tanto las tiazolidinedionas como las sulfonilureas tienden a incrementar el peso, mientras que la metformina y las gliptinas tienden a ser neutras en ese sentido.
  • 106. Tratamiento con antidiabéticos orales
    • Las meglitinidas y los inhibidores de las alfa glucosidasas, como la acarbosa, pueden considerarse en personas que presentan hiperglucemia de predominio postprandial, pero ésta última solo se recomienda en monoterapia cuando las glucemias sean inferiores a 180 mg/dl (10 mmol/l) y/o la HbA1c menor de 7.5%, por su baja potencia antihiperglucemiante
  • 107. Tratamiento con antidiabéticos orales
    • En la persona que tenga una glucemia igual o superior a 240 mg/dl (13.3 mmol/l) y/o una HbA1c de 8.5% pero se encuentra clínicamente estable, se recomienda iniciar el tratamiento farmacológico indicado (metformida o tiazolideniona o sulfonilurea) con los CTEV y no esperar a que éstos demuestren ser insuficientes (recomendación D) .
  • 108. Tratamiento con antidiabéticos orales
    • Si ha perdido peso en forma acelerada, puede requerir desde el comienzo una combinación de metformina con sulfonilurea (recomendación D) y si no se obtiene una respuesta adecuada en uno a dos meses, debe agregarse una insulina basal (recomendación A) .
  • 109. Tratamiento con antidiabéticos orales
    • En la persona que tenga una glucemia igual o superior a 270 mg/dl (15 mmol/l) y además presenta cetonuria, o se encuentra clínicamente inestable, se recomienda iniciar tratamiento con insulina. Debe considerarse que en algunos casos el requerimiento de insulina puede ser transitorio (recomendación D) .
  • 110. Tratamiento con antidiabéticos orales
    • La dosificación del ADO debe incrementarse gradualmente para alcanzar las metas del tratamiento acordadas claramente con la persona.
      • Se deben tener en cuenta las siguientes recomendaciones:
  • 111. Tratamiento con antidiabéticos orales
      • El incremento de la dosis de los fármacos orales para el manejo de la diabetes debe hacerse en forma temprana si no se alcanza la meta de control metabólico acordada. (recomendación D) .
  • 112. Tratamiento con antidiabéticos orales
      • El plazo máximo para obtener un efecto adecuado de la dosis escogida del fármaco no debe superar los dos meses, excepto con tiazolidinedionas, en cuyo caso el plazo se puede extender hasta cuatro meses (recomendación D) .
  • 113. ¿Cuándo utilizar la combinación de hipoglucemiantes orales en la persona con Diabetes Mellitus tipo 2?
  • 114. Tratamiento con antidiabéticos orales
    • El cambio de monoterapia a terapia combinada debe hacerse en forma oportuna, cuando no se alcanza la meta de control metabólico preestablecida con la dosis media de un solo fármaco en un plazo de 2 a 3 meses (recomendación D) .
  • 115. Tratamiento con antidiabéticos orales
    • La combinación de ADOs usualmente es mas efectiva y produce menos riesgo de efectos secundarios que tratar de llegar a las dosis máximas del medicamento inicial.
  • 116. Tratamiento con antidiabéticos orales
    • Se debe considerar el tratamiento farmacológico combinado desde el principio si las condiciones clínicas del individuo permiten anticipar que la monoterapia no van a bastar para alcanzar las metas de buen control glucémico en 3 a 6 meses. (Recomendación D) .
  • 117. Tratamiento con antidiabéticos orales
    • En personas que tienen una glucemia en ayunas 240 mg/dl (13.3 mmol/l) y/o A1c igual o superior a 8.5% puede utilizarse como terapia inicial una combinación de metformina con glibenclamida (recomendación B) o metformina con tiazolidinediona (recomendación B) o tiazolidinediona con sulfonilurea (recomendación C) o gliptina con metformina o tiazolidinediona (recomendación B).
  • 118. Tratamiento con antidiabéticos orales
    • Aunque también se han descrito tratamientos triconjugados, ellos son costosos y por su complejidad deberían reservarse para casos especiales bajo la supervisión de un especialista (recomendación D) .
  • 119. Tratamiento con antidiabéticos orales
    • Esta recomendación puede cambiar en la medida en que dispongamos de combinaciones fijas (en una sola tableta) que sean efectivas y seguras al combinarlas con otros ADOs.
  • 120. ¿Qué hacer si la persona viene tratándose con una monoterapia diferente a la propuesta en esta exposición?
  • 121. Tratamiento con antidiabéticos orales
    • En aquellas personas que ya están tomando un medicamento diferente a los recomendados como de primera elección señaladas y no han logrado un adecuado control glucémico y/o presentan efectos secundarios, se puede intentar un cambio a juicio del médico. En el caso de estar utilizando una dosis media, se puede reemplazar directamente.
  • 122. Tratamiento con antidiabéticos orales
    • En caso de estar utilizando una dosis máxima, se puede pasar a una terapia combinada que permita reducir gradualmente la dosis del primero (recomendación D) .
  • 123. ¿Cuál será el manejo de la DM2 en un futuro cercano con el advenimiento de nuevos antidiabéticos orales?
  • 124. La evidencia disponible no permite todavía hacer recomendaciones al respecto a la utilización de los nuevos hipoglucemiantes orales
  • 125.
    • Nuevos agonistas PPAR
      • Agonistas PPAR gamma y alfa (glitazares) Muraglitazar
      • Agonistas PPAR gammma, alfa y delta
    • Agonistas/moduladores de incretinas
      • GLP-1 miméticos. Exenatide, Liraglutide
      • Inhibidores de la DPP4 (gliptinas). Sitagliptina, Vildagliptina
    • Rimonabant
    • Análogos de amilina. Pramlintide
  • 126.  
  • 127.  
  • 128. ¿Cuándo requiere insulina en forma transitoria una persona con DM2?
  • 129.  
  • 130.  
  • 131. Manejo proactivo de la glucemia: acercamiento de combinación temprano ADO + insulina basal ADO + múltiples inyecciones diarias de insulina Monoterapia de ADO Combinaciones de ADO Sobretit ulación de ADOs 7 6 9 8 10 Dieta y ejercicio Duración de la diabetes HbA 1c = 7% *OAD = antidiabéticos orales HbA 1c = 6.5% Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2000; 7:625–631. HbA 1c (%)
  • 132. Insulinoterapia
    • Requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusión endovenosa:
      • Presenta un estado de descompensación aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hiperglucémico no cetósico (EHHNC) (Recomendación D)
  • 133. Insulinoterapia
    • Requiere insulina para el manejo de la descompensación metabólica severa causada por enfermedad intercurrente ( patología aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base ).
    • Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra clínicamente inestable requiere manejo intrahospitalario ( recomendación D ) .
  • 134. Insulinoterapia
    • Contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sistémico con dosis terapéuticas de un glucocorticoide ( recomendación D ).
    • Algunos medicamentos como inmunosupresores, inhibidores de proteasa y antineoplásicos pueden también causar un grado de descompensación ( recomendación D ) .
  • 135. Insulinoterapia
    • Insulina en forma transitoria durante una cirugía mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia está por encima de 180 mg/dl después de suspender los fármacos orales para el manejo de la diabetes ( recomendación B ).
  • 136. Insulinoterapia
    • Durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio.
    • Los objetivos del control metabólico son:
      • Evitar las hipoglicemias sintomáticas.
      • Conservar las siguientes cifras de glicemia en plasma:
        • Ayunas 65 a <105 mg/dl.
        • Preprandial 70 - 100 mg/dl
        • Una hora posprandial <140 mg/dl.
        • Dos horas posprandial <120mg/dl.
      • Cetonuría negativa
      • HbA1C y/o fructosamina: normal baja.
  • 137. ¿Cómo manejar a la persona con DM2 y una enfermedad intercurrente que produce descompensación y requiere manejo intrahospitalario con insulina?
  • 138.  
  • 139.
    • Si el paciente tolera la vía oral se puede utilizar la insulinoterapia intensificada con dosis de insulina cristalina, o análogos de acción rápida preprandiales y una dosis de NPH o análogo de acción prolongada al momento de dormir ( recomendación D ).
  • 140.
    • Los análogos de acción rápida son ideales para el medio hospitalario porque se pueden administrar al momento de repartir las comidas con lo cual se obtiene un mejor efecto y se reduce la incidencia de hipoglucemias ( Recomendación D ).
    • Con respecto a la insulina inhalada, su próxima aprobación en América latina permitirá su utilización en estos pacientes.
  • 141.
    • En general se busca que el paciente hospitalizado con enfermedad intercurrente mantenga glucemias en un rango entre 100 y 199 mg/dl (recomendación D) .
  • 142.
    • Si el paciente no tolera la vía oral o ésta debe ser suspendida ante la inminencia de una intervención quirúrgica o de un procedimiento que requiera ayuno prolongado, se puede mantener una infusión de una unidad de insulina cristalina por hora y agregar dextrosa en una proporción de 5 gramos por cada unidad de insulina ( recomendación D ).
  • 143.
    • El goteo de insulina se puede ajustar para mantener la glucemia estable. A partir de la medianoche los requerimientos de insulina suelen disminuir a la mitad hasta el amanecer ( recomendación D ).
  • 144. ¿Cuándo requiere insulina en forma definitiva una persona con DM2?
  • 145.
    • C uando no logra alcanzar la meta de control glucémico con los CTEV y el uso adecuado y suficiente de los antidiabéticos orales disponibles, lo que indica que tanto su producción como su reserva de insulina se han reducido a un nivel crítico y la célula beta no responde al estímulo de los fármacos con acción secretagoga.
  • 146. Insulinorrequiriente
    • Incapacidad para obtener y mantener niveles glucémicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis máximas de dos o más fármacos antidiabéticos
  • 147. Insulinorrequiriente
    • Control glucémico inadecuado en presencia de pérdida acelerada de peso y/o un peso cercano al deseable (En las personas con exceso significativo de peso el control glucémico inadecuado suele indicar más una falla en la implementación de los CTEV)
  • 148. Insulinorrequiriente
    • Tendencia a la cetosis
    • Aparición de una enfermedad crónica concomitante que cause descompensación de la diabetes en forma directa o a través del tratamiento
  • 149. Insulinorrequiriente
    • Identificación de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la acción y/o producción de insulina
    • En casos de contraindicación para los ADO, como insuficiencia renal o hepática.
  • 150. ¿Qué tan temprano se debe iniciar insulinoterapia basal en las personas con DM2?
  • 151.
    • L a insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado aún con dosis submáximas de ADO, con el fin de alcanzar el control metabólico en un período no mayor de 6 meses ( Recomendación D ).
  • 152.
    • E n un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos ( Recomendación A ).
    • Emplear insulina de acción intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir, aunque los análogos de acción prolongada como la glargina administrada una vez al día y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia, especialmente nocturna.
  • 153.
    • Por lo tanto podrían permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia ( Recomendación D ).
    • Su principal desventaja es el mayor costo.
  • 154.
    • Para el ajuste de la dosis de insulina basal se debe tener en cuenta principalmente la glucemia de ayuno.
    • La forma mas segura de titularla consiste en comenzar con 10 unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2 unidades si la glucemia en ayunas permanece por fuera de las metas en dos o tres mediciones sucesivas que al comienzo deben ser diarias.
  • 155. ¿Cuándo se deben agregar dosis prandiales de insulina en personas con DM2?
  • 156.
    • Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o ésta tiende a elevarse de nuevo, se hace necesaria la administración de insulina de acción corta prandial ( Recomendación D ).
    • Si se emplea insulina regular, esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta ( Recomendación D ).
    • Si se emplea un análogo de acción rápida, se debe administrar al momento de iniciar la ingesta ( Recomendación D ).
  • 157.
    • Aunque también se puede administrar al terminar de comer, al hacerlo se pierde la ventaja sobre la insulina regular que consiste en menor riesgo de hipoglucemia postprandial por lo cual ya no se requiere ingerir colaciones intermedias.
  • 158.
    • Los análogos de insulina de acción rápida tienen una duración de alrededor de 4 horas. La insulina inhalada será próximamente también una alternativa que se administrará al inicio de cada alimento con una farmacinética similar a la de los análogos de insulina
  • 159.
    • Para establecer la dosis de insulina de acción corta se debe tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida, calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos ( Recomendación B ).
    • Sin embargo, la medición de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor parámetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de características y cantidades similares ( Recomendación D )
  • 160.
    • Las proteínas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorción de los alimentos por lo cual también puede ser necesario aumentar la dosis ( Recomendación D ).
    • Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que está elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta ( Recomendación D ).
  • 161.
    • Cuando se inicien los bolos prandiales de insulina se hace innecesario continuar la administración de secretagogos de insulina como las sulfonilureas por lo cual se deben suspender ( Recomendación D ).
    • Otros ADO cuyo mecanismo de acción es sensibilizar la acción de la insulina se pueden continuar y podrían continuar siendo útiles ( Recomendación D ).
  • 162. No se recomienda
    • Las mezclas fijas de insulina de acción intermedia y corta como la que tiene 70 unidades de NPH y 30 de regular se deben administrar antes de las comidas al menos dos veces al dia y aumentan el riesgo de hipoglucemia sin lograr un control glucémico adecuado en la mayoría de los casos.
  • 163. Cautela en la utilización
    • Recientemente se ha propuesto una alternativa empleando mezclas fijas de análogo de insulina rápida con análogo de insulina intermedia pero aunque el riesgo de hipoglucemia puede disminuir, sigue siendo difícil lograr un control glucémico óptimo.
  • 164. ¿Qué consideraciones generales se deben tener al iniciar insulinoterapia en personas con DM2?
  • 165.
    • El paciente con diabetes tipo 2 que requiere insulina en forma transitoria o definitiva debe ser manejado preferiblemente por un médico especialista y un equipo de profesionales de la salud con entrenamiento en diabetes (recomendación D).
  • 166.
    • Toda persona con DM2 que inicie insulina está en capacidad de realizar automonitoreo en casa y debe tener acceso a un glucómetro y a tirillas reactivas suficientes.
  • 167. ¿Cómo manejar a la persona con DM2 que será sometida a una cirugía y requiere insulina?
  • 168. Cirugías cortas no complicadas sin insulina
    • a. Se puede agregar pequeños bolos subcutáneos de insulina de acción rápida si la glucemia es mayor de 200 mg/dl ( recomendación B) .
    • Es recomendable que este tipo de esquema sea aplicado por un anestesiólogo con entrenamiento especial en manejo de personas con diabetes ( recomendación D ).
  • 169. Cirugías cortas no complicadas con insulina
    • b. Se puede aplicar una dosis subcutánea de insulina NPH a primera hora antes de cirugía, equivalente a 50% de la dosis matutina o 30% de la dosis diaria ( recomendación B ).
    • Si la cirugía se atrasa o se prevé un ayuno postoperatorio prolongado, agregar una infusión de dextrosa a razón de 5 g/h ( recomendación B ).
  • 170. Cirugías cortas no complicadas con insulina
    • Se debe mantener la dextrosa hasta que el paciente tolere la vía oral ( recomendación D ).
    • Disminuir la infusión de dextrosa o considerar una dosis de insulina de acción rápida si la glucemia es mayor de 200 mg/dl
  • 171. Cirugías largas, complicadas o de emergencia
    • c. Se recomienda una infusión de una unidad de insulina cristalina por hora con infusión simultánea de dextrosa a razón de 5 g/h ( recomendación B ).
    • La insulina se puede ajustar para mantener la glucemia entre 150 y 200 mg/dl y se debe mantener la dextrosa hasta que el paciente tolere la vía oral ( recomendación D ).
  • 172.  
  • 173.  
  • 174. Diferencias relevantes entre rosiglitazona, metformina y sulfonilureas 1 Viberti GC. Int J Clin Pract 2003; 57:128–134. 2 Kirpichnikov D, et al. Ann Int Med 2002; 137:25–33. 3 Krentz AJ, et al. Drugs 2005 ; 5:385–411. 4 DeFronzo RA. Ann Int Med 1999; 131:281–303. 5 Lebovitz HE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:280–288. 6 Holman R, et al. Metabolism. 2006 May; 55(5 Suppl 1):S2–S5. 7 Inzucchi SE. JAMA 2002; 287:360–372. 8 Wolffenbuttel BH, et al. Diabet Med 2000; 17:40–47 9 Sutton St John M, et al. Diabetes Care. 2002 Nov; 25:2058–2064. 10 Yosefy C, et al. J Cardiovasc Pharmacol 2004 Aug; 44:215–222. 11 Smith SA, et al. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89:6048–6053. 12 GlaxoSmithKline. A VANDAMET ™ Summary of Product Characteristics, January 2006. Ganancia de peso, hipoglicemia GI Ganancia de peso, GI, fluido Efectos Adversos 3,4,7,12 Sin efecto Sin efecto  Presi ón Arterial 1,2,9,10 Sin efecto   Efecto pequeño  Metformina   Efecto en proinsulina/rango de insulina 11 Sin efecto  HDL-colesterol 4,10   LDL-colesterol 4,9,10   Efecto en HOMA- β 4–7,8 Sin efecto  Insulino sensibles 1–3 Glimepirida/ glibenclamida Rosiglitazona
  • 175. Rosiglitazona + metformina: diferentes y aditivos mecanismos de acción Inzucchi SE. JAMA 2002; 287:360–372. Mejor control de la glucosa en sangre Metformina
    • Algunos efectos sensibilizantes a insulina
    • Disminuye principalmente la glucosa sanguínea producida por el hígado
    Rosiglitazona
    • Se dirige directamente a la resistencia a la insulina
    • Aumenta la captura de glucosa sanguínea, en músculo principalmente
    +
  • 176. ADA y EASD: Algoritmo de tratamiento Adaptado de Nathan DM, et al . Diabetes Care 2006; 29 (8): 1963 – 1972. Intervención al estilo de vida + metformina Diagnóstico Agregar insulina basal Agregar sulfonilurea Agregar glitazona HbA 1c  7% Intensificar insulina Agregar glitazona Agregar insulina basal Agregar sulfonilurea HbA 1c  7% HbA 1c  7% HbA 1c  7% Agregar insulina basal o intensificar insulina Intensificar insulina + metformina ± glitazona HbA 1 c  7%
  • 177. CDA ( Canadian Diabetes Association ): Algoritmo de tratamiento Ajustes tempranos y/o adiciones de agentes orales y/o insulina deben hacerse para lograr la HbA 1c meta en 6 a 12 meses. § No se recomienda adicionar RSG a insulina, pero la insulina si puede ser agregada a RSG *IMC: Índice de masa corporal † ADO: Antidiabético oral Adaptado de CDA, Can J of Diab 2003; 27 (suppl 2): S1 - S152. Evaluación clínica e iniciación de terapia nutricional y actividad física Hiperglucemia leve a moderada (HbA 1c < 9%) Sobrepeso (IMC* ≥ 25 kg/m 2 ) Sin sobrepeso (IMC* < 25 kg/m 2 )
    • Metformina sola o en combinación con:
    • Glitazona
    • Sulfonilurea
    • Insulina
    • Acarbosa
    • 1 o 2 agentes ADO † de diferentes clases:
    • Metformina
    • Glitazona
    • Sulfonilurea
    • Insulina
    • Acarbosa
    Si no se logra la meta Si no se logra la meta
    • Adicionar droga de una clase diferente
    • o
    • Usar insulina sola o en combinación con:
    • Metformina
    • Sulfonilurea
    • Glitazona §
    • Acarbosa
    Hiperglucemia severa (HbA 1c ≥ 9%)
    • 2 agentes ADO † de diferentes clases:
    • Metformina
    • Glitazona
    • Sulfonilurea
    • Insulina
    • Acarbosa
    Insulina basal y/o preprandial Si no se logra la meta Si no se logra la meta Agregar un agente ADO † de una clase diferente o insulina
    • Intensificar insulina o agregar:
    • Metformina
    • Sulfonilurea
    • Glitazona §
    • Acarbosa
    Intervención al estilo de vida