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Ruptura Prematura
 

Ruptura Prematura

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    Ruptura Prematura Ruptura Prematura Presentation Transcript

    • RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Dra. Aline Sá de Oliveira UNIVERSIDAD DE CARABOBO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD SEDE ARAGUA SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY POST GRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA OBSTETRICIA II
    •  
    • RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
      • Es la rotura espontánea de las membranas corioamnióticas después de las 20 semanas de gestación y antes de que se inicien las contracciones uterinas del parto, poniendo en comunicación el saco amniótico con el canal endocervical y la vagina.1
    • RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
      • Ocurre en un 8 a 10% de todos los embarazos, el 80% es al término de embarazo, pero hay un 20% que se presenta antes del mismo y desencadena la mayoría de los partos prematuros.(1)
      ESTADISTICAS DEL HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY 182 812 2006 166 CORIOAMNIONITIS 978 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 2007
    • RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS No es solamente la prematuridad, lo que preocupa en los casos de RPM, sino el incremento de riesgo de infecciones. Estudios recientes ( Garite y Romero) afirman que alrededor de un 30% de las RPM existe una infección intranmiótica. subclínica previa(1) Como y cuando terminar el embarazo? Utilizar o no corticoides para prevenir el distrés respiratorio? Usar o no antibiótico de manera profiláctica? Como detectar precozmente una infección intranmiótica subclínica? ?
      • Ruptura Prematura : Antes del inicio del trabajo de parto
      • Ruptura Precoz: Durante el primer período de trabajo de parto
      • Rotura Tempestiva u Oportuna: Desde los 3cm hasta la dilatación completa
      • Rotura Tardía: Durante el expulsivo
      RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
    • ROTURA ALTA DE MEMBRANAS
      • Pérdida de líquido pero se tacta el polo inferior del saco gestacional o se observa al examen físico. 4
      4. Salinas y Colb Normas de Atención del Embarazo de alto riesgo (2001)
    • ETIOPATOGENIA
      • Debilidad en la formación de las membranas por defectos del colágeno
      • Debilidad por acción de algunas enzimas infección.
      • Factores de riesgo predisponentes
      • Parámetros cervicales.
      • Iatrogénica
      7.Cabero Roura (2004)
    • FACTORES PREDISPONENTES
      • Edad avanzada
      • Multiparidad
      • Metrorragias
      • Malformaciones uterinas y
      • presentaciones viciosas
      • Endometritis anterior
      • Hábitos tabáquicos
      • Desproporción cefalopelvianas
      • Deficiencia de cobre, zinc, acido ascórbico.
      6. González-Merlo (2001) 1. Magnelli, G
    • BACTERIAS COLONIZACIÓN BACTERIANA AUMENTO DE LEUCOCITOS FOSFOLIPASA A2 FOSFOLIPASA C INTERLEUCINAS 1-6 ENDOTOXINAS ACIDO ARAQUIDÓNICO PROSTAGLANDINAS ACTIVIDAD UTERINA MODIFICACIONES CERVICALES ACTIVACIÓN DE MACRÓFAGOS METALOPROTEINASAS ACTIVIDAD PROTEOLÍTICA COLÁGENO TIPO III RPM DEBILIDAD POR INVASIÓN MICROBIANA
    • FACTORES DE RIESGO     1.8-29.4 0.8-1.6 1.1-3.7 1.1-1.4 1.1-1.5 1.5-3.3 1-1.8       7.3 1.1 2.0 1.3 1.3 2.2 1.2 Magnitud menor b          Vaginosis bacteriana -          8-18 semanas -          23-26 semanas -          32 semanas          Hipertensión o Diabetes          Anemia (Hematocrito < 30%)          Consumo de café (> 2 tazas diarias)          2 o más raspados previos     1.4-4.3   1.5-3.9 1.6-12.0 1.8-22.9 1.4-3.1     2.8   2.4 4.4 6.4 2.1   Magnitud mayor (factores independientes) a          Parto prematuro previo          Metrorragia en el embarazo actual - 1er trimestre - 2do trimestre - 3er trimestre          Consumo de cigarrillo Intervalo de confianza de 95% Razón de probabilidad Variable 4. Salinas (2006):
    • ETIOLOGÍA
      • Factores traumáticos
      • Factores maternos
      • Debilidad de las membranas infección
      • Aumento de la presión intrauterina
      • Incompetencia istmicocervical
      • Déficit de vitamina c y de cobre
      Magbelli(2001), 2.Schwarcz (2000), 6. González-Merlo (2001))
    • EVOLUCIÓN
      • RIESGO MATERNO:
      • La gravedad está vinculada con la duración del período de latencia
      • RIESGO FETAL-NEONATAL :
      • Inmadurez, Infección y accidentes del parto
      • Morbilidad Neonatal: Distrés respiratorio, Hemorragia intraventricular y sepsis neonatal
      1. Magnelli ( 2001) 2.Schwarcz (2000) 4. Salinas (2006); 6. González-Merlo (2001)
    • COMPLICACIONES MATERNO FETAL
      • 1) Prematuridad
      • Distrés respiratorio
      • Hemorragia
      • Leucomalacia periventricular
      • Enterocolitis necrotizante
      • Secuelas Neurológicas
      • 2 ) Presentaciones viciosas
      • 3)Deficiencia de crecimiento
      • 4) Hipoplasia pulmonar
      • 5) Deformidades esqueléticas
      • 6) Prolapso de cordón
      • 7)) Desprendimiento prematuro de placenta
      • 8) Sufrimiento Fetal
      • 9) Endometritis
      1. Magnelli(2001)
    • CORIAMNIONITIS Síndrome clínico que acompaña a la invasión microbiana de cavidad amniótica caracterizada por fiebre 37,8 °C, taquicardia materna, taquicardia fetal, sensibilidad uterina y secreción vaginal con mal olor 7.Cabero Roura (2004)
    • DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 9. MANEJO DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANASEN PRETÉRMINOS. Artículo publicado en Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología. Diciembre 2005 4. Salinas (2006) Asociado con actividad uterina. Se observa bolsa íntegra Claro Brusco Generalmente tercer trimestre BOLSA AMNIOCORIAL Asociada con actividad uterina Especulo se observan quistes pequeños en paredes vaginales Desde espacio entre decidua parietal y refleja, que se fusiona entre las 16 y 18 semanas. Relacionada con esfuerzo físico, tos, Infección urinaria Multiparas Ardor, prurito o mal olor COMENTARIO Mucoso con o sin sangre escasa Pérdida de líquido por vagina Líquido claro con tinte amarillo, a veces sanguinolento. Transparente o citrino Amarillento, gris, verdoso ASPECTO Progresivo Brusco Brusco o insidioso Brusco Brusco progresivo INICIO Cualquiera LEUCORREA Tercer trimestre TAPÓN MUCOSO Cualquiera ROTURA DE QUISTE VAGINAL Primera mitad del embarazo. HIDRORREA DECIDUAL Segunda mitad del embarazo INCONTINENCIA URINARIA EDAD GESTACIONAL PATOLOGIAS
    • DIAGNÓSTICO CLINICO
      • a). INTERROGATORIO
      • La paciente refiere salida involuntaria de líquido a través de los genitales.
      • Magbelli(2001) , 2.Schwarcz (2000),
      • 3. Pages(2000)4. Salinas (2006)
    • DIAGNÓSTICO b). EXAMEN FÍSICO
      • Magbelli(2001) , 2.Schwarcz (2000),
      • 3. Pages(2000)4. Salinas (2006)
    • DIAGNÓSTICO
      • c) EXAMEN GENITAL
      • Inspección Simple
      • Al especulo
      • Maniobra de Valsalva.
      • Tarnier
      • c. Tacto vaginal
      • Magbelli(2001), 2.Schwarcz (2000), 3. Pages(2000)
      • 4. Salinas (2006), 10 DeCherney, Nathan (2006)
    • PRUEBAS AUXILIARES DIAGNÓSTICAS Test negativo Test Positivo a) Test de cristalización 1. Magnelli ( 2001) 2.Schwarcz (2000) 4. Salinas (2006); 10. Decharney, Nathan (2006)
    • PRUEBAS AUXILIARES DIAGNÓSTICAS
      • b) Prueba de Nitrazina
      • c) Medición del Ph
      • 4,5 – 5,5
      • 7 – 7,5
      • d) Tinción con sulfato de azul de nilo
      1. Magnelli ( 2001) 2.Schwarcz (2000) 4. Salinas (2006)1º. Decharney, Nathan (2006)
      • e) Presencia de Fosfatidilglicerol
      • Secreciones Pulmonares
      • f) Determinación de alfa fetoproteína
      • g) Inyección intraamniótica de
      • índigo de carmín o Azul de evans
      PRUEBAS AUXILIARES DIAGNÓSTICAS
      • Magnelli ( 2001) 2.Schwarcz (2000) 4. Salinas (2006)
      • 12. Normas de Atención de embarazo de alto riesgo (2001)
    • DIAGNÓSTICO
      • ULTRASONOGRAFÍA
      • CRITERIOS:
      • Edad gestacional
      • Cantidad de Líquido amniótico
      • Perfil Biofísico(<6)
      • Determina Malformaciones fetales
      1. Magbelli(2001), 2.Schwarcz (2000),3. Pages(2000); 4. salinas (2006)
    • MANEJO GENERAL DE LA RPM
      • ¿Tiene realmente la paciente las membranas rotas?
      • ¿Cuál es la edad gestacional?
      • ¿Existe infección?
      • ¿Cuál es la condición fetal?
      • ¿Existe trabajo de parto?
      • ¿Cuál es la vía de interrupción más expedita?
    • MANEJO GENERAL
      • EDAD GESTACIONAL
      • Mayor a 36 semanas
      • Entre 26- 35 semanas
      • Menor a 26 semanas
    • MANEJO GENERAL
      • PRECISAR LA PRESENCIA DE INECCIÓN AMNIOCORIAL
      • CRITERIOS DE GIBBS
      • Elevación de la temperatura mayor o igual a 37.8oC y dos de los
      • siguientes parámetros:
      • 1. Sensibilidad uterina
      • 2. Descarga vaginal o líquido amniótico fétido
      • 3. Leucocitosis mayor o igual de 15.000 con neutrofilia
      • 4. Taquicardia materna mayor o igual de 100 lat/min.
      • 5. Taquicardia fetal mayor o igual de 160 lat/min.
      4.Salinas, H (2006)
    • Criterios Diagnósticos para Infección Intraamniótica
      • Signos Clínicos
      • Proteína C mayor a 20 mg/dl
      • VSG mayor a 60
      • Interleucina-6 mayor de 8
      • Criterios de infección intraamniótica por amniocentésis
      7. Cabero (2006)
    • MANEJO GENERAL
      • BIENESTAR MATERNO FETAL
      • La situación crítica de un feto viable es indicación de interrupción
      • Monitorización de frecuencia cardiaca
      • Perfil biofísico fetal
      • Ecografía Doppler
      4.Salinas, H (2006)
    • MANEJO GENERAL
      • INDICACIONES ABSOLUTAS PARA LA INTERRUPCIÓN DE UN EMBARAZO CON RPM
      • Madurez pulmonar fetal comprobada
      • Edad gestacional segura > 35 semanas
      • Trabajo de parto establecido
      • Deterioro de la unidad feto-placentaria
      • Infección materna y/o fetal
      • Muerte fetal
      • Sufrimiento fetal
      • Hemorragias del tercer trimestre
      • Malformaciones fetales incompatible con la vida
      • Enfermedad materna que se beneficie de la interrupción
      4.Salinas, H (2006)
    • CONDUCTA OBSTÉTRICA
      • Expectante
      • Inducción diferida
      • Activo
      • Inducción inmediata
      • Cesárea Segmentarea
      4.Salinas, H (2006) 10. Decherney,A y Nathan, L(2006)
    • CONDUCTA ANTE LA INFECCIÓN OVULAR
      • Interrupción del embarazo a cualquier edad gestacional
      • Extraer muestra para cultivo y antibiograma
      • Administrar antibióticos
      2. Scharz(2000)4.Salinas, H (2006) 10. Decherney,A y Nathan, L(2006)
    • ORDENES MÉDICAS
    • SOSPECHA DE RPM O ROTURA ALTA DE MEMBRANAS
      • Hospitalizar en sala de trabajo de partos.
      • Dieta líquida.
      • Reposo absoluto en cama en decubito lateral Izquierdo.
      • Higiene perineal cada 6 horas
      • Proscribir Tactos
      • Betametasona: 12mg IM diario por 2 dosis.
      • Laboratorio: recuento leucocitario, glicemia, urea, creatinina, orina, PCR y VSG.
      • Test de cristalización por lo menos 2 y prueba de la nitrazina.
      • Cultivo vaginal y urocultivo
      • Ecosonografia por especialista del servicio y perfil biofísico.
      • Revaloración a las 24 horas para decidir subir a perinatología o manejo como RPM
      • Control de Signos vitales incluyendo temp, cada 4 – 6 horas
      • Avisar eventualidad
    • RPM EN EMBARAZO > 36 SEMANAS sin signos de infección
      • Hospitalizar en sala de trabajo.
      • Dieta absoluta.
      • Reposo en cama en decubito lateral Izquierdo.
      • Hidratación parenteral: 500 cc sol dextrosa al 5% más 5 unidades de syntocinón en vía periférica con yelco No. 21 si el cuello es apto para inducción.
      • Hidratación parenteral: 1000 cc de solución ringer lactato a 20 gotas por minuto misoprostol intravaginal 50 mcg para maduración cervical
      • Especuloscopia con toma de muestra para cultivo vaginal.
      • Ecosonograma por especialista 4,10,12,
      • Laboratorio: Hematología completa con recuento leucocitario, examen de orina, glicemia, urea, creatinina, VSG, PCR.
      • Control de frecuencia cardíaca y temperatura materna cada 4-6 horas por personal de enfermería.
      • Control de foco cardíaco fetal y contractilidad uterina horario
      • Hospitalizar en sala de trabajo
      • Dieta absoluta
      • Hidratación parenteral: 500 cc sol dextrosa al 5% más 5 unidades de syntocinon EV
      • Hidratación parenteral: 1000 cc de solución ringer lactato a 20 gotas por minuto misoprostol intravaginal para maduración cervical
      • Ampicilina: 2 gramos vía endovenosa luego 1 gramo endovenoso cada 4 horas.
      • Ó Cefotaxima 1gr IV cada 12 horas+ Gentamicina 80 mg IV cada 8 horas.
      • 6. Toma de muestra para cultivo vaginal.
      • 7. Ecosonograma por especialista.
      • 8. Laboratorio: Hematología completa con recuento leucocitario, examen de orina,glicemia, urea, creatinina, VSG, PCR.
      • 9. Control de signos vitales y temperatura.
      • 10. Control de foco cardíaco fetal y contractilidad uterina horario( monitorización fetal)
      RPM EN EMBARAZO > 36 SEMANAS con signos de infección
    • RPM EN EMBARAZO DE 26 A 35 SEMANAS: sin signos de infección
      • Hospitalizar en sala de trabajo
      • Dieta blanda
      • Reposo en cama.
      • Ampicilina 2 gr EV cada 6 horas durante.
      • Betametasona 12 mg IM cada 24 horas x 2 dosis.
      • Ecosonograma obstétrico por espacialista del servicio
      • Perfil Biofisico Fetal
      • Laboratorio:Hematología, Cuenta y fórmula blanca, glicemia, urea, creatinina VSG, PCR cada 24 horas
      • Examen de orina , urocultivo y cultivo vaginal.
      • Control de temperatura y frecuencia cardíaca materna cada 4- 6 horas.
      • Control obstétrico cada 4 horas
      • Subir a perinatología a las 72 horas, luego de descartar infección Intraamniótica.
    • RPM EN EMBARAZO DE 26 A 35 SEMANAS: con signos de infección
      • Hospitalizar en sala de trabajo
      • Dieta absoluta
      • Hidratación parenteral: 500 cc sol dextrosa al 5% más 5 unidades de syntocinón si el cuello es apto para inducción (índice de bishop >7)
      • Hidratación parenteral: 1000 cc de solución ringer lactato a 20 gotas por minuto con índice de bishop < 7. Colocar 50 mcg de misoprostol intravaginal
      • PNC sódica 4 millones de unidades cada 6 horas+ Gentamicina 80 mg EV cada 8 horas
      • Cefotaxima 1 Gr IV cada 12 horas
      • Batametasona: 12mg I.M cada 24 horas por 2 dosis.
      • Laboratorio: Leucograma, VSG, PCR cada 24 horas.
      • Examen de orina, urocultivo y cultivo vaginal.
      • Control de temperatura y frecuencia cardiaca materna cada 6 horas
      • Control obstétrico cada 4 horas.
    • RPM EN EMBARAZO DE 26 SEMANAS
      • Hospitalizar en sala de trabajo.
      • Dieta absoluta
      • Hidratación parenteral: 500 cc sol dextrosa al 5% más 5 unidades de syntocinón EV
      • Hidratación parenteral: 1000 cc de solución ringer lactato a 20 gotas por minuto Colocar 50 mcg de misoprostol intravaginal.
      • PNC sódica 4 millones de unidades cada 6 horas (signos de infección)
      • Gentamicina 80 mg EV cada 8 horas (signos de infección)
      • Laboratorio: HC, VSG, PCR cada 24 horas Examen de orina.
      • Control de temperatura y frecuencia cardiaca materna cada 6 horas
      • Control obstétrico cada 4 horas.
    • CRITERIOS DE EGRESOS
      • PISO 1
      • Realizada la revisión endouterina sube a servicio correspondiente
      • EMBARAZOS CON SOSPECHAS DE RPM
      • Cuenta y fórmula blanca sin leucocitos
      • significativa ni desviación a la izquierda
      • VSG y Proteína C reactiva negativos
      • Test de cristalización seriados negativos
      • Ultrasonografía sin cambios significativos
      • en la cantidad de líquido amniótico
    • CRITERIOS DE EGRESOS
      • Temperatura, pulso, involución uterina acorde a evolución
      • Loquios no fétidos
      • Cuenta y fórmula blanca sin leucocitosis ni desviación a la izquierda
      • Cumplir estancia mínima
    • Gracias Playa Knipe Curaçao
    • REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
      • Magnelli G.A, OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA CONTEMPORÁNEA. (2001). Caracas: Soluciones gráficas; p.269-280
      • Schwarcz y colaboradores. OBSTETRICIA. (2000). Quinta Edición. Editorial El ateneo.pp206-214.
      • Aller, J y Pagés G. OBSTETRICIA MODERNA. (2000)Tercera edición. Editorial McGraw-Hill Interamericana. Caracas, Venezuela. pp 297
      • Salinas Portillo, H y Colaboradores. OBSTETRICIA.(2005). Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital clínico de Universidad de Chile. .pp 243-263
      • Departamento De Historias Médicas del Hospital Central de Maracay
      • González- Merlo. OBSTETRICIA. (2001). Cuarta Edición. Editorial Masson. Barcelona, España: 87; 485-490
      • Cabero Roura,L. y Colbs. TRATADO DE GINECOLOGÍA, OBSTETRICIA Y MEDICINA DE LA REPRODUCCIÓN. (2004) Tomo I Editorial Médica Panaméricana. pp: 598-613.
      • Zighelboim, I; Guariglia,D. CLÍNICA OBSTÉTRICA. (2001). Primera Edición. Editorial Disinlemed C.A, pp: 447-454.
      • MANEJO DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANASEN PRETÉRMINOS. Artículo publicado en Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología. Diciembre 2005
      • Decherney,A y Nathan, L. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO GINECOOBSTÉTRICOS. (2006) Octava Edición, Editorial manual moderno:.. Santa Fé de Bogotá, Colombia y D.F, México. Pp: 323-326.
      • Pautas del Servicio de Obstétricia. (2001). Hospital Central de Maracay.
      • NORMAS DE ATENCIÓN DEL EMBARAZO DE ALTO RIESO. Ministerio de Salud de la República de Panamá (2001). Pp29-32, 38
      • Pino Garcia; Iturralde. Misoprostol para la maduración cervical, una alternativa terapéutica en la Obstetricia moderna. Revista Cubana De obstetricia y Ginecología:Rev Cubana Obstet Ginecol v.31 n.1 Ciudad de la Habana ene.-abr. 2005